INGRIJIREA PACIENTULUI PE AFECTIUNI

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definitie: este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a
larvei de Taenia echinococus.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Etiopatogenie: ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui - gazda
definitiva - infesteaza omul, care este gazda intermediara, exceptional pe
cale respiratorie, prin inhalare, obisnuit pe cale digestiva. Contaminarea se
face fie direct, prin contact repetat cu cainele, prin maini murdare, fie
indirect, prin apa sau alimente infestate.
Manifestari de dependenta (semne, simptome)
Acestea sunt deosebite, in functie de de faza evolutiva necomplicata sau complicata a bolii.
 In faza necomplicata, cand chistul hidatic este intact:
- simptomele pot sa fie absente, iar descoperirea bolii se face ocazional, cu prilejul unei
examinari radiologice toracice de rutina.
- alteori apar cateva simptome cum ar fi: tusea seaca, iritativa, productiva, sau insotita de mici
hemoptizii, dispneea, subfebrilitarea.
 hemoptizia, ca si subfebrilitatea pot atrage atentia asupra iminentei ruptrurii chistului.
 rar pot fi prezente simptome si semne generale: urticaria, pruritul
 examenul obiectiv al toracelui: matitate sau submatitate la percutie, diminuarea
murmurului vezicular si prezenta de raluri bronsice la auscultatie.
 Cand chistul hidatic s-a rupt si s-a infectat simptomatologia devine polimorfa:
- expectorarea unei mari cantitati de lichid cu gust salciu, limpede, sau fragmente de membrana
hidatica (vomica hidatica)
- daca evacuarea este brutala, se poate instala insuficienta respiratorie acuta prin inundarea
arborelui traheo-bronsic si socul anafilactic
- daca chistul se rupe in cavitatea pleurala, simptomele pot fi mai putin dramatice: tuse seaca,
dispnee la efort, febra. Se instaleaza pneumotoraxul, care este de o gravitate extrema daca este cu
supapa, sau piopneumotoraxul, in care semnele clinice ale supuratiei sunt pe primul plan.
Chistul hidatic evolueaza in trei faze:
-prima faza, de chist inchis, se caracterizeaza prin semne clinice de obicei negative. Uneori pot aparea
urticarie, prurit, tuse iritativa, uscata, dispnee(tahipnee, sete de aer, respiratie dificila) sau hemoptizii.
Examenul radiologie, insa, este caracteristic, relevand o opacitate rotunda cu contur net delimitat. La
stabilirea diagnosticului contribuie eozinofilia sanguina, care depaseste 5%, pozitivitatea intra-dermo
reactiei Casoni si a reactiei de fixare a complementului;
-a doua faza, de vomica hidatica, se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie, prin care se
elimina un lichid clar, cu gust sarat, eventual si membrane; vomica poate fi unica sau fractionata; se
insoteste de un acces de tuse, de dispnee si dureri toracice violente, uneori si de hemoptizie; frecvent
apar fenomene anafilactice;
- a treia faza - faza de chist infectat, realizeaza simptomatologia unei supuratii pulmonare.
Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee, tuse) ce apar cand
chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar si in 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora
in bronhii, in cavitatea pleurala.
Examinari paraclinice
Examenul radiologic toracic este cea mai importanta examinare. Aspectul clasic al chistului
necomplicat, ce apare in peste 70% din cazuri, este opacitatea rotunda sau ovalara, net delimitata, cu
contur subtire, cu structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe radiografia de fata si
profil.
In restul cazurilor imaginea este mai rau delimitata, poate avea forme variabile,conturul imaginii
poaste fi gros si neregulat, cu structura neomogena, punand probleme de diagnostic diferential.
Examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului, in functie de fazele respiratiei.
In chistul complicat, imaginile radiologice sunt polimorfe: aspectul de de semiluna la polul superior al
opacitatii (semnaleaza iminenta rupturii), aspectul de membrana ondulanta, aspectul de abces
pulmonar, sau mai rar aspectul pseudotumoral (prin incarcerarea membranei hidatice cu evacuarea in
intregime a membranei).
Cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot observa imaginile caracteristice pentru
pneumotorax sau hidropneumotorax.
Examenul computer-tomograf (sau examenul RMN) stabileste cu
precizie structura lichidiana a
opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale. Poate
evidentia mai bine membrana retentionata.
Echografia toracica este utila pentru evidentierea chistelor cu
topografie pulmonara periferica sau
pleurala, ca si a celor de dom hepatic.
Bronhoscopia este rar utilizata in diagnosticul chistului hidatic. Este
utila in formele pseudotumorale.
Investigatiile de laborator : eozinofilia sanguine si IDR Cassoni (pot fi
in limite normale, iar valorile
crescute nu sunt specifice hidatidozei pulmonare).
Alte determinari imunologice: hemaglutinarea indirecta, testele de imunofluorescenta si mai ales
testului ELISA, care pare a avea cea mai mare specificitate si sensibilitate.
Intradermoreactia Casoni – pozitiva
Probleme de dependenta
- dispnee
- diconfort
- eliminare inadecvata,
- hipertermie,
- risc crescut de deshidratare legat de prezenţa febrei şi a dispneei.
- alterarea tegumentelor si mucoaselor
- deficit de autoingrijire
- anxietate
Obiective:
- sa fie îmbunătăţita permeabilitatea cailor respiratorii
- sa fie calmata durerea
- sa se stabilizeze functiile vitale si vegetative
- pacientul sa se odihnescă în vederea conservării resurselor energetice
- pacientul sa fie echilibrat hidro- electrolitic
- pacientul sa fie satisfacute nevoile fundamentale
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii
•repaus la pat
• abord venos
• oxigenoterapie
•drenaj postural şi tapotaj toracic în vederea mobilizării secreţiilor traheobronşice;
•creşterea eficienţei eliminării secreţiilor:

 hidratare corespunzătoare,
 aerosoli ,
 administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dacă nu există contraindicaţii legate de problemele
de sănătate ale pacientului
 administrarea de mucolitice (acetilcisteina, etc);
•măsuri de reducerea a durerii: administrarea de analgetice ţinând cont de efectul depresor respirator
pe care acestea îl poate avea;
Asistenta medicala:
• încurajează pacientul să se odihnească cât mai mult;
•ajută pacientul să aibă o poziţie confortabilă şi să-şi schimbe poziţia atunci când doreşte;
• asigura alimentatia;
• suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale;
•administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
• efectueza investigatiile ce tin de competenta sa;
• pregateste pacientul pentru punctie sau preoperator
• respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale
• educatia pacientului
Tratament
Data fiind evolutia chistului hidatic spre complicatii grave, cu potential letal, tratamentul se
impune.
Acesta este complex, medico-chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie sa fie conduita de electie.
lichidului) si extragerea membranei hidatice.
Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai multe maniere, in functie de dimensiunea
chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce desfiinteaza cavitatea prin capitonaj, sau care
o lasa deschisa dupa sutura fistulelor bronsice. Alte procedee recomanda drenajul separat al cavitatii
perichistice si al celei pleurale.
Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza doar in anumite cazuri :
- chiste gigante ce videaza un lob
- chiste multiple
- echinococoza alveolara
- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.
Tratamentul radical este numai chirurgical.
Proflaxia bolii urmareste evitarea contactului prea intim cu cainii, spalarea sistematica a mainilor
inainte de masa, precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot f infestate prin dejectiile
cainilor.
INGRIJIRI IN ABCESUL PULMONAR
COMPETENTE:
1. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de
ingrijire (nursing) la pacientii cu
afectiuni cardiovasculare.
2. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing).
3. Aplica interventiile proprii si delegate.
4. Evalueaza rezultatele obtinute.
Interventii specifice: radiografie toracica, dezobstruarea cailor
respiratorii, aspirarea secretiilor
faringiene, intubatie oro-traheala.
Pregatirea preoperatorie si ingrijirea postoperatorie a pacientilor.
Definiţie
Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă, de obicei unică, localizată în parenchimul pulmonar, care
se evacuează prin căile respiratorii, în urma deschiderii în bronhii, însoţindu-se de expectoraţie
mucopurulentă şi imagine radiologică hidroaerică.
Etiopatogenie
Agenţii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul.
Căile de pătrundere a germenilor în parenchimul pulmonar sunt:
- aeriană (prin inhalarea unor produse septice),
- limfatică sau hematogenă (însămânţarea plămânilor cu emboli dintr-un focar supurat)
- prin continuitate, de la un focar septic din vecinătate.
Culegere de date:
Circumstante de aparitie:
Factorii favorizanţi sunt frigul, oboseala, alcoolismul, diabetul zaharat, fumatul etc.
Condiţiile favorizante cele mai frecvente sunt:

 stenozele bronşice (de obicei în cancerul pulmonar),

 bronşiectaziile,
 suprainfectarea unor afecţiuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii, etc.),
 diverse infecţii situate la distanţă (sinuzite, otite, infecţii dentare, etc.) cu inhalarea de particule
încărcate cu bacterii
 furuncule, flebite, traumatisme toracice,
 etilismul cronic
 anestezia
 accidentele vasculare înoţite de pierderea cunoştinţei
 sindroamele de aspiraţie
Clasificare
Supuraţia pumonară poate fi:

 primitivă - abces cu germeni piogeni (care provoaca formarea de puroi, ca streptococii si

stafilococii), abces micotic.
  secundară:
- unei alte afecţiuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie, bronşiectazie, atelectazie,
neoplasm, stenoze bronşice şa),
- unei supuraţii toracice
- abces subdiafragmatic
- embolii septice pulmonare de la un focar aflat la distanţă în cadrul unei septicemii.
Morfopatologie
Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri: o cavitate care conţine ţesut
necrotic cu conţinut crescut de polimorfonucleare neutrofile (puroi), un perete care conţine germenii
(membrana piogenă) şi o zonă de reacţie inflamatorie în jur.
Tablou clinic – manifestari de dependenta :

 Perioada de debut.
Abcesul pulmonar se instaleaza in medie dupa 1-3 zile de la aspiratia sursei infectante.

 Debutul este brutal cu stare generala alterata: febra39°- 40°C; frisoane; tuse seaca la inceput, apoi
cu expectoratie mucoasa; junghi toracic; dispnee moderata; facies palid, rezistenta organismului la
antibiotice; hiperleucocitoza si sindrom de condensare pulmonara incomplet (submatitate si raluri
subcrepitante).

 Perioada de stare de 5-10 zile : febră (39-40°) cu caracter septic sau în platou, tuse şi
expectoraţie mucoasă. Pot să apară unele elemente care sugerează abcesul pulmonar: alterarea stării
generale, febră neregulată-rezistentă la antibiotice, leucocitoză (20.000-30.000/mmc), cu PMN.

 Perioada de deschidere
- dupa 7-10 zile de ladebut si in absenta tratamentului antiinfectios, brusc bolnavul prezinta:
tuse violenta, urmata de evacuarea unei cantitati mari de puroi fetid, intre 400-600 ml (vomica), se
poate însoţi de asfixie.
De obicei, după vomică, febra scade şi starea generală se ameliorează. Uneori este precedată de
hemoptizie.
- febra neregulata, sau de tip oscilant;
- paloare;
- anorexie;
- slabire.

 Perioada de supuratie cronica / drenare bronşică : tusea este productivă cu expectoraţie

mucopurulentă, abundentă (10-400 ml/zi) şi stratificată. Temperatura oscilează în jurul a 37° şi uneori
apar hemoptizii. În această perioadă examenul fizic evidenţiază semnele sindromului cavitar (vibraţii
vocale exagerate, matitate, suflu cavitar).
 Se caracterizeaza prin:
- febra neregulata;
- bronhoree purulenta in jur de 100-300 ml/24 h;
 - paliditate;
- anorexie;
- scadere ponderala;
- degete hipocratice;
- raluri subcrepitante localizate.
Tabloul paraclinic
a) Examenul radiologic
b) Examenul sputei
c) Examenul bronhoscopic
d)Examenul hematologic
- HLG, VSH-ului, PCR, fibrinogen crescute
- Anemie normocitară normocromă,
- Leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei leucocitare (Devierea la stanga a formulei
leucocitare inseamna prezenta ridicata a neutrofilelor granulocite nedezvoltate sau PMN
(polimorfonucleare) , in sangele periferic)
- În spută : neutrofile şi fibrele elastice (prin afectarea ţesutului pulmonar)
- Ex. Rx. Pulmonar evidenţiază fie o imagine caracteristică hidroaerică, fie o cavitate drenată.
Deci , investigatii : hemoleucograma, VSH-ului, PCR, fibrinogen, ex. sputa, Rx. Pulmonar.
Evoluţie
Abcesul pulmonar tratat corect se vindecă de obicei fără sechele. Există şi cazuri rezistente la
tratament, dacă este suprapus pe un cancer bronşic, stenoze bronşice şa. Dacă în 8-12 săptămâni
vindecarea nu s-a produs, supuraţia intră în faza de cronicizare.
Complicaţii
Complicatiile abcesului pulmonar sunt de doua feluri:
a)locale sau pulmonare;
b)extrapulmonare.
a) Complicatiile locale sunt:
-hemoptizii;
-gangrena pulmonara;
-piopneumotorax;
-bronsiectazii;
-tuberculoza pulmonara
b) Complicatiile extrapulmonare, sau care manifesta la distanta de plamani sunt:
-abcese metastatice;
-flebite;
 -endocardite septice
- complicaţii la distanţă (diseminare la distanţă, septicemie) etc.
Problemele pacientului :
 dispnee,
 clearance ineficient al cailor respiratorii,
 diconfort,
 eliminare inadecvata,
 hipertermie,
 risc crescut de deshidratare legat de prezenţa febrei şi a dispneei.
 alterarea tegumentelor si mucoaselor
 deficit de autoingrijire
 anxietate.

