HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL ANTEROLATERAL, POSTERIOR SI INFERIOR

Hernia inghinala
Oblica externa Directa Oblica interna

Hernia femurala Hernia ombilicala Hernile liniei albe Hernia Spiegeliana Hernii rare: obturatorie, ischiatica, herniile posterioare Hernii perineale

 Omul

a devenit un animal al muncii,

fapt ce implic gradiente ridicate i intermitente ale presiunii intraabominale nemaintlnite la alte specii. (Sir Arthur Keith)
Anatomist si antropolog scotian (1866-1955) Royal College of Surgeons of England

Definiie
Herniile

reprezint protruzia

viscerelor abdominale, cu sau fara sac prin orificii previzibile anatomic.

Istoric

Cele mai vechi informaii despre hernii i tratamentul lor din epoca faraonilor egipteni. Mumia lui Ramses al V-lea (1151 .Hr.) avea un sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stng, iar mumia faraonului Merneptah avea o incizie deasupra regiunii inghinale drepte, testiculul fiind rezecat (1224 .Hr.). Medicii din Alexandria i Grecia antic, foloseau bandaje aplicate peste regiunile herniare, n scop terapeutic. Hipocrate descria herniile ca fiind rupturi ale peretelui abdominal. Celsius transiluminarea (diferenia hernia de hidrocel) i promova taxisul n managementul terapeutic al herniilor ncarcerate.

Ambroise Par revoluioneaz chirurgia herniilor introducnd ligatura sacului herniar, conservarea testiculului i repunerea anselor viabile n cavitatea abdominal. n 1559, Stromayer - prima oar distincia ntre herniile inghinale directe i cele indirecte. n 1700, Littre - prima descriere de hernie cu duct omfaloenteric persistent (diverticul Meckel). Richter descrie n 1785 tipul de hernie nonobstructiv, dar cu alterarea peretelui

Istoric
n

1804, Astley Cooper (1768-1841) definete fascia transversalis i ligamentul care-i poart numele. Gimbernat primul care a recomandat, secionarea ligamentului care a primit numele su, n tratamentul herniilor femurale ncarcerate. Hesselbach descrie triunghiul cu acelai nume n 1814, acelai an n care Scarpa descrie fascia

Istoric
n

1884, Bassini revoluioneaz tratamentul herniei inghinale principiul reconstruciei peretelui posterior al canalului inghinal. n urm cu mai mult de 100 de ani a remarcat necesitatea ntririi prin proteze a peretelui abdominal. 1900 Witzel a fost primul care a folosit o protez fcut dintr-o plas de

Halsted,

CLASIFICAREA HERNIILOR

Dup modul de producere:

Congenitale de la natere sau mai trziu i sunt consecina persistenei unor structuri anatomice de tip embriofetal (persistena canalului peritoneovaginal) Dobndite la adult i sunt consecina sumrii a numeroi factori favorizani, cel determinant fiind efortul fizic.

Dup coninut: cu excepia pancreasului, orice organ intraabdominal poate hernia (intestin subire, colon, epiplon, vezic urinar, ficat, etc.) Dup evoluie:
simple

ETIOPATOGENIE

Herniile afecteaz aproximativ 10% din populaia terrei i apar mai frecvent la brbai, raportul B/F fiind 4/1, la toate vrstele. Herniile congenitale:
Consecina incompletei dezvoltri a peretelui abdominal, Sau consecina persistenei unor vestigii embrionare cum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat sau incomplet obliterat.

Cauzele favorizante ale herniilor dobndite sunt variate.

Pe lng alterarea echilibrului dintre presiunea intraabdominal (PIA) i presa muscular, Particulariti anatomice constituionale cum ar fi inseria nalt a tendonului conjunct lrgirea trigonului Hesselbach i predispune la apariia herniilor

ETIOPATOGENIE

Obezitatea, Bolile consumptive care afecteaz troficitatea peretelui abdominal (neoplazii, afeciuni inflamatorii acute sau cronice, etc.), Multiparitatea, Alterrile tisulare secundare naintrii n vrst, deficienelor endocrine (boala Cushing, hipotiroidismul), discolagenozelor (boala Biegeleisen ce presupune, alturi de hernii, piciorul plat, varice, hemoroizi), Ascitele de diverse etiologii (hepatice,

ETIOPATOGENIE

Factorul determinant este efortul fizic (creterea Presiunii Intraabdominale)

eforturi mici, dar repetate (tuitorii cronici, constipaia cronic, disuria, etc.), eforturi mari i brutale (ridicarea greutilor).

Locomoia biped
predispune la apariia

Anatomie patologic

Orice hernie se caracterizeaz prin:

defect parietal, nveliuri herniare i coninutul herniar.

Defectul parietal (inelul herniar) = orificiul (de form i dimensiuni variabile), rezultat din lrgirea zonelor de slab rezisten parieto-abdominale. nveliurile herniei corespund stratigrafiei specifice zonelor de slab rezisten, n care s-a produs hernia.

Anatomie patologic

Sacul herniar comun majoritii herniilor, = prelungire a peritoneului parietal (fund de sac, deget de mnu), care se angajeaz odat cu organul herniat, prin inelul i traiectul herniar Prezint trei segmente: un colet (zona cea mai ngust), corpul propriu-zis al sacului, i extremitatea distal sau fundul sacului. Herniile cu sac incomplet hernii prin alunecare a unor organe parial peritonizate (cecul, colonul sigmoid), astfel nct, o parte a sacului va fi format de organul respectiv. Herniile fr sac herniar rezult din angajarea printr-un orificiu herniar a unui organ retroperitoneal (vezica urinar). Hernia Littre conine diverticul Meckel.

