Semio curs 19 dec 2014

Dr. Enache V

Bronhopneumonie
= sdr anatomo-clinic cu evolutie neregulata si prognostic rezervat
*afecteaza varste extreme sau pacienti talati
Pot fi:
- primare(infectare cu germene )
-secundare(suprainfectare->peste o infectie virala se suprapune si alt germen
microbian ).

Simptome:
-sunt discrete sau chiar absente la debut
-stare generala grava cu un debut insiduos, lent
-junghiurile, frison pot lipsi
-febra creste treptat si care are un character ondulant/neregulat
-tusea este cu expectoratie muco-purulenta, apar rar striatii hemoragice
-cianoza este importanta de tip central, la nivelul buzelor si a extremitatilor
-dispneea e importanta, polipnee extrema, mai mult de 35 resp/min
-apare uneori tirajul suprasternal si intercostal (adancirea sp suprasternale la
inspir)- ca urmare a presiunii negative
-la copii apar batai ale aripioarelor nazale
Examen fizic:
-semne sarace, intotdeauna in contrast cu starea generala si a dispneei
-semnele sunt variabile ca sediu(ex. ralurile) si ca timp, modificandu-si caracterele
uneori chiar de la o ora la alta
-inspectie: dispnee, polipnee, tiraj

-percutie: matitate franca doar in bronhopneumoniile confluente( focarele de

matitate de obicei in lobii inf)
-auscultatie: raluri bronsice diseminate pe ambele vf pulmonare-ele sunt expresia
bronsitei(afectarea mucosae bronsice cu acumulare de secretii) + raluri
crepitante(unde sunt afectate si alveolele)- nu sunt tipice de pneumonie, sund mai
degraba raluri subcrepitante cu crepitatii.
=sdr de condensare cu focare multiple asociat cu sindrom bronsic (afectare de
alveole cu cea a bronsiilor)

Complicatii:
-locale: presupun prindere de pleura- pleurezie , pneumotorax (rar)
-generale: date de starea septica soc septic, insuficienta renala, insuficienta
cardiaca, hipoxemie, hipercapnie(au hiperemie conjunctivala intense pacientii cu
hipercapnie)
-precoce
-tardive
-disfunctie hepatica, staza hepatica

Infarctul pulmonar
-apare ca urmare a emboliei/trombozei in situ cu blocarea unui ram local/segmentar
al arterei pulmonare ce va avea drept consecinta necroza tesutului vascularizat prin
acel vas cu inlocuirea aerului alveolar cu sange si tesut de necroza.
Cauzele sunt multiple:
-acele cauze care favorizeaza formarea trombilor in sistemul venos periferic
(imobilizare la pat, operatie ortopedica, accident vascular cerebrala, deficit de
coagulare, neoplazie-asociata frecvent cu tromboze, stare infectioasa, folosirea
anticonceptionalelor orale/antidepresivelor)
Simptomeexamen clinic

-afectare de ramuri loare/segmentare ale a. pulmonare, deci necroza ajunge sa

atinga pleura=> primul simptom: junghi thoracic
-tuse si inspir profund
-dispnee
-anxietate foarte importanta
-tahicardie
-expectoratie hemoptoica(dupa aparitia junghiului la cateva ore)
-tuse seaca

Examen fizic general:

-inspectie generala: decubit lateral preferential pe partea bolnava, subicter
conjunctival(hemoliza zonei afectate), cianoza
-palpare generala: subfebrilitate, tahicardie(puls amplu)

-aparat respirator:
- inspectie: dispnee, polipnee, cianoza
-percutie: submatitate
-palpare: vibratii transmise mai greu
-auscultatie: murmur vezicular inasprit in regiunea afectata, frecatura pleurala
La un infarct mai mare sau care se complica se mai adauga:
-raluri subcrepitante, crepitante, sufluri tubare
-pleurezie(acumulare de lichid-serohemoragic daca se face punctie)-va genera un
sdr lichidian pleural

Punerea diagnosticului
-context clinic de tromboza venoasa
-radiografie pulmonara: opacitate bine reprezentata, zona afectatate are forma de
triunghi cu baza la pleura si vf la hil

-uneori o bombare a a. pulmonare

-ecografie, computer tomograf(aici se vad obstructiile vasculare, astfel se pune
diagnosticul final)
Infarctul pulmonar si bronhopneumoniile+ ce s-a mai facut anterior sunt sdr
neretractile.

Condensari pulmonare produse de tumori

Neoplasmul bronhopulmonar
Poate fi manifestat clinic printr-o asociede de sindroame(toate sau unul singur):
-sdr
-sdr
-sdr
-sdr

de condensare retractile/neretractil
lichidian pleural (cauza a diseminarii/inflamatie a pleurei)
mediastinal(largire a mediastinului cu afectare de vase)
cavitar

->localizate:
- la nivelul hilului(bronhia principal+vase)->sdr de condensare retractile si posibil si
sdr mediastinal
-nodul periferic(posibil in varf)->sdr de condensare neretractil, la suprainfectie
poate da pneumonie si da iar sdr de condensare
-lobar/segmentar: sdr de condensare retractile/ neretractile si poate duce si la sdr
pleural si sdr cavitar

Simptome
-tuse (mai ales daca implica pleura)
-durere(daca implica pleura)
-dispnee
-expectoratia tipica: jeleu de coacaze , hemoptoica, se vad cheaguri de sange

Examen fizic general:

-stare generala alterata

-consumptiv, scadere in greutate(casexie, edematiat): vezi faciesul tipic

neoplazicului
-dispnee
-cianoza
-febra
Examen aparat respirator:
-sdr de obstructive bronsica localizata: bronhie blocata, dar nu total, aerul mai
poate trece=> raluri sibilante si wheezing, raluri ronflante localizate in aria afectata
-murmur vezicular diminuat in regiunea afectata
-aerul intra si nu mai iese cu usurinta: hiperinflantie, iar la percutie: hipersonor
-palpare: vibratii vocale diminuate

-sdr de obstructive totala: se genereaza sdr atelectatic(de atelectazie)

-inspectie: diminuarea sp intercostale, oblicizarea coastelor, bombarea regiunii
contralaterale, dispnee, cianoza
-palpare: vibratii vocale abolite
-percutie:matitate
-auscultatie: murmur vezicular abolit

Complicatii:
-sdr de obstructie localizata: emfizem, pneumonii( in suprainfectare), necroza,
abces
*Daca se extinde cancerul, este implicat n. laringeu recurent, iar pacientului ii este
afectata vocea, sau extinderi la esofag, trahee-stridor,dispnee, VCS-jugulare
turgescente, edem in pelerina, pleura-sdr pleural lichidian, pericard-pericardita
pana la tamponada cardiaca, miocardul- aritmie, afectare limfatica-marire de masa
de ganglioni, palpabili supraclaviculari)-nu e pentru examen, doar informatie
suplimentara.*

Sdr sistemice paraneoplazice:

-scaderea in greutate
-febra (poate fi semn de neoplazie)
-prurit
-neuropatie periferica, parestezii
-dureri musculare, polimiozita
-afectari articulare, inflamatii articulare, sdr reumatismale cu afectare de articulatii
medii
-tromboflebite(in neoplazii se modifica coagularea si avem favorizare de trmboza)
-endocardita nebacteriana(pe baza de substanta toxica, se acumuleaza fibrina)
-hematologic: anemie(prin afectarea maduvei osoase), trombocitopenie

Diagnosticul se pune pe o suspiciune clinica , se face radiografie (opacitate

neregulata, hil mai mare), CT, bronhoscopie, punctie biopsie; cancerul e diagnostic
histo-patologic.

Sdr de condensare pulmonara retractile

=atelectazie pulmonara
=presupune resorbtia aerului alveolar de cauza mecanica frecvent prin obstructie
bronsica
Obstructia bronsica este endo- si exo-bronsica.
=sdr de condensare cu tractiunea organelor din jur spre partea bolnava.
Simptomele depind de rapiditatea cu care se instaleaza obstructia
Atelectazii:
-mari: lobare/ plaman intreg
-mici: bronhie interlobulara
Simptomele ce caracterizeaza atelectaziiile mari:
-dispnee
-durere

