Hernia inghinala Oblica externa Directa Oblica interna Hernia femurala Hernia ombilicala Hernile liniei albe Hernia

nia Spiegeliana Hernii rare: obturatorie, ischiatica, herniile posterioare Hernii perineale

Omul a devenit un animal al muncii, fapt ce implic gradiente ridicate i intermitente ale presiunii intraabominale nemaintlnite la alte specii. (Sir Arthur Keith)
Anatomist si antropolog scotian (1866-1955) Royal College of Surgeons of England Herniile reprezint protruzia viscerelor abdominale, cu sau fara sac prin orificii previzibile anatomic.

Cele mai vechi informaii despre hernii i tratamentul lor din epoca faraonilor egipteni. Mumia lui Ramses al V-lea (1151 .Hr.) avea un sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stng, iar mumia faraonului Merneptah avea o incizie deasupra regiunii inghinale drepte, testiculul fiind rezecat (1224 .Hr.). Medicii din Alexandria i Grecia antic, foloseau bandaje aplicate peste regiunile herniare, n scop terapeutic. Hipocrate descria herniile ca fiind rupturi ale peretelui abdominal.

 Celsius transiluminarea (diferenia hernia de hidrocel) i promova taxisul n managementul terapeutic al herniilor ncarcerate.

Ambroise Par revoluioneaz chirurgia herniilor introducnd ligatura sacului herniar, conservarea testiculului i repunerea anselor viabile n cavitatea abdominal.

n 1559, Stromayer - prima oar distincia ntre herniile inghinale directe i cele indirecte. n 1700, Littre - prima descriere de hernie cu duct omfaloenteric persistent (diverticul Meckel). Richter descrie n 1785 tipul de hernie nonobstructiv, dar cu alterarea peretelui enteral, care ulterior i va purta numele. n 1804, Astley Cooper (1768-1841) - definete fascia transversalis i ligamentul care-i poart numele. Gimbernat primul care a recomandat, secionarea ligamentului care a primit numele su, n tratamentul herniilor femurale ncarcerate. Hesselbach descrie triunghiul cu acelai nume n 1814, acelai an n care Scarpa descrie fascia superficial a coapsei, n 1884, Bassini revoluioneaz tratamentul herniei inghinale principiul reconstruciei peretelui posterior al canalului inghinal. Halsted, n urm cu mai mult de 100 de ani a remarcat necesitatea ntririi prin proteze a peretelui abdominal. n 1900 Witzel a fost primul care a folosit o protez fcut dintr-o plas de argint. Dup modul de producere: Congenitale de la natere sau mai trziu i sunt consecina persistenei unor structuri anatomice de tip embriofetal (persistena canalului peritoneovaginal) Dobndite la adult i sunt consecina sumrii a numeroi factori favorizani, cel determinant fiind efortul fizic. Dup coninut: cu excepia pancreasului, orice organ intraabdominal poate hernia (intestin subire, colon, epiplon, vezic urinar, ficat, etc.) Dup evoluie: --simple --complicate Herniile afecteaz aproximativ 10% din populaia terrei i apar mai frecvent la brbai, raportul B/F fiind 4/1, la toate vrstele. Herniile congenitale: Consecina incompletei dezvoltri a peretelui abdominal, Sau consecina persistenei unor vestigii embrionare cum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat sau incomplet obliterat. Cauzele favorizante ale herniilor dobndite sunt variate. Pe lng alterarea echilibrului dintre presiunea intraabdominal (PIA) i presa muscular, Particulariti anatomice constituionale cum ar fi inseria nalt a tendonului conjunct lrgirea trigonului Hesselbach i predispune la apariia herniilor inghinale directe.