TABLOU CLINIC

Simptomatologie slab conturat n afara complicaiilor (senzaii de traciune i durere moderat exacerbat de efort)
n herniile epigastrice i ombilicale durerea poate ascunde o patologie visceral simultan. Palparea: consisten, reductibilitate expansiune la tuse, etc. Defectul parietal: dimensiune, form, rezisten elastic.

Examenul fizic: n orto- i clinostatism

Ireductibilitatea herniar

Cronic ncarcerare, pierderea dreptului la domiciliu Acut strangulare

EVOLUIE - COMPLICAII
ncarcerarea herniar hernii vechi, aderene multiple uneori cu pierderea dreptului la domiciliu sporesc dificultile intra i postoperatorii. Strangularea herniar o urgen medicochirurgical.

Frecvena strangulrii ntre 3 i 10%. Apare la ambele sexe, indiferent de vrst. De regul se stranguleaz herniile mici la nivelul coletului datorit

PRINCIPII TERAPEUTICE GENERALE N CHIRURGIA HERNIILOR !

 Tratamentul

chirurgical ! Procedeele conservatoare (bandaje, centuri) sunt contraindicate n prezent.

Se pot utiliza doar n situaii excepionale, la vrstnici tarai la care intervenia chirurgical este contraindicat.

herniilor este exclusiv

Indiferent

de tipul herniei, obiectivele interveniei chirurgicale sunt aceleai:

izolarea i tratarea sacului herniar. tratarea coninutului acestuia. refacerea i ntrirea peretelui

CLASIFICRI ale Procedeelor chirurgicale

Dup materialul de reconstrucie folosit, se mpart n dou mari categorii:

procedee tisulare (deschise sau laparoscopice) care utilizeaz, pentru suplimentarea rezistenei parietale, structurile musculoaponevrotice din proximitate. procedee protetice (deschise sau laparoscopice) care presupun utilizarea de grefe biologice (tegument, gel de fibrin porcin, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon, poliester, polipropilen, ePTFE, etc.), montate n tensiune sau fr tensionarea structurilor musculoaponevrotice locale (tension free,

CLASIFICRI ale Procedeelor chirurgicale

n funcie de tipul de abord:

procedee clasice, deschise open surgery, properitoneale sau intraperitoneale. procedee laparoscopice properitoneale sau intraperitoneale.

HERNIA INGHINAL

ANATOMIE CHIRURGICAL

Regiunea inghinal = spaiul cuprins ntre spina iliac anterosuperioar lateral i arcada inghinal inferior, marginea muchiului drept abdominal medial i o linie curb ce unete spina iliac anterosuperioar, cu jumtatea distanei subombilicale. n plus, cuprinde aria de proiecie a canalului inghinal. Orificiul inghinal profund se afl la jumtatea arcadei inghinale la 2 cm deasupra acesteia, iar cel superficial deasupra i lateral de

ANATOMIE CHIRURGICAL

Obliterarea complet a canalului peritoneovaginal traiectul fibros al lui Cloquet. Penetraia parietal a elementelor funiculare = evaginaie multistratificat, n stratul comun al fasciei transversalis i al muchiului transvers abdominal. Celelalte straturi parietale care particip la nvelirea gonadei masculine nu previn hernia, ele fiind incompetente din punct de vedere al proteciei parietale.

ANATOMIE CHIRURGICAL

REGIUNEA FEMURAL

De form piramidal triunghiular, regiunea femural are importan chirurgical n special la nivelul bazei sale. Baza acestei piramide este orientat inferior (nu anterior). Aria bazei piramidei se mparte n alte dou triunghiuri denumite lacune delimitate ntre ele de ligamentul iliopectineu, orientat sagital care unete arcada inghinal cu creasta pectineal.

REGIUNEA FEMURAL

Lacuna lateral sau neuromuscular conine masa muchiului iliopsoas i nervii femural i femural cutanat lateral.
Hernia femural i gsete rar traiect prin aceast arie bine obturat.

Lacuna medial sau vasculolimfatic

hernia femural frecvent. spaiu triunghiular slab, aflat la limita dintre abdomen i coaps, este limitat lateral de ligamentul iliopectineu, anterior de arcada inghinal i bandeleta iliopubian Thompson, posterior de creasta pectineal.

HERNIA INGHINAL OBLIC EXTERN

Cea mai frecvent dintre hernii n general i dintre herniile inghinale = protruzia viscerelor abdominale prin foseta lateral a regiunii inghinale, respectnd axul canalului inghinal n totalitate. Frecvena mare la sexul masculin, (de 10 ori mai multe hernii dect la sexul feminin), indiferent de vrst.

Forme anatomoclinice i topografice (vechea clasificare)

Stadii de progresiune ale sacului herniar: punct herniar hernia interstiial bubonocelul hernia inghinofunicular hernia scrotal sau labial

ASOCIERI PATOLOGICE
Hidrocelul Chisturile

sau hidrocelul comunicant de cordon

Criptorhidia Tumori

testiculare sau herniare

CONINUTUL SACULAR
Epiplon Ileon Vezica

urinar Sigmoid Apendice Cec Colon transvers Ovare, trompa uterina, etc.

