Capitolul 2

PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
PLEUROPULMONARĂ

1. CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Chistul hidatic pulmonar reprezintă boala parazitară cu localizare

pulmonară a larvei de Taenia Echinococcus.

Etiopatogenie
- Localizarea pulmonară la om este pe locul doi după cea hepatică;
- Apare frecvent la crescătorii de animale (boală profesională), şi în
ţările în care această profesie este dezvoltată (Africa de Nord, America
Latină, Australia);
- Taenia Echinococcus este un parazit cestod de 3-6 cm. Constituit din:
o Cap sau scolex,
o Gât sau porţiunea scurtă contractilă,
o Trunchi sau strobila format din 3-4 segmente (proglote,
dintre care ultima este mai mare şi conţine 300-400
embrioni);
- Gazda naturală a parazitului adult este câinele, lupul, şacalul;
- Forma larvară se întâlneşte la: om, maimuţă oaie, bou, porc, iepure;
- Ciclul evolutiv natural îmbracă două aspecte:
o Ciclul mare echinococic: câinele ingeră resturi de animale
infestate → parazitul ajuns în intestin generează Taenia
Echinococcus adultă → oulă le elimină cu excrementele →
omul se infestează prin mâinile murdare → ouăle eliberează
în intestin embrionul hexacant → pătrunde în circulaţie, se
fixează în plămâni → dă naştere chistului hidatic;
o Ciclul mic echinococic: ruperea unui chist în pleură, bronhii
sau într-un vas → scolecşii se mobilizează şi dau naştere
chistului hidatic.

Morfopatologie
- Chistul hidatic este format din două straturi:
o Stratul extern - membrana cuticulară (capsulă fibroasă);

50
 o Stratul intern - membrana germinativă sau proligeră de
culoarea albuşului de ou fiert;
o Interiorul chistului este plin cu lichid clar, ca «apa de
stâncă», scolecşi, hidatide fiice, şi nisip hidatic.
- Organismul gazdă izolează parazitul formând membrana adventicială
perichistică;
- Chistul poate fi unic sau multiplu, în fază de creştere sau de supuraţie
cu localizare predilectă în lobii inferiori pulmonari.

Tablou clinic
Chistul hidatic pulmonar necomplicat:
o Asimptomatic mult timp, descoperit întâmplător la un
examen radiologic;
o Chisturile voluminoase: tuse seacă, urticarie, subfebrilităţi,
dispnee moderată, microhemoptizii.
Chistul hidatic pulmonar complicat:
o ruptura în bronhie: microvomică, tuse, expectoraţie cu gust
sărat, microhemoptizii, urticarie;
o vomica hidatică: acces de tuse, expectoraţie abundentă, lichid
clar, sărat, dispnee, accese de sufocare, fenomene alergice,
şoc anafilactic;
o ruptura în cavitatea pleurală: semnele pneumotoraxului
spontan – junghi toracic violent, dispnee accentuată, tuse,
abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate pulmonară;
o ruptura într-un vas sanguin (diseminare hematogenă) se
manifestă prin: tuse iritativă, dispnee, poliurie, inapetenţă,
caşexie hidatică.

Examene paraclinice
- Probe de laborator:
• eozinofilia sanguină este crescută;
• eozinofilia provocată;
• intradermoreacţia Cassoni este pozitivă;
• reacţia Weinberg-Pîrvu;
• reacţia Elisa – reacţie de hemaglutinare cu creşterea
anticorpilor de tip umoral.
- examenul radiologic:
• chist hidatic necomplicat:
o opacitate rotundă, omogenă, cu margini bine delimitate;

51
 o micşorarea opacităţii în inspiraţie şi lărgirea ei în
expiraţie – “respiraţia chistului”;
o imagine de semilună clară dată de pătrunderea aerului în
cavitatea chistului şi dezlipirea parţială a membranei
proligere la polul superior;
• chist hidatic complicat, deschis în bronhie:
o imagine de cavitae hidroaerică;
o imagine de cavitate balonată cu retenţie de membrană;
o iagine opacă circumscrisă când membrana este
încarcerată;
• chist hidatic complicat, deschis în pleură:
o aspect de hidropneumotorax deschis spontan:
- Examinările CT, RMN şi ecografic: precizează conţinutul lichidian al
opacităţii.
- Examenul bronhoscopic: vizualizează membrana hidatică prin inter-
mediul fistulei bronhice.