Obezitatea, Bolile consumptive care afecteaz troficitatea peretelui abdominal (neoplazii, afeciuni inflamatorii acute sau cronice, etc.),

Multiparitatea, Alterrile tisulare secundare naintrii n vrst, deficienelor endocrine (boala Cushing, hipotiroidismul), discolagenozelor (boala Biegeleisen ce presupune, alturi de hernii, piciorul plat, varice, hemoroizi), Ascitele de diverse etiologii (hepatice, cardiace). Factorul determinant este efortul fizic (creterea Presiunii Intraabdominale) eforturi mici, dar repetate (tuitorii cronici, constipaia cronic, disuria, etc.), eforturi mari i brutale (ridicarea greutilor). Locomoia biped predispune la apariia herniilor (mai ales inghinale). Orice hernie se caracterizeaz prin: defect parietal, nveliuri herniare i coninutul herniar. Defectul parietal (inelul herniar) = orificiul (de form i dimensiuni variabile), rezultat din lrgirea zonelor de slab rezisten parieto-abdominale. nveliurile herniei corespund stratigrafiei specifice zonelor de slab rezisten, n care s-a produs hernia. Sacul herniar comun majoritii herniilor, = prelungire a peritoneului parietal (fund de sac, deget de mnu), care se angajeaz odat cu organul herniat, prin inelul i traiectul herniar Prezint trei segmente: un colet (zona cea mai ngust), corpul propriu-zis al sacului, i extremitatea distal sau fundul sacului. Herniile cu sac incomplet hernii prin alunecare a unor organe parial peritonizate (cecul, colonul sigmoid), astfel nct, o parte a sacului va fi format de organul respectiv. Herniile fr sac herniar rezult din angajarea printr-un orificiu herniar a unui organ retroperitoneal (vezica urinar). Hernia Littre conine diverticul Meckel. Simptomatologie slab conturat n afara complicaiilor (senzaii de traciune i durere moderat exacerbat de efort) n herniile epigastrice i ombilicale durerea poate ascunde o patologie visceral simultan. Examenul fizic: n orto- i clinostatism Palparea: consisten, reductibilitate expansiune la tuse, etc. Defectul parietal: dimensiune, form, rezisten elastic. Ireductibilitatea herniar Cronic ncarcerare, pierderea dreptului la domiciliu Acut strangulare ncarcerarea herniar hernii vechi, aderene multiple uneori cu pierderea dreptului la domiciliu sporesc dificultile intra i postoperatorii. Strangularea herniar o urgen medicochirurgical. Frecvena strangulrii ntre 3 i 10%. Apare la ambele sexe, indiferent de vrst. De regul se stranguleaz herniile mici la nivelul coletului datorit fibrozrii acestuia sau datorit unui defect parietal fibros, inextensibil.

Tratamentul herniilor este exclusiv chirurgical ! Procedeele conservatoare (bandaje, centuri) sunt contraindicate n prezent. Se pot utiliza doar n situaii excepionale, la vrstnici tarai la care intervenia chirurgical este contraindicat. Indiferent de tipul herniei, obiectivele interveniei chirurgicale sunt aceleai: izolarea i tratarea sacului herniar. tratarea coninutului acestuia. refacerea i ntrirea peretelui abdominal.

Dup materialul de reconstrucie folosit, se mpart n dou mari categorii: procedee tisulare (deschise sau laparoscopice) care utilizeaz, pentru suplimentarea rezistenei parietale, structurile musculoaponevrotice din proximitate. procedee protetice (deschise sau laparoscopice) care presupun utilizarea de grefe biologice (tegument, gel de fibrin porcin, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon, poliester, polipropilen, ePTFE, etc.), montate n tensiune sau fr tensionarea structurilor musculoaponevrotice locale (tension free, tension less) n funcie de tipul de abord: procedee clasice, deschise open surgery, properitoneale sau intraperitoneale. procedee laparoscopice properitoneale sau intraperitoneale.

Regiunea inghinal = spaiul cuprins ntre spina iliac anterosuperioar lateral i arcada inghinal inferior, marginea muchiului drept abdominal medial i o linie curb ce unete spina iliac anterosuperioar, cu jumtatea distanei subombilicale. n plus, cuprinde aria de proiecie a canalului inghinal. Orificiul inghinal profund se afl la jumtatea arcadei inghinale la 2 cm deasupra acesteia, iar cel superficial deasupra i lateral de spina pubelui.

Obliterarea complet a canalului peritoneovaginal traiectul fibros al lui Cloquet.

 Penetraia parietal a elementelor funiculare = evaginaie multistratificat, n stratul comun al fasciei transversalis i al muchiului transvers abdominal. Celelalte straturi parietale care particip la nvelirea gonadei masculine nu previn hernia, ele fiind incompetente din punct de vedere al proteciei parietale.

 De form piramidal triunghiular, regiunea femural are importan chirurgical n special la nivelul bazei sale.

Baza acestei piramide este orientat inferior (nu anterior). Aria bazei piramidei se mparte n alte dou triunghiuri denumite lacune delimitate ntre ele de ligamentul iliopectineu, orientat sagital care unete arcada inghinal cu creasta pectineal. Lacuna lateral sau neuromuscular conine masa muchiului iliopsoas i nervii femural i femural cutanat lateral. Hernia femural i gsete rar traiect prin aceast arie bine obturat. Lacuna medial sau vasculolimfatic hernia femural frecvent. spaiu triunghiular slab, aflat la limita dintre abdomen i coaps, este limitat lateral de ligamentul iliopectineu, anterior de arcada inghinal i bandeleta iliopubian Thompson, posterior de creasta pectineal. Cea mai frecvent dintre hernii n general i dintre herniile inghinale = protruzia viscerelor abdominale prin foseta lateral a regiunii inghinale, respectnd axul canalului inghinal n totalitate. Frecvena mare la sexul masculin, (de 10 ori mai multe hernii dect la sexul feminin), indiferent de vrst.

Stadii de progresiune ale sacului herniar: punct herniar hernia interstiial bubonocelul hernia inghinofunicular hernia scrotal sau labial Hidrocelul sau hidrocelul comunicant Chisturile de cordon Criptorhidia Tumori testiculare sau herniare Epiplon Ileon Vezica urinar Sigmoid Apendice Cec Colon transvers Ovare, trompa uterina, etc.

Hernia inghinal direct, a doua ca frecven dup cea oblic extern, reprezint circa 20% din totalul herniilor = protruzia viscerelor abdominale prin foseta mijlocie a planeului inghinal. Clinic, hernia este n general nedureroas, de dimensiuni mijlocii, se reduce cu relativ uurin, dar se reface la fel de rapid. Nu ajunge niciodat n stadiul scrotal. Etiologia HID

 de regul hernii de slbiciune (boala Biegeleissen, maladii consumptive, creteri ale presiunii intraabdominale, etc.), cauze anatomice (inseria nalt a tendonului conjunct sau a transversului abdominal cu supradimensionarea triunghiului Hesselbach). Sacul are un colet nestenozant, nu are, n general, tendina la strangulare Uneori, hernia inghinal direct poate nsoi o hernie oblic extern, precizarea clinic fiind dificil. ANESTEZIA rahidian 90% din cazuri local integrat n conceptul de miniinvazivitate general pe cazuri selecionate Terapia herniei inghinale conglomerat de procedee chirurgicale deschise (pre-, retrofuniculare, anatomice) suturate sau protezate, sau procedee laparoscopice suturate sau protezate endo sau properitoneale. > 300 de procedee n funcie de atitudinea fa de funiculul spermatic procedee prefuniculare (procedee ca Forgue, Ferarri, Kimbarowski, etc.) las descoperit zona cea mai slab, adic peretele posterior al canalului inghinal, crete semnificativ riscul recidivelor procedee retrofuniculare cele mai eficiente, care vizeaz ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal (procedeele Postemski, Quenu, Koonz, etc.) procedeele zise anatomice ncearc refacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomie imperfect), nc actuale i utilizate de unii chirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, cura herniar la copil, unele procedee laparoscopice tisulare, etc.). Procedeul Bassini a constituit peste 100 de ani procedeul cel mai agreat. Ulterior Shouldice, (chirurgul, clinica, procedeul), i-a luat locul, pentru o bun perioad n preferinele amatorilor de refaceri tisulare n btlia cu recidiva herniar. Principiul tension-less, tension-free. Materiale folosite: homo, autogrefe (dermoepidermice, fascia lata, etc.) Modern (proteze textile) Materialele biotolerate trebuie s posede n grade din ce n ce mai nalte, o serie de proprieti, fapt ce le sporete considerabil preul de cost: inerte chimic, inerte fizic i imunologic, rezistente mecanic i chimic, sterile, sterilizabile, suficiente dimensional