-tuse seaca
-cianoza

Simptomele din atelectaziile mici sunt absente de obicei, iar diagnostic se pune pe
baza de investigatii.
Examen fizic general:
-dispnee
-cianoza
-stare generala alterata
Aparat respirator:
Inspectie: hemitorace mai mic de volum, adancirea fosei supraclaviculare de partea
bolnava, micsorare si ingustare a sp intercostal, diminua amplitudinea excursiilor
costale
-palpare: vibratii vocale abolite/diminuate
-percutie: matitate
-auscultatie: murmur vezicular absent
-radiografie: opacitate omogena a plamanului afectat cu concavitatea catre hil(1
segment/1 lob/1 plaman intreg)
-tractiunea mediastinuului de partea bolnava, ascensionarea diafragmului

Sdr de supuratie pulmonara

Dr.Stamate

-vor avea o etiologie infectioasa

-poate afecta bronsiile(exponentul cel mai simplu este bronsiectazia) sau poate
afecta parenchimul pulmonar(abcesul pulmonar)
-toate cauzele infectioase sunt responsabile de aparitia supuratiei pulmonare
In functie de modalitatea de instalare, supuratiile pot fi:

-de aspiratie
-de diseminare pe cale hematogena
-din vecinatate: transfdiafragmatice, transpleurale
In functie de evolutia lor: acuta/cronica.
Sdr de supuratie pulmonara pot sa apara primitiv sau cel mai adesea sunt
consecinta unei cauze initiale favorizante. De obicei cauza favorizanta produce
obstructie pe o bronsie, ceea ce creaza conditiile suprainfectarii, cum se intampla in
aspiratia de corpi straini intrabronsici, stricturile bronsice, cancerul pulmonar.
Sdr de supuratie puulmonara are ca simptom dominant, cel mai adesea, tusea cu
expectoratie mucopurulenta sau chiar francpurulenta. In sdr de supuratie
pulmonara cantitatea de expectoratie pe 24 ore depaseste 50 ml/zi. Cand un
pacient tuseste si expectoreaza >50 ml/ zi e obligatoriu sa se faca examenul
sputei(macroscopic si microscopic-nu vizeaza numai culturile, ci si celularitatea).
Bronsiectaziile= dilatatii permanente si ireversibile ale bronsiilor, produse prin
inlocuirea unor str bronsice cu tesut fibros(apare dilatatia).
Bronsiectaziile afecteaza bronsiile de la cele mijlocii in jus sic el mai adesea sunt
consecinta unui process inflamator prelungit cu evolutie spre fibroza, iar dupa forma
bronsiectaziile pot fi:
- cilindrice : retentia e mai putin evidenta
-varicoase: sinuoase, curbate-: retentia e mai putin evidenta
-sacciforma(adesea)-chistica

Sdr bronsiectazic diferit de distensile bronsice tranzitorii., trebuie sa diferentiem de

chistul bronzic(seaman cu bronsiectaziile sacciforme) sau de distensile
preterminale(din BPOC).

In functie de localizarea lor, bronsiectaziile pot fi:

-localizate
-difuze(diseminate)pot fi :
->congenitale: pot avea determinare genetica/procese de imunodeficienta( Ig G,
rar: Ig A)

->dobandite: apar frecvent dupa aspiratie de suc gastric, dupa expunerea

prelungita la gaze iritante, dupa acutizari frecvente din BPOC, dupa bronsite cornice
trenante prelungite(foarte rar), dupa crize repetate de astm bronsic;

In functie de modalitatea de aparitie pot fi :

-congenitale
-dobandite: postinfetioase primare/secundare
Examen clinic in bronsiectazii:
(sdr bronsiectazic acut/bronsic, primar/secundar)
-CICLITATEA manifestarilor
-tuse cu expectoratie mucopurulenta, francpurulenta =>decubit preferential (fiind
cel cu bronsiectazia in jos, pentru a impiedica drenajul din bronsiectazie)
-tuse accentuata dimineata, cand se produce toaleta matinala a bronsiilor
-expectoratie pseudovomica (mai rar)
-sputa-macroscopic: stratifica in 3 straturi (jos in sus): (1)purulent-clar diferentiat,
contine si mulaje bronsice+elemente specific puroiului+detritusuri, (2) mucosaspect tulbure, (3)spumos-aerat situate la suprafata.
*expectoratia din bronsiectazie nu va contine fibre elastice!!!
-hemoptizia (frecvent), care de obicei se produce prin leziuni ale mucoasei la efortul
la tuse, ceea ce face ca hemoptizia sa fie de obicei mica, redusa cantitativ.
-in bronsiectaziile prelungite/ cu cantitate mare de sputa, se mai adauga si dispnee,
ce poate fi atat la efort cat si la repaus, fiind conditionata de tuse; dispneea este
mixta cu polipnee si uneori cu expir prelungit, ceea ce face audibil wheezing-ul.
Examen obiectiv-modificari: avem in general doar manifestarile specific unei
infectii cornice:
-astenie fizica
-inapetenta
-scadere ponderala
-episoade febrile in momentele de acutizare
-stare de curbatura(durere de oase )

