Diagnosticul clinic si paraclinic in sarcina

ectopica tubara rupta

Sarcina ectopică se refera la orice sarcină în care ovulul fertilizat se

implantează  în afara cavităţii uterine.
Numărul sarcinilor ectopice a crescut dramatic în ultimii zeci de ani. Mai mult
de 95% din sarcinile extrauterine sunt cu localizare tubară. Un procent de 2,5%
sunt în cornul uterin , iar restul în ovar, în canalul cervical sau în cavitatea
abdominala. Din cauză că în nici una din aceste locatii anatomice nu se poate
realiza dezvoltarea placentei sau a embrionului, întotdeauna există ricul ruperii şi
consecutiv al hemoragiei.
O sarcină ectopică ruptă este o adevarată urgenţă chirurgicală. Sarcina
ectopică ruptă este principala cauză de mortalitate maternă în primul trimestru de
sarcină , cu un procent de 10%-15% din totalul deceselor materne.

Factorii de risc

Mecanismul de acţiune vizează funcţionalitatea trompei uterine. În mod normal,

ovulul este fecundat în trompa, apoi strabate traiectul acesteia şi se implantează la
nivelul cavităţii uterine.  Orice mecanism ce perturbă funcţionalitatea trompei în
acest proces, creşte riscul aparitiei sarcinii ectopice. Mecanismul poate fi
anatomic (stricturi, obstacole) sau funcţionale (hipomobilitate tubară).
Asocieri evidente cu sarcina ectopica: boala inflamatorie pelvina, sarcina ectopica
in antecedente, endometrioza, chirurgie tubara in antecedente, chirurgie pelvina in
antecedente, infertilitate sau tratament pentru infertilitate, anomalii utero-tubare,
fumat, expunere la diethylstilbestrol.
Asocieri relative cu sarcina ectopica:multipli parteneri sexuali, debut precoce al
vietii sexuale, infectii vaginale.

ASPECTE CLINICE
 Durere abdominala cu mica sângerare vaginală (hemoragia distilantă Pozzi ),mai
ales intre săptămânile 6 şi 8 de sarcină– cele mai comune semne ale sarcinii tubare
la pacienţii asimptomatici. Alte simptomatologii depind de locaţia sarcinii
extrauterine.Mai puţin comun, pacientele se prezintă la spital cu dureri abdominale
iradiate în umăr,sângerare vaginală în cantitate mare, sincopă si/sau şoc
hipovolemic.
Examenul clinic decelează un uter normal sau puţin mărit de volum, dureros la
mobilizarea canalului cervical şi anexe palpabile. Prezenţa hipotensiunii şi
apărarea abdominală sunt sugestive pentru sarcina ectopica ruptă.

EVALUARE DIAGNOSTICĂ

Un procent de 40-50% din sarcinile extrauterine sunt fals diagnosticate sau

nediagnosticate. Principalul motiv îl reprezintă neidentificarea factorilor de risc. O
anamneză corectă şi un examen clinic amănunţit sunt baza de plecare pentru
diagnosticul exact şi în timp util al unei sarcini ectopice.
Diagnosticul diferential:avortul incomplete, amenintarea de avort, decolarea
partiala precoce a oului, ruptura de corp galben, apendicita, torsiunea de ovar,
endometrioza, boala inflamatorie pelvina, salpingita.
Diagnosticul sarcinii ectopice se suspicionează pe criterii anamnestice:
amenoree, metroragii capricioase, negricioase, dureri în etajul abdominal inferior,
lipotimie, şi pe criterii clinice: semnele şocului hemoragic (instabilitate
hemodinamică), fundul de sac Douglas deformat, sensibil.

