Pneumoniile virale

Pneumoniile virale reprezintă un proces inflamator acut la nivelul interstiţiului

pulmonar, asociat sau nu cu alveolită şi care se caracterizează prin discordanţa dintre
sărăcia semnelor clinice pulmonare (examen fizic pulmonar sărac sau normal) şi
gravitatea sindromului funcţional respirator.
Etiologie
Virusurile reprezintă cea mai importată cauză de pneumonie la copil, în special la
copiii sub 5 ani:
• virusul sinciţial respirator (VSR) – cel mai frecvent agent etiologic al
pneumoniei virale în primii 2-3 ani de viaţă – 50-80%;
• virusurile gripale (tip A);
• virusurile paragripale tip 1,3;
• adenovirusurile tip 1, 3, 7, 12 şi 21
• metapneumovirusurile (familia Paramyxoviridae)
Tropismul pulmonar al altor virusuri: rinovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri,
virusul rujeolei, virusul varicelei.
Patogenie
Calea de contaminare:
• aerogenă (VSR, v.paragripale, v.gripale, adenovirusuri)
 direct
 “din aproape în aproape” de la o infecţie de căi
respiratorii superioare
• hematogenă (v. herpes simplex, v.varicela-zoster, citomegalovirus,
v.rubeolei).
Acţiunea virusului asupra mucoasei determină distrugerea epiteliului ciliat de la
nivelul căilor respiratorii inferioare şi infiltrat inflamator (mononucleare) în interstiţiu şi
alveole.
Edemul inflamator, hipersecreţie de mucus şi necroză celulară de la nivelul
bronhiilor mici şi bronşiolelor duc la obstrucţia lumenului:
• completă – atelectazie
• parţială – emfizem.
Suprainfecţia bacteriană:
• pe cale hematogenă – prin invazia mucoasei nozo-faringiene inflamate
• pe cale aerogenă.

Tablou clinic
Debutul poate fi:
• insidios, precedat de o infecţie de căi respiratorii superioare (anorexie, coriză,
obstrucţie nazală, indispoziţie +/ febră, mialgii).
• brusc, în plină stare de sănătate.
Perioada de stare are particularităţi legate de vârstă:
• Sugar: semne de insuficienţă respiratorie acută cu sindrom infecţios marcat:
 stare generală modificată

1
  cianoză perioronazală
 tuse
 dispnee cu tahipnee (peste 40 resp/min)
 bătăi ale aripilor nasului
 tiraj suprasternal şi intercostal inferior.
• Copilul mare:
 cefalee, mialgii
 tuse uscată persistentă, apoi productivă
 durere toracică
Examenul fizic este sărac:
• murmur vezicular aspru
• raluri bronşice
• extrem de rar - raluri subcrepitante.
Manifestările clinice sunt marcate de severitate la sugarul mic sau la copiii cu
malnutriţie, malformaţii cardiace, plurispitalizaţi. Tusea şi tahipneea sunt cvasiprezente şi
cu durată mai mare.
Investigaţii biologice şi paraclinice
Biologice
• hemoleucograma
• VSH
• CRP
• eozinofile
• calcemie
• hemoculturi
Paraclinice
Radiografia pulmonară:
• accentuarea tramei interstiţiale cu opacităţi hiliofuge situate
hilar şi perihilar
• microopacităţi nodulare, imprecis delimitate
• +/- tulburări de ventilaţie – emfizem/atelectazie
• revărsat pleural (adenovirusuri).
Investigaţii pentru identificarea agentului etiologic:
• culturi din secreţii nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar,
excepţional se utilizează puncţia bioptică pulmonară
• evidenţierea antigenelor virale în produse patologice prin
ELISA, anticorpi fluorescenţi, teste rapide, RT - PCR
• examene serologice - anticorpi specifici virali.
Diagnostic pozitiv
• discrepanţa dintre prezenţa sdr respirator şi sărăcia
examenului clinic
• absenţa sindromului de condensare (alveolar)
• importanţa semnelor generale
• examenul radiologic.

2
 Forme clinice particulare
Pneumonia cu VSR – cea mai frecventă formă de pneumonie virală întâlnită în
primii 3 ani de viaţă ai copilului, frecventă în sezonul rece.
Infecţia cu VSR determină la sugar şi copilul mic bronşiolită şi pneumonie
interstiţială virală, iar la copilul mare infecţii de căi respiratorii superioare. Atelectazia
segmentară, de lob mediu sau superior drept poate complica evoluţia pneumoniei cu
VRS.
Pneumonia cu virusul parainfluenzae
Virusul parainfluenzae tip 3, cu evoluţie endemică, reprezintă a doua cauză de
pneumonie virală la sugar şi copil în primii 3 ani de viaţă (după VSR), iar tipurile 1 şi 2
ale acestui virus determină epidemii de pneumonie (taomna târziu şi iarna) care afectează
sugarii mai mari de 4 luni (în primele luni anticorpii materni oferă protecţie).
Pneumonia gripală
Virusul gripal tip A, principala cauză de pneumonie la adult, determină epidemii
ce apar la intervale de 4-5 ani. După 18-72 de ore de la infectare, copilul prezintă febră
ridicată şi manifestări clinice de traheobronşită sau pneumonie. La sugar se pot asocia
convulsiile febrile.
La copilul de vârstă şcolară virusul gripal de tip B determină cefalee, mialgii,
dureri abdominale asociate sindromului funcţional respirator.
Pneumonia cu adenovirusuri este produsă de unele serotipuri, iar la
manifestările respiratorii se pot asocia tulburări gastrointestinale, alterarea stării de
conştienţă (fără a ajunge la starea de comă).
Formele severe se pot complica cu afectarea pulmonară permanentă, fibroza
pulmonară, bronşiolita obliterantă, bronşiectazia.

