Ginecologie curs 1- 27.

. Febrarie 2012 Examenul obstetrical Examenul clinic ginecologic: Se efectueaza in situatia pacientei negravide - Se aplica gravidelor in primele 2 trimestre de sarcina
-

Conditiile examenului : - Examenul general pe aparate si sisteme : a nu se minimaliza. Patologie ginecologica corelata cu patologia sistemica. o Dezvoltare somatica : talie, greutate, morfotip o Prezenta caracterelor sexuale secundare ptr impregnare hormonala adecvata o Examen general pe aparate si sisteme - Examenul sanilor : inspectia si palparea sanilor - Examenul ginecologic : in pozitia ginecologica - Se impune inainte de examinarea clinica evacuarea vezicii urinare si golirea rectului - Este nevoie de valve, specul, pensa porttampon, tampoane sterile (ptr eventuala recoltare de frotiuri sau prod patologice) - Inainte de tuseul vaginal (examen valve si tuseu vaginal). - In aria speculului se va vizualiza colul uterin. Examen clinic abdom: Inspectie: - Aspectul tegum : coloratie, vergeturi (rosu violaceu, sidef alb), cicatrici abdominale - Crestere in volum a abdomenului: prin formatiune pseudotumorala. Palpare: - Prezenta unei formatiuni tumorale : dimensiune (cm), forma (sferica, ovoidala, nereg), suprafata (regulate sau burjonata), consistenta (dura, elastica), mobilitatea (da / nu), sensibilitate (da / nu)

- Sensibilitate difuza (peritonita) sau localizata (sarcina extrauterina sau chist ovarian torsionat) a abdomenului Percutia: - Decelarea unei matitati: o Cu convexitatea situata cranian o Cu concavitate superioara in ascita Examenul ginecologic propriu zis: Inspectia: - Decelarea anomaliilor congenitale - Dezvoltarea pilozitatii, clitorisului, labiilor, gradul de pigmentare si troficitatea tegumentului - Aspectul mucoasei labiilor mici si a vestibulului vaginal : hiperemia, edemul, secretii, ulceratii, tumori - Existent unor dermatoze: piodermita, intertrigo, kraurozis - Distanta ano vulvara - In rupturile vechi perineale se evidentiaza prolabarea peretilor vaginali (colpocistocel, colporectocel) - Examinarea in cursul unui efort de pulsiune (tuse sau screamat) pentru a evalua prolapsul sau gradul de incontinenta urinara. Examenul cu valve si specul: - Permite examinarea: o Portiunii vaginale a colului (cu ochiul liber) o Supravaginala (nu poate fi vizualizata cu ochiul liber) o Peretilor vaginal - Se vor stabili urmatoarele aspecte : o Aprecierea situatiei si orientarea colului: De obicei orientarea colului e in plan mediosagital vaginal Uneori poate fideviat spre stanga sau dreapta (sinostrodeviat sau dextrovagiat) in procesele tumorale (anexiala dreapta colul impins spre stanga) Pozitia colului poate sugera pozitia uterului: ex: uter anteversal, pozitia colului va fi pozitionat posterior, in fund

Douglas. Uter retroversat, colul e f anterior sub simfiza pubiana o Forma si marimea colului: Forma conica la nulipara Cilindric sau chiar bival (buza anterioasa si superioara se deschid) la multipara Uneori buza anterioara a colului poate fi hipertrofiata, alungita = col tapiroid Col hipertrofic o Aspectul orificiului cervical extern: Punctiform aspect de nulipara sau care a nascut prin cezariana In fonta transversala la multipara Uneori coluri cicatriciale (dupa ruptura a colului postpartum; aspect stelat dupa o cicatricie, conizatie (metoda de exersereza la nivelul colului)). Exereza e metoda de diagnostic sau tratament. Eroziune in jurul colului Mici chiste pe col (chiste Nabot rezultat din chistizarea glandelor endocervicale). Posibilitatea existentei unor polipi sau tumori Aspectul mucoasei exocolului: uniforma, rozata; eroziuni, ulceratii, chiste Naboth, polipi, tumori Secretii patologice la nivelul colului sau scurgeri Aprecierea glerei cervicale (aspect care confirma perioada ovulatorie a pacientei) f abundenta in per ovulatorie = semnul pupilei o In timpul retragerii progressive a valvelor sau specul se vor examina peretii vaginali: Malformatii vaginale : dublu, septuri sau stricture Stergerea fundurilor de sac vaginale la varstnice Troficitatea mucoasei vaginala trofica, rozalie; alba, atrofica la manopauze; atrofie la impregnare insufic hormanala Leziuni traumatice recente: rupturi vaginala

