Capitolul. 4.

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A
PERETELUI ABDOMINAL

1. HERNIILE ABDOMINALE

1. DEFINIŢIE: Prin hernie se înţelege protruderea conţinutului

abdominal, învelit de structuri parietale restante (seroasă peritoneală şi
tegumente) printr-un orificiu sau traiect preexistent, ca „punct slab”
anatomic al peretelui abdominal.

2. CLASIFICARE
Clasificarea se poate face după mai multe criterii:
a) Clasificare topografică:
- la nivelul peretelui ventral abdominal:
• hernia inghinală,
• hernia crurală (femurală),
• hernia ombilicală,
• hernia liniei albe,
• hernia liniei Spiegel,
• hernia obturatorie,
- la nivelul peretelui dorsal al abdomenului:
• hernia lombară,
• hernia ischatică,
- la nivelul planşeului perineal:
• hernia perineală,
- la nivelul peretelui superior al abdomenului:
• hernia diafragmatică,
- hernii interne (protruderi infraabdominale ale unui viscer într-o
fosetă peritoneală, breşă mezenterică, etc.).
b) Clasificarea în funcţie de momentul apariţiei
- hernie congenitală,
- hernie dobândită.
c) Clasificarea evolutivă
- hernie necomplicată (simplă sau reductibilă),

86
 - hernie complicată (nereductibilă, strangulată).
d) Clasificarea după aspectul sacului
- hernie cu sac complet,
- hernie cu sac incomplet (alunecată),
- hernie cu saci multipli.
e) Clasificarea după conţinutul sacului
- epiploon (epiploocel),
- intestin (enterocel),
- apendice, vezică, trompă, ovar (rar),
- uter, diverticol Meckel, rinichi, splină (foarte rar).
f) Clasificarea după aspectul orificiului şi traiectul sacului
- hernia directă (cu un orificiu),
- hernia oblică (cu două orificii şi traiect parietal).
Frecvenţa herniilor este cuprinsă între 3% şi 6%, fiind mai mare la
bărbaţi, copii şi bătrâni.

3. ETIOLOGIE
Două categorii de factori etiologici sunt implicate în apariţia herniilor.
Factorii favorizanţi care ţin de structura parietală şi factorii determinanţi al
căror pivot principal este efortul.
a) Factorii favorizanţi
- existenţa zonelor anatomice parietale: „punctele slabe” constituţional
(inghinală, femurală, ombilicală etc.);
- inserţia oblicului mic şi transversului la 3-5 cm de pube, pe teaca
dreptului în loc de inserţia pe pube;
- persistenţa traiectului de migrare al unor viscere din cavitatea
abdominală în exterior (ex: conductul peritoneo-vaginal);
- insuficienţa congenitală sau dobândită a musculaturii peretelui
abdominal (hipoproteinemii, ciroză + ascită, decompensări cardiace, boli
consumptive, marii, anemici);
- naşterile repetate;
- pierderi ponderale mari la denutriţi;
- obezitate;
b) Factorii determinanţi
- efortul este principalul factor determinant;
- afecţiuni generatoare de presiuni crescute intraabdominale:
• pneumopatii cronice (tuşitori);
• constipaţie cronică (efort de defecare);
• afecţiuni prostatice (efort de micţiune);

87
 • hepatosplenomegalii cu sau fără ascită ;
• tumori abdominale voluminoase;
• sarcina;
- profesiuni însoţite de eforturi susţinute: hamali, suflători.

4. PATOGENIE
În mecanismul patogenic, relaţia dintre presiunea intraabdominală
pozitivă şi presa abdominală joacă un rol esenţial.
- Asupra peretelui abdominal, forţa se aplică perpendicular,
descompunându-se conform legii paralelogramelor de forţe. Rezultanta va fi
tangenţială pe direcţia substratului. Peretele abdominal va dezvolta tot o
forţă tangenţială, dar de sens opus.
- Se formează un sistem de forţe tangenţiale, care se găsesc într-un
echilibru stabil.
- Ruperea echilibrului din cadrul sistemului de forţe tangenţiale este
factorul primordial în patogenia herniilor.
- În „zonele slabe” parietale, sub influenţa creşterilor repetate ale
presiunii, se va forma un diverticol peritoneal, care lărgeşte continuu
orificiul parietal
- Când în patogenia herniei predomină deficitul de rezistenţă al
peretelui, hernia va fi „prin slăbire”, iar când factorul determinant este
efortul crescut, hernia va fi „prin efort”.
- În herniile congenitale, sacul şi traiectul parietal sunt preformate.

5. MORFOPATOLOGIA
Elementele morfologice ale unei hernii sunt: sacul herniar, conţinutul
sacului herniar şi defectul parietal prin care acestea se exteriorizează.
a) Sacul herniar este alcătuit din peritoneul parietal, care se
insinuează prin orificiul sau traiectul anatomic al herniei.
- Are un aspect diverticular cilindric, conic, sferic etc.
- Sacului herniar i se disting mai multe zone:
• coletul sacului sau gâtul reprezintă porţiunea ce se continuă
cu peritoneul parietal;
• corpul sacului reprezintă porţiunea cea mai voluminoasă;
• extremitatea distală sau fundul sacului ce reprezintă zona cea
mai superficială, în contact cu tegumentul şi ţesutul celular
subcutanat;
- Grăsimea properitoneală poate fi antrenată împreună cu sacul sau
înaintea lui, constituind lipomul paraherniar sau preherniar.

88
 - În herniile congenitale, sacul herniar este preformat, fiind constituit
din canalul peritoneal neobliterat.
- În herniile prin alunecare, sacul herniar este incomplet, posterior,
fiind alcătuit din cec sau colon sigmoid.
- Sacul poate lipsi când organul care herniază este extraperitoneal (ex:
hernia cornului vezicii urinare).
b) Conţinutul sacului
În interiorul sacului se poate găsi epiploon, intestin subţire, colon şi
alte viscere abdominale, cu excepţia duodenului şi pancreasului.
c) Defectul parietal reprezintă zona de minimă rezistenţă pe unde se
produce hernia.
- În funcţie de topografia lezională, acest defect poate fi sub forma
unui orificiu (ex.: hernia crurală, hernia ombilicală, hernia liniei albe) sau un
traiect anatomic (ex.: hernia inghinală).
- Această ultimă eventualitate presupune existenţa unui orificiu
profund, a unui traiect şi a unui orificiu superficial.
- În funcţie de gradul de migrare al sacului herniar, hernia poate fi:
• punct herniar (la nivelul orificiului profund),
• hernie interstiţială (în traiectul anatomic),
• hernie completă (exteriorizată prin orificiul superficial).