HERNIA INGHINAL DIRECT

Hernia inghinal direct, a doua ca frecven dup cea oblic extern, reprezint circa 20% din totalul herniilor = protruzia viscerelor abdominale prin foseta mijlocie a planeului inghinal. Clinic, hernia este n general nedureroas, de dimensiuni mijlocii, se reduce cu relativ uurin, dar se reface la fel de rapid. Nu ajunge niciodat n stadiul scrotal.

HERNIA INGHINAL DIRECT

Etiologia HID
de regul hernii de slbiciune (boala Biegeleissen, maladii consumptive, creteri ale presiunii intraabdominale, etc.), cauze anatomice (inseria nalt a tendonului conjunct sau a transversului abdominal cu supradimensionarea triunghiului Hesselbach).

Sacul are un colet nestenozant, nu are, n general, tendina la strangulare Uneori, hernia inghinal direct poate nsoi o hernie oblic extern, precizarea clinic fiind dificil.

Tratamentul herniilor inghinale

ANESTEZIA
rahidian 90% din cazuri local integrat n conceptul de miniinvazivitate general pe cazuri selecionate

TERAPIA HERNIEI INGHINALE

Terapia

herniei inghinale conglomerat

de procedee chirurgicale deschise (pre-, retrofuniculare, anatomice) suturate sau protezate, sau procedee laparoscopice suturate sau protezate endo sau properitoneale.

Tipuri de intervenii chirurgicale

> 300 de procedee n funcie de atitudinea fa de funiculul spermatic procedee prefuniculare (procedee ca Forgue, Ferarri, Kimbarowski, etc.) las descoperit zona cea mai slab, adic peretele posterior al canalului inghinal, crete semnificativ riscul recidivelor procedee retrofuniculare cele mai eficiente, care vizeaz ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal (procedeele Postemski, Quenu, Koonz, etc.)

Tipuri de intervenii chirurgicale

procedeele zise anatomice ncearc refacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomie imperfect), nc actuale i utilizate de unii chirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, cura herniar la copil, unele procedee laparoscopice tisulare, etc.). Procedeul Bassini a constituit peste 100 de ani procedeul cel mai agreat. Ulterior Shouldice, (chirurgul, clinica, procedeul), i-a luat locul, pentru o bun perioad n preferinele amatorilor de refaceri tisulare n btlia cu recidiva herniar.

Chirurgia protetic a herniilor inghinale

Principiul tension-less, tension-free. Materiale folosite: homo, autogrefe (dermoepidermice, fascia lata, etc.) Modern (proteze textile) Materialele biotolerate trebuie s posede n grade din ce n ce mai nalte, o serie de proprieti, fapt ce le sporete considerabil preul de cost:
inerte chimic, inerte fizic i imunologic, rezistente mecanic i chimic, sterile, sterilizabile, suficiente dimensional

Chirurgia protetic deschis a herniilor inghinale

Lichtenstein n 1987 lanseaz primul procedeu de protezare de substituie a fasciei transversalis pe cale inghinal

n herniile inghinale bilaterale, Stoppa a preconizat un procedeu deschis de protezare larg prin plasarea properitoneal a unei mee gigant (de 30 cm) ce protejaz ambele regiuni inghinale i propria cale de abord

Chirurgia protetic deschis a herniilor inghinale

Chirurgia protetic deschis a herniilor inghinale

Chirurgia protetic laparoscopic a herniilor inghinale

Chirurgia laparoscopic NEPROTEZAT

Hernie inghinal bilateral asociat cu hernie ombilical

HERNIA FEMURAL

Hernia femural = protruzia viscerelor la nivelul coapsei, printr-un pasaj stenotic rigid, situat sub arcada femural. 34% - la femei. 2-4% la brbai. Etiologie: displazia conjunctiv, etalarea coxalului, efortul fizic, obezitatea, sarcinile

HERNIA FEMURAL

Clinic
foarte dureroas, mai ales la mobilizarea coapsei pe bazin, pronunat tendin la strangulare 50% din cazuri

Anatomopatologic
Cel mai frecvent prin lacuna vascular n segmentul limfatic. Mult mai rar, prevascular (hernia Moschowitz), retrovascular (hernia Glasser), prin ligamentul lacunar (Laugier), prin fascia muchiului pectineu sau prin lacuna muscular.

Tratament chirurgical

Abordul mixt inghinofemural - permite aplicarea unui tratament complex i complet al sacului, coletului i defectului parietal, se recomand n cazul diagnosticului cert preoperator de hernie femural. Abordul inghinal - ceva mai laborios, n caz de diagnostic incert topografic. Celiotomie median subombilical - n caz de ocluzie intestinal cu precizarea etiologic intraoperatorie sau n caz de existen a unui flegmon piostercoral. Abord laparoscopic, rezultatele imediate i la distan fiind excelente.

HERNIA OMBILICAL

Herniile ombilicale reprezint aproximativ 6% din totalul herniilor abdominale. Sunt mai frecvente la femei, obeze, multipare, cu esut conjunctiv alterat, hernii de slbiciune. Vrstnicii i caecticii hernii ombilicale. La brbai, hernia ombilical se asociaz uneori cu hernii inghinale congenitale. Afeciuni ce cresc considerabil presiunea intraabdominal: tumorile intraabdominale voluminoase sau ascita (de origine cardiac, hepatic, etc.).

