PNEUMONIILE COPILULUI

PNEUMONIILE BACTERIENE
PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Prezint trei forme clinice principale de manifestare:
1.
Pneumonia lobar (franc) i pneumonia segmentar
2.
Pneumonia lobular (bronhopneumonia)
Pneumonia pneumococic este o infecie acut bacterian determinat de streptococus
pneumoniae (denumirea veche era de Diplococus pneumoniae). Pneumococul rmne cel mai
frecvent agent etiologic al pneumoniilor la copil ntlnite n 90% din cazuri.
Germenul este un coc lanceolat aezat n diplo, gram pozitiv, capsulat. Antigenul
capsular (polizaharidic) confer o specificitate de tip. Capsula se opune fagocitrii. Anticorpii
mpotriva antigenului capsular au important rol protector, spre deosebire de anticorpii
ndreptai mpotriva antigenelor C i h din peretele bacterian. Polizaharidul capsular cu
specificitate de tip poate fi identificat n sputa, sngele, urina bolnavilor folosind
contraimunoelectroforeza. Se ntlnesc n ser ntre a 5-a i a 10-a zi de boala i semnific
apariia vindecrii.
Epidemiologie
Infecia pneumococic apare n orice sezon, dar este mai frecvent n sezonul rece
(octombrie-martie). Pneumococul poate fi depistat n fosele nazale ale unor purttori sntoi.
Incidena maxim a infeciei pneumococice este ntlnit n perioada de vrst 6 luni-4 ani.
Pneumonia pneumococic se instaleaz numai n condiiile n care a sczut aprarea
antiinfecioas a tractului respirator.
Pneumonia apare prin aspirarea unor secreii infectate din cile aeriene superioare.
Infecia viral precede infecia bacterian crescnd cantitatea de mucus secretat i alternnd
activitatea ciliar. Leziunile iniiale au sediul pulmonar unde ajung iniial secreiile aspirate.
Dac secreiile nu au putut fi ndeprtate de micrile cililor respiratori ajung n alveole.
Existena unor factori favorizani ca infecia viral, insuficiena cardiac, expunerea la fum
creeaz condiii de acumulare de lichid n alveolele pulmonare.
Alveolele uscate constituie cea mai sigur garanie pentru prevenirea infeciei
pneumococice. Edemul alveolar indiferent de etiologie constituie un veritabil mediu de
cultur pentru pneumococ.
Infecia cu virus gripal care precede pneumonia pneumococic realizeaz distrucia
epiteliului columnar al arborelui traheobronic i interfereaz funcia ciliar. Aciunea
adiional de inhibare a fagocitozei constituie unul dintre cei mai recunoscui factori
favorizani pentru infecia pneumococic.
Orice proces pulmonar care realizeaz obstrucie bronic, interfernd mecanismul local
de drenaj al secreiilor constituie un alt factor favorizant pentru boal. Risc crescut pentru
infecia pneumococic l prezint copiii splenectomizai. Dei relaia este insuficient
precizat, astzi se crede c splina constituie un sediu de elecie pentru neutralizarea
bacteriilor ncapsulate n absena anticorpilor serici.
1