 Leucoreea : simptomul unei scurgeri vaginale Prezenta sangelui in vagin : stabilirea apartenentei sangelui (din uter metroragie ) (doar de la nivelul colului cervicoragie) (rupturi de perete vaginal sangerare vaginala) Tumori vaginale : chiste Fistule vaginoperineale, urinare, rectovaginale Prolabarea peretilor vaginali - Tuseul vaginal: o Se realizeaza combinat cu palparea abdominal o Colul uterin: Situatia si orientarea: mediosagitala Aprecierea consistentei : La femeia negravida elastic consistent cartilajului nazal In caz de fibrom al colului consistent dura La femeia gravida hipervascularizatie ce duce la scaderea consistentei colului = col ramolit Forma: ca la examenul cu valve Dimensiunile: ca la examenul cu valve o Corp uterin: Directia corpului uterin: Situat in anteversie flexie in raport cu vezica urinara Retroversieflexie (situate in fundul de sac Douglas) se va incerca redresarea corpului uterin prin apasarea pe col, care nu reuseste in caz de aderenta evidente. Situatia: In plan mediosagital sub planul stramtorii superioare Laterodeviat dreapta sau stanga Forma: Piriforma: 2/3 superioare apartine corpului, 1/3 inf colului, intre ele e istmul Forma uterului se deformeaza in caz de fibrom uterin Marime:

 Apreciata cu usurinta daca anterversat, mai dificil daca e retroversat (se va aprecia mai usor prin tuseul rectal) Pentru exprimarea marimii uterului o comparam cu uterul gravid pentru o anumita varsta gestationala (in cm se exprima dificil) O tumora uterine poate fi : o Voluminoasa, daca atinge nivelul cicatricii ombilicale (pelviombilicala) o Giganta cand depaseste nivelul cicatricii ombilicale (pelviombilicala giganta) Consistenta: Uterul gravid consistenta ferma, elastic Fibrom uterin consistenta dura Cancer endometrial consistent scazuta Mobilitatea uterul normal este un organ mobil in plan medio sagital si lateral. Sensibilitatea: Uterul normal este nedureros Uterul poate fi dureros in : procese inflamatorii, endometrite, abces uterin. o Anexele: Se vor cauta anexele prin palpare bimanuala in fundurile de sac vaginale laterale, inspre peretii excavatiei. In mod normal nu se palpeaza decat ovarele, de dimensiunea unor migdale Daca decelam o formatiune tumorala situate lateral fata de uter, va trebui sa precizam daca aceasta este de origine anexiala sau tine de corpul uterin : Intre o masa anexiala si corpul uterin se interpune in mod classic un sant de delimitare In cazul unei formatiuni uterine, acest sant nu exista, iar aceasta formatiune se mobilizeaza o data cu mobilizarea colului uterin. o Precizarea caracterelor palpatorii in cazul unei formatiuni tumorale axiale:

 Forma : tumori ovariene sunt chistice sau solide, rotunde sau ovalare Formatiunile inflamatorii sunt alungite Consistenta: Renitenta in tumorile chistice Dura in tumorile solide Fluctuenta in abcesele tubo - ovariene Mobilitatea: Prezehnta in tumorile benign Redusa in tumorile maligne sau procese inflamatorii pelvine Sensibilitatea: Tumori ovariene nedureroase Tumori inflamatorii o Funduri de sac vaginale: In mod normal sunt supple, nedureroase Scurtate in procese inflamatorii cornice Bombarea fundului de sac Douglas daca e colectie pelvina Impastare in procese inflamatorii In Hematocel pelvin senzatie de crepitatie Sensibilitatea in procesele inflamatorii, congestive, sarcina extrauterina (SEU) - Tuseul rectal: o Se aplica la persoanele virgo (virgina) permite explorarea clinica a organelor genitale interne o Pentru a aprecia extensia cancerului de col uterin si incadrarea stadiala clinica (mobilitate) o Extensia spre peretele rectului a unor procese maligne genital o Combinat cu palparea abdominal poate aprecia uterin retroversat sau o formatiune situate in fundul de sac Douglas o Aprecierea starii morfofunctionale a centrului tendinos al perineului in caz de rectocel o Combinarea tuseului rectal cu cel vaginal Particularitatile in perioada infantile:

- Tulburari de crestere si intersexualitate - Examenul sanilor: o Gradul de dezvoltare al sanilor o Anomalii congenitale o Traumatisme sau inflamatii o Tumori la nivelul lor - Examenul abdominal: o Deformari in caz de tumori volumin o Palparea tumorilor pelviabdominale o Decelarea durerii cu posibilul proc in sfera genital - Examen gine: o Inspectie: Prezenta unor malformatii Gradul de dezvoltare a caracterelor sexual secundare Modificari inflamatorii Prezenta unor tumori Prelevarea cu pipeta unor secretii pathologic Vestibul vaginal dupa indepartarea labiilor: Se vor repera orificiile uretral si himenal Membrane himenala bombeaza in cursul efortului de tuse Se vor semnala anomaliile himenale, in special imperforatia himenala (dureri abdomin fara evac menstrei cu hematocol si hematometrie formatiune pseudotumorala chistica ce cuprinde toate organelle genitale). Explorarea vaginului: Este posibila dupa 9 ani in prezenta unui hymen inelar, foarte elastic Se practica doar cu indexul Se pot utilize specule de dimensiuni reduse sau vaginoscopul Tuseul rectal: Se poate realize dupa varsta de 3 ani, combinat cu palparea abdominal

 Vezica urinara si rectul vor fi golite in prealabil Se pot evidential tumorile uterine, procesele anexiale inflamatorii, corpi straini intravaginali o Palpare: