Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE
• Sarcina ectopică (extrauterină) reprezintă implantarea
unui embrion în afara cavităţii endometriale
(endometrului).
• Embrionul poate fi implantat în trompe, ovare,
abdomen sau cervix.
• Mai mult de 95% dintre sarcinile ectopice se dezvoltă
în trompele uterine, şi aproape 80% dintre SEU se
implantează în porțiunea ampulară a trompelor.
2
ETIOLOGIE
3
ETIOLOGIE
• CONGENITALI
• - Hipoplazie tubară, Diverticuli tubari congenitali,
Ostiae accesorii, Stenoză parțială, Trompe sinuoase
• CÂȘTIGAȚI
– Inflamatori: BIP, Avort septic, Febră puerperală, aderențe
intraluminale
– Chirurgicali: reconstrucție tubară, recanalizarea trompelor
– Neoplazice: Miom al ligamentului larg, tumoare ovariană
– Alte cauze: IUCD, Endometrioză, Tehnici de reproducere
asistată (IVF, GIFT), Sarcină ectopică în antecedente
4
EVOLUȚIE NATURALĂ
6
EVOLUȚIE NATURALĂ
• Ruperea clasică a trompei prin supradistensie este destul de
rară, de obicei trompa este penetrată de trofoblast
• Sângerarea intraperitoneală poate fi importantă și să
determine inundație peritoneală. În această situație sângele
ocupă întraga cavitate abdominală incluzând spațiile
subdiafragmatice
• Sarcinile ating luna a treia sau a patra în mod excepțional. Cel
mai adesea se observă oligoamnios și malformații fetale.
• Inserția placentei poate să acopere intestinele sau alte organe
iar îndepărtarea ei poate fi periculoasă
7
EVOLUȚIE NATURALĂ
• Uneori oprirea în evoluție
a sarcinii este urmată de
mumificare și calcificare
pe o perioadă de ani de
zile
• Dacă fătul ajunge în
cavitatea abdominală și
este lipsit de membrane,
calcificarea tegumentelor
lui conduce la formarea
unui litopedion.
8
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
• Semnele clinice ale unei sarcini tubare sunt variabile și depind
de faptul dacă s-a produs sau nu ruptura. De obicei femeia
crede că este gravidă în mod normal sau crede că avortează o
sarcină intrauterină.
• De multe ori diagnosticul este dificil de precizat. Simptomele
și semnele unei sarcini ectopice pot adesea să fie imprecise
sau bizare iar pacientele consultă medicul înainte să se
instaleze tabloul clinic clasic.
• Medicul trebuie să depună toate eforturile pentru a pune
diagnosticul înainte de a avea loc un accident grav, dar sarcina
nu este deloc simplă
9
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
• Durerea este simptomul cel mai comun pentru consultație, și este prezent
în 96,3% din cazuri;
• Sângerările neregulate reprezintă al doilea, cu o frecvență de 74,1% dintre
situații.
• Alte simptome mai pot fi durerea în umăr, simptome gastrointestinale și
sincopa. De asemenea a mai fost considerat ca al doilea cel mai obișnuit
semn durerea anexială, care este prezentă la 85% până la 95% dintre
paciente. Sângerarea vaginală neregulată provine din endometru, trompe
sau chiar de la nivelul colului uterin.
• Alte manifestări includ fenomenul Arias-Stella și transformarea deciduală.
Acestea sunt rare și mai mult o curiozitate decât un ajutor semnificativ
pentru a pune diagnosticul de sarcină ectopică.
• Semnele fizice, deși de ajutor, au rol ceva mai mic în afară de cazul șocului
hemoragic. O masă palpabilă pelvină se găsește numai în aproximativ 50%
din cazuri.
• De aici nevoia unor criterii mai obiective.
10
DIAGNOSTIC
• În ultimii ani deși incidența sarcinii ectopice a crescut,
rata de deces din cauza acestei boli a scăzut.
• Acest lucru se datorează răspândirii pe scară largă a
testelor diagnostice și a atenției sporite pentru
posibila gravitate a bolii.
• De aici rezultă un diagnostic mai precoce și un
tratament eficient.
• La momentul actual rata de ruptură tubară este de
numai 20%.
11
Primii pași
• Pacientele suspectate clinic de a avea o sarcină ectopică
intră în două mari categorii: cele care au abdomen acut și
care au indicație chirurgicală imediată și cele care sunt
stabile clinic și la care se mai pot efectua o serie de
proceduri diagnostice.
• Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate în
serviciul de urgență cu un test de sarcină și culdocenteză.
Dacă amândouă sunt pozitive diagnosticul de sarcină
ectopică este sigur în proporție de 99,2%.
• Culdocenteza este ieftină, rapidă și ușor de executat. Cel
mai adesea determină efectuarea unei intervenții
imediate
• Trebuie menționat că o culdocenteză negativă nu înlătură
suspiciunea de sarcină ectopică.
