CANCERUL GASTRIC

Prof dr Cristian Gheorghe

Conf
Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic
Institutul Clinic Fundeni
 EPIDEMIOLOGIE

 Deoarece peste 90% din tumorile gastrice maligne sunt

adenocarcinoame, termenul de cancer gastric este atribuit,
uzual, acestei variante histopatologice.
 Cu 1.000.000 noi cazuri diagnosticate anual si peste 700 000
decese înregistrate anual pe glob, cancerul gastric reprezintă
6.8% din totalul cancerelor nou diagnosticate în lume si cea a
treia cauza de deces prin cancer în lume, dupa cancerul
pulmonar.
 De 2x mai frecvent la sexul masculin

 De 3x mai frecvent in populatia cu standard socio-economic

scazut
 EPIDEMIOLOGIE

 Incidenta:
Japonia: 100 cazuri/100 000 loc/an urmata de tari din
America Latina, China, state din fosta URSS
 SUA: < 10 cazuri/100 000 loc/an
 Rata mortalitatii (indicatorul epidemiologic cel mai exact)
 Japonia: 39 decese/100 000 loc/an
 SUA: < 5.7 decese/100 000 loc/an
 Romania: 20 decese/100 000 loc/an
mortalitate crescuta: Timis, Arad, Bucuresti, Covasna,
Harghita
 ETIOPATOGENIE

1. Factori de mediu
Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastric-alimente
conservate prin uscare, fum, sarare, dieta bogata in
hidrocarbonate
Factori dietetici protectori (corelatie negativa): legume si
fructe proaspete: vit. C, A, beta-caroten, ceapa, usturoi, fibre,
lapte proaspat, refrigerarea alimentelor
Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari din mediu,
alimentari/non-alimentari (alimente conservate, apa, sol), ce se
metabolizeaza in nitrozamine si nitrozamide, compusi puternic
carcinogenetici
Fumatul
 ETIOPATOGENIE

2. Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I
Intervine patogenetic in 40-60% din toate cancerele gastrice
Riscul de cancer la pacientii HP-infectati este de 1-2/100
pacienti infectati, de-a lungul vietii
Riscul e mai mare la pacientii infectati HP la varsta tanara, cu
tulpini cagA (+) si hipoclorhidrie
 ETIOPATOGENIE

3. Factori familiali si genetici

Istoricul familial creste riscul de cancer gastric de 3x
Grupul sanguin A creste riscul de cancer gastriccu 20%
Forme ereditare: HNPCC
 ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala asociata cu
imaturitate celulara.
Displazia poat fi:
- cu grad mic
- cu grad inalt - progreseaza catre cancer in 90%;
apare in gastrita atrofica cu metaplazie intestinala
 ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

b. Polipii gastrici adenomatosi:
 polipi displazici (modificari arhitecturale si citologice)
 10% din polipii gastrici
 transformare maligna in 40%
 3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos, tubulo-vilos
potentialul malign se asociaza cu diametrul > 2 cm si
marimea componentei viloase
 Polipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici, mici, fara
displazie, malignizare rara (1%)
Polipii hamartomatosi - rari; componenta tisulara normala,
cu distributie anarhica; malignizare rara
Polip adenomatos tubular cu Polip adenomatos tubular cu
displazie blanda displazie severa

Polip adenomatos malignizat

 ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala
 10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire
d. Stomacul rezecat
 cancerul primitiv de bont gastric = cancerul gastric aparut la
> 5 ani dupa gastrectomia partiala pentru o afectiune benigna
risc de 3x mai mare decat populatia martor dupa 15-20 de ani
de evolutie
e. Anemia Biermer
 risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CG
f. Boala Menetrier
 risc dezvoltare CG 10-15%
 ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

g. Ulcerul gastric:
“cancer-ulcer si ulcer-cancer”
cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii
ulcer-cancer: incidenta 3-5%
 ANATOMIE PATOLOGICA
Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural): forma
difuza si forma intestinala
Criteriu Tip intestinal Tip difuz
Grad de diferentiere Bine diferentiat (glande) Nediferentiat (celule
maligne izolate)
Asociere cu da nu
metaplazia
intestinala
Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistinctibile
(linita plastica)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Epidemiologie In arii cu incidenta Frecventa egala, tineri,
crescuta, varstnici, barbati femei
Prognostic Mai bun infaust
 Cancerul gastric de tip
intestinal

Cancerul gastric de tip

difuz (“inel cu pecete”)
 ANATOMIE PATOLOGICA
Stadializarea TNM
Cancerul gastric precoce
invazia mucoasei de catre celulele maligne cu/fara afectarea
submucoasei, cu/fara diseminare ganglionara
 macroscopic: tip I - protruziv
tip II - superficial
a- supradenivelat
b - plat
c - subdenivelat
tip III - excavat (ulcer-like)
Early gastric cancer classification

