Patologia peretelui abdominal

A.Hernii
B.Eventrații
C.Eviscerații

A. Hernii
Definiţie: protruzionare a unui viscer abdominal în afara cavităţii abdominale printr-un defect natural
al peretelui.

Nu include totuşi herniile interne, în care viscerul abdominal, de obicei intestinul subţire, intră într-un
sac intraperitoneal preformat, situat în jurul duodenului, cecului sau sigmoidului.

Istoric

q cel mai vechi document descriind o hernie datează de acum 3500 de ani, cuvântul derivand din
latină, unde “hernia” înseamnă a rupe, a sfâşia.

q tratamentul chirurgical, apărut în jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului
respectiv şi ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern.

q Guy de Chauliac(1363) diferenţiază hernia inghinală de cea femurală

q în 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor în care sunt distinse herniile inghinale directe
de cele indirecte şi se precizează că nu este obligatoriu exizarea testiculului în cazul ultimei varietăţi
herniare,

q la începutul secolului al 19-lea începe să fie descrisă cu acurateţe anatomia regiunii inghinale.

Edoardo Bassini:
- “parintele herniorafiei moderne”
- primul care a disecat şi reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcţionale
1884 procedeul Bassini: secţionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la
tuberculul pubic până la nivelul orificiului inghinal intern, asigurând disecţia şi ligatura sacului de
hernie cât mai sus în retroperitoneu, urmată de întărirea peretelui posterior şi sutura aponevrozei
oblicului extern deasupra cordonului spermatic.
1953 Shouldice

Aceste tehnici nu puteau să dea rezultate când distanţa dintre aceste elemente nu permitea
respectarea regulii de aur în repararea herniilor inginale : sutura fără tensiune!

De aceea au fost dezvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele
mai diverse provenienţe:
q aponevroza oblicului extern,
q fascia lata,
q piele, fâşii de tantal
q polimerii sintetici moderni

In zilele noastre  abordului laparoscopic

1
Clasificarea herniilor
După modul de producere :
q hernii congenitale

 Hernii ombilicale
 Hernii inghinale – mai ales la baieti (descendis testis)

q hernii dobândite

După sediu, se pot împărţi în :

a.hernii exteriorizate :

 hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale şi femurale,
hernia ombilicală, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale
celei arcuate(Spiegel şi Douglas).
 hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare şi ischiatice
 herniile perineale

b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene şi cecale, extrem de rare,
reprezentate în principal de herniile obturatorii şi de cele diafragmatice posttraumatice)

După aspectul sacului :

a.hernii cu sac complet, care poate fi dobândit sau preexistent, ca în herniile congenitale (precede
exteriorizarea viscerelor). Sacului i se descriu în mod frecvent trei porţiuni : colul sau gâtul sacului,
corpul şi fundul sacului. Deobicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de
grăsimea properitoneală “împinsă” de sac.

b.herniile cu sac incomplet sau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul din pereţii săi
aderă intim la un organ alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid) – pe langa gatul sacului, prin
orificiu trece si o portiune dintr-un viscer lipit de el – unul din peretii sacului e un viscer

După conţinut :
§ epiploocel (conţine epiploon şi este cel mai frecvent)
§ enterocel (conţine intestin subţire)
§ cistocel (conţine vezica urinară)
§ alte organe (apendice-hernia Amyand, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterină, ovar sau
chiar uter)

După stadiul evolutiv :

§ hernia simplă, sau necomplicată
§ hernia încarcerată: nu se mai reduce inapoi in cavitatea peritoneala (nu mai intra la loc)
§ hernia strangulată: incepe sa dezvolte fenomene ischemice – ocluzie (varsa, nu mananc, nu tranzit)
§ hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi încarcerată, mai greu să se stranguleze, dar
are drept caracteristică imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate –
chiar daca imping inapoi continutul, domiciliul nu il mai primeste inapoi (da continutul afara)

Clinic
§ herniile la adult(dobăndite în marea lor majoritate), au evoluţie insidioasă

2
§ disconfort local
§ apariţia la simplul efort de tuse sau strănut a unei formaţiuni la nivelul zonei afectate
§ se exteriorizează în ortostatism şi se reduce spontan în clinostatism.
§ poate să rămână exteriorizată chiar în clinostatism, iar pacientul va învăţa să o reducă singur

Tardiv, când hernia este completă, simptomatologia se reduce la:

Ø senzaţie de jenă şi disconfort datorită aspectului inestetic
Ø uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strănut, datorate tracţiunii pe mezenter şi mezouri.

Faza complicaţiilor este grevată de semnele asociate stânjenirii tranzitului intestinal sau tulburări
micţionale (în cazul herniilor incarcerate ce conţin intestin sau vezică urinară), sau chiar oprirea
tranzitului cu apariţia semnelor gangrenei segmentului intestinal( în herniile strangulate).