6. TABLOU CLINIC
a) Semne subiective:
- durerea nu este obligatorie, ea putând lipsi,
• Frecvent apare în herniile mici, în perioada de constituire a
herniei;
• Efortul fizic şi ortostatismul o exacerbează;
- tulburări dipeptice:
• greţuri, vărsături, tulburări de tranzit;
• În herniile complicate, aceste simptome sunt frecvente;
b) Semne obiective:
- examenul se efectuează în ortostatism şi clinostatism;
- inspecţie: formaţiune tumorală, localizată într-o zonă herniară,
• se apreciază volumul (cm), forma (rotundă, ovală),
• expansiunea la tuse,
- palpare:
• aprecierea consistenţei: renitent elastică (intestin), granuloasă
(epiploon);

89
 • reductibilă sau dispare în decubit dorsal;
• expansivă (incoercibilă ) reapare după reducere;
• palparea pediculului, a inelului şi a traiectului herniar. după
reducere;
- percuţie: sonoritate (ansă intestinală) sau matitate (epiploon);

7. EVOLUŢIE
- Herniile necomplicate cresc progresiv în volum ;
- Herniile se pot complica, mai frecvent prin:
• încarcerare: când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar
păstrează integritatea vasculară;
• strangulare, când modifică conţinutul sacului prin intercep-
tarea pediculilor vasculari.

8. COMPLICAŢII

HERNIILE STRANGULATE

Definiţie:
Strangularea herniară se caracterizează prin constricţia strânsă şi
permanentă a viscerelor din sacul herniar cu afectarea vascularizaţiei
viscerului (necroza) şi tulburări de tranzit (ocluzie).
Etiopatogenie
- factori determinanţi: efortul
- factori predispozanţi:
• hernii mici, cu inel fibros inextensibil;
• colet fibros al sacului, bride, diverticuli în sac;
• cudura ansei şi compresia de ansă destinsă.
Morfopatologie
- leziuni ale sacului herniar şi ale viscerului herniat;
- leziuni ale sacului herniar:
• peritoneul sacului este destins, edemaţiat, congestionat., de
culoare violaceu închis;
- în sac se găseşte un lichid serocitrin, care devine sero-sanguinolent,
iar în caz de gangrenă cu perforaţie a ansei strangulate, devine purulent
fecaloid constituind flegmonul piostercoral.
- leziunile viscerului herniat (intestin subţire) sunt gradate evolutiv:

90
 • stadiul de congestie, stază venoasă, edem parietal şi transsu-
daţie în lumenul sacului:
o ansă edemaţiată, cu luciul seroasei dispărut,
o şanţ de strangulare la locul stricţiunii;
• stadiul de echimoze, ischemie arterială:
o intestin violaceu-închis, cu multiple echimoze sub-
seroase,
o false membrane,
o şanţ de strangulare, cu perete redus la seroasă;
• stadiul de gangrenă cu perforaţie:
o ansă intestinală inertă, flască, de culoare verde-cenuşie
(aspect de frunză veştedă);
• mezoul prezintă leziuni trombotice difuze, este infiltrat,
friabil;
• lichidul din sac este tulbure, fetid.
- ansele supraiacente obstacolului sunt destinse, iar ansele sub
obstacol sunt goale, nemodificate morfologic;
- în cavitatea peritoneală se remarcă un revărsat iniţial limpede,
ulterior tulbure, septic, până la peritonită purulentă.
Forme particulare de strangulare
- strangulare laterală (Richter), în care este interesată numai o parte
din circumferinţa intestinului, pe marginea antimezenterică;
- strangulare retrogradă în W (Maydl), unde ansa strangulată este în
abdomen, cuprinsă între 2 anse viabile situate în sacul herniar.

Tablou clinic
- Componenta algică este dominantă:
• durerea apare brusc, de obicei după un efort la un purtător al
unei hernii;
• durerea este vie, având sediul maxim în zona herniară
respectivă;
• evolutiv, cuprinde tot abdomenul, cu caracter colicativ;
- Simptomele ocluziei intestinale:
• greţuri, vărsături, absenţa tranzitului intestinal;
- În pensările laterale pot fi prezente scaune diareice;
- Starea generală se alterează rapid, prin şocul ocluzional, apare
hipotensiunea, oliguria, tahicardia;
- În lipsa tratamentului, decesul survine în 2-3 zile.

91
 Examen obiectiv
- Formaţiunea tumorală herniară este dureroasă la palpare, de
consistenţă renitentă, mată la percuţie, ireductibilă;
• Impulsul şi expansiunea la tuse lipsesc;
• Iniţial, tegumentul supraiacent este suplu, în cazurile neglijate
devine congestiv, semn al flegmonizării de tip piostercoral.
- Examenul abdominal, fără modificări manifeste la început, eviden-
ţiază apoi caracteristicile abdomenului din ocluzia intestinală.
Diagnosticul pozitiv
Elementele diagnosticului sunt:
- anamneza, care ne furnizează date despre vechimea herniei, prezenţa
factorului declanşator (efortul);
- examenul clinic: hernie devenită brusc ireductibilă şi dureroasă,
asociată cu semne de ocluzie intestinală;
- examenul radiologic al abdomenului: evidenţiază nivele hidroaerice
de tip intestinal, în cazul prezenţei ocluziei intestinale.
- examenele biologice: hemoleucograma, ureea, creatinina serică,
ionograma serică şi urinară etc. apreciază dezechilibrele umorale din cadrul
şocului ocluzional.
Diagnostic diferenţial
- ocluzia intestinală de altă cauză, dar asociată cu o hernie nere-
ductibilă;
- adenopatii inghinale, adenoflegmoane inghinale;
- tumori ale ţesuturilor moi din zonele herniare;
- hidrocelul;
- torsiunea testicolului ectopic;
- tromboflebita crosei venei saphena magna.
- încarcerări simptomatice la purtătorii de hernie, dar secundare unor
afecţiuni abdominale acute.
Evoluţia
În lipsa tratamentului chirurgical precoce şi corect aplicat, evoluţia
este către exitus, rapiditatea ei fiind în funcţie de conţinutul visceral al
sacului herniar strangulat, condiţia biologică a organismului, varietatea de
hernie.
Complicaţii
- peritonita prin perforaţie intestinală;
- flegmonul prostericoral;
- fistula intestinală externă;
- stenoza intestinală tardivă;
- insuficienţa renală acută, prin mecanism prerenal;