Lichtenstein n 1987 lanseaz primul procedeu de protezare de substituie a fasciei transversalis pe cale inghinal n herniile inghinale bilaterale, Stoppa a preconizat un procedeu deschis de protezare larg prin plasarea properitoneal a unei mee gigant (de 30 cm) ce protejaz ambele regiuni inghinale i propria cale de abord (median).

Chirurgia protetic laparoscopic a herniilor inghinale

 Hernia femural = protruzia viscerelor la nivelul coapsei, printr-un pasaj stenotic rigid, situat sub arcada femural.

34% - la femei. 2-4% la brbai. Etiologie: displazia conjunctiv, etalarea coxalului, efortul fizic, obezitatea, sarcinile repetate, etc. Clinic foarte dureroas, mai ales la mobilizarea coapsei pe bazin, pronunat tendin la strangulare 50% din cazuri Anatomopatologic Cel mai frecvent prin lacuna vascular n segmentul limfatic. Mult mai rar, prevascular (hernia Moschowitz), retrovascular (hernia Glasser), prin ligamentul lacunar (Laugier), prin fascia muchiului pectineu sau prin lacuna muscular. Abordul mixt inghinofemural - permite aplicarea unui tratament complex i complet al sacului, coletului i defectului parietal, se recomand n cazul diagnosticului cert preoperator de hernie femural. Abordul inghinal - ceva mai laborios, n caz de diagnostic incert topografic. Celiotomie median subombilical - n caz de ocluzie intestinal cu precizarea etiologic intraoperatorie sau n caz de existen a unui flegmon piostercoral. Abord laparoscopic, rezultatele imediate i la distan fiind excelente. Herniile ombilicale reprezint aproximativ 6% din totalul herniilor abdominale. Sunt mai frecvente la femei, obeze, multipare, cu esut conjunctiv alterat, hernii de slbiciune. Vrstnicii i caecticii hernii ombilicale. La brbai, hernia ombilical se asociaz uneori cu hernii inghinale congenitale. Afeciuni ce cresc considerabil presiunea intraabdominal: tumorile intraabdominale voluminoase sau ascita (de origine cardiac, hepatic, etc.).

 Herniile mici, la obezi, greu decelabile clinic - sunt de regul dureroase. Herniile voluminoase - formaiuni tumorale boselate, cu alterri tegumentare, moderat sensibile, uneori reductibile, frecvent ireductibile, frecvent cu pierderea dreptului la domiciliu. Atenie la patologia asociat - capcana mirajului leziunii aparente . Suferina ischemic, necrotic i cea ocluziv, = complicaii frecvente ale herniilor ombilicale = urgene chirurgicale. Open surgery (protetic, neprotetic) Laparoscopic (protetic, neprotetic) Hernii mici - incizie arcuat subombilical prelungit inferior n Y cu pstrarea cicatricii ombilicale. Hernii voluminoase, la obezi - incizie eliptic, cu axul mare transversal care permite i lipectomia abdominal, manevr cu rol n profilaxia recidivei. Refacerea peretelui abdominal = o mare provocare, mai ales la obezi. n pierderi ale dreptului la domiciliu - omentectomia parial sau total, gest util lipsit de dificulti tehnice i complicaii postoperatorii. Linia alb median = rafeu conjunctiv rezistent, cuprins ntre apendicele xifoid i simfiza pubian ntre pntecele drept i stng al muchiului drept abdominal. prezint o lime variabil, ce diminu n sens craniocaudal rezultatul intricrii mediane a celor trei aponevroze ale muchilor ventrali abdominali. Trei categorii topografice i de frecven: hernii epigastrice hernii juxtaombilicale