Patogenia i anatomopatologia
Cile aeriene inferioare sunt virtual sterile bacteriologic.
Infecia pulmonar pneumococic se realizeaz pe cale aerogen, prin strpungerea
barierelor de aprare natural, de ctre germeni din nazofaringe cu ajutorul unor factori
favorizani (infecii virale, anestezia, opiaceele, alcoolul, insuficiena cardiac, inhalarea de
gaze, traumatismul toracic, tuberculoza, AB, broniectazia, carcinomul bronic, splenectomia,
diabetul, fibroza chistic).
Dezvoltarea sau nu a bolii depinde de eficiena sau ineficiena macrofagelor alveolare
de a-i fagocita. Capacitatea fagocitar este mult diminuat cnd germenii sunt suspendai ntro faz lichid. Plmnul rspunde ntr-o prim faz a bolii la prezena germenilor prin
congestie i edem. Se presupune c pneumococul ar elabora o substan vasodilatatoare
(edema producing factor). Exudatul format ocup parial alveolele i reprezint mediul de
multiplicare a germenilor i n acelai timp face posibil difuziunea infeciei din aproape n
aproape pe calea broniolelor. Extensia diseminrii se oprete la limita unor boli, segmente
sau lobuli.
Stadiul I anatomic:
stadiul congestiei pulmonare
dureaz cteva ore
macroscopic congestie pulmonar
microscopic capilarele perialveolare destinse, n alveole o mic cantitate de lichid scos cu
pneumococii, hematii, leucocite.
Stadiul II anatomic:
- hepatizaie roie
- macroscopic teritoriul pulmonar afectat este rou, densificat, absena crepitaiilor
- microscopic alveolele ocupate de un exudat fibrino-leucocitar care conine n plus hematii
i germeni.
Stadiul III anatomic:
- hepatizaie cenuie
- prezena n alveole predominant a leucocitelor i fibrinei.
Pleura visceral:
- frecvent interesat
- pierderea luciului caracteristic
- epanament pleural lichidian (pleurezie exudativ, fie parapneumonic, metapneumonic).
Diseminarea:
- pe cale limfatic i prin intermediul canalului toracic torentul circulator (30-40% CO 2;
hemoculturi pozitive)
- are n mod obinuit semnificaia unei bacteriemii
- mecanismul principal al vindecrii este fagocitarea germenilor
- apariia anticorpilor specifici (ziua a 5-10-a de boal) duce la amplificarea opsaminrii i
fagocitrii
- exudatul alveolar se lichefiaz sub aciunea enzimelor litice eliminate de leucocitele distruse
- dispar germenii din alveole
- detritusurile celulare din alveole sunt fagocitate
- alveolele se repneumatizeaz.
Stadiul IV anatomic:
- stadiul de rezoluie
- se ncheie dup 3 sptmni de la debut i conduce la restitutio ad integrum
- excepional abcedarea lobului pneumonic i organizarea fibroas = carnificare.
-

Tablou clinic
Perioada de debut
Formele tipice la copil mare
- debut brutal
- frison unic solemn
- rar frisoane repetate
- ascensiune febril 39-40C
- junghi toracic
- tahipnee, tahicardie
- stare de prostaie.
-

Formele atipice la copil mic

debut precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare (2-3 zile)
frisoane, febra nalt
alterarea strii generale
refuzul alimentaiei
vrsturi, dureri abdominale
delir febril
diaree
convulsii
colaps cardiovascular (uneori).
Semnele clasic descrise (facies vultos, herpes labial, limba sabural) sunt rar ntlnite.
Semnele funcionale respiratorii terse la debut.
Examenul fizic pulmonar negativ n faza de debut.

Perioada de stare
Semne funcionale respiratorii
- polipnee, geamt expirator, bti de aripi nazale, tiraj, discret cianoz perioronazal, tuse
rar i seac, ulterior frecvent i productiv (sput hemoptoic cu aspect ruginiu)
- durere toracic inconstant, exacerbat la mobilizare i tuse
- febr n platou la valori mari apare la vrste mai mari i n formele netratate
- semne generale astenie, cefalee, stare general alterat
- manifestri digestive greuri, vrsturi, anorexie, distensie abdominal, limba sabural
- manifestri renale oligurie, urini hipercrome
- manifestri meningocerebrale delir, semne meningeale.
Examenul fizic pulmonar sindrom de condensare pulmonar
matitate sau submatitate localizat
exacerbarea vibraiilor vocale
suflu tubar sau respiraie suflant
raluri crepitante
frectur pleural - pleurezie fibrinoas, uscat (rar la copil).
sindrom pleuritic patent pleurezie exudativ
- matitate lemnoas
- abolirea murmurului vezicular
- suflu pleuritic.
-

Aspecte radiologice
Clasic
- opacitate omogen, triunghiular, tonalitate subcostal, cu vrful n hil, cu baza pe peretele
toracic
- imaginea radiologic este negativ n primele 24 ore
3

