Sunteți pe pagina 1din 99

Preedintele Societii profesor

Valentin Friptu

Tragedia mondial a
hemoragiilor obstetricale
529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la
100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1
femeie;
99% din decese survin n rile n curs de
dezvoltare;
25% se datoreaz hemoragiilor postpartum;
ele reprezint cea mai raspndit cauz a
mortalitii materne n lume;
Majoritatea acestora pot fi prevenite prin
asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i
ameliorarea sntii materne pn la
tere,nprin conduita potrivit i bazat pe
dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.

deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu


ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;
deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic
pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate
provoac consumul rapid al mecanismelor de
compensare i protecie;
n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd
necesitatea naterii de urgen;
hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei
agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd
rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;

modificarea volumului sanguin total (VST),


deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea
echilibrului electrolitic, spasmul vascular
generalizat stabil i ali factori condiioneaz
sensibilitatea nalt a acestui contingent de
paciente chiar fa de o hemoragie neesenial;
hemoragia este exacerbat de supraadugarea
coagulopatiei, prin unele cauze specifice
obstetricale, care se nsoete de anomalii ale
factorilor de coagulare, prin eliberarea de
tromboplastin tisular, din esuturile strivite,
tiindu-se c uterul este deosebit de bogat n
tromboplastin tisular.

femeile cu anamnez avortiv, cu


afeciuni inflamatorii ale organelor
genitale;
femeile cu cicatrice pe uter n
rezultatul: operaiei cezariene,
avorturilor, miomectomiei conservative;
afeciunile extragenitale (anemii,
hepatite etc.);

supraextensia uterului n sarcinile


multiple, de duplex, ft macrosom,
hidroamnios;
distocia mecanic sau dinamic;
travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite;
hemoragii la naterile anterioare;
gestozele tardive;
anestezie analgezie;
operaii obstetricale: cezarian,
versiunea ftului;
retenia prelungit a ftului mort n
uter.

deficienele de protein S, C, antitrombin III,


rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V
Leiden, mutanta protrombinei, hiperhomocisteinemia

Colectiv prezente la aprox. 15% din populaia


european
Responsabile pentru peste 50% din evenimentele
trombo-embolice aprute n cursul sarcinii
Responsabile pentru sindromul HELLP n cursul
sarcinii

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici

Evenimente trombotice arteriale i/sau


venoase recurente
Evenimente obstetricale (boal abortiv, deces
fetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat,
preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau
Trombocitopenie Sindrom HELLP
n prezena testelor pozitive pentru anticoagulant
lupic i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpilor
anticardiolipidici

Structura cauzal a mortalitii


materne prin risc obstetrical direct

Complicatii
dupa anestezie
Sarcina
extrauterina

2,7%

Ruptura
uterului
2,7%

2,7%

Trombembolie

Complicatile avortului

Gestoze
tardive

2,7%

13%

5%
Complicatii
septice

11%
13%
13%
34%

Embolie cu lichid
amniotic

Sindromul hemoragic

La 100 000 nscui vii


45

43,9

40
35

28

30

21,8

23,5

25

18,6

20

16

16,1

15
10
5
0
2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

5,5%

5,7%

4,8%

5,6%

5,8%

5,8%

4,7%

5
3,6%

2000
2001
2002

2003

2004
2005

2006
2007

0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Hemoragiile n sarcin, trimestrul I


Hemoragiile n sarcin i natere
- Placenta praevia,
- DPPN
- Ruptura de uter
Hemoragiile postpartum
ocul hemoragic, sindromul CID,
rolul trombofiliilor

Cauzele hemoragiilor din


trimestrul I al sarcinii

Avortul spontan
Sarcina ectopic
Sarcina molar
Sarcina oprit n evoluie
Cervicita hemoragic
Neoplasmul de col uterin

Avortul spontan:
modaliti moderne de conduit
n hemoragie moderat, la o pacient
stabil hemodinamic i n lipsa semnelor de
infecie:
Conduit expectativ
Sau
Misoprostol 400 mcg sublingval
In hemoragie mare AVM sau AVE
Chiuretajul nu se recomand (n special n
prezena infeciei)!!!