Diagnostic diferenţial
• tbc pulmonar, nodular, infiltrativ, circumscris;
• cancerul bronhopulmonar;
• anevrismul de aortă;
• tumorile mediastinale;
• pleureziile închistate;
• abcesul pulmonar.

Tratament
Obiectivele tratamentului chirurgical conservator:
1. toracotomie,
2. eliminarea parazitului:
o Chistotomia:evacuarea parţială a chistului prin aspiraţie
cu un ac gros, şi introducerea a 20 ml clorură de sodiu
hipertonă (10%) pentru anihilarea scolexului;
o Secţionarea adventicei, golirea conţinutului şi extirparea
membranei proligere;
3. tratamentul cavităţii chistice restante:
o procedeul Posadas-Cărpinişan: rezecţia perichistului până
la joncţiunea cu parenchimul pulmonar. Loja chistică
rămâne liberă;
o procedeul Juvara: adaugă la procedeul precedent sutura
fistulelor bronşice şi plombarea lojei chistice;

52
 o procedeul Coman: capitonează loja chistică cu fire în
«U» sau prin cerclaj supraetajat şi sutura perichistului.
Metode de extirpare intactă a hidatidei, chistectomiile: sunt metode
ideale prin care se extrage hidatida intactă:
• procedeul Dubau: incizie în parenchimul pulmonar la un cm.
înafara adventicei;
• procedeul Hugon: incizia parenchimului pulmonar la
joncţiunea dintre acesta şi chist;
• procedeul Perez-Fontana: este o segmentectomie atipică, prin
extirparea în bloc a chistului şi perichistului;
Rezecţiile pulmonare:
• sunt metode de excepţie;
• se practică în chisturile complicate cu supuraţie perichistică;
• pot fi:
o rezecţii atipice în chisturile periferice,
o rezecţii segmentare, plurisegmentare, lobare.

2. PLEUREZIILE PURULENTE

PLEUREZIA PURULENTĂ ACUTĂ

Pleurezia purulentă, piotoracele sau empiemul pleural reprezintă o

afecţiune a cărei caracteristică principală este colecţia de puroi în cavitatea
pleurală.

Etiologia
- Agenţii patogeni care determină boala sunt: pneumococul, strepto-
cocul, stafilococul, pneumobacilul tific, anaerobi sau asociaţii de aerobi şi
anaerobi
- Căile de propagare a infecţiei:
• de la peretele toracic: abcese mamare, abcese ale peretelui,
plăgi penetrante toracice, puncţii pleurale;
• prin infectarea unui hemotorace;
• din parenchimul pulmonar: abces, bronşectazie, chist hidatic
supurat, gangrenă pulmonară, pneumonie, bronhopneumonie;
• din mediastin: cancer de esofag infectat, abcese perieso-
fagiene, chiste mediastinale supurate, pericardite supurate;

53
 • prin traversarea diafragmului: abces subfrenic, flegmon
perinefritic, peritonite;
• boli infectocontagioase: gripă, febră tifoidă, scarlatină;
• septicemii de la un abces dentar, flegmon amigdalian, furun-
cul, osteomielită;
- Factori predispozanţi: scăderea rezistenţei organismului, vârstă,
afecţiuni preexistente;

Morfopatologie
Se pot diferenţia trei stadii:
- Stadiul de pleurezie difuză –cu semne clinice de maximă intensitate:
• exudat tulbure şi apoi purulent cu distribuţie difuză;
• pleura depolisată; congestionată cu false membrane, depozite
fibrinoase;
- Stadiul de pleurezie colectată apare după 10-15 zile de la debut:
• puroi consistent, cu cheaguri de fibrină;
• pleurele se îngroaşă, luând aspect de pahipleurită;
• aderenţe pleurale care delimitează colecţia purulentă, sub
formă de abces (empiem pleural), cu sediul costomediastinal,
diafragmatic, interlobar, apical, scizural sau poate ocupa
întreaga cavitate pleurală;
- Stadiul de pleurezie închistată – în pleureziile netratate sau incorect
tratate:
• punga pleurală îşi îngroaşă pereţii, devine ireversibilă, rigidă,
ireductibilă;
• cavitate cu pereţi calcifiaţi şi puroi dens;
• pot apărea fistule bronho-pleurale, care întreţin supuraţia;

Tablou clinic
- Debutul poate fi acut, brutal, cu febră, frisoane, tuse, sau poate fi lent
şi progresiv;
- Simptomatologia se caracterizează prin două sindroame: sindromul
supurativ şi sindromul lichidian pleural;
• Sindromul supurativ se caracterizează prin: febră neregulată
de 38-39°C, frisoane, puls acclerat, transpiraţii profuze,
astenie, paloare, alterarea stării generale, hiperleucocitoză;
• sindromul lichidian se caracterizează prin: junghi toracic,
dureri toracice, tuse uscată, dispnee, cianoză;
- Semnele fizice: retracţie parietală, matitate, murmur vezicular abolit.

54
 Explorări paraclinice
- Examenul radiologic arată prezenţa opacităţii colecţiei şi stadiul
evolutiv al pleureziei purulente;
• în stadiul de difuziune: opacitate întinsă neomogenă, de
intensitate medie, cu limita superioară ştearsă;
• în stadiul de colecţie sau închistare: opacitate omogenă, mai
densă, cu contururi nete, de formă ovoidă sau fuziformă;
• după puncţii pleurale sau stabilirea unei fistule bronho-
pleurale pot să apară imagini hidroaerice;
- Puncţia pleurală: permite diagnosticul clinic şi bacteriologic.
- Ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică preci-
zează existenţa unei colecţii lichidiene, forma şi grosimea pereţilor colecţiei.
- Bronhografia cu lipiodol pune în evidenţă fistulele bronhopleurale.

Diagnostic
- pozitiv: pe baza semnelor clinice, a examenului radiologic şi a
puncţiei pleurale;
- diferenţial cu pleurezia serofibrinoasă, supuraţiile pulmonare, chistul
hidatic supurat, neoplasmul supurat, abcesul subfrenic.

Evoluţie şi complicaţii:
- Fără tratament sau tratate incorect, pleureziile purulente se cro-
nicizează;
- Complicaţiile cele mai importante sunt:
• fistule pleuro-cutanate- cu evacuare incompletă;
• fistule bronho-pleurale – evacuarea puroiului prin vomică;
• fistule cu sedii variabile: esofag, pericard, peritoneu;
• stări septico-pioemice;
• abcese metastatice (cerebrale);
• degenerescenţă amiloidă.

Tratament
- În stadiul de difuziune:
• antibioterapie – când revărsatul pleural este mic;
• puncţie evacuatorie + antibioterapia, dacă lichidul este
abundent;
• pleurotomie minimă, cu drenaj aspirativ, când revărsatul este
masiv sau în caz de piopneumotorax.

55
 - În stadiul colectat al pleureziei purulente acute:
• pleurotomie minimă cu drenaj aspirativ;
• pleurotomie largă intercostală sau prin rezecţie de coastă
(drenaj deschis). După evacuarea puroiului, operaţia se
transformă într-o pleurotomie minimă;
• toracotomie, când depozitul de fibrină nu permite evacuarea
puroiului, decorticare fibrinoasă viscerală cu eliberarea
plămânului şi reexpansiunea sa;
• gimnastică respiratorie.

PLEUREZIA PURULENTĂ CRONICĂ

Pleurezia purulentă cronică reprezintă continuarea unei pleurezii

purulente acute tratată incorect, în care persistă o cavitate purulentă.

Etiologie
- Defecte de drenaj;
• un drenaj care nu este în punctul cel mai decliv al pungii de
puroi;
• un drenaj care nu este suficient de larg;
• un drenaj întrerupt prea devreme sau instituit prea târziu,
când s-a instalat procesul de pahipleurită;
- corpi străini intrapleurali: tub de dren căzut în pleură, schijă sau
sechestru osos, compresă uitată;
- Fistula pleuro-pulmonară persistentă.

Tablou clinic
- Simptomatologia poate să fie variabilă:
• starea generală se alterează progresiv;
• temperatura poate fi ridicată sau normală;
• paliditate, astenie, stare de intoxicaţie;
• amiloidază viscerală instalată în timp.
- Examenul local: inspecţia şi explorarea cu stiletul a fistulei parietale;
• peretele toracic în jurul fistulei este infiltrat, edemaţiat.