10

hernii subombilicale

Grup eterogen topografic de bree musculoaponevrotice cu etiopatogenie divers Inciden sczut 0,3% Mai frecvente breele cu topografie proiectat pe banda aponevrotic semilunar a lui Spiegel. Prin gaura obturatoare. Mai frecvent la femei pelvis larg, etalat, laxitate ligamentara. Viscerul cel mai frecvent afectat este intestinul subire. Tunelul herniar preformat - orificiul pediculului obturator (arter, ven, nerv), care strbate un canal osteomusculofibros (san subpubian). Clinic ocluzie intestinala, etiologia dificil de precizat, frecvent surpriza intraoperatorie. Sacul herniar trece din micul bazin prin incizura ischiatic i ajunge n regiunea fesier. Trei varieti de hernii: suprapiramidal, subpiramidal i subspinoas. Diagnosticul preoperator este dificil n cazul herniilor de mici dimensiuni. n herniile voluminoase sacul se palpeaz n regiunea fesier. n strangulrile herniare tabloul clinic este dominat de fenomenele ocluzive, iar diagnosticul este intraoperator (n absena semnelor obiective).

Triunghiul Petit, situat inferior i superficial este delimitat n jos de creasta iliac, lateral de marginea dorsal a oblicului extern, iar medial de marginea lateral a marelui dorsal. Patrulaterul Grynfelt este mai profund (sub marele dorsal) i cranial. Este delimitat de: coasta XII, muchiul mic dinat, muchiul ptrat lombar, muchiul oblic intern. Sacul herniar se angajeaz la nivelul patrulaterului lombar i se exteriorizeaz la nivelul triunghiului Petit. Uneori sacul poate lipsi, situaie n care herniaz grsimea retroperitoneal mpreun cu colonul sau, mai rar, rinichiul. Herniile lombare pot fi congenitale sau dobndite (de regula posttraumatice). Sunt de trei ori mai frecvente la brbai. Tratamentul este exclusiv chirurgical, refacerea parietal se poate realiza prin montaje plastice (cu lambouri musculoaponevrotice de vecintate) sau prin utilizarea de proteze. Malformaii perineale congenitale : genitale, anorectale, mixte. Malformaii dobndite : Hernii : Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel) Colpocel posterior (colporectocel) Prolapsul uterin (cu cele III grade) Elitrocel Hedrocel Hernii anterolaterale Hernii posterolaterale Prolaps anorectal

11

12

13

 Eventraiile peretelui abdominal anterolateral reprezint totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoperite cel puin de peritoneu i tegument, prin zone imprevizibile anatomic (zone neherniare). Eventraiile cuprind: sechele ale unor leziuni congenitale (laparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominali) sechele ale unor leziuni dobndite, cu un factor cauzal direct (traumatismul) sau indirect (rahitismul, nevrita diabetic, obezitatea, degenerescena senil). Eventraiile dobndite, posttraumatic survin ca urmare a unui accident (ruptur muscular, hematom, infecie), sau

supuraiile).

ca urmare a unui act operator, (la care se asociaz seciunile de fir, granuloamele de fir,

relativ sczut, 1-3% - n condiii favorabile (cicatrizare aparent normal). pn la 25-50 % n evoluiile postoperatorii complicate cu supuraia plgii.