modaliti moderne de diagnostic


i conduit
Diagnosticul SE n evoluie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional la
nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore
Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea
- ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg
- Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dup
tratament
- Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)
- Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai mult
de o doz
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO,2006

Evacuarea prin AVM sau AVE


Evitai chiuretajul riscul perforaiei!
Planificarea familiei timp de 1 an
Testul urinar la sarcin timp de un an
La pozitivare consultaia oncologului
(riscul de chorioncarcinom!)
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO, 2006

Hemoragiile n sarcina
(trimestrul III) i intra-partum
CAUZELE :

Placenta praevia
DPPN
Ruptura uterin

Placenta praevia (P.P)


Atenie!!! Nu efectuai tueul vaginal, pn nu
avei desfurat sala de operaii pentru
efectuarea urgent a operaiei cezariene i nu
cunoatei localizarea placentei!
Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude alte
cazuri ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u,
neoplasm c/u, varice vulvare sau vaginale), n care nu se
exclude i prezena placenta praevia.
A fost demonstrat c USG vaginal e mai obiectiv i NU
conduce la amplificarea hemoragiei.

Conduita :
Restabilii VSC
Apreciai volumul hemoragiei:
- dac hemoragia este abundent i prelungete,
fii gata pentru operaia cezarian, indiferent
de maturitatea ftului;
- dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat i
ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita
expectativ pn la maturizarea ftului sau la
reapariia hemoragiei:
Efectuai corecia anemiei
Evaluai maturizarea pulmonar fetal
Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de
riscul suportat de femeie

Conduita naterii
Planificai naterea, dac:
- ftul este matur
- ftul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaa (anencefalie);
- este n pericol viaa mamei din cauza hemoragiei
masive.
n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, este
posibil naterea pe cile naturale. La prezena unei
hemoragii abundente se va recurge la operaie cezarian.
Dac a fost efectuat operaia cezarian, dar este prezent
o hemoragie din locul de inserie a placentei:
- aplicai suturi pe locul care sngereaz;
- infuzai 20 uniti de oxitocin ntr-un litru de soluie cu
viteza 60 pic/min;
- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.

Atenie !!!
E comun legtura cu nserri
patologice a placentei (acreta, increta)
i nserarea placentei pe cicatrice dup
operaia cezarian precedent.
Intervenia chirurgical se efectueaz
de o echip care posed histerectomia
total!

Decolarea prematur de
placent normal nserat
(DPPN)

Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcin
* multiparitatea;
* decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;

durere abdominal violent care persist;


hemoragie extern (semn incostant);
sngele este negru,
cantitatea de snge pierdut nu este n
raport cu starea general.
starea de oc
Semne fizice: Contractura uterin permanent:
dur la palpare, asimetria uterului, ascensiunea
fundului uterin: volumul uterului poate crete de la
un examen la altul. La auscultaie se constat
dispariia BCF sau alterarea acestora.

Dac hemoragia este nensemnat


sau moderat (mama nu este n
pericol), aciunile ulterioare vor
depinde de starea BCF:
dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este
indicat stimularea travaliului cu oxitocin;
- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, se
rup artificial membranele, urmnd ca naterea s se
termine pe ci naturale:
dac colul uterin este imatur, efectuai operaia
cezarian.
la prezena unei tahicardii sau bradicardii la ft:
finisai mai repede naterea pe ci naturale (vacuumextarcia, dup posibilitate)
dac nu sunt condiii pentru a termina naterea pe ci
naturale efectuai urgent operaia cezarian.

Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee- White.


Dac testul ne prezint reinerea formrii cheagului mai
mult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, care
uor se dezintegreaz putem presupune o coagulopatie.
Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea unei
vene i infuzia de soluii cristaloide .
Dac hemoragia este abundent, este necesar de a finisa
naterea ct mai repede:
- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la
prezena condiiilor prin aplicarea de forceps;
- dac naterea pe ci naturale nu este posibil se
efectueaz operaie cezarian.

NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de o


hemoragie postnatal!

Ruptura uterin variaz de la 1: 100 la


1:11000 cu media de 1:2000.
Ruptura uterin este responsabil pentru cel
puin 5% din mortalitatea matern i 50-75%
din mortalitatea perinatal.
Poate avea loc naintea sau n timpul
travaliului.

Compensarea rapid a VSC


Cezarian urgent i eliminarea ftului i
placentei
Dac mrginile rupturii nu sunt necrotizate
restabilirea uterului, mai rapid i ce se asociaz
cu pierderea sangvin mai mic dect
histerectomia. (planificarea familiei!)
Dac uterul nu poate fi restabilit histerectomie
subtotal. Dac ruptura implic colul i vaginul histerectomia total

Evaluarea clinic a hemoragiei


materne
Pierdere sanguin

< 15
<750 ml

15 30
7501500 ml

30-40
1500-2000ml

>40
>2000ml

Frecvena
cardiac
Tensiune arterial

<100/min

100-120/min

120-140/min

>140/min

Normal

Normal

Sczut

Sczut

Frecvena
respiratorie

14-20/min

20-30/min

30-40/min

>40/min

Debit urinar

>30ml/min

20-30ml/min

5-15ml/min

Anurie

Status mental

Uor anxios

Anxios

Confuz

Letargic
Comatos

Tegumente

Normale

Transpirate

Reci

Reci

Cardiotocografie
fetal

Normal

Anormal

Anormal

Anormal

Volumul hemoragiei poate fi determinat


dup indicii hematocritului
(metoda Moore)

VH =

VSC (Htn Htf)


Htn

VSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg


Htf - hematocritul de facto
Htn hematocritul n norm (aprox = 42)

corp)

Proba capacitii de ncrcare


(dup M.Weil)
Volumul infuziei
NaCl 0,9% timp
de 10 min

PVC cm coloana
de ap

200ml

<8

100ml

8-10

50ml

>10

Evaluarea dup
PVC

>5-2

Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC nu


mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVC
crete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Se
efectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.

Consecine:
Cea mai important cauz de mortalitate
matern n rile n curs de dezvoltare
Morbiditate matern
Intervenii chirurgicale
Anemie
Sindrom Sheehan
Infecii
Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc

Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup


natere sau 1000 ml dup operaia cezarian
Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz
(se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint
50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie,
care poate fi fatal pentru o femeie anemic.

Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi


brusc pacienta poate intra n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o
hemoragie catastrofal

Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum precoce
(<=24 ore dup natere)
Atonia uterului
Traumatism al prilor moi materne
Retenii de fragmente placentare
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile

Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum tardive
(>24 ore 6 sptmni dup natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile

Orice hemoragie lent, prelungit sau cea brusc,


aprut pe neateptate,
necesit abordare urgent i
foarte activ

Decolarea precoce de placent (RR13)


Placenta previa (RR12)
Multipar (RR5)
Preeclampsie-eclampsie (RR4)
Nuliparitatea
HP n anamnez
Obezitatea (RR3)

Operaia cezarian urgent (RR9)


Retenia placentei (RR5)
Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12)
Ft macrosom, Febra n natere (RR2)
Epiziotomia latero-median
Anomaliile de placentaie
Anestezia general, HP n anamnez, obezitatea, infecia
Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s nasc
n instituii specializate, nzestrate cu toate necesarele
pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul
5-7 necesit o atenie sporit.
Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa
oricrui factor de risc!!!