Obiective:
 sa fie îmbunătăţita permeabilitatea cailor respiratorii
 sa fie calmata durerea
 sa se stabilizeze functiile vitale si vegetative
 pacientul sa se odihnescă în vederea conservării resurselor energetice
 pacientul sa fie echilibrat hidro- electrolitic
 pacientul sa fie satisfacute nevoile fundamentale
 pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
•repaus la pat cel puţin 6 săptămâni şi un regim igieno-dietetic complet (proteine, glucide, vitamine,
lichide).
• abord venos, PEV.
• oxigenoterapie
•drenaj postural şi tapotaj toracic în vederea mobilizării secreţiilor traheobronşice;
Drenajul postural sau aspiraţia prin bronhoscopie se instituie când expectoraţia este abundentă. De
mai multe ori pe zi, se aşează bolnavul timp de 15-20 de minute în poziţia care favorizează cel mai mult
eliminarea secreţiilor.
•creşterea eficienţei eliminării secreţiilor:
- hidratare corespunzătoare,
- aerosoli ,
- administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dacă nu există contraindicaţii legate de problemele de sănătate
ale pacientului
- administrarea de mucolitice (acetilcisteina, etc);
•măsuri de reducerea a durerii: administrarea de analgetice ţinând cont de efectul depresor respirator
pe care acestea îl poate avea;
Asistenta medicala:
• încurajează pacientul să se odihnească cât mai mult;
•ajută pacientul să aibă o poziţie confortabilă şi să-şi schimbe poziţia atunci când doreşte;
• asigura alimentatia;
• suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale;
•administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
• efectueza investigatiile ce tin de competenta sa;
• pregateste pacientul pentru punctie sau preoperator;
• respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale.
Tartament
Tratamentul antiinfecţios, cu antibiotice, administrate după antibiogramă în asocieri sinergice da
antibiotice bactericide cu spectru larg şi întotdeauna, asanarea focarelor septice.
Se asociază expectorante, hemostatice.
Tratamentul chirurgical se recomandă când cavitatea persistă şi nu survine ameliorarea. Dacă
tratamentul este precoce şi intens, se obţine vindecarea.
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ABCES PULMONAR
Prezentare de caz
I. Culegere da date
P.M. în vârstă de 55 ani ,căsătorit, factor poștal, are patru copii, căsătoriți;locuiește cu mama într-
un apartament cu două camere.Este cunoscut cu hipertensiune arterială pentru care urmează un regim
hiposodat , evită alimentele bogate în grăsimi. Prezintă de asemenea numeroase carii dentare care au
fost neglijate, neprezentânde-se la stomatolog niciodată.
Nu fumează , nu bea cafea, respectă, conform prescripțiilor medicale, administrarea
antihipertensivelor (enap 5mg X2/zi).
În urmă cu lună, pacientul acuză apariția unui junghi toracic, astenie , febră, tuse spastică pentru
care urmează un tratament antibiotic prescris de medicul de familie. De o săptamână reapare febra
( 38,50 C), durerea toracică, tusea cu expectorație mucopurulentă (aspect de puroi galben-verzui), cu
câteva episoade de hemoptizie mică, fatigabilitate ceea ce-l determină, să se adreseze unui medic de
specialitate- pneumolog. Pacientul este îndrumat să-și facă radiografia pulmonară, în urma căreia este
internat în spital cu diagnosticul- Observație Abces pulmonar, pentru investigații suplimentare și
conduită terapeutică.
II. Analiza și interpretarea datelor
Starea generală relativ bună, funcțiile vitale în limite normale.
Probleme actuale ale pacientului cu abces pulmonar :
- Intoleranță la efort fizic(astenie, fatigailitate)
- Alterarea respirației(dispnee)
- Alterarea schimburilor gazoase
- Alterarea stării generale
- Disconfort fizic
- Febră ridicată
- Alterarea mucusului ciliar - vomica
 Probleme potențiale
- Risc de complicații

 Ruperea abcesului

 Insuficiență repiratorie

 bacteriemie
Surse de dificultate
- hipoxia
- durerea toracică
- scăderea capacității de expansiune pulmonară
- proces pulmonar infecțios
Manifestări de dependență
- junghi toracic
- astenie
- scădere ponderală
- tuse cu expectorație mucopurulentă,
- halenă fetidă
- febră
- hemoptizii mici repetate, vomica
Diagnostice de îngrijire posibile
- Alterări ale percepției sinelui favorizate de boală/spitalizare manifestate prin
anxietate,descurajare, neajutorare
- Alterarea funcției repiratorii determinată de deficitul e eliminare a secrețiilor aeriene
- Risc crescut de alterare a perfuziei tisulare favorizat de hemoptizie, de tulburări de
ventilație
- Risc crescut de alterare a funcției respiratorii , de aspirație, favorizat de hemoptizie
- Imobilizare la pat datorită constrângerilor fizice(plaga operatorie, sonde, perfuzii),
manifestată prin poziție în decubit dorsal- mobilizare redusă- durere și impotență
funcțională.
- Posibile modificări ale parametrilor funcțiilor vitale și apariția eventualelor complicații,
datorită durerii, anxietății, constângerilor fizice și stării generale ale pacientului, după actul
operator și anestezia generală, manifestată prin variații ale tensiunii arteriale, pulsului,
respirației, diurezei
III. Planificarea îngrijirilor
Obiective de îngrijire
- corectarea alterării ritmului respirator
- prevenirea suprainfecției
- remiterea febrei
- prevenirea complicațiilor postoperatorii
- prevenirea asfixiei, obstrucției bronșice(prin cheag intraluminal)
- asigurarea confortului general
- supravegherea pacientului(funcții vitale și vegetative, reflexe)
- restabilirea/asigurarea unei nutriții echilibrate
- rezolvarea chirurgicală și pregătirea preoperatorie
- rezolvarea problemelor dentare
- educația pacientului în privința regimului de viață după intervnția chirurgicală
Intervenții delegate și autonome
Constau într-un complex de măsuri terapeutice aplicate, pentru obținerea independenței
pacientului. Se vor recolta probe biologice(sânge, urină, spută) pentru examenele de laborator și se va
pregăti pacientul pentru explorări, eventual asistarea tehnică a efectuării acestora şi se va administra
medicaţia(antibiotică, bronhodilatatoare, hemostatică, expectorantă, antalgică) prescrisă de către
medic; respectându-se orarul, dozajul și ritmul administrării, măsurile de asepsie și antisepsie în ceea
ce privește administrarea medicației.
Intervenţiile autonome sunt rezultatul parcurgerii ordonate, critice şi responsabile ale celor patru
etape obişnuite ale procesului de îngrijire, sub imperativul timpului şi deciziei corecte, impuse de
natura şi severitatea urgenţei. Pacientul va fi plasat într-o cameră aerisită, asigurându-se confortul și
supravegherea atentă,permanentă a stării generale. Se va asigura poziția de drenaj postural pentru a
favoriza eliminarea secrețiilor; se vor aprecia cantitatea și aspectul acestora. Asistenta medicală va
asigura monitorizarea funcțiilor vitale, comunică, liniștește și încurajează pacientul să respire.Va
administra în caz de nevoie oxigen pe mască facială intermitent sau continuu; va asigura o hidratare și
alimentație corespunzătoare pentru a preveni dezechilibrul hidro-electolitic și pierderile datorate
puseurilor febrile.
Pacientul va fi învățat să se autoevalueze, ajutându-l să-și cunoască afecțiunea, să facă gimnastică
respiratorie pentru a -și înbunătăți funcția respiratorie.Pacientul va primi toate informațiile necesare
legate de eventuala intervenție chirurgicală, riscurile, avantajele ei, va fi ajutat să treacă peste
anxietatea determinată de intervenție.Asistenta medicală va efectua pregătirea preoperatorie a
pacientului(măsuri igienice uzuale, pregătirea colonului,recoltarea de produse biologice)
Asistenta medicală va aplica măsurile de prevenire a complicațiilor postoperatorii, se vor urmări
drenurile(să nu fie cudate, înfundate), cantitate de lichid drenată(culoare, aspect, dacă este sânge va
trebui să se reintervină); va urmări aspectul general al pacientului(dacă apare paloare cu transpirații
reci și răcirea extremităților stare de șoc), pansamentul (pentru a nu fi deplasat, îmbibat cu secreții
sau sânge) și plaga operatorie.
Evaluare
Pacientul este liniștit datorită diminuării durerilor, colaborează cu asistenta înțelegând
necesitatea pozițiilor adecvate, pansamentul nu este îmbibat cu secreții sau sânge, nu sunt modificări
la nivelul drenurilor.
Funcțiile vitale sunt în limite normale, reflexe prezente .
Debit urinar normal, pacientul nu a vărsat și a încercat să se mobilizeze parțial, s-a întors în
decubit lateral drept, are un somn liniștit.
S-au efectuat ușoare mișcări pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a preveni
eventualele complicații tromboembolice.
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PLEUREZIE
Afecţiuni caracterizate prin existenţa lichidului intrapleural cu caracter de exudat, secundare
unui proces
inflamator de la nivelul foiţelor pleurale
Circumstanţe de apariţie:
- în cursul unor afecţiuni ca:

 pneumopatii bacteriene sau virotice

 cancer pulmonar
 infecţii
 TBC
 reumatism articular acut
 post-traumatic sau secundar unor abcese de vecinătate (abces hepatic)

Manifestări de dependenţă:
1. Pleurezia subfibrinoasă de origine TBC:

 frisoane
 febră
 transpiraţii nocturne
 inapetenţă
 slăbiciune
 oboseală
 durere toracică accentuată de mişcare
 scădere ponderală
 dispnee
 tuse
 la examenul fizic se observă bombarea toracelui şi limitarea mişcărilor respiratorii la nivelul
hemitoracelui afectat

2. Pleurezii purulente:

 frisoane repetate
  febră remitentă
 durere toracică
 tahicardie
 paloare
 HTA
 alterarea stării generale
Explorări paraclinice:

 examenul lichidului pleural

 biopsie pleurală

 radiografie toracică

 IDR-PPD

 examinări de laborator (recoltări de sânge)

Problemele pacientului:

 disconfort

 alterarea respiraţiei şi nutriţiei

 intoleranţă la efort
Obiective:

 îmbunătăţirea respiraţiei şi a schimburilor gazoase

 favorizarea expansiunii toracice

 combaterea infecţiei cauzale

 diminuarea manifestărilor clinice

 prevenirea complicaţiilor
Intervenţii:

 asigurarea repausului la pat în perioadele febrile

 alimentarea pacientului cu o dietă uşor digerabilă, bogată în vitamine

 asigurarea unei poziţii care diminuează durerea şi facilitează o ventilaţie maximă

 tratament simptomatic de combatere a transpiraţiilor, tusei şi a durerilor

 administrarea unui tratament etiologic cu tuberculostatice şi antibiotice

 tratament patogenic (corticoterapie)

 pregătirea pacientului pentru examinări paraclinice

 recoltarea produselor biologice pt. examenul de laborator

 învăţarea pacientului în efectuarea gimnasticii respiratorii

  educarea pacientului cu privire la administrarea tratamentului la domiciliu, necesitatea
continuării exerciţiilor fizice respiratorii şi importanţa expectorării sputei

PLEUREZIA PURULENTA
Definitie: pleurezia purulenta sau
empiemul este o colectie purulenta
pleurala provocata de germeni
piogeni.
Empiemul poate cuprinde tot spatiul
pleural - pleurezie purulenta
generalizata - sau ocupa o zona limitata
din acesta (empiemul pleural localizat).
Din punct de vedere etiologic se
intalnesc:
 Pleurezia purulenta
tuberculoasa, in majoritatea
cazurilor secundara tuberculozei
pulmonare. Calea de propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar in pleura.
Poate aparea si ca o complicatie a pneumoloraxului terapeutic. Exista si o localizare primitiva a
tuberculozei la pleura, cunoscuta sub numele de abces rece pleural.
 Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infectie pulmonara
(pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi fiind
pneumococul, streptococul, stafilococul.
Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este
sugerata de febra cu caracter de supuratie, atingerea severa a starii generale, de junghiul toracic rebel
la tratament sau de o pneumonie care nu se vindeca.
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si pleura mediastinala;
. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in sci-zura
stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.
Circumstante de aparitie:
Etiologie
•Posttraumatice (traumatismele toracice deschise)
•Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii ,abcese,bronsiectazii)
•Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice,abcesehepatice,peritonite)
•Metastaze hepatice
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale
hematogena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul etc). Daca acceptam
supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand pleurezii purulente
primitive.
 Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar.
Alte cauze pulmonare pot fi:
- bronsiectaziile supurate,
- chistul hidatic supurat,
- cancerul bronhopulmonar supurat.
Agentul patogen bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii
sau prin ruptura franca a colectiei pulmonare.
Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin interventii
medicochirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie), sau in urma unei
interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmonare, rezectii esofagiene, diverticulectomii esofa-
giene etc). S-au mai citat empieme pleurale dupa: hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp
strain in arborele traheo-bronsic, pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, micoza pulmonara.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces supurativ
pleural mixt.
Manifestari de dependenta:

 respiratie dificila,
 febra mare remitenta cu transpiratii si frisoane,
 tusea si durerea toracica rebela(junghi toracic),
 atingerea severa a starii generale,
 paloare,
 anorexie
 astenie.
 examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic, scadere
ponderala.
 se constata reducerea excursiilor toracice.
 in faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic.
Diagnosticul stadial
Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:
- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete
- radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic
- toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent
- determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l,
glicopleurie normala, lichid steril
Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:
- clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate
la percutie, diminuarea murmurului vezicular)
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/l, densitatea lichidului
pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea
germenilor pe frotiu
Stadiul III (de organizare)
- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi, anfractuosi, retractie perete
toracic, triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.500/l, densitatea lichidului
pleural peste 1018, proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000 UI/l, glicopleurie
sub 40 mg%, identificarea germenilor pe frotiu
Investigatii paraclinice