Examenul fizic
§ atât în ortostatism cât şi în clinostatism

Inspecţia regiunii: precizarea sediului, formei,volumului şi expansiunii la tuse sau reducerii în

clinostatism a formaţiunii herniare.

Palparea poate decela:

§ consistenţa (care variază în funcţie de conţinutul herniar, renitentă pentru intestin si moale pentru
epiploon) – diferentiere prin ecografie
§ dacă poate fi redusă sau nu manual
§ forma, consistenţa şi caracterul marginilor defectului parietal
§ pulsiunea la tuse (după reducerea herniei, degetele examinatorului blochează deschiderea
defectului heniar, iar accesul de tuse voluntară duce la senzaţia de pulsiune dată de tendinţa
viscerelor să hernieze)

Taxis = încercarea de reducere manuală de către examinator a herniei

Pericole :
§ reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot,
§ traumatizarea viscerelor herniate,
§ reducerea unei anse deja compromise, cu evoluţie spre peritonită generalizată.

Percuţia formaţiunii herniare ne poate aduce informaţii suplimentare despre conţinutul herniar :
§ sonoritate în cazul unui viscer cavitar
§ matitate în cazul unui organ parenchimatos sau epiploon.

Deşi în urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei şi a conţinutului său, interesul sau este
pur academic, adevăratul răspuns fiind găsit intraoperator.

Diagnosticul diferenţial
La copil se face cu hidrocelul, care dacă este comunicant trebuie tratat precum hernie, el mai fiind
denumit şi “hernia cu lichid”, cavitatea hidrocelului comunicând printr-un pasaj îngust cu cavitatea

3
peritoneală şi care încă nu lasă să se producă hernirea viscerelor.

La adult se pot face diferenţieri:

§ între herniile inghinale şi cele femurale,
§ între o hernie femurală şi adenopatie inghinală din cadrul unei limgogranulomatoze veneriană,
sifilis, tuberculoze, limfom sau chiar metastaze.
§ cu un lipom subcutanat sau varicozităţi venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)

Complicaţiile herniilor
Se impart în 3 categorii :
A. complicaţii prin lezarea conţinutului de către conţinător sau prin acţiune extrinsecă :
§ incarcerarea
§ strangularea
§ traumatismele herniare

B. complicaţii datorate propagării unor boli la nivelul sacului herniar :

§ peritonita herniară
§ tuberculoza herniară

C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau conţinutul herniar

Strangularea herniară
§ complicaţia cea mai gravă şi frecventă, întâlnită în special în cazul herniilor femurale şi ombilicale,
motiv pentru care sexul feminin este cel mai afectat.
§ prin fibrozare coletului sacului herniar sau prin intermediul inelelor Ramonede(herniile congenitale)
§ un tip particular de strangulare este dat de herniile incarcerate, unde prin efectul de sumaţie al
aderenţelor intrasaculare multiple(care luate separat nu ar putea genera leziunea) se produce în timp
acelaşi rezultat.

Simptomatologie:

 lipsa de reducere a herniei după un efort

 durere la acest nivel
 oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze (situatia cea mai frecventă) duce la apariţia
caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare abdominală treptată şi vărsături, iniţial
bilioalimentare şi apoi fecaloide.

Examenul fizic:

§ formaţiune tumorală dureroasă, în special la nivelul coletului, nereductibilă

§ meteorism, mărirea de volum a abdomenului, clapotaj

Există cazuri când simptomatologia locală nu este zgomotoasă, tabloul clinic de sindrom subocluziv
sau chiar de ocluzie patentă implicând controlul minuţios al zonelor herniare, pentru eliminarea
diagnosticului de hernie strangulată.

Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercorală, apare în cursul evoluţiei netratate a
unei hernii strangulate, în care leziunile ischemice au dus la necroza si transformarea purulentă a

4
lichidului din sac. – intr-o hernie strangulata mult timp, lichidul din sac care din cand in camd a
produs fenomene ischemice care s-au remis – se stranguleaza – staza – infectare lichid din sac -
continut purulent – fistula externa

Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula stercorală externă.

Cele 3 stadiile evolutive sunt :

a. stază venoasă
b. Ischemia
c. Gangrena

 Staza venoasă
§ este jenată numai circulaţia de întoarcere
§ ansa, de culoare vişinie, este destinsă de lichid şi gaze, cu edem parietal şi al mezoului, dar
cu peristaltică păstrată
§ tratamentul chirurgical în această fază, însoţit de novocainizarea mezoului duce la
“restituţio ad integrum” – peristaltica, revenirea coloritului
 Ischemia arterială
§ succede stazei şi trombozei venoase
§ ansa este destinsă, de culoare neagră, cu edem parietal şi fără peristaltică şi exulceraţii ale
mucoasei
 Gangrena
§ ansa complet compromisă, cu perete subţire cu aspect de “frunză veştedă” şi leziuni
preperforative, extrem de friabil.

