Sunteți pe pagina 1din 36

SARCINA ECTOPICĂ

DEFINIŢIE
• Sarcina ectopică (extrauterină) reprezintă implantarea
unui embrion în afara cavităţii endometriale
(endometrului).
• Embrionul poate fi implantat în trompe, ovare,
abdomen sau cervix.
• Mai mult de 95% dintre sarcinile ectopice se dezvoltă
în trompele uterine, şi aproape 80% dintre SEU se
implantează în porțiunea ampulară a trompelor.

2
ETIOLOGIE

• Orice factor care întârzie transportul oului


fertilizat prin trompă
• Trompele falopiene favorizează implantarea în
mucoasa tubară înseși astfel determinând
apariția sarcinii ectopice tubare.
• Acești factori pot fi congenitali sau dobândiți.

3
ETIOLOGIE
• CONGENITALI
• - Hipoplazie tubară, Diverticuli tubari congenitali,
Ostiae accesorii, Stenoză parțială, Trompe sinuoase
• CÂȘTIGAȚI
– Inflamatori: BIP, Avort septic, Febră puerperală, aderențe
intraluminale
– Chirurgicali: reconstrucție tubară, recanalizarea trompelor
– Neoplazice: Miom al ligamentului larg, tumoare ovariană
– Alte cauze: IUCD, Endometrioză, Tehnici de reproducere
asistată (IVF, GIFT), Sarcină ectopică în antecedente

4
EVOLUȚIE NATURALĂ

• Sarcina ectopică este de obicei un ou normal care se


implantează într-un loc neprielnic. În acea zonă nu există
nici un mecanism care să limiteze invazia. Sângerările
repetate duc în final la întreruperea evoluției sarcinii
• În aproape 60% din cazuri poate să apară resorbția spon-
tană
• În sarcina ectopică uterul suferă hiperplazie și hipertrofie a
miometrului și o reacție deciduală
• În sarcinile tubare, ampulare sau infundibulare, datorită
contracțiilor trompei, oul va fi detașat și expulzat în cavi-
tatea abdominaă unde își poate continua evoluția (ca o
sarcină abdominală secundară)
5
EVOLUȚIE NATURALĂ
• Detașarea oului este însoțită cel mai adesea de o sângerare
variabilă ca și cantitate: hematosalpinx, metroragie, sângerare
intraperitoneală.
• Cheagurile de sânge din abdomen pot îngloba trompa și să
formeze un hematocel peritubar sau, dacă se situează într-o
poziție declivă să constituie un hematocel retrouterin (în
fundul de sac Douglas)
• După ceva timp hematocelul poate fi acoperit de intestine și
de epiploon. Hematocelul se poate suprainfecta iar puroiul
poate să se deschidă în rect, vagin sau vezica urinară.

6
EVOLUȚIE NATURALĂ
• Ruperea clasică a trompei prin supradistensie este destul de
rară, de obicei trompa este penetrată de trofoblast
• Sângerarea intraperitoneală poate fi importantă și să
determine inundație peritoneală. În această situație sângele
ocupă întraga cavitate abdominală incluzând spațiile
subdiafragmatice
• Sarcinile ating luna a treia sau a patra în mod excepțional. Cel
mai adesea se observă oligoamnios și malformații fetale.
• Inserția placentei poate să acopere intestinele sau alte organe
iar îndepărtarea ei poate fi periculoasă

7
EVOLUȚIE NATURALĂ
• Uneori oprirea în evoluție
a sarcinii este urmată de
mumificare și calcificare
pe o perioadă de ani de
zile
• Dacă fătul ajunge în
cavitatea abdominală și
este lipsit de membrane,
calcificarea tegumentelor
lui conduce la formarea
unui litopedion.

