ULCERUL GASTRIC SI

DUODENAL
Definiţie – defect al mucoasei gastrice sau duodenale care
depaşeşte în profunzime musculara mucoasei şi este
înconjurat de un infiltrat inflamator acut

Mecanism – agresiune clorhidro – peptică

Epidemiologie
- prevalenta globală - 10%
- incidenţa maximă - decada a 4-a - UD
- decada a 5-a si a 6-a - UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent decat UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la barbaţi
- UG - barbaţi : femei = 1,5:1
- mortalitatea – 1%
Fiziopatologie
Factori de agresiune vs Factori de apărare
Patogeneza

Factorul genetic
Infectia cu H. pylori
AINS
Stress
Boli asociate
Etiologie

- 80% - 90% UD si 60% - 70% - H.pylori

- AINS
- in contextul altor boli - Zollinger - Ellison
- hiperparatiroidism
- determinare genetică
Morfopatologie

- număr
- localizare
- formă
- dimensiuni
- aspect macroscopic
Tablou clinic
- sindrom dispeptic ulceros
- ritmicitatea
- greţuri , vărsături acide
- scaderea în greutate şi anorexie – UG
- nu există corelaţie clinico – lezională
- pot debuta printr-o complicaţie

Examen obiectiv
- facies “ulceros”
- complicaţii – denutriţie , anemie
- palpare – sensibilitate epigastrică
Diagnostic

Istoric - durere
- simptome insotitoare - greata
- varsaturi
- scadere ponderala
- consum de medicamente
- fumat
- boli asociate
- antecedente heredo - colaterale de ulcer
I. Radiologie
Semn direct - nişa
Semne indirecte

II. Endoscopic

III. Chimism

IV. Evidentierea H.pylori

Diagnostic diferential

Sindromul Zollinger – Ellison

Dispepsie de tip ulceros
Esofagita de reflux
Duodenita
Colon iritabil
Cancerul gastric
Evoluţie

- îndelungată
- vindecabilă - eradicarea H. pylori
- agresiune - redeschiderea ulcerului
- complicaţii - hemoragie
- stenoză
- perforaţie
 Principii de tratament în
ulcerul peptic necomplicat
Scopul tratamentului în ulcerul peptic :
 restabilirea echilibrului între mecanismele de
agresiune şi apărare de la nivelul mucoasei

 ameliorarea simptomatologiei
 vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp,
neutralizarea şi inhibarea secreţiei
clorhidropeptice
 prevenirea complicaţiilor
 scăderea frecvenţei recăderilor.
 Regimul igienodietetic
• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa
individuală
•

•Modern se recomandă :

1.alimentaţie normală
Terapia medicamentoasă

 Eradicarea Hp
 Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei
acide
 Antiacide

 Antisecretorii

 Protectorii mucoasei gastrice

 Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică

I. Ulcere duodenale Hp +
II. Ulcere gastrice
III. Ulcere non Hp non AINS
IV. Ulcere duodenale Hp - şi cele produse de AINS
V. Ulcerele refractare
 Indicaţii de menţinere a tratamentului
 peste 60 de ani
 folosirea neîntreruptă a tratamentului cu
antiinflamatorii
 coexistenţa altor afecţiuni
 anamneză de ulcer refractar
 reapariţia ulcerului după intervenţie chirurgicală

Practic, de cele mai multe ori, în aceste situaţii se

pot administra şi pe durată scurtă, chiar doze la
jumătate de IPP şi anti H2 cu rezultate favorabile.
CANCERUL GASTRIC
 Cancerul gastric
 problemă majoră de sănătate în întreaga lume
 peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual
 650.000 de decese pe an în lume
 adenocarcinomul gastric reprezintă 95% din toate cancerele
gastrice
 5% sunt limfoame non Hodgkin, sarcoame
(leiomiosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame), carcinoide
sau tumori metastatice gastrice (melanom, cancer de sân)
Etiopatogenia cancerului gastric

 Inflamaţia şi cancerul gastric

 Gastrita şi cancerul gastric
 H. pylori şi cancerul gastric
 Celulele stem şi cancerul gastric
 Factori de risc şi afecţiuni cu risc crescut în CG
 Infecţia cu H. pylori
 Dieta
 Leziuni precanceroase
 Factori ereditari
Clasificarea şi stadializarea CG
1) Cancerul gastric precoce
I. protruziv, polipoid – formaţiune proeminentă sau protruzivă
cu aspect nodular şi suprafaţă neregulată
II. superficial
a. supradenivelat
b. superficial plat
c. subdenivelat sau eroziv
III. Escavat
2) Cancerul gastric avansat
1. vegetant (20% din cazuri)
2. ulcerat (40%)
3. ulcerat-infiltrativ (10%)
4. infiltrativ difuz (30%)(linita plastică)
Clasificarea histopatologică Lauren
1) Cancerul gastric de tip intestinal
2) Cancerul gastric difuz
Sistemul TMN de stadializare foloseşte 3 elemente:
1. profunzimea invaziei tumorii primare (T)
2. metastazele în ganglionii locoregionale (N)
3. metastazele la distanţă (M)
Tabloul clinic în cancerul gastric
 Cancerul gastric precoce
 în 80% din cazuri asimptomatic
 Simptome nespecifice, de tip dispeptic
 manifestările de tip dispeptic - întotdeauna investigate la
pacienţii peste 45 de ani
 poate fi precedat şi/sau însoţit de sindroame paraneoplazice
 Cancerul gastric avansat
 simptomele clinice sunt prezente în peste 90% din cazuri