Tratamentul chirurgical în aceste ultime 2 stadii este de exereză (enterectomie) în ţesut sănătos,
avănd în vedere că leziunile ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei se pot intinde şi deasupra
obstacolului cu 10-15 cm.

Ca forme particulare de strangulare, cu simptomatologie modificată faţă de cazul clasic, putem

întâlni :

 hernia Richter:
§ prin pensare laterală a marginii libere a intestinului
§ lumen mult îngustat, ce are ca consecinţă accelerarea tranzitului cu apariţia diareei sau cel
puţin păstrarea tranzitului pentru gaze
§ se întâlneşte frecvent în herniile femurale şi evoluează rapid spre ischemie şi necroză.
 hernia în “W” (Maydl):
§ două anse sunt prezente în sac, iar cea de-a treia, de legătură, în cavitatea
peritoneală.
§ cel mai frecvent este întâlnită varietatea numită şi “bomba intestinală”, în care leziunile de
ischemie şi necroză sunt situate numai la nivelul ansei intraabdominale, dar se pot întâlni
afectări numai ale anselor intrasaculare precum şi varianta totală.

Tratamentul herniilor strangulate

v este pur chirurgical

v reprezintă o urgenţă chirurgicală

5
v manevra de taxis este proscrisă în aceste condiţii din mai multe motive :

 se poate reduce sacul cu totul, strangularea continuănd intraabdominal;

 nu putem aprecia gradul leziunilor, deci reducerea unei ansei compromise deja conduce la
peritonită generalizată;
 manevra este traumatizantă ducînd uneori la rupturi de mezou cu hemoragii intrasaculare,
ruptura ansei sau a sacului herniar.

Aprecierea gravităţii şi ireversibilităţii leziunilor se face numai intraoperator, prin examenul

caracteristicilor ansei afectate, infiltrarea mezoului cu novocaină.

Herniile inghinale

Anatomia regiunii inghinale

n Modificările structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt următoarele:
- Aponevroza muşchiului oblic extern reprezintă aici peretele anterior al canalului inghinal. Ea îşi
disociază divergent fibrele inferomedial, acestea alcătuind astfel două condensări fibroase; stâlpul
medial respectiv lateral.
Posterior din fibre din aponevroza opusă alcătuind stâlpul posterior. Cei doi stâlpi laterali şi medial
solidarizaţi de fibre intercrurale, împreună cu cel posterior delimitează orificiul superficial al canalului
inghinal

- Planul următor este al muşchiului oblic intern şi transvers abdominal.

Porţiunile musculare ale acestora se termină deasupra funiculului În partea laterală a canalului
inghinal, în partea medială, porţiunile aponevratice reunite ale acestora formând tendonul conjunct.

- Inferior regiunea inghinală este mărginită de jgheabul format de modul de inserţie a aponevrozei
oblicului extern, ligamentul inghinal.

- Peretele posterior este de fapt zona slabă a acestei regiuni şi este reprezentat de fascia
transversalis - porţiunea fasciei endoabdominale ce se află posterior de muşchiul transvers şi îl
depăşeşte inferior.

Incidenţă
§ cca. 75% din totalul herniilor.
§ herniile inghinale congenitale reprezintă 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale indirecte.
Această cifră creşte până la 7-10% în cazul prematurilor
§ rata incidenţei între bărbaţi şi femei este de 4 la 1.
§ 45% din cazuri bărbaţii trecuţi de 75 de ani.

Etiologie
Cauzele de producere a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori :
Ø prezenţa unui sac preformat
Ø creşteri repetate ale presiunii intraabdominale
Ø slăbirea rezistenţei structurilor musculoaponevrotice odată cu înaintarea în vârstă

Primul factor este reprezentat de prezenţa unui processus vaginalis, dar există studii
anatomopatologice care relevă în 20% din cazuri prezenţa unui processus vaginalis patent la adult,
care totuşi nu a dus la apariţia herniei în timpul vieţii.

6
Al doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate în evoluţia bolilor care sunt
însoţite de tuse cronică, în timpul efortului de micţiune la bolnavii cu adenom de prostată, la cei care
suferă de constipaţie cronică, la gravide.

Cel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calităţilor de rezistenţă şi
elasticitate a paratului musculofascial local, datorată avansării în vârstă, lipsa de exerciţii fizice,
obezitate, multipare, pierdere ponderală marcată. Au fost sugerate anormalităţi ale structurii
colagenului, cum ar fi reducerea cantităţii de colagen polimerizat şi a concentraţiei de hidroxiprolină,
ceea ce duce la o pierdere a legăturilor dintre fibrele de colagen. Acest din urmă mecanism este
valabil în special în cazul herniilor recidivate sau a unei tendinţe familiale de producere a herniei
inghinale.

De aici putem trage concluzia că producerea herniilor are la bază o cauză multifactorială !