Examene paraclinice
- Radiografii de faţă şi profil pentru a aprecia dimensiunile, mărimea şi
localizarea pungii pleurale purulente, leziuni de osteită, retracţia peretelui
toracic;

56
 - Pleuroscopia, prin injectarea substanţei de contrast prin fistula
parietală;
- Bronhografia cu lipiodol;
- Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară eviden-
ţiază cavitatea purulentă, structura peretelui său şi prezenţa fistulei.

Tratament
- Excizia traiectului fibros parietal, rezecţia uneia sau a două coaste,
deschiderea pungii cu puroi, explorarea cu degetul şi evacuarea conţinutului
patologic, drenaj larg.
• drenajul larg se menţine până la dispariţia semnelor de
retenţie,
• după care se înlocuieşte cu drenaj închis şi aspiraţie activă
continuă (1-2 luni);
- În prezenţa unei cavităţi reziduale se folosesc următoarele intervenţii:
• tamponarea prelungită a cavităţii reziduale cu meşe timp de
15-20 zile. Între tamponamente se spală punga cu soluţii
diluate de alcool;
• toracoplastiile: mobilizarea peretelui toracic către plămânul
turtit de pleura îngroşată; prin rezecţie de coaste;
• toracectomiile, care constă în ridicarea în bloc a coastelor,
muşchilor intercostali şi a pleurei parietale îngroşate şi
aplicarea tegumentelor eventual dublate de muşchi deasupra
plămânului (Schede).
• decorticarea plămânului (Delorme) constă în eliberarea
plămânului din carapacea formată de pleura viscerală.

3. SUPURAŢIILE BRONHOPULMONARE

Supuraţiile bronhopulmonare sunt reprezentate de: abcesul pulmonar,

gangrena pulmonară şi bronşectazii.

ABCESUL ŞI GANGRENA PULMONARĂ

- Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă unică sau multiplă a

parenchimului pulmonar determinată de o infecţie cu o floră microbiană
nespecifică.

57
 - Gangrena pulmonară se caracterizează printr-o supuraţie pulmonară
difuză, cu leziuni necrotice, cauzată de acţiunea unei flore cu anaerobi.
- Abcesul pulmonar, gangrena pulmonară şi formele intermediare între
ele pot fi incluse sub denumirea de supuraţii pulmonare.

Etiopatogenie
- Cauza determinantă o constituie infecţiile parenchimului pul-
monar cu:
• germeni aerobi: stafilococi, pneumococi, streptococi;
• germeni anaerobi: bacilul perfringens, micrococul fetid,
anaerobins, b. Ramosus, b. coli.
- Factori predispozanţi:
• sexul masculin, vârsta 30-45 ani, expunere la noxe
profesionale;
• diabetul, alcoolismul, guta;
• gazele toxice, praful, frigul;
• boli pulmonare anterioare sau concomitente: pneumonie,
infarct, bronşită cronică, cancer bronhopulmonar;
• operaţii pe torace şi rinofaringe cu aspiraţii de secreţii;
• traumatisme toracice, corpi străini intrabronşici;
- Căile de producere a infecţiei:
• locală pulmonară: boli pulmonare, traumatisme (plăgi
pulmonare);
• extrapulmonară:
o prin aspiraţia materialului septic: anestezii, come;
o prin propagare din vecinătate: abcese parietal, subfrenice;
o prin diseminarea pe cale sanguină: metastază septică în
septicemii;

Morfopatologie
- Abcesele pulmonare sunt supuraţii delimitate, circumscrise localizate
de predilecţie la nivelul lobului pulmonar inferior drept;
• colecţia poate fi superficială sau subcortială şi central-
juxtahilară;
• pot fi unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale;
• dimensiuni variabile: de la mărimea unui bob de linte la cea a
unui lob;

58
 • prima fază: forma de infiltraţie a parenchimului(focar
pneumonic);
• faza constituită: cavitate bine delimitată, rotundă, cu pereţii
neregulaţi, conţinut purulent, înconjurată de un ţesut
pulmonar mai condensat (hepatizaţie);
• faza avansată: comunicare cu o bronşie, înconjurat de ţesut
fibros de pioscleroză realizând abcesul pulmonar cronic;
- supuraţiile difuze au caracter extensiv, interesând porţiuni mari de
plămân:
• infiltrat cu aspect de hepatizaţie, cu numeroase focare de
ramoliţie purulentă;
• necroză rapidă şi extinsă a parenchimului pulmonar care
poate da naştere unei gangrene pulmonare;
• leziunea gangrenoasă are aspect cenuşiu negricios, cu miros
fetid, formată din sfacele şi ţesut necrotic.

Tablou clinic
- debut de tip pneumonic sau pseudogripal:
• febră 39-40°C, frison violent, dispnee, junghi toracic;
• tuse seacă, expectoraţia mucoasă
- după 1-2 săptămâni: expectoraţie abundentă (vomică), se elimină o
cantitate mare de puroi, fetid sau nefetid, hemoptizie;
- fază de supuraţie deschisă:
• expectoraţia continuă, neregulată, 100-500 cm3 în 24 ore,
lăsată în repaus sputa se separă în trei straturi;
- semne fizice:
• semne cavitare în abcesele mari: suflu amforic, raluri umede;
• semne pseudo-pleuretice: sensibilitate la presiunea peretelui
costal.

Forme clinice
- Abcesul simplu;
- Abcesul fetid: suprainfectarea unui abces simplu, stare toxică;
- Abcesul cronic: după 3-6 luni de evoluţie a abcesului acut, cu
perioade de ameliorare şi agravare (caşexie, amiloidoză);
- Abcesul recidivat;
- Gangrena pulmonară;

59
 Explorări paraclinice
- examenul radiologic:
• umbră difuză cu accentuarea umbrelor hilare şi parahilare;
• imagine hidroaerică (după vomică).
- tomografia clasică: opacitate omogenă, rotundă sau ovalară;
- tomografia computerizată: cavitaţia în interiorul unei zone de conso-
lidare, grosimea peretelui abcesului, localizarea topografică;
- bronhoscopia pune în evidenţă starea mucoasei bronşice, corpi
străini, stenoze sau stricturi, puroi (examen bacteriologic);

Diagnostic diferenţial
- pneumopatiile acute;
- pleureziile interlobare;
- tuberculoza pulmonară cavitară;
- chistul hidatic pulmonar supurat;
- tumorile pulmonare;

Evoluţie
- vindecare după antibioterapie;
- evoluţie spre cronicizare;
• abces cronic: cavitate intraparenchimatoasă, conţinut hidro-
aeric;
• pneumonie cronică supurată întinsă (lob) cu multiple
microabcese;

Complicaţii
- abcese metastatice;
- amiloidoză generalizată;
- hemoptizii prin eroziunea vaselor de neoformaţie;
- pleurezii serofibrinoase reacţionale;
- piopneumotorace prin evacuarea abcesului în pleură;
- bronşiectazia;

Tratament
- Antibioterapie, antiinflamatorii;
- Bronhoaspiraţie;
- Tratament chirurgical:
• procedee de drenaj prin pneumotomie;
• exereze pulmonare: segmentectomie, lobectomie, bilobectomie,
pneumonectomie (rar).

60
 BRONŞIECTAZIA

Bronşiectazia se caracterizează prin dilataţie şi supuraţie bronşică.

Etiologie
- Bronşiectaziile câştigate apar la vârsta de 20-30 ani. Sunt cauzate de:
• afecţiuni rinofaringiene;
• bronşite acute şi cronice, pneumonii, bronhopneumonii;
• pleurezii, tuberculoza pulmonară, supuraţii pulmonare
cronice;
• muco-viscidoza, care îngreunează eliminarea secreţiilor;

Morfopatologie
- Bronşietazia afectează mai frecvent: lobii inferiori, mediu şi lingula;
- Apare pe bronşiile de gradul III;
- Dilataţiile bronşice pot avea diferite aspecte:
• cilindrice, când iau forma unor degete de mănuşă sau de
arbore de lămâi;
• ampulare, când au forma unor cavităţi chistice rotunde, dând
aspectul unui „ciorchine de strugure”;
• sacciforme, când sunt în axul bronşic sau lateral, în formă de
„cuib de rândunică”;
• moniliforme, când alternează dilataţiile cilindrice cu cele
sacciforme;
- Dilataţiile bronşice conţin lichid mucopurulent.