- nu exist un paralelism strict ntre imaginea radiologic i evoluia clinic (aspect radiologic
caracteristic prezent naintea sindromului fizic sau persistena imaginii radiologice 2-3
sptmni de la vindecarea clinic).
Semne de afectare pleural
- fin linie bordant parietal
- imagine de pleurezie franc.
Date de laborator
Numrul de leucocite mult crescut (15000-40000/mm 3), leucopenie (rareori
prognostic sever), formul predomin polimorfonucleare (PMN), deviaie la stnga,
dispariia tranzitorie a eozinofilelor.
Hemoglobina normal, uor sczut
VSH accelerat, proporional cu creterea fibrinemiei.
PCR prezent in ser.
Modificri renale:
- densitate urinar crescut
- proteinurie
- cilindrurie
- azotemie
- urobilinogen prezent n urin.
Hemoculturi pozitive n 30% din cazurile netratate n primele 3-4 zile de boal.
Izolrile bacteriene:
- din sput
- din aspiratul traheal
- din lichidul pleural
- din puncia pulmonar (numai n forme grave de boal, amenintoare de via n care
diagnosticul etiologic este esenial).
Izolarea germenului din exudatul faringian nu are valoare de diagnostic.
Izolarea germenilor cu antiser polivalent, tipizarea germenilor reacia Neufeld, reacia
de precipitare.
Contraimunoelectroforeza detecteaz antigenul pneumococic din snge, urin, LCR.
Dozarea gazelor sanguine hipoxemie, hipercapnie alcaloz respiratorie.
Reducerea volumelor pulmonare insuficien respiratorie acut de tip restrictiv.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv susinut de:
1.
anamneza debut brusc cu febr, frisoane, junghi
2.
examen obiectiv sindrom de condensare pulmonar cu sau fr pleurezie de nsoire
3.
imaginea radiologic opacitatea pneumonic caracteristic.
Confirmarea etiologic:
a.
izolarea pneumococului (aspirat traheal, lichid pleural, hemoculturi)
b.
identificarea antigenelor pneumococice n snge sau urin.
Alte argumente n favoarea diagnosticului rspunsul rapid favorabil la administrarea
de Penicilin.
Diagnostic diferenial pe etape:
- la debutul afeciunii se face diagnosticul diferenial cu:
- infecii severe extrapulmonare - septicemii, meningite, peritonite, osteomielite,
endocardite acute, abcese hepatice.
- n perioada de stare, diagnosticul diferenial se face cu:
- sechestraie pulmonar cu localizare bazal-posterior
- abcesul pulmonar
- chisturi suprainfectate
4

- infarctul pulmonar
- pneumonii interstiiale debut subacut, afectare difuz respiratorie, stare general
bun, absena sindromului de condensare, imaginea radiologic cu afectarea
interstiiului
pneumonia acut primar cu Mycoplasma pneumoniae:
- la copilul mare
- imagine radiologic asemntoare pneumoniei pneumococice
- absena sindromului tipic de condensare
- afectarea respiratorie difuz
- caracterul tusigen al bolii
- semne de afectare extrarespiratorie.
pneumonia lobular cu Haemophylus influenzae:
- exclusiv la copii
- debut mai puin brutal
- coexistenta semnelor de bronit, semne de broniolit
- opacitatea radiologic mai puin omogena (aspect ltos)
- hemograma leucocitoze 18-80000/mm3 cu limfocitoz
- lipsa de rspuns la tratamentul cu Penicilin.
pneumonie, splenomegalie, adenopatie cu evoluie trenant i rezistent la tratament se pun
n discuie:
- pneumonia tuberculoas
- ornitoza (Clamydia psittaci).
pneumoniile abcedante cu evoluie prelungit i rspuns inadecvat la tratament, pun n
discuie:
- pneumonia produs de stafilococ, streptococ, Klebsiella, germen gram-negativ, bacilul
Koch, anaerobi (rar).

Tratament
- internarea obligatorie n toate cazurile.
Tratament etiologic
Penicilina G: 50000 UI/kg c/zi, la 6 ore, i.v. sau i.m., 7-8 zile. Concentraia minim
inhibitorie = 0,01 g/ml. Posologia optim este mult mai mic dect dozele uzuale. Se poate
administra i la 12 ore. Doza minim curativ este sub 60000 UI/zi.
Formele complicate Penicilina G: 300000-400000 UI/kg c/zi, timp de cel puin 5 zile
(scderea febrei, VSH normal).
Pentru pneumococii rezisteni la penicilin se utilizeaz Vancomicina, iar pentru alergia
la Penicilin Cefalosporine, Eritromicina, Clindomicina.
Cnd nu putem exclude o pneumonie cu Haemophylus influenzae se recomand
Ampicilina.
- repaus la pat, dieta adecvat, sedarea durerilor i tusei, hipotermizante, mucolitice.
Profilaxie
- vaccin polizaharidic pneumococic
- indicaii subieci debililai, subieci cu risc - splenectomizai, asplenie funcional.
Evoluie
- n absena tratamentului:
- semnele de boal persist 5-12 zile
- scderea febrei in crisis
- criz sudoral, urinar, bradicardie, paloare, HTA sczut
- fenomene de defernescen care anun vindecarea (fals agravare a bolii).
Evoluia letal este rar la cei netratai, moartea se produce prin:
5

