Afectarea pulmonară în Artrita

reumatoidă

rezidenta anul II Pneumologie

Vranceanu Alexandra
 Definiție

Artrita reumatoidă – este o boala imunoinflamatorie

sistemica cronica, cu etiologie necunoscută si patogenie
autoimuna caracterizata prin afectare articulara simetrica cu
evoluţie progresivă, deformanta si distructiva, precum si prin
manifestari sistemice multiple.
 Etiologia

• Etiologia bolii nu este cunoscută

• Se consideră că etiologia AR este multifactorială, factorii
favorizanţi fiind:
- genetici
- hormonali
- infecţioşi
- autoimunitatea
 Patogenia
Mecanismul imunopatogeniei AR se bazeaza pe interactiunile celulare din
sinoviala reumatoida, favorizate de contactul intercelular si mediul citokinic
local. De la debut și pina în stadiile finale boala parcurge urmatoarele etape,
mediate prin mecanisme diferite:
• Etapa iniţială de inducere a bolii este secundară activării sistemului
imun la o gazdă genetic determinată. Expresia sinoviala a acestei faze este
reprezentată de leziunile microvasculare şi proliferări ale celulelor sinoviale
• Etapa intermediară de inducere a inflamaţiei este produsă prin activarea
celulei T (CD4+) auto-reactive şi intervenţia citokinelor proinflamatoare,
la care se adaugă producţia de FR
• Etapa finală de distrucţie osteo-cartilaginoasă este mediată de formarea
panusului, activarea locală a osteoclastelor şi formarea eroziunilor
cartilaginoase şi osoase
 Tabloul clinic

 generale: astenie, mialgii, scadere ponderala, febra/subfebr

 articulare
 extraarticulare
 Tabloul clinic
Manifestări articulare Caracteristicile afectarii articulare in
AR
Este de tip inflamator
 Durerea și redoarea matinală
1. Simetria
(sau în a IIa parte a nopții) –
durează cel puțin o oră 2. Aditivitatea
 Tumefierea și căldura locală 3. Evolutivitatea
 NU are loc schimbarea culorii
articulației
 Lezarea funcțională apare
treptat
Deget fusiform Deget în butonieră

Mînă tipică de AR Deget în gît de lebădă și în ciocănel

 Tablou clinic

Manifestări extraarticulare

noduli reumatoizi
dermatologice
respiratorii
cardiovasculare
oculare
renale
neurologice
hematologice
 Manifestări pleuropulmonare

Pleurale
- Pleurezii (rar diagnosticata clinic, mai frecvent intilnita la
necropsie)-  (revarsat lichidian la nivelul pleurei, de cele mai multe
ori in cantitate mica)
- Îngroșări pleurale
- Pneumotorax – poate fi determinat de amplasarea sub-pleura a
nodulilor pulmonari, ceea ce poate produce ruptura pleurei.
Parenchimatoase
- Pneumonite interstițiale (cauzata mai probabil de
reactivitate crescuta a celulelor mezenchimale sau
secundara tratamentului cu MTX, implica mai des cimpurile
pulmonare inferioare)
- Noduli reumatoizi (pot fi unici sau multipli, diagnosticul
diferential impunind biopsia lor)
- Sindromul Caplan (asocierea dintre PR si pneumoconioza)-
se manifesta sub forma de noduli intrapulmonari, care apar
omogen si bine definiti pe Rx toracic.
- Artrita cricoaritenoida (obstructie respiratorie inalta)-
Afectarea articulației crico-aritenoide apare frecvent (pânã la
75% dintre pacienți la examenul laringoscopic), dar frecvent
asimptomaticã. Poate apare dispnee inspiratorie, stridor în
cazurile severe
Afectarea cãilor aeriene inferioare:
- Bronșiolita (poate duce la insuficienta respiratorie severa)
- Vasculita pulmonara cu dezvoltarea Hipertensiunei pulmonare
 Afectarea pulmonarã interstițialã