Aparatul respirator:
-nu gasim in general modificari specific
-uneori la auscultatie putem intalni respiratie suflanta sau raluri subcrepitante
buloase, mai ales dupa efortul de tuse
-in rest se regasesc ronflante si sibilante cu expir discret prelungit
!! in bronsiectaziile localizate modificarile stetacustice apar in jurul focarului
bronsiectazic, restul pulmonului neprezentand modificari.
Sdr bronsiectazic , mai ales cel cronic, poate evolua catre:
- suprainefctarea parenchimului pulmonar/ pleurala
-hemoptizii massive
-insuficienta respiratorie cronica
-amiloidoza secundara
-aparitia cordului pulmonar cronic( insuficienta cardiaca dreapta de cauza
pulmonara)

Abcesul pulmonar
=reprezinta un focar circumscris infectios, situate la nivelul parenchimului
pulmonar, focar infectios ce a evoluat spre necroza parenchimului si escavarea
zonei necrozate
-de obicei este unic, dar pot fi forme multiple
Ca si bronsiectaziile, si abcesul pulmonar poate fi primitiv(consecinta infectiei
parenchimului cu evolutie spre abcedare) sau consecinta unui proces favorizant/
obstructii bronsice cu suprainfectarea parenchimului.
Abcesul pulmonar are totdeauna evolutie acuta. Are 2 etape:
1. Etapa de focar inchis: apar semnele general infectioase(febra, frison, junghi
toracic, dispnee), dar tusea este seaca sau mucopurulenta redusa cantitativ.
2. Faza de focar inchis: are loc golirea colectiei prin arborele bronsic
NB: Eliminarea prin arborele bronsic a oricarei colectii, eliminare ce se
produce prin efractia bronsiei poarta numele de VOMICA.
Vomica din abcesul pulmonar apare spre sfarsitul primei saptamani de
evolutie a abcesului cand brusc se instaleaza dispnee, precedata de o tuse
repetitiva cu hemoptizii. Momentul ruperii peretelui bronsic face ca halena

respiratorie(mirosul gurii) sa fie brusc fetida si pacientul elimina o cantitate

masiva de puroi, corespunzatoare dimensiunii abcesului pulmonar. De obicei
se insoteste de stare de soc si pacientul poate deceda prin aspiratia
propriului puroi. Mai rar, vomica poate imbraca aspect particulare:
-masiva: brutala, cu eliminare a unei cantitati mari de puroi
-fractionata: colectia purulenta este evacuata fractionat de ordinal zecilor de
ml
-golire partial, dar negolindu-se total se exacerbeaza procesul si realizeaza
vomica numulara, in care la interval relative apropiate elimina o cantitate mai
mare de 50 ml.

Abcesul pulmonar se poate complica cu:

-hemoptizie
-stare septicemica
-gangrena pulmonara
-empiem pulmonar-deschiderea abcesului in pleura
-bronsiectazii
-cavitate reziduala
-zone de pahipleurita retractile, daca abcesul este superficial
-deces(10-15% cazuri)

Specific sdr pulmonare e aparitia unor colectii.

Pseudovomica: nu apar fibrele elastice
In bronsiectazia bronsia nu se rupe.
Prezenta fb elastice confirma abcesul pulmonar, dar daca nu am gasit fb elastice
asta nu inseamna ca nu e abces pulmonar.
Mirosul halenei: germenii sunt anaerobi in abcesul pulmonar, in bronsiectazie sunt
mereu aerobi, dar si abcesul poate fi cu germeni aerobi. In general in bronsiectazie
e flora saprofita exacerbata sau patogena, e in esenta o flora polimorfa, pe cand in
abces e flora monomorfa.