- insuficien respiratorie
- insuficien cardiac
- colaps cardiovascular
- complicaii infecioase, septicemie, meningit, endocardit.
Sub tratament antibiotic evoluie rapid favorabil: durata bolii de 3-5 zile, scderea
febrei n 12-36 ore i dispariia semnelor de boal, n jumtate din cazuri febra scade dup 4
zile de tratament.
Prelungirea sau recrudescena febrei sugereaz o forma complicat de boal.
Complicaii
Frecventa complicaiilor 15-20% la cei netratai, foarte mic sub tratament.
Complicaii pulmonare: abcedarea, atelectazie, pneumotoraxul (mai rar), bloc
pneumonic cu evoluie spre fibroz excepional.
Complicaii de vecintate: revrsate pleurale aseptice 5% cazuri, empiemele pleurale l
% cazuri, pericarditele (fibrinoase, exudative) rar.
Pleurezia pneumococic cu lichid purulent (empiem) constituie o complicaie mai
sever dect cea cu lichid pleural steril. Tratamentul cu antibiotice a redus incidena
complicaiei la 2-3 zile.
Pericardita pneumococic este rar dup introducerea tratamentului antibiotic. Apariia
este semnalat de junghi toracic precordial, frectur pericardic cu asurzirea zgomotelor
cordului. Dac lichidul pericardic rmne steril i volumul lui nu conduce la apariia
tamponadei cardiace, aceast complicaie se vindec relativ uor.
Dintre complicaiile specifice care au devenit foarte rare, trebuie citate peritonita i
artrita pneumococic semnalate n cazurile cu diseminare hematogen.
Complicaiile nespecifice: ileusul paralitic care apare n orice caz n care se asociaz
anoxie, toxemie grav. ocul infecios poate apare la debutul formelor grave.
Complicaii la distan: meningit, septicemie, endocardit acut bacterian,
osteoartrite, icter frecvent prin insuficien hepatic funcional insuficient precizat sau
prin liza hematiilor din focarul pneumonic, ileusul dinamic.
Meningita pneumococic survine n 20% din cazuri ca o complicaie a pneumoniei
pneumococice i poate evolua cu blocaj subarahnoidian datorit cantitii mari de fibrin sau
cu abces subarahnoidian. Prognosticul acestei meningite este grav chiar dac se instituie
tratament antiinfecios viguros.
Prognostic
- mortalitate sub 1 %
- factorii de prognostic rezid n principal n integritatea mecanismelor de aprare
antiinfecioas, virulena germenului.
Factorii de prognostic sever:
- vrsta mic
- leucopenie
- sicklemie
- asplenie
- imunosupresia
- deficienele limfocitelor T i B i deficiena sistemului complement.
Prognosticul grav se traduce clinic prin:
- afectare pulmonar multilobar
- apariia localizrilor septice, metastatice
- semne de colaps cardio-vascular
- semne de IRA n context infecios sever.
ntr-o treime din cazuri decesul se produce n primele 24 ore de evoluie.

Terapia antibacterian cu penicilin n pneumonia pneumococic rmne n continuare

antibioticul de oc pentru tratamentul afeciunii, dei sunt semnalate rare sue de pneumococi
relativ rezisteni la penicilin.
Terapia antipneumococic trebuie instituit prompt pentru a limita extensia local sau
hematogen a germenilor.
Vindecarea pneumoniei rezult din intrarea n aciune a mecanismelor de aprare ale
macroorganismului (activitatea fagocitar a leucocitelor i macrofagelor) potenat eficient de
tratamentul antimicrobian care permite distrugerea unui numr important din bacteriile
invadatoare.
Dac acest rspuns bun nu se obine dup introducerea tratamentului cu penicilin se
vor lua n discuie cteva eventualiti:
- existena unei complicaii nediagnosticate (empiem, meningit, abces pulmonar) poate
altera rspunsul terapeutic
- se poate discuta existena unui alt agent etiologic care nu este sensibil la aciunea penicilinei
(stafilococ, Klebsiella). Aceast eventualitate trebuie luat n discuie, mai ales dac nu s-a
demonstrat etiologia pneumococic a pneumoniei.
Tratamentul complicaiilor
ocul infecios ntlnit n unele forme grave de bacterii pneumococice rspunde la
msuri terapeutice antioc:
- administrarea parenteral de lichide
- hemisuccinat de hidrocortizon 10-15 mg/kg/zi.
Ileus toxic se rezolv cu dificultate folosind aspiraia gastric i sonda de gaze.
Tratamentul de oc al empiemului pleural sau al pericarditei purulente const n
administrarea i.v. de antibiotice n doze mari, asocierea de 2 antibiotice (cefalosporin i
aminoglicozide), precum i drenaj chirurgical continuu cu cateter al coleciilor purulente
uneori repetate punciei pe ac.