92
 Tratament
Tratamentul herniei strangulate este chirurgical şi are caracter de
urgenţă.
Metoda conservatoare - taxisul - ce presupune reducerea herniei prin
manevre externe este riscantă, prin posibilitatea producerii de complicaţii,
datorită lezării ansei intestinale sau reintegrării în abdomen a unei anse
neviabile.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
• îndepărtarea cauzei strangulării,
• tratarea leziunilor viscerale din sacul herniar,
• cura herniei.
- îndepărtarea cauzei strangulării presupune secţionarea inelului de
strangulare au kelotomia. Aceasta se face după deschiderea sacului herniar,
pentru a putea repera exact conţinutul intrasacular.
- tratarea leziunilor viscerale din sacul herniar implică îndepărtarea
formaţiunilor devitalizate. Atitudinea faţă de intestinul strangulat este
următoarea:
• ansa viabilă, cu peristaltică prezentă se reintegrează în
abdomen,
• ansa intestinală neviabilă, cu semne nete de gangrenă se
rezecă,
• ansa cu viabilitate discutabilă după infiltrarea mezenterului
cu xilină 1% se rezecă;
- cura herniei prin metodele obişnuite.

VARIETĂŢI TOPOGRAFICE DE HERNII ABDOMINALE

HERNIA INGHINALĂ

În hernia inghinală protruderea conţinutului abdominal se face la

nivelul traiectului inghinal, zonă slabă parietală, prin care îşi face pasajul
funiculul spermatic.

Repere anatomice
- Varietatea de hernie inghinală: oblică externă, directă sau oblică
internă, se defineşte în funcţie de foseta peritoneală prin care protrude
conţinutul abdominal.
• Când sacul herniar este situat în afara arterei epigastrice, în
foseta inghinală externă, hernia va fi oblică externă;

93
 • Între artera epigastrică şi cordonul arterei ombilicale
obstruate se delimitează foseta inghinală mijlocie, prin care
se produce hernia directă;
• Prin foseta inghinală internă, mărginită de artera ombilicală
obstruată lateral şi uracă medial va protrude o hernie oblică
internă.

Clasificarea herniilor inghinale - forme clinice

HERNII INGHINALE OBLICE EXTERNE

- Se produc prin foseta inghinală externă, în afara arterei epigastrice.

• Sunt hernii „de efort”;
• Sacul herniar urmează traiectul funiculului spermatic;
- În funcţie de originea sacului şi modalitatea de angajare în funiculul
spermatic, herniile oblice externe pot fi congentiale sau dobândite.

HERNIILE CONGENITALE
- Aceste varietăţi se produc prin lipsa obliterării canalului peritoneo-
vaginal sau obliterarea incompletă a acestuia.
- Există 4 puncte mai strâmte = inelele Ramonède de la nivelul cărora
începe obliterarea;
- În funcţie de gradul obliterării, se descriu şi formele clinice:
• hernia peritoneo-vaginală: se datorează lipsei obliterării, iar
sacul herniar vine în contact cu testicolul;
• hernia peritoneo-funiculară: obliterarea s-a produs la ultimul
inel Ramonède, iar sacul coboară până la vaginala testiculară;
• hernia vaginală închistată: herniei i se asociază prezenţa
hidrocelului;
• hernia funiculară cu chist al cardonului: între hernie şi vagi-
nală se interpune un chist funicular format prin obliterarea
segmentară a canalului peritoneovaginal între 2 inele
Ramonède;
- La toate aceste tipuri de hernii congenitale, sacul herniar se situează
între elementele cordonului, fiind învelit de fibroasa comună.
- Când anomalia este mai complexă şi hernia se asociază cu anomalii
de migrare ale testicolului, se produc herniile în bisac, al doilea sac herniar
comunicând cu primul.

94
 HERNIILE DOBÂNDITE
- Spre deosebire de cele congenitale, sacul este situat în afara
elementelor funiculului spermatic.
În funcţie de gradul de coborâre al sacului herniar se descriu mai
multe forme clinice:
• punctul herniar: sacul se găseşte la nivelul orificiului inghinal
profund;
• hernia interstiţială (intraparietală): sacul se află în traiectul
inghinal, între cele 2 orificii;
• bubonocelul, sau hernia subcutanată; sacul este la nivelul
orificiului subcutanat al traiectului inghinal;
• hernia funiculară: sacul descinde de-a lungul funiculului,
până la baza scrotului;
• hernia inghino-scrotală sau inghinolabială: sacul se găseşte la
nivelul scrotului sau al labiilor mari;

HERNII INGHINALE DIRECTE

- Se produc prin foseta inghinală mijlocie, între artera epigastrică şi
artera ombilicală obstruată;
- Sacul este întotdeauna intern faţă de elementele funiculului
spermatic.
- Sunt hernii de slăbiciune, fiind mai frecvente la bătrâni;

HERNII INGHINALE OBLICE INTERNE

- Se produc prin foseta inghinală internă, între artera ombilicală
obstruată şi uracă. Sunt foarte rare; apar mai ales la bătrâni.

Alte forme clinice

- hernii inghinale bilaterale;
- forme clinice asociate: cu hernia crurală, cu hedrocelul, cu chistul de
cordon, cu ectopia testiculară;
- după conţinut: cu intestin subţire, epiplon, colon, vezică urinară;
- herniile prin alunecare reprezintă o varietate aparte de hernii inghi-
nale, în care sacul este format anterior de seroasa peritoneală, iar posterior
de cec (pe dreapta) sau de colon sigmoid alunecat (pe stânga) fiind, practic,
un sac incomplet.
- forme evolutive: gigante, ireductibile;
- forme clinice după vârstă: sugar, copil, adult, bărbat;

