Curs CHIRURGIE GENERALA II

Prof. Miuta Nina

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIST HIDATIC PULMONAR (HIDATIDOZA)

DEFINITIE
Chistul hidatic este o afectiune parazitara, cu dezvoltarea tumorala veziculara a larvei
viermelui cestod Taenia Echinococcus, la nivel pulmonar. Embrionii de Taenia Echinococcus
sunt inghititi accidental de om, boala fiind frecventa la animale (frecvent cainele).
ETIOPATOGENIE
Ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui, gazda definitiva- infecteaza omul, care
este gazda intermediara, exceptional pe cale respiratorie, prin inhalare, obisnuit pe cale digestiva.
Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu cainele, prin maini murdare, fie indirect
prin apa sau alimente infestate.
Parazitul migreaza pasiv (strabate mucoasa intestinala patrunzand in vasele corionului
mucoasei) ajungand in circulatia portala si in majoritatea cazurilor se opreste la nivelul „filtrului”
hepatic, producand chistul hidatic hepatic. In circa 41 % din cazuri, depaseste aceasta bariera si
ajunge la nivelul patului capilar pulmonar, unde este retinut si dezvolta hidatidoza pulmonara.
Sunt cazuri rare, cand embrionul reuseste sa treaca si de circulatia pulmonara ajungand in cordul
stang si apoi in marea circulatie, fiind vehiculat in intreg organismul si putandu-se fixa la orice
nivel: muschi, splina, creier, rinichi, tiroida, orbita, oase. Acolo unde se fixeaza formeaza o
vezicula uniloculara, denumita hidatida primara sau chist hidatic.
 Chistul este alcatuit dintr-o membrana denumita proligera sau germinativa, care da
nastere veziculelor-fiice, si dintr-un continut reprezentat de un lichid clar, incolor, inodor, cu
gust sarat, salciu, ca apa de stanca, cu pH alcalin sau neutru. Chisturile pot fi unice sau multiple,
sediul cel mai frecvent fiind la baza plamanului drept.

SEMNE SI SIMPTOME
Boala evolueaza in trei faze:
- Prima faza, de chist inchis, se caracterizeaza prin semne clinice, de obicei negative.
Uneori pot aparea manifestari alergice (au intensitate variabila: de la urticarie si prurit
pana la edem Quinke* si soc anafilactic), oboseala, tuse iritativa, uscata, dispnee sau
hemoptizii.
*Edem Quinke = este un edem acut si rapid tranzitor, bine demarcat, implicand straturile
mai profunde ale pileii, inclusiv tesutul celulo-grasos subcutanat.
- A doua faza, de vomica hidatica se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie prin
care se elimina un lichid clar cu gust sarat, eventual si membrane; vomica poate unica sau
fractionata; se insoteste de un acces de tuse, dispnee si dureri toracice violente, uneori si
de hemoptizie; frecvent apar fenomene anafilactice. Se poate insoti de complicatii
redutabile cu risc vital: asfixie cu stop cardio-respirator, edem Quinke.
- A treia faza, cea de complicatii, respectiv de chist infectat. Supuratia cavitatii
restante are aspect de abces pulmonar deschis, cu expectoratie abundenta, matinala, febra,
stare generala alterata.
Evolutia bolii este lenta, indelungata, cu fenomene de compresiune: dispnee, cianoza,
tuse ce apar cand chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2-3 luni pana la 3-4
ani). Uneori, poate perfora in bronhii si ajunge in cavitatea pleurala.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME DE DEPENENTA SI MANIFESTARI
1. Respiratie ineficienta manifestata prin dispnee; tuse iritativa, uscata, asfixie.
2. Eliminare inadecvata manifestata prin vomica hidatica, hemoptizie.
3. Alterarea circulatiei manifestata prin cianoza.
4. Alterarea integritatii pileii din cauza manifestarilor alergice manifestata prin edem,
grataj, leziuni de grataj.
5. Alterarea starii generale manifestata prin oboseala.
6. Durere manifestata prin facies suferind, grimase, anxietate.
7. Risc de complicatii: ruptura chistului hidatic, supurarea chistului dupa evacuare,
complicatii postoperatorii: empiemul pulmonar, recidiva lojei chistice, hemoragia secundara-
complicatie grava cu hemoptizii uneori masive, echinococcoza secundara- cand s-a efractionat
chistul hidatic.
8. Alterarea somnului manifestat prin fatigabilitate, epuizare.
9. Dezinteres fata de masurile de igiena manifestat prin miros dezagreabil; tegumente si
fanere neingrijite.
10. Anxietate cauzata de prognosticul bolii manifestata prin teama, nesiguranta, neliniste.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE:
1. Pacientul sa prezinte o respiratie eficienta.
2. Pacientul sa prezinte tegumente integre.
3. Pacientul sa prezinte elimnari adecvate.
4. Pacientul sa aiba somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.
5. Pacientul sa prezinte o igiena corespunzatoare.
6. Pacientul sa nu prezinte complicatii.
7. Pacientul sa prezinte o stare generala buna.

