Sarcina Extrauterina

Definitie. Clasificare
in mod normal, dupa 6-7 zile de migrare, ovulul fertilizat
se implanteaza in endometrul fundic; orice alt loc de
implantare este considerat ectopic
clasificare sarcina ectopica:
tubara: cel mai frecvent ampulara > istmica > infundibulara
abdominala (spatiul recto-uterin, vezica urinara, lig.larg, suprafata uterului,
oment, ansa intestinala, splina, capsula ficatului) ovariana
cervicala

 Incidenta:
incidenta SEU este in crestere:
incurajarea femeilor subfertile ca pot avea sarcini cu ajutorul terapiei
inductoare a ovulatiei/ reconstructie chirurgicala tubara
cresterea incidentei gonoreei + complicatii
introducerea DIU

 Factori predispozanti:
defecte de faza luteala:
ovulatie tardiva in ciclu
faza luteala cu durata de aprox.3 zile
episod hemoragic ce mimeaza o menstruatie, ce are loc la scurt timp dupa
conceptie
subsecvent la aceste evenimente, implantarea are loc in trompa

reducerea calibrului trompei (asocierea SEU cu BIP, TBC

pelvina)
chirurgia reconstructiva a trompei/ aderente tubare
postoperatorii
endometrioza
varsta materna inaintata
istoric de disfunctie hormonala

 Etiologie si mecanism patogenic

traditional, SEU a fost atribuita factorilor care impiedica
migratia oului:
anomalii ale trompei uterine: hipoplazie congenitala, stricturi, lungime
excesiva, diverticuli, adrente, infectii acute si cronice, peristaltica anormala
etc
anomalii ale oului: migrare interna/externa, activitate trofoblastica
prematura, dimensiuni prea mari ale oului
factori paterni: anomalii morfologice ale spermatozoizilor
factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare ectopica: fertilizare
intrafoliculara, nidare ovariana superficiala din cauza endometriozei,
expulzia din trompa a unui ou neimplantat din cauza antiperistaltismului
tubar
cauze de implantare joasa: endometrite, multiparitate (distrugerea
endometrului sanatos), hipoplazie uterina, cicatrici uterine

teoria refluxului menstrual:

dezechilibru hormonal intarzierea ovulatiei; scurtarea fazei luteale, reflux
menstrual si deplasarea oului neimplantat

 Anatomo-patologie:
ME: vilozitatile ectopice, stroma de sustinere si capilarele nu difera de cele dintr-o sarcina
uterina
25% embrioni ectopici prezinta malformatii (mai frecvent ale SNC, anomalii
cromozomiale); mai frecvent embrionii ectopici sunt masculini (in mola partiala
majoritatea sunt feminini; mola din sarcina ectopica evolueaza spre coriocarcinom)
in caz de implantare luminala evolutie spre avort tubar; in cazul implantarii murale
ruptura tubara (prin erodarea peretelui tubar de catre vilozitatile coriale)
raspunsul salpingelui la invazia coriala: hipertrofia muscularei, cresterea vascularizatiei si
reactia deciduala
hemoragia apare cand corionul erodeaza un vas mare de sange in timpul procesului de
crestere (mai frecvent in portiunea istmica a trompei; partea distala a trompei prezinta
vase sangvine dilatate, a caror rupere duce la hemoragii profunde; de regula evolueaza
spre avort tubar)
semnele de sarcina sunt prezente (cresterea uterului, modificarea coloratiei si inmuierea
cervixului) desi nivelurile hormonale sunt mai scazute decat in sarcina normala
tesuturile extrase prin curetaj uterin: cell.cu dimensiuni mari, cu caractere aparent
atipice, cu forma neregulata, nuclei hipercromici, vacuole intracitoplasmatice, mitoze
asemanatoare cu structurile premaligne = reactie Arias-Stella