95
 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu şi se pune pe baza datelor
clinice.
Diferenţierea faţă de hernia crurală se face prin: topografia faţă de
plica inghinală: superioară în hernia inghinală, inferioară în cea crurală.
- Tipul de hernie inghinală - congenitală sau dobândită se apreciază în
funcţie de vârstă şi modul de apariţie;
- Varietatea anatomoclinică se deduce din traiectul sacului. Când
acesta coboară în scrot urmând traiectului funiculului spermatic, hernia va fi
oblică externă, iar când acesta nu coboară în scrot, iar reducerea este foarte
uşoară, hernia este, de obicei, directă.
- Alte boli care intră în cadrul diagnosticului diferenţial sunt:
adenopatiile, lipoamele, testicolul ectopic, chistele de cordon, varicocelul,
tumorile testiculare, epididimita, orhita.
Evoluţie, complicaţii
- ireductibilitatea;
- strangularea, flegmonul postericoral;
- peritonita herniară;
Tratament
- Singurul tratament în măsură „să vindece” hernia inghinală este cel
chirurgical.
- Tratamentul ortopedic cu diverse aparate de contenţie externă
reprezintă o metodă paleativă ce tinde să fie părăsită;
- Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
• tratarea sacului herniar şi a conţinutului;
• refacerea peretelui inghinal posterior;
Procedeele de refacere ale peretelui inghinal în funcţie de raportul cu
funiculul spermatic se pot clasifica în:
Procedee anatomice
Structura topografică a traiectului inghinal este respectată. Prototipul
acestor tehnici a fost descris de Bassini şi presupune sutura tendonului
conjunct la marginea inferioară a arcadei crurale, retrofunicular, iar
aponevroza oblicului mare la marginea superioară a arcadei, prefunicular.
Procedeele retrofuniculare
Procedeele presupun refacerea planurilor anatomice înapoia funicu-
lului spermatic, acesta rămânând subcutanat. Orificiul superficial şi traiectul
inghinal se desfiinţează, rămânând doar orificiul profund (Halsted,
Jaboulay).

96
 Procedeele prefuniculare
Refacerea planurilor musculoaponevrotice se realizează înaintea funi-
culului spermatic, care va avea o situaţie profundă, orificiul profund al tra-
iectului inghinal se desfiinţează, orificiul subcutan constituind punctul slab.
Procedee care realizează transpoziţia cordonului spermatic
Aceste tehnici urmăresc modificarea traiectului funiculului spermatic
cu desfiinţarea orificiilor superficial şi profund ale traiectului inghinal,
considerate ca puncte slabe (Schmieden, Marin Popescu Urluieni,
Mermingos, Petre Georgescu).
Procedee plastice
Utilizează diverse plastii ale peretelui inghinal posterior cu material
autolog (propriu = fascia transversală, piele, muşchi, aponevroze) sau
heterolog. Acesta din urmă poate fi: plasa din polypropylene (Marlex,
Prolene, Surgipro), dacronul (Mersilene) sau polytetrafluoroethylene =
PTFE = teflon (Goretex)
Montarea plasei se poate face pe cale anterioară (Lichtenstein) sau pe
cale properitoneală, posterioară (Stoppa).
Cura herniei inghinale pe cale properitoneală (Nyhus) şi pe cale
laparoscopică
- Spre deosebire de calea convenţională, inghinală, în calea properi-
toneală, disecţia sacului se face retrograd, orificiul profund se recalibrează
facil, se poate monta cu uşurinţă o eventuală heterogrefă.
- Calea laparoscopică reprezintă o variantă modernă, în cura herniilor
inghinale. Se poate folosi abordul properitoneal sau transperitoneal.

HERNIA FEMURALĂ (CRURALĂ)

Hernia femurală reprezintă protruderea conţinutului abdominal la
nivelul inelului crural, zonă slabă a peretelui abdominal.
Incidenţa
- Cea mai mare frecvenţă este la femei, de 5 ori mai mare decât la
sexul masculin. Este absentă la copil.
- Raportat la alte localizări topografice ale herniilor, ocupă locul doi,
după hernia inghinală.
- Este o hernie „de slăbiciune”;
Anatomie patologică
- Elementele constitutive sunt cele caracteristice herniilor: sacul
herniar, care de obicei este mic, conţinutul acestuia fiind reprezentat de
epiploon, intestin, mai rar vezică, anexe.
- În funcţie de gradul de exteriorizare al sacului, deosebim:

97
 • punct herniar: sacul este la nivelul inelului;
• hernie interstiţială: sacul a descins sub fascia cribriformis;
• hernie completă: sacul se găseşte subcutanat.
- După locul de exteriorizare al sacului, herniile femurale se pot
clasifica în:
• hernii ale lojei limfatice, care sunt cele mai frecvente:
o hernia femurală comună (în porţiunea externă a lojei);
o hernia femurală transligamentară Laugier (prin
ligamentul Gimbernat);
o hernia pectineală Cloquet (sacul herniar protrude prin
canalul femural, dar are traiectul pe sub aponevroza m.
pectieneu, sau printre fibrele musculare).
• hernii ale lacunei vasculare:
o prin teaca vasculară:
- hernii externe (între arteră şi bandeleta iliopec-
tinee);
- hernii interne (între venă şi teaca vasculară);
- hernii anterioare, prevasculare, Moschowicz;
- hernii posterioare, retrovasculare Glasser;
o în afara tecii vasculare.
• hernii ale lacunei musculare:
o hernia miolacunară Hesselbach apare între muşchiul
psoas iliac şi bandeleta iliopectinee.
- În raport cu numărul sacilor herniari, distingem:
- hernii cu sac unic: hernia femurală comună,
- hernii cu saci multipli:
• hernia multidiverticulară (Hesselbach), practic este un sac
polilobat ce trimite diverticuli prin aponevroza cribriformă;
• hernia în bisac (Astley Cooper) ce prezintă doi diverticuli,
unul sub tegument, iar celălalt sub aponevroza cribriformă;
• hernia inghinală asociată cu hernia femurală;
Diagnostic
- Dintre semnele subiective:
• durerea poate fi legată sau nu de prezenţa unui efort fizic
decelabil. Caracterul durerii poate fi variabil ca intensitate,
extensia coapsei pe bazin contribuind la menţinerea ei.
• Asocierea unor tulburări dispeptice este posibilă (greţuri,
colici abdominale).