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC (DUP IOMC)

PENTRU PNEUMONIA SEGMENTAR, BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA
LOBULAR
CRITERII DE DIAGNOSTIC
febr
tuse (prezena ei la un nou-nscut este puternic sugestiv)
cianoz
dispnee de tip mixt, predominent expiratorie
tahipnee
geamt expirator
bti ale aripilor nazale
matitate, submatitate
diminuarea murmurului vezicular
bronhofonie
suflu tubar respiraie suflant
raluri crepitante
ser infecios
polipnee n afebrilitate, imagine radiologica sugestiv, secreii laringotraheale care
evideniaz pneumonia cu Pneumocystis carini
radiologic criteriile de diagnostic radiologic expuse la focarele clinice.

PROTOCOL DE TRATAMENT
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
microclimat adecvat temperatur de 18-20C, umiditate crescut
modificarea poziiei traheei la 2-3 ore pentru drenarea secreiilor
hidratare corespunztoare
aport de lichide 150-180 ml/kg/24 ore administrat ntr-un numr mai mare de mese
hidratare parenteral (la nevoie) fr a depi 120-150 ml/kg/zi
aspirarea secreiilor

PROTOCOL DE TRATAMENT
TRATAMENT PATOGENIC
- hipoxia poate fi ameliorat prin oxigenoterapie
- decompensarea acido-bazic se recidiveaz prin administrare de medicamente alcalinizante
bicarbonat de sodiu soluie de 4,2% 1-3 mEq/kg n PEV lent diluat 1/2-1/3 cu glucoza
5%
semnele de insuficien cardiac mai ales la un sugar cu boal congenital de cord cu unt
stnga-dreapta impune tratament tonicardic digoxin 0,03-0,04 mg/kg/zi i diuretic
furosemid 1-2 mg/kg/zi.
-

TRATAMENT ANTIINFECTIOS
Penicilin G 100000-200000 UI/kg/zi n 4 prize i.m. sau i.v. sau
Ampicilin 100-200 mg/kg/zi i.m. sau i.v. n 4 prize durata tratamentului fiind de 7-10 zile
n funcie de rspuns sau
Penicilin G sau Ampicilin (dozele de mai sus) i Gentamicin 5-7 mg/kg/zi i.m. sau i.v.
(dac firma productoare nu contraindic) n 2 prize durata fiind de 7-10 zile n funcie de
rspuns sau
Cefalosporin de generaia I-II 50-100 mg/kg/zi i.v. sau i.m., 7-10 zile.

PNEUMONIA LOBULAR (BRONHOPNEUMONIA)

Definiie
Pneumonia lobular este o pneumonie bacterian cu distribuie lobular, de etiologie
bacterian variat.
Noiunea de bronhopneumonie, dei clasic descris, n prezent este abandonat,
preferndu-se terminologia ce precizeaz agentul cauzal.
Precizarea etiologiei bacteriene se face ns numai n 56% cazuri, este poate dificil,
diagnosticul nedepind faza clinico-radiologic - abandonarea noiunii de bronhopneumonie
nefiind justificat n prezent.
Caracteristici ce definesc noiunea de bronhopneumonie:
1.
nodulul peribronic Charcot (anatomic)
2.
sindromul fizic de condensare pulmonar (clinic)
3.
opaciti micro i macronodulare diseminate frecvent bilateral.
Importana practic
- cauz de mortalitate (la noi) la copil 0-1 an
cauz de morbiditate crescut prin boli respiratorii
prevenia factorilor favorizani (distrofia n special).
Etiologie
- bacterian: - pneumococ
- stafilococ
- streptococ
- Klebsiella
- Haemophylus influenzae
- Pseudomonas
- Brucela
- germeni anaerobi.
- factori favorizani - n absena lor bronhopneumonia are evoluie favorabil sau nu se
produce
vrsta mica < 2 ani
handicapuri biologice
infecii virale precedente
broniectazii
inhalaii alimentare, n cile respiratorii superioare
malformaii bronhopulmonare
intubaia traheal
laringoscopia
septicemia
corticoterapie prelungit.
Patogenie i anatomie patologic
Ptrunderea germenilor n plmn pe cale
- bronhogen distribuia peribronic a focarelor
- hematogen rareori n cursul septicemiilor cu distribuia leziunilor perivasculare.
Clinic
- tahicardie
- cardiomegalii
9