Anatomie chirurgical

TABLOU CLINIC

Herniile mici, la obezi, greu decelabile clinic - sunt de regul dureroase. Herniile voluminoase - formaiuni tumorale boselate, cu alterri tegumentare, moderat sensibile, uneori reductibile, frecvent ireductibile, frecvent cu pierderea dreptului la domiciliu. Atenie la patologia asociat - capcana mirajului leziunii aparente . Suferina ischemic, necrotic i cea ocluziv, = complicaii frecvente ale herniilor ombilicale = urgene chirurgicale.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Open surgery (protetic, neprotetic) Laparoscopic (protetic, neprotetic) Hernii mici - incizie arcuat subombilical prelungit inferior n Y cu pstrarea cicatricii ombilicale. Hernii voluminoase, la obezi - incizie eliptic, cu axul mare transversal care permite i lipectomia abdominal, manevr cu rol n profilaxia recidivei. Refacerea peretelui abdominal = o mare provocare, mai ales la obezi. n pierderi ale dreptului la domiciliu omentectomia parial sau total, gest util lipsit de dificulti tehnice i complicaii postoperatorii.

HERNIILE LINIEI ALBE

Linia alb median = rafeu conjunctiv rezistent,

cuprins ntre apendicele xifoid i simfiza pubian ntre pntecele drept i stng al muchiului drept abdominal. prezint o lime variabil, ce diminu n sens craniocaudal rezultatul intricrii mediane a celor trei aponevroze ale muchilor ventrali abdominali.

Trei categorii topografice i de frecven:

hernii epigastrice hernii juxtaombilicale hernii subombilicale

HERNIILE ABDOMINALE VENTROLATERALE SPIEGELIENE

Grup eterogen topografic de bree musculoaponevrotice cu etiopatogenie divers Inciden sczut 0,3% Mai frecvente breele cu topografie proiectat pe banda aponevrotic

Hernii rare hernia obturatorie

Prin gaura obturatoare. Mai frecvent la femei pelvis larg, etalat, laxitate ligamentara. Viscerul cel mai frecvent afectat este intestinul subire. Tunelul herniar preformat - orificiul pediculului obturator (arter, ven, nerv), care strbate un canal osteomusculofibros (san subpubian). Clinic ocluzie intestinala, etiologia dificil de precizat, frecvent surpriza intraoperatorie.

Hernii rare - Hernia ischiatica

Sacul herniar trece din micul bazin prin incizura ischiatic i ajunge n regiunea fesier. Trei varieti de hernii: suprapiramidal, subpiramidal i subspinoas. Diagnosticul preoperator este dificil n cazul herniilor de mici dimensiuni. n herniile voluminoase sacul se palpeaz n regiunea fesier. n strangulrile herniare tabloul clinic este dominat de fenomenele ocluzive, iar diagnosticul este intraoperator (n absena semnelor obiective).

Hernii rare herniile lombare

Triunghiul Petit, situat inferior i superficial este delimitat n jos de creasta iliac, lateral de marginea dorsal a oblicului extern, iar medial de marginea lateral a marelui dorsal. Patrulaterul Grynfelt este mai profund (sub marele dorsal) i cranial.
Este delimitat de: coasta XII, muchiul mic dinat, muchiul ptrat lombar, muchiul oblic intern.

Sacul herniar se angajeaz la nivelul patrulaterului lombar i se exteriorizeaz la nivelul triunghiului Petit.

Herniile lombare

Uneori sacul poate lipsi, situaie n care herniaz grsimea retroperitoneal mpreun cu colonul sau, mai rar, rinichiul. Herniile lombare pot fi congenitale sau dobndite (de regula posttraumatice). Sunt de trei ori mai frecvente la brbai. Tratamentul este exclusiv chirurgical, refacerea parietal se poate realiza prin montaje plastice (cu lambouri musculoaponevrotice de vecintate) sau prin utilizarea de proteze.

HERNII PERINEALE

Malformaii perineale congenitale: genitale, anorectale, mixte. Malformaii dobndite: Hernii

Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel) Colpocel posterior (colporectocel) Prolapsul uterin (cu cele III grade) Elitrocel Hedrocel Hernii anterolaterale Hernii posterolaterale Prolaps anorectal

PROLAPSUL ANORECTAL

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL EVENTRAII

Definiie
Eventraiile

peretelui abdominal anterolateral reprezint totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoperite cel puin de peritoneu i tegument, prin zone imprevizibile anatomic (zone neherniare).

Definiie

Eventraiile cuprind:
sechele ale unor leziuni congenitale (laparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominali ) sechele ale unor leziuni dobndite, cu un factor cauzal direct (traumatismul) sau indirect (rahitismul, nevrita diabetic, obezitatea, degenerescena senil).

Eventraiile dobndite, posttraumatic survin

ca urmare a unui accident (ruptur muscular, hematom, infecie), sau ca urmare a unui act operator, (la care se asociaz seciunile de fir, granuloamele de fir,

Incidena eventraiilor
relativ

sczut, 1-3% - n condiii

favorabile (cicatrizare aparent normal).

pn

la 25-50 % n evoluiile

postoperatorii complicate cu supuraia plgii.