 Evolutia sarcinii tubare:

avortul tubar:
separarea produsului de conceptie de locul implantului si expulzia prin
capatul distal al trompei; daca apare precoce scapa observatiei clinice; este
compatibil cu supravietuirea materna, fara tratament chirurgical
este caracteristic localizarii ampulare a SEU (ruptura tubara este mai
frecventa in localizarile istmice)
avortul tubar complet expulzia embrionului prin capatul fimbriat al
trompei in cavitatea peritoneala, incetarea hemoragiei si a
simptomatologiei
avort tubar incomplet zigotul este retinut in trompa, se infiltreaza cu
sange, hemoragia este moderata acumulare in cavitatea peritoneala/
Douglas sau hematosalpinx (daca trompa este ocluzionata

 ruptura tubara:
invazia si expansiunea produsului de conceptie poate produce ruptura trompei in orice
loc; daca apare in primele saptamani, localizarea este de regula istmica, la mica distanta
de cornul uterin; ruptura tardiva este caracteristica implantarii interstitiale a oului
dupa ruptura produsul de conceptie este expulzat in cavitatea abdominala ,soc
hemoragic si hipovolemic
Rar daca un produs de conceptie este expulzat nealterat in cavitatea peritoneala, el
poate fi reimplantat aproape oriunde, restabilindu-se o circulatie adevata supravietuirii
lui

sarcina abdominala:
daca numai fatul este expulzat in timpul rupturii tubare, supravietuirea lui depinde de
gradul de afectare al placentei
de obicei, o portiune din placenta ramane atasata de peretele tubar, iar zona ei
periferica creste dincolo de trompa, cu implantare in structurile vecine

sarcina lig.larg:
apare prin ruptura tubara in zona mezosalpingiana si evacuarea sacului gestational intre
cele 2 foite ale lig.larg
evolueaza spre: moarte fetala, cu formare de hematom in lig.larg/ continuarea sarcinii
ocazional, ruptura lig.larg intr-un timp ulterior, cu eliminarea fatului in cavitatea
peritoneala (placenta retinuta in pozitie initiala) sarcina abdominala

 sarcina interstitiala (a cornului uterin):

apare prin implantarea oului fertilizat la nivelul cornului uerin
nu exista masa palpabila; asimetria variabila a uterului
ruptura apare mai tarziu, intre sfarsitul sapt.8 sapt.16 de gestatie
hemoragia potential fatala (implantarea este intre aa.uterine si ovariene);
impune histerectomia

sarcina ectopica heterotopica:

complicarea unei sarcini ectopice cu o sarcina uterina
dg.dificil: laparotomia se practica pentru SEU uter congestionat, moale,
usor marit de volum, cu produs de conceptie vizibil ecografic
suspectata in urmatoarele cazuri:
tehnici de reproducere asistata
cresterea persistenta a nivelurilor de HCG dupa un curetaj uterin la
cerere sau dupa avort spontan
fundul uterin mai inalt decat varsta gestationala
> 1 corp luteal
absenta sangerarii vaginale si prezenta semnelor si simptomelor de
sarcina ectopica

 Semnele si simptomele sarcinii ectopice:

cele mai frecvente simptome (60-80% cazuri): durerea
(abdominala sau pelvica) + amenoreea + sangerare
vaginala / spotting
simptome gastrointestinale (80% cazuri), ameteala
(58% cazuri)
durerea:
poate aparea la orice nivel abdominal; in cazul hemoperitoneului important
poate aparea si durerea de tip pleuritic (prin iritarea diafragmului)
prezenta a 500 ml sange in abdomen sensibilitate abdominala, distensie
intestinala moderata, durere la nivelul umarului
sensibilitate crescuta la palparea abdominala si examinarea vaginala
(mobilizarea colului) 75% dintre SEU rupte (poate lipsi daca sarcina nu e
rupta)

 amenoreea:
lipseste in 25% cazuri (pacientele interpreteaza gresit sangerarea aparuta in cadrul SEU ca
fiind o menstruatie normala)

sangerare vaginala sau spotting:

cat timp functia hormonala a placentei persista, sangerarea lipseste
de regula redusa, maron inchis, intermitenta sau continua
sangerarea vaginala mare este de regula mai sugestiva pentru un avort incomplet, dar pot fi
intalnite si in SEU

modificarile uterine:
25% cazuri uterul creste in dimensiuni pe perioada primelor 3 luni (similar cu o sarcina
normala)
uter laterodeviat de catre o masa pelvina/ lig.larg plin cu sange