 Radiografia toracica
 Tomografia computerizata
 Echografia
 Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza tratamentul.
Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:
- examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent), mirosul (putrid,
fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros)
- examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de cultura
- formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor)
- examen citologic
- glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele parapneumonice)
- LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
- pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea tuberculoasa, iar sub
7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem).
Evolutia este mult mai buna astazi, datorita antibioterapiei, decat in trecut, cand frecvent
apareau casexie, deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii, mai rar deschiderea la peretele toracic
sau complicatii la distanta (abces cerebral, artrita supurata, meningite etc). Aceste complicatii pot
aparea si astazi in absenta unui tratament corect si energic.
Problemele pacientului:
- disconfort
- dispnee
- hipertermie
- eliminare inadecvata
- potential de alterare a nutritiei
- fatigabilitate
- intoleranţă la efort
- potential de complicatii
Obiective:
- sa fie identificata sursa de dificultate;
- sa fie imbunatatita respiratia;
- sa fie favorizata expansinea toracica;
- sa se combata infectia cauzala;
- sa fie ameliorat disconfortului toracic
- sa se previna complicatiile;
- sa fie satisfacute nevoile pacientului ;
- sa fie echilibrat nutritional.
Interventii:
Asistentul medical:
- asigura repaus la pat, pozitie antalgica, care facilitează o ventilaţie maximă ,
- alimentatie usod digerabila, , bogată în vitamine
- administreaza oxigen
- administrarea tratamentului medicamentos
- efectueaza investigatii: recoltari
- pregateste pacientul pentru examinari radiologice
- invata pacientul sa efectueze gimnastica medicala
- observa semnele si simptomele unor complicatii
- educatia pacientului:tratament la domiciliu, exercitii respiratorii, necesitatea recoltarii sputei.
Asistentul medical are un rol important în instituirea măsurilor terapeutice, urmărind totodată
eficienţa acestora.

 va pregăti pacientul în vederea puncţiei pleurale asigurând totodată supravegherea stării

generale a pacientului şi a funcţionării drenajului pleural după efectuarea manevrei;
 va nota în foaia de observaţie la fiecare 8 ore cantitatea şi aspectul lichidului pleural drenat;
 intervenţiile asistentului medical vor fi organizate în raport cu suferinţa de bază ce a
determinat apariţia pleureziei.
Tratamentul medical consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului, spalarea
cavitatii cu solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si introducerea in pleureziile netuberculoase de
penicilina (1000000 u.i.), oxacilina (0,5 g), meticilina (1 g), ampicilina (0,5 g) sau gentamicina (5 - 15
mg).
Se adauga antibiotice pe cale generala: penicilina, tetraciclina, eritromicina, in cele netuberculoase; in
cazuri speciale, corticoterapie sau fermenti proteolitici (streptokinaza etc.) intrapleural.
Tratamentul simptomatic, pentru calmarea durerii si a tusei.
Tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile rezistente la tratamentul medical: drenaj chirurgical,
costotomie sau pleurotomie, dupa caz.
TORACOCENTEZA
Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In faza acuta a bolii (stadiul I),
cand lichidul este clar si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla
evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.
Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului
pleural. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul
intercostal. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala.
In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul
V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT.
Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri.
Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale
nu permit pleurotomia minima). Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste.
TETRALOGIA FALLOT
Tetralogia Fallot este cel mai frecvent intalnit defect cardiac congenital cianogen, si consta de fapt
in asocierea a patru anomalii anatomice : stenoza infundibulara (obstructia fluxului sangvin din
ventriculul drept), defect de sept ventricular, aorta dextropozitionata si hipertrofie de ventricul
drept. Ocazional, unii pacienti prezinta si defect septal atrial, atunci afectiunea fiind denumita pentada
Fallot (consta in 5 defecte).
Datorita faptului ca tetralogia Fallot este o afectiune cu evolutie progresiva, multi copii au nevoie
de corectie chirurgicala. Momentul cel mai potrivit pentru realizarea acesteia depinde insa de foarte
multi factori, inclusiv de intensitatea simptomatologiei si de defectele asociate (de exemplu atrezie
pulmonara, multiplu defect de sept ventricular). Actualmente, specialistii sunt de parere ca cel mai
bine ar fi ca interventia sa se realizeze inainte ca pacientul sa implineasca varsta de 1 an. Cianoza este
stabilizata prin administrarea prostaglandinelor, utilizarea acestora reducand in timp chiar si
necesitatea de a se interveni chirugical ulterior.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Cauza bolii este incomplet cunoscuta, desi studii genetice sugereaza faptul ca are o etiologie
multifactoriala. Au fost identificati si o serie de factori prenatali asociati cu un risc mai crescut de
aparitie a afectiunii, printre care:
- Rubeola materna (sau alte infectii virale) in timpul sarcinii;
- Nutritie prenatala foarte saraca in principii alimentare sanatoase;
- Consumul de alcool in timpul gestatiei;
- Varsta mamei mai mare de 40 de ani;
- Diabetul zaharat al mamei.
Simptomatologie
- MANIFESTARI DE DEPENDENTA
- modificari de culoare ale tegumentelor, buzelor, unghiilor (cianoza- devine mult mai evidenta
cand copilul
se supara si plange foarte tare);
- dificultati de alimentare, lipsa poftei de mancare;
- lipsa cresterii in greutate;
- lipotimii (lesinuri);
- dezvoltare fizica defectuoasa;
- asezarea in pozitia ghemuit in timpul episoadelor cianotice (astfel se amelioreaza simptomele);
 - aparitia degetelor hipocratice (daca afectiunea evolueaza);
- dispnee care se accentueaza cu varsta;
- hemoptizie (la copiii mai mari).
- intoleranta la efort.
Investigatii paraclinice
Investigatiile paraclinice pot consta in:

 investigatii hematologice: de obicei hemoglobina si hematocritul sunt crescute, in functie de

gradul cianozei.
Plachetele sunt scazute (pacientul are tendinta la hemoragii), factorii coagularii sunt si ei
diminuati.
Fibrinogenul este scazut si exista o tendinta generala la prelungirea timpilor coagularii;
 determinarea gazelor sangvine: saturarea cu oxigen a sangelui arterial variaza intre 65 - 70%
(scazuta)
Investigatiile imagistice includ:

 Radiografii: la inceput, exista posibilitatea ca hipertrofia ventriculului drept sa nu fie foarte