Tablou clinic
- tuse matinală şi expectoraţie:
• expectoraţie în cantitate de 200-400 ml în 24 ore, mai
abundentă dimineaţa;
• hemoptizii;
- evoluţie ciclică, în special în anotimpurile reci;
- semne fizice: raluri umede mari, suflu cavitar;

Explorări paraclinice
• Bronhografia: deformaţiile bronşice, întindere, localizare,
aspectul (cilindrice, ampulare, sacciforme, moniliforme).

61
 Tratament
- Antibioterapie, aerosoli, drenaj postural;
- Tratament chirurgical:
• indicaţii: bronşiectazie unilaterală, vârstă tânără, probe
respiratorii normale, expectoraţie redusă;
• contraindicaţii: bronşiectazii întinse, bilaterale, peste 50 de
ani, tare organice;
• metode: rezecţii pulmonare: segmentectomii, lobectomii
(lobectomia inferioară), bilobectomii, pneumonectomii;
• întinderea operaţiei se determină prin bronhografie;

4. CANCERUL BRONHOPULMONAR (CBP)

Incidenţa cancerului bronhopulmonar a crescut foarte mult în ultimele

decenii. În SUA este principala cauză de deces.

Etiopatogenia
- Factorii de mediu:
• Fumatul: riscul de CBP este de 20 de ori mai mare la
fumători, decât la nefumători;
o benzpirenul şi dibenzantracenul din fumul de tutun se
unesc cu ADN-ul celular, iniţiind carcinogeneza;
• expunerea profesională la: hidrocarburi policiclice, N-
nitrozamine, radiaţii ionizante, prafuri minerale (azbest,
ceramică), unele metale şi compuşi metalici (crom, nichel,
beriliu, cadmiu, arsenic);
• poluarea atmosferică cu 3,4-benzpiren, oxid arsenios, nichel,
crom, substanţe radioactive, hidrocarburi alifatice;
- Factori familiali: predispoziţie familială, susceptibilităţi genetice;
- Leziuni pulmonare preexistente: leziuni după TBC pulmonar,
supuraţii şi fibroze pulmonare;
- Carcinogeneza parcurge trei etape:
• procesul de iniţiere: interacţiunea carcinogen-celulă;
• procesul de promovare: proliferarea celulelor iniţiale;
• procesul de progresiune tumorală.
- Originea celulelor tumorale:
• carcinomul epidermoid, adenocarcinomul şi carcinomul cu
celule mari iau naştere din celulele bazale;

62
 • carcinomul cu celule mici, carcinoidele tipice şi atipice se
formează din celulele neuroendocrine (Kultchisky);
• practic, carcinomul bronşic se împarte în două grupe:
o carcinomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung
Carcinoma – SCLC);
o carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici
(Non Small Cell Lung Carcinoma – NSCLC).
- Rolul oncogenelor în CBP: sunt două tipuri:
• oncogene dominante: ras (K, H, N), myc (C, N, L) Her –
2/neu
• antioncogenele: mutaţia genei p 53 apare în NSCLC, iar
mutaţia genei rb în SCLC.

Morfopatologie
- Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept;
- Localizarea anatomică a CBP poate fi clasificată (Shields):
• centrală: bronhia primitivă, bronhia lobară, primele bronhii
segmentare;
• zona intermediară: bronhiile segmentare de ordinul trei, patru
şi cinci;
• zona periferică, ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele.
- Aspecte macroscopice:
• carcinomul cu localizare centrală se prezintă ca o masă
tumorală, neregulată, de mărime variabilă, ulcerată,
obstructivă (atelectazie);
• carcinomul cu localizare periferică are aspect dur, neregulat,
omogen, necroză centrală, ombilicarea pleurei.
- Clasificare histologică:
• carcinomul epidermoid: scuamos, exofitic, endobronşic;
• adenocarcinomul: acinar, papilar, bronhioloalveolar,
mucinos;
• carcinomul nediferenţiat cu celule mari: cu celule gigante,
celule clare, neuroendocrine;
• carcinomul nediferenţiat cu celule mici: celule în „boabe de
ovăz”, poligonale, fuziforme, mixte;
• carcinomul adenoscuamos;

63
 - Metastazarea carcinomului bronşic:
• extensia directă se produce în parenchimul pulmonar din
vecinătate, de-a lungul bronhiei de origine şi a vaselor
pulmonare;
• metastazarea limfatică în staţiile ganglionare lobare sau
hilare, staţiile mediastinale, centrotoracale, supraclaviculare;
• Metastazare la distanţă: vase mari, creier, ficat, sistem osos,
suprarenale, cord, rinichi.