98
 - Examenul obiectiv evidenţiază:
• inspecţia: formaţiune rotundă sau ovalară mică, sub arcadă,
intern de vasele femurale;
• palparea: consistenţă moale, pedicol bine individualizat,
reductibilă, cu impuls şi expansiune la tuse prezentă. Orificiul
herniar se poate palpa după reducerea herniei.
• percuţie: sonoritate când conţinutul este intestinal şi matitate
când este epiplooic.
- În cadrul diagnosticului diferenţial, o serie de afecţiuni trebuie să
reţină atenţia:
• hernia inghinală (deasupra arcadei) hernia obturatorie (greu
de diferenţiat clinic);
• abcese ale psoasului (fluctuent, nu are pedicol);
• testicolul ectopic sau torsiunea de testicol (nu se modifică la
tuse);
• adenopatia inghinală, lipomul inghinal;
• tromboflebita crosei venei saphena magna, anevrismul arterei
femurale;
Evoluţie, complicaţii
Este progresivă în lipsa tratamentului chirurgical cu posibilitatea
apariţiei de complicaţii:
• ireductibilitatea este frecventă,
• strangularea reprezintă complicaţia cea mai gravă care poate
fi de tip Richter cu „ciupire laterală”, situaţie în care netratată
poate evolua spre flegmon piostercoral sau peritonită
generalizată.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi are aceleaşi obiective ca şi în cazul
tuturor herniilor
• tratarea sacului herniar şi rezecţia sa ;
• obliterarea traiectului herniar;
Abordul poate fi pe cale inghinală, crurală, properitoneală sau
laparoscopică:
Calea inghinală-avantaje:
• abordează coletul sacului herniar la origine;
• depistează hernii crurale foarte mici, sau asocierea unei hernii
inghinale:

99
 Calea femurală-avantaje:
• abord direct, facil, asupra sacului, evidenţierea ligamentului
Cooper este dificilă.
Calea properitoneală:
• abordul este median sau suprainghinal, se utilizează în
herniile plurirecidivate în scopul curei alloplastice.
• procedeul Stoppa prin care se montează o proteză de întărire
a peretelui
Cura laparoscopică
• Reprezintă o variantă modernă în cura herniei femurale.

HERNIA OMBILICALĂ
- Hernia ombilicală se produce prin protruderea conţinutului abdo-
minal la nivelul inelului ombilical, zonă de slabă rezistenţă a peretelui
abdominal anterior.
- Hernia poate fi congenitală sau dobândită.
Anatomie chirurgicală
- Inelul ombilical este protejat de cordoanele fibroase rezultate prin
obliterările vasculare. Protecţia este asigurată mai eficient în jumătatea
inferioară, unde se găseşte uraca şi arterele ombilicale faţă de jumătatea
proximală în care singurul element de rezistenţă este reprezentat de vena
ombilicală obstruată.
Anatomie patologică
- Clasificarea herniilor ombilicale în funcţie de structura inelului
ombilical:
• hernii ombilicale directe sau de slăbiciune, când protruderea
se face prin inelul ombilical lărgit;
• hernii ombilicale indirecte, când există canalul Richet;
- Sacul herniar aderent la inelul ombilical este, în general, subţire. În
herniile vechi, poate fi de grosime mai mare şi prezintă multiple compar-
timentări, cu aderenţă la conţinutul sacular.
- Conţinutul herniei ombilicale este reprezentat de: epiploon, colon
transvers, anse intestinale, stomac.
- Tendinţa la strangulare intrasaculară este marcată în herniile
voluminoase cu frecvente aderenţe şi cloazonări.
Incidenţa
- Herniile ombilicale sunt mai frecvente la femeile obeze, mari
multipare.

100
 - Incidenţa este mai mare la bolnavii cu afecţiuni ce cresc presiunea
intraabdominală: cardiaci, cirotici cu decompensare vasculară şi limfatică,
ascite de alte etiologii;
Tablou clinic
- În herniile mici, simptomatologia clinică poate fi de tip reflex:
• dureri, cu caracter colicativ, greţuri, tulburări, de tranzit
intestinal.
• în herniile mari tulburările de tranzit intestinal sunt mai
frecvente prin aderenţele care se stabilesc între intestin şi
sacul herniar.
Examenul obiectiv decelează formaţiunea pseudotumorală care
trebuie „căutată” când este mică şi devine evidentă la dimensiuni mai mari.
• La palpare, consistenţa este moale sau mai indurată în funcţie
de conţinut, cu caracter neomogen când există şi epiplooită
supraadăugată.
• Delimitarea se face net, iniţial formaţiunea poate fi reducti-
bilă cu posibilitatea palpării inelului herniar, ulterior deve-
nind nereductibilă prin aderenţe.
Complicaţii
• nereductibilitatea prin aderenţele şi compartimentarea
intrasaculară;
• strangularea apare în herniile voluminoase;
• peritonita herniară prin epiplooită repetată, necroza
epiploonului;
• ruptura spontană a învelişurilor prin efort sau leziune
tegumentară;
Tratament
- La copii, când defectul aponevrotic este sub 1,5 cm diametru se
tentează tratamentul conservator. Când depăşeşte 2 cm diametru sau copilul
are vârsta de peste 3 ani hernia se operează.
- La adulţi, singurul tratament este cel chirurgical. Principiile şi
obiectivele sunt aceleaşi ca şi la orice hernie. Omfalectomia este urmată de
refacerea peretelui abdominal. Câteva din procedurile folosite sunt:
• procedeul Mayo, prin care se suturează aponevroza trans-
versal, „în redingotă”, cu fire în U
• procedeul Dujarier-Morestin presupune sutura transversală a
ramei aponevrotice în două planuri (al doilea înfundându-l pe
primul);

101
 • procedeul Menge reface longitudinal foiţa posterioară a tecii
drepţilor şi transversal în redingotă foiţa anterioară;
• procedeul Lexer închide orificiul herniar în bursă cu întărirea
tecii anterioare a muşchilor drepţi abdominali în sens lon-
gitudinal;
• cura alloplastică se foloseşte în herniile ombilicale volu-
minoase.

HERNIA LINIEI ALBE

Clasificarea herniilor liniei albe
- Hernii epigastrice, în porţiunea xifoombilicală;
- Hernii subombilicale, în porţiunea ombilico-pubiană;
- Hernii juxtaombilicale;
Anatomie patologică
- Hernia epigastrică este, de obicei, unică, foarte rar multiplă;
- Sediul este frecvent în porţiunea distală a liniei albe supraombilicale;
- De multe ori nu au sac, fiind reprezentate de un franj de grăsime
properitoneală.
- Conţinutul sacular poate fi epiploonul, intestinul gros, stomacul,
ligamentul rotund;
- Herniile juxtaombilicale se produc în vecinătatea ombilicului.
Tablou clinic
- forma pseudotumorală. Dominanta clinică este reprezentată de
formaţiunea pseudotumorală, cu sediul la nivelul liniei albe, bine delimitate.
- forma algică - Durerea reprezintă simptomul principal, care poate fi
continuă sau cu ritmicitate.
- Se poate acompania de greţuri, vărsături, situaţie în care asocierea
unei afecţiuni bilioase sau gastroduodenale este posibilă.
- Explorarea completă, clinică, biologică şi paraclinică este esenţială
în aceste cazuri, deoarece hernia poate fi simptomatică unei afecţiuni
asociate.
Tratament
• ablaţia lipomului şi a sacului sau reducerea lor prin breşa
aponevrotică.
• refacerea defectului aponevrotic;
• explorarea completă a etajului supramezocolic când există
suspiciunea unei leziuni viscerale asociate.