Afectarea pulmonarã interstițialã semnificativã apare la

aproximativ 5- 10% dintre pacienți, între 50-60 ani.
• Clinic: dispnee progresivã de efort și tuse seacã.
• Funcțional: scãderea factorului de transfer prin membrana
alveolocapilarã, scãderea volumelor pulmonare și
insuficiențã respiratorie inițial la efort
• Histopatologic se pot decela aspecte de UIP, NSIP, LIP sau
OP.
 Fibroza pulmonara in
artrita reumatoida
Deformarile articulare simetrice cu
tumefiere art.minii si deviere ulnara
de rind cu aspectul radiologic
(osteoporoza, deformari axiale cu
anchiloza osoasa, chisturi eroziuni
marginale) afirma pneumopatia din
artrita reumatoida.
• Pe imaginile de la HRCT
pulmonara observam pe toata
aria pulmonara modificari
fibrochistice, mai exprimate in
lobii inferiori, ingrosarea
septurilor interlobare,
bronsiectazii de tractiune, semne
de emfizem panlobular si
paraseptal, pe alocuri subpleural
modificari tip ,,fagure de miere,,
Fibroza pulmonara difuza este o manifestare
fregventa a leziunii pulmonare in AR.

Sexulmasculin, tabagismul, prezenta nodulilor

reumatoizi subcutani, titrele inalte de factor
reumatoid si de anticorpi antinucleari sunt
considerati factori de risc importanti pentru
leziunea pulmonara interstitiala.
Leziunile depistate prin examen radiologic sunt greu de
diferentiat de fibroza pulmonara idiopatica in stadiile initiale,
fiind remarcata o nodulatie difuza, deseori diseminare
miliariforma, in stadiile avansate - reticulonodulatie
neregulata, modificari fibrochistice cu aspect ,,fagure de
miere,,. Prezenta leziunilor peurale si nodulilor pulmonari este
utila in diferentierea de fibroza pulmonara idiopatica.

Distinctiv la HRCT se determina ,,fagure de miere,, progresiv

de la bazele pulmonare spre apexuri. Poate fi prezent si
emfizemul pulmonar in asociere cu bronsiectazii, inlusiv la cei
nefumatori.
 Nodulii reumatoizi pulmonari

Nodulii reumatoizi pulmonari se depisteaza la 0,2-0,3% dintre persoanele

cu AR, sunt mai fregveti la barbati, in prezenta nodulilor subcutanati si a
altor manifestari extrapulmonare. De obicei, nodulii in pulmoni sunt
descoperiti in evolutia unei AR tipice, dar uneori pot precede manifestarile
articulare. Histologic prezinta modificari similare nodulilor subcutanati: o
zona centrala de necroza, inconjurata de straturi succesive de histiocite,
limfocite, plasmocite și fibroblaste.

 Radiologic au dimensiuni de la cițiva mm la cițiva cm. Localizarea

predominanta este in zonele periferice: subpleural, pe taiectul
septurilor interlobulare, in speial in lobii superiori, uneori se situeaza
endobronsic.
Evolutia np este imprevizibila: pot ramine stabili
timp indelungat sau disparea spontan. În
majoritatea cazurilor ramin asimptomatici, insa
uneori se pot complica cu excavare, hemoptizie,
deschidere in pleura ( cu formarea emfizemului
subcutan, pneumotoraxului).
Tratamentul antireumatoid de medicamente de
linia a doua nu pare sa influenteze evolutia
nodulilor pulmonari. Corticoterapia este indicata
in nodulii compresivi sau cu progresie rapida
 Sindromul Caplan
Sindromul Caplan (asocierea dintre PR si pneumoconioza) –este o
combinatie de poliartrita reumatoida(RA) si pneumoconioza care se
manifesta sub forma de noduli intrapulmonari, care apar omogen si bine
definiti pe Rx toracic.

Sindromul Caplan este o afecțiune nodulară a plămânului care apare la

persoanele expuse la praf cu antecedente de poliartrită reumatoidă (RA) sau
care dezvoltă ulterior RA în următorii 5-10 ani. Nodulii din plămâni apar
de obicei bilateral și periferic, pe un fond de pneumoconioză simplă a
muncitorilor din cărbune.

Radiologia toracică prezintă noduli multipli, rotunzi, bine definiți, de obicei

cu diametrul de 0,5-2,0 cm, care pot cavita și seamănă cu tuberculoza.
Testele funcției pulmonare pot evidenția un defect ventilator
mixt restrictiv și obstructiv cu o pierdere a volumului
pulmonar. De asemenea, poate exista o limitare ireversibilă a
fluxului de aer și un DLCO redus.