sufluri
ritm de galop
jugulare turgescente
presiune venos central (PVC) crescut
oligurie
edeme
semne de colaps cardiovascular: puls slab, hTA, cianoz, extremiti reci, tulburri de ritm
cardiac.
Sindrom toxiinfecios
- suferin plurivisceral legat de infecie, de hipoxie, de acidoz, de hipercapnie.
-

Clinic
febr la valori mari
alterarea strii de contien (somnolen, agitaie)
com
convulsii
meningism
tulburri digestive refuzul alimentaiei, meteorism, vrsturi, diaree, SDA (febr, polipnee,
vrsturi, diaree)
tulburri renale oligurie, edeme, albuminurii, azotemie extrarenal.

Examen radiologic
Caracteristic:
- opaciti rotunde, nodulare (micro i macronodulare), cu diametrul de mm pn la 2-3 cm,
diseminate, confluente.
Forme pseudolobare aspect similar cu imaginea din pneumonia pneumococic cu
deosebirea c opacitatea este mai puin omogen i mai puin bine delimitat i alte opaciti
nodulare n cmpurile pulmonare.
Forme micronodulare aspect pseudogranulic: respectarea cmpurilor pulmonare
periferice i apicale, caracter mai puin dens i mai prost delimitat al opacitilor.
Se asociaz constant: accentuarea desenului hilar i interstiial bilateral.
Este posibil participarea pleurei prin reacii pleurale i pleurezie franc.
Este posibil bronhopneumonia abcedat imagini hidroaeriene pe fondul opacitilor
nodulare.
Date de laborator
Hemogram leucocitoz cu polinucleoz i anemie frecvent.
VSH accelerat.
Izolarea germenului hemoculturi, aspirat traheal, n puroiul pleural.
Dozri de gaze hipoxie, hipercapnie.
Echilibrul acidului bazic (Astrup) acidoza mixt (respiratorie i metabolic).
ECG.
Ex. FO.
PL (com, convulsii).
IDR la PPD.
Ionograma sngelui i urinar.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv:
- examen clinic sindrom funcional respirator i sindrom fizic de condensare
- examen radiologic - opaciti nodulare diseminate.

10

Diagnosticul diferenial:
- polipnee febril de alt etiologie
- hiperpnee n acidoze metabolice (n boala diareic acut cu sindroame de condensare
pulmonar)
- dispnee inspiratorie laringite (fr sindrom fizic de condensare pulmonar)
- dispnee expiratorie astm bronic, broniolit acut (fr sindrom fizic de condensare
pulmonar)
- traheobronite acute
- pneumonii acute interstiiale sindrom funcional respirator intens (dispnee, tahipnee,
cianoz), sindrom fizic pulmonar negativ, radiologie pozitiv desen hilar i interstiial
accentuat
- pneumococ pneumonie franc lobar sau segmentar i bronhopneumonie
- stafilococ, Klebsiella i germeni gram-negativ - caracterul abcedant al leziunilor pulmonare
cu afectare pleural concomitent bolilor de empiem
- bronhopneumonia TBC forme cu evoluie trenant i rspuns terapeutic nesatisfctor;
anamnez; tablou clinic mai puin zgomotos; caracterul persistent al imaginilor radiologice,
cu aspect n miez de pine; IDR la 2 U (uniti) PPD, PL, FO, VSH, cutarea B Koch
- bronhopneumonia cu caracter trenant, recidivant pune n discuie mucoviscidoz, corpi
strini intrabronici, sindrom de aspiraie, broniectazie, malformaii bronhopulmonare,
deficite imune.
Tratament
- internare obligatorie n spital, de urgen.
Tratament etiologie (antibiotic)
- se face n funcie de agenii cauzali cei mai frecveni, n raport cu vrsta i forma clinic de
boal