evidenta, deci aspectul clasic de cord in sabot sa nu existe. Apare insa reducerea desenului
vascular pulmonar;
 Ecocardiografii: majoritatea defectelor cardiace sunt foarte bine diagnosticate prin efectuarea
ecocardiografiilor Doppler color. Prin astfel de investigatii sunt diagnosticate si eventualele
anomalii valvulare, coronariene. In foarte multe cazuri, ecocardiografia Doppler este singura
investigatie necesara stabilirii diagnosticului;
 Rezonanta magnetica nucleara: este foarte utila in vederea stabilirii corecte si exacte a
traseului aortei, a particularitatilor arterelor pulmonare si ramurilor corespunzatoare, a
hipertrofiei ventriculare drepte;
 Electrocardiografie: inregistreaza unde hipervoltate in cazul aparitiei hipertrofiei cardiace, axul
inimii este deviat la dreapta. Procedura cu valoare diagnostica poate fi si cateterizarea cardiaca,
ea permitand vizualizarea angiografica a arterelor pulmonare si a ventriculilor. Ea permite de
asemenea, masurarea presiunilor in diferite camere cardiace, dar si incarcarea cu oxigen a
sangelui in interiorul inimii, identificand posibilele sunturi.
Problemele pacientului
- deficit de ventilaţie
- dispnee
- alterarea perfuziei tisulare
- fatigabilitate
- alimentatie inadecvata prin deficit
- postura inadecvata
- alterarea tegumentelor si fanerelor
- comunicare ineficienta
- clearance ineficient al cailor respiratorii
- deficite de autoîngrijire
- vulverabilitate fata de pericole
- deficit de diversificare a activităţilor recreative.
Obiective
- sa se asigurare respiraţie optima
- sa se asigurare circulatie optima
- sa se asigurare securitatea şi confortul fizic
- pacientul sa fie alimentat si hidratat corespunzator necesitatilor sale
- pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
- pacientu sa comunice eficient
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
Prioritati in ingrijire:
- supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
- supravegherea starii de constienta;
- profilaxia infectiilor;
- profilaxia infectiilor;
- prevenirea complicatiilor
Interventii autonome:
- comunicare eficienta;
- igiena;
- hidratare, alimentatie echilibrata;
- profilaxia infectiilor;
- educatia pacientului;
- supravegherea tratamentului;
- asigurarea conditiilor de confort si siguranta; repaus la pat; pozitie care sa favorizeze respiratia.
Interventii delegate:
- oxigenoterapie
- efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
- administrarea medicatiei prescrise;
- îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii.
Tratamentul tetralogiei Fallot este in principal chirurgical. El poate asigura repararea definitiva a
defectului, si trebuie facut cat mai rapid in cazul pacientilor cu hipoxemie progresiva si recurenta
episoadelor cianotice. Bebelusii asimptomatici nu au nevoie de un tratament medical special. Se
prefera ca tratamentul chirurgical sa fie realizat in primul an, daca acesta este necesar. Uneori medicii
pot hotara daca micutul are nevoie de mai multe interventii chirurgicale, in aceasta situatie prima
interventie fiind menita sa amelioreze circulatia sangelui catre plamani.

STENOZA MITRALA
Definitie: valvulopatie care se caracterizeaza prin ingustarea orificiului mitral (care are o
suprafata in mod normal de 4 - 6 cm2) cu scaderea umplerii diastolice a ventricolului stang.
In stenoza mitrala foitele valvei mitrale devin fibroase, ingrosate si rigide, astfel ca orificiul mitral se
ingusteaza. Acest lucru reprezinta un obstacol pentru trecerea sangelui din atriul stang spre ventriculul
stang, ceea ce duce la cresterea presiunii in atriul stang, ulterior creste presiunea in circulatia
pulmonara si apoi in ventriculul drept.
 Stenoza mitrala este cea mai frecventa afectiune valvulara. Stenoza mitrala apare mai frecvent
la femei decat la barbati. Aceasta boala valvulara tinde sa devina rara in tarile dezvoltate, dar ramane
foarte frecventa in tarile in curs de dezvoltare.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Cauzele aparitiei stenozei mitrale:
• Reumatismul articular acut
• Malformatiile cardiace congenitale
• Medicamente- Ergotamina, Pergolidul;
• Tromboza sau mixomul atrial
• Stenoza mitrala senila;
• Endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace)
• Miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)
• Radioterapia (utilizarea radiatiilor ionizante in tratamentul anumitor boli, indeosebi al cancerelor) la
nivelul toracelui
• Asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul carcinoid,
etc.
Simptomele
- Manifestari de dependenta
• respiratie dificila, respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort. Initial
apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului.
• Durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare.
• Hemoptizie - eliminarea de sange prin tuse ;apare datorita hipertensiunii pulmonare (cresterea
tensiunii din arterele pulmonare) si este considerata o echivalenta de edem pulmonar acut (invadare a
alveolelor de catre plasma sangvina care a traversat peretele capilarelor); poate sa apara si datorita
tromboembolismului pulmonar (blocarea circulatiei arteriale pulmonare printr-un cheag de sange).
• Tusea - apare frecvent in stenoza mitrala, poate fi episodica in accentuarea acuta a stazei venoase
pulmonare sau poate fi persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice
• Palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de tulburarile de ritm asociate stenozei
pulmonare
• Disfonie (Raguseala) - apare prin compresia nervului recurent stang de catre atriul stang dilatat
• Disfagie – este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagian; apare prin compresiunea esofagului de catre atriul stang
dilatat
• Oboseala accentuata- apare treptat, la eforturi mari, apoi la eforturi tot mai mici, devenind in cele
din urma permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor,
precum si a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel
• Tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o diminuare a volumului si duratei fluxului
menstrual) sau amenoreei (absenta menstruatiei).
• Facies mitral - aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului.
Investigatii:
- cateterism cardiac;
- radiografie cord- pulmon;
- electrocardiograma;
- examenul ecocardiografc.
Complicatiile stenozei mitrale:
• Edemul pulmonar acut este o urgenta medicala determinata de trecerea lichidelor din vase in
interstitiul pulmonar si apoi in alveolele pulmonare.
• Hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din arterele pulmonare (vasele care
transporta sangele de la inima la plamani) devine mai mare decat normal. Acest lucru creste efortul
partii drepte a inimii.
• Insuficienta cardiaca dreapta presupune incapacitatea inimii drepte de a asigura necesarul acoperirii
nevoilor metabolice. Simptomele sunt hepatalgii (dureri la ficat), balonari, greturi, anorexie (lipsa poftei
de mincare).
• Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca
contractii rapide si necoordonate ale atriilor.
• Migrarea cheagurilor de sange de la nivelul inimii spre creier ( cu aparitia accidentului vascular
cerebral) , plamani, intestine, rinichi, sau in alte zone.
• Endocardita bacteriana este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul).Apare
cel mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara preexistenta.
Probleme de dependenta:
- alterarea perfuziei tisulare
- dispnee de efort
- alterarea abilitatii de a continua activitatile incepute
- alterarea mobilitatii;
- perfuzie tisulara ineficienta
- disconfort
- fatifabilitate
- risc de complicatii.
Obiective:
- sa fie redusa dispneea
- sa fie combatuta hemoptizia
- sa se previna complicatiile
- sa se asigurare securitatea şi confortul fizic
- pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
Prioritati in ingrijire:
- supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
- supravegherea starii de constienta;
- profilaxia infectiilor;
- prevenirea complicatiilor
Interventii autonome:
- comunicare eficienta
- hidratare,
- alimentatie
- profilaxia infectiilor;
- educatia pacientului;
- supravegherea tratamentului;
- repaus la pat;
- asigurarea conditiilor de confort si siguranta.
Interventii delegate:
- oxigenoterapie
- efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
- administrarea medicatiei prescrise;
- îngrijiri corect aplicate pre şi postoperatorii.
Tratament - Acesta se face pe baza de medicamente diuretice si digitalice, chiar de anticoagulante. Ca
in orice valvulopatie, trebuie luate precautii pentru a indeparta orice risc de endocardita (infectie a
valvulei), in particular in cursul ingrijirilor dentare. Atunci cand stenoza mitrala este stransa si prost
tolerata, se poate avea in vedere fie o valvuloplastie percutanata (cu ajutorul unei sonde dotate cu un
balonas), fie o interventie chirurgicala, comisurotomia sau inlocuirea valvulara.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECŢIUNI ALE VENELOR

TROMBOFLEBITA – obstrucţia lumenului venos cu un trombus, însoţită de inflamarea peretelui venos.
Factori favorizanţi: afecţiuni
însoţite de stază venoasă
 obezitate
 varice
 cardiopatii
 imobilizări prelungite în
aparate gipsate sau după
intervenţii chirurgicale
 afecţiuni care produc
alterarea venoasă
(traumatisme, infecţii, ultimele
luni de sarcină).
Afecţiuni care favorizează
tromboflebita:
 caşexia
 afecţiuni ale sângelui (anemii, leucemia) în care se produc tulburări de coagulare
Manifestări de dependenţă:
Simptomatologia diferă în funcţie de vasele afectate putând apărea: subfebrilitate
 tahicardie
 local durere pe traiectul venei, ce poate fi spontană sau provocată de mers, mişcări, intesificându-se
în stadiul edematos
 impotenţă funcţională
 edeme
Examinări paraclinice:
 flebografie
 ECO Doppler
Problemele pacientului:
 diminuarea mobilităţii fizice care duce la impotenţă funcţională
 alterarea perfuziei tisulare periferice
 inflamaţia pereţilor venoşi
 disconfort
 potenţial de complicaţii prin migrarea trombului
Obiective:
 combaterea stazei venoase
 corectarea tulburărilor biologice favorizante
 promovarea comfortului
 prevenirea complicaţiilor
Intervenţii:
 repaus la pat în perioadele febrile şi
dureroase
 poziţionare care să favorizeze
întoarcerea venoasă
 după 10 zile de repaus se poate începe
mobilizarea progresivă, dacă semnele
locale s-au diminuat iar pulsul şi
temperatura sunt normale
 se vor observa semnele şi simptomele
complicaţiilor (semne de embolie
pulmonară sau renale, ca
hematuria)
 aplicarea de măsuri de combatere a
imobilizării prelungite la pat
 îngrijiri corect aplicate pre şi
postoperatorii
 educarea pacientului în purtarea de
ciorapi elastici, masajul membrelor, mers
zilnic pe jos, evitarea
ortostatismului şi alternarea perioadelor
de activitate cu cele de repaus
VARICELE - sunt caracterizate prin
dilatarea superficială a venelor la nivelul
gambelor.
Circumstanţe de apariţie:
 insuficienţa venoasă ereditară
 compresiuni venoase (datorate
ortostatismului prelungit)
 tumori abdominale şi pelviene
Manifestări de dependenţă:
 senzaţii de tensiune şi amorţeli la nivelul gambei
 dureri accentuate în ortostatism care se diminuează pe măsura dezvoltării cordoanelor venoase
 local pot apărea dilatarea venelor superficiale
 edem accentuat după ortostatism prelungit şi care se pot diminua în repaus
Problemele pacientului:
 disconfort
 durere
 alterarea perfuziei tisulare
 stază venoasă
 potenţial de complicaţii prin ruperea pereţilor venoşi.
Obiective:
 favorizarea circulaţiei venoase
 prevenirea complicaţilor venoase
 promovarea confortului
Intervenţii:
 repaus la pat;
 impachetari reci;
 alternarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate
 observarea semnelor şi simptomelor complicaţilor (tromboflebită sau ruperea varicelor)
 educaţia pacientului în evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici, alternarea
perioadelor de repaus-activitate, masajul membrelor, mersul pe jos şi combaterea obezităţii.
MONTAREA ŞI ÎNGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR
De obicei, montat în urgenţă, un pacemaker
temporar constă într-un generator extern de
impulsuri şi un sistem de electrozi. Pacemakerul
temporar poate fi: transcutanat, transvenos,
transtoracic şi epicordial.
În urgenţe, cea mai bună alegere este cel
transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri
pe baterie, pe care le va trimite cu ajutorul a doi
electrozi, plasaţi unul pe spatele pacientului şi unul
pe pieptul pacientului.
Materiale necesare:
1 - pacemaker extern
2 - monitor cardiac
Implementare:
1 -se explică procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului
2 -se va scurta cu o foarfecă părul din zona unde se vor aplica electrozii. Nu se va rade, deoarece pielea
se poate zgâria sau irita şi curentul produs de generator va amplifica disconfortul, în această situaţie
3 -medicul va aplica pacemakerul şi îl va seta la o rată considerată cea mai bună pentru pacient. Bătăile
inimii trebuie să fie aproximativ la fel ca număr cu ale pacemakerului.
Consideraţii speciale:
1 *se va evita producerea microşocurilor, prin atenţionarea pacientului să nu folosească echipament
electric neîmpământat (telefon mobil, aparat de ras electric, etc.)
2 *nu se vor plasa electrozii pe protuberanţe oasoase, deoarece osul este un slab conductor de
electricitate
3 *după montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului şi se va efectua EKG
zilnic
4 *se va nota data montării pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker, cât şi răspunsul pacientului
Complicaţii:
1 *complicaţiile asociate terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microşocurile,
defectarea echipamentului, aritmii fatale, lezări dermice, dureri musculare.
MONTAREA ŞI ÎNGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT
Pacemakerul este, de fapt, un emiţător de impulsuri electrice ritmice, de o energie foarte
redusă, care are ca scop, iniţierea sau menţinerea ritmului cardiac.
Indicaţiile montării unui pacemaker permanent sunt pacienţii cu infarct miocardic, bradiaritmii
persistente, cu bloc total, etc.
Pacemakerul se plasează, de către chirurg, într-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei
unipolari. Este format din generator de impulsuri (cu sursă de energie şi sistem de reglare a modului de
stimulare) şi din sistemul de fire şi electrozi (de la generator spre miocard (pacing) şi de la miocard spre
generator (sensing).
Electrozii se fixează în atriul drept, ventriculul drept sau în amândouă şi în atriul stâng-sinusul
coronar.
Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5. Astfel,
prima literă reprezintă camera cardiacă cu pacing, a doua literă camera cardiacă cu sensing, a treia
literă reprezintă răspunsul generatorului, a patra literă programabilitatea pacemakerului, a cincea
literă reprezintă răspunsul pacemakerului la tahicardie.
Materiale necesare:
1 - monitor
2 - comprese sterile
3 - analgezie
4 - sedative
5 - paduri alcoolizate
6 - trusă de urgenţă
7 - mănuşi sterile
8 – mască
Implementare:
1 -se explică procedura pacientului
2 -se obţine un consimţământ scris de la pacient sau de la familia acestuia
Preoperator:
1 -se montează o linie venoasă periferică
2 -se rade pacientul în regiunea indicată de chirurg (de la claviculă până la mamelon, axilar)
3 -se efectuează un EKG
4 -se adminstrează sedative, dacă se indică.
Intraoperator:
1 -asistentul va intra în sală pentru monitorizarea aritmiei, va purta echipamentul adecvat
2 -se conectează pacientul la monitor
3 -se supraveghează cu atenţie şi se raportează orice schimbare a stării acestuia şi a semnelor vitale
Postoperator:
1 -se monitorizează pacientul
2 -se menţine linia venoasă încă 24-48 ore pentru a avea o linie de acces în caz de apariţie a aritmiei
3 -se administrează antibioterapia (medicul poate prescrie până la 7 zile de antibioterapie la această
manevră, pentru a preveni infecţia)
4 -se verifică pansamentul pentru a observa eventualele sângerări sau alte modificări anormale
5 -se verifică semnele vitale la fiecare 15 minute în prima oră de după manevră şi din oră în oră timp de
4 ore, la fiecare 4 ore în următoarele 48 ore şi, apoi, o dată la 12 ore
6 -se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a
ventriculului ce duce la tamponada cardiacă (sughiţ persistent, puls paradoxal, hipotensiune, cianoză,
distensia venelor jugulare, scăderea diurezei, etc). Medicul va trebui anunţat imediat dacă apare unul
din aceste semne.
Consideraţii speciale:
1 *se va oferi pacientului un card al pacemakerului care să conţină tipul acestuia, fabricantul, numărul
de serie, rata setată, data implantării, numele medicului
2 *când se externează pacientul, acesta va trebui învăţat să-şi îngrijească zilnic pacemakerul şi să şi-l
verifice
3 *astfel, se va spăla cu grijă cu apă şi săpun la duş, se va lăsa liber locul inciziei pentru puţin timp, se
va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort, roşeaţă, etc.), îşi va
lua pulsul pentru un minut şi va verifica dacă arată la fel ca rata setată a pacemakerului (pacientul va
trebui să anunţe medicul dacă valorile nu corespund), îşi va lua medicaţia prescrisă, va purta tot timpul
cardul pacemakerului, va conduce în momentul când va avea voie de la medic, îşi va anunţa medicul
dacă vrea să înceapă activităţi mai solicitante (înot, tenis, etc.), va fi învăţat că activitatea
pacemakerului interferează cu alte metode diagnostie sau aparaturi (RMN, telefonul mobil, care
trebuie folosit mai puţin, şi de obicei, de partea opusă implantării pacemakerului, etc.)
4 *dacă pacientul va simţi ameţeală când va fi lângă un echipament electric, va fi învăţat să se
îndepărteze, pentru ca pacemakerul să îşi revină la activitatea normală
5 *pacientul trebuie să menţină legătura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de apariţie a
palpitaţiilor, scăderea pulsului cu 5-10 bătăi mai puţin decât rata pacemakerului, confuzie, ameţeală,
oboseală, respiraţii scurte.
TRAUMATISME TORACICE

1. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE

Traumatismele toracice reprezintă leziuni la nivelul cutiei toracice şi a viscerelor din interiorul
acesteia, cauzate de un agent traumatic.
Pentru o conduită corectă în leziunile toracice traumatice este necesar să fie cunoscute
variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice şi tulburările fiziopatologice. De
aceea în traumatismele toracice sunt trei clasificări:
I. CLASIFICAREA ANATOMICĂ:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).
b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fără perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace sau pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);
- cu leziuni ale nervilor intercostali şi intratoracici.
II. CLASIFICAREA ETIO-PATOGENICĂ, este cea mai folosită. Ea se face în funcţie de integritatea
tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice închise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plăgi), care pot fi provocate prin armă albă sau de foc, având ca
rezultat plaga toracică, care poate fi:
- nepenetrantă, când nu interesează pleura şi nu pătrunde în cavitatea pleurală;
- penetrantă, când interesează pleura iar agentul vulnerant pătrunde în cavitatea pleurală şi care pot fi:
Fără leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);
Cu leziuni viscerale.
III. CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ ÎMPARTE TRAUMATISMELE TORACICE ÎN:
- Traumatisme fără modificări fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);
- Traumatisme cu tulburări fiziopatologice (insuficienţă cardio-circulatorie, insuficienţă respiratorie).
2. Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel:
a)- Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu
volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu
măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu
maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară.
În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluiază mişcările respiratorii
şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală
(PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul sangvin.
b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează: anamneza pacientului referitoare la
modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-ul,
radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor
pulmonare şi cardiace.
3. Sindroame ce pot să apară în traumatismele toracice:
1) OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII.
Din punct de vedere clinic, pacientul este în apnee, cu sete intensă de aer şi este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se eliberează căile respiratorii superioare (cu un deget înfăşurat cu o compresă se curăţă cavitatea
bucală şi orofaringiană;
- dacă nu respiră bine, se face intubaţia oro-traheală;
-dacă nu este posibilă intubaţia oro-traheală se aplică cricotiroidotomia, care este o manevră de
dezobstrucţie a căilor aeriene sau traheostomia.

2) PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV, apare printr-o acumulare de aer în cavitatea pleurală. Presiunea

creată în spaţiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (în
special a venelor cave), scăderea întoarcerii venoase şi a debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate în partea cu pneumotorax,
absenţa murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul constă în:
- introducerea unui trocar în pleură pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la celălalt capăt va fi pus într-un flacon cu apă, până nu
mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.

3) VOLETUL TORACIC COSTAL este rezultatul fracturii a mai mult de două coaste în cel puţin două
locuri diferite.
Clinic apar tulburări ventilatorii de umplere pulmonară, care au ca rezultat hipoventilaţia alveolară,
urmată de hipoxie şi hipercapnie.
Tratamentul constă în:
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau
osteosinteză prin tije sau broşe subţiri;
- intubaţia orotraheală pentru a asigura respiraţia în volete costale mari.

4) HEMOTORAX MASIV care constă în acumulare

de sânge în cavitatea pleurală.
Din punct de vedere clinic se manifestă prin: şoc
hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare,
transpiraţii reci); insuficienţă respiratorie;
matitate pulmonară la percuţie; absenţa
murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui
la radiografie.
Terapeutic se impune toracocenteza pentru
evacuarea hematomului, prin incizie costală sau
pleurostomă. Dacă sângerarea nu se opreşte este
necesară hemostaza chirurgicală prin
toracotomie.

5) CONTUZIA PULMONARĂ se caracterizează

prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracică astfel încât respectiva arie pulmonară
nu se mai umple cu aer, rămânând o zonă inertă.
Diagnosticul se stabileşte prin absenţa murmurului vezicular şi radiologic prin zonă de matitate.
Tratamentul constă în:
- gimnastică medicală cu mişcări ample;
- intubaţie orotraheală
- ventilaţie cu presiune uşor crescută.

6) RUPTURA TRAHEO-BRONŞICĂ are loc când se întrerupe continuitatea arborelui traheo-bronşic.

Clinic apare emfizemul subcutanat extensive în regiunea cervicală şi toracică (bule de gaz pătrund în
ţesutul celular subcutanat).
Tratamentul constă în:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgicală breşei traheale sau bronşice.

7) RUPTURA DIAFRAGMATICĂ poate fi mare sau mică:

a) În rupturi mari apare: insuficienţa respiratorie acută deoarece diafragma participă la respiraţie;
hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominală în cavitatea toracică; matitate la
percuţie; zgomote hidroaerice în torace; diminuarea murmurului vesicular.
b) În rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul în rupturile mari constă în:
- sondă nazo-gastrică;
- laparotomie;
- pleurotomie minimă;
- sutura chirurgicală a diafragmei.