HEMORAGIILE I

N OBST E T R I C A
Cauzele hemoragiilor din
trimestrul I al sarcinii

 Avortul spontan
 Sarcina ectopică
 Sarcina molară
 Sarcina oprită în evoluţie
 Cervicita hemoragică
 Neoplasmul de col uterin
 Avortul spontan:
modalităţi moderne de conduită
 În
Înhemoragie
hemoragiemoderată,
moderată,lalaoopacientă
pacientă
stabilă
stabilăhemodinamic
hemodinamicşişiîn înlipsa
lipsasemnelor
semnelordede
infecţie:
infecţie:
 Conduită
Conduităexpectativă
expectativă
Sau
Sau
 Misoprostol
Misoprostol400
400mcg
mcgsublingval
sublingval
 In
Inhemoragie
hemoragiemare
mare––AVMAVMsausauAVE
AVE
 Chiuretajul
Chiuretajulnu
nuse
serecomandă
recomandă(în (înspecial
specialîn
în
prezenţa
prezenţainfecţiei)!!!
infecţiei)!!!
modalităţi moderne de diagnostic
şi conduită
 Diagnosticul SE în evoluţie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaţional la
nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dublează în ultimele 48-72 ore

 Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea

- Într-o singură priză în doză de 1mg/kg
- Aprecierea hCG în ser la a 4-a şi a 7-ea zi după
tratament
- Urmăriţi pînă la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)
- Consultaţia chirurgului, dacă este nevoie de mai mult
de o doză

Managementul Complicaţiilor în sarcină şi naştere, Ghid OMS, 2005

ALSO,2006
 Evacuarea prin AVM sau AVE
 Evitaţi chiuretajul – riscul perforaţiei!
 Planificarea familiei timp de 1 an
 Testul urinar la sarcină timp de un an
 La pozitivare – consultaţia oncologului
(riscul de chorioncarcinomă!)
Managementul Complicaţiilor în sarcină şi naştere, Ghid OMS, 2005

ALSO, 2006
modalităţi moderne de diagnostic
şi conduită
 Diagnosticul SE în evoluţie:
- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaţional la
nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal
- hCG nu se dublează în ultimele 48-72 ore

 Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea

- Într-o singură priză în doză de 1mg/kg
- Aprecierea hCG în ser la a 4-a şi a 7-ea zi după
tratament
- Urmăriţi pînă la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)
- Consultaţia chirurgului, dacă este nevoie de mai mult
de o doză

Managementul Complicaţiilor în sarcină şi naştere, Ghid OMS, 2005

ALSO,2006
Hemoragiile în sarcina (trimestrul
III) şi intra-partum

CAUZELE :

Placenta praevia
 DPPNÎ
 Ruptura uterină
Placenta praevia (P.P)
 Atenţie!!! Nu efectuaţi tuşeul vaginal, până nu
aveţi desfăşurată sala de operaţii pentru
efectuarea urgentă a operaţiei cezariene şi nu
cunoaşteţi localizarea placentei!

 Examenul în valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri ale

hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice vulvare
sau vaginale), în care nu se exclude şi prezenţa placenta praevia.

 A fost demonstrat că USG vaginală e mai obiectivă şi NU conduce la

amplificarea hemoragiei.
Conduita :
 Restabiliţi VSC
 Apreciaţi volumul hemoragiei:
- dacă hemoragia este abundentă şi prelungeşte,
fiţi gata pentru operaţia cezariană, indiferent
de maturitatea fătului;
- dacă hemoragia este neânsemnată sau s-a stopat şi
fătul este viu, dar prematur, aplicaţi conduita
expectativă până la maturizarea fătului sau la
reapariţia hemoragiei:
 Efectuaţi corecţia anemiei
 Evaluaţi maturizarea pulmonară fetală
 Dacă hemoragia se repetă, conduita va depinde de riscul
suportat de femeie
 Conduita naşterii
 Planificaţi naşterea, dacă:
- fătul este matur
- fătul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaţa (anencefalie);
- este în pericol viaţa mamei din cauza hemoragiei
masive.
 În cazul placentei jos înserate şi hemoragie uşoară, este
posibilă naşterea pe căile naturale. La prezenţa unei hemoragii
abundente se va recurge la operaţie cezariană.
 Dacă a fost efectuată operaţia cezariană, dar este prezentă o
hemoragie din locul de inserţie a placentei:
- aplicaţi suturi pe locul care sângerează;
- infuzaţi 20 unităţi de oxitocină într-un litru de soluţie cu
viteza 60 pic/min;
- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.
 Atenţie !!!

