Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Valentin Friptu
Tragedia mondial a
hemoragiilor obstetricale
529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la
100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1
femeie;
99% din decese survin n rile n curs de
dezvoltare;
25% se datoreaz hemoragiilor postpartum;
ele reprezint cea mai raspndit cauz a
mortalitii materne n lume;
Majoritatea acestora pot fi prevenite prin
asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i
ameliorarea sntii materne pn la
tere,nprin conduita potrivit i bazat pe
dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
Complicatii
dupa anestezie
Sarcina
extrauterina
2,7%
Ruptura
uterului
2,7%
2,7%
Trombembolie
Complicatile avortului
Gestoze
tardive
2,7%
13%
5%
Complicatii
septice
11%
13%
13%
34%
Embolie cu lichid
amniotic
Sindromul hemoragic
43,9
40
35
28
30
21,8
23,5
25
18,6
20
16
16,1
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
5,5%
5,7%
4,8%
5,6%
5,8%
5,8%
4,7%
5
3,6%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Avortul spontan
Sarcina ectopic
Sarcina molar
Sarcina oprit n evoluie
Cervicita hemoragic
Neoplasmul de col uterin
Avortul spontan:
modaliti moderne de conduit
n hemoragie moderat, la o pacient
stabil hemodinamic i n lipsa semnelor de
infecie:
Conduit expectativ
Sau
Misoprostol 400 mcg sublingval
In hemoragie mare AVM sau AVE
Chiuretajul nu se recomand (n special n
prezena infeciei)!!!
Hemoragiile n sarcina
(trimestrul III) i intra-partum
CAUZELE :
Placenta praevia
DPPN
Ruptura uterin
Conduita :
Restabilii VSC
Apreciai volumul hemoragiei:
- dac hemoragia este abundent i prelungete,
fii gata pentru operaia cezarian, indiferent
de maturitatea ftului;
- dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat i
ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita
expectativ pn la maturizarea ftului sau la
reapariia hemoragiei:
Efectuai corecia anemiei
Evaluai maturizarea pulmonar fetal
Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de
riscul suportat de femeie
Conduita naterii
Planificai naterea, dac:
- ftul este matur
- ftul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaa (anencefalie);
- este n pericol viaa mamei din cauza hemoragiei
masive.
n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, este
posibil naterea pe cile naturale. La prezena unei
hemoragii abundente se va recurge la operaie cezarian.
Dac a fost efectuat operaia cezarian, dar este prezent
o hemoragie din locul de inserie a placentei:
- aplicai suturi pe locul care sngereaz;
- infuzai 20 uniti de oxitocin ntr-un litru de soluie cu
viteza 60 pic/min;
- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.
Atenie !!!
E comun legtura cu nserri
patologice a placentei (acreta, increta)
i nserarea placentei pe cicatrice dup
operaia cezarian precedent.
Intervenia chirurgical se efectueaz
de o echip care posed histerectomia
total!
Decolarea prematur de
placent normal nserat
(DPPN)
Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcin
* multiparitatea;
* decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;
< 15
<750 ml
15 30
7501500 ml
30-40
1500-2000ml
>40
>2000ml
Frecvena
cardiac
Tensiune arterial
<100/min
100-120/min
120-140/min
>140/min
Normal
Normal
Sczut
Sczut
Frecvena
respiratorie
14-20/min
20-30/min
30-40/min
>40/min
Debit urinar
>30ml/min
20-30ml/min
5-15ml/min
Anurie
Status mental
Uor anxios
Anxios
Confuz
Letargic
Comatos
Tegumente
Normale
Transpirate
Reci
Reci
Cardiotocografie
fetal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
VH =
corp)
PVC cm coloana
de ap
200ml
<8
100ml
8-10
50ml
>10
Evaluarea dup
PVC
>5-2
Consecine:
Cea mai important cauz de mortalitate
matern n rile n curs de dezvoltare
Morbiditate matern
Intervenii chirurgicale
Anemie
Sindrom Sheehan
Infecii
Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc
Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum precoce
(<=24 ore dup natere)
Atonia uterului
Traumatism al prilor moi materne
Retenii de fragmente placentare
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum tardive
(>24 ore 6 sptmni dup natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Expectativ
Ateptai
separarea
Lsai cordonul
netiat
Delivrena
spontan a
placentei
oxitocina /
stimularea
mameloanelor
dup delivrena
placentei
Activ
Oxitocina imediat dup naterea copilului
Atonia uterului
Traumatismele
Principiile de baz a
tratamentului HPP
Rapiditate:
Om potrivit
...n locul potrivit
...la momentul potrivit
...ntrepride aciuni potrivite
... n modul potrivit
Definirea prioritilor
Cere ajutor
Evaluarea strii pacientei
Determin cauza hemoragiei
Stopeaz hemoragia
Stabilizarea / resuscitarea pacientei
Prevenirea reapariiei hemoragiei
Atonia uterului:
placenta expulzat
Masaj uterin extern
Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru
60 pic/min nu n bolus cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau
Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin
i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,
hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n
pericol viaa femeii.
Compresia
i masajul
bimanual
uterin
15-metil prostaglandina F2
carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
(dup golirea vezicii!)