12
METHODE DE DIAGNOSTIC PRECOCE
14
ECOGRAFIA
16
Semne ecografice
Semnele ecografice la nivel de anexă pot să fie:
17
Pseudosac
18
Lichid liber și o masă
• Ecografia transvaginală
poate să arate un uter gol
(săgeata scurtă albă indică
o linie orizontală subțire,
endometrul) și o masă în
fundul de sac al lui
Douglas (săgeata neagră)
cu puțin lichid liber
(săgeata lungă albă).
19
Sarcina heterotopică
• Sacul unei sarcini normale
intrauterine devine vizibil
la ecografie atunci când
titrul de hCG este mai
mare decât 6500 mIU/mL.
• Atunci când nivelurile sunt
mai mari de această
valoare, absența unui sac
este asociată cu o sarcină
extrauterină în 86% din
cazuri
20
Algoritm de diagnostic
• Se recomandă următoarea conduită pentru evaluarea
femeilor active sexual în perioada de reproducere și care se
prezintă cu durere în abdomenul inferior și/sau sângerare
vaginală în vederea stabilirii posibilității unei sarcini
extrauterine.
• În primul rând se efectuează un test de sarcină (beta-hCG) din
urină. Dacă este pozitiv se indică ecografie.
• Dacă se găsește o masă anexială sugestivă pentru sarcină
ectopică, trebuie tratată ca atare.
• Dacă nu se observă nici o masă anexială la ecografia cu sondă
vaginală și nu se găsește nici un sac gestațional intrauterin,
sarcina ectopică nu se poate exclude și femeia este supusă
unor măsurători dinamice de beta-hCG seric.
21
Conduită
22
Tratament
23
CONDUITA ÎN SARCINA ECTOPICĂ
COMPLICATĂ
• Spitalizare
• Reanimare
– Tratamentul șocului
– Poziție culcată cu picioarele ridicate
– Analgezice
– Transfuzie de sânge
24
Tratamentul chirurgical
• Modalitățile chirurgicale pentru sarcina ectopică includ laparoscopia și
laparotomia.
• Abordul laparoscopic însoțit de o terapie conservatoare a trompei
(salpingostomie sau salpingotomie) reprezintă modalitatea chirurgicală de
elecție în cazul pacientelor stabile hemodinamic pentru următoarele
motive:
• (1) Intraoperator se pierde mai puțin sânge,
• (2) Este necesară mai puțină terapie analgezică în postoperator,
• (3) Spitalizarea este mai scurtă și
• (4) Costurile pe pacientă sunt mai mici. După laparoscopie trebuie
urmărite nivelurile de β-hCG până ce acestea scad la zero.
• Dacă nivelurile de β-hCG rămân în platou, cresc sau nu scad cu mai mult
de 15% în 48 de ore, se impune tratamentul cu metotrexat sau
salpingectomia.
25
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII
ECTOPICE
26
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII ECTOPICE
27
Terapia chirurgicală
• În trecut, laparotomia și salpingectomia era
recomandată pentru pacientele instabile hemo-
dinamic.
• Odată cu îmbunătățirile apărute în anestezie și
monitorizarea cardiovasculară, împreună cu ridicarea
nivelului de pregătire în chirurgia laparoscopică, este
posibil să se execute proceduri laparoscopice și în
cazurile cu instabilitate hemodinamică.
• După salpingectomie nu mai este recomandat să se
măsoare dinamic nivelurile de β-hCG.
28
TERAPIA ADJUVANTĂ
29
Terapia medicală
• Metrotrexatul trebuie considerat ca prima opțiune de
tratament la toate pacientele care îndeplinesc criteriile
pentru tratament medical. A fost descris pentru prima
dată de Tanaka et al (1982)
• Metotrexatul este un antimetabolit care interferează cu
conversia acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic
inhibând în acest fel sinteza ADN și diviziunea celulară. În
felul acesta oprește evoluția sarcinii.
• Pentru că în unele cazuri metotrexatul poate produce
hepatotoxicitate și supresia măduvii osoase, trebuie
evaluate înainte de administrare funcția hepatică, nivelul
celulelor sanguine și nivelul de β-hCG înainte de terapia cu
metotrexat.
• Enzimele hepatice și hemoleucograma vor fi repetate pe
parcursul tratamentului și acesta va fi întrerupt dacă apar
rezultate anormale.
30
Terapia medicală
32
Sarcina ectopică ovariană
33
Sarcina ectopică cornuală (interstițială)
34
Sarcina ectopică abdominală
35
Concluzii
• Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune viața
pacientei in pericol.
• Sarcinile ectopice cu localizare neobișnuită sunt întâlnite
mai puțin frecvent dar sunt mai periculoase.
• Ecografiile cu rezoluție mare, RMN-ul și testele serice de
β-hCG ultrasensibile trebuie să ajungă la un diagnostic
precoce.
• Clinicianul trebuie să aibă în minte și aceste posibilități
rare. Nu există studii largi privind eficiența diferitelor tipuri
de conduită.
• De obicei trebuie aleasă modalitatea de tratament cu care
medicul este obișnuit.
• Trebuie avută în vedere posibilitatea imediată de a putea
efectua o hemostază chirurgicală de urgență.
36