Factori de risc locali

Chirurgia deschis tipul de laparotomie (verticale, oblice risc mai mare) orientarea axial mai ales subombilical tipul de sutur materialul de sutur supuraia parietal, absena drenajelor subcutanate evisceraia

Factori de risc locoregionali

Creterea presiunii intraabdominale postoperator distensia excesiv postoperatorie, vrsturile, tusea, constipaia, bolile disectaziante ale colului vezical

Factori de risc generali

Terenul bolnavului OBEZITATEA diabetul zaharat insuficiena cardiac deficienele conjunctive hipoproteinemia neoplaziile emacierea efortul fizic intempestiv, etc.
Evoluie ?

Anatomie patologic

Orificiul de eventraie suprapus de obicei liniei cicatricei cutanate postoperatorii, dar se poate situa i lateral de aceasta, poate fi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile, cuprinse ntre civa centimetri i 25-30 de centimetri. Sacul de eventraie, unic sau multiplu,
este constituit din peritoneu parietal ngroat, remaniat; fuzeaz n esutul celular subcutanat sau direct subtegumentar; poate migra ntre straturile musculoaponevrotice sau poate lipsi (dup evisceraii blocate viscerele ader intim la tegument sau la marginile

Anatomie patologic

Coninutul sacular variabil cu topografia eventraiei.

constituit din marele epiplon, colon transvers, anse intestinale subiri, mai rar colon sigmoid; viscerele herniate pot fi libere sau implicate ntrun proces aderenial intrasacular;

Tegumentul suprajacent sacului de eventraie pstreaz marca actului chirurgical anterior, cicatricea postoperatorie, de aspect normal sau vicioas. Leziunile locale de tipul eczemei, escoriaiei sau fistulei ntreinute de un granulom de fir, necesit sancionarea preoperatorie.

Clasificare
Dup dimensiunile defectului parietal: eventraii mici, uor reductibile, cu marginile aponevrotice fibroase, eventraii mari, greu reductibile, cu marginile musculo-aponevrotice aplazice, cu coninut sacular voluminos, aderent; eventraii gigante (cu pierderea dreptului la domiciliu), cu repercusiuni asupra hemodinamicii i funciei cardiorespiratorii;

Clasificare
Dup stadiul evolutiv, deosebim:
eventraii eventraii

reductibile

ireductibile ncarcerate sau strangulate;

factorul de strangulare poate fi multiplu: colet, bride, aderene intrasaculare sau direct la tegument.

Forme topografice
Mediane supra i subombilicare (cele

mai frecvente).

Paramediane oblice sau pararectale Peristomale Dup incizii subcostale Dupa incizii delabrante i denervente angulate Dup incizii transversale Dupa lombotomie

EVENTRAII GIGANTE N OPEN SURGERY

Diagnostic clinic
Anamneza

elementele etiopatogenice:
tipul interveniei primare (septic sau aseptic), modul de sutur parietal, materialele de sutur utilizate, prezena drenajului (tuburi, sau chiar mee), prezena complicaiilor supurative, momentul apariiei eventraiei n raport cu intervenia, etc.

Diagnostic clinic
Examenul

clinic

mrimea eventraiei, dimensiunile inelului de eventraie, aspectul marginilor musculoaponevrotice, plasticitatea acestora, reductibilitatea eventraiei, tulburrile funcionale asociate: modificarea tranzitului intestinal, dureri, tulburri cardiocirculatoriii sau respiratorii.

TRATAMENTUL EVENTRAIILOR
Exclusiv Excepii:

chirurgical ! bolnavii cu tare

semnificativ avansate, ireductibile, neoplazicii imobilizai, vrstele foarte naintate grevate de insuficiene metabolice viscerale.

Pregtirea preoperatorie

Operaia la distan de minimum 6 luni de la vindecarea eventualelor supuraii locale, Corectarea deficienelor metabolice concomitente, Vaccinare nespecific imunostimulatoare. n cazul bolnavilor obezi, dieta de ajustare ponderal. O bun evacuare digestiv n preziua operaiei prin administrarea fracionat a 1500 ml de Manitol 10% sau, mai nou,

OBIECTIVE MODALITI
Obiectivele

chirurgical:

tratamentului

izolarea sacului, tratarea coninutului, reintegrarea viscerelor herniate n cavitatea abdominal, refacerea defectului parietal abdominal.
Modaliti

Chirurgia deschis Chirurgia laparoscopic

Dificulti intraoperatorii
Alterarea Alterarea

anatomotopografic a viscerelor intraabdominale. calitii peretelui abdominal. aderene visceroviscerale i visceroperietale. sancionrii radicale a breei parietale.

Numeroase

Imposibilitatea

Variante tehnice posibile

PROCEDEE ANATOMICE suturi simple, suturi n X, , surjet-ul sutura armat nsoit de incizii de relaxare

ARMAREA PARIETAL
AVANTAJE
Solutie anatomica

Procedeu rapid, simplu, accesibil Procedeu ieftin Suplineste deficientele biologice prin completarea rezistentei aponevrotice Poate fi asociat cu incizii de relaxare Firul in X presupune un montaj neischemiant Poate fi utilizat in diverse grade de contaminare biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali) Utilizeaza cantitati reduse de material strain

ARMAREA PARIETAL
Dezavantaje Insuficient n breele largi Indicaie limitat n pierderile dreptului la domiciliu

ARMAREA PARIETAL

ARMAREA PARIETAL

MONTAJE PLASTICE
lambouri rabatate suturi n rever dedublri incizii de relaxare plicaturi procedee: Qenu, Contiades, Judd, Maingot, Welti, Lamson, etc.