Clasificarea herniilor inghinale

Hernii inghinale :
a.congenitale
b.dobândite

a.Herniile inghinale congenitale

La bărbat se datorează persistenţei canalului peritoneovaginal, care în mod normal se fibrozează
formând ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezenţa inelelor Ramonede (diafragme circulare la
nivelul orificiilor inghinale) constituie o complicaţie în plus, ele favorizând strangularea intrasaculară.

Pe lângă forma clasică există şi varietatea de hernie inghinală congenitală “în bisac”, unde se
deosebesc, în funcţie de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :
§ inghino-properitoneală (al doilea sac disecă peritoneul de fascia transversalis)
§ inghino-interstiţială ( diverticulul sacular se găseşte între planurile musculare)
§ inghino-superficială (subcutanat)

În funcţie de gradul de persistenţă a canalului peritoneo-vaginal putem întâlni :

§ hernie peritoneo-vaginală
§ hernie funiculară, despărţită de testicul printr-o diafragmă incompletă, fibroză sau chist de cordon
§ hernia inghinală congenitală cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)

La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varietăţi herniare
se descriu :

§ hernia inghino-labială

§ hernia inghino-interstiţială

§ hernia Cooper sac +chist de canal Nuck

b.Hernia inghinală dobândită

q oblice externe

q directe

7
q oblice interne

Hernia oblică externă dobăndită

La bărbat sacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic.
Se împart, în funcţie de stadiul evolutiv, în :
§ punct herniar – sacul se găseşte la nivelul orificiului inghinal profund
§ hernia interstiţială – sacul se găseşte pe traiectul inghinal proximal de orificiul superficial
§ bubunocelul – sacul este la nivelul orificiului inghinal superficial
§ hernia funiculară
§ hernia inghino-scrotală – fundul sacului a ajuns în scrot

O formă particulară de hernie oblică externă este reprezentată de aşa numita hernie oblică externă
“directizată”, când defectul parietal este atât de mare încât cele două orificii inghinale tind să se
suprapună.

La femeie avem doar trei forme :

§ punctul herniar
§ hernia interstiţială
§ hernia inghino-labială sau completă

Herniile inghinale directe

§ “hernie de slăbiciune”,
§ se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare şi în afara
elementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu,
grăsimea properitoneală şi fascia transversalis.
§ sunt frecvente la sexul feminin şi sunt caracterizate prin frecvenţa prezenţei vezicii urinare ca organ
herniat “prin alunecare”
§ se complică rar prin încarcerare şi niciodată nu se strangulează.

Herniile inghinale indirecte

§ sunt extrem de rare, şi se produc prin foseta inghinală internă;
§ sunt supranumite şi herniile vezico-pubiene.

8
 Herniile femurale

Anatomia regiunii femurale

Abdomenul este separat de coapsă de fascia transversalis, care inchide spaţiul dintre ligamentul
inghinal şi ramul pubic superior.
Zona de separare conţine muschii iliopsoas si pectineu şi pachetul vasculonervos femural (dinspre
lateral spre medial : nerv, arteră, venă).
Medial de vena femurală există un canal potenţial, canalul femural, “umplut” cu ţesut areolar şi
noduli limfatici, prin care se produce cel mai frecvent o hernie femurală.

Canalul femural este delimitat

a. anterior de ligamentul inghinal,
b.posterior de ligamentul pectineal,
c.medial de ligamentul lacunar Gimbernat
d.lateral de vena femurală.

Prin creşterea presiunii intraabdominale şi slăbirea fasciei transversalis ce obliterează acest canal, se
produce hernierea pe sub ligamentul inghinal. Sacul de hernie este precedat in general de grăsime
properitoneală.

Incidență:

§ a doua varietate de hernie ca frecvenţă,

§ reprezintă numai 5% din totalul herniilor peretelui abdominal iar în practică întâlnim o hernie
femurală la 10 hernii inghinale.

§ raportarea la sexe este de 4 la 1 pentru sexul feminin.

9
Ele reprezintă 2% din herniile peretelui abdominal la bărbat dar aprozimativ 30% la femeie.

Complicaţia cea mai frecventă este strangularea, probabilitatea de a face această complicaţie
crescând până la 45% în cazul herniilor femurale mai vechi de 20 de luni, ceea ce reprezintă o
frecvenţă de 10 ori mai mare ca la varietatea inghinală. Acest lucru explică faptul că jumătatea din
herniile strangulate sunt reprezentate de herniile femurale, în ciuda faptului că acestea sunt mult mai
rare.

Etiologie

§ este foarte rară la nou-născuţi şi copii, neexistând dovada unui sac preformat care să aducă în
discuţie o formă congenitală de hernie femurală.

§ apare frecvent după 50 de ani, sugerând ca o cauză de bază slăbirea rezistenţei tisularea şi
pierderea elasticităţii odată cu înaintarea în vârstă.