Tratamentul anemiei n cadrul


asistenei antenatale
Evitarea epiziotomiei de rutin
Conduita activ a perioadei a
treia
Monitorizarea dup natere

Expectativ
Ateptai
separarea
Lsai cordonul
netiat
Delivrena
spontan a
placentei
oxitocina /
stimularea
mameloanelor
dup delivrena
placentei

Activ
Oxitocina imediat dup naterea copilului

10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mg


i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)
Cordonul pensat i tiat

Traciunea controlat a cordonului


concomitent cu presiunea deasupra zonei
pubiene pentru stabilizarea uterului
Masaj fin al uterului dup extracia placentei
pentru a verifica contracarea,

Monitorizarea contractrii fiecare 15 min


*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie
*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoac
scderea numrului de eritrocite la ft
*n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomand
FIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006

Conduita activ a perioadei


a treia o strategie bazat pe
dovezi de combatere a HPP
Studii randomizate controlate conduse n 1988-1998
n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe au
demonstrat c CAPT a dus la diminuarea
hemoragiilor postpartum i scurtarea perioadei a IIIa. (Litch,2004)
Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza efectuat
a demonstrat c CAPT este mai eficient n
reducerea pierderii de snge, incidena HM i
diminuarea duratei perioadei III.
CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor de
anemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a
uterotonicilor n postpartum

Atonia uterului

Traumatismele

Principiile de baz a
tratamentului HPP
Rapiditate:
Om potrivit
...n locul potrivit
...la momentul potrivit
...ntrepride aciuni potrivite
... n modul potrivit
Definirea prioritilor
Cere ajutor
Evaluarea strii pacientei
Determin cauza hemoragiei
Stopeaz hemoragia
Stabilizarea / resuscitarea pacientei
Prevenirea reapariiei hemoragiei

Atonia uterului:
placenta expulzat
Masaj uterin extern
Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru
60 pic/min nu n bolus cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau
Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin
i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,
hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n
pericol viaa femeii.

Examen n valve, evaluarea coagulabilitii


(CID, Hemofiliile)
* Compresie bimanual
* Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei
Tamponada uterului cu tifon i alte manipulri
este ineficient i duce la pierderea timpului
preios !
n lipsa efectului tratament operator

Compresia
i masajul
bimanual
uterin

15-metil prostaglandina F2
carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
(dup golirea vezicii!)
Efectele adverse: grea, diaree, bufeuri, cefalee
Contraindicaii: hipersensibilitate
Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardiopulmonar
Misoprostolul: numeroase studii n desfurare, n care
se compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral,
sublingval, sau rectal

Injecia
intramiometrial
de
prostaglandine

Masaj
Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac
nu a fost utilizat n cadrul conduitei active
a perioadei a III-a)

Nu folosii Metilergometrin el duce la


contracii uterine tonice, ce mpiedic
eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)

* Oxitocina
intraumbilical
Reduce rata decolrii manuale i altor
consecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie
fiziologic
Injectat n partea placentar a
cordonului pensat

Decolarea
manual
Explorarea digital
a uterului
nlturarea
membranelor
reinute i a
fragmentelor
placentare

Recurgei la evacuarea manual


sau instrumental a resturilor
placentare;

La depistarea inseriilor anormale i


continuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;
La continuarea hemoragiei
tulburrile de hemostaz.

excludei

Studiile au demonstrat c inversia


uterin nu coreleaz cu Conduita
Activa a Perioadei a III-a!
Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin
Reprezint exteriorizarea uterului.
Repoziia trebuie efectuat imediat:
la prezena sindromului dolor utilizai morfina 0,1 mg la
kg/mas i/m
nu administrai uterotonice pn la corecia inversiunii
dac hemoragia continu excludei o coagulopatie
indicai antibioticoterapia profilactic:
- ampicilin 2 gr +metronidazol 500 mg i/v

- cefazolin 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v

Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei
Ligaturarea bilateral a arterelor i
venelor uterine i ovariene

Suturarea uterului B-Lynch


Ligaturarea vaselor iliace interne

Utilizarea Garmentului anti-oc un gigant


balon gonflabil, care se aplic pacientei pe
membrele inferioare i corp, contribuind la
redistribuirea sngelui i protecia organelorint de efectele hipoxiei, care se aplic
temporar pentru transportarea pacientelor
Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar 16
cazuri studiate)
FIGO, 2006

Tamponada uterului cu
balonul Bakri

Hemoragia n post-partumul
tardiv
Efectuai corecia anemiei
n prezena semnelor de infecie indicai
antibiotice;
Utilizai uterotonice;
La
necesitate
efectuai
evacuarea
coninutului cavitii uterine, preferabil
prin vacuum-aspiraie;
Excludei boala trofoblastic.

Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei,
incapacitatea microcirculatiei de a realiza un
metabolism tisular adecvat, de a satisface
necesitatile esutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale,
toxice ale metabolismului.

Patogenia socului
hemoragic
Veriga central necorespunderea VSC
n descretere cu volumul patului
vascular.
Deficitul VSC
Scderea debitului venos ctre inima
dreapt, scderea volumului btaie i
minut-volumului cardiac

Mecanisme compensatorii
Scderea tensiunii arteriale
Includerea mecanismelor compensatorii a
hemoragieii
Mecanismele compensatorii ale hemoragieii
Activizarea sistemului simpato-adrenalic
Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei,
glucocorticoizilor, aldosteronului.
Diminuarea hemocirculaiei n organele de
importan secundar, vasoconstricia periferic
Autohemodiluia (ptrunderea lichidului
extravazal n patul vascular)

Decompensarea
mecanismelor:
Spazmul periferic vascular.
Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea
hemocirculaiei capilare.
Hipoxia tisular.
Deschiderea capilarelor adugtoare.
Aprofundarea deficitului VSC.
Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse
neoxidate, toxine.
Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor,
creterea permeabilitii endoteliului.
Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea
vscozitii.
Fenomenul Sludje.
Eliberarea tromboplastinei.
Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.
Distrofie, necroze de organe.
Activizarea sistemelor proteolitice.
Hemoragie coagulopatic.

Moderat (compensat) pierdera


~ 20% VSC
Mediu (decompensat reversibil)
20- 40% VSC
Sever (decompensat ireversibil) > de 40% din VSC
FIGO, 2006

Cu ct mai mult timp trece din


momentul instalrii ocului pn la
resuscitare, cu att mai puine paciente
au anse s supravieuire
Probablilitatea de supravieuire
descrete dramatic dup prima or de
terapie intens, dac pacienta nu este
eficient resuscitat
FIGO, 2006

puls frecvent i slab (110 bti i mai mult


n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai
mic de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai
mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate ;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei

Semnele clinice ale diminurii perfuziei


organelor sunt mai importante
n diagnosticul ocului dect valoarea
TA sau presiunii venoase centrale,
apreciate la moment.
ocul reprezint o stare de urgen
major, ce poate amenina viaa
pacientei i necesit tratament urgent i
intens.

mobilizai tot personalul medical, completai


echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizai semnele vitale : pulsul, TA, respiraia,
temperatura, diureza (drenai vezica urinar );
realizai accesul la vene de calibru mare, folosind
o canul de dimensini mari -14G sau 16G
ridicai membrele inferioare ale pacientei pentru
majorarea ntoarcerii vasculare la inim;
nclzii pacienta, dar nu o suprancalzii din cauza
riscului majorrii microcirculaiei periferice i
diminuarii celei centrale

Tratamentul specific
ncepei infuzia intravenoasa, folosind
un cateter de dimensiune mare (nr 16).
Dac nu reuete cateterizarea, efectuai
venesecia.
colectai snge pentru examenul la hemoglobina,
pentru proba la compatibilitate i cea a funciei
sistemului de coagulare la patul bolnavului pn
la nceputul terapiei de infuzie ;
infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie
de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1
litru n 15-20 min.
volumul total al infuziei trebuie s depeasca
de circa 3 ori cel pierdut

Tratamentul specific
Infuzai n prima or nu mai puin de 2 litri. Acest
volum de obicei este ndeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;

Evitai folosirea preperatelor de substituie a


plasmei, a dextranilor nu exista dovezi c
acestea ar fi mai eficiente n tratamentul ocului
dect serul fiziologic, iar n cantiti mari pot fi
duntoare ;
Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul
mtii sau unui dren nazal ;

Continuai s monitorizai funciile vitale


fiecare 15 minute i volumul hemoragiei.
Efectul terapiei va fi apreciat pe baza :
ncetinirii pulsului,
ridicrii TA,
majorrii diurezei.