TA si pulsul:
hemoragia moderata stabilitate hemodinamica/ HTA usoara/ raspuns vaso-vagal cu
bradicardie si hTA
hipovolemie intensa hTA si tahicardie

hipovolemia:
dg.prin: compararea TA si pulsului in clino- si ortostatism (scade TA si creste pulsul
hipovolemie accentuata) sau prin monitorizarea diurezei (oliguria apare inaintea hTA)

 temperatura:
dupa un episod hemoragic, temperatura poate fi normala sau scazuta (rar
ajunge la 38); utila pentru dg.diferential cu salpingita acuta

masa pelvica:
palpabila in 20% cazuri, intre 5-15 cm diametru, moale, elastica (devine
ferma prin infiltrarea sangvina a peretelui tubar), de obicei localizata
posterolateral fata de uter
durerea spontana si cresterea sensibilitatii fac imposibila detectarea
palpatorie a masei

hematocelul pelvin:
dezintegrarea graduala a peretelui tubar este urmata de o scurgere
sangvinolenta in interiorul trompei sau/si in cavitatea peritoneala
colectarea graduala a sangelui in pelvis hematocel (cu pereti proprii
formati prin aderente), care poate sa se resoarba/ rupe in cavitatea
peritoneala/ infecta (abces); cel mai frecvent hematocelul da o stare de
disconfort continuu, ce determina prezentarea la medic dupa cateva
saptamani de la ruptura SEU

 semnele sarcinii ectopice:

Laffont: durere abdominala inalta iradiata in umar

Cullen: coloratia albastra a ombilicului
Solowij: consistenta de zapada a Douglas-ului
Proust: strigatul Douglas-ului
Pajot: modificarea menstruatiei
Pinard: col mai putin inmuiat ca in localizarea uterina
Ody: strigatul vezical la presiune
Herzfeld: mictiuni imperioasa in caz de ruptura a tubei
Banki: durere la mobilizarea ventrala a colului
Meylan si Mossadegh: durere la nivelul anusului
Stihr: durere la percutia abdomenului
Ruge-Simon: oblicitatea fundului uterin in sarcina interstitiala cu punct de reper insertia lig.rotund
Ruuf: situarea ventro-externa a lig.rotund cu tuba laterala si asimetria anexelor (sarcina
interstitiala)
Mac Leod: curetaj uterin negativ
Norris: subicter
Mondor: durerea fundului uterin in avortul tubar
Nard: bombarea ombilicala unilaterala
Legeren: durere incrucisata fata de sediul SEU
Georgescu: lizereu cianotic peribucal

 Examene paraclinice:
Hb si Ht:
compensarea post-hemoragica se face initial prin dilutie (zile); in primele
ore dupa hemoragie Hb si Ht sunt scazute (anemie normocitara)
daca hemoragia se opreste, hematiile libere din cavitatea peritoneala vor fi
resorbite, cu disparitia anemiei in cateva zile (fara hiperbilirubinemie)

leucocite:
50% din SEU rupte au leucocite normale; restul leucocitoza > 30.000/mmc

test de sarcina urinar:

teste de sarcina uzuale (HCG 500-800 mUI/ml) detecteaza SEU in 50-60%
cazuri
teste de sarcina mai sensibile (HCG 150-250 mUI/ml) dg. 85% din SEU
teste ELISA (HCG 10-15 mUI/ml) se pozitiveaza in 90-96% din SEU , practic:
absenta sarcinii = test negativ ELISA

 progesteron seric:
toate SEU au valori < 15 ng/ml
sarcina viabila are progesteronul seric > 20 ng/ml

ecografia abdominala:
daca SG este observat in uter, este putin ptobabil sa coexiste si o SEU
absenta ecografica a SG in uter + test de sarcina pozitiv + lichid in fundurile de
sac + masa decelabila in pelvis = SEU
nu deceleaza sarcina mai devreme de 5-6 saptamani de amenoree; aparenta
unui sac mic gestational sau a unui embrion mort poate fi de fapt un cheag de
sange sau o forma de decidua
dg.diferential cu chistul de corp luteal si intestinul
identificarea BCF in afara cavitatii uterine = dg.ferm de SEU

ecografia transvaginala:
10% cazuri SEU scapa examinarii (masa tubara prea mica/ ascunsa in intestin)
dg.pozitiv: sac gestational 1-3 mm sau mai mare, excentric fata de cavitatea
uterina si inconjurat de o reactie deciduala, corion
dg.cert: prezenta unui embrion, mai ales daca prezinta BCF

 ecografia vaginala color si Doppler pulsatil:

identifica zona de insertie placentara (uterina sau extrauterina): inel de
foc (impedanta scazuta, velocimetrie crescuta)
daca zona de insertie este vizibila in afara uterului/ cavitate uterina rece
SEU
HCG > 6000 mUI/ml (1000-2000 mUI/ml pentru ecografie transvaginala) +
sac gestational intrauterin vizibil cu sonda abdominala sarcina normala
HCG > 6000 mUI/ml + cavitate uterina goala SEU probabila
HCG < 6000 mUI/ml + sac corionic intrauterin avort spontan (se dozeaza
si progesteronul seric)
HCG < 6000 mUI/ml + uter gol nu se poate pune un dg.definitiv
in sarcinile normale, valoarea HCG se dubleaza la 48 ore; daca acest ritm
nu se mentine in conditiile unei cavitati uterine goale SEU

culdocenteza:
identificarea hemoperitoneului: colul uterin se impinge sub simfiza si se
punctioneaza Douglas-ul, extragandu-se lichid sanghinolent/ cu fragmente
vechi de cheaguri
rezultatul negativ nu exclude dg.de SEU (posibil Douglas obliterat in urma
antecedentelor de salpingite, pelviperitonite)

 curetajul uterin:
recomandat in cazurile neclare avort incomplet/ sarcina ectopica, cand
progesteronul seric < 5 ng/ml, HCG cu valori anormale, sarcina nu se vede
intrauterin ecografic
daca se extrage embrion/ placenta este putin probabil coexistenta unei
SEU
identificarea de tesut decidual in produsul obtinut prin curetaj SEU/ avort
incomplet; reactia Arias-Stela nu reprezinta criteriu sigur de dg.SEU

laparoscopia:
nu este posibila in cadrul unei inflamatii pelvine/ sangerare; identificarea
SEU nerupte este dificila, chiar daca trompa este vizibila in intregime
trompa in sarcina poate prezenta modificari de forma si culoare
avantaje: dg.definitiv, extirparea masei ectopice, injectarea de agenti
chimioterapeutici in masa ectopica

laparotomia:
indicatie: semne sigure de hemoragie de cauza pelvica sau abdominala

 Dg.diferential:
afectiuni gastrointestinale:
SEU rupta: greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale; dg.eronat de gastroenterita
poate duce la deces

salpingite:
in istoric au mai existat simptome asemanatoare, fara o perioada de liniste;
sangerarea este cu cheaguri; durerea si sensibilitatea sunt frecvent bilateral,
temperatura de regula peste 38C
o masa pelvica unilaterala este mai caracteristica pentru SEU
TIS negativ nu exclude sarcina; se determina HCG seric in suspiciunea de SEU

avortul unei sarcini intrauterine:

sangerare vaginala masiva, care poate determina soc hipovolemic (in SEU rupta
socul poate fi prezent si in caz de sangerare vaginala minima)
durere putin severa, localizata in abdomenul inferior (in SEU este unilaterala sau
generalizata)
dg.de certitudine: embrion sau placenta vizibile in vagin sau la nivelul OCE
eliminarea de decidua poate fi abundenta intr-o SEU (se poate confunda cu resturile
ovulare)

 ruptura de corp luteal:

sangerarea este greu de diferentiat; de regula dg.se pune intraoperator
se poate doza -HCG

torsiunea de chist sau apendicita:

semnele si simptomele sarcinii (inclusiv amenoreea) lipsesc; rar istoric de
sangerare vaginala
chistul ovarian torsionat: masa bine conturata (SEU: slab definita)
apendicita: rar masa tumorala palpabila la TV
SEU nerupta: durerea este mai accentuata la mobilizarea colului uterin (in
apendicita: durerea deasupra punctului McBurney)

DIU:
durerea sub forma de crampa si sangerarea uterina pot fi determinate si de SEU
dar si de DIU; la unele femei DIU predispune la anexite unilaterale

sterilizare tubara in antecedente:

16% din sarcinile concepute dupa esecul sterilizarii tubare au fost SEU
in urma sterilizarii laparoscopice (electrocauter/fulguratie) se obtin SEU in 50%
cazuri