Diagnostic diferenţial
• pneumonii bacteriene
• inflamaţii neinfecţioase ale interstiţiului pulmonar:
alveolita fibrozantă criptogenă, pneumonia interstiţială
descuamativă sau pneumonia Hecht, cu celule gigante
• mucoviscidoza
• stafilococia pleuro-pulmonară
• pneumonia cu Mycoplasma pneumonie
• bronşiolita
Tratament
I. Măsuri generale
• Oxigenoterapia
• Hidratare adecvată
II.Tratament simptomatic
• antitermice – Paracetamol, Ibuprofen
• antitusive
III.Tratament patogenic
• antiinflamatorii

3
 IV. Tratament etiologic
1. Ribavirina (Virazid) – agent antiviral cu acţiune specifică pe VRS şi virusurile
gripale A şi B.
Se administrează în aerosoli, în doză de 20 mg/ml H2O, 12-18 ore/zi, timp de 3-7
zile succesiv.
2. Amantadina – agent antiviral sintetic, cu structură de amină triciclică, cu
acţiune principală asupra virusului gripal A.
Indicaţii: formele grave de pneumonie şi copiii cu risc crescut de îmbolnăviri
virale.
Se administrează per os în doze de:
• sub 1 an – 200 mg/zi, în două prize
• 1-9 ani – 5 mg/kg/zi (4,4-8,8 mg/kg/zi), în 2 prize (max 150 mg/zi)
• copilul mare şi adultul – 100 mg de 2 ori pe zi, durata tratamentului –
2 - 7 zile succesiv.
Mod de prezentare: Symmetrel – capsule de 100 mg sau sirop pentru uz pediatric
– 50mg/linguriţă.
În 10% din cazuri are efect toxic asupra sistemului nervos.

Rimantadina – acţiune similară amantadinei.

Se administrează per os în doze de:
• sub 1 an – 200 mg/zi, în două prize
• 1-9 ani – 5 mg/kg/zi (4,4-8,8 mg/kg/zi), în 2 prize (max 150 mg/zi)
• copilul mare şi adultul – 100 mg de 2 ori pe zi, durata tratamentului –
2 - 7 zile succesiv.
Efecte secundare reduse asupra SNC comparativ cu amantadina.
Oseltamivir (Tamiflu) - inhibitor de neuraminidază cu acţiune asupra virusului
gripal A şi B.
Se administrează în doză de
• 30 mg de 2 ori pe zi
• 75 mg de 2 ori pe zi
Acyclovir – analog nucleozidic cu acţiune asupra virusurilor herpetice, utilzat în
infecţiile cu virusul herpes simplex şi varicelo-zosterian.
Se administrează i.v. în doze de:
• sub 1 lună – 30 mg/kg/zi, la 8 ore
• 1 lună – 12 ani – 750 mg/m2/zi în 3 prize
• peste 13 ani – 30 mg/kg/zi, în 3 prize, durata tratamentului – 10-21
zile succesiv.
Ganciclovir – analog nucleozidic cu activitate in vitro asupra herpesvirusurilor.
Utilizat în infecţia cu citomegalovirus (forme grave, cu risc vital sau risc de afectare a
acuităţii vizuale). În pneumonia cu CMV nu au făcut proba eficacităţii terapeutice (la
imunodeprimaţi).
Peste vârsta de 2 luni se administrează în doză de 10 mg/kg/zi, în 2 prize,
intravenos, 14-21 de zile. În funcţie de boala de bază, se poate administra cronic, în doză
de întreţinere de 5 mg/kg/zi, 5 zile pe săptămână.

4
 Tratamentul antibiotic se utilizează la pacienţii cu infecţii bacteriene secundare
(reapariţia febrei şi a simptomatologiei infecţiilor de căi respiratorii inferioare în perioada
de convalescenţă a unei afecţiuni respiratorii iniţiale) sau când etiologia este incertă şi
există suspiciuni de infecţie bacteriană.

Complicaţii
• insuficienţa respiratorie
• fibroza pulmonară, bronşiolita obliterantă, bronşiectazia – (pneumonia cu
adenovirus)
Evoluţie - vindecare în 10-14 zile

Prognostic
• dintre agenţii etiologici ai pneumoniei la sugar, virusurile reprezintă
cea mai frecventă cauză de deces
• factorii predispozanţi (malnutriţia, malformaţiile congenitale,
afecţiunile preexistente) au un rol important în producerea decesului la
copiii cu pneumonie
• risc de dezvoltare a astmului bronşic la copiii cu infecţie cu VSR
Scorul de severitate se stabileşte în funcţie de:
• gradul afectării generale
• gradul tulburărilor respiratorii
• prezenţa tulburărilor circulatorii.
I. Forme moderate
• semne de infecţie a tractului respirator inferior
• absenţa semnelor de detresă respiratorie (care să necesite
oxigenoterapie)
• absenţa semnelor de “toxicitate sistemică”
• absenţa semnelor de deshidratare
• absenţa modificării stării de conştienţă
II. Forme severe
• tahipnee peste 70 respiraţii/minut
• tiraj marcat
• cianoză
• geamăt expirator
• semne de “toxicitate sistemică”
• semne de deshidratare acută
• alterarea stării de conştienţă

III. Forme foarte severe

• insuficienţă respiratorie gravă
• cianoză care nu se corectează sub O2 - PaO2 sub 50 mmHg şi Sa O2 sub 84-
86% sub amestec aer-oxigen cu 80% O2 (FiO2 =0,8)