1) Simptomele generale nespecifice

2) Simptome orientative pentru diagnosticul de organ
3) Simptome datorate complicaţiilor cancerului gastric
Examenul clinic în cancerul gastric avansat:
 inspecţia
 tegumente palide sau icterice la un pacient emaciat cu
facies suferind
 formaţiune care bombează în epigastru
 palparea
 hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice)
 ascită (carcinomatoză peritoneală)
 splenomegalie (HTP segmentară)
 prezenţa adenopatiilor supraclaviculare stângi sau
axilar anterior
 Examen obiectiv
 semne de iritaţie meningeală → metastazele
meningeene din cancerul gastric
Diagnosticul paraclinic în CG

I) Explorarea umoral biochimică obişnuită

II) Markeri serici pentru cancerul gastric
III) Imagistic : examen radiologic
EDS
Echoendoscopia
Echografia abdominală şi CT
 Diagnosticul pozitiv de CG
 simptomatologia clinică trenantă de tip dispeptic, rebelă la tratament
(inclusiv Hp) asociată cu semne de alarmă (scădere ponderală,
inapetenţă, etc) la pacienţi în general peste 45 de ani;
 antecedente de ulcer gastric, polipoză gastrică, gastrită Menetrier etc;
 examen radiologic care poate evidenţia cancerul gastric sau poate
ridica suspiciunea de CG moment în care se efectuează imediat EDS cu
prelevare de biopsie + citologie exfoliativă care stabilesc tipul
histologic şi gradul de invazie.
 Bilanţul extensiei
 radiografie toracică, echografie abdominală standard, echoendoscopie
şi/sau CT
 Diagnosticul diferenţial
Evoluţie
 Diseminarea prin :
 contiguitate
 limfatic
 hematogen

 CG cu metastaze hepatice, fără tratament →

supravieţuire de 4-6 luni
 carcinomatozei peritoneale → supravieţuire de 4-6
săptămâni
 rezecţie gastrică - supravieţuire la 5 ani
 90% în stadiul I
 50% în stadiul II
 10% în stadiul III
 stadiul IV supravieţuirea la 5 ani este extrem de rară
Complicaţiile cancerului gastric
 HDS (hematemeză şi/sau melenă) inaugurale sau
în cursul evoluţiei CG;
 Perforaţia, în special fistulele gastrocolice (colon
transvers);
 Insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză
mediogastrică sau antropilorică care determină
sindrom obstructiv proximal sau distal;
 Ascita carcinomatoasă;
 Metastazele. Frecvente sunt: hepatice,
pulmonare, ovariene, cerebrale, osoase, etc.
Prognosticul
 Supravieţuirea în ansamblu este de 4-13%

Screeeningul şi supravegherea în CG
 în zonele geografice cu incidenţă crescută
 prin endoscopie şi prelevare endoscopică

 supraveghere individuală endoscopică a subiecţilor

cu risc crescut pentru cancer gastric
Tratamentul CG
 în CG precoce
 mucosectomie endoscopică cu viză curativă
 adenocarcinomul gastric bine diferenţiat cu aspect polipoid sub 10
mm, tipul II b, II c, fără ulcer sau cicatrice sau sub 2 cm diametru (tip
II a).
 Tratamentul chirurgical cuprinde:
 în CG avansat
 cura chirurgicală
 în CG antral
 gastrectomia distală cu anastomoză gastrojejunală;
 în CG localizat la corp şi marea tuberozitate
 gastrectomie totală cu anastomoză esojejunală
 invazia structurile de vecinătate → exereză în monobloc fără disecţie
a piesei
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical
 carcinomatoza peritoneală
 metastaze multiple în ambii lobi hepatici
 2 sau 3-5 metastaze hepatice pot fi rezolvate chirurgical,
sau prin radiofrecvenţă
Radioterapia
 limitată în CG dat fiind
 radiorezistenţa adenocarcinomului gastric
 dozelor ridicate cu efect negativ asupra organelor de vecinătate.
 Se poate recomanda:
 radioterapie externă convenţională pre şi postoperator
 radioterapie intraoperatorie
 radioterapia paliativă în formele hiperalgice, cu sângerare
persistentă sau fenomene de insuficienţă evacuatorie
Chimioterapia
 în special pentru micrometastazele hepatice
 preoperator, intra şi postoperator
 cu speranţa creşterii duratei de supravieţuire şi a
calităţii vieţii pacientului
 Cele mai folosite chimioterapice sunt :
 5 fluorouracil
 Adryamicină
 Mitomicina C
 Metotrexat
 Leucovorin
 Cisplatin
 Etoposide