Efectele adverse: grea, diaree, bufeuri, cefalee
Contraindicaii: hipersensibilitate
Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardiopulmonar
Misoprostolul: numeroase studii n desfurare, n care
se compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral,
sublingval, sau rectal
Injecia
intramiometrial
de
prostaglandine
Masaj
Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac
nu a fost utilizat n cadrul conduitei active
a perioadei a III-a)
* Oxitocina
intraumbilical
Reduce rata decolrii manuale i altor
consecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie
fiziologic
Injectat n partea placentar a
cordonului pensat
Decolarea
manual
Explorarea digital
a uterului
nlturarea
membranelor
reinute i a
fragmentelor
placentare
excludei
Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei
Ligaturarea bilateral a arterelor i
venelor uterine i ovariene
Tamponada uterului cu
balonul Bakri
Hemoragia n post-partumul
tardiv
Efectuai corecia anemiei
n prezena semnelor de infecie indicai
antibiotice;
Utilizai uterotonice;
La
necesitate
efectuai
evacuarea
coninutului cavitii uterine, preferabil
prin vacuum-aspiraie;
Excludei boala trofoblastic.
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei,
incapacitatea microcirculatiei de a realiza un
metabolism tisular adecvat, de a satisface
necesitatile esutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale,
toxice ale metabolismului.
Patogenia socului
hemoragic
Veriga central necorespunderea VSC
n descretere cu volumul patului
vascular.
Deficitul VSC
Scderea debitului venos ctre inima
dreapt, scderea volumului btaie i
minut-volumului cardiac
Mecanisme compensatorii
Scderea tensiunii arteriale
Includerea mecanismelor compensatorii a
hemoragieii
Mecanismele compensatorii ale hemoragieii
Activizarea sistemului simpato-adrenalic
Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei,
glucocorticoizilor, aldosteronului.
Diminuarea hemocirculaiei n organele de
importan secundar, vasoconstricia periferic
Autohemodiluia (ptrunderea lichidului
extravazal n patul vascular)
Decompensarea
mecanismelor:
Spazmul periferic vascular.
Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea
hemocirculaiei capilare.
Hipoxia tisular.
Deschiderea capilarelor adugtoare.
Aprofundarea deficitului VSC.
Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse
neoxidate, toxine.
Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor,
creterea permeabilitii endoteliului.
Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea
vscozitii.
Fenomenul Sludje.
Eliberarea tromboplastinei.
Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.
Distrofie, necroze de organe.
Activizarea sistemelor proteolitice.
Hemoragie coagulopatic.
Tratamentul specific
ncepei infuzia intravenoasa, folosind
un cateter de dimensiune mare (nr 16).
Dac nu reuete cateterizarea, efectuai
venesecia.
colectai snge pentru examenul la hemoglobina,
pentru proba la compatibilitate i cea a funciei
sistemului de coagulare la patul bolnavului pn
la nceputul terapiei de infuzie ;
infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie
de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1
litru n 15-20 min.
volumul total al infuziei trebuie s depeasca
de circa 3 ori cel pierdut
Tratamentul specific
Infuzai n prima or nu mai puin de 2 litri. Acest
volum de obicei este ndeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;
Aprecierea
n serviciile de o performan
mai mare pot fi apreciate:
presiunea din artera pulmonar, care
reflect funcia cordului i ofer
informaie despre cantitatea lichidelor
necesare de infuzat;
ionograma sangvin i urinar (Na, K, Ca,
P, Cl), dozarea lactacidemiei;
ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritatea
seric i urinar, coagulograma complet.
Diminuarea necesitii de
transfuzie poate fi obinut prin:
Modificrile sistemului de
hemostaz n sarcin
Creterea activitii factorilor de
coagulare cu 150-200%
Descreterea activitii sistemului
fibrinolitic
Diminuarea activitii AT III
Diminuarea nr.de trombocite
concomitent cu hiperactivizarea lor
Caracteristica
sindromului
Este nespecific, universal
- are manifestri identice
- este un proces fazic
- alterarea fazelor are loc conform unei
legiti determinate.
Clasificarea: CID fulminant, acut,
cronic, recidivant
Etiologia
-
Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (din
uter, membrane, lichid amniotic, hematom
retroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III
4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice
5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic
6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i
depunerea heagurilor
7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii hemoragia
Diagnosticul
Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR
CARE PRODUCE CID
Diagnosticul de laborator
Testele importante n
diagnosticul de laborator al
CID-lui
- Numrul de trombocite (Nr.150450x10(9)/L diminuarea n dinamic
- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-White
(N 5-7 min), scurtarea n I faz, apoi
prelungirea n dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),
scurtarea n I faz, apoi prelungirea n
dinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),
scdere n dinamic, pn la hipo sau
afibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea
indic prezena CID
Principiile de corecie a
Sd.CID
Lichidarea cauzei
Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasm
proaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, cu
repetarea dozei de 600-800 ml la
fiecare 4-6 ore
Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pn
la prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 ori
Faza IIa IIIa heparina???
Doza antitrombotic 5000un x 4ori
subcutanat (nu necesit control de laborator,
nu provoac hipocoagulare)
Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu inhibitori ai proteazei
Contrical 40-80000un
Gordox (trasilal) 500000-600000un
Antagazan 1000000 un
Amelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%
Trental 0,1-0,2
Principiile de corecie a
Sd.CID
Administrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore
Terapia hormonal, simptomatic,
imunocorecia .a.
Plazmaferez (n cazurile cronice)
Deficitul VCS
Componena terapiei
10-12%
(500-700ml)
15-20%
(1000-1400ml)
25-40%
(1500-2000ml)
50-60%
(2500-3000ml)
WWW.usmf.md
Catedrele/ Obstetrica si
ginecologia