102
 FORME RARE DE HERNII

HERNIILE LINIEI SEMILUNARE SPIEGEL

- Se produc la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, care reprezintă
limita dintre fibrele musculare ale transversului şi aponevroza acestuia.
- Herniile se exteriorizează rar sub piele, rămânând sub muşchii oblici
abdominali;
- Diagnosticul diferenţial se face cu tumori parietale, abcese,
hematoame;
- Tratamentul chirurgical constă în rezecţia sacului herniar şi refacerea
peretelui;

HERNIILE LOMBARE
- Herniile lombare se produc în zonele slabe lombare reprezentate de:
• triunghiul lui Petit (creasta iliacă, oblicul extern, dorsalul
mare);
• patrulaterul Grynfeldt (coasta XII, muşchii micul dinţat,
pătratul lombar, oblicul intern);
- clinic: jenă şi tumefacţie lombară, de obicei reductibile;
- Tratamentul este chirurgical.
• tratarea sacului şi a conţinutului său;
• refacerea peretelui: mioplastie din dorsalul mare sau plastie
de substituţie.

HERNIILE OBTURATORII
- Se produc prin angajarea unui viscer (intestin) în canalul obturator
delimitat de cele două membrane obturatorii.
- Hernia se poate exterioriza pe faţa medială a rădăcinii coapsei.
- Diagnosticul se pune, de obicei, cu ocazia laparotomiei mediane
subombilicale efectuate pentru ocluzie intestinală.
-Tratamentul este chirurgical:
• tratamentul leziunilor viscerale (rezecţia viscerului
compromis);
• reacţia sacului;
• obliterarea orificiului obturator.

HERNIILE ISCHIATICE
- apar mai ales la femei;
- se exteriorizează în regiunea fesieră prin marea sau mica scobitură
ischiatică;

103
 - tabloul clinic seamănă cu o criză de sciatică;
- tratamentul chirurgical se face pe cale fesieră sau abdominală.

HERNIILE PERINEALE
- se produc datorită persistenţei fundului de sac Douglas primitiv din
perioada embrionară, care descinde între vagin şi rect la planşeul perineal;
- angajarea sacului herniar posterior, către rect, constituie hedrocelul
sau proctocelul;
- antrenarea peretelui posterior al vaginului realizează elitrocelul.
- tratamentul este chirurgical, cu abordare dublă:
• calea abdominală pentru închiderea fundului de sac Douglas
prin suturi etajate;
• calea perineală, pentru rezecţia sacului, urmată de refacerea
planşeului perineal prin miorafia ridicătorilor anali.

2. EVENTRAŢIILE

Definiţie
Eventraţia se defineşte ca o protrudere a conţinutului abdominal
printr-un defect musculoaponevrotic. Spre deosebire de hernie, unde exte-
riorizarea se face prin „puncte slabe” anatomice cunoscute (regiunea
inghinală, crurală, ombilicală etc.), în cazul eventraţiei breşa parietală poate
fi situată, practic, în orice zonă, având un caracter nesistematizat.

Clasificare - Forme anatomoclinice

A. Forme etiopatogenice
- eventraţii congenitale:
• eventraţia ombilicală a nou-născutului;
• diastazisul congenital al muşchilor drepţi abdominali;
• eventraţia laterală a peretelui abdominal (laparocelul);
- eventraţii dobândite (netraumatice) sau spontane:
• ale copilului (rahitice, paralitice);
• ale adultului (paralitice, ale obezilor, ale marilor multipare,
diastazisul muşchilor drepţi abdominali;
- eventraţii cicatriciale:
• eventraţii posttraumatice, accidentale;

104
 • eventraţii postoperatorii;
o după incizii longitudinale (mediane, paramediane);
o după incizii oblice (subcostale, lombare);
o după incizii transversale;
o eventraţii parastomale (colostomii, ileostomii);
o eventraţii perineale;

B. Forme topografice
- eventraţii ale peretelui abdominal ventral;
- eventraţii ale peretelui abdominal dorsal;
- eventraţii ale planşeului pelvian;
- eventraţii diafragmatice;

C. Forme evolutive
- eventraţii necomplicate, reductibile:
• mici,
• mari,
• gigante, cu pierderea dreptului de domiciliu;
- eventraţii ireductibile:
• încarcerate,
• strangulate.

Etiopatogenie
- În cazul eventraţiilor spontane, factorul etiologic dominant este
leziunea medulo-radiculară rahitismul, stările carenţiale, în funcţie de
contextul biologic al apariţiei afecţiunii.
- Eventraţiile posttraumatice se datorează leziunii primare care deter-
mină ruptura stratului musculo-aponevrotic, cu integritatea tegumentului
păstrată (contuzii) sau nu (plăgi);
- Eventraţiile postoperatorii, care sunt cele mai frecvente, apar datorită
existenţei unor factori etiopatogenici ce pot fi sistematizaţi astfel:
• factori dependenţi de bolnav:
o vârstă înaintată,
o multiparitatea,
o obezitatea,
o stările carenţiale (hipoproteinemie, anemie, diabetul,
ciroza, neplasmele),
o constipaţia cronică,
o obstacole subvezicale (prostatici, stricturi uretrale),

105
 o bronşitici cronici, tuşitori,
• factori dependenţi de actul operator:
o supuraţia plăgii operatorii,
o drenajele multiple, largi,
o suturi efectuate în tensiune,
o inciziile ventrale paramediane, subombilicale, oblice,
o material de sutură necorespunzător,
o hemostază incorectă, afrontare neadecvată,
o complicaţii postoperatorii (ileus, vărsături, tuse etc.).

Morfopatologie
În mare, componentele morfologice constitutive ale unei eventraţii
sunt cele ale herniei, cu unele mici deosebiri:
- Defectul musculoaponevrotic poate avea dimensiuni variabile, în
general fiind în dreptul cicatricei tegumentare.
- Unele eventraţii pot prezenta defecte multiple.
- În cazul eventraţiilor paralitice, nu există defect musculoaponevrotic,
însă calitatea ţesuturilor de rezistenţă este precară, acestea fiind subţiate,
flasce.
- Sacul eventraţiei este alcătuit din peritoneu aderent de orificiul
parietal îngroşat, uneori cu cloazonări şi aderenţe. Poate fi intim aderent la
tegumentul supraiacent.
- Conţinutul sacului este reprezentat de epiploon mare, anse
intestinale, colon, în general aderente de sac şi între ele. În eventraţiile
paralitice nu există aderenţe viscero parietale şi interviscerale.
- Tegumentele supraiacente prezintă cicatricea postoperatorie, uneori
sunt atrofiate şi cu leziuni.