Chirurgia deschis tipul de laparotomie (verticale, oblice risc mai mare) orientarea axial mai ales subombilical tipul de sutur materialul de sutur supuraia parietal, absena drenajelor subcutanate evisceraia Creterea presiunii intraabdominale postoperator distensia excesiv postoperatorie, vrsturile, tusea, constipaia, bolile disectaziante ale colului vezical

14

 Terenul bolnavului OBEZITATEA diabetul zaharat insuficiena cardiac deficienele conjunctive hipoproteinemia neoplaziile emacierea efortul fizic intempestiv, etc.

Orificiul de eventraie suprapus de obicei liniei cicatricei cutanate postoperatorii, dar se poate situa i lateral de aceasta, poate fi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile, cuprinse ntre civa centimetri i 25-30 de centimetri.
Sacul de eventraie, unic sau multiplu, este constituit din peritoneu parietal ngroat, remaniat; fuzeaz n esutul celular subcutanat sau direct subtegumentar; poate migra ntre straturile musculoaponevrotice sau poate lipsi (dup evisceraii blocate viscerele ader intim la tegument sau la marginile orificiului de eventraie). Coninutul sacular variabil cu topografia eventraiei. constituit din marele epiplon, colon transvers, anse intestinale subiri, mai rar colon sigmoid; viscerele herniate pot fi libere sau implicate ntr-un proces aderenial intrasacular; Tegumentul suprajacent sacului de eventraie pstreaz marca actului chirurgical anterior, cicatricea postoperatorie, de aspect normal sau vicioas. Leziunile locale de tipul eczemei, escoriaiei sau fistulei ntreinute de un granulom de fir, necesit sancionarea preoperatorie. Dup dimensiunile defectului parietal: eventraii mici, uor reductibile, cu marginile aponevrotice fibroase, eventraii mari, greu reductibile, cu marginile musculo-aponevrotice aplazice, cu coninut sacular voluminos, aderent; eventraii gigante (cu pierderea dreptului la domiciliu), cu repercusiuni asupra hemodinamicii i funciei cardiorespiratorii; eventraii multiorificiale. Dup stadiul evolutiv, deosebim: eventraii reductibile eventraii ireductibile ncarcerate sau strangulate; factorul de strangulare poate fi multiplu: colet, bride, aderene intrasaculare sau direct la tegument.

Mediane supra i subombilicare (cele mai frecvente).

15

Paramediane oblice sau pararectale Peristomale Dup incizii subcostale Dupa incizii delabrante i denervente angulate Dup incizii transversale Dupa lombotomie

Anamneza elementele etiopatogenice: tipul interveniei primare (septic sau aseptic), modul de sutur parietal, materialele de sutur utilizate, prezena drenajului (tuburi, sau chiar mee), prezena complicaiilor supurative, momentul apariiei eventraiei n raport cu intervenia, etc. Examenul clinic: mrimea eventraiei, dimensiunile inelului de eventraie, aspectul marginilor musculoaponevrotice, plasticitatea acestora, reductibilitatea eventraiei, tulburrile funcionale asociate: modificarea tranzitului intestinal, dureri, tulburri cardiocirculatoriii sau respiratorii.

16

 Exclusiv chirurgical ! Excepii: bolnavii cu tare semnificativ avansate, ireductibile, neoplazicii imobilizai, vrstele foarte naintate grevate de insuficiene metabolice viscerale. Operaia la distan de minimum 6 luni de la vindecarea eventualelor supuraii locale, Corectarea deficienelor metabolice concomitente, Vaccinare nespecific imunostimulatoare. n cazul bolnavilor obezi, dieta de ajustare ponderal. O bun evacuare digestiv n preziua operaiei prin administrarea fracionat a 1500 ml de Manitol 10% sau, mai nou, Fortans. Obiectivele tratamentului chirurgical: izolarea sacului, tratarea coninutului, reintegrarea viscerelor herniate n cavitatea abdominal, refacerea defectului parietal abdominal. Modaliti Chirurgia deschis Chirurgia laparoscopic Alterarea anatomotopografic a viscerelor intraabdominale. Alterarea calitii peretelui abdominal. Numeroase aderene visceroviscerale i visceroperietale. Imposibilitatea sancionrii radicale a breei parietale.

