CANCERUL GASTRIC

Definiţie
Cancerul gastric (CG) reprezintă cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv. Incidenţa
maximă se întâlneşte la grupa de vârsta cuprinsă între 45 - 60 ani. Este de 2 ori mai frecvent la
bărbaţi decât la femei.
A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar.
Frecvenţa a scăzut în ultimii 50 de ani.

Epidemiologie
Studiile epidemiologice au arătat o distribuţie geografică inegală, cu o incidenţă mare în
America de Sud şi Centrală, Japonia şi cu o incidenţă scăzută în S.U.A., Mexic, Malaiezia.
Cercetările au demonstrat menţinerea unui risc crescut la japonezii emigraţi în SUA, dar nu şi la
copiii acestora, ceea ce demonstrează influenţele coronogenetice ale mediului natural şi social.

Etiopatogenia cancerului gastric este complet elucidată.

Se acordă importanţă:
A) factorilor genetici: - CG este de 2 - 4 ori mai frecvent la rudele de gradul I al bolnavilor cu
cancer;
- este mai frecvent la persoanele cu grup sanguin AII (cu > 20% din populaţia
generală)
- incidenţa la gemenii monozigoţi este mai mare comparativ cu gemenii
heterozigoţi.
B) factorilor alimentari: - CG a fost indus experimental prin administrarea de N-metil N-nitrosamine
ceea ce sugerează posibilitatea inducerii neoplaziei prin conversia de către
bacterii a nitraţilor alimentari în nitriţi ce reacţionează ulterior cu amine
secundare sau terţiare. Această reacţie este inhibată de către acidul
ascorbic.
- alimente incriminate: conservate prin uscare, afumare sau în exces
- factori protectori alimentari: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi,
fibre dietetice, lapte proaspăt.
C) Helicobacter pylori – agent carcinogen de gradul I deoarece induce gastrită atrofică cu
metaplazie intestinală
D) afecţiunilor cu risc crescut de cancer gastric.

a) Posibil precanceroase
1. Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală 80%
2. Anemie Biermer > 2% risc faţă de populaţia generală (risc redus)
3. Ulcerul gastric
4. Stomacul operat - mai frecvent Billroth II
- pentru ulcer gastric
- după 15-20 de ani
5. Polipii gastrici
- hiperplastici – frecvent < 1,5 cm (1-2%)
- nepediculaţi
- adenomatoşi – 41% (tubular, vilos, mixt)
- hamartomatoşi
6. Boala Menetrier

1
 b) Leziuni precanceroase = modificări celulare care constituie precursori ai cancerului
Displazia gastrică = alterare arhitecturală ± imaturitate celulară:
- grad mic
- grad moderat
- grad sever

Cancerul gastric – Clasificare:

a) Lauren – 2 forme - intestinală

- difuză

Criterii Tip intestinal Tip difuz

Grad de diferenţiere Bine diferenţiat Nediferenţiat
Metaplazie intestinală DA NU
Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistincte (limita plastică)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Prognostic Mai bun Infaust

b) Clasificare endoscopică:

 Cancer gastric precoce: invadarea mucoasei, ± submucoasei

Tip I protruziv: supraclaviculare de 4 - 5 mm, cu mucoasă de acoperire de aspect normal.
Tip II precoce superficial:
IIa supradenivelat
IIb plat = arie de mucoasă decolorată, contur neregulat
IIc subdenivelat: eroziune cu contur stelat, margini cu halou hiperemic, fundul
acoperit cu detritus hemoragic
Tip III ulcerat, excavat - corespunde nişei maligne, cu contur neştanţat, cu pliuri ce se opresc
la distanţă cu nodozităţi.
 Cancer avansat: depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează.
Are 4 forme Borrmann:
Tip I vegetant
Tip II - ulcero-vegetant: cancer vegetant cu zone necrotice
Tip III ulcero-infiltrant: nişă gigantă cu mucoasă din jeu mamelonată, pliuri rigide.
Tip IV infiltrant – difuz dispariţia pliurilor, iar unele (linita plastică) pliuri apar întrerupte.

c) Stadializarea TNM

Manifestări clinice
a) Simptome digestive, ce apar ca manifestări iniţiale sau modificarea şi/sau agravarea unor simptome
anterioare.
- dureri epigastrice de intensitate variabilă (de la senzaţie de jenă la crampă), continuă sau
intermitentă, exarcebată postprandial şi care nu cedează la tratamentul obişnuit;
- în 25% se prezintă ca un sindrom ulceros;
- tulburări dispeptice - cu balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături ce nu calmează
durerea;
- manifestări date de complicaţii - HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei,
perforaţii, fistule;
- diaree cronică
b) Manifestări extradigestive
1) semne generale - anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi;
- anemie, stări generale
- alterarea stării generale, cu scădere ponderală

2
 - febră de lungă durată
2) sindroame paraneoplazice
a) flebite - superficiale
- profunde
b) acanthozis nigrans
c) sindromul nefrotic
d) afectare neurologică/psihică
Examenul obiectiv al abdomenului poate pune în evidenţă:
1) formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă;
2) hepatomegalie dură şi neregulată.
3) ascita care este de tip exudat.
În regiunea supraclaviculară stângă se poate evidenţia semnul lui Wirchow Troisier.Examenul
ginecologic evidenţiază metastaze ovariene bilaterale (Krukenbey). Masă palpabilă în fundul de sac
Douglas (Blumer) – prin diseminare peritoneală.