 Tratament. Prognostic:
clasic: salpingectomie cu sau fara ovarectomie ipsilaterala, in scop
vital
recent: atitudine conservatoare, pentru pastrarea trompei afectate
(necesita un dg.precoce ecografie transvaginala, dozare -HCG)
salpingectomia:
pe cat posibil rezectie cornuala (pentru a minimiza riscul de recurenta a SEU in portiunea
restanta); se evita rezectia extensiva care ajunge la cavitatea uterina (defectul ramas poate
constitui o cauza de ruptura uterina la o sarcina ulterioara intrauterina)
posibila si pe cale laparoscopica (SEU rupta/ nerupta)

sterilizarea:
pe cale laparoscopica sau laparotomie, cand pacienta nu mai doreste copii

conservarea trompei uterine:

rata sarcinilor intrauterine dupa chirurgia conservatoare a trompelor este de 80%

factori care influenteaza negativ prognosticul sarcinilor ulterioare:

varsta > 30 ani, paritatea mica, istoric de salpingita si boala tubara
bilaterala

 salpingostoma:
indicatie: sarcina mica, < 2 cm lungime, localizata in 1/3 distala a trompei
se practica o incizie liniara de 2 cm, pe marginea antimezostenica, in
imediata apropiere a sarcinii ectopice; sarcina se exprima partial prin
incizie; zonele care sangereaza se cauterizeaza; incizia se lasa nesuturata

salpingotomia:
incizie longitudinala pe marginea antimezostenica a trompei, in imediata
apropiere a sarcinii (de preferat sa nu afecteze partea fimbriata a trompei);
produsul de conceptie este extirpat cu pensa sau prin suctiune blanda,
tuba deschisa se iriga cu solutie Ringer; hemostaza cu electrocauterul;
sutura intr-un singur strat cu vicryl subtire
rezultate superioare prin procedee de microchirurgie

rezectia segmentara si anastomoza:

indicatie: sarcina nerupta, situata in portiunea istmica a trompei
tehnica: expunerea trompei, incizia mezosalpingelui si rezectia portiunii de
trompa ce contine sarcina; sutura mezosalpingelui si refacerea traiectului
tubar prin anastomoza cu fire de vicryl 7.0 in dublu strat musculo-seros
(fara a trece prin lumen)

 evacuarea fimbriala:
metoda nerecomandata (creste recurenta SEU de 2 ori mai mult decat in
cazul salpingotomiei)
risc crescut de sangerare recurenta (prin persistenta trofoblastului), care
impune o noua laparotomie

persistenta trofoblastului:
risc crescut de persistenta a trofoblastului in trompa sau peritoneu, dupa
evacuarea tubara
se recomanda dozarea -HCG la 2 saptamani dupa operatie (se compara cu
valoarea preoperatorie); daca nivelul de HCG persista sau creste se
reintervine chirurgical sau se administreaza metotrexat

 conduita medicala in SEU (metotrexat):

rezultate favorabile in tratamentul SEU cu metotrexat leucovorin (ac.folinic)
principii:
sarcina mai mica de 6 saptamani, diametrul sarcinii ectopice < 3.5 cm, fat neviabil
rezultate mai bune
exceptie: administrarea unei doze unice de acid folinic sau inducerea mortii fetale prin
injectare directa de KCl sau metotrexat in SG (ghidat ecografic transvaginal sau laparoscopic)
selectia pacientelor:
stabile hemodinamic, hemograma normala; functiile hepatica si renala normale
avertizate ca rata esecului tratamentului medicamentos este de 5-10% cazuri, ceea ce
impune interventia chirurgicala
daca nu este internata, in caz de esec al terapiei medicamentoase, trebuie sa dispuna de
mijloc de transport imediat la spital
cunoaste semnele si simptomele rupturii tubare (durere, sangerare vaginala, slabiciune,
ameteala, sincopa)
sunt interzise contactele sexuale pana la negativarea titrului de HCG

monitorizarea toxicitatii metotrexatului:

apare deseori si poate fi severa;
terapia se intrerupe in caz de crestere a transaminazelor sau al creatininei
plasmatice, supresie medulara (trombocitopenie, leucopenie), dermatita,
stomatita, gastrita sau pleurita

 monitorizarea eficacitatii terapiei:

dozarea titrului de -HCG sau dozarea titrului de hormon lactogen placentar
in urma terapiei, titrul de HCG trebuie sa scada in 14-21 zile (doar ocazional
raman ridicate 28 de zile); se mai poate monitoriza in zilele 1-2-5-10-15, apoi la
fiecare 5 zile
urmarirea pacientelor se face in ambulator; daca pare ca terapia esueaza (HCG nu
scade, masa tumorala pelvica perista sau apare hemoragia intraperitoneala) este
obligatorie spitalizarea