17

PROCEDEE ANATOMICE suturi simple, suturi n X, , surjet-ul sutura armat nsoit de incizii de relaxare AVANTAJE Solutie anatomica Procedeu rapid, simplu, accesibil Procedeu ieftin Suplineste deficientele biologice prin completarea rezistentei aponevrotice Poate fi asociat cu incizii de relaxare Firul in X presupune un montaj neischemiant Poate fi utilizat in diverse grade de contaminare biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali) Utilizeaza cantitati reduse de material strain Dezavantaje Insuficient n breele largi Indicaie limitat n pierderile dreptului la domiciliu

18

lambouri rabatate suturi n rever dedublri incizii de relaxare plicaturi

Procedeu plastic de rezolvare a eventraiei suprapubiene O.S.I.M., Brevet de Inventator 101802/27.06.1990 Dan Sabu.

procedee: Qenu, Contiades, Judd, Maingot, Welti, Lamson, etc. mioplastii Nuttal, Lamson, Huet, Comoli, etc. plastii cu fascia lata lambouri musculocutanate.

Autogrefa sau Homogrefa, Banca de tegument Avantaje Pre de cost nesemnificativ (autogrefa)

19

 Toleran bun fa de un produs biologic propriu sau compatibil Acoper suprafee largi prin scarificare Nu necesit ndeprtarea n totalitate n cazul complicaiilor

Dezavantaje Pre de cost ridicat (homogrefa) Posibil intoleran (homogrefa) Procedeu laborios (autogrefa) Procedeu impracticabil n cazul leziunilor tegumentare (autogrefa) Obligativitatea unui montaj in "piele de toba (sutur minuioas)

Caliti ce sporesc considerabil preul de cost: inerte chimic, inerte fizic, inerte imunologic (alergic, oncogen) rezistente mecanic i chimic, sterile, sterilizabile, suficiente dimensional. Opiuni de amplasament a protezelor sintetice INTRAPERITONEAL PROPERITONEAL PREFASCIAL RETROMUSCULAR SUPRAFISCIAL Plasarea protezei properitoneal sau intrafascial retromuscular, fr sutur.

20

 Chirurgia deschis Chirurgia laparoscopic (tot mai mult agreat) Complicaii mai puine (2% complicaii comparativ cu protezarea n chirurgia deschis >12%) Prima protez, de argint a fost introdus de Witzel n 1900. Nylonul (poliamida) - prima fibr sintetic introdus de corporaia DuPont n 1939 n New York. Primele proteze din nylon au fost utilizate n practic de ctre Aquaviva i Bounet n 1944.

n 1958, Usher utilizeaz mee din polipropilen n tratamentul eventraiilor i herniei inghinale. Polipropilena (PP) este un polimer cu proprieti termoplastice care, spre deosebire de nailon, nu absoarbe apa. PP are o reactivitate tisular moderat, rezisten elastic i o susceptibilitate redus la infecii. n caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fi suficiente. Plasat intraperitoneal stimuleaz formarea de aderene cu risc de fistule enterocutanate. n 1956 Wolstenholm - introduce protezele din poliester. Monofilament i polifilament - polimer obinut prin condensarea etilenglicolului i acidului tereftalic. n GB a fost comercializat prima dat n 1941. Proprietile meelor din poliester includ: flexibilitate, o mare elasticitate i o foarte bun rezisten mecanic. Reacia fibroblastic este moderat, doar ct s permit ncorporarea protezei n peretele abdominal. Fistule enteroparietale, recidive, infecii postoperatorii mai ales la cele polifilament. Meele din poliester cu pelicule hidrofile resorbabile risc redus de complicaii. Politetrafluoroetilena expandat (ePTFE) material inert biologic. Introdus n chirurgia herniilor de ctre Sher & all. Denumit iniial Teflon de Compania DuPont, Descoperit accidental de Roy Plunkell n 1938. Varianta expandat, ePTFE - risc mai sczut de formare a aderenelor, comparativ cu PP. S-a ncercat combinarea ePTFE cu PP + creterea dimensiunilor porilor ePTFE - creterea adezivitii tisulare. Infecia unei proteze din ePTFE - inevitabil ndeprtarea acesteia (drenajul i antibioterapia nu sunt suficiente).