Investigaţii paraclinice

1. Endoscopia - este indispensabilă în cancerul gastric.

Ea precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de biopsii.
2. Examenul radiologic. Aspectul este în funcţie de forma morfologică a cancerului cu:
- imagine lacunară - în tumorile vegetante
- zone de rigiditate rectilinie a unei curburi sau a întregului stomac
- nişa ulceroasă. Nişa malignă (imagine opacă) este mare, cu contururi neregulate, cu bază
largă de implantare, cu pliuri întrerupte la distanţă, dispusă la nivelul unei zone rigide, retrasă din
conturul gastric.
3. Secreţia gastrică - unele CG sunt însoţite de anaclorhidrie histamino-refractară.
4. Alte investigaţii: VSH accelerat > 100 div/h
teste pozitive pentru hemoragii oculte
hipoproteinemie
anemie feriprivă
dozarea markerilor:
1. CA 72-4
negativarea după chirurgie înseamnă exereză completă
Reascensionează precoce în caz de recidivă
2. CA - 19 - 9; N < 37 UML
3. ACE < 5 n g/ml
5. Ecografia abdominală, CT, ultrasonografia endoscopică.

Diagnosticul diferenţial cu ulcer şi gastrite.

Diagnosticul diferenţial se bazează pe endoscopie cu biopsie. În cazurile incerte se aplică
tratament medicamentos antiulceros timp de 4- 6 săptămâni, după care se efectuează bilanţul clinic,
endoscopic şi bioptic. Se descriu 4 posibilităţi:
a) dispariţia durerii şi dispariţia semnelor endoscopice semnifică o leziune benignă.
b) ameliorarea simptomatologiei şi regresia leziunilor demonstrate prin endoscopia cu biopsie
negativă, continuarea tratamentului încă o lună, eventual reajustarea dozelor, după care se face din
nou reevaluarea.
c) aspectul endoscopic este nemodificat se impune intervenţia chirurgicală, fie că este un
ulcer rebel la tratament, fie că este un cancer.
d) aspectul endoscopic indică agravarea leziunilor: impune intervenţie chirurgicală.

Diagnosticul precoce
1. Populaţia asimptomatică fără risc.
- screening în masă = arii cu risc crescut.
2. Populaţia simptomatică cu risc crescut
3
 a. gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală = EDS la 5 ani + biopsii multiple =>
dacă apare displazie severă => intervenţie chirurgicală.
b. Biermer => EDS la 3 ni
c. Adenoame gastrice – excizate endoscopic + EDS annual în caz de displazie severă
d. Ulcer gastric
 EDS la 8 si 12 săptămâni de tratament + biopsii multiple, repetă
obligatoriu EDS la 3, 6, 12 luni.
 Ulcer gastric vindecat părţial la 2 luni => chirurgical
 Ulcer gastric + displazie => chirurgical
e. stomac rezecat – după 15 ani – urmărire

Bilanţul extinderii
Pentru aprecierea posibilităţilor chirurgicale se face bilanţul
a) extinderii tumorale
b) terenului

a) Bilanţul extinderii tumorale împune:

- palparea minuţioasă a riilor ganglionare;
- radiografii pulmonare pentru metastaze;
- echografia ficatului, dozarea fosfatazei alcaline
- titrul markerilor tumorali
b) Aprecierea rezistenţei generale, ţine cont de vârstă, bilanţul aparatului cardio-vascular,
respirator, renal.
În funcţie de acest bilanţ se stabileşte dacă este posibilă intervenţia chirurgicală sau dacă
trebuie să e limităm la un tratament medicamentos.

Evoluţie. Prognostic.
În aproximativ un an, evoluţia se face spre:
1. extindere
a) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic
cu icter, ocluzia de intestin subţire şi gros.
b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare (Troisier).
2. caşexie progresivă
3. apariţia de complicaţii:
- hemoragii digestive
- perforaţii - acută liberă cu peritonită
- cronică cu invadarea organelor învecinate
- suprainfecţii
- flebite
- stenoză pilorică
Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani.

Prognostic
Se apreciază supravieţuirea la 5 ani postchirurgical.
Pentru cancerele
a) mucoasei - 92%
b) submucoasei - 70 - 90%
c) musculare - 40 - 70%
d) seroasă - 30%
e) organele vecine - 17%

Tratament

4
I. Chirurgical

Cancerul gastric precoce

a) endoscopic -> indicaţii:
1. localizat numai la mucoasă
2. diametrul < 2 cm
3. fără intramurale
4. histologic = adenocarcinom diferenţiat
adică tip I, IIa,b,c
-> tehnică
 mucosectomia endoscopică
 sau laseropulverizarea endoscopică

b) chirurgical

Cancerul gastric avansat – doar chirurgical.

a) absolut curativ – gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionară
b) relativ curativ – dacă sunt prinşi ganglionii limfatici
c) relativ noncurativ – prindere peritoneală şi/sau metahepatică
d) absolut noncurative - I incomplet extirpat
- II paleativ – HDS

II. Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie: 5FU, Metotrexat, etc – rezultate discutabile.

III. Radioterapia
- intraoperatorie => rezultate modeste
- postoperatorie

TUMORI GASTRICE NONEPITELIALE

Clasificare: Celula care proliferează %

Tumora
Limfom gastric non-Hodgkinian Ţesut limfatic asociat mucoasei (MACT) 5
- primitv
- secundar
Tumori stromale
Leiomiosarcom Fibre musculare netede 2
Kapoşi Hemaniosarcom capilar
Liposarcom Lipocite
Rhabdomiosarcom Fibre musculare 2
Angiosarcom Vase sanguine

5
Carcinoid gastric Enterocromafine like 3