8
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
• Semnele clinice ale unei sarcini tubare sunt variabile și depind
de faptul dacă s-a produs sau nu ruptura. De obicei femeia
crede că este gravidă în mod normal sau crede că avortează o
sarcină intrauterină.
• De multe ori diagnosticul este dificil de precizat. Simptomele
și semnele unei sarcini ectopice pot adesea să fie imprecise
sau bizare iar pacientele consultă medicul înainte să se
instaleze tabloul clinic clasic.
• Medicul trebuie să depună toate eforturile pentru a pune
diagnosticul înainte de a avea loc un accident grav, dar sarcina
nu este deloc simplă

9
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
• Durerea este simptomul cel mai comun pentru consultație, și este prezent
în 96,3% din cazuri;
• Sângerările neregulate reprezintă al doilea, cu o frecvență de 74,1% dintre
situații.
• Alte simptome mai pot fi durerea în umăr, simptome gastrointestinale și
sincopa. De asemenea a mai fost considerat ca al doilea cel mai obișnuit
semn durerea anexială, care este prezentă la 85% până la 95% dintre
paciente. Sângerarea vaginală neregulată provine din endometru, trompe
sau chiar de la nivelul colului uterin.
• Alte manifestări includ fenomenul Arias-Stella și transformarea deciduală.
Acestea sunt rare și mai mult o curiozitate decât un ajutor semnificativ
pentru a pune diagnosticul de sarcină ectopică.
• Semnele fizice, deși de ajutor, au rol ceva mai mic în afară de cazul șocului
hemoragic. O masă palpabilă pelvină se găsește numai în aproximativ 50%
din cazuri.
• De aici nevoia unor criterii mai obiective.

10
DIAGNOSTIC
• În ultimii ani deși incidența sarcinii ectopice a crescut,
rata de deces din cauza acestei boli a scăzut.
• Acest lucru se datorează răspândirii pe scară largă a
testelor diagnostice și a atenției sporite pentru
posibila gravitate a bolii.
• De aici rezultă un diagnostic mai precoce și un
tratament eficient.
• La momentul actual rata de ruptură tubară este de
numai 20%.

11
Primii pași
• Pacientele suspectate clinic de a avea o sarcină ectopică
intră în două mari categorii: cele care au abdomen acut și
care au indicație chirurgicală imediată și cele care sunt
stabile clinic și la care se mai pot efectua o serie de
proceduri diagnostice.
• Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate în
serviciul de urgență cu un test de sarcină și culdocenteză.
Dacă amândouă sunt pozitive diagnosticul de sarcină
ectopică este sigur în proporție de 99,2%.
• Culdocenteza este ieftină, rapidă și ușor de executat. Cel
mai adesea determină efectuarea unei intervenții
imediate
• Trebuie menționat că o culdocenteză negativă nu înlătură
suspiciunea de sarcină ectopică.

12
METHODE DE DIAGNOSTIC PRECOCE

• Teste imunologice care folosesc anticorpi mono-


clonali față de beta HCG
• Examen ecografic – cu sondă abdominală și vagi-
nală, inclusiv Colour Doppler
• Laparoscopie
• Estimarea progesteronului seric nu este de ajutor

Trebuie folosită o combinație a


acestor metode.
13
Teste de sarcină
• Evaluarea pacientelor pornește de la efectuarea unui test de sarcină
sensibil și rapid.
• Sunt folosite atât teste de sarcină pentru sânge cât și pentru urină.
• Testele mai vechi, cu placă de plastic au dat între 15% și 50% rezultate
fals-negative în sarcina ectopică
• Un test cu o sensibilitate de 2,5 mIU/mL are o rată fals-negativă de 0,5%.
Un test urinar pentru beta-hCG care dă un nivel mai mare de 25 IU/L are o
sensibilitate de 99%
• Un test de sarcină din sânge negativ teoretic elimină o sarcină și astfel și o
sarcină ectopică. Un test pozitiv necesită investigații mai departe,
necesitând o evaluare dinamică a titrului de hCG și o examinare ecografică
a pelvisului.
• Atunci când valoarea beta HCG nu se dublează în 48 de ore se confirmă
sarcina ectopică.

14
ECOGRAFIA

Un diagnostic pozitiv de sarcină extrauterină poate fi făcut dacă


se observă mișcări fetale în afara uterului.
De obicei această situație este foarte rară și cam târzie iar
așteptarea pentru a o găsi întârzie punerea diagnosticului și
crește riscul de ruptură tubară.
În practică, ecografia este folosită pentru a identifica o sarcină
intrauterină.
Criteriul ecografic tradițional pentru diagnosticul de sarcină
ectopică este lipsa unui sac gestațional în uter și pacienta
are mai mult de 6 săptămâni de amenoree.
Problema cu acest criteriu este că o treime dintre pacientele cu
sarcină extrauterină nu mai știu data când au avut ultimul
ciclu
15
Sonda vaginală
• Folosirea sondei vaginale în diagnosticul sarcinii
extrauterine a devenit tot mai acceptată și practicată.
Metoda a modificat modul de punere a problemelor
în sarcina precoce.
• Comparând cele două tipuri de ecografie, se
consideră că fiabilitatea diagnostică a ecografiei cu
sondă abdominală este în jur de 70% în timp ce
folosirea sondei vaginale poate duce în condiții ideale
cifra la peste 90%.