INTERVENTII DE INGRIJIRE:
1. Asigura pacientului conditiile corespunzatioare de climat (lumina, temperatura, liniste);
2. Masoara si noteaza functiile vitale: respiratia, temperatura, pulsul, tensiunea arteriala.
3. Comunicam cu pacientul, il asiguram ca ii intelegem temerile si il convingem ca va avea
partre de suportul nostru in procesul de vindecare.
4. Recolteaza probe biologice pentru teste si investigatii de laborator:
• Sange:
Leucocitoza este intalnita in chisturile hidatice suprainfectate, iar determinarea formulei
leucotitare evidentiaza in peste 70% din cazurile de echinococoza o eozinofilie importanta.
Clasic se considera ca o eozinofilie peste 5% este sugestiva pentru hidatidoza.
Cresterea sensibilitatii si specificitatii numararii eozinofilelor se poate realiza prin testul
„eozinofiliei provocate”- se numara eozinofilele inainte si dupa efectuarea unei intradermoreactii
(IDR) Cassoni; o crestere cu peste 4% este considerata semnificativa pentru chist hidatic.
Intrademoreactia Cassoni este pozitiva in peste 80% din cazuri. Consta in injectarea
strict intradermica, pe fata anterioara a bratului a 0.01-0.05 ml antigen hidatic uman (lichid
hidatic) Reactia este pozitiva cand dupa 25-49 ore apare o papula rosie cu edem.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) si proteina C reactiva pot fi crescute.
Testele serologice au inlocuit treptat intradermoreactia Cassoni. Cele mai utilizate sunt:
 - RFC- reactia de fixare a complementului,
- Imunelectroforeza,
- Reactia ELISA-
- reactia de hemoaglutinare indirecta,
- contraimunoforeza, cu cercetarea anticorpilor de tip umoral,
- reactia de hemaglutinare pasiva
- Latex- aglutinarea,
- Western Blotting.
Specificitatea testelor serologice depaseste 90%, dupa unii autor chiar 97%.
Metoda cea mai sensibila este dozarea IgG prin ELISA si imunoelectroforeza.
• Sputa – examenul sputei poate pune in evidenta material hidatic
5. Pregateste pacientul si il insoteste la investigatiile radiologice recomandate de medic:
 Radiografia pulmonara, fata si profil releva imagine tipica de chist hidatic pulmonar-
opacitate ovalara, bine delimitata, omogena (chist hidatic necomplicat). Imaginea
radiologica poate varia in functie de faza clinica in care se efectueaza examinarea: stadiu
de de preruptura, stadiu evacuat, stadiu cu membrana incarcerata si lichid evacuat.

 Tomografia computerizata (CT) precizeaza si continutul lichidian al opacitatii si

aprecierea complicatiilor. Se poate realiza cu sau fara substanta de contrast.
 Examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara ) datorita rezolutiei superioare
tomografiei computerizate, permite diferentierea de tumori in cazurile de echinococcoza
alveolara.
 Ecografia aduce date privind continutul lichidian al opacitatii.
 Brohoscopia aduce date utile pentru precizarea diagnosticului, deoarece se poate
vizualiza membrana hidatica. Furnizeaza informatii in cazul existentei unei fistule dintre
chist si o bronhie de calibru important, cateterizabila endoscopic. De asemenea se poate
preleva lichid pentru teste serologice.
 Bronhografia evidentiaza amputarea unei bronhii sau patrunderea substantei de contrast
in spatiul perichistic sau in cavitatea reziduala.
  Scintigrafia pulmonara- se poate realiza cu diferiti izotopi si evidentiaza arii
avascularizate in teritoriile pulmonare, fiind utila pentru diferentiarea de tumori
(hipervascularizatie).