GERMENI
CAUZALI

Pneumococ
Haemophylus
influenzae
Streptococ A
Flor bucal
Stafilococ
auriu
Streptococ
B i D
Bacili enterici
B Koch
Antibiotice
recomandate
pn la
identificarea
germenului
cauzal

PNEUMONII NECOMPLICATE

PNEUMONII
COMPLICATE
Pleurezie
Abces
pulmonar

PNEUMONII
DE
SPITAL

<3l

3l-5 ani

+++

++++

++++

++

++

+++

+++

+
+

+
+

++
+++

++++

+++

++

++

++

++

+++

+++
-

+
+

++
-

++
-

Ampicilin +
Aminoglicozid
(Gentamicin)
Antistafilococic
(Oxacilin)

Ampicilin +
Aminoglicozid
(Gentamicin)
Antistafilococic
(Oxacilin)

Penicilin G
sau
Ampicilin
Oxacilin

Ampicilin +
Oxacilin
Cloramfenicol
n loc de
Ampicilin

Clindamcin sau
Penicilin G +
Aminoglicozid

Antistafilococic
(Oxacilin);
Nafcilin +
Aminoglicozid;
Clindamicin +
Aminoglicozid;
Cefalosporin cu
spectrul larg

5-19 ani

11

Durata tratamentului:
- decis de evoluia clinic i radiologic
- niciodat sub 7 zile
- administrare i.v. de preferat
- etiologie stafilococic 3-4 sptmni
- acoperire maximal a spectrului bacterian: Ampicilin Gentamicin Oxacilin;
Cefalosporin II (Cefamandol, Cefoxitin, Cefotaxim III) Aminoglicozid din generaia a
3-a (Amikain, Netromicin).
2. Tratament de reanimare
- obiective corectarea hipoxemiei hipercapnie i acidoz
- oxigenoterapie necesar n toate cazurile, impus de prezena cianozei
- administrarea de oxigen sub izolet, concentraie 40%
- ventilaii mecanice cianoz sub oxigenoterapie, dispnee progresiv cu scderea
murmurului vezicular, alterarea senzoriului, crize de apnee; paO2 < 60 mmHg, po CO2 > 70
mmHg, pH sanguin < 7,20 sub O2 100%
- acidoz metabolic corectat cu NaHCO3 dup formula:
exces de baze + G (kg) x 0,3 = mE2CO3H- necesare
- anemie sub 7 g/dl administrare de snge i agravarea insuficienei respiratorii
3. Tratament suportiv
obiective: meninerea echilibrului hidroelectric, asigurarea aportului caloric minim necesar,
meninerea echilibrului termic, sedarea, aspirarea secreiilor etc.
1. Tratamentul complicaiilor
- cord pulmonar acut Digoxin doz atac 0,05 mg/kg/zi i doz ntreinere 0,01 mg/kg/zi;
diuretic Furosemid 1-2 mg/kg/zi
- edem cerebral acut Manitol 2 g/kg/zi la 6 ore i.v.
- tratamentul colapsului cardiovascular i al convulsiilor
- terapia de drenaj a coleciilor pleurale.
Evoluie, complicaii, prognostic
Evoluie favorabil n tratamentul precoce i corect i nefavorabil la sugarii mici i cu
handicapuri.
Complicaii:
- septice de vecintate (abcedarea focarelor pulmonare, pleurezie purulent), la distan
(pleurezie purulent, pericardit, septicemie, meningit)
- toxice soc toxiinfecios, miocardit, hepatit, nefrit
- metabolice deshidratare acut, hipocalcemie, hipoglicemie
- mecanice piopneumotorax, emfizem mediastinal.
Posologia, calea de administrare i fracionarea dozelor de AB la copil >1 lun
Antibiotic
Cale de
Doza/kg/24 ore
Doza zilnic
Interval de
administrare
maxim
fracionare a dozei
Penicilin G
im, iv
50-100000 UI
2000000
4-6 ore
100000-150000 UI
6000000
4-6 ore
(anaerobi)