16
Semne ecografice
Semnele ecografice la nivel de anexă pot să fie:

• Un inel tubar, adică un sac gestațional gol;


• Un sac gestațional cu un pol fetal și cu bătăi ale inimii
embrionului;
• Un sac gestațional care conține un sac vitelin sau un
embrion; și
• O masă anexială alta decât un chist simplu.

17
Pseudosac

Uneori se poate observa un


"pseudosac" intrauterin.
Acesta este o colecție lichidiană
produsă de către sarcina
ectopică, care poate mima un
sac gestațional dând o falsă
imagine a unei sarcini intra-
uterine.
Alături se poate observa un
pseudosac intrauterin (săgeata
neagră) cu o sarcină ectopică în
evoluție în interiorul anexei
(săgeata albă).

18
Lichid liber și o masă

• Ecografia transvaginală
poate să arate un uter gol
(săgeata scurtă albă indică
o linie orizontală subțire,
endometrul) și o masă în
fundul de sac al lui
Douglas (săgeata neagră)
cu puțin lichid liber
(săgeata lungă albă).

19
Sarcina heterotopică
• Sacul unei sarcini normale
intrauterine devine vizibil
la ecografie atunci când
titrul de hCG este mai
mare decât 6500 mIU/mL.
• Atunci când nivelurile sunt
mai mari de această
valoare, absența unui sac
este asociată cu o sarcină
extrauterină în 86% din
cazuri

20
Algoritm de diagnostic
• Se recomandă următoarea conduită pentru evaluarea
femeilor active sexual în perioada de reproducere și care se
prezintă cu durere în abdomenul inferior și/sau sângerare
vaginală în vederea stabilirii posibilității unei sarcini
extrauterine.
• În primul rând se efectuează un test de sarcină (beta-hCG) din
urină. Dacă este pozitiv se indică ecografie.
• Dacă se găsește o masă anexială sugestivă pentru sarcină
ectopică, trebuie tratată ca atare.
• Dacă nu se observă nici o masă anexială la ecografia cu sondă
vaginală și nu se găsește nici un sac gestațional intrauterin,
sarcina ectopică nu se poate exclude și femeia este supusă
unor măsurători dinamice de beta-hCG seric.

21
Conduită

• Decizia finală față de conduita chirurgicală depinde de


dorința pacientei privind viitoarea ei fertilitate.
• Dacă pacienta nu mai dorește copii în viitor, procedeul
chirurgical recomandat este salpingectomia.
• Dacă pacienta dorește să-și păstreze fertilitatea, datele
actuale arată că în majoritatea cazurilor acest lucru este
posibil prin chirurgie conservatoare.
• Indiferent de tipul de intervenție folosit, rata de sarcină
după o sarcină ectopică este scăzută cu 40% până 70%.
• Opțiunile conservatoare se situează între exprimarea unui
avort tubar prin capătul distal al trompei până la o rezecție
segmentară urmată de o anastomoză secundară pentru o
sarcină ectopică istmică.

22
Tratament

• Sarcina ectopică poate fi tratată medical


sau chirurgical.
• Alegerea tratamentului trebuie făcută
ținând cont de situația clinică a pacientei și
de preferințele ei.

23
CONDUITA ÎN SARCINA ECTOPICĂ
COMPLICATĂ

• Spitalizare
• Reanimare
– Tratamentul șocului
– Poziție culcată cu picioarele ridicate
– Analgezice
– Transfuzie de sânge

24
Tratamentul chirurgical
• Modalitățile chirurgicale pentru sarcina ectopică includ laparoscopia și
laparotomia.
• Abordul laparoscopic însoțit de o terapie conservatoare a trompei
(salpingostomie sau salpingotomie) reprezintă modalitatea chirurgicală de
elecție în cazul pacientelor stabile hemodinamic pentru următoarele
motive:
• (1) Intraoperator se pierde mai puțin sânge,
• (2) Este necesară mai puțină terapie analgezică în postoperator,
• (3) Spitalizarea este mai scurtă și
• (4) Costurile pe pacientă sunt mai mici. După laparoscopie trebuie
urmărite nivelurile de β-hCG până ce acestea scad la zero.
• Dacă nivelurile de β-hCG rămân în platou, cresc sau nu scad cu mai mult
de 15% în 48 de ore, se impune tratamentul cu metotrexat sau
salpingectomia.