Testul pentru aprecierea strii


sistemului de coagulare la patul
bolnavului
luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet de
sticl, uscat i curat ;
inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi pn
la 37 grade ;
peste 3- 4 min. observai cheagul, care se
formeaz, prin aplecarea lent a eprubetei,
fixai timpul cnd cheagul se va forma definitiv
i se va ine de pereii eprubetei, dac o vei
rsturna
formarea ntrziat a cheagului , dup 7
minute, sau un cheag moale i instabil va vorbi
despre o coagulopatie.

Aprecierea

repetat a strii pacientei

Apreciai reacia de rspuns la tratamentul


efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei
pentru constatarea semnelor de ameliorare
a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai
puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai
mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii
sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;

Dac starea s-a ameliorat :


reducei
viteza
infuziei
intravenoase
pn la 1 l timp de 6 ore;
- continuai msurile de depistare i
nlturarea cauzei ocului.

n serviciile de o performan
mai mare pot fi apreciate:
presiunea din artera pulmonar, care
reflect funcia cordului i ofer
informaie despre cantitatea lichidelor
necesare de infuzat;
ionograma sangvin i urinar (Na, K, Ca,
P, Cl), dozarea lactacidemiei;
ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritatea
seric i urinar, coagulograma complet.

Alte obiective ale terapiei


ocului
Ameliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina,
izoproterenol;
calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3,
O2
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v.,
izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.

Alte obiective ale terapiei


ocului
Medicaiei vasoactiv
- vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de
Na, izoproterenol, dopamin (circulaie
renal i splahnic);
- blocante
simpaticomimetice
(scderea
vasoconstriciei): phentolamina (Regitina)
i mai ales tolazolinul pentru circulaia
pulmonar;
- inhibitori ai enzimei de conversie: captopril.

Alte obiective ale terapiei


ocului
Corecia anemiei :
Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cu
mas eritrocitar (n prezena semnelor
clinice ale anemiei,
Suportul respirator: n faa fenomenelor de
insuficien respiratorie acut sindromul
distres respirator : PaO2 70 mmHg i PaCO2
55 mmHg + tahipnee = indicaie de
intubaie i ventilaie controlat;
n plmnul de oc: diuretice, corticoizi,
inotropice pozitive i ventilaie artificial ;

Alte obiective ale terapiei


ocului
Prevenirea i combaterea CID: perfuzii de
plasm proaspt congelat;
Restabilirea sau meninerea funciei renale:
compensarea volemic, vasodilatatoare,
(dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de
insuficien renal acut funcional (prerenal).
Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru
insuficiena renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv +
sol. de aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport
imunologic la cei imuno-deprimai;
Antibioticoterapie

Utilizarea componenilor sngelui este


justificat numai n terapia strilor,
care pot aduce la prejudicii serioase sntii
sau la moarte i care nu pot fi prentmpinate sau
tratate prin alte metode.
La utilizarea corect transfuzia de snge poare
salva viaa pacientei i proteja sntatea ei, dar
poate i s duc la complicaii imediate sau
ntrziate, comport prin sine riscul de infectare
(HIV, sifilis, hepatita)
Este o procedur costisitoare, se pierd resurse
considerabile.

Diminuarea necesitii de
transfuzie poate fi obinut prin:

Utilizarea infuziei de lichide pentru


compensarea VSC
Minimalizarea
pierderii
sangvine,
nlturarea sursei de sngerare

Principiul general a folosirii corecte


a sngelui i componenilor lui
Transfuzia este doar unul din
elementele tratamentului pacientei, la
orice pierdere sangvin n primul rnd
trebuie compensat volumul de lichid pierdut.
Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice
important a strii pacientei, nu poate fi criteriul
unic n luarea deciziei despre transfuzie.
Aceast decizie trebuie s fie bazat pe
simptomele clinice ale anemiei i necesitatea
prentmpinrii dezvoltrii complicaiilor grave
i a morii.