MONTAJE PLASTICE
mioplastii Nuttal, Lamson, Huet, Comoli, etc. plastii cu fascia lata lambouri musculocutanate.
Procedeu plastic de rezolvare a eventraiei suprapubiene O.S.I.M., Brevet de Inventator 101802/27.06.1990 Dan Sabu.

PROTEZAREA DERMIC
Autogrefa sau Homogrefa, Banca de tegument

Avantaje
Pre de cost nesemnificativ (autogrefa) Toleran bun fa de un produs biologic propriu sau compatibil Acoper suprafee largi prin scarificare Nu necesit ndeprtarea n totalitate n cazul complicaiilor

PROTEZAREA DERMIC
Dezavantaje
Pre de cost ridicat (homogrefa) Posibil intoleran (homogrefa) Procedeu laborios (autogrefa) Procedeu impracticabil n cazul leziunilor tegumentare (autogrefa) Obligativitatea unui montaj in "piele de toba (sutur minuioas)

PROTEZAREA TEXTIL

Calitile necesare protezelor sintetice

Caliti ce sporesc considerabil preul de cost:

inerte chimic, inerte fizic, inerte imunologic (alergic, oncogen) rezistente mecanic i chimic, sterile, sterilizabile, suficiente dimensional.

Opiuni de amplasament a protezelor sintetice

INTRAPERITONEAL PROPERITONEAL PREFASCIAL

RETROMUSCULAR
SUPRAFISCIAL

Opiuni tehnice
Plasarea protezei properitoneal sau intrafascial retromuscular, fr sutur.

Modaliti de inserie

Chirurgia deschis Chirurgia laparoscopic (tot mai mult agreat) Complicaii mai puine (2% complicaii comparativ cu protezarea n chirurgia deschis >12%)

Istoricul protezrilor sintetice Nylonul

Prima protez, de argint a fost introdus de Witzel n 1900. Nylonul (poliamida) - prima fibr sintetic introdus de corporaia DuPont n 1939 n New York.

Primele proteze din nylon au fost utilizate n practic de ctre Aquaviva i Bounet n 1944.

Istoricul protezrilor sintetice Polipropilena

n 1958, Usher utilizeaz mee din polipropilen n tratamentul eventraiilor i herniei inghinale. Polipropilena (PP) este un polimer cu proprieti termoplastice care, spre deosebire de nailon, nu absoarbe apa. PP are o reactivitate tisular moderat, rezisten elastic i o susceptibilitate redus la infecii. n caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fi suficiente. Plasat intraperitoneal stimuleaz formarea de aderene cu risc de fistule enterocutanate.

Istoricul protezrilor sintetice Poliesterul

n 1956 Wolstenholm - introduce protezele din poliester. Monofilament i polifilament - polimer obinut prin condensarea etilenglicolului i acidului tereftalic. n GB a fost comercializat prima dat n 1941. Proprietile meelor din poliester includ: flexibilitate, o mare elasticitate i o foarte bun rezisten mecanic. Reacia fibroblastic este moderat , doar ct s permit ncorporarea protezei n peretele abdominal. Fistule enteroparietale, recidive, infecii postoperatorii mai ales la cele polifilament.

Istoricul protezrilor sintetice ePTFE

Politetrafluoroetilena expandat (ePTFE) material inert biologic. Introdus n chirurgia herniilor de ctre Sher & all. Denumit iniial Teflon de Compania DuPont, Descoperit accidental de Roy Plunkell n 1938. Varianta expandat, ePTFE - risc mai sczut de formare a aderenelor, comparativ cu PP. S-a ncercat combinarea ePTFE cu PP + creterea dimensiunilor porilor ePTFE - creterea adezivitii tisulare. Infecia unei proteze din ePTFE - inevitabil ndeprtarea acesteia (drenajul i antibioterapia nu

Proteze Gore

GORE MYCROMESH PLUS biomaterial cu proprieti antimicrobiene. este ePTFE biomaterial ce conine carbonat de argint i diacetat de clorhexidin ce inhib colonizarea bacterian a meei pn la 10 zile postoperator.

GORE DUALMESH ePTFE are dou suprafee funcionale:

O suprafa microporoas care reduce adezivitatea tisular. O suprafa macroporoas pentru stimularea adezivitii tisulare.

AVANTAJE - DEZAVANTAJE

Plasrile intraperitoneale.
formarea de aderene visceroprotetice (intensificarea rspunsului inflamator)
visceroliza aproape imposibil

contactul intim cu viscerele duce la

leziuni de decubit la nivel visceral i formarea de fistule enterale se recomand plasare properitoneal sau supraomental pentru a evita aceste complicaii

Plasrile properitoneale prezint mai puine dezavantaje.

AVANTAJE - DEZAVANTAJE

Plasrile intrafasciale retromusculare

Necesit disecii extinse i laborioase ncorporare intraparietal foarte bun Protecia visceral bun

Plasarea subcutanat predispune la recidiva eventraiei

Seroame, suprainfecii Deplasri ale protezei

Este oare mea doar un gigant corp strin ntr-o plag, necontaminat ?