Tablou clinic
- Anamneza relevă condiţiile în care s-a produs efracţia musculoapo-
nevrotică parietală (traumatisme, intervenţii chirurgicale, complicaţii
postoperatorii etc.).
- Semnele funcţionale sunt reprezentate de dureri, tulburări ale tran-
zitului intestinal, balonări postalimentare, constipaţie, simptomatologie de
tip subocluziv sau oclusiv în eventraţiile complicate.
- Examenul fizic decelează prezenţa formaţiunii pseudotumorale, cu
tegument supraiacent atrofiat în cele voluminoase, lejer pigmentat, cicatrice
postoperatorie prezentă. Formaţiunea prezintă expansiune la tuse şi efort,
este reductibilă sau nu (în cele complicate). La acele voluminoase, prin

106
palpare se pot percepe garguimente de tip intestinal, după reducere se poate
palpa defectul parietal unic sau multiplu.
- În eventraţiile cu „pierderea dreptului la domiciliu”, sacul este
voluminos, uneori putând constitui un al doilea abdomen.
Între mărimea defectului parietal şi intensitatea simptomatologiei
clinice, nu există o relaţie de proporţionalitate, de multe ori eventraţii
voluminoase fiind mai bine tolerate decât eventraţii mici, dureroase, cu
tendinţă la strangulare.

Evoluţie. Complicaţii
- Evoluţia este progresivă, cu creşterea defectului parietal şi a
conţinutului sacular.
- Complicaţiile care pot surveni sunt:
• creşterea exagerată cu „pierderea dreptului la domiciliu”,
• ireductibilitatea (încarcerarea) prin aderenţele visceroparie-
tale şi visceroviscerale care se formează,
• strangularea şi ocluzia intestinală consecutivă,
• traumatismul sacului de eventraţie,
• ulceraţiile de decubit ale tegumentelor cu producerea de
soluţii de continuitate şi transformarea eventraţiei în
evisceraţie.

Tratament:
Indicaţiile tratamentului chirurgical
- eventraţiile spontane reclamă tratament conservator: contenţie
elasto-compensivă a abdomenului, electroterapie, regim igienodietetic la
obezi;
- În distazisul muşchilor drepţi abdominali se folosesc două tehnici
chirurgicale:
• procedeul Quénu: dedublarea foiţei anterioare a tecii
muşchilor drepţi abdominali;
• procedeul d’Allain-Contiades: plicaturarea foiţei anterioare a
tecii drepţilor pe linia mediană.
- Eventraţiile posttraumatice se vor opera de urgenţă:
- Refacerea peretelui abdominal,
- Explorarea viscerelor intraabdominale, stabilirea inventarului
lezional şi rezolvarea acestuia.
- Eventraţiile postoperatorii. Necesită tratament chirurgical după
minimum 6 luni de la intervenţia primară şi cel puţin la 2-4 luni de la

107
vindecarea leziunilor cutanate (abcese, fistule, granuloame, leziuni de
decubit etc.).
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical:
• afecţiunile ce predispun la recidivă,
• afecţiuni mai grave decât eventraţiile,
• riscul operator este mai mare decât cel al eventraţiei (bolnavi
taraţi, tuşitori cronici, prostatici, marii, obezi).
- Eventraţia strangulată nu are contraindicaţie operatorie şi indiferent
de teren intervenţia se va efectua de urgenţă.
Pregătirea preoperatorie nu este necesară în eventraţiile mici. La cele
mari are o importanţă deosebită;
• Introducerea viscerelor în cavitatea abdominală în eventraţiile
voluminoase poate produce insuficienţă respiratorie post-
operatorie şi compresiune pe vena cavă inferioară, prin
creşterea bruscă a presiunii intraabdominale şi mobilizarea
diafragmului.
• Pneumoperitoneul realizat progresiv preoperator pe o durată
de câteva săptămâni (metodă introdusă pentru prima dată de
Goni Moreno în 1947) contribuie la ascensiunea diafrag-
mului, adaptarea cardiovasculară şi respiratorie la condiţiile
unei presiuni intraabdominale crescute.
• Tratamentul sau compensarea afecţiunilor asociate, asanarea
proceselor supurative locale, scăderea ponderală la obezi.
Obiectivele intervenţiei sunt aceleaşi ca şi în cazul herniilor:
• tratarea sacului şi conţinutului acestuia;
• refacerea defectului parietal;
Procedee chirurgicale de refacere parietală:
• în eventraţiile mici (diametru sub 2,5 cm) refacerea parietală
se realizează prin sutura ramei musculoaponevrotice (orificiul
de eventraţie);
• în eventraţiile mijlocii (diametrul 2,5 cm-5 cm), la care sutura
marginilor orificiului s-ar realiza în tensiune prea mare, se
pot realiza plastii cu lambouri aponevrotice de vecinătate,
care se acoperă unul pe celălalt „în rever” (procedeu Judd-
Mayo). Inciziile de relaxare în teaca muşchiului drept abdo-
minal scad tensiunea din sutură. aceste incizii nu trebuie să
fie prea lungi şi sunt de evitat în etajul subombilical.

108
 • în eventraţiile laterale refacerea parietală pe planuri ana-
tomice este de dorit: peritoneu, aponevroză, muşchi
(procedeu Maydl). Se poate utiliza şi refacerea „în rever”, tip
Judd-Mayo.
• în eventraţiile mari (diametru peste 5 cm, până la 20-30 cm),
în cele cu pierderea dreptului de domiciliu, în cele multi-
recidivate cura chirurgicală se realizează prin plastii:
o de tip autolog (grefe cutanate, musculoaponevrotice,
musculocutanate, fascia lata) sau heterolog (plase de
polypropylene - Marlex, Prolene, Surgipro; Dacron -
Mersilene; polytetrafluoroethylene sau teflon - Gore-
Tex)
o Plasa poate fi utilizată pentru „întărirea” peretelui
abdominal, când refacerea defectului ar fi posibilă şi
fără alloplastie, dar de calitate precară. Plasa, în acest
caz, conferă soliditate suplimentară. (ex.: procedeul de
întărire Rives-Stoppa, care utilizează plasa de
Mersilene montată retromuscular)
o Când defectul parietal nu permite apropierea marginilor
musculoaponevrotice se utilizează plasa „de substi-
tuţie”. Aceasta se poate monta preperitoneal, dar de
preferat este montarea intraperitoneală, deoarece riscul
de infecţie este mai mic, iar toleranţa mai bună.
Acoperirea ei cu peritoneul restant din sacul de
eventraţie este necesară. De asemenea, izolarea anselor
intestinale prin interpunerea epiploonului mare între
plasă şi acestea evită riscul acolărilor şi al fistulelor
intestinale tardive.

