Hemoptizia

Prof. Dr. Daniela Barto

Definiie
Hemoptizia este o expectoratie de sange, a
carui provenienta este la nivelul cailor
aeriene subglotice.
Daca este in cantitate mare, hemoptizia
poate avea prognostic vital nefavorabil, ea
necesitand tratament de urgenta.

Daca este in cantitate minima, ea nu trebuie
neglijata, deoarece poate recidiva intr-o
forma grava sau poate ascunde o patologie
pulmonara.
Anatomie
Arterele bronsice iau nastere din aorta toracica
descendenta la nivelul T4-T8. Numarul lor este
variabil, cel mai adesea fiind o artera bronsica
dreapta si 2 artere bronsice stangi, existand
posibilitatea unor numeroase variante anatomice.
Poate exista si o artera bronsica ectopica, care ia
nastere din alte ramuri ale aortei, cel mai adesea
mamara interna, subclavie, tiroidiana inferioara.
Calibrul arterelor bronsice este intre 0.5-2mm.
Arterele bronsice se pot anastomoza intre ele.
Fiziopatologie
Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:

Ruptura vasculara este rara, ea fiind la originea
hemoptiziilor masive.
se observa in anevrismele arterio-venoase pulmonare
in caz de cancer care a erodat peretii unei artere
mai rar in caz de tuberculoza (pseudo-anevrism Rasmunsen in
apropierea unei caverne)
Extravazat sanguin din capilarele pulmonare in alveole.
Prin acest mecanism se explica hemoptizia din edemul pulmonar
acut si partial pe cea din procesele infectioase acute.
Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice
(sdr. Goodpasture) duce la cresterea permeabilitatii si
posibilitatea extravazarii sanguine
Fiziopatologie
Modificarea circulatiei capilare cu hiper-
vascularizatie sistemica. Acest mecanism se
observa in:
Procesele inflamatorii sau infectioase acute
(pneumonie, abces, tuberculoza)
In procesele sechelare (dilatatii ale bronhiilor
bronsiectazii) sau in aspergiloame.
In procesele angiomatoase difuze

Diagnostic

Semnele clinice ale hemoptiziei sunt
evidente: eliminarea in cursul unui efort de
tuse a unei cantitati de sange rosu, aerat

Pot exista prodroame
caldura retrosternala
neliniste
o senzatie de gadilat in gat
lipotimie
Diagnostic
Dupa cantitate hemoptizia poate fi:
Fudroaianta: ducand la moarte in cateva minute prin
spoliere sanguina si asfixie prin inundarea cailor
respiratorii
Masiva, abundenta a carei cantitate este de peste
500ml. Se insoteste de semne de anemie acuta (paloare,
tahicardie, scadere tensionala sau soc hemoragic,
tulburari de constienta). Necesita masuri terapeutice de
urgenta.
NB: aceiasi semnificatie clinica o au si hemoptiziile
repetate in care singerarea este egala sau mai mare
de 500ml/24h sau a carui debit este de peste
150ml/ora
Diagnostic
Medie: cantitate de 300-400ml. Ea poate fi o
urgenta terapeutica, datorita riscului de a se
repeta cu o gravitate inprevizibila
Minima: cel mai adesea reducandu-se la cateva
cheaguri de sange sau expectoratie cu striuri
sanguinolente. Ea este o urgenta diagnostica in
primul rand.
Examenul clinic respirator in caz de hemoptizie
nu poate decela decat elemente de mica
valoare:
raluri bronsice si subcrepitante
raluri crepitante in caz de pneumonie.
Diagnostic diferential
Hemoptizia trebuie diferentiata in primul rand
de:
Hematemeza
Eliminare dupa efort de varsatura
Sange inchis la culoare, amestecat cu resturi
alimentare
Poate apare in context durerea gastrica sau a
unui ulcer cunoscut
Tuseu rectal eventual melena
Endoscopia gastrica utila pentru diagnosticul
unei cauze de singerare eso-gastro-duodenale