25
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII
ECTOPICE

• Dacă se pune problema tratamentului laparoscopic,


primul criteriu este competența operatorului în a efectua
o astfel de operație. Pacientele trebuie să fie stabile fără
un hemo-peritoneu semnificativ.
• În cel mai bun caz, sarcina ectopică trebuie să fie situată în
zona ampulară a trompei și trebuie să nu aibă mai mult de
3 cm în diametru. Trompa trebuie să fie ușor accesibilă.
• Tehnica propriu zisă este aceeași ca și pentru o salpingo-
stomie efectuată prin laparotomie. Incizia se face pe mar-
ginea antimezenterică a trompei folosind electrocauterul
sau un laser, iar produsele concepției sunt îndepărtate cu
o pensă sau cu aspiratorul.

26
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII ECTOPICE

• Opțiunea de a înlătura trompa în cadrul unei laparoscopii


permite efectuarea unui procedeu chirurgical radical într-o
manieră conservatoare. În plus, salvarea trompei nu este
întotdeauna posibilă sau recomandată cum ar fi în cazul unei
rupturi repetate, a unei ruperi importante a trompei sau a
eșecului unei salpingostomii.
• Salpingectomia laparoscopică, parțială sau completă, oferă
multe avantaje față de laparotomie. Folosirea pensei bipolare
și a buclelor de sutură preformate (Endoloop, Ethicon Corp.,
Sommerville, NJ) ușurează efectuarea acestei proceduri.

27
Terapia chirurgicală
• În trecut, laparotomia și salpingectomia era
recomandată pentru pacientele instabile hemo-
dinamic.
• Odată cu îmbunătățirile apărute în anestezie și
monitorizarea cardiovasculară, împreună cu ridicarea
nivelului de pregătire în chirurgia laparoscopică, este
posibil să se execute proceduri laparoscopice și în
cazurile cu instabilitate hemodinamică.
• După salpingectomie nu mai este recomandat să se
măsoare dinamic nivelurile de β-hCG.

28
TERAPIA ADJUVANTĂ

• Medicația folosită este aceeași ca și în cazul chirurgiei


pentru bolile cronice tubare în cazul infertilității.
• Include profilaxia cu antibiotice, soluții macromoleculare
instilate în cavitatea abdominală postoperator prin portul
de laparoscopie pentru a preveni formarea aderențelor.
• Pacientele Rh-negative trebuie să primească
gammaglobulină antiD.
• Postoperator, pacientele trebuie urmărite cu o
histerosalpingografie la patru luni de la operație și o
laparoscopie la un an după operație dacă nu a apărut nici
o sarcină.

29
Terapia medicală
• Metrotrexatul trebuie considerat ca prima opțiune de
tratament la toate pacientele care îndeplinesc criteriile
pentru tratament medical. A fost descris pentru prima
dată de Tanaka et al (1982)
• Metotrexatul este un antimetabolit care interferează cu
conversia acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic
inhibând în acest fel sinteza ADN și diviziunea celulară. În
felul acesta oprește evoluția sarcinii.
• Pentru că în unele cazuri metotrexatul poate produce
hepatotoxicitate și supresia măduvii osoase, trebuie
evaluate înainte de administrare funcția hepatică, nivelul
celulelor sanguine și nivelul de β-hCG înainte de terapia cu
metotrexat.
• Enzimele hepatice și hemoleucograma vor fi repetate pe
parcursul tratamentului și acesta va fi întrerupt dacă apar
rezultate anormale.
30
Terapia medicală