terapia sistemica:
dupa terapia sistemica cu metotrexat, 94% din cazuri prezinta remisiune completa
1 mg/kg metotrexat inj.im + citovorum (0.1 mg/kg) in ziua urmatoare (controlul
HCG, transaminaze si HLG); terapia se continua pana se observa scaderea
titrurilor de HCG
RA: cresterea tranzitorie a transaminazelor, stomatita

dupa tratamentul cu metotrexat, atat anatomia, cat si functia tubara nu

s-au modificat; menstruatiile au revenit normal (rezultate comparativ cu
chirurgia conservatoare)

 salpingocenteza:
aspirarea lichidului din trompa: aspirarea lichidului din sacul gestational + injectarea de metotrexat
(eventual si KCl) in sac sau in masa tubara (doza unica de 50 mg + acid folinic in doza unica pe cale orala)
materialul aspirat se examineaza HP
permeabilitatea tubara si fertilitatea ulterioara pot fi afectate (substante caustice)

prostaglandine si mifepristone (RU 486):

SEU nerupta: prostaglandine F2 (5-10 mg) injectate in masa ectopica si 2-3 mg in corpul galben ipsilateral
(ghidata laparoscopic)
rezultate pozitive in 85-90% cazuri, dar nu sunt utilizate pe scara larga din cauza efectelor adverse (aritmii,
HTA tranzitorie, edem pulmonar, BAV, greata, varsaturi, diaree)
RU 486 antiprogesteronic, partial eficient

expectativa:

SEU cu niveluri scazute de HCG

sarcina ectopica localizata doar in trompe
SEU fara semne de ruptura sau sangerare abdominala
diametrul masei tumorale < 3.5 cm

imunoglobulina anti D: indicata in cazul pacientelor cu Rh negativ

reluarea ovulatiei si contraceptia: dupa resorbtia unei SEU, majoritatea
pacientelor ovuleaza in mai putin de 30 de zile (se indica contraceptie
imediat de la externare)

 Sarcina cervicala:
forma rara, 1/18000 sarcini (in crestere din cauza tehnicilor de reproducere
asistata)
cazuri clasice: cervix erodat de trofoblast; sarcina se dezvolta in peretele
fibros al colului; cu cat este mai sus situata in canalul cervical, creste
posibilitatea de dezvoltare si riscul de sangerare
ex.clinic si diagnostic:
sangerare fara durere, imediat dupa nidatie; cu cat sarcina avanseaza, devin mai evidente distensia si
subtierea peretelui cervical; deasupra masei cervicale se palpeaza uterul discret marit de volum; sarcina
trece rar de 20 saptamani (apare sangerarea)
ecografic: uter gol + vizualizarea sacului gestational in cervix
criterii clinice de diagnostic:
sangerare uterina fara dureri, dupa o perioada de amenoree
cervix moale, disproportionat de marit (uneori mai mare decat uterul)
atasarea ferma a produsului de conceptie la cervix
criterii morfopatologice:
glande cervicale prezente pe partea opusa insertiei placentare
aderenta intima a placentei la cervix
placenta situata sub intrarea aa.uterine
elementele fetale nu trebuie sa fie in corpul uterin

 tratament chirurgical radical: histerectomie (risc de sangerare

masiva si leziuni ale tractului urinar, din cauza colului dilatat)
embolizarea a.uterine: embolizare selectiva preoperatorie cu
gelfoam
tratament chirurgical conservator:
istmectomia: sectiunea zonei de insertie a patului placentar si refacerea integritatii
uterului prin refixarea colului uterin restant la corpul uterului
abord abdominal, cu sau fara ligatura aa.uterine, deschiderea anterioara a vaginului
si deschiderea colului si a cavitatii uterine partial; in zona de insertie a placentei se
face hemostaza cu fire in X si cauterizare; ulterior se reface integritatea uterului

tratament nechirurgical:
metotrexat: direct in sacul gestational ( KCl, pentru a induce moartea fetala), doza
unica, masiva, asociat cu acid folic
chimioterapia cu metotrexat + actinomicina D + ciclofosfamida
etoposid: derivat semisintetic de podofilotoxina, inhiba progresia ciclului celular
(administrat oral, 200 mg/mp x 3/zi); efecte adverse: leucopenie partial reversibila,
alopecie, greata