Singerari din caile aeriene superioare:
Epistaxis
Gingivoragii
Polip, cancer ORL
Varice faringo-laringiene
Examenul ORL pune diagnosticul
Atitudinea medicala in fata
hemoptiziilor
Hemoptizie masiva pune o problema terapeutica
imediata
Pozitionarea bolnavului in pozitie Trendelenburg
Degajarea bronhiilor de sange prin intubare si aspiratie
Oxiegenoterapie
Compensarea pierderilor sanguine
Administrarea de substante vasoconstrictoare
Internarea intr-un serviciu de terapie intensiva
Dupa ce aceste masuri au fost realizate se va
face:
Bronhoscopie pentru evidentierea sediului sangerarii
Arteriografie bronsica in ideea unei embolizari
Hemoptizia medie si minima
Situatiile cele mai frecvente clinic, ele necesitand
initial efectuarea unui examen de bilant
Anamneza pt a decela o eventuala afectiune cardio-
vasculara sau respiratorie, sau anumite tratamente
(anticoagulante)
Ex. clinic complet hemoptizia poate fi o complicatie
evolutiva a unei boli respiratorii cunoscute sau poate fi
vorba despre o hemoptizie izolata
Rx pulmonar fata + profil. Poate fi normala sau sa
releve anumite elemente care sa explice hemoptizia
(tumori, TBC)
Bronhoscopia indispensabila pentru diagnostic.
Poate arata sediul sangerarii sau o anumita afectiune
(tumora)
Hemoptizia medie si minima
CT toracic poate decela leziuni care nu s-au vazut pe
radiografia toracica si poate vizualiza cu precizie raporturile
vasculare cu o anumita leziune. De asemenea poate pune
diagnosticul in cazul trombembolismului pulmonar.
Examen complementare:
Hemograma
VSH
Coagulograma
Ex sputa pt BK
EKG
Scintigrafie pulmonara daca exista suspiciunea de
embolie pulmonara
Arteriografie bronsica in caz de hemoptizii repetate, in
ideea unei embolizari terapeutice
Hemoptizia medie si minima
Uneori cauza unei hemoptizii nu este
evidenta, ea survenind in cursul:
Unui traumatism toracic chiar minim: fractura
costala, hematom pulmonar
Unui traumatism barometric
Dupa inhalare de gaze toxice (vapori caustici)
Dupa bronhoscopie
In alte cazuri hemoptizia poate fi un sindrom
revelator pentru o anumita afectiune, fie o
complicatie in cadrul unei patologii deja
cunoscute.
Hemoptizia - cauze
1. Infectioase
TB, bronsiectazii, pneumonie, bronsita, BPOC,
abces pulmonar, virusuri (pneumonie,
crioglobulinemie, pneumocistoza asociata
HIV), fungi (aspergiloza), helminti
2. Neoplazice
Primare sau secundare pulmonare
3. Vasculare
Infarct pulmonar, vasculite (Wegener,
poliartrita reumatoida, lupus eritematos
sistemic, Sdr. Rendu-Osler-Weber), malformatii
arterio-venoase, capilarita
4. Parenchimatoase
Fibroza interstitiala difuza, sarcoidoza,
hemosideroza, S. Goodpasture, fibroza
chistica
5. HTP
Edem pulmonar acut, stenoza mitrala,
coarctatie de aorta, HTP idiopatic, Sdr.
Eisenmenger
6. Coagulopatii
Oricare
7. Trauma/corp strain
Post IOT
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Afectiuni bronho-pulmonare
Tuberculoza
hemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar,
traducand existenta unor forme ulcero-nodulare
dg. se pune pe semne clinice: alterarea starii generale,
febra, tuse si rgf. pulmonara care evidentiaza aspecte
variabile: nodulare, infiltrative sau cavitare. Dg este
confirmat de prezenta BK in sputa fie la examenul direct
fie in cultura
hemoptizia poate surveni in contextul unui TBC cunoscut
si tratat. Aceasta constituie un semnal de alarma fiind
vorba de o rezistenta la tratament, fie de un tratament
incorect aplicat. Daca este vorba de un pacient tratat
corect, hemoptizia este semn de gravitate.
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
hemoptizia aparuta la un bolnav care a avut
tuberculoza tratata poate insemna:

o reactivare a unui focar TBC (rgf pulmonare se
modifica si apare BK in sputa)
bronsiectazii datorita modificarilor structurale
fibroase (ex CT sugereaza diagnosticul)
grefa de aspergilom intr-o cavitate restanta
(imunoelectroforeza sugereaza diagnosticul)
un cancer bronho-pulmonar
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Cancer bronho-pulmonar
hemoptizia poate fi revelatoare si este minima, se repeta si este
capricioasa.
apare la un fumator, cu semne clinice asociate: tuse rebela, dureri
toracice, alterarea starii generale.
Rx pulmonar si CT pulmonar arata imagini tumorale hilare sau
parahilare. Este obligatorie bronhoscopia chiar daca Rx pulmonar
este normal.
hemoptizia poate apare la un bolnav cunoscut cu cancer
bronhopulmonar. Ea poate fi
fudroaianta prin erodarea peretelui unui vas din vecinatatea
tumorii
sa apara la distanta dupa interventia chirurgicala, insemnand o
posibila recidiva locala, ceea ce impune o noua bronhoscopie
sa apara in cursul radioterapiei si atunci se impune intreruperea
tratamentului
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Bronsiectazie
hemoptizia revelatoare: apare cel mai adesea in
contextul unui bolnav cu bronhoree purulenta. Dg se
pune pe Rx pulmonar si pe CT toracic in cupe fine la
care se evidentiaza imagini caracteristice
hemoptizia poate complica evolutia unui bolnav cu
bronsiectazii cunoscute. Este necesar sa se faca un
bilant al bolnavului, privind evolutivitatea leziunilor si
o intensificare a tratamentului medical (antibiotice
adaptate suprainfectiei)
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Bronsita cronica
hemoptizia poate apare doar legat de episoadele
suprainfectiei. Trebuie de asemenea cautat daca nu se
asociaza si un cancer bronsic
Pneumopatii acute
toate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Cele care
se asociaza cel mai frecvent sunt pneumonia gripala, cu
Klebsiella pn. si cu stafilococ. In aceste cazuri este
obligatorie bronhoscopia pentru a exclude un cancer
bronhopulmonar si examenul sistematic al sputei pentru
BK
Abcesul pulmonar
se poate asocia cu hemoptizie mai ales cel determinat de
Klebsiella pn. si stafilococ
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Afectiuni cardio-vasculare

Insuficienta mitrala sau stenoza mitrala
survine la efort sau in ultimele trei luni de sarcina la
o bolnava necunoscuta cu valvulopatie

Embolie pulmonara
hemoptizia poate constitui singurul semn de boala
trebuie cautate si celelalte semne sugestive ca ar
putea favoriza o embolie pulmonara (tromboza
venoasa profunda) sau afectiuni asociate (BPOC,
malignitate)
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -

hemoptizia mai poate surveni si in caz de:

Edem pulmonar
Insuficienta cardiaca
IMA
Cardiopatii congenitale
CPC
Anevrism de aorta rupt
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Parazitoze si micoze pulmonare
Chistul hidatic fisurat sau rupt, se poate insoti
de hemotpizie . Rx pulmonar si testele
cutanate pot da diagnosticul
Aspergiloza fie forma de aspergilom care
se grefeaza in general pe o cavitate veche,
tuberculoasa, fie aspergiloza bronsica alergica
cu infiltrate pulmonare fugace, bronhoree
cronica si astm
Amibiaza sau alte micoze ca histoplasmoza

Sindromul GOODPASTURE
este rar responsabil de o hemoptizie.
este o afectiune care se manifesta prin hemoragii
alveolare difuze si glomerulo-nefrita rapid progresiva
boala apare datorita unor anticorpi citotoxici
antimembrana bazala si a unor depozite liniare de-a
lungul membranei bazale alveolare si glomerulare
Clinic triada:
Hemoragie pulmonara (hemoptizii, infiltrate
pulmonare)
Glomerulo-nefrita
Ac. Anti membrana bazala glomerulara
Hemoptizia medie si minima
Sindromul GOODPASTURE-

Bolnavii prezinta:
Tuse, hemoptizii mici si repetate, rareori importante,
cu sindrom anemic asociat
Renal proteinurie sau microhematurie. In cateva zile
sau saptamani apare glomerulonefrita rapid progresiva
(GNRP) cu insuficienta renala rapid progresiva
Manifestari generale: febra, dureri articulare, pierdere
ponderala
Rx. pulmonar:
Infiltrate pulmonare de marime variabila bilaterale si difuze,
adesea simetrice, respectand varfurile si sinusurile costo-
diafragmatice. Leziunile infiltrative se rezorb in 2-3 zile, dar
pot persista 2 saptamani
Hemoptizia medie si minima
Sindromul GOODPASTURE-
Hemoptizia medie si minima
Sindromul GOODPASTURE-

DLCO efectuat repetat, arata o crestere continua (datorita
hemoragiei alveolare difuze)
Scintigrafia pulmonara sechestrare de fier pulmonar
Renal
Sindrom nefritic
Biopsie renala GN proliferativa cu formarea de
semilune si depozite liniare de IgG de-a lungul
membranei bazale glomerulare
Evolutia bolii depinde de severitatea hemoragiilor
pulmonare, gradul hipoxemiei si ulterior de severitatea
afectarii renale