Paris Endoscopic Classification of Superficial Neoplastic Lesions, Paris

Workshop 2002; Gastrointest Endosc 2003; 6 (Suppl)
CANCERUL GASTRIC PRECOCE
CANCERUL GASTRIC PRECOCE
CANCERUL GASTRIC PRECOCE
CANCERUL GASTRIC PRECOCE
 ANATOMIE PATOLOGICA

Cancerul gastric avansat

 cancerul care a penetrat stratul muscular al peretelui gastric
 clasificarea Bormann: tip I - vegetant
tip II - ulcerat
tip III - infiltrativ-ulcerat
tip IV - infiltrant (linita plastica)
Evolutia CG precoce avansat ~ 8 ani
CANCER GASTRIC AVANSAT
 DIAGNOSTIC

 Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe urmatoarele

metode:
 anamneza si examenul clinic
 examenul radiologic
 endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii /
examen citologic

 Endoscopia digestivă cu prelevare de biopsii reprezintă metoda

de certitudine pentru diagnosticul cancerului gastric.
 DIAGNOSTIC
Anamneza si examenul clinic

 Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% din cazuri,

asa cum s-a demonstrat prin aplicarea screening-ului în masa
 Atunci când exista simptome, acestea sunt, de regula, de tip
dispeptic
 Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar în afara
programelor de supraveghere la grupurile cu risc crescut; el este
conditionat de suspicionarea afectiunii la oricare pacient de peste
40 de ani ce dezvolta brusc sindrom dispeptic
 DIAGNOSTIC
Anamneza si examenul clinic

 În cancerul gastric avansat, semnele si simptomele clinice sunt

prezente la peste 90% dintre pacienti
 Manifestarile clinice pot fi sistematizate astfel:
1. manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului digestiv
superior (sindrom dispeptic)
2. manifestari sugerand o anumita topografie la nivelul tubului
digestiv superior
3. manifestari datorate complicatiilor
4. sindroamele paraneoplazice
5. semne generale nespecifice
 Manifestari sugerand o afectiune de tub
digestiv superior
 Durerea este, de obicei, primul simptom
 E mai frecventa în CG localizat la nivelul corpului / situat pe mica
curbura, CG localizat pe marea curbura fiind mai silentios
 Poate fi acuta / cronica
70% dintre pacienti
 Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei întalnite în ulcer
(25%), mai ales în cazul tumorilor ulcerate, sau poate fi descrisa ca o
“arsura”, “plenitudine epigastricå”.
 De regula, durerea apare imediat dupa masa, de obicei zilnic si
dupa fiecare masa si nu este îndepartata de alimentatie sau
antiacide. Pacientul se simte mai bine a jeun.
 Durerea intensa, cu iradiere posterioara, poate indica penetrarea
în pancreas.
 Manifestari sugerand o anumita
topografie

 Disfagia reprezinta
deglutitia dificila, localizata
de pacient in epigastru
 Poate fi primul simptom în
cancerul gastric proximal
care infiltreaza cardia
 Varsaturile alimentare
repetate, zilnice, cu alimente
- cancerul gastric distal
CANCERUL GASTRIC DE FORNIX
CANCERUL GASTRIC ANTRAL
 Manifestari datorate
complicatiilor/metastazelor

 Hemoragia digestiva superioara (HDS) poate fi prezenta sub

forma de melena (frecvent) sau hematemeza (10-15% din cazuri),
rareori severa
 Perforatia, determinand peritonita si abdomen acut, se produce
rareori si poate simula ulcerul perforat
 Extensia la colonul transvers poate determina o fistula gastro-
colica manifestata prin varsaturi cu caracter fecaloid sau aparitia
alimentelor recent ingerate în scaun
 Manifestari datorate
complicatiilor/metastazelor
 Metastazele CG pot determina hepatomegalie frecvent asociata
cu icter, distensie abdominala datorata ascitei prin metastaze
hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-
portal si HTP segmentara, masa tumorala palpabila in fundul de
sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peritoneala a tumorii,
metastaze ganglionare: adenopatie supraclaviculara stanga
(semnul Virchow) si axilara anterioara stanga (Irish’s node),
infiltrare ombilicala (Sister Joseph’s nodule), epididimala sau
testiculara, metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumora
Kruckenberg), metastaze la nivelul SNC (diseminarea cancerului
gastric reprezinta cea mai frecventa cauza de metastaze
meningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin tuse,
expectoratie hemoptoică si revărsat pleural
 Sindroamele paraneoplazice