3. EVISCERAŢIILE

Definiţie: Evisceraţia reprezintă ieşirea viscerelor abdominale în afara

cavităţii peritoneale, printr-o soluţie de continuitate parietală posttraumatică
sau postoperatorie.
Clasificare
- evisceraţii posttraumatice,
- evisceraţii postoperatorii,

109
 Etiopatogenie
- În cazul evisceraţiilor posttraumatice, factorul etiopatogenic deter-
minant este reprezentat de traumatismul abdominal deschis (plaga parietală)
care realizează contactul între viscerele abdominale şi exterior.
- Etiopatogenia evisceraţiilor postoperatorii include o serie de factori
care ţin de terenul biologic şi actul operator.
A. Factorii dependenţi de actul operator:
• tipul de incizie (laparotomia ombilico-pubiană şi cea trans-
rectală sunt mai expuse riscului decât cele oblice sau
transversale);
• hemostaza inadecvată (hematoamele disecante predispun la
supuraţie şi dezunirea plăgii. Ligaturile în masă sau electro-
coagulările excesive pot ischemia şi necroza peretele
abdominal);
• sutura plăgii operatorii cu material resorbabil, suturile ische-
miante, afrontarea necorespunzătoare, anestezia necorespun-
zătoare la închiderea peretelui abdominal determină în
anumite condiţii producerea de evisceraţii;
• supuraţia parietală postoperatorie superficială sau profundă,
întinsă;
B. Factori dependenţi de terenul biologic:
• hipoproteinemia întârzie procesul de cicatrizare (bolnavi
caşectici, cirotici, neoplazici);
• hipovitaminoza C;
• anemia;
• corticoterapia prelungită;
• diabetul, obezitatea;
• factorii mecanici (distensie abdominală postoperatorie prin
ileus paralitic sau ocluzie postoperatorie precoce, vărsături
repetate, tuse);

Morfopatologie
Elementele constitutive ale evisceraţiei sunt: dehiscenţa plăgii parie-
tale şi viscerele exteriorizate. În funcţie de raportul dintre acestea,
evisceraţiile pot fi:
- evisceraţie incompletă sau subtegumentară, în care tegumentele nu
sunt dehiscente, conţinutul visceral găsindu-se imediat sub piele, fără sac
peritoneal;

110
 - evisceraţia completă presupune dehicenţa tuturor straturilor anato-
mice parietale (peritoneu, muşchi, aponevroze, tegument). Viscerele
abdominale sunt în contact cu exteriorul.
Evisceraţia completă poate fi de două tipuri:
• evisceraţie liberă, suprategumentară precoce, în care viscerele
abdominale sunt exteriorizate deasupra planului tegumentar,
sunt neaderente. Apare precoce în ziua 2-5 postop.
• evisceraţia blocată, tardivă, în care viscerele sunt aderente de
marginile plăgii parietale, aglutinate, nedepăşind planul
tegumentar. Apar mai tardiv, în ziua 8-10 postoperator.
Cauza principală este reprezentată de infecţie.

Tablou clinic
- Ca semn premonitoriu, secreţia serosanguinolentă la nivelul plăgii
operatorii, asociată distensiei abdominale prin pareză intestinală, trebuie să
ne atragă atenţia asupra posiblităţii apariţiei unei evisceraţii.
- Declanşarea este bruscă în ziua 3-5 postoperatorie, după un efort de
tuse, vărsături.
• Durerea este violentă, urmată de exteriorizarea viscerelor prin
plaga operatorie (eventraţie liberă, suprategumentară);
• Durerea poate fi însoţită de şoc, tulburări respiratorii şi
cardiovasculare prin desfiinţarea presei abdominale;
- În cazul eventraţiilor blocate, debutul este mai lent şi mai tardiv, în
ziua 8-10 postoperator, previzibil.
• Supuraţia parietală intensă, pe un teren biologic deficitar,
duce la dehiscenţa plăgii operatorii;
• Conţinutul visceral este acoperit cu fibrină;

Tratament
- Profilaxia vizează corectarea deficitelor biologice preoperator şi
evitarea factorilor dependenţi de actul chirurgical care predispun la
evisceraţii.
• Contenţia externă a plăgii operatorii la bolnavii cu risc;
• Combaterea distensiei abdominale, retenţiei de urină, tusei
etc.
- În evisceraţiile libere, neinfectate, suprategumentare, tratamentul
este chirurgical şi de urgenţă.
• Obiectivele reintervenţiei sunt toaleta plăgii, a peritoneului şi
refacerea parietală;

111
 • Ţesuturile fiind infiltrate şi friabile, sutura se realizează
dificil. Se utilizează firele „în 8” sau „în U” în strat total (prin
întreaga grosime a peretelui abdominal) sprijinite pe
tampoane, tuburi de cauciuc sau atele de lemn.
- În evisceraţiile mari, contenţia plăgii se poate realiza cu benzi
adezive;
- În evisceraţiile mari se poate utiliza plasa de substituţie parietală
montată subperitoneal, cu riscul rejetului ulterior, fiind vorba de o plagă
contaminată;
- Evisceraţiile blocate, infectate, se tratează conservator, prin contenţia
externă, în condiţiile în care masa viscerală nu depăşeşte planul tegumentar
şi este aderentă la marginile plăgii;
- Tratamentul de susţinere biologică (sânge, proteine, plasmă, antibio-
tice, vitamine) alături de aspiraţia digestivă, reechilibrarea hidroelectrolitică
este obligatoriu.
Evoluţia postoperatorie este dificilă, încărcată de o mare mortalitate
(între 20%-85%, în diverse statistici) şi complicaţii (embolii, procese septice
pulmonare, peritoneale, tromboflebite, fistule intestinale, infarcte miocar-
dice etc.).

112