Diagnostic paraclinic

Markeri biochimici

După o anamneză atentă şi un examen clinic minuţios, este necesar efectuarea

testului de sarcină din urină şi determinarea nivelului cantitativ al progesteronului
şi ß-hCG seric.
Testul urinar de sarcină are o specificitate şi sensibilitate de 99%. Determinarea
nivelului cantitativ al progesteronului este considerat folositor de unii clinicieni,
studiile relevând că o sarcină intrauterina viabilă este asociată cu valori serice ale
progesteronului mai mari de 11 ng permL (35 nmol per L). Deşi un nivel mai mic
de 11ng per mL este specific pentru o sarcină anormală,ea nu face distincţia între
un avort incomplete intrauterine şi o sarcină ectopică. Mai mult chiar, o sarcină
ectopică evidenţiază valori de peste 25 ng per mL. Nivele serice ale ß-
hCG sunt deseori corelate cu ecografia intravaginală.
Ecografia

Obligatoriu la pacientele cu sângerare vaginală sau durere pelvină este

explorarea ecografică ca test diagnostic initial. Evidenţierea unei mase anexiale
sugestive pentru un sac ovular, în prezenţa unui test de sarcină pozitiv şi a unei
cavităţi uterine fără sac ovular induce prezumpţia pentru sarcină ectopică tubară.
La categoria pacientelor cu risc de sarcină ectopică şi la care s-a practicat o tehnică
de RUA este indicata monitorizarea prin ecografie transvaginală din primele zile
de amenoree sau odată cu pozitivarea hCG-ului.
Examenul ecografic endovaginal utilizat pentru diagnosticarea semnelor directe şi
indirecte de sarcina ectopica tubară constă în: absenţa sacului ovular în cavitatea
uterină, pseudosac gestaţional, formaţiune anexială, vizualizarea embrionului cu
sau fără activitate cardiacă în afara cavităţii uterine, vizualizarea veziculei
ombilicale în afara cavităţii uterine, lichid în Douglas.
Ecografia abdominală detectează cu exactitate sacul gestational când nivelul
seric al ß-hCG este mai mare de 6,500 mIU per mL ( 6,500 IU perL). Absenţa
sacului gestational intrauterin corelată cu un nivel seric al ß-hCG mai mare
de 6,500 mIU per mL sugerează prezenţa unei sarcini ectopice.Comparativ cu
ecografia abdominală, cea intravaginală evidenţiază sacul gestational intrauterin cu
o săptămână de amenoree mai devreme, corelată cu valori serice ale
ßhCG intre1,000
şi 1,500 mIU per mL (1,000 şi 1,500 IU perL).
Sarcina extrauterină este suspicionată când ecografia transvaginală nu
detectează sac gestaţional intrauterine şi când valorile serice ale ß-hCG depăşesc
1,500 mIU per mL.Sensibilitate ecografiei transvaginale este de 69-99% ,iar
specificitatea ei este de 84-99%.

Alte modalitaţi de diagnostic

 
Culdocenteza se practică rareori, datorită tehnicilor performante de diagnostic
ultrasonografic ce pot evidenţia prezanţa de lichid în Douglas. Totusi această
 procedură este folosită când ecografia nu se poate efectua. Extragerea prin
culdocenteză de sânge necoagulabil este sugestivă pentru o sarcină extrauterină
 ruptă, iar un lichid rosu-galbui este mai degrabă asociat cu un chist ovarian rupt.
Culdocenteza se practică exclusiv în cazuri de hemoperitoneu acut, fără să
neglijăm alte surse posibile ale hemoperitoneului în afara sarcinii ectopice.
 Efectuarea chiuretajului uterin ca metodă de diagnostic a sarcinii ectopice tubare
nu tranşează diagnosticul, şi este grevată de complicaţii, motiv pentru carese
utilizeaza destul de rar în clinică.

Conduita în caz de incertitudine a diagnosticului

Dacă nivelul seric al ß-hCG este mai mic de 1,500 mIU per mL, investigaţiile se
orientează în funcţie de condiţia clinică a pacientei. În cazul unei simptomatologii
specifice unei sarcini ectopice sau deteriorarea hemodinamică rapidă, trebuie
efectuată o laparoscopie. În cazul unei simptomatologii minore şi cu o condiţie
hemodinamică bună, trebuie monitorizat nivelul ß-hCG în dinamică. În mod
normal, ß-hCG se dublează la fiecare 2 zile. Valori mai mici ale ß-hCG la fiecare 2
zile, sugerează o sarcină anormală, fără însă a indica unde este localizată. Curetajul
uterin poate fi efectuat pentru a evidenţia prezenţa sau absenţa vilozitaţilor coriale.
O sarcină extrauterină este suspectată când nivelul ß-hCG scade sau nu se
dublează la fiecare 2 zile,iar curetajul uterin nu pune în evidenţă prezenţa
vilozitaţilor coriale.