Varietăţile herniei femurale

a.Hernia femurală obişnuită(prin canalul femural)

b.Hernia Laugier (sacul se exteriorizează printr-un orificiu al ligamentului lacunar)

c.Hernia prin loja vasculară :

 prevasculară
 retrovasculară
 intervasculară

O formă deosebită este reprezentată de hernia Berger, în care coexistă cu o hernie inghinală.

Ca o particularitate faţă de herniile inghinale, herniile femurale se încarcerează şi se strangulează

frecvent, fiind deosebite de primele prin expansiunea la tuse sub linia lui Malgaigne. (limita dintre
hernia inghinala si femurala) – linia bispinoasa unita cu tuberculul pubic

B. Eventraţiile
Definiţie:

§ situaţia patologică în care, printr-un defect musculoaponevrotic, viscerele abdominale

protruzionează sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac peritoneal

§ în cazuri rare, învelişul peritoneal poate lipsi

§ se deosebeşte de hernie prin caracterul nesistematizat al breşei perietale şi al traiectului său

§ orificiul ei reprezintă o adevărată pierdere de substanţă musculoaponevrotică, care implică

particularităţi în tratamentul chirurgical

Clasificare:

în funcţie de localizarea lor, deosebim:

§ eventraţii ale peretelui ventral al abdomenului, care la rândul lor, pot fi mediane şi laterale

§ eventraţii ale peretelui dorsal

§ ale planşeului pelvin

10
§ şi ale diafragmului.

în funcţie de mecanismul etiopatogenic, eventraţiile pot fi:

§ congenitale sau câştigate,

§ traumatice sau netraumatice.

Eventraţiile netraumatice ale adultului

Diastazisul muşchilor drepţi abdominali:
§ apare mai frecvent la femei multipare, însoţit, de obicei, de prolaps genital
§ la bătrânii obezi, însoţit de visceroptoză şi hernii cu alte localizări
§ este o formă patogenică mai rară.

Anatomopatologic
q integritatea straturilor aponevrotice perietale este păstrată, ele fiind doar subţiate şi flaşte,
q în abdomen nu există aderenţe interviscerale şi visceroparietale (cauza ocluziilor în eventraţiile
posttraumatice), fapt ce are implicaţii asupra conduitei terapeutice.

Clinic
§ în majoritatea cazurilor simpomatologia este absentă
§ uneori pot apărea tulburări funcţionale gastrointestinale (dureri cu senzaţie de tracţiune, balonări)
§ în decubit dorsal, abdomenul este etalat, bombând în flancuri
§ contracţia musculaturii perietale abdominale face să apară proeminenţa eventraţiei pe linia
mediană.
§ ea este depresibilă şi permite palparea marginilor îndepărtate ale muşchilor drepţi abdominali, care
delimitează defectul ce poate avea dimensiuni variabile, atingând uneori 8 – 10 cm.

Tratament

q în formele asimptomatice şi cele de mici dimensiuni se recomandă tratament conservator: bandaj

elastic abdominal, gimnastică medicală, corectarea ponderală.

q în formele paralitice, electroterapia poate determina, uneori, o evoluţie regresivă.

Tratamentul chirurgical are indicaţii restânse:

q eventraţii voluminoase cu tulburări funcţionale importante ale presei abdominale

q defect estetic.

q obiectivul operaţiei: reducerea diastazisului şi întărirea peretelui abdominal pe linia mediană

EVENTRAŢIA POSTOPERATORIE
(Hernia incizională)

Clasificare
1. în funcţie de topografie deosebim:

 eventraţii după laparotomii mediane şi paramediane (mai frecvent după inciziile verticale
subombilicale);
 eventraţii după laparotomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventraţie
paralitică (prin secţiunea filtrelor nervoase) cu cele de eventraţie cicatriceală;

11
  eventraţii lombare;
 eventraţii perienale, după amputaţie de rect cu rezecţia largă a planşeului pelvin şi supuraţie
locală prelungită

2. în funcţie de dimensiunile breşei musculoaponevrotice:

 eventraţii mici (diametru sub 2,5 cm);

 eventraţii mijlocii (diametru sub 5 cm);
 eventraţii mari (diametru peste 5 cm).

3. Eventraţii complexe, cu orificii perietale multiple, de dimensiuni diferite, separate între ele prin
punţi aponevrotice de dimensiuni variabile.

Etiopatogenie: factori locali şi generali, ca şi factori ce ţin de tehnica operatorie.

Factori generali
1. Obezitatea
§ datorită incidenţei crescute a proceselor supurative parietale postoperatorii,
§ datorită presiunii intraabdominale crescute prin infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi epiploanelor.
2. Vârsta incidenţa eventraţiei creşte cu vârsta.
3. Debilitatea generală, cu stare catabolică, hipoproteinemie, anemia severă consecutivă unei
afecţiuni septicemice generale sau unei afecţiuni cronice (teren neoplazic, diabetic, ciroză, etc),
implică defecte majore în procesul de cicatrizare tisulară.
4. Complicaţiile bronhopulmonare postoperatorii, mai frecvente la bolnavul obez şi vârstnic,
determină o creştere a incidenţei eventraţiilor datorită eforturilor de tuse.
5. Alţi factori:
§ tratamentul cu steroizi în scop imunosupersor,
§ anticoagulantele, în special cele de tip dicumarinic, pot afecta procesul de fibrogeneză şi pot creşte
incidenţa hematoamelor.