• Metotrexatul se poate administra local prin injectare în


aria sarcinii cu ghiaj ecografic sau laparoscopic, sau prin
injecții i.m. în doză unică sau multiplă.
• În general se administreayă 50 mg/m2 și se repetă
dozările de β-hCG. Dacă acestea nu scad cu mai mult de
15%, tratamentul se repetă peste o săptămână.
• Dintre pacientele care primesc metotrexat, 64% sunt
vindecate cu o singură doză. Alte 14% necesită două sau
trei doze. Toate conduc la o rată totală de vindecare de
78%. Pacientele care sunt vindecate cu metotrexat au
aceleași rate de fertilitate ulterioară ca și pacientele
tratate chirurgical.
• Din nefericire, 20% dintre pacientele tratate medical vor
ajunge până la urmă la intervenție chirurgicală
31
Sarcina ectopică cervicală

• Este foarte rară, sub 1% dintre toate ectopicele și are o incidență de


una la 2500 sarcini până la una la 18,000.
• În trecut era asociată cu o mortalitate ridicată prin hemoragie
importantă și se trata cu histerectomie.
• Ecografele cu rezoluție bună și diagnosticul precoce al acestor sarcini
permit o conduită mai conservatoare în scopul de a păstra fertilitatea.
• Factori predispozanți pentru sarcina ectopică cervicală sunt manevre
anterioare la nivelul canalului cervical, anomalii anatomice (fibroame,
sinechi), sterilete, FIV și expunere la dietilstilbestrol.
• La ora actuală se intervine conservator la femeile care mai doresc
păstrarea fertilității. Sarcina se evacuează parțial mecanic după
chimioterapie. Se folosesc metode de tamponament hemostatic.
Ideea este de a micșora cantitatea de țesut trofoblastic: prin chiuretaj
tradițional, rezecție histeroscopică, drenaj ecoghidat

32
Sarcina ectopică ovariană

• Sarcina ovariană este și mai rară. Incidența este de una la


2100 sarcini până la una la 60.000, reprezentând între 1 și
3% dintre toate sarcinile ectopice
• În 1878, Spiegelberg descrie patru criterii pentru diagnos-
ticul anatomopatologic al sarcinii ectopice: trompa trebuie
să fie normală, sacul gestațional trebuie să fie situat
anato-mic pe ovar, ovarul și sacul gestațional trebuie să fie
legate de ligamentul utero-ovarian, țesutul placentar
trebuie să fie amestecat cu corticala ovarului.
• Tratamentul constă în ovariectomie sau rezecție parțială
de ovar

33
Sarcina ectopică cornuală (interstițială)

• Segmentul interstițial al trompei este segmentul cel mai


apropiat de peretele muscular al uterului. Sarcina
interstițială este cea mai rară din toate sarcinile ectopice
• Ruptura unei sarcini avansate de acest fel poate determina
o hemoragie catastrofică, cu o rată de mortalitate mare.
• Tratamentul tradițional al sarcinii interstițiale a fost
rezecție cornuală sau histerectomie în cazul unor
modificări severe ale uterului
• Există comunicări de cazuri rezolvate prin rezecție
laparoscopică a unor sarcini cornuale
• Metotrexatul a fost si el folosit ca tratament de prima
intentie

34
Sarcina ectopică abdominală

• Poate avea o frecvență până la 1.4% din toate sarcinile


ectopice. Reprezintă sarcinile implantate pe epiploon,
organele vitale sau marile vase.
• Mortalitatea maternă poate atinge 20%. Sarcinile avansate
au risc de hemoragie, CID, ocluzie intestinală și fistule.
Frecvent fătul este viabil ceea ce îngreunează luarea unei
decizii.
• Cu cât sarcina abdominală este diagnosticată mai târziu,
cu atât complicațiile posibile sunt mai redutabile. Riscul de
sângerare fiind mare în caz de înlăturare a sarcinii, este
necesară o atenție specială în luarea unei decizii în a
îndepărta sau nu placenta

35
Concluzii
• Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune viața
pacientei in pericol.
• Sarcinile ectopice cu localizare neobișnuită sunt întâlnite
mai puțin frecvent dar sunt mai periculoase.
• Ecografiile cu rezoluție mare, RMN-ul și testele serice de
β-hCG ultrasensibile trebuie să ajungă la un diagnostic
precoce.
• Clinicianul trebuie să aibă în minte și aceste posibilități
rare. Nu există studii largi privind eficiența diferitelor tipuri
de conduită.
• De obicei trebuie aleasă modalitatea de tratament cu care
medicul este obișnuit.
• Trebuie avută în vedere posibilitatea imediată de a putea
efectua o hemostază chirurgicală de urgență.
36