SIMPTOMELE RESPIRATORII Catarul, rinoreea, obstrucia nazal Sunt simptome frevente.

- De regula sunt greu de difereniat clinic de rinitele alergice, dar guturaiul este mult mai frecvent in perioadele de iarn, iar rinitele alergice au caracter sezonier (contactul cu alergeni, polen). - Rinitele alergice au rinoree apoas iar rinoreea din viroze este de regul galben-verziue. - Rinorereea cu snge este frecvent, dar nu are semnificaia hemoptiziei (sputa cu snge). - Obstrucia nazala complet cu pierderea mirosului apare n polipoza nazal. Tusea Este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator inferior. Este un semn cardinal n bronitele cronice dar apare si in alte conditii. Fumatorii au tuse matinala cu sputa redusa cantitativ. Atitudinea corecta in tuse eset stabilirea etiologiei si nu tratamentul imediat. Sputa Sputa mucoas este clar i alb. Sputa galben este datorat prezenei materialului celular: celule epiteliale bronice, neutrofile sau eozinofile. Sputa galben nu nseamn obligatoriu infecie, poate conine numai eozinofile, de ex. n astmul bronsic. Aspectul galben verzui apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator sau alergii. Hemoptizia sugereaz broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC avansat. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sputa pe zi sugereaza bronsiectazie. Sputa hemoptoica poate fi cu striuri de singe pn la hemoptizie franca. n cazul hemoptiziei trebuie tiut c: 1. Cea mai frecventa cauza de hemoptizie este infectia acuta respiratorie 2. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar, tuberculoza. 3. Sputa aerat, rozat apare n edemul pulmonar acut 4. In broniectazii sputa hemoptoic aste amestecat cu material purulent 5. Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC 6. Cauze neobinuite de hemoptizie sunt sindromul Goodpasture, hemosideroza pumonar, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare, malformaii vasculare pulmonare, tumori benigne a. Obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx pulmonar +/- bronhoscopie. Dispneea Dispneea = este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resimit de pacient ca o senzaie neplcut. Pacienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete de aer. Dispneea de cauz respitratorie poate fi: Brusc instalat prin: Inhalarea de corpi strini Pneumotorax spontan Embolismul pulmonar Instalat progresiv n: Astmul bronsic Pneumonie masiv
1

Instalat progresiv n ore : Astm Pleurezii Neoplasm bronhopulmonar Instalat progresiv n ani: Bronit cronic i emfizemul pulmonar Bolile profesionale fibrozante Cauze non-pulmonare: anemii progresive, hipertiroidismul a. Ortopneea = este definit ca lipsa de aer n poziia culcat ceea ce oblig bolnavul la poziie eznd. Apare n creterea presiunii n capilarul pulmonar cu semne clinice de insuficien respiratorie sau poate fi un semn de congestie pulmonar n insuficiena ventricular stng. Spre deosebire de ortopnee dispneea paroxistic nocturn este un simptom de insuficien cardiac, n special a ventriculului stng i trezete pacientul din somn. Apare la subieci cunoscui cu boli cardiace (ischemice, valvulare, hipertensivi). Tahipneea i hiperpneea = creterea frecvenei respiraiei, similar cu ceea ce se ntmpl n timpul efortului fizic. La subiecii normali hiperventilaia determin scderea presiuniii pariale a CO2. n bronhopneumopatiile cronice obstructive efortul accentueaz creterea CO2 prin existena unor anomalii ntre ventilaia i perfuzia esutului pulmonr : zone de esut pulmonar normal perfuzate sunt slab aerate i invers, zone normal aerate sunt slb perfuzate. Weezingul sau respiratia uiertoare Este datorat limitrii fluxului aerian respirator de orice cauz. Nu este diagnostic pentru astmul bronsic, poate s apar i n emfizemul sau n bronitele cronice. Durerea toracic Cea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este accentuat de micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n umr sugereaz un proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza gtului este de obicei de origine cardiac. Examinarea aparatului respirator Atenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei. Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, extremiti. n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei n periferie prin staz. n hipocratismul digital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin creterea vascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu expansiunea extremitilor degetelor. Cauze de hipocratism digital: - Carcinomul bronic - Boli supurative cronice: broiectazii - Fibroze pulmonare - alveolita fibrozant criptogenetic - Tumori pleurale Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut.

Investigaii Teste de rutin Hemoglobina hipoxia cronic determin poliglobulii secundare (ex. n insuficienele respiratorii cronice). Leucocitoza apare n infeciile acute bacteriene. Testele de inflamaie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene. Infecile virale i TBC sunt de regul asociate cu leucopenie. Infeciile cu germeni Gram negativi au leucopenie cu neutropenie. Din sput Testele microbiologice sunt utile n suprainfecii bacteriene, TBC (coloratie Ziehl-Nielsen). Aspiraia transtraheal: implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar deasupra carinei pentrurecolrtarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni necooprani, expectoraie ineficient). Explorrile radiologice Radioscopia pulmonar (inciden antero-posterioar sau de profil) poate arta: - sindrom de condensare n pneumonii; - desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile interstiiale; - imagini nodulare localizate sau diseminate : o metastaze pulmonare - de regula multiple) o adenocarcinoame pulmonare o leziunile miliare sunt opaciti multiple de 1/3 mm de etiologie variat: miliar TBC, pneumoconioze, sarcoidoz, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regul imagini infilltratife difuze perihilare). o opaciti diseminate difuz: bronhopneumonie; o tuberculomul - leziune TBC stabilizata cu calcificari centrale o abcese pulmonare de regul imagine de condensare cu nivel hidroaeric o chiste hidatice - caverne TBC, - abcese drenate de regul imagini hidroaerice; - epanamente pleurale; - fibroz n grade variate; - atelectazie pulmonar; - peurezii inchistate - de regul localizate interlobar Tomografia computerizat Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaii X n jurul bolnavului n serii de cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o camer cu cristale scintigrafice i sunt procesate cantitativ de un computer care d o imagine bidimensional. La examenul TC apar tonuri diferite n funcie de densitaile diferite ale structurilor traversate de razele X. Plamnul este 90% aer i 10% esut moale. CT este exporarea de elecie n bolile pulmonare i mediastinale: carcinoame pulmonare, afeciuni ale conintorului i structurilor osoase, afecatrea mediastinal n sarcoidoz, limfoame a. RMN Este util n diagnosticul adenocarcinomului bronic. Nu este mai performanta dect CT n determinarea metastazelor n ganglionii mediastinali. Investigaii radioizotopice Scintigrama de perfuzie cu Techneim-99m este util pentru aprecierea pentru distribuiei fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determin defecte de perfuzie.
3