Factori locali

1. Supuraţia plăgii operatorii

§ constituie cea mai importantă cauză a eventraţiei

§ la 30 – 40% din eventraţii se găseşte în antecedente supuraţia plăgii operatorii.

Trebuie subliniate unele aspecte elementare de profilaxie ale acestui factor de risc:

q incizie şi disecţie cu bisturiul pentru a evita constituirea de plăgi anfractuoase;

q hemostază îngrijită pentru profilaxia hematoamelor şi seroamelor şi “ţintită”

q izolarea atentă a buzelor plăgii perietale, deoarece, în chirurgia digestivă, contaminarea se face de
obicei de la procesele septice intraabdominale sau timpii operatori septici;

q lavajul plăgii înaintea suturii parietale pentru îndepărtarea detritusurilor necrotice, a sângelui şi a
corpilor străini;

q evitarea suturilor în tensiune şi ischeminate;

q exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor, etc prin contraincizie şi nu prin plaga

operatorie;

12
q la cazuri selecţionate (bolnavi obezi cu afecţiuni acute inflamatorii, chirurgie colorectală),
antibioterapia profilactică dă rezultate bune, administrată 6 ore preoperator, intraoperator, şi 3 zile
postoperator, principiul fiind de a asigura concentraţia tisulară maximă în momentul contaminării
(operaţia)

2. Drenajele largi, multiple, menţinute mult timp

q menţin îndepărtate marginile musculoaponevrotice,
q favorizează procesul supurativ local.

3. Tipul inciziei
q inciziile transversale produc de 3 – 5 ori mai puţine eventraţii decât inciziile verticale.
q laparotomiile verticale au inconvenientul că secţionează perpendicular fibrele aponevrotice, iar
contracţia musculaturii abdominale, dată fiind orientarea lor, tinde să depărteze buzele plăgii.

Cele mai frecvente eventraţii apar după:

v inciziile verticale pararectale
v mediane subombilicale,
v mediane epigastrice
v subcostale Kocher.

4. Tensiunea mare în suturi

q defecte de închidere.
q postoperator, distensia viscerală paretică şi eforturile repetate de vomă, necontrolată prin aspiraţie
nasogastrică, complicaţiile bronhopulmonare prin eforturile de tuse, etc, pot duce la “tăierea”
ţesuturilor cu fire de sutură.

5. Factori favorizanţi ce ţin de tehnica chirurgicală

§ utilizarea materialului de sutură resorbabil
§ hemostază insuficientă,
§ sutură ischemiantă,
§ afrontare incorectă,
§ fire prea “rare” sau prea “în margine”

Anatomie
Orificiul de eventraţie, de dimensiuni variabile, are margini fibroase, de care aderă sacul peritoneal al
eventraţiei, elementele musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai puţin îndepărtate.

Sacul peritoneal

 dimensiuni variabile,
 cavitate unică sau poate fi multicompartimentat prin cloazonări intrasaculare
 conţine, în mod obişnuit, epiploon sau/şi anse intestinale.

Tegumentele ce acoperă zona de everaţie poartă urmele cicatricei operatorii şi sunt subţiri. Paniculul
adipos este uneori foarte redus, alteori, la bolnavii obezi, ascunde în grosimea lui volumul real al
eventraţiei. În unele cazuri, tegumentele pot prezenta tulburări trofice (ulceraţii, infecţii).

13
Clinic
§ boselura eventraţiei, de regulă în urma unui efort fizic, apare sub tegumente, cu tendinţa de a se
mări progresiv
§ apare în cursul primului an postoperator, sau în următorii 2-3 ani
§ dureri locale exacerbate de efortul fizic,
§ senzaţie de tracţiune,
§ balonări, mai accentuate postrandial, fenomene subocluzive, constipaţie.

Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv.

Inspecţie
§ cicatricea postoperatorie, de obicei vicioasă, purtând urmele unor supuraţii prelungite sau drenaje
multiple,
§ boselura eventraţiei mai mult sau mai puţin vizibilă în funcţie de mărimea sacului şi de grosimea
paniculului adipos ce o poate masca.
§ sunt caracteristice pulsiunea şi expansiunea sacului de eventraţie la efortul de tuse sau contractura
peretelui abdominal.

Palpare
- formaţiune pseudotumorală, forma, dimensiuni, localizare, consistenţă, reductibilitate, mărimea
defectului musculoaponevrotic

Percuţie
- precizarea conţinutul (epiplon – matitate, anse intestinale – sonoritate).