GORE MYCROMESH PLUS biomaterial cu proprieti antimicrobiene. este ePTFE biomaterial ce conine carbonat de argint i diacetat de clorhexidin ce inhib colonizarea bacterian a meei pn la 10 zile postoperator.

21

 GORE DUALMESH ePTFE are dou suprafee funcionale: O suprafa microporoas care reduce adezivitatea tisular. O suprafa macroporoas pentru stimularea adezivitii tisulare. Plasrile intraperitoneale. formarea de aderene visceroprotetice (intensificarea rspunsului inflamator) visceroliza aproape imposibil contactul intim cu viscerele duce la leziuni de decubit la nivel visceral i formarea de fistule enterale se recomand plasare properitoneal sau supraomental pentru a evita aceste complicaii Plasrile properitoneale prezint mai puine dezavantaje Plasrile intrafasciale retromusculare Necesit disecii extinse i laborioase ncorporare intraparietal foarte bun Protecia visceral bun Plasarea subcutanat predispune la recidiva eventraiei Seroame, suprainfecii Deplasri ale protezei Este oare mea doar un gigant corp strin ntr-o plag, necontaminat ? Apariia seroamelor, hematoamelor i supuraiei plgii poate compromite vindecarea peretelui abdominal protezat. Unele infecii ce implic proteze de polipropylen pot fi soluionate prin tratament conservator (drenaj, antibioterapie). Meele de tip ePTFE, de regul trebuie extrase deoarece nu stimuleaz suficient regenerarea tisular care ar putea combate infecia.

n chirurgia deschis durerea postoperatorie dup implantarea de proteze de substituie parietal apare la > 10% din pacieni. Dup cura laparoscopic a eventraiilor incidena durerii postoperatorii scade la valori de 1-3% din pacieni.

22

Pacient n vrsta de 54 de ani. Eventraie supaombilical fuzat paramedian drept.

Henie ombilical. Pacient n vrsta de 76 de ani. Procedeu laparoscopic protetic.

23

 Proteza de polipropilen montat cu protecie epiploic.

Distazis-ul congenital Diastazis-ul dobndit - odat cu nnaintarea n vrst, frecvent legat de asocierea cu: Inseria lateralizat a m. drepi abdominali mai ales n etajul supraombilical Obezitatea Torace emfizematos Mrirea de volum a abdomenului

Sarcini multiple Deficiene conjunctive. Efort fizic diminuat sau absent. Tratamentul chirurgical n chirurgie deschis - indicat cu moderatie n afara patologiei simultane sau complicaiilor. Chirurgia laparoscopic - tratament miniinvaziv, riscuri minime efecte cosmetice maxime. Prodedeu cu ncruciarea tecii anterioare a muchilor drepi abdominali n chirurgia deschis

24

Pacient n vrst de 71 de ani cu Colecistit cronic litiazic, diastazis al muchilor drepi abdominali.

La externare.

La 6 luni postoperator. Eventraia paralitic Rar, posttraumatic, de origine nutritiv nervoas 3 cazuri dintre care 1 solutionat n chirurgie deschis (1 prodedeu tisular, 1 protetic) 1 soluionat prin abord laparoscopic

EVISCERAIA ABDOMINAL Evisceraia reprezint protruzia viscerelor abdominale, fr sac peritoneal, prin plaga operatorie necicatrizat cu sau fr interesarea planului tegumentar, n circumstane posttraumatice sau postoperatorii. Dehiscena straturilor parietale abdominale poate fi complet (peritoneo-musculo-aponevroticocutanat) sau incomplet (peritoneo-musculo-aponevrotic).

25