Meele i infecia plgii

Apariia seroamelor, hematoamelor i supuraiei plgii poate compromite vindecarea peretelui abdominal protezat. Unele infecii ce implic proteze de polipropylen pot fi soluionate prin tratament conservator (drenaj, antibioterapie). Meele de tip ePTFE, de regul trebuie extrase deoarece nu stimuleaz suficient regenerarea tisular care ar putea combate

Este oare mea doar un gigant corp strin ntr-o plag, necontaminat ?

Meele i infecia plgii

Complicaii durerea prelungit

n chirurgia deschis durerea postoperatorie dup implantarea de proteze de substituie parietal apare la > 10% din pacieni. Dup cura laparoscopic a eventraiilor incidena durerii postoperatorii scade la valori de 1-3% din pacieni.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA A EVENTRATIILOR

Pacient n vrsta de 54 de ani. Eventraie supaombilical fuzat paramedian drept.

Henie ombilical. Pacient n vrsta de 76 de ani. Procedeu laparoscopic protetic. Proteza de polipropilen montat cu protecie epiploic.

Diastazis-ul muschilor drepi abdominali

Distazis-ul congenital Diastazis-ul dobndit - odat cu nnaintarea n vrst, frecvent legat de asocierea cu:
Inseria lateralizat a m. drepi abdominali mai ales n etajul supraombilical Obezitatea Torace emfizematos Mrirea de volum a abdomenului Sarcini multiple Deficiene conjunctive. Efort fizic diminuat sau absent.

Tratamentul chirurgical n chirurgie deschis indicat cu moderatie n afara patologiei simultane sau complicaiilor. Chirurgia laparoscopic - tratament miniinvaziv, riscuri minime efecte cosmetice maxime.

Diastazis al dreptilor abdominali

Prodedeu

cu ncruciarea tecii anterioare a muchilor drepi abdominali n chirurgia deschis

DIASTAZIS AL M. DREPI ABDOMINALI

Pacient n vrst de 71 de ani cu Colecistit cronic litiazic, diastazis al muchilor drepi abdominali.

La externare. La 6 luni postoperator.

Eventraia paralitic
Rar,

posttraumatic, de origine nutritiv nervoas 3 cazuri dintre care 1 solutionat n chirurgie deschis (1 prodedeu tisular, 1 protetic) 1 soluionat prin abord laparoscopic

Plicatura laparoscopic a tuturor straturilor musculoaponevrotice i a peritoneului

Protezarea textil ultimul cuvnt n chirurgia eventraiilor ?

Ultimul cuvnt despre hernii, probabil, nu va fi scris niciodat. Sir John Bruce of Edinburgh

EVISCERAIA ABDOMINAL

Evisceraia reprezint protruzia viscerelor abdominale, fr sac peritoneal, prin plaga operatorie necicatrizat cu sau fr interesarea planului tegumentar, n circumstane posttraumatice sau postoperatorii. Dehiscena straturilor parietale abdominale poate fi complet (peritoneomusculo-aponevrotico-cutanat) sau incomplet (peritoneo-musculoaponevrotic).

Evisceraii posttraumatice
Evisceraia

postraumatic,

consecin a plgilor abdominale penetrante, pe teren indemn, de regul mai puin grav.
Asocierea

cu leziunile viscerelor parenchimatoase (ficat, splin) sau cavitare la pacienii politraumatizai, sporete gravitatea prin asocierea ocului hemoragic sau contaminrii chimice i bacteriene a peritoneului.

Evisceraii postoperatorii
Evisceraia

postoperatorie reprezint eecul medical i psihologic al relaiei chirurg-pacient. Incidena evisceraiilor postoperatorii este relativ mic, aproximativ 2%. Etiopatogenie
Factori legai de tehnic i tactic chirurgical Factori legai de bolnav

Laparotomia median subombilical este mai expus riscului de evisceraie, comparativ cu inciziile transversale sau oblice. Delabrrile parietale cu seciuni vasculonervoase importante, electrocauterizrile excesive, ligaturile n mas, suturile ischemiante, n tensiune, favorizeaz dehiscena plgii. Necorectarea preoperatorie a insuficienelor metabolice i viscerale, obezitatea, inflamaia local. Utilizarea neadecvat a materialelor de sutur (fire rezorbabile), afrontarea incorect a marginilor plgii, drenajele exteriorizate direct prin plag, lipsa relaxrii la nchiderea peretelui factori suplimentari de scdere a rezistentei

Factori legai de tehnica operatorie, tactic, strategie

Factori legai de terenul bolnavului

Factorul

determinant al unei evisceraii

Creterea presiunii intraabdominale n contextul efortului prelungit de tuse sau vrstur, ileusului paralitic postoperator prelungit, ascitei, obezitii, maladiei disectaziante a colului vezical.

Cicatrizarea

imperfect

n contextul deficitelor plastice de tipul hipoproteinemiei, anemiei,

Forme anatomoclinice
1.

Evisceraia incomplet (subtegumentar),

Planul superficial cicatrizat sau numai agat de fire de sutur), Dehiscena tuturor planurilor subiacente suturale, indiferent de numrul lor; Apare n prima sptmn postoperator Se manifest prin exteriorizarea unei secreii sero-sanguinolente, urmat de apariia tumorii subcutanate; Reintervenia se poate amna n afara apariiei complicaiilor de tip ocluziv sau

Forme anatomoclinice
2.