Tratamentul:
Plasmafereaza pentru a elimina Ac circulanti anti-
membrana bazala
Imunosupresie pt a suprima sinteza de anticorpi
Initial: puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3
zile apoi prednison p.o. 1 mg/kgc/zi si ciclofosfamida 2
mg/kgc/zi
Efectele favorabile ale tratamentului apar dupa 8
saptamani
In caz de agravare a insuficientei renale este indicata
dializa renala, nefretomia si transplantul renal
Hemoptizia medie si minima
Sindromul GOODPASTURE-
Hemoptizia medie si minima
Vasculitele necrozante sistemice-

Hemoptizia apare drept complicatie in:
granulomatoza Wegener
periartrita nodoasa
mai rar in sindromul Behet si crioglobulinemia
mixta.
Ele apar datorita unei capilarite pulmonare
Tratamentul consta in puls-terapie cu
metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi
terapie orala prelungita cu ciclofosfamida si
corticosteroizi
Hemoptizia medie si minima
Boli de colagen vasculare -
In special lupus eritematos sistemic (LES) se poate
complica cu o hemoragie alveolara in 10-30% din
cazuri. De obicei este vorba de LES activ cu febra,
poliserozita si artrita
Hemoptizia mai poate apare si in poliartrita reumatoida,
polimiozita si dermatomiozite
Tratamentul consta in pulsterapie pentru formele
severe cu metilprednisolon sau corticoterapie in doze
mari pentru formele mai usoare. Daca nu raspund la
tratament se indica plasmafereza sau medicatie
imunosupresoare (mai frecvent in LES).
Hemoptizia medie si minima
Hemosideroza pulmonara idiopatica -
afectiune de cauza neprecizata caracterizata prin
hemoptizii repetate, anemie feripriva si modificari
infiltrative tranzitorii
sangerarile pulmonare repetitive duc la
incarcarea macrofagelor alveolare cu
hemosiderina si la aparitia fibrozei pulmonare
difuze
se intalneste mai des la copii
incepe in copilarie si se manifesta cu tuse,
hemoptizii repetate, dispnee
Hemoptizia medie si minima
Hemosideroza pulmonara idiopatica -
Rx pulmonar:
opacitati infiltrative bilaterale, slab delimitate situate in
special in lobii inferiori.
aceste modificari dispar la 2-3 saptamani dupa incetarea
hemoptiziei sau apare aspectul de fibroza pulmonara cu
micronoduli situati mai ales in lobii inferiori si +/-
adenopatie hilara
Diagnosticul se pune pe examenul clinic, aspectul
Rx si prin prezenta de macrofage incarcate cu
hemosiderina in sputa sau in lichidul de lavaj
bronsic
Tratamentul este nespecific si simptomatic
Hemoptizia medie si minima
Transplantul de maduva osoasa -
Pentru hemopatii maligne sau tumori solide poate
determina hemoptizie la 20% dintre pacienti. Este
o complicatie extrem de grava cu o mortalitate de
50-80%
Complicatia apare la 2 saptamani dupa
transplant, pacientii prezentand hemoptizii (rar),
febra, dispnee, tuse neproductiva, hipoxemie si
infiltrate alveolare difuze sau focale
Se recomanda doze mari de corticosteroizi
Hemoptizia medie si minima
etiologii posibile -
Anomalii congenitale vasculare
boala Rendu-Osler care poate avea manifestari
difuze, cu hemoptizii
Cauze bronsice rare
Angioame bronsice diagnosticul se pune
bronhoscopic si arteriografic. De regula este un
diagnostic de excludere
Tumora carcinoida bronsica este rara, afectand in
general subiectii tineri. Rx pulmonar poate arata
atelectazie, iar bronhoscopia confirma diagnosticul
Corpii straini bronsici in acest caz bronhoscopia
are rol terapeutic se pot extrage

Cu toate ca exista numeroase variante
etiologice pentru explicarea unei hemoptizii,
un procent de 10% din cazuri raman fara o
cauza evidenta, motiv pentru care bolnavii
trebuie supravegheati cu atentie.
Anormala

Rx pulmonar
Cancer
Tuberculoza
Anevrism arterio-venos
Chist hidatic
Sechestre pulmonare: CT, angiografie,
chirurgie
Sdr. GOODPASTURE: biopsie renala
CT
Angiografie
supraveghere
Hemoptizie aparent izolata
Context evocator
Cardiovascular tratament etiologic
Pneumopatii
o Tratament antibiotic
o Bronhoscopie
BPOC CT
Aspergiloza bronhopulmonara alergica
o Serodiagnostic
o IgE
o CT
o corticoizi
Normala

bronhoscopie
Normala

Anormala

supraveghere
CT
Bronhoscopie
secundara
Bronhografie
Angiografie