Nu există o relaţie directă între mărimea orificiului aponevrotic şi aceea a sacului de eventraţie.
Eventraţiile cu orificiu mic au simpomatologia dureroasă zgomotoasă, în timp ce unele eventraţii
foarte voluminoase, cu efect parietal mare, pot fi bine tolerate.

Eventraţiile reductibile pot fi:

§ coercibile (după reducere se menţin în cavitatea abdominală şi nu se exteriorizează decât la efort)
§ incoercibile(odată reduse, ele reapar atunci când mâna examinatorului nu mai obturează orificiul
de eventraţie).

Eventraţiile devin ireductibile prin mai multe mecanisme:

q prin încarcerare: constituirea unor aderenţe viscerosaculare nu mai reducerea conţinutului
eventraţiei şi prin sumaţie pot duce la instituirea ocluziei intestinale;

q prin strangulare: este o complicaţie gravă, care aduce adesea bolnavul purtător de eventraţie la
medic. Ea poate fi produsă de orificiul rigid al breşei aponevrotice. în punga de eventraţie sau în
cavitatea abdominală, strangularea se produce prin volvulus pe bride aderenţiale sau compresiune
extrinsecă prin bridă sau coardă epiploică;

14
q prin pierderea “dreptului la domiciliu”. La tentativele de reducere a eventraţiei, ele refulează pe
lângă mâna examinatorului, deoarece cavitatea peritoneală s-a remodelat pe un conţinut mai mic
visceral. Acest tip de eventraţii pune probleme terapeutice complexe.

Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia naturală a unei eventraţii este spre creşterea progresivă în volum, atât a sacului, cât şi
a breşei parietale, cu instituirea complicaţiilor, dintre care accidentele ocluzive sunt cele mai
frecvente.
în ordinea frecvenţei, complicaţiile sunt:
- strangulare cu ocluzie intestinală;
- traumatismul sacului de eventraţie cu leziunile viscerelor conţinute;
- necroza ischemică prin compresiune, şi ulcerarea tegumentelor supraiacente eventraţiei şi/sau
ruptura acestora, cu constituirea unei evisceraţii.

Tratament
Tratament chirurgical

indicaţia de tratament a eventraţiilor este exclusiv chirurgicală,

obiective:

q rezecţia sacului de eventraţie,

q reintegrarea viscerelor după o prealabilă explorare

q refacerea continuităţii peretelui musculoaponevrotic.

indicaţia terapeutică precoce rezultatele mai bune.

Tratament conservator (centură de contenţie)

q bolnavi vârstnici, trataţi cardiorespirator, obezi, diabetici, cu aterzie musculară, cu eventraţii

voluminoase cu “pierderea dreptului de domiciliu”.

q contraindicaţie temporară: procese supurative de vecinătate până la asanarea lor, obezitatea în

vederea eliminării excesului ponderal, etc.

La bolnavul la care eventraţia survine precoce, în primele luni după cura radicală a unui neoplasm
visceral, este recomandabil a se aştepta 6 – 12 luni după intervenţia iniţială, cura eventraţiei
permiţând un “second look” asupra cavităţii peritoneale.

În faţa unei strangulări cu ocluzie intestinală nu există contraindicaţie!

Principiile tratamentului chirurgical

Principalii timpi operatori sunt:

- excizia larga a cicatricii,
- disectia sacului cu toate pungile sale diverticulare, deschiderea sacului in portiunea sa normala,
eliberarea viscerelor din sac si rezectia epiplonului compromis;
- daca sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unul singur, rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui

15
guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune, individualizarea planului aponevrotic si
excizia granuloamelor de fir.

In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi
rezumate astfel:
- in eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor
in ‘’redingota ‘’ -procedeu Judd
- autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor);
- alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor materiale sintetice noi si
foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate; abordul laparoscopic este apanajul centrelor
chirurgicale cu experienta.

C. EVISCERAŢIA
Definiţie
Prin evisceraţie se înţelege exteriorizarea unui viscer abdominal ce traversează printr-o plagă
accidentală sau operatorie toate straturile peretelui abdominal, inclusiv tegumentul şi vine în contact
direct cu exteriorul.

Etiologia
Aşa cum reiese din definiţie, cele două posibilităţi realizează:

a. evisceraţia posttraumatică;

b. evisceraţia postoperatorie.

a. Evisceraţia posttraumatică este urmarea plăgilor penetrante abdominale (cele interesând toate
straturile peretelui abdominal, inclusiv seroasa peritoneală). Consecutiv unor astfel de leziuni
produse de arme albe sau de foc, însoţite sau nu de leziuni ale viscerelor abdominale, se remarcă
apariţia prin plagă, la exterior, a unui viscer abdominal (franj epiplooic, ansă intestinală, mai rar colon
sau stomac). În leziuni parietale importante se poate constata exteriorizarea masivă a viscerelor (de
exemplu: întreaga masă de intestin subţire).