Tablou clinic
- simptomatologia toracică:
• Tuse, hemoptizie, durere toracică, dispnee;
• Disfonie (paralizie de coardă vocală), disfagie;
• sindrom de venă cavă superioară, sindrom Claude Bernard-
Horner, sindrom Pancoast-Tobias, paralizie de nerv frenic;
• sindrom febril de tip respirator;
• colecţii pleurale;
- Simptomatologie extratoracică (sindroame paraneoplazice):
• endocrine: hiperuricemie, sindrom Cushing, sindrom carci-
noid, ginecomastie, hipoglicemie, hipertiroidism;
• neurologice: encefalopatie, neuropatie periferică, polimiozită,
degenerare cerebrală subacută, nevrită optică;
• scheletice: osteoartropatia hipertrofică pulmonară;
• hematologice: anemie, trombocitoză, reacţii leucemoide,
trombocitopenie, eozinofilie, C.I.D.
• cutanate: hiperkeratoza, dermatomiozita, hiperpigmentare;
• sindrom nefrotic;
• anorexie cu caşexie.
- Simptomatologie extratoracică metastatică:
• neurologice: hemiplegie, confuzie, dizartrie, tulburări de
vedere;
• osoase: dureri osoase, fracturi patologice;
• abdominale: icter, ascită;
• palpare de tumori metastatice: abdomen, muşchi, subcutan;
- Simptomatologia generală:
• astenie, anorexie;
• scădere în greutate;

64
Explorări paraclinice
- Examenul radiologic (tumoră peste 7-10 mm.)
• semne radiologice precoce:
o opacitate pulmonară, cu aspect de nodul solitar periferic;
o opacitate segmentară, rău definită;
o opacitate triunghiulară apicală;
o cavitaţie intratumorală;
o lărgirea unui hil pulmonar;
o emfizem segmentar sau lobar obstructiv;
o electazie segmentară;
• semne radiologice clasice:
o opacitate tumorală periferică;
o tumoră hilară;
o atelectazie;
• alte investigaţii radiologice:
o angiografia pulmonară;
o bronhografia;
o tomografia, esofagografia, pneumomedistinografia,
pasajul baritat;
- Tomografia computerizată:
• formaţiunea tumorală, structura, relaţiile cu parenchimul
pulmonar, bronşii şi vase;
• evidenţiază adenopatiile medistinale;
- Rezonanţa magnetică nucleară:
• aprecierea invaziei peretelui toracic;
• permite stadializarea CBP;
- Ultrasonografia:
• aprecierea metastazelor hepatice, suprarenale;
• evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali (ultrasonografia
endoscopică transesofagiană);
- Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67:
• identificarea tumorii primare;
• metastazele ganglionilor mediastinali;
- Citologia sputei:
• utilă, mai ales în formele centrale;
- Dozarea markerilor tumorali:
• ACTH, alfafetoproteina, calcitonina;
• antigenul carcinoembrionar, hormonul uman de creştere;

65
 - Brohnoscopia:
• permite vizualizarea şi evidenţierea tumorii până la
subsegmente;
• precizează caracterele macroscopice şi extensia tumorii;
• permite biopsia bronşică şi aspiraţia, cu examen histo-
patologic;
- Biopsia ganglionară supraclaviculară şi mediastinală;

Stadializarea cancerului bronhopulmonar (TNM)