Evisceraia liber complet (suprategumentar),

cea mai spectaculoas, este cea mai grav datorit potenialului septic i al complicaiilor ocluzive probabile, necesit tratament chirurgical imediat, orice amnare constituid o eroare; survine de regul n primele 3-5 zile postoperator, brusc, consecutiv unui efort de tuse sau vrstur; defectele de tehnic operatorie pot fi

Forme anatomoclinice
3.

Evisceraia fixat sau blocat,

reprezint dehiscena larg a tuturor planurilor parietale, inclusiv tegumentul, viscerele nu se revars datorit aderenelor care au precedat apariia defectului parietal; viscerele sunt aglutinate printr-un proces de peritonit plastic i fixate la brea parietal; este secundar, de regul, marilor supuraii sau digestiei triptice (peritonite, fistule digestive grave) nu necesit reintervenii reconstructive precoce, obiectivul imediat fiind rezolvarea afeciunii viscerale intraperitoneale; Apare, de regul tardiv, n ziua 8-10

Variante terapeutice

Fig. 1 - Sutura n plan total, dubl, plan lateral protezat pe tub de polyten nvelit n tifon (de remarcat nsilarea peritoneului).

Fig. 2 - Sutura n plan total dubl, median nylon, lateral broe metalice; broele se trec de preferin extraperitoneal.

Variante terapeutice

Fig. 3 - Sutura median n plan total, protecia tegumentului cu jgheab de polyten.

HERNIILE STRANGULATE

Variante de strangulare posibile: la nivelul coletului, n interiorul sacului (diafragme intrasaculare, diverticuli secundari), strmtorri etajate (inelele Ramonede n hernia inghinal congenital). Rolul determinant factorul vascular
Constricie ntoarcerea venoas jenat staz + edem mresc volumul organelor herniate fcndu-le ireductibile. Persistena fenomenelor duce la tromboze capilare i venoase alterarea circulaiei arteriale necroza.

FIZIOPATOLOGIA STRANGULRII

SACUL HERNIAR: edem congestie necroz perforaie. Intestinul strangulat parcurge trei etape evolutive:
prima etap congestiv (reversibil) perete enteral ngroat cu luciul seroasei disprut, a doua etap (parial reversibil) perete intestinal violaceu negricios, cu false membrane, subfuziuni sanguine i echimoze. a treia etap leziuni ireversibile de necroz, gangren i perforaie. Gangrena se produce n 4 ore de la ntreruperea circulaiei

ANATOMOPATOLOGIA STRANGULRII

ANSA STRANGULAT
Varieti de strangulare: ansa cu mezou strangulat n sac, pensarea lateral Richter strangularea unei pri a peretelui intestinal. strangularea retrograd hernia Maydl sau hernia n W (ansa strangulat este intraabdominal i nu n sacul herniar).
Exist i posibilitatea strangulrii

TABLOU CLINIC

Debutul brutal asociat unui efort fizic (tuse, defecaie, ridicarea unei greuti, etc.). Ireductibilitate acut + durere local intens. Fenomene ocluzive la scurt timp. La palpare formaiune n tensiune i foarte dureroas. La percuie fie matitate (lichid sau epiplon), fie timpanism (gazele din intestin). n pensrile laterale tranzit prezent,

HERNIE INGHINAL STNG STRANGULAT

Diagnosticul diferenial al herniilor strangulate

Depinde de tipul de hernie strangulat. Herniile inghinale strangulate cu orhita, orhiepididimita (cu testicul normal sau ectopic), chistul dureros de cordon, etc. Hernii femurale strangulate cu: adenita ganglionului Cloquet, tromboflebita crosei safenei, etc. Dac ocluzia domin tabloul clinic, fr o hernie strangulat evident, diagnosticul diferenial se face cu toate celelalte cauze de ocluzie intestinal, diagnosticul de certitudine fiind intraoperator.

Urgen chirurgical major. soarele nu trebuie rsar sau s apun peste o hernie strangulat . Corecii preoperatorii (echilibrarea volemic, hemodinamic, hidroelectrolitic, etc.) i monitorizarea permanent i complex a pacientului (puls, TA, diurez, electrolii, rezerva alcalin, EKG, etc.). Obiectivele interveniei chirurgicale:
suprimarea cauzei ocluzive tratarea coninutului sacular cura chirurgical a herniei

Tratamentul herniilor strangulate

Coninutul sacular atitudini diferite:

Tratamentul herniilor strangulate

ans viabil i/sau epiplon viabil se repun n cavitatea peritoneal ans la limita viabilitii (peristaltic incert) se infiltreaz mezoul cu Xilin 1% i se ateapt 5-10 min. Dac peristaltica se reia, atitudinea este de repunere n cavitate, dac nu se rezec. ans necrozat i/sau epiplon necrozat enterectomie cu enteroentero-anastomoz i/sau rezecie de epiplon.

Antibioterapia este util pre, intraoperator i cteva zile postoperator. Prognosticul este influenat de vrst, tare asociate, timpul scurs de la debut pn la intervenie, etc. i este mai rezervat la vrstnici.

Ultimul cuvnt despre hernii, probabil, nu va fi scris niciodat. Sir John Bruce of Edinburgh