Odată ce tuberculoza a fost exclusă, tratamentul se face cu

steroizi. Toată expunerea la praful de cărbune trebuie oprită și
trebuie încercată renunțarea la fumat. Artrita reumatoidă
trebuie tratată în mod normal cu utilizarea timpurie a DMARD
 Bronsiolita
Bronchiolita în asociere cu artrita reumatoidă a fost raportată
la 18 pacienți până în prezent. În unele cazuri, utilizarea
penicilaininei a fost puternic asociată cu dezvoltarea
bronșiolitei. Majoritatea cazurilor raportate sunt descrise ca
având obstrucție și hiperinflație ireversibile ale căilor
respiratorii. La un pacient cu poliartrită reumatoidă ale cărui
simptome ale tractului respirator au început în timpul terapiei.
La biopsia pulmonară deschisă s-a găsit un grad ușor de
bronșiolită granulomatoasă. Microscopia imunofluorescentă a
arătat celule plasmatice care conțin IgM și IgG în pereții
bronșiolari
 Vasculita pulmonară

Hipertensiunea arterială pulmonară (HAP) este o complicație

recunoscută, dar rară, a artritei reumatoide (RA). Au fost
descrise diferite leziuni patologice, inclusiv vasculita
pulmonară inflamatorie și vasculopatia plexiformă mai clasică
cu hiperplazie intimă și hipertrofie a mușchilor netezi. Prin
urmare, tratamentul PAH asociat RA poate necesita terapie
imunomodulatoare agresivă în plus față de medicamentele
PAH standard

HAP are cel mult un impact modest asupra mortalității

cardiovasculare în RA.
 Diagnostic
Investigatii paraclinice

1. Hemoleucograma
- Anemie (Fe e blocat în macrofage)
- Leucocitele pot scădea pe fon de tratament imunosupresor
2. ABS ( indici de inflamație nespecifică )
- ↑VSH, Proteina C reactivă; Fibrinogen; Gama-globuline
3. Modificări imunologice
- FR – pozitiv in 65-80%
- Anti-CCYC (anticorpi anti proteina ciclic citrulinata)– pozitiv in 95%
4.Examenul lichidului sinovial
- Exsudat
- Celularitate bogată cu predominarea PMN
- FR prezent
5.Biopsia sinovială (necesară în cazul mono- sau oligoartritelor)
 Diagnostic

6. Examenul radiologic articular:

• Osteoporoza juxtaarticulară, epifizară şi, ulterior, difuză
• Îngustarea spaţiilor este consecinţa distrugerii cartilajului articular
• Eroziunile marginale, geodele şi microgeodele se evidenţiază la interfaţa os-cartilaj
• Deformările articulare
• Anchilozele
7. Ecografia articulară:
• Acumularea de lichid sinovial
• Prezenţa panusului reumatoid la nivelul articulaţiilor mici
• Sinovită şi tenosinovită
• Prezenţa chistelor şi a eroziunilor sinoviale în termene
precoce anterioare examenului
Radiologic
8. Rezonanța magnetică nucleară
 Tratament

3 grupe de medicamente:
1) SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs)
2) DMARD (disease modifying antirheumatic drugs)
3) Terapia biologică
 Tratament
SMARD
1. AINS – efect pur simptomatic, reduc durerea și inflamația
a) Inhibitorii neselectivi COX-1, COX-2
- Diclofenac 150 mg/zi în 2 prize – 6-7 săptămâni
- Ibuprofen 400 mg de 4 ori în zi, 4-6 săptămâni
b) Inhibitorii selectivi COX-2
- Meloxicam 15-7,5 mg/zi, 1 priză 6-7 săptămâni
- Nimesulid 100 mg de 2 ori /zi 6-7 săptămâni
c) Inhibitorii ultraselectivi COX-2 (Coxibii)
- Celecoxib 100 -200 mg/zi 1 priză 6-7 săptămâni