- T: Tumora primară:
Tx – prezenţa celulelor maligne în secreţia bronhopulmonară;
T0 – fără evidenţierea tumorii primare;
TIS –carcinom in situ;
T1 – tumoră cu diametru </= 3 cm, fără invazie proximal de o
bronhie lobară;
T2 – tumoră >3 cm diametru, care invadează pleura viscerală,
asociată cu atelectazie; extinderea proximală în bronhia lobară,
peste 2 cm de carenă;
T3 – tumoră de orice dimensiuni, cu extensie directă la peretele
toracic, diafragm, pleura mediastinală sau pericard; tumoră în
bronhia primitivă la < 2cm de carenă;
T4 – tumoră de orice dimensiuni, cu invazia mediastinului, inimii,
marilor vase, trahee, esofag, corp vertebral, carenă, revărsat
pleural malign.
- N: Invadarea ganglionară:
N0 – fără metastază în ganglionii limfatici regionali;
N1 – metastază în ganglionii limfatici peribronşici sau hilari ipsila-
teral sau ambele;
N2 – metastază în ganglionii mediastinali ipsilaterali şi ganglionii
limfatici subcarinali;
N3 – metastază în ganglionii limfatici contralaterali, hilari contrala-
terali, scaleni sau supraclaviculari;
- M: Metastaze la distanţă:
M0 – fără metastaze la distanţă;
M1 – prezenţa metastazelor la distanţă;
- Stadializarea TNM:
• Carcinom ocult: TxN0M0 ;
• Stadiul 0: TIS (carcinom in situ);
• Stadiul I: T1N0M0;

66
 T2N0M0;
• Stadiul II: T1N1M0;
T2N1M0;
• Stadiul III a: T3N0M0;
T3N1M0;
T1-3N2M0;
• Stadiul III b: Orice T N3M0;
T4, orice N, M0;
• Stadiul IV: Orice T, orice N, M1;

Tratament
Tratamentul chirurgical este aplicabil la 25% din cazuri.
- Indicaţii: stadiile I, II şi o parte din stadiul III a;
- Tehnici chirurgicale:
• scop: extirparea în întregime a tumorii pulmonare, împreună
cu ganglionii hilari şi mediastinali invadaţi;
• lobectomia asociată cu rezecţia unui segment din axul bron-
şic principal şi reconstituirea acesteia prin sutură cap la cap;
• bilobectomiile se referă doar la plămânul drept: bilobectomie
mediosuperioară şi bilobectomie medio-inferioară;
• pneumonectomia indicată când infiltraţia tumorală prinde
bronhia primitivă. Se poate asocia cu limfadenectomie
mediastinală, rezecţii parietale, diafragmatice, traheale şi
vasculare (vena cavă superioară);
• segmentectomia rezervată pacienţilor vârstnici în stadiul I
(T1N0M0);
• rezecţia atipică în localizările periferice la vârstnici, taraţi;

Radioterapia
- radioterapia preoperatorie are indicaţii numai în sindromul Pancoast-
Tobias;
- radioterapia postoperatorie, pare să fie utilă în carcinomul
epidermoid şi adenocarcinom, când se decelează metastaze în ganglionii
hilari şi mediastinali recoltaţi;

Chimioterapia
- postoperatorie cu ciclofosfamidă, doxorubicin, metothrexat şi
procarbazină în stadiul III a după rezecţie pulmonară.

67
 Tratamentul CBP în stadiile III b şi IV (NSCLC)
- Chimioterapie: ciclofosfamidă + adriamicin + cisplatin;
- Radioterapia se recomandă în stadiul III;
- Terapia endobronşică (obstrucţie bronşică): debridare mecanică,
electrochirurgia endoscopică, criochirurgia, laserul, brahiterapia endo-
bronşică (iradieri interstiţiale cu surse implantabile permanente), stenturile
endobronşice.

Tratamentul CBP cu celule mici (SCLC)

- în formă limitată: stadiile T1-2 N0:
• tratament chirurgical în nodulii periferici;
• iradiere toracică;
- în stadiul II:
• chimioterapie preoperatorie;
• tratament chirurgical la pacienţii cu stare generală bună;
- în forma extinsă:
• radioterapia şi chimioterapia în diferite asocieri;

Supravieţuiri
- CBP forma NSCLC, bolnavii operaţi, supravieţuiri după 5 ani:
• carcinomul epidermoid: st I – 54%; st. II – 35%, st III a –
15%;
• adenocarcinom şi carcinomul cu celule mari: st I – 51%, st II
– 18%; st III a (N0N1) – 10%, st III a (N2) – 2%.
CBP forma SCLC (celule mici):
• forma localizată: supravieţuirea medie este de 12-16 luni;
25% dintre bolnavi mai sunt în viaţa la 2-3 ani;
• forma extensivă: supravieţuirea medie este de 7-11 luni, 1-
2% din bolnavi mai mult în viaţă la 2-3 ani.

68