E comună legătura cu înserări

patologice a placentei (acreta, increta)
şi înserarea placentei pe cicatrice după
operaţia cezariană precedentă.

 Intervenţiachirurgicală se efectuează
de o echipă care posedă histerectomia
totală!
Decolarea prematură de
placentă normal înserată
(DPPNÎ)
Factori favorizanti:

* hipertensiunea de sarcină
* multiparitatea;
* decompresia brutală (hidramnios sau după
expulzia unui făt în gemelară);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;
 durere abdominală violentă care persistă;
hemoragie externă (semn incostant);
sângele este negru,
cantitatea de sânge pierdut nu este în
raport cu starea generală.
starea de şoc
Semne fizice: Contractura uterină permanentă: dur la
palpare, asimetria uterului, ascensiunea fundului
uterin: volumul uterului poate creşte de la un
examen la altul. La auscultaţie se constată dispariţia
BCF sau alterarea acestora.
Dacă hemoragia este neînsemnată
sau moderată (mama nu este în
pericol), acţiunile ulterioare vor
depinde de starea BCF:
 dacă contracţiile uterine nu sunt suficiente, este
indicată stimularea travaliului cu oxitocină;
- în cazul când BCF sunt normale sau lipsesc, se
rup artificial membranele, urmând ca naşterea să se
termine pe căi naturale:
 dacă colul uterin este imatur, efectuaţi operaţia
cezariană.
 la prezenţa unei tahicardii sau bradicardii la făt:
 finisaţi mai repede naşterea pe căi naturale (vacuum-
extarcţia, după posibilitate)
 dacă nu sunt condiţii pentru a termina naşterea pe căi
naturale efectuaţi urgent operaţia cezariană.
Aprecierea coagulării sangvine utilizând testul Lee-
White. Dacă testul ne prezintă reţinerea formării
cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui cheag
moale, care uşor se dezintegrează putem presupune o
coagulopatie.
Primul pas în tratarea hemoragiei este cateterizarea unei
vene şi infuzia de soluţii cristaloide .
Dacă hemoragia este abundentă, este necesar de a finisa
naşterea cât mai repede:
- la dilataţia completă prin vacuum-extracţie sau la
prezenţa condiţiilor – prin aplicarea de forceps;
- dacă naşterea pe căi naturale nu este posibilă se
efectuează operaţie cezariană.

NB! În fiecare caz de DPPNÎ fiti gata de o

hemoragie postnatală!
Ruptura uterină variază de la 1: 100 la
1:11000 cu media de 1:2000.
Ruptura uterină este responsabilă pentru cel
puţin 5% din mortalitatea maternă şi 50-75%
din mortalitatea perinatală.
Poate avea loc înaintea sau în timpul
travaliului.
 Compensarea rapidă a VSC
 Cezariană urgentă şi eliminarea fătului şi
placentei
 Dacă mărginile rupturii nu sunt necrotizate
restabilirea uterului, mai rapidă şi ce se asociază
cu pierderea sangvină mai mică decât
histerectomia. (planificarea familiei!)
 Dacă uterul nu poate fi restabilit – histerectomie
subtotală. Dacă ruptura implică colul şi vaginul -
histerectomia totală
Evaluarea clinică a hemoragiei materne