16
De multe ori evisceraţia este însoţită de exteriorizarea prin plagă fie de sânge fie de conţinut digestiv,
mărturie a leziunilor asociate.

b. Evisceraţia postoperatorie reprezintă o complicaţie redutabilă a celiotomiilor. Ea este mai

frecventă la vârstele extreme, bătrâni şi copii mici.

Cauzele favorizante ale acestei complicaţii se împart în trei categorii:

a. generale,

b. tehnici chirurgicale;

c. locale.

A. Cauzele generale sunt reprezentate de stările patologice asociate bolii chirurgicale de bază şi care
pot influenţa direct sau indirect cicatrizarea peretelui:

q obezitatea, diabetul zaharat, tuberculoza, sifilisul

q deficienţele organice evoluînd cu hipoproteinemie şi anemie

q neoplaziile viscerale sau bolile de sistem prin acţiunea lor hipoproteică şi anemizantă.

B. Din rândul cauzelor datorate tehnicii chirurgicale propriu-zise putem reţine unele elemente
favorizante:

q unele tipuri de incizii - cele laterale, oblice, pararectale, prin caracterul lor denervant şi
devascularizant folosirea inadecvată a materialelor de sutură, în special a celor resorbabile,

q incorecta afrontare a planurilor parietale,

q hemostaza precară,

q sutura parietală lăsând spaţii largi - sunt tot atâtea cauze favorizante.

C. În rândul cauzelor locale :

q infecţia plăgii,

q reintervenţiile precoce pe aceeaşi cale de abord

q sângerarea parietală postoperatorie precoce.

Clinic
q exteriorizarea unui organ intraabdominal .

q durere şocogenă tracţiunile provocate de evisceraţie asupra mezourilor implicate, a contactului

viscerelor cu exteriorul şi a eventualelor hemoragii concomitente.

q se instalează cel mai ades între a 5-a şi a 10-a zi post operatorie

q survine brusc cu ocazia unui efort de tuse sau vomă şi este însoţită, de regulă, de apariţia unei
dureri vii la nivelul plăgii operatorii

q viscerele apar sub pansament

q secreţie care trebuie diferită de recoltatul obişnuit al tubului de dren peritoneal, în cazul în care
acesta există.

17
q semne subocluzive cu senzaţie de greaţă sau vărsături, modificări de volum ale abdomenului în
sensul distensiei, însoţind secreţia seroasă inexplicabilă din plagă

q viscerele apar congestionate şi acoperite de placarde fibroase, cu peretele de regulă îngroşat.

Nu sunt rare situaţiile în care, plaga parietală aparent cicatrizată permite extragerea firelor, urmată
apoi de exteriorizarea masivă a viscerelor venind în contact cu pansamentul sau chiar cu
vestimentaţia în condiţiile create de un efort de tuse sau vomă.

Uneori evisceraţia este mai puţin vizibilă, viscerele rămânând acoperite de tegument şi numai
scoaterea firelor le face evidente odată cu desfacerea nesângerândă a planului tegumentar.

Viscerele, de regulă ansele de intestin subţire congestionate, cu perete infiltrat, acoperite de false
membrane, sunt la vedere, ocupând spaţiul dintre marginile plăgii depărtate, fără tendinţă la
exteriorizare, realizând uneori o închidere fermă a restului cavităţii peritoneale.

Evisceraţia se acompaniază de un cortegiu de semne generale între care domină starea de şoc.

Prognosticul este grav; organele eviscerate fiind ameninţate de infecţia care le depolisează,
infiltrează şi acoperă cu depozite fibrinoase,infecţie care se transmite rapid restului marii cavităţi
peritoneale. Rapid se poate instala sfacelul ansei, urmare a strângerii între marginile deşirate ale
plăgii a pediculului vascular cu fistulizare concomitentă. Poate apare ocluzia precoce în cazul
orificiilor cu mică dimensiune sau ocluzia tardivă datorată stenozelor cicatriceale după reducere.

Numai precocitatea instituirii tratamentului poate atenua gravitatea prognosticului!

În cazurile de dubii diagnostice se impune verificarea chirurgicală a inciziei operatorii.

Tratament
q exclusiv chirurgical,

q reintroducerea în cavitate a organelor eviscerate

q închiderea peretelui.

q prognosticul depinde mult de precocitate tratamentului chirurgical

Tehnică:

§ deschiderea largă a cavităţii peritoneale

§ controlul în totalitate al viscerelor abdominale luându-se atitudine faţă de eventuale leziuni prin
efectuareas de hemostază, suturi, rezecţii , etc

§ toaleta cavităţii prin lavaj abundent cu ser fiziologic steril

§ închiderea peretelui sutura în plan total, cu fire neresorbabile; Ventrofil; protezare cu plasa

Importantă mortalitate (aproximativ 30 % - 48 %)!

18