Sindroame pleurale

Pot fi:
-sdr pleurale cu pastrarea caracterului de spatiu virtual intre foita viscerala si cea
parietala: pleurite/ corticopleurite si pahipleurite/ de transformare a spatiului virtual
in spatiu real prin diferite acumulari intrapleurale: aer(pneumotorax), lichid, puroi,
sange, limfa.
Pleura viscerala inveleste pulmonul lasand libere zona hilulilor, pleura parietala nu
acopera numai toracele ci prinde si fata diafragmatica sau regiunea mediastinala,
ceea ce face ca in cazul afectarii pleurei parietale sa apara manifestari de
vecinatate.
In mod normal, la nivelul sp pleural exista o cantitate mica de lichid ce este rapid
absorbita, a.i. prin spatiul pleural sunt vechiculati zilnic 1,5-2 l lichid pleural. Dar
cantitatea cumulata intr-un moment dat nu depaseste 15 ml.
Circulatia lichidului la nivelul pleurei este influentata de presiunea hidrostatica din
circulatia sistemica, presiune colloid-osmotica, aparitia permeabilitatii crescute la
nivelul microcirculatiei pulmonare, diminuare drenajului limfatic si modificarile
presionale chiar la nivelul sp pleural.
Sdr pleurale cu cavitate virtuala sunt pleurita si pahipleurita.

Pleurita (pleurezie uscata)

=se caracterizeaza prin aparitia unor depozite de fibrina la nivelul pleurei,
consecinta a unui proces inflamator minim nespecific.

*pleura are foarte multe terminatii nervoase, iar pentru a linisti durerea, organismal
produce depozite de fibrina pentru a liimita miscarea in segmental respirator.
Tabloul clinic:
-durere toracica in zona respectiva
-tuse seaca iritativa
-febra, uneori , mai ales in pleuritele virale
-simptome specifice infectiei virale: inapetenta, mialgii
La inspectie:
-decubit preferential de partea bolnava cu respiratii superficiale uneori
La palpare:
-vibratii vocale diminuate, iar in zona respectiva apar frecaturi pleurale
Deoarece pleurita apare ca sdr inflamator intr-un anumit teritoriu face ca uneori sa
se asocieze manifestarile sdr de condensare pulmonara.
Cauze:
-pneumonie
-virale
-traumatisme toracice
-afectiuni inflamatorii
-infarct pulmonar
-abces pulmonar
-TBC pulmonara, cand afectarea e predominant la nivelul vf pulmonare
!! De foarte multe ori evolutia pleuritei poate fi catre cronicizare, in zona respectiva
aparand pahipleurita.

Sdr lichidiene pleurale

Indiferent de etiologia lor, pot avea o serie de simptome comune:

-durere, jena, durere vie

-decubit preferential in functie de cantitatea de lichid
-tuse care in pleurezie este seaca, putand aparea tusea productive cand reactia
pleurala este consecinta unui proces bronsic sau parenchimatos
-tablou clinic etiologic specific: febra,etc

Examen clinic:
-dispnee uneori cu ortopnee
-in cantitatile mari de lichid: bombarea toracelui de partea respectiva
La palpare:
-vibratii vocale diminuate pana la abolire
-amplexatia e diminuata de partea afectata
Percutia:
-aparitia submatitatii/ matitatii in functie de cantitatea de lichid: in cantitatile mici si
mari limita este orizontala, iar in cantitatile medii de lichid se respecta curba
Damoaoso=linie curba ce da: matitate ce pleaca de la sp interscapulovertebral ce
coboara spre peretele lateral, ca apoi sa urce spre anterior.
Efectuarea toracocentezei-analiza lichidului pleural
Acumularea de lichid putand fi consecinta variatiilor presionale si discutam despre
un transudate, care va avea toate caractersticile biochimice ale plasmei si va fi
sarac in proteine(hidrotorax).
Aparitia exudatului poarta numele de pleurezie. Majoritatea sunt cu lichid serocitrin,
la fel ca si sdr inflamator, la fel ca si transudatul.
Daca e lichid pleural: transudate(hidrotorax)/ exudat (pleurezie lichidiana)
Apectul lichidului poate sugera etiologia: cele virale/bacteriene obisnuite-serocitrin,
cele cu lichid opalescent-pleurezii parapneumonice, aspectul purulent-empiem
pleural, aspectul chilos-afectari ale sistemului limfatic-neoplazice sau afectari de
canal toracic.
Prezenta limfei la nivelul spatiului pleural poarta numele de CHILOTORAX.
Prezenta aspectului purulent se numeste PIOTORAX.