12

Posologia, calea de administrare i fracionarea dozelor de AB la copil >1 lun

Antibiotic
Cale de
Doza/kg/24 ore
Doza zilnica
Interval de
administrare
maxim
fractionare a dozei
Ampicilin
Amoxicilin
Oxacilin
Clindamicin
Vancomicin
Cefazolin
Cefaclor
Cefoxitin
Cefamandol
Moxalactam
Gentamicin
Tobramicin
Amikacin

im, iv
po
im, iv, po
im, iv, po
iv
im, iv
po
im, iv
im, iv
im, iv
im, iv
im, iv
im, iv

100-150 mg
40-50 mg
100-200 mg
25-40 g
40-50 mg
50-100 mg
40 mg
80-160 mg
50-150 mg
100-200 mg
6-7,5 mg
6 mg
15-20 mg

4g
1,5 g
6g
2g
2g
4g
1,5 g
8g
8g
8g
3-5 mg/kg
3-5 mg/kg
1,5 g

4-6 ore
8 ore
4-6 ore
6 ore
6-8 ore
6-8 ore
4-6 ore
4-6 ore
4-6 ore
6 ore
6-8 ore
6-8 ore
8 ore

TUSEA LA COPIL
Caracterizarea tusei :
-

Anamneza
o

Antecedente personale si familiale de atopie sau de patologie respiratorie

(mucoviscidoza)

Mediu (tabagism pasiv, habitat, animale)

Tipul de tuse (productive sau uscata, emetizanta, chintoasa)

Orar (diurna sau nocturna)

Factorii declansatori (postinfectioasa, sezoniera, la efort)

Eficienta sau rezistenta la tratamentele anterioare

Semen de insotire (transpiratie, febra, astenie, diaree )

Corp strain (sindrom de postpenetratie)

Examen clinic complet :

o

Pulmonar (auscultatie, deformare toracina, hipocratism digital)

Orl (hipertrofie amigdaliana, obstructie nazala)

Consecinte asupra starii generale si a cresterii staturo-ponderale

Semen de malabsorptie (mucoviscidoza)

13

Diagnostic :
1) Tuse acuta
-

Durata sub 3 saptamani

Cauza : cel mai frecvent infectioasa (virala sau bacteriana)

A se lua in considerare prezenta unui corp strain in absenta unui context infectios.

Principalele ipoteze diagnostic

Infectii ORL :
-

Rinita
Rinofaringita
Laringita

Infectii respiratorii joase :

-

Examinari complementare adecvate

Niciuna

Traheita
Bronsita
Bronsiolita
Pneumopatie
Tuse convulsiva

Inhalare de corp strain

In caz de pneumopatie :
-

Radiografia toracelui
sindrom inflamator (hemograma, PCR)

In caz de suspiciune de tuse convulsive:

-

PCR pentru tuse convulsiva

Radiografie a toracelui din fata in inspiratie

pentru decelarea de trapping

2) Tuse cronica :
-

Durata de peste 3 saptamani

De cele mai multe ori sunt necesare examinarie complementare

Principalele ipoteze diagnostic

Patologie respiratorie
- Astm, alergii respiratorii, hiperreactivitate
bronsica
- Mucoviscidoza
- Tuberculoza
- Tuse convulsive
- Bronhodilatatie
- Corp strain
- Malformatii bronhopulmonare (fistula
esotraheala, chist bronchogenic,
bronsiectazie)
- Deficit imun (infectii repetate)
Patologie ORL:
- Hipertrofie adenoidiana
- Sinuzita maxilara cronica
- Infectii repetate
Patologie digestiva
- Reflux gastroesofagian (REG)
- Tulburari de deglutitie

Examinari complementare adecvate

In toate cazurile : radiografia toracelui
In context infectios : hemograma, PCR
Astm/alergii :
- IgE totale si specific
- Hemograma (hipereozinofilie, anemie)
- Explorari functionale repiratorii

Patologie mediastinala
- Anomalii ale arcurilor aortice
- Compresie traheala sau bronsica
Fumat pasiv

Radiografia toracelui imagistica complementara

(CT, RMN)

Mucoviscidoza : testul sudoratiei

Tuberculoza : IDR la tuberculina
Malformatii : imagistica complementara (CT,
RMN)
Deficit imun : determinarea cantitativa a Ig.
Examen ORL specializat
CT al sinusurilor
pH-metrie in caz de suspiciune de RGE (neindicat
daca RGE este manifest clinic)

14