Noiune o hemostaziopatie la baza


creia se afl coagularea generalizat a
sngelui cu formarea n circuit a multiplelor
microcheaguri i microagregate ale celulelor
sanguine ce blovheaz hemocirculaia n
organe i esuturi, provocnd n ele dereglri
profunde metabolice, distrofice. Coagularea
excesiv conduce la consumarea factorilor
coagulrii i trombocitelor i la dezvoltarea
hemoragiilor masive, coagulopatice.

Modificrile sistemului de
hemostaz n sarcin
Creterea activitii factorilor de
coagulare cu 150-200%
Descreterea activitii sistemului
fibrinolitic
Diminuarea activitii AT III
Diminuarea nr.de trombocite
concomitent cu hiperactivizarea lor

Caracteristica
sindromului
Este nespecific, universal
- are manifestri identice
- este un proces fazic
- alterarea fazelor are loc conform unei
legiti determinate.
Clasificarea: CID fulminant, acut,
cronic, recidivant

Etiologia
-

Infeciile generalizate sepsis = CID


ocurile (hemoragic, septic)
Intervenii incompatibile, masive
Craj-sindromul
Patologia obstetrical
Gestozele tardive
Ftul mort n uter
Placenta previa
Infecia intrauterin
Mola vezicular
Abrupio placentae
Operaia Cezarian
Embolia cu lichid amniotic
Avorturile tardive cu 20% NaCl

Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (din
uter, membrane, lichid amniotic, hematom
retroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III
4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice
5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic
6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i
depunerea heagurilor
7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii hemoragia

Diagnosticul
Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR
CARE PRODUCE CID
Diagnosticul de laborator

Testele importante n
diagnosticul de laborator al
CID-lui
- Numrul de trombocite (Nr.150450x10(9)/L diminuarea n dinamic
- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-White
(N 5-7 min), scurtarea n I faz, apoi
prelungirea n dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),
scurtarea n I faz, apoi prelungirea n
dinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),
scdere n dinamic, pn la hipo sau
afibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea
indic prezena CID

Principiile de corecie a
Sd.CID
Lichidarea cauzei
Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasm
proaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, cu
repetarea dozei de 600-800 ml la
fiecare 4-6 ore

Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pn
la prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 ori
Faza IIa IIIa heparina???
Doza antitrombotic 5000un x 4ori
subcutanat (nu necesit control de laborator,
nu provoac hipocoagulare)

Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu inhibitori ai proteazei
Contrical 40-80000un
Gordox (trasilal) 500000-600000un
Antagazan 1000000 un
Amelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%
Trental 0,1-0,2

Principiile de corecie a
Sd.CID
Administrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore
Terapia hormonal, simptomatic,
imunocorecia .a.
Plazmaferez (n cazurile cronice)

Deficitul VCS

Componena terapiei

10-12%
(500-700ml)

Volumul total al infuziei 150-200%


coloizi ctre cristaloizi n proporia 1,2:1

15-20%
(1000-1400ml)

Volumul total 200-250% al celui pierdut, din


el coloizi ctre cristaloizi n proporia 2:1,
plasm proaspt congelat 50% a celui
pierdut sau masa eritrocitar 25%.

25-40%
(1500-2000ml)

Volumul total- 300%, coloizi ctre cristaloizi


2,4:1,
masa eritrocitar 80% a volumului
pierdut .

50-60%
(2500-3000ml)

Volumul total ntrece cu 300% cel pierdut


coloizi
ctre
cristaloizi
3,4:1,
masa
eritrocitar, plasm congelat.

Exist situaii n care, n ciuda hemostazei


chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv
al coagulopatiei, sngerarea persist i poate
lua dimensiuni care pot amenina viaa
pacientei.
n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor
VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a
fi eficient, oprind hemoragia.

WWW.usmf.md
Catedrele/ Obstetrica si
ginecologia