Prezenta lichidului hemoragic aduce in discutie 2 termeni: hemotorax sau pleurezie

hemoragica.
Hemotoraxul se produce prin lezarea vasului, pe cand pleurezie hemoragica se
produce prin proces inflamator cu erodari pleurale. Cele mai frecvente cazuri de
pleurezie hemoragica sunt cele neoplazice si cele tuberculoase.
!! In pleurezia tuberculoasa , limfocitele depasesc 80% din totalul leucocitelor.
Pleureziile se complica de obicei cu pahipleurite.

Pahipleurita
=ingrosare a pleurei cu formarea unei simfize pleurale (portiunea din pleura nu se
mai misca)
In functie de suprafata simfizei pleurale, simptomele pot fi minore cu discrete jena
in zona respectiva de obicei cu meteorosensibilitate.
Examen obiectiv:
-diminuarea murmurului vezicular, cu frecatura pleurala strict limitata la zona
respectiva
Daca simfiza pleurala ocupa o suprafata mai mare se constata la inspectia simetriei
toracice pacientul prezinta dispnee si cu respiratie toracala de tip toracal superior.
-torace asimetric, cu amplexatia diminuata semnificativ
-murmur vezicular diminuat
-daca simfiza e mai putin ferma pot aparea frecaturi pleurale
Dupa pleurite sau pleurezii ramane o mica simfiza, ceea ce faca atat clinic cat si
radiologic sa se poata pune un diagnostic retroactiv.

Pneumotorax

=sdr clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala.

Zona corespunzatoare pneumotoraxului face ca pulmonul sa se retracte.

In functie de cauza, pneumotoraxul:

-spontan- la pacientii care prezinta emfizem pulmonar, dar poate exista si un
pneumotorax spontan primar fara ca pacientul sa aiba o afectiune pulmonara
evidenta.
-traumatic- in urma unui traumatism toracic(o persoana cu emfizem pulmonar
sufera un traumatism direct si se rupe o bula de emfizem), prin fractura costala
-iatrogen: in aspiratiile pulmonare , plasarea de catetere in sublcavie, biopsii
pleurale, variatii presionale foarte mari.
Clinic- diferit in functie de forma fiziopatologica a pneumotoraxului:

Pneumotoraxul imbraca 3 forme:

1. Inchis: este produs prin intrarea unei cantitati de aer si intreruperea sursei
prin care a intrat aerul=> dispnee, durerea relative importanta, hipoTA,
tahicardie, cianoza pulmonara, transpiratii profuze si anxietate. Este spontan
resorbabil. Daca este o cantitate mare de aer insa se produce colabarea
pulmonului de partea respectiva si atunci aerul va trebui evacuat.
Examenul obiectuv:
-dispneea nu permite efectuarea unui examen obiectiv complet
-percutie: in zona afectata-timpanism
-murmurul vezicular dispare, apare suflul tubar sau aforic in functie de
cantitatea de pulmon care se colabeaza
2. Deschis: aerul circula liber intre cavitate si mediul ambiant ; pacientul e
intens cianotic, intens dispneic, hipoTA, tahicardie si chiar deces.
3. Cu supapa: pneumotorax produs prin lezarea oblica a pleurei, ceea ce face ca
aerul sa patrunda in timpul inspirului in cavitatea pleurala si sa nu mai poata
iesi in timpul expirului.

Atitudine de urgenta: transformarea pneumotoraxului cu supapa intr-unul

deschis, iar pe cel deschis in unul inchis.
De foarte multe ori, pneumotoraxul atat cel deschis cat si cel cu supapa poate sa
duca la aparitia crepitatiilor aerice, respectiv acumulare de aer la nivelul

tesutului subcutanat. Aparitia crepitatiilor aerice sugereaza ascensionarea catre

regiunea gatului cu compresie traheala severa.
Examenul radiologic defineste existent pneumotoraxului si se caracterizeaza prin
disparitia structurii parenchimului pulmonar.