6. Pregatirea pacientul pentru interventia chirurgicala. Tratamentul chisturilor hidatice

(necomplpicate sau complicate) este chirurgical si medical, cu scopul de a elimina parazitul si de
a preveni recidivele. Tratamentul chirurgical este considerat cel mai eficient pentru acesta
patologie.

7. Administreaza tratamentul prescris de medic in Foaia de observatie respactand regulile de

adminstrare a medicamentelor: antibiotice (si preoperator in cazul chistului hidatic complicat),
antihelmitice (antiparazitare), tropice hepatice, antialergice/ antihistaminice H1, hemostatice,
perfuzii de corectare a dezechilibrelor hidro-electrolitice.
Prevenirea recidivelor provocate de scurgerea lichidului hidatic se realizeaza prin
chimioterapie antiparazitara adminstrata pre si post operator (Albendazol, Mebendazol,
Cimetidina, etc).
8. Urmareste pacientul pe durata tratamentului si anunta medicul daca apar eventuale reactii
adverse (depresia medulara, hepatotoxicitatea, reactii alergice).
9. Ingrijeste pacientul post-operator:
9. Urmareste respectarea unui regim alimentar corespunzator: proteine, glucide, vitamine
pentru vindecarea post operatorie.
10. Ingrijeste corespunzator tuburile de dren si efectueaza pansamentul respectand regulile
aferente procedurii.
11. Urmareste si supravegheaza pacientul post-operator.
12. In caz de hemoptizie se asigura si se administreaza pacientului bucati de gheata. La
nevoie se efectueaza manopera de aspiratie si oxigenoterapie. La recomandarea medicului se
efectueaza transfuzii.
13. Ofera suport in ceea ce priveste satisfacerea nevoilor de igiena.
14. Asigura odihna si somnul pacientului prin asigurarea confortului ambiental, linistirea
pacientului. Activitatile de ingrijire obligatorii desfasurate in timpul noptii se vor desfasura astfel
incat sa nu fie intrerupt somnul pacientului.
15. Se explica pacientului importanta somnului ca factor terapeutic important.
16. Incurajeaza pacientul si raspunde intrebarilor acestuia in masura competentelor sale.
17. Se comunica medicului orice schimbare survenita in starea pacientului.
18. Educa pacientul sa respecte masurile de preventie:
- testarea animalelor de companie,
- controlul sanitar veterinar al animalelor (vii si sacrificate)
 - spalarea cat mai des a mainilor (boala fiind o afectiune cu mecanism de transmitere
fecal-oral),
- spalarea fructelor si legumelor inainte de a fi consumate,
- controlul periodic radiologic si serologic al persoanelor care lucreaza in domeniul
zootehnic (fermieri, ciobani, macelari, etc).
 EXAMENE RADIOLOGICE. ASPECTE GENERALE

Definiție
Examenele radiologice sunt investigații imagistice realizate cu ajutorul radiațiilor X,
care sunt vibrații electromagnetice cu lungime de undă foarte scurtă ce au capacitatea de a
penetra substanțele foarte dense și de a produce imagini sau umbre ce pot fi înregistrate pe film
fotografic.
Substanțele de contrast sunt utilizate în toate metodele de radio-imagistică: radiologie
convențională, ecografie, tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică
(IRM).
Substanțele de contrast se administrează per os sau intravascular.
Rolul lor este de a determina mărirea contrastului natural al vaselor sanguine și al
organelor interne, ceea ce are drept rezultat un diagnostic corect.

Principii generale
- Examenele radiologice se realizează în servicii speciale de către personal instruit
- Echipamentele folosite utilizează tehnici de înaltă rezoluție - ecrane TV, înregistrări
digitale, imprimante laser, pentru a obține imagini cât mai amănunțite
- Țesuturile moi și osoase au densitate diferită astfel încât cantitatea de radiații care le
străbate variază, iar imaginile pot fi clare sau mai puțin clare.
- Oasele fiind dense nu sunt străbătute de radiații și sunt radioopace în timp ce țesuturile
moi sunt străbătute de radiații și dau imagini ca niște umbre mai mult sau mai puțin
conturate.
- Datorită diferenței de densitate în timpul examinării se realizează un contrast natural prin
aer, lichid, țesut gras, țesut osos:
• Plămânii și o parte din tubul digestiv conţin aer - determină imagini transparente
• Unele organe au o capsulă de grăsime care creează o umbră mai mult sau mai puțin
densă
• Oasele conţin săruri minerale și sunt radioopace.
- Pentru vizualizarea unor detalii se pot administra substanțe de contrast care se introduc
pe cale orală, rectală, injectabilă în funcţie de organul, segmentul, sistemul care urmează
să fie examinat. Substanțele de contrast sunt: radioopace sau radio transparente.
- Nu există o substanţă de contrast sigură, inofensivă. Toate pot determina reacții adverse
care sunt studiate și pot fi prevenite sau combătute.

SUBSTANŢELE DE CONTRAST
 Substanțe e contrast utilizate în competer tomografie
În tomografia computerizată, sunt utilizate substanțe de contrast care realizează contrast
pozitiv. Cel mai frecvent sunt utilizate substanţele de contrast iodate. Contrastul pozitiv
conţine iod și este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, căilor biliare, căilor excretorii
urinare, articulaţiilor și canalului rahidian (ex. Iopamiro, Iomeron, Omnipaque, Ultravist).
Substanțele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile și stabile în condiţii de
depozitare adecvate (loc uscat, întunecos și fără expunere la radiații X). Administrarea
substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe cale intravasculară, de
obicei într-o venă de la plica cotului.
Eliminarea contrastului are loc pe cale renală și, în 95 - 99% din cazuri, se face prin simpla
filtrare glomerulară. Nu există secreţie tubulară și nici reabsorbţie.
 Substanțe de contrast utilizate în ecografie
Cele mai utilizate substanțe de contrast în ecografie sunt:
• suspensii de particule solide;
• microbule de gaz pur;
• bule de gaz încapsulate în albumină;
• galactoză sau acid palmitic;
• lichide care odată introduse în sânge eliberează microbule de gaz.
Practic, nu există efecte adverse ale acestor substanțe de contrast.

Substanţe de contrast utilizate în IRM

Substanțele de contrast folosite în IRM sunt numite paramagnetice și conţin ioni cu
unul sau mai mulţi electroni liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel).Cel mai utilizat
contrast în IRM este cel care are în componenţă gadolinium (Multihance, Gadovist, Primovist).
Eliminarea este integral renală, timpul de înjumătăţire fiind de 90 de minute.
Substanțele de contrast utilizate în IRM determină mai puţine reacții adverse decât substanţele de
contrast iodate non-ionice.

Reacţii adverse posibile la substanţele de contrast

- Pot apare din partea unor sisteme și aparate, reacţiile având intensitate diferită: ușoară, medie,
gravă.
a. Reacţiile din partea aparatului cardiovascular:
• Paloare, diaforeză
• Tahicardie, bradicardie, palpitații, aritmie
• Edem pulmonar acut
• Şoc
• Insuficienţă cardiacă congestivă
• Stop cardiac
b. Reacţii din partea aparatului respirator.
• Strănut, tuse, rinoree
• Wheezing
• Criză de astm bronşic
• Laringospasm, edeme laringiene
• Cianoză, apnee
• Stop respirator
c. Manifestări cutanate
• Eritem
• Senzaţie de căldură
• Urticarie
• Prurit
• Dureri la locul injectării
• Edem angioneurotic
d. Manifestări gastrointestinale
• Greaţă, vomă, gust metalic
• Crampe abdominale, diaree
• Ileus paralitic
 e. Manifestări neurologice
• Anxietate
• Cefalee
• Ameţeli, vertij
• Agitaţie
• Dezorientare
• Stupoare
• Comă
• Convulsii
f. Manifestări urinare
• Durere în flancuri
• Hematurie
• Oligurie
• Albuminurie
• Insuficienţă renală acută

Precauții speciale pentru substanțe iodate:

• Reacțiile adverse sunt mai frecvente între 20 și 50 de ani și scad după 70 de ani.
• Se acordă un plus de atenţie persoanelor predispuse
• Dacă un pacient a avut o reacţie alergică trebuie informat, riscul de a face din nou fiind de
3-4 ori mai mare
• Istoricul privind alergia trebuie consemnat în dosarul nursing/planul de îngrijire
• Substanțele de contrast iodate se administrează pe nemâncate sau după cel puțin 90 de
minute de la servirea mesei. Fac excepţie urgenţele.
• Pentru prevenirea accidentelor grave (stopul cardio-respirator) este necesar să fie pregătite
materiale pentru resuscitare
• în cazul reacţiilor moderate se administrează prompt antihistaminice orale la
recomandarea medicului
• Nu se asociază administrarea sulfatului de bariu cu substanțe de contrast iodate
• Injectarea substanţei de contrast iodate poate să determine modificări ale funcţiilor vitale
✓ Înainte și după examen se măsoară TA, P, R, pentru a sesiza eventualele modificări
(tahicardie, bradicardie, aritmie, creșterea sau scăderea TA, tulburări respiratorii).
• Pacientul este instruit să consume o cantitate mare de lichide pentru a favoriza eliminarea
iodului din organism.
• Pregătirea pacientului pentru examen trebuie făcută corect pentru a Evita necesitatea
repetării și riscul de iradiere sau de apariţie a reacţiilor adverse la substanţele de contrast.
• Se respectă protocolul de pregătire în funcţie de examenul cerut
• Obținerea consimţământului informat evită o serie de neajunsuri

Riscurile iradierii
Expunerea organelor genitale la radiații poate determina modificări ale ADN-lui din
cromozomi, urmate de mutaţii.
• Modificări genetice
• Modificări somatice:
- Pot apare în cazul iradierii excesive sau repetate; pericolul există și atunci când iradierea se
face în timp urmările manifestându-se mai târziu
- Riscul este crescut în cancer și la gravide în primul trimestru de sarcină
- Măsuri de securitate:
 - Purtarea echipamentului de protecție de către personalul care participă la examen.
- Evitarea expunerii repetate la radiații.
- Se obţin informații despre o eventuală sarcină - în caz de dubiu sau sarcină confirmată
examenul nu se efectuează.

Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor radiologice

Obiective
 Examinarea cu ajutorul radiațiilor X a unor organe/aparate cu sau fără substanţă de
contrast în funcţie de capacitatea de absorbție a țesuturilor.
 Înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului și urmărirea evoluției bolii.

Pregătirea materialelor
- Substanța de contrast dacă este cazul
- Materialele pentru administrarea substanţei de contrast
- Medicamente pentru prevenirea și combaterea accidentelor, instrumente pentru
administrare

Pregătirea pacientului
a) pregătirea psihică
• Explicați pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de medic
• Informaţi pacientul asupra riscului și beneficiilor pe care le implică procedura
• Obțineți consimțământul sau verificaţi dacă a fost obținut de către medic
• Informaţi asupra duratei examenului
• Verificaţi încă o dată data ultimei menstruații la femeile tinere.
b) pregătirea fizică
• Se atrage atenția, dacă este necesara intreruperea alimentatiei și durata sau
obligativitatea de a urma un anumit regim,
• Se efectuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat, combaterea
gazelor, efectuarea clismei sau a spălăturii,
• Se administrează antihistaminice la recomandarea medicului,
• Se apreciază starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul
radiologic,
• Pacientul este rugat să-și îndepărteze obiectele metalice dacă acestea sunt plasate în
câmpul de examinare.

Participarea la efectuarea procedurii

- identificați pacientul; verificaţi recomandarea în FO sau pe biletul de trimitere.
- verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările
- pregătiți materialele care vor fi transportate la radiologie pentru administrarea substanţelor
de contrast - instalare unui cateter venos periferic
- însoțiți pacientul și ajutaţi-l să se dezbrace (dacă este cazul); predaţi pacientul colegei de la
radiologie pentru administrarea substanţei de contrast
Îngrijirea pacientului
- Se ajută pacientul să se așeze pe pat și se monitorizează: T°, P, TA, R., eliminările.
- Se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări alergice(eventual)
- Se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai repede substanța de
contrast
- Se reorganizează locul de muncă
- Spălaţi mâinile și notați procedura în F.O. și dacă pacientul trebuie să revină la radiologie

Evaluarea procedurii
Rezultate așteptate/dorite:
- Pacientul prezintă stare generală bună, exprimă confort, nu sunt semne de
alergie/sensibilitate
Rezultate nedorite/ce faceți
- Pacientul prezintă fenomene de hipersensibilitate (prurit intens, roșeață și edem al feţei,
cefalee, dispnee cu grețuri și vărsături) care pot apare mai târziu, după efectuarea
examenului.
- Se anunță medicul (dacă nu este prezent), se administrează medicaţia recomandată
- Se monitorizează pacientul
- Pacientul acuză dureri de-a lungul venei și gust metalic
- Explicați pacientului că manifestările sunt trecătoare