2. Cortisteroizii – local sau sistemic

- Prednisolon – 5-10mg per os 2-3 săpt
- Metilprednisolon – 4-12mg per os 2-4 săpt
 Tratament
DMARD
Metotrexatul – “standartul de aur”
Se administrează săptămânal (oral sau parenteral), o priză sau spațiată in 24 ore
Doza de întreținere – 7,5-25mg/săptămână
Concomitent se administează Acid folic 1-2 mg/zi
Leflunomida – pentru cei ce nu răspund sau nu tolerează MTX
100mg/zi timp de 3 zile, apoi 20mg/zi – doza de întreținere
Hidroxiclorochina – forme ușoare ale bolii sau combinație de medicamente (400mg/zi)
Sulfasalazina - forme ușoare ale bolii sau combinații terapeutice cu MTX, LF, Hidroxiclorochina (2-
3g/zi)
Ciclofosfamida – se indică în plus-terapie 1g lunar, până la 10g; sau se administrează oral 50mg/zi
până la 200mg/zi
Ciclosporina – nefrotoxicitate severă
Metotrexatul este standard de aur pentru artrita reumatoidă. Dar el a fost
sugerat ca agent cauzal în boala pulmonară interstițială. Cercetătorii au
evaluat riscul relativ al bolii pulmonare la pacienții cu artrită reumatoidă
care au fost tratați cu metotrexat. Un studiu a concluzionat că există o
creștere mică, dar semnificativă, a riscului de boală pulmonară la pacienții
cu poliartrită reumatoidă tratați cu metotrexat comparativ cu alte
medicamente anti-reumatice modificatoare ale bolii (DMARD)
și medicamente biologice.
Nu s-au constatat dovezi privind creșterea reacțiilor adverse respiratorii în
studiile randomizate, controlate cu pacienți cu artrită reumatoidă tratați cu
leflunomidă.
Reacţii adverse grave la Metotrexat

• Probleme la nivelul plămânilor (simptomele pot fi de boală generală;

tuse uscată iritativă; scurtare a respiraţiei, scurtare a respiraţiei în
repaus, durere în piept sau febră) – acestea pot fi semne de
pneumonie, pneumonie interstițială sau alveolită (poate afecta până șa
1 din 10 pacienți)
• Expectorație cu sânge
• Simptome ale unei infecții, cum ar fi febră, frisoane, durere, durere în
gât. Metotrexatul poate scădea rezistența la infecții; pot apărea infecții
grave ca o formă specială de pneumonie (pneumonia cu pneumocystis-
jirovecii) (pot afecta până la 1 din 10000 de pacienți) sau intoxicare a
sângelui (pot afecta până la 1 din 1000 pacienți)
 Leflunomida

În cursul tratamentului cu leflunomidă au fost raportate cazuri de boală

pulmonară interstiţială, precum şi cazuri rare de hipertensiune pulmonară.
Riscul apariţiei acestora poate fi crescut la pacienţii cu istoric de
pneumopatie interstiţială. Apariţia simptomelor pulmonare, cum sunt
tusea şi dispneea, serecomanda întreruperea tratamentului.

Înainte de începerea tratamentului, toţi pacienţii trebuie evaluaţi pentru

prezenţa tuberculozei active sau inactive („latente).
Pacienţii cu antecedente personale de tuberculoză trebuie monitorizaţi cu
atenţie, deoarece există posibilitatea reactivării infecţiei.
 Tratament

TERAPIA BIOLOGICĂ

• Infliximab – anti-TNF – 3mg/kg în săptămâna 0,2,6,8

• Anakinra – anti-IL1 (2mg/kg/zi)
• Tocilizumab – anti-IL6
• Rituximab – CD20, limfocite B
(2 infuzii i/v de 1000mg la zua 1 și 15)
 Tratament

Chirurgical
Stadii precoce – sinovectomie (rezistentă la medicamente),
rupturi de tendon, ruptura chistului Baker
Stadii tardive – anchilozare – artroplastia cu artrozare totală
Balneofizical – doar în perioadele de remisie
Terapia ocupațională – Mâna si articulația radiocarpiană
 Bibliografie
• Liliana Groppa, Serghei Popa Reumatologie și nefrologie Chisinau 2018
• Ghid de diagnostic si tratament al PID Bucuresti 2015
• Victor Botnaru Imagistica toracica in cazuri clinice comentate Chisinau 2012 p. 1
00,173, 178, 182, 328, 365, 368
• Conway R. și colab. Utilizarea leflunomidei și riscul bolii pulmonare în poliartrita
reumatoid: o revizuire literară sistematică și metaanaliză a studiilor controlate
randomizate. Jurnalul de Reumatologie . 15 martie 2016
• Conway R. și colab. Metotrexat și boala pulmonară la artrita reumatoidă: o
meta-analiză a studiilor clinice randomizate. Artrita & reumatologie . 2014 Apr;
66 (4): 803-12.
• https://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment#showall