 Scintigrafia ventilaie-perfuzie : se efectueaz cu Xenon-133 inhalator, gaz a crui distribuie este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Xenon-133 are timp de injumtire scurt. Testele respiratorii funcionale Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinat simplu. Valorile normale depind de sex, vrst, nlime. Deviaiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari. PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea pulmonar maxim urmat de un expir forat ntr-un tub special - miniflow metru - care este inut orizontal i se nregistreaz fluxul expirator n primele 2ms. Se repet de trei ori i se consemneaz valorile cele mai mari. Are variaii diurne mai ales n astmul bronic i este influenat de cortizon i de brohnodilatatoare. Cile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic i mijlociu sunt explorate preferenial prin PEF i MEF 25-75% (debitul expirator mediu forat n timpul eliminrii poriunii mijlocii a capacitii vitale). Spirometria necesit un aparat special numit spirometru. Se pot determin parametrii care evalueaz func-ionalitatea pulmonar. Teste ventilatorii Tabel 1. Principalele volume pulmonare:

Tabel 2. Valori normale medii (brbat de 1,70 m): CPT CV VR VC VIR VER VEMS VEMS/CV FR V Capacitate pulmonara totala Capacitate vitala Volum rezidual Volum curent Volum inspirator de rezerv Volum expirator de rezerv Volum expirator maxim/secunda Raport Tiffneau Frecventa respiratorie Ventilatie/min. (VC x FR) = 6000 ml = 4500-5000 ml = 1000-1500 ml = 500 ml = 3000 ml = 1000-1500 ml = 3500-4000 ml = 70-85% = 12-18/min. = 5000-9000 ml/min.

1. Volum expirator maxim VEM 2. Volum expirator pe secund VEMS - sau volumul expirator forat este aerul expirat n prima parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al limitrii permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%. n obstrucie VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV scade (limitarea fluxului respirator n boli pulmonare obstructive - astm bronsic).

Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 15-20% fa de valoarea iniial, testul este pozitiv i semnifiv un rspuns n favoarea bronhospasmului reversibil i a diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare i pacientilor cu valori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului. Tabel 3. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori : Sindrom CPT VR VR/CPT Sindrom restrictiv Sczut Sczut Normal Emfizem pulmonar Crescut Crescut Crescut Sindrom obstructiv Normal Normal Normal Sindrom mixt Sczut Sczut Normal (*) Ameliorat dup bronhodilatatoare VEMS VEMS/CV Sczut Normal Sczut Sczut Sczut Sczut (*) (*) Sczut Sczut

n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau chiar crete prin scderea ambelor i mai ales a CV. Alte investigaii specifice : Msurarea gazelor sangvine Probe de effort Puncia pleural Biopsia pleural Mediastinoscopia Bronhoscopia cu fibre optice Aspiraia traheobronic cu lavaj bronhoalveolar Teste cutanate IDR la PPD. Teste alergologice. 3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu i uor de utilizat. Folosirea PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la urmtoarele categorii de pacienti: care au fost de curnd spitalizai pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica (pentru supravegherea rspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorri frecvente si cu o slab percepie a variaiilor probelor funcionale i este util n evaluarea rspunsului la tratament i a degradrii funciei pulmonare. Tabel 4. Nomograma PEF n funcie de vrst i nlime:

Pacienii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a PEF-ului, ci doar masurarea ocazional, de exemplu sptmnal sau chiar mai rar. Rolul monitorizrii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la domiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anun necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe. Tabel 5. Msurarea gazelor sanguine (n snge capilar): PaO2 (mmHg) Ventilaie normal 90 - 100 PaCO2 (mmHg) 35 - 45 > 46 (hipercapnie) SaO2 95 - 98% < 94% > 98% pH 7,38 - 7,42 < 7,36 (1) > 7,42 (2)

Hipoventilatie < 80 (hipoxie) Hiperventilatie 1. 2. = 100

< 33 (hipocapnie) Acidoz respiratorie necompensat; Alcaloz respiratorie necompensat.

Utilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte severe determin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este dificil. 5. Testele cutanate au, n general, valoare orientativ n diagnosticul astmului alergic, n special pentru confirmarea implicrii unui alergen presupus responsabil de declanarea crizelor. n practica clinic se observ o coinciden ntre pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici i creterea IgE serice n proporie de peste 70%, de unde utilitatea lor i necesitatea interpretrii acestora n contextul clinic.