 Pot preceda uneori detectia tumorii gastrice

 Au fost descrise:
 tromboflebita recurenta (sindrom Trousseau)
 acanthosis nigricans
 dermatomiozite
 keratoza verucoasa si pruriginoasa brusc instalata (semnul
Leser-Trelat)
 osteoartropatia
sindromul nefrotic
 afectare neurologica (neuropatie senzitiva si/sau motorie,
ataxie)
 afectare psihica (tulburari comportamentale, de memorie,
stari confuzive)
 EXAMEN RADIOLOGIC

 Identificarea radiologică a cancerului gastric precoce :

tehnici speciale de compresie si examinare cu dublu contrast ,se
poate pune în evidenţă cancerul gastric cu diametrul de 5-10 mm în
75% din cazuri.
 Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca o masă polipoidă
gastricå, ulcer/ulceraţie, de obicei situata în interiorul unei mase
lezionale, sau ca aspect infiltrativ parietal.
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOARA

 Orice modificare Rx sugestivă pentru cancer gastric impune

examenul endoscopic si bioptic: 4-8 fragmente mucosale din
marginile leziunilor de tip ulcer-like;
 din leziunile de tip infiltrativ si exofitic(vegetant) se recomandă
prelevarea a multiple biopsii.
Citologia endoscopică se poate efectua înainte sau după biopsie
prin periaj sau aspiraţie; este utilă îndeosebi în leziunile ulcer-like.
 SCREENING & SUPRAVEGHERE

 Metodologia depistării cancerului gastric precoce diferă în raport

cu grupul populaţional şi riscul de dezvoltare a cancerului gastric
 Depistarea precoce a cancerului gastric prin aplicarea
screeningului în masă este indicată numai în regiunile cu incidenţă
crescută (Japonia)
În celelalte arii geografice, este indicată numai supravegherea
individuală endoscopică a subiecţilor cu risc crescut pentru cancer
gastric
 SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut

 gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală şi anemia

pernicioasă
 adenoamele gastrice
 ulcerul gastric
 stomacul rezecat pentru afecţiuni benigne
 stomacul rezecat pentru cancer gastric
 SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
 Gastrita cronică atrofică cu
metaplazie intestinală se asociaza cu
tipul intestinal de cancer gastric.
 In 1994, la Congresul Mondial de
Gastroenterologie de la Los Angeles, s-
a stabilit utilitatea urmăririi periodice
îndeosebi în ariile cu incidenţă crescută
şi în cazul istoricului familial de CG
 Deşi intervalul de urmărire nu este
standardizat, se recomandă efectuarea
unei EDS la3- 5 ani interval cu prelevare
standardizată de biopsii multiple pentru
detecţia displaziei gastrice; detecţia
displaziei severe impune operatia
 SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut

 Se recomandă ca adenoamele
gastrice sa fie excizate endoscopic
si urmărite endoscopic anual pentru
a surprinde recurenta sau/si
malignizarea
 SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut
 Ulcerul gastric se urmăreste la 8 şi 12
săptămâni de tratament pentru evaluarea
cicatrizării, cu biopsii multiple (6-8 fragmente).
 Ulcerul gastric confirmat ca benign şi
cicatrizat la 12 săptămâni de tratament nu
necesită urmărire endoscopică.
 Ulcerul nevindecat la 12 săptămâni de
tratament corect (ulcer gastric refractar) se
mai poate trata 8 săptămâni cu IPP doză
maximă sau se opereaza.
 Ulcerul refractar rămas nevindecat după
cele 8 săptămâni de tratament se opereaza.
Displazia asociată ulcerului gastric
constituie o indicaţie chirurgicală.
 SCREENING & SUPRAVEGHERE
Populatia cu risc crescut

 Stomacul rezecat pentru o afectiune benignă necesită urmărire

endoscopică începând de la 15-20 de ani de la momentul rezecţiei
 Urmărirea se realizează biopsii multiple de la nivelul gurii de
anastomoză pt a surprinde displazia sau carcinomul primitiv de
bont
 Stomacul rezecat pentru cancer gastric necesită urmărire
bioptică anuală.
 TRATAMENT

 interventie chirurgicala: curativa (cancer gastric

precoce sau avansat: gastrectomie totala/subtotala)
paliativa (cancer gastric
avansat complicat cu stenoza sau HDS)
 interventii endoscopice: curativa (cancer gastric
precoce: rezectie endoscopica)
paliativa (HDS, stenoza)
 radio & chimioterapie: adjuvanta sau paliativa