Pierdere sanguină < 15 15 – 30 30-40 >40

<750 ml 750–1500 ml 1500-2000ml >2000ml

Frecvenţa cardiacă <100/min 100-120/min 120-140/min >140/min

Tensiune arterială Normală Normală Scăzută Scăzută

Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min

respiratorie

Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie

Status mental Uşor anxios Anxios Confuz Letargic

Comatos

Tegumente Normale Transpirate Reci Reci

Cardiotocografie Normală Anormală Anormală Anormală

fetală
Consecinţe:
Cea mai importantă cauză de mortalitate
maternă în ţările în curs de dezvoltare
Morbiditate maternă
 Intervenţii chirurgicale
 Anemie
 Sindrom Sheehan
 Infecţii
 Costuri mari: spitalizare, medicamente, sânge etc
 Pierderea a 500 ml şi mai mult sânge după
naştere sau 1000 ml după operaţia cezariană

Volumul hemoragiei ca regulă se subestimează

(se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi reprezintă 50%
din volumul real pierdut.

Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care

poate fi fatală pentru o femeie anemică.

Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc

pacienta poate intra în şoc.

Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie

catastrofală
 Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum precoce
(<=24 ore după naştere)
Atonia uterului
Traumatism al părţilor moi materne
Retenţii de fragmente placentare
Ruptura uterului
Inversia uterină
Placenta accreta
Coagulopatiile
Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)

Hemoragiile postpartum tardive

(>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
Infecţiile
Subinvoluţia lojei placentare
Retenţii de fragmente placentare
Coagulopatiile
 Orice hemoragie -

lentă, prelungită sau cea bruscă, apărută pe neaşteptate, necesită

abordare urgentă şi foarte activă
Decolarea precoce de placentă (RR13)
Placenta previa (RR12)
Multipară (RR5)
Preeclampsie-eclampsie (RR4)
Nuliparitatea
HP în anamneză
Obezitatea (RR3)
Operaţia cezariană urgentă (RR9)
Retenţia placentei (RR5)
Aplicarea forcepsului, naşterea prelungită (RR12)
Făt macrosom, Febra în naştere (RR2)
Epiziotomia latero-mediană
Anomaliile de placentaţie
Anestezia generală, HP în anamneză, obezitatea, infecţia

Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie să nască

în instituţii specializate, înzestrate cu toate necesarele
pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul
5-7 necesită o atenţie sporită.
Dar 2/3 din toate HPP se dezvoltă la femei în lipsa
oricărui factor de risc!!!
 Tratamentul anemiei în cadrul asistenţei antenatale
 Evitarea epiziotomiei de rutină
 Conduita activă a perioadei a treia
 Monitorizarea după naştere
 Conduita activă a perioadei
a treia – o strategie bazată pe
dovezi de combatere a HPP

 Studii randomizate controlate conduse în 1988-1998

în Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe au
demonstrat că CAPT a dus la diminuarea
hemoragiilor postpartum şi scurtarea perioadei a III-
a. (Litch,2004)

 Reviul sistematic Cochraine şi meta-analiza efectuată

a demonstrat că CAPT este mai eficientă în
reducerea pierderii de sânge, incidenţa HM şi
diminuarea duratei perioadei III.

 CAPT se asociază cu descreşterea cazurilor de

anemie şi necesitatea utilizării sângelui sau a
uterotonicilor în postpartum
 Expectativă Activă
 Aşteptaţi  Oxitocina imediat după naşterea copilului
separarea 10 UA im (în lipsa lui Ergometrin 0,2 mg
 Lăsaţi cordonul i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)
netăiat
 Cordonul pensat şi tăiat
 Delivrenţa  Tracţiunea controlată a cordonului
spontană a concomitent cu presiunea deasupra zonei
placentei pubiene pentru stabilizarea uterului
 oxitocina /  Masaj fin al uterului după extracţia placentei
stimularea pentru a verifica contracarea,
mameloanelor  Monitorizarea contractării fiecare 15 min
după delivrenţa *Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie
placentei *Pensarea precoce nu e recomandată de FIGO, provoacă
scăderea numărului de eritrocite la făt
*În lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomandă
FIGO, Iniţiativa de reducere a HP, 2004-2006
 Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii
(CID, Hemofiliile)
* Compresie bimanuală
* Compresia aortei
 Examinarea repetată a placentei
 Tamponada uterului cu tifon şi alte manipulări
este ineficientă şi duce la pierderea timpului
preţios !
 În lipsa efectului – tratament operator