Sunteți pe pagina 1din 45

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII

TIINIFICE
INSPECTORATUL COLAR JUDEEAN NEAM
COALA POSTLICEAL SANITAR

CENTRUL DE STUDII EUROPEAN


PIATRA NEAM. JUDEUL NEAM

PROIECT
EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICRII
PROFESIONALE
Calificarea Profesional: Asistent medical generalist

Profesor ndrumtor :
Asistent Medical Principal

Candidat :
ROTARU M. MIHAELA

DOINIA DULHAI
Promoia August 2015

NGRIJIRE A TREI PACIENI CU


SARCIN EXTRAUTERIN

CUPRINS

MEMORIU EXPLICATIV................................................................pag4
ARGUMENT.......................................................................................pag5

CAPITOLUL I
1.1 Anatomia i fiziologia aparatului genital feminin.....................pag.6
1.2 Noiuni despre sarcina extrauterin ..........................................pag.8
CAPITOLUL II
Nevoile fundamentale..........................................................................pag.11
Planuri de ngrijire...............................................................................pag.12
Caz I.....................................................................................................pag.12
Caz II....................................................................................................pag.24
Caz III...................................................................................................pag.38
CAPITOLUL III
Concluzii.................................................................................................pag.50
ABREVIERI...........................................................................................pag.51
Bibliografii..............................................................................................pag.52
Anexe.......................................................................................................pag.53

Un om ca s fie desvrit trebuie s ntrunesc cele patru armonii, adic:


FRUMUSEEA, care este armonia formelor
BUNTATEA, care este armonia sentimentelor
NELEPCIUNEA, care este armonia intelectului
SNTATEA, care este armonia organelor;
Niculescu Basu

4
ARGUMENT

,,Cu un individ care moare tnar, moare o lume de oameni care teoretic l-ar fi putut
urma. Pentru moartea unui ou abia format, de cele mai multe ori, este responsabil o
incorect implantare a sa. Dar pentru aceasta greeal cine este responsabil ?

Am ales aceast tem pentru lucrarea de diploma ntruct, n urma desfaurrii


stagiului practic n secia Ginecologie, am vazut multe cazuri de sarcin extrauterin
care m-au impresionat, am vazut multe mame tinere, multe primipare nspimntate de
ideea c vor putea rmne sterile n urma acestui eec. Am considerat aceast lucrare de
diploma a fi un bun prilej pentru a-mi aprofunda cunotintele n acest domeniu
(Obstetrica-Ginecologie), dar mai ales de sarcin extrauterin . Frecvena sarcinii
extrauterine variaza ntre 0,58- 1,3% din totalul naterilor.
Lucrarea mea de diplom conine trei planuri de ngrijire ntocmite conform
conceptului Virginiei Henderson, axate pe cele 14 nevoi fundamentale ale omului (vezi
pagina 10).
ngrijirea unei persoane n etapa pre i postoperatorie i mai ales a unei femei operate
pentru sarcin extrauterin permite manifestarea profesional a asistentei conform
definiiei noiunii de nursing a Virginiei Henderson:
,, S ajui individul bolnav sau sntos s afle calea spre sntate sau recuperare, s ajuti
individul bolnav sau sntos s acioneze pentru promovarea sntii cu condiia ca
acesta s aiba tria, voina sau cunostinele necesare pentru a o face aa nct s-i
recapete independena ct mai repede posibil .

5
CAPITOLUL I
1.1 Noiuni despre anatomia i fiziologia aparatului genital feminin
Organele genitale feminine:
-interne: ovarele, tubele uterine, uterul, vaginul;
-externe: formaiunile vulvei;

-glandele mamare.
Organele interne:
1. Ovarele: determin caracterele sexuale primare;
Structura:
- epiteliu germinativ: este separat de mezoteliul mezovarului de linia lui Farre
- subepiteliu: alungirea ovarului: albicioas, cu fibre conjunctive
- zona cortical: are culoarea galben-cenuie; la nivelul ei se gsesc foliculii
Ovarieni
-

zona medular: are culoarea roiatic; conine vase sangvine,limfatice, nervi


Ovarele sunt organe cu secreie: -extern: ovulele
-intern : hormonii sexuali.
2. Trompele uterine sau tube sunt dou conducte ntinse de la uter la ovare avnd dou
orificii: -intern-uterin i extern-abdominal.
Poriunile: -infundibul: are forma unei plnii; lungime: 1,52 cm;
-ampula tubei: are 7-9cm(2/3 din total);
-istmul: consisten ferm, dur la palpare; 3-4 cm lungime;
-uterin sau interstiial: 1 cm lungime;
Structura: 3 tunici:
- seroas: nvelete suprafaa exterioar a tubei;
- mucoas: conine corionul i epiteliul unistratificat,cilindric.
- muscular: format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede care
efectueaz micri peristaltice, ndreptate spre uter, tranportnd lichidul
tubar i ovocitul, i micri antiperistaltice, favoriznd ascensiunea
spermatozoizilor.
6
Trompa, prin franjurii si aflai la nivelul orificiului extern, are rol n captarea ovulului
eliminat prin ruperea foliculului matur.
In treimea extern a trompei are loc fecundaia, apoi migraia oului spre uter.
3. Uterul sau matrice sau mitr este un organ cavitar cu structur muscular care
servete la dezvoltarea oului, a embrionului,ftului i la expulzarea ftului. Prezint trei
poriuni: corpul uterului, istmul si colul uterului.
4. Vaginul este un organ cavitar cu rol n copulai are o lungime de 8-9 cm.

Organele externe: vulva care cuprinde: muntele pubelui, formaiunile labiale,vestibulul


vaginei,aparatul erectil.
a. Muntele pubelui sau muntele Venerei: este situat naintea simfizei i a oaselor
pubiene.
b. Formaiunile labiale:
a)Labiile mari: se ntind de la muntele pubelui pn la corpul perineului i au rol n
meninerea unui relief al regiunii i protejarea intrrii n vagin.
b)Labiile mici: sau nimfele faciliteaz intrarea n vagin.
c.Vestibulul vaginei sau spaiul interlabial: este regiunea profund a vulvei, n
care se deschid:
a)orificiul extern al uretrei sau meatul urinar;
b)orificiul vaginei,care reprezint limita dintre organele genitale interne i cele externe;
c)glandele vestibulare: mici (sau S.Kene) i mari (sau Bartholin).
d.Organele erectile: clitorisul i bulbii vaginali.
Glandele mamare : prezint form, dimensiuni i constituie favorabile n funcie de
vrst, tip costituional i etapele fiziologice ale femeii, cum ar fi: menstruaie, sarcin i
alptare.
Snul cuprinde trei elemente eseniale: nveli cutanat, corpul mamelei, masa de
esut conjunctivo-adipos premamar i retromamar.
1.Inveliul cutanat este alctuit din:
a)areola mamar: este o regiune circular n partea proeminent a mamelei.
b)mamelonul: este o formaiune cilindric sau conic situat n centrul areolei.
2.Corpul mamelei este alcatuit din: parenchimul glandular i canale galactofore.3
3.Stratul conjunctiv adipos conine vasele de snge, nervii i limfocitele regiunii.
7
1.2 NOIUNI DESPRE SARCINA EXTRAUTERIN
Sarcina extrauterin sau ectopic se definete ca localizarea ectopic a oului care
este nidat i se dezvolt n afara cavitaii uterine (ek=n afar,topos=loc). Localizarea cea
mai frecvent este la nivelul trompei (95%), ceea ce face ca noiunea de sarcin
extrauterin s se suprapun cu cea de sarcin tubar.
Clasificare:

Clasic se descriu urmtoarele localizri extrauterine: tubar, abdominal, ovarian,


intramural, cervical.
Cea mai frecvent dintre aceste localizri, localizarea tubar, poate fi dup
poriunea n care s-a implantat oul: pavilionar, ampular, istmic, interstiial.
Etiologie:
Fecundaia are loc n 1/3 extern a trompei, de unde, ca urmare a activitii chinetice
a trompei, oul migreaz n cavitatea uterin, unde ajunge n 5-6 zile. n majoritatea
cazurilor oul rmne n tromp (95%).
Se implanteaz, foarte rar n cavitatea abdominl (3-4%) i se grefeaz pe ovar (1-2%).
Explicaia acestei nidaii ectopice ar fi:
-o ntrziere n captarea oului (10-20%);
-o oprire sau ncetinire n migrarea oului (80%);
-cauzele anatomice care pot perturba peristaltismul tubar: stenozele inflamatorii, tumori
uterine, malformaii tubare, endometrioza, sechele ale chirurgiei plastice tubare;
-factorii spasmotici pot modifica peristaltismul prin secreiile steroidiene ovariene:
estroprogestativele, progestativele microdozate n priz continu, dispozitivele
intrauterine, inducia ovulaiei prin gonadotropine umane, un ou anormal (mare).
DIAGNOSTIC
SARCINA EXTRAUTERIN NECOMPLICAT (NERUPT)
Sarcina extrauterin necomplicat se caracterizeaz printr-o simptomatologie foarte
variat; nu exist nici un simptom patognomonic, doar de o combinaie de manifestri i
explorri paraclinice pot fi sugestive.
8
Semne clinice:
a. Semnele clinice funcionale sunt- o ntrziere a menstruaiei, adeseori dificil de
evideniat, deoarece este mascat de metroragii;
- metroragii constituite din snge rou,un semn important fiind sngerarea mic, puin
abundent,cu snge negricios ,,sepia,ciocolatiu (hemoragia distilant Pozzi);

- durerea cu caracter de colic, de obicei n punct fix, localizat n abdomenul inferior


sau ntr-o fos iliac cu iradieri lombare, peritoneale,rectale, sau n umr (iritaia
frenicului).
Aceast triat simptomatic amenoree-metroragii-dureri poate evoca o sarcin
extrauterin.
Se mai descriu i o serie de simptome inconstante, care completeaz triada
simptomatic principal:
- tulburri neuro-vegetative de sarcin datorit implantrii anormale a oului;
- semnul Adler (sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe o parte pe
alta);
- semnul Cullen (culoarea violacee a cicatricei ombilicale);
- semnul Palmer (hipertermia rectal matinal);
b. Examenul fizic
Examenul fizic local genital evideniaz:
- colul uterin violaceu cu orificiul cervical nchis i cu un grad redus de ramolisment
cervical;
- uterul mrit de volum, dar nu corespunztor vrstei de sarcin;
- latero-uterin, se palpeaz o tumor de dimensiuni variabile, dureroas, de obicei cu
contur neprecis i de consisten moloas.
Iritaia peritoneului pelvin prin hemoragii tubare determin i alte semne secundare:
- semnul Proust (ipatul Douglasului, durere vie la tactul fundului de sac Douglas);
- semnul Meylan i Mosadegh (durere n anus);

9
Examene paraclinice :
a.
b.
c.
d.
e.

Explorri radiologice
Ultrasonografia
Rezonana magnetic nuclear
Explorri hormonale
Celioscopia

f. Puncia fundului de sac Douglas


Evoluie , complicaii :
Excepional, regresia spontan este posbil, cu resorbie progresiv a oului i
cheagurilor. Cel mai frecvent ns, evoluia se face spre complicaii, n absena
interveniei provocnd accidente hemoragice grave :
-prin ruptura sau fisurarea trompei ;
-prin avort tubo-abdominal .
SARCINA UTERIN COMPLICAT]
n cazul sarcinii ectopice complicate ntlnim:
1.inundaia peritoneal, datorat rupturii unei sarcini sau a unui avort tubar,
reprezentnd posibilitatea cea mai grav, fiind considerat o mare urgen chirurgical.
n forma tipic, diagnosticul este usor de stabilit, bolnava prezentnd o durere brusc,
sincopala, localizat n abdomenul inferior sau n fosa iliaca cu iradiere nalt, n umrul
drept de obice urmat de lipotimii.
Semnele generale traduc o hemoragie intern:
- paloare intens
- T.A sczut, tahicardie, pulsul nefiind n concordan cu mrimea pierderii de snge.
Examenul abdominal local arat: o culoare violacee a cicatricei ombilicale,
sensibilitate la palpare.

10
Examenul genital furnizeaza semnul capital: strigtul Douglasului, marcndu-se printro durere atroce la palaparea fundului de sac Douglas, care este n tensiune .
Puncia vaginal extrage snge rou, proaspt, confirmand diagnosticul de inundaie
peritoneal.
2.Formele atipice sunt mai greu de diagnosticat. Sindromul dureros este mai puin
brutal, urmat de vertij, mai rar tendina de lipotimie.

n cadrul sarcinii ectopice ntlnim urmatoarele forme atipice:


-forma pseudoapendicular, forma pseudoperitonitic, forma pseudoocluziva, forme
pseudohemolitice.

CAPITOLUL II
CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale
5. Nevoia de a se mica i a avea o postur adecvat
6. Nevoia de a dormi i a se odihni
7. Nevoia de a fi curat
8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
9. Nevoia de a comunica
10. Nevoia de a evita pericolele
11. Nevoia de a practica religia
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
11
PLANURI DE NGRIJIRE
Caz I
ngrijiri acordate unei paciente cu Sarcin Extrauterin:
Culegerea datelor:
Numele i prenumele: M.C
Vrsta: 34 ani
Stare civil: cstorit
Domiciliul: Piatra-Neam
Religie: ortodox
Limba vorbit: romn
Ocupatie: Profesor

Numar copii: 2
Data internrii : 24.03.2015 , ora 10:30
Data externrii: 31.03.2015
Diagnostic medical: Sarcin extrauterin
Motivele internrii: Dureri intense n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis,
hemoragie vaginal abundent cu snge rou nchis, negricios, lipotimie.
Istoricul bolii: De aproximativ dou zile pacienta prezint scurgere vaginal cu snge
rou nchis; n noaptea precedent s-a accentuat fiind nsotit de dureri violente n
abdomenul inferior, iradiind n pelvis. n cursul acestei diminei este adus la spital cu
salvarea i internat n secia Ginecologie. S-a practicat puncia fundului de sac Douglas,
stabilindu-se astfel diagnosticul de sarcin extrauterin i s-a hotrt intervenie
chirurgical de urgen .
Antecedente personale fiziologice:
-menaha la 14 ani
-cicluri menstruale regulate, cu flux moderat, dureaz 4-5 zile
-nateri 2, avorturi 0
Antecedente personale patologice: apendicectomie la vrsta de 20 de ani
Antecedente heredo-colaterale: far importan
Alergii: nu se tie alergic
12
Obinuine de via:

nu fumeaz
nu consum alcool, consum zilnic o cafea ( 1 ceac/zi )
Culegerea de date iniiale:
T.A = 95/55 mmHg
R = 22 respirtii/minut
P = 120 batai/minut
T = 36,9
Durere = dureri intense n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis
Diurez = 1000 ml , miciuni fiziologice
Tranzit intestinal = un scaun pe zi
Alte eliminri = hemoragie vaginal cu snge rou nchis
Greutate = 74 kg
nlime = 1,68 m
Somn = 7-8 ore/zi

Alimentaia = echilibrat
S-au efectuat urmatoarele analize :
ANALIZA

VALORI

VALORI NORMALE

Hemoglobin

OBINUTE
9

Hb: 12-14 g% la femei

Fibrinogen

0,300

200 400 UB

Glicemie
Uree

100
0,26

0,80 1,20 g%
0,20 0,40 mg %

Grup
sanghin
Sumar urin

0l

Prezente hematii, rare

celule epiteliale
S-au efectuat urmtoarele investigaii:
-

puncia fundului de sac Douglas


analize de laborator: Hb, fibrinogen, glicemie, grup sanghin, sumar urin
13
S-a instituit tratament cu: piafen 1 fiola I, ser fiziologic 500 ml, ser glucozat 10%500m ,
metronidazol 500 ml .
ETAPA PREOPERATORIE
Analiznd datele, am considerat c pacienta prezint dependen la nivelul urmtoarelor

1.
2.
3.
4.
5.

nevoi fundamentale :
Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina
Nevoia de a fi curat i a-i pstra tegumentele i mucoasele integre
Nevoia de a comunica
Problem
1. P : alterarea funciei cardiace

Obiectiv
meninerea TA n limitele de siguran

2. P1: durere
P2 : risc de complicaii
3. P1 : scurgerea vaginal
P2 : pregtirea preoperatorie

calmarea i controlul durerii


bonlava snu dezvolte complicaii
controlul hemoragiei
bonlava s fie pregtit corespunztor

4. P : pregtirea preoperatorie

din punct de vedere al eliminrilor


bonlava s aibe tegumentele pregtite

5. P : alterarea comunicrii la nivel afectiv

pentru intervenia chirurgical


bonlava s fie ncreztoare n reuita

operaiei
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Diagnostic de ngrijire:
Problem: alterarea funciei cardiace
Etiologie: hemoragie
Semne i simptome: scderea TA , lipotimie , tahicardie
Obiectiv: meninerea TA n limitele de siguran

14
Intervenii cu rol propriu : am monotorizat funciile vitale din 15 n 15 minute
am supravegheat coloraia tegumentelor
am asigurat poziie favorabil respiraiei (semieznd)
am montat i supravegheat PEV
Intervenii cu rol delegat: PEV cu ser glucozat 10%500ml , ser fiyiologic 500ml.
Evaluare: funciile se menin n limitele normale

2. Nevoia de a evita pericolele


Diagnostic de ngrijire:
Problem1: durere
Etiologie: sarcin extrauterin rupt
Semne i simptome: durere intens n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis
Obiectiv: calmarea i controlul durerii
Diagnostic de ngrijire:
Problem2: risc de complicaii
Etiologie: intervenia chirurgical, pregtire preoperatorie incorect
Semne i simptome: complicaii intra i postoperatorii, infecii nozocomiale
Obiectiv: bonlava s nu dezvolte complicaii
Intervenii cu rol propriu:
am aezat pacienta n decubit dorsal, explicndu-it c trebuie s respecte repausul
am monotorizat funciile vitale (puls, TA, respiraie) la intervale de 30 minute
am pregtit bonlava pentru puncia sacului Douglas prin efectuarea toaletei

volvovagiene cu soluii antiseptice


am montat i supravegheat PEV
am explicat pacientei necesitatea interveniei chirurgicale pentru a crete ncrederea n

reuita operaiei
am transportat pacienta la sala de operaii n condiii de siguran.

15

Intervnii cu rol delegat:


-

analize de laborator: hemoleucogram, grup sanghin Rh, fibrinogen, glicemie, uree,

sumar urin
PEV cu ser fiziologic 500 ml + ser glucozat 500 ml n ritm de 80 picturi/minut
Preanestezia: mialgin 1 fiol IM, atropin 0,5 mg IM, romergan 1 fiol IM
Evaluare: TA 105/65 mmHG , puls= 80 b/minut, R= 20 resp./min, T=36,9

3. Nevoia de a elimina
Diagnosticul de ngrijire:
Prolem1: scurgere vaginal
Etiologie: sarcin etrauterin rupt
Semne i simptome: iniial snge rou negru, apoi snge rou nchis
Obiectiv: controlul hemoragiei
Diagnosticul de ngrijire:
Problem2: pregtire preoperatorie
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: necesit golicrea vezicei, a intestinelor
Obiectiv: pacienta s fie pregatit corespunztor din punct de vedere al eliminrilor
Intervenii cu rol propriu:
am aplicat tampon vulvar
am apreciat frecvena cantitii i aspectul secreiilor
am explicat pacientei n ce const pregtirea preoperatorie
am efectuat TVV cu soluie antiseptic
am asigurat repaus absolut la pat.
Intervenii cu rol delegat: sondaj a demeure
Evaluare:
pacienta prezint scurgeri vaginale cu snge rou nchis
pacienta a fost pregtit corespunztor din punct de vedere al eliminrilor pentru
intervenia chirurgical.

16
4. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de ngrijire:
Problem: pregtire preoperatorie
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: necesit pregatire local
Obiectiv: pacienta s fie pregtit corespunztor din punct de vedere al igienei

Intervenii cu rol propriu: am pregtit materialele necesare i am efectuat toaleta


tegumentelor; - am ras pilozitatea din regiunea suprapubian
-

am dezinfectat tegumentele ce urmau a fi incizate


am curat bonlava de farduri , oja , am ndeprtat bijuteriile
am mbrcat bonlava n cma curat n vederea intrrii n sala de operaii
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: pacienta prezint tegumente i mucoase curate i ngrijite, pregtite corect n
vederea efecturii interveniei chirurgicale .
5. Nevoia de a comunica
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: alterarea comunicrii la nivel afectiv
Etiologie: teama de intervenie, hemoragia, mediu spitalicesc
Semne i simptome: agitaie, nelinite, team
Obiectiv: bolnava s fie ncreztoare n reuita operaiei
Intervenii cu rol propriu:

am furnizat informaii bonlavei despre modul de pregtire pre-operator


i-am explicat necesitatea efecurii tehnicilor
am nsuflat ncrederea n reuita actului operator , dndu-i exemplul altor paciente
operate i cu evoluie favorabil .
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: bonlava a manifestat interes fa de informaiile oferite, manifest ncredere,
dar i team .

17
EVALUARE ETAPA PREOPERATORIE:
-

pacienta a fost pregtit corect pentru intervenia chirurgical : cateterizat vezical cu

sondo Foley , tegumente curate , integre


la ora 12:00 am efectuat preanestezia
starea general bun: TA: 99/55 mmHg, AV: 120 bti/min, pacienta este linistit
la ora 12:30 am condus pacienta la sala de operaie.
ETAPA POST-OPERATORIE
n primele 48 ore post-operator pacienta a fost ngrijit in secia ATI, iar la ora 9:00

este adus n secia gionecologie.


Starea general fiind urmtoarea :
TA: 115/60 mmHg , AV: 86 b/min, R: 20 b/min, T: 38,5 C
plag de aproximativ 10 cm la nivelul hipogastrului , prezint tub de dren

1.
2.
3.
4.
5.
6.

prezint dureri de intemnsitate moderat la nivelul plgii chirurgicale


pansament nbinat cu secreii serosanghinolente
tranzit intestinal prezent pentru gaze bsent pentru fecale
orientat temporo spaial, linitit.
Analiznd datele de mai sus, am considerat c pacienta prezint dependen la nivelul
urmtoarelor nevoi fundamentale :
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a fi curat i a avea tegumentele i mucoasele integre
Nevoia de a comunica
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se mica
Nevoia de a nva

18

Problem
1. P1: risc de complicaii
P2: durere

Obiectiv
-bolnava s nu dezvolte complicaii
-calmarea i controlul durerii

2. P1: plag chirurgical


P2: dificultate de a-i efectua ngrijirele

-vindecarea plgii
-pacienta s prezinte stare de igien

igienice

corespunztoare

3. P: alterearea comunicrii la nivel

-pacienta s comunice eficient la

afectiv
4. P: bsena tranzitului intestinal pentru

nivel afectiv
-pacienta s aib scaun n cursul zilei

fecale
5. P: dificultate de a se mobiliza

-bolava s se mobilizeze progresiv

6. P: cunotine insuficiente

-bolnava s fie informat asupra


regimului de via n perioada de
covalescen .
1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ngrijire:
Problem1: risc de complicaii
Etiologie: intervenia chirurgical, mediu spitalicesc ;
Sene i simptome: suprainfecia plgii, infecii nozocomiale
Obiectiv: bolnava s nu dezvolte complicaii
Diagnostic de ngrijire:
Problem2: durere
Etiologie: plag chirurgical
Semne i simptome: durere major la mobilizare , suportabil n repaus
Obiectiv: calmarea durerii n 20-30 minute

19
Intervenii cu rol propriu:
am instalat pacienta n pat, recomandnd poziia Fowler , pentru relaxarea musculaturii

abdominale
am sftuit pacienta s evite eforturile fizice(efort de tuse, strnut) pentru a nu

suprasolicita musculatura abdonimal i s o protejeze prin susinerea cu palma


am monotorizat funciile vitale, temperatur, puls, TA, respiraie), funciile

vegetative(coloraia tegumentelor, diurez) i tranzitul intestinal


am informat pacienta asupra complicaiilor ce pot aprea
am respectat tehnica aseptic n efectuarea ngrijirilor.
Intervenii cu rol delegat : algoclamin 1 f IM la nevoie, piafen f, metronizadol, ser
fiziologic 500ml, ser glucozat 10%500 ml.
Evaluare:
durerea s-a diminuat progresiv n intensitate , a disprut din ziua a 5-a postoperator
evoluie postoperator favorabil; s-a externat vindecat chirurgical
2. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: plag chirurgical
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: plag chirurgical de aproximativ 10 cm n hipogastru, tub de
dren.
Obiectiv: vindecarea plgii
Diagnosit de ngrijire:
Problem2: dificultatea de a-i efectua ngrijirile de igien
Etiologie: durere , plg chirurgical , astenie fizic
Semne i simptome: necesit ajutor i deservire n vederea efecturii ngrijirilor de
igien
Obiectiv: pacienta s fie curat i ngrijit

20
-

Intervenii cu rol propriu:


am supravegheat starea pansamentului(fixarea, mbibarea cu secreii)i evoluia plgii

am efectuat toaleta plgii i am respectat cu restricie condiiile de asepsie i antisepsie

n efectuarea pansamentului plgii


am inspectat tegumentele din jurul plgii, faciesul bolnavei
am sftuit pacienta s protejeze plaga prin comprimare manual n timpul tusei,

strnutului, defecaiei
am urmrit starea tegumentelor expuse la presiune
am asigurat efectuarea zilnic a toaletei cavitii bucale i toaleta regiunii peviperineale
dup fiecare eliminare
Intervenii cu rol delegat: am efectuat toaleta plgii zilnic n primele 4 zile, apoi la
dou zile .
Evaluare: plaga prezint evoluie bun, tubul de dren se nltur n a 4-a zi post-

operator, iar firele n a 8-a zi;


pacienta prezint stare corespunztoare de igien, dupa 5 zile post- operator i-a

efectuat singur ngrijirile de igien


la externare prezint tegumente i mucoase curate i integre, cu cicatrice de 10 cm n
regiunea hipogastric

3. Nevoia de a comunica
Diagnostic de ngrijire:
Probelm: alterearea comunicrii la nivel afectiv
Etiologie: pierderea sarcinii , durere , mediu spitalicesc
Semne i simptome: retragerea n sine , nelinite , rsunde cu ntrziere la ntrebri
Obiectiv: pacienta s comunice eficient la nivel afectiv
-

Intervenii cu rol propriu:


am supravegheat atitudinea pacientei la interveniile care i s-au efectuat
am limitat accesul vizitatorilor pentru a nu suprasolicita bolnava
am ncurajat pacienta s vorbeasc despre probelemle legate de sarcina
21

extrauterin: teama de a nu putea avea copii, am explicat c este posibil o sarcin

normal
am apreciat tonusul psihico-afectiv al pacientei dup modul n care realizeaz
comunicarea

Intervenii cu rol delegat: -

Evaluare : n primele 2-3 zile post-operator pacienta este apatic i nu se mainifest ,


dar odat cu diminuarea durerii, pacienta comunic eficient: i declr dorinele ,
temerile , pune ntrebri i este echilibrat psihico-afectiv
4. Nevoia de a elinima

Diagnostic de ngrijire:
Problem: absena tranzitului intestinal
Etiologie: intervenia chirurgical
Semne i simptome: absena scaunului
Obiectiv: pacienta s prezinte scaun n cursul zilei (a 3-a zi postoperator)
Intervenii cu rol propriu:
am urmrit diureza i caracterul miciunilor
am efectuat bilan hidric
am administrat regim alimentar eficient etapei postoperatorii
am urmrit abdomenul pentru a depista meteorismul abdominal; alimentaia se reia cnd

este prezent tranzitul intestinal


- am ajutat pacienta la mobilizarea precoce pentru favorizarea relurii tranzitului
Intervenii cu rol delegat: clism la nevoie
Evaluare: pacienta a avut scaun a 3-a zi post operator;
5. Nevoia de a se mica
Diagnostic de ngrijire:
Problem: dificultate de a se mobiliza
Etiologie: durere la nivelul plgii chirurgicale , team
Semne i simptome: refuz mobilizarea
22
Obiectiv: pacienta s fie mobilizat
Intervenii cu rol propriu: am explicat bolnavei necesitatea mobilizrii precocee:
rehianestezia trunchiurilor interne , prevenirea complicaiilor , vindecare mai rapid;
- am sftuit-o s-i nving teama de mobilizare i s-i protejeze plaga prin comprimare cu
palma in timpul efortului de micare;
- am informat-o despre consecinele imobilizrii
- am nceput mobilizrea progresiv ( pasib n pat , activ n pat , activ la marginea patului) ,
supravegnd strea general.
Intervenii cu rol delegat : Evaluare : n prima zi am efectuat mobilizare pasiv n pat, apoi a cobort la marginea
patului
- ncepnd din a 2-a zi se mobilizeaz adecvat strii sale.
6. Nevoia de a inva
Diagnostic de ngrijire:

Problem: cunotine insuficiente


Etiologie: lipsa informaiilor
Semne i simptome: bolnava nu are cunotine despre boal i regimul de via din
perioada de covalescen
Obiective: pacienta s fie informat corect asupra evoluiei sarcinei exta-uterine
- pacienta s-i nsueasc regimul de via din perioada de covalescen
Intervenii cu rol propriu: i-am oferit informaii cu privire la sarcina ectopic: cauze,
evoluie, tratament, complicaii
- i-am explicat necesitatea mobilizrii precoce post-operator
- i-am oferit informaii cu privire la regimul de via din perioada de covalescen: igieb
local riguroas , evitarea eforturilor fizice mari, repaus sexual dou luni, control n
ambulatoriu
- am sftuit pacienta s evite constipaia;
Interven:ii cu rol delegat: Evaluare: pacienta a manifestat interes fa de informaiile oferite astefel nct pe
parcursul spitalizrii i-s nsuit noiunile oferite despre sarcina extra-uterin i despre
regimul de via din perioada de covalescen.
23
EVALUARE FINAL
Pacienta M.C n vrst de 34 de ani , dimiliciat n Piatra-Neam, a fost internat n
secia gineciologie n perioada de 24.03.2015 31.03.2015cu diagnosticul de suspect
sarcin extra-uterin.
Se practic puncia fundului de sac Douglas i se confirm diagnosticul de sarcin
extra-uterin complicat cu inundaie peritoneal , recomandndu-se cur operatorie.Se
practic histerectomie total cu anexetomie bilateral n data de 24.03.2015
n urma interveniei chirurgicale i a ngrijirilor acordate , pacienta prezint o
evoluie post-operator bun.
La externare prezint stare general buna , plag chirurgical vindecat perpiman ,
abdomen suplu; bonlava este afebril , nu pierde snge pe cile genitale.
Recomandri la externare:
-igien local riguroas
-evitarea eforturilor fizice mari
-repaus sexual 2 luni
-control medical n ambulatoriu;
Caz II
ngrijiri acordate unei paciente cu Sarcin Extrauterin:

Numele i prenumele: A.V


Vrsta: 27 ani
Stare civil: necstorit
Domiciliu: Piatra Neam
Religie: ortodox
Ocupaie: croitoreas
Coniii de via: bune
Numr copii: 2
Data internrii: 01.04.2015
Data externrii: 08.04.2015
Diagnostic medical: sarcin extrauterin
24
Motivele internrii: dureri intense n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis ,
hemoragie vaginal abundent cu snge rou nchis , negricios , lipotimie
Istoricul bolii: de aproximativ dou zile pacienta prezint scurgere vaginal cu snge
rou nchis; n noaptea precedent s-a accentuat fiind nsoit de dureri violente n
abdomenul inferior i iradiind n pelvis. n cursul acestei diminei este adus la spital cu
salvarea i internat n secia Ginecologie. S-a practicat puncia fundului de sac
Douglas , stabilindu-se astefel diagnosticul de sarcina extrauterin i s-a hotart

intervenie chirurgical de urgen.


Antecedente personale fiziologice:
menaha la 14 ani
cicluri menstruale regulate , cu flux moderat , dureaz 4-5 zile , l a28 de zile
ultima menst : 28.02.2015
nateri 0, avorturi 0
Antecedente personale patologice: apendicectomie la vrsta de 16 ani
Antecedente heredo-colaterale: fr importan
Alergii: nu se tie alergic
Obinuine de via: nu fumeaz , nu consum alcool , bea zilnic cte o ceac de cafea
Culegerea de date iniiale:
T.A = 95/50 mmHg
R = 22 respiraii /minut
P = 11 bti/minut
T = 36, 9 C
Durere= dureri inense n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis
Diureza= 1000ml, miciuni fiziologice
Tranzit intestinal= 1-2 scaune pe zi
Alte eliminri= hemoragie vaginal abundent cu snge rou nchis , negricios
Greutatea= 70 kg
nlimea= 1, 70 m
Somn= 7-9 ore / zi
S-au efectuat urmtoarele investigaii:

25
ANALIZA

VALORI OBINUTE

VALORI

Hemoglobin

8,5

NORMALE
Hb: 12-14 g% la

Fibrinogen
Glicemie
Grup

0,280
90
A2

femei
200 400 UB
0,80 1,20 g%
-

prezint hematii , rare celule

sanghin
Sumar urin

epiteliale
S-au efectuar urmtoarele investigaii :
-

puncia fundului de sac Douglas


analize de laborator: Hb , fibrinogen , glicemie , grup sanghin , sumar urin
S-a instituit tratament cu: ser fiziologic 500 ml, ser glucozat 10% 500 ml,
piafen, metronidazol 500 ml. Analiznd datele, am considerat c pacienta prezint

1.
2.
3.
4.
5.

dependen la nivelul urmtoarelor nevoi fundamentale:


Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina
Nevoia dea fi curat i a-i pstra tegumentele i mucoasele integre
Nevoia de a comunica

26
Problem
1. P: alterarea funciei cardice
2. P1: durere
P2: risc de complicaii
3. P1: scurgere vaginal

Obiectiv
meninerea TA n limitele de siguran
calmarea i controlul durerii
bolnava s nu dezvolte complicaii
controlul hemoragiei

P2: pregtire preoperatorie

bolnava s aib tegumentele pregtite pentru

4. P: pregtire preoperatorie

intervenia chirurgical
bolnava s fie pregtit corespunztor din

5. P: alterarea comunicrii la nivel

punct de vedere al igienei


bolnava s fie ncreztoare n reuita

afectiv

operaiei
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Diagnostic de ngrijire:
Problem: alterarea funciei cardiace
Etiologie: hemoragie
Semne i simptome: scderea TA, lipotimie , tahicardie
Obiectiv: meninerea TA n limitele normale
Intervenii cu rol propriu:
am montat i supravegheat PEV
am monotorizat funciile vitale din 15 n 15 min
am supravegheat coloraia tegumentelor
am asigurat poziie favorabil respiraiei ( semieznd)
am linitit pacienta , anunnd medicului orice schimbare survenit
Intervenii cu rol delegat: PEV cu ser glucozat 10%500 ml, ser fiziologic 500 ml
Evaluare : funciile cardice se menin n limitele normale

27
2. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: durere
Etiologie: sarcin extrauterin rupt
Semne i simptome: durere intens n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis
Obiectiv: calmarea i controlul durerii
Diagnostic de ngrijire:
Problem2 : risc de complicaii
Etiologie: intervenia chirurgical , pregtire preoperatorie incorect , mediu spitalicesc
Semne i simptome: complicaii intr i postoperatorii , infecii nozocomiale
Obiectiv: bolnava s nu dezvolte complicaii
-

Intervenii cu rol propriu: am aezat pacienta n decubit dorsal


am monotorizat funciile vitale (puls, TA, respiraie) la intervale de 30 min
am supravegheat permanent faciesul i culoarea tegumentelor

am pregtit bolnava pentru puncia fundului de sac Douglas prin efectuarea toaletei

vulvovaginare cu soluii antiseptice


am supravegheat PEV
am explicat pacientei necesitatea interveniei chirurgicale pentru a crete ncrederea n

reuita operaiei
am transportat pacienta n sala de operaii n condii de siguran
Intervenii cu rol delegat : analize de laborator: hemoleucogram , grup Rh , fibrinogen

, glicemie , uree , sumar urin


PEV cu ser fiziologic 500 ml + ser glucozat 500 ml n ritm de 80 picturi/minut
preanestezia: mialgin 1 f IM , atropin 0,5 mg IM , romergan 1 f IM
Evaluare: TA = 105/65 mmHg , puls = 80 bti/min , R = 20 resp/min , T = 369 C

28
3. Nevoia de a elimina
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: scurgere vaginal
Etiologie: sarcin extrauterin rupt
Semne i simptome: iniial snge rou , apoi snge rou nchis
Obiectiv: controlul hemoragiei
Diagnostic de ngrijire:
Problem2: pregtire preoperatorie
Etiologie: intervenie chirurgical

Semne i simptome: necesit golirea vezici, a intestinelor;


Obiectiv: pacienta s fie pregtit corespunztor din punct de vedere al eliminrilor
Intervenii cu rol propriu: am explicat pacientei n ce const pregtirea preoperatorie
am efectuat TVV cu soluie antiseptic
am montat cateter vezical Foley
Intervenii cu rol delegat : Evaluare: pacienta prezint scurgeri veginale cu snge rou nchis
pacienta a fost pregtit corespunztor pentru intervenia cvhirurgical din punct de
vedere al eliminrilor.
4. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de ngrijire:
Prolem: pregtire preoperatorie
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: necesit pregtire local
Obiectiv: pacienta s fie pregtit corespunztor din unct de vedere al igienei
Intervenii cu rol prorpiu: am pregtit materialele necesare i am efectuat toaleta
tegumentelor ; am ras pilozitatea din regiunea suprapubian

am dezinfectat tegumentele ce urnau a fi incizate


am curaat bolnava de farduri , oj , am ndeprtat bijuteriile
am mbrcat bolnaca n cmas curat n vederea intrrii n sala de operaii;

29
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: pacienta prezint tegumente i mucoase curate i ngrijite , pregtite corect n
vederea efecturii interveniei chirurgicale.
5. Nevoia de a comunica
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: alteraerea comunicrii la nivel afectiv
Etiologie: teama de intervenie , mediu spitalicesc
Semne i simptome: agitaie , nelinite , team
Obiectiv: bolnava s fie ncreztoare n reuita operaiei
Intervenii cu rol propriu: am furnizat informaii bolnavei despre modul de pregtire
-

pre-operator
i-am explicat necesitatea efecturii tehnicilor
am insuflat ncrederea n reuita actului operator , dndu-i exemplul altor paciente
operate i cu evoluie favorabil
am supravegheat comportamentul pacientei.
Intervenii cu rol delegat : Evaluare: bolnava a manifestat interes fa de informaiile oferite; este mai ncreztoare
Evaluare etap pre-operatorie:
-pacienta a fost pregtit corect pentru intervenia chirurgical
-la ora 9:00 am efectuat pre-anestezia
-stare general bun: TA: 95/55 mmHg , AV120b/min , pacienta este linistit
-la ora 9:30 am condus pacienta la sala de operaie

30

ETAPA POST-OPERATORIE

n primele 48 ore pOst-operator pacienta a fost ngrijit n secia ATI, iar la ora 9:00
este adus n secia ginecologie , starea general fiind urmtoarea:
- TA=110/60 mmHg , AV=86b/min , R=20b/min , T=36,0 C;
- prezint durerei de intensitate moderat la nivelul plgilor chirurgicale
- pansament mbibat cu secreie serosanghinolente
- plag de aproximativ 10 cm la nivelul hipogastrului , prezint tub de dren
- tranzit intestinal prezent pentru gaze i absent pentru fecale
- orientat temporo-spaial linitit
Analiznd datele de mai sus, am considerat c pacienta prezint dependen la
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

nivelul urmtoarelor nevoi fundamentale:


Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a fi curat i a avea tegumentele i mucoasele integre
Nevoia de a comunica
Nevoia dea elimina
Nevoia de a se mobiliza
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Nevoia de a nva

31
Problem
1. P1: risc de complicaii
P2: durere

Obiectiv
bolnava s nu dezvolte complicaii
calmarea i controlul durerii

2. P1: plag chirurgical


P2: dificultate de a-i efectua

vindecarea plgii
pacienta s prezinte stare de igien

ngrijirile de igien
3. P: alterarea comunicrii la nivel

corespunztoare
pacienta s comunice eficient la nievel

afectiv
4. P: absena tranzitului intestinal

afectiv
Pacienta s aib scaun n cursul zilei

pentru fecale
5. P: dificultate de a se mobiliza

bolnava s se mobilizeze provresiv

6. P: dificultate de a se alimenta

Pacienta s se alimenteze eficient etapei

7. P: cunotine insuficiente

postoperatoriei
bolnava s fie informat asupra regimului
de via n perioada de convalescen
1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ngrijire:
Problem1: risc de complicaii
Etiologie: intervenie chirurgical, mediu spitalicesc
Semne i simptome: suprainfecia plgii , infecii nozocomiale
Obiectiv: bolnava s nu dezvolte complicaii
Diagnostic de ngrijire:
Problem2: durere
Etiologie: plag chirurgical
Semne i simptome: durere major la mobilizare, suportabil n repaus
Obiectiv: calmarea durerii n 20-30 minute
Intervenii cu rol propriu: am instalat pacienta n pat ,recomandnd poziia Fowler,
pentru relaxare musculaturii abdominale
32
- am sftuit bolnava s evite eforturile fizice (efort de tuse) pentru anu suprasolicita
musculatura abdominal i s o protejeze prin susinere cu palma;
- am sftuit bolnava s declare durere pentru a administra antialgice
- am monotorizat funciile vitale(temperatur, puls, TA, respiraie), funciile
vegetative(coloraia tegumentelor, diurez) i tranzitul intestinal
- am informat pacienta asupra complicaiilor ce pot aprea
- am evaluat efectele medicaiei analzegice administrate i am asigurat bolnava c
durerile vor ceda treptat
-am apreciat zilnic statrea general a pacientei
-am respectat tehnica aseptic n efectuarea ngrijirilor;
Intervenii cu rol delegat: algocalmin 1 f IM la nevoie , piafen , metronidazol 500 ml ,
ser fiziologic 500 ml , ser glucozant 5%.
Evaluare: durerea s-a diminuat progresiv n intensitate , adisprut n ziua a 5-a
postoperator
- avoluie postoperator favorabil
- s-a externat vindecat chirurgical
2. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: plag chirurgical
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: plag de aproximativ 10 cm n hipogastru , tub de dren
Obiectiv: vindecarea plgii

Diagnostic de ngrijire:
Problem2: dificultate de a-i efectua ngrijirile de igien
Etiologie: durere , plag chirurgical, anestezie fizic
Semne i simptome: necesit ajutor i deservire n vederea efecturii ngrijirilor de
igien

33
Obiectiv: pacienta s fie curat i ngrijit
Intervenii cu rol propriu: am supravegheat strea pansamentului (fixare, mbibare cu
secreii) i evoluia plgii
- am efectuat toaleta plgii i am respectat cu rigurozitate condiiile de asepsie i
antisepsie n efectuarea pansamentului plgii
- am inspectat tegumentele din jurul plgii , faciesul bolnavei
- am sftuit pacienta s protejeze plaga prin comprimare manual n timpul tusei ,
strnutului , defecaiei.
- am urmrit starea pansamntelor expuse la presiune
- am asigurat schimbarea lenjeriei de pat i corp de cte ori a fost nevoie
- am apreciat gradul de satisfacie al pacientei cu privire la nevoia de a fi curat
Intervenii cu rol delegat: am efectuat toaleta plgii zilnic n primele patru ore , apoi la
dou zile.
Evaluare: pacienta prezint evoluie bun , tubul de dren se nltur n a 4-a zi
postoperator , ira firele n a 8-a zi;
-pacienta prezint stare de igien corespunztoare, dup 5 zile post-operator i-a efectuat
singur ngrijirile de igien;
-la externare prezint tegumente i mucoase curate i integre .
3. Nevoia de a comunica
Diagnostic de ngrijire:
Problem: alterarea comunicrii la nivel afectiv
Etiologie: pierderea sarcinei , durere
Semne i simptome: retragerea n sine, nelinite, rspunde cu ntrziere la ntrebri
Obiectiv: pacienta s comunice eficient la nivel afectiv
Intervenii cu rol propriu: am supravegheat atitudinea pacientei la inteveniile care i sau efectuat
- am limit accesul vizitatorilor pentru a nu suprasolicita pacienta
- am ncurajat pacienta s vorbeasc despre problemele legate de sarcina extrauterin:
teama de anu mai putea avea copii ; explicndu-i ca este posibil o nou saarcin
normal
34

- am apreciat tonusul psihico-afectiv al pacientei dup modul n care realizeaz


comunicarea.
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: n primele 2-3 zile post-operator pacienta este apatic i nu se manifest, dar
odat cu diminuarea durerii, pacienta comunic eficient; i declar dorinele, temerile,
pune ntrebri i este echilibrat psiho-afectiv.
4. Nevoia de a elimina
Diagnostic de ngrijire:
Problem: absena tranzitului intestinal pentru fecale
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: absena scaunului
Obiectiv: pacienta s prezinte scaun n cursul zilei ( a 3-a zi postoperator)
Intervenii cu rol prorpiu: am urmrit diureza i caracterul miciunilor
- am efectuat bilan hidric
- am administrrat regim alimentar eficient etapei postoperatorii
- am urmrit abdomenul pentru a depista meteorismul abdominal: alimentaia se reia
cnd este prezdent tranzitul intestinal
- am sftuit i ajutat pacienta asupra necesitii mobilizrii precoce pentru favorizarea
relurii tranzitului.
Intervenii cu rol delegat: clism la nevoie
Evaluare: pacienta a avut scaun spontan a doua zi postoperator;
5. Nevoia de a se mica
Diagnostic de ngrijire:
Problem: dificultate de a se mobiliza
Etiologie: durere la nivelul plgii chirurgicale , team
Semne i simptome: refuz mobilizarea
Obiectiv: bolnava s fie mobilizat
Intervenii cu rol propriu: am explicat bolnavei necesitatea mobilizrii precoce:
rahianestezia trunchiurilor interne, prevenirea complicaiilor, vindecarea mai rapid.
- am sftuit-o sa-i nving teama de mobilizare
35
- am informat-o despre consecinele imobilizrii.
- am nceput progresiv mobilizarea (pasiv n pat, activ n pat, activ la marginea patului),
supraveghind starea general.
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: n prima zi am efectuat mobilizare pasiv n pat, apoi activ; a cobort la
marginea patului;
- ncepnd din a2-a zi se mobilizeaz adecvat strii sale.
6. Nevoia de a se alimenta i hidrata
Diagnostic de ngrijire:
Problem: dificultate de a se alimenta

Etiologie: durere , intervenie chirurgical


Semne i simptome: necesit alimentaie specific etapei postoperatorie
Obiectiv: pacienta s respecte regimul specific
Intervenii cu rol propriu: am explicat modul de alimentaie n etapa postoperatorie:
regim hidric n prima zi postoperatorie, diversificndu-se odat cu reluarea tranzitului
intestinal
- am supravegheat tolerana digestiv la diversificarea alimentelor
- am sftuit bolnava s consume alimente uor digerabile , dar bogate n fibre pentru a
evita constipaia: legume, fructe
Intervenii cu rol delegat: Evaluare:pacienta s-a alimentat adecvat
- a respaectat regimul alimentar impus
7. Nevoia de a nva
Diagnostic de ngrijire:
Problem: cunotine insuficiente
Etiologie: lipsa informaiilor
Semne i simptome: bolnava nu are cunotine despre boal i regimul de via din
perioada de covalescen
Obiective: pacienta s fie informat corect asupra evoluiei sarcinei extra-uterine
-

pacienta s-i nsueasc regimul de via din perioada de covalescen


36
Interveni cu rol propriu: i-am oferit informaii cu privire la sarcina ectopic: cauze,
evoluie, tratament, complicaii
- i-am explicat necesitatea mobilizrii precoce post-operator
- i-am oferit informaii cu privire la regimul de via din perioada de covalescen:
igien local riguroas, evitarea eforturilor fizice mari, repaus sexual 2 luni, control n
ambulatoriu.
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: pacienta a manifestat interes fa de informaiile oferite astefel nct pe
parcursul spitalizrii i-a nsuit noiunile oferite despre sarcina extra-uterin i despre
regimul de via din perioada de covalescen.

EVALUARE FINAL
Pacienta A.V. n vrst de 27 de ani, dimiciliat n Piatra-Neam, a fost internat n secia
ginecologie n perioada 01.04.2015-08.04.2015 cu diagnosticul suspect de sarcin

extrauterin. Se practic puncia fundului de sac Douglas i se confirm diagnosticul de


sarcin extra-uterin complicat cu inundaie peritoneal, recomandndu-se cur
operatorie.
n urma interveniilor chirurgicale i a ngrijirilor acordate, pacienta prezint o
evoluie post-operator bun.
La externare prezint stare general bun, plag chirurgical vindecat, abdomen
suplu; bolnava este afebril, nu pierde snge pe cile genitale.
Recomandri la externare: igien local riguroas, evitarea eforturilor fizice mari,
repaus sexual 2 luni, control medical n abulatoriu.

37
Caz 3
ngrijiri acordate unei paciente cu Sarcin Extrauterin:
Numele i prenumele: I. B
Vrst: 30 ani
Stare civil: cstorit
Domiciliul: Piatra-Neam
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Ocupaie: contabil
Condiii de via: bune, locuiete cu soul i copii
Numr copii: 1
Data internrii: 5.05.2015
Data externrii: 12.05.201
Diagnostic medical: sarcin extrauterin complicat cu inundaie peritoneal
Motivele internrii: dureri intense n abomenul inferior cu iradiere n pelvis, hemoragii
vaginale abundente, snge rou nchis, negricios
Istoricul bolii: n urm cu o zi pacienta remarc scurge vaginal cu snge negricios; n
cursul nopii hemoragia se intensific fiind nsoit de dureri violente n abdomenul

inferior cu iradiere n pelvis. n aceast diminea este adus la spital cu salvarea i


internat n secia Ginecologie. S-a practicat puncia fundului de sac Douglas, stabilinduse astfel diagnosticul de sarcin etrauterin i s-a hotrt intervenie chirurgical de
urgen.
Antecedente personale fiziologice:
- menaha la 14 ani
- cicluri menstruale regulate , cu flux moderat , dureaz 4-5 zile , la 28 de zile
- ultima menstr:07.04.2015
Antecedente personale patologice: apendicectomie la vrsta de 20 de ani
Antecedente heredo-colaterale: fr importan
Alergii: nu se tie alergic
Obinuine de via: nu fumeaza, nu consum alcool
38
ETAPA PREOPERATORIE
Culegerea de date iniial:
T.A= 90/55 mmHg
R= 22 respiraii/min
P=100 bati/min
T=36,9 C
Diureza=1000ml
Greutate=65 kg
nlime=1,65m
Somn=7-9ore/zi
S-au efectuat urmtoarele analize:
ANALIZA
Hemoglobin

Fibrinogen
Glicemie
Grup
sanghin

VALORI OBINUTE

VALORI

NORMALE
Hb:12-14 g% la

0,250
110
AB 4

femei
200-400 UB
0,80=1,20 g%
-

Sumar urin

Prezente hematii , rare celule

epiteliale
S-au efectuat urmtoarele investigaii:
- puncia fundului de sac Douglas
- analize de laborator: Hb , fibrinogen , glicemie , grup sanghin , sumar urin
S-a instituit tratament cu: piafen, ser fiziologic 500 ml, ser glucozant,
metronidazol 500 ml

39
Analiznd datele, am considerat c pacienta prezint dependen la nivelul urmtoarelor
nevoi fundamentale :
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
2. Nevoia de a evita pericolele
3. Nevoia de a elimina
4.

Nevoia de a fi curat

5.

Nevoia de a comunica

Problem
1. P: alterarea funciei cardice
2. P1: durere
P2: risc de complicaii
3. P1: scurgere vagina
P2: pregtire preoperatorie

Obiectiv
Meninerea T.A n limitele de siguran
Calmarea i controlul durerii
Bolnava s nu dezvolte complicaii
Controlul hemoragiei
Bolnava s fie pregtit coresunztor din

4. P: pregtire preoperatorie

punct de vedere al eliminrilor


Bolnava s aib tegumentele pregtite pentru

5. P: alterarea comunicrii la nivel

intervenia chirurgical
Bolnava s fie ncreztoare n reuita

afectiv

operaiei

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie


Diagnostic de ngrijire:
Problem: alterarea funciei cardice
Etiologie: hemoragie

Semne i simptome: scderea T.A, lipotimie, tahicardie


Obiectiv: meninerea T.A n limitele de sigurana
Intervenii cu rol propriu: am montat i supravegheat PEV
- am monotorizat funciile vitale din 15 n 15 min
- am supravegheat coloraia tegumentelor
40
am asigurat poziie favorabil respiraiei (semieznd)
- am linitit pacienta, anunnd medicul orice schimbare survenit
Intervenii cu rol delegat: PEV cu ser glucozant 10%500 ml, ser fiziologic 500m.
Evaluare: funciile cardice se mnin n limitele normale.
2. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: durere
Etiologie: sarcin extrauterin rupt
Semne i simptome: durere intens n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis
Obiectiv: calmarea i controlul durerii
Diagnostic de ngrijire:
Problem2: risc de complicaii
Etiologie: intervenie chirurgical, pregtire preoperatorie incorect, mediu spitalicesc
Semne i simptome: complicaii intra i postoperatorii, infecii nozocomiale
Obiectiv: bolnava s nu dezvolte complicaii
Intervenii cu rol propriu: am aezat pacienta n decubit dorsal
- am monotorizat funciile vitale(puls, TA, respiraie)
- am supravegheat permanent faciesul i culoarea tegumentelor
- am pregtit pacienta pentru puncia sacului Douglas prin efectuarea toaletei
vulvovagiene cu soluii antiseptice
-am supravegheat PEV
-am explicat pacientei necesitatea interveniei
-am transportat pacienta la sala de operaii n condiii de siguran.
Intervenii cu rol delegat:
-analize de laborator: hemoleucogram, grup Rh, fibrinogen, gicemie, uree, sumar urin
-PEV cu ser fiziologic 500 ml + ser glucozant ml n ritm de 80 picturi/minut
-preanestezia: mialgin 1 f IM, atropin 0,5 mh IM, romergan 1 f IM
Evaluare: T.A = 105/65 mmHg, puls = 80 b/min, R = 20 resp/min, T = 36,9 C
41
3.

Nevoia de a elimina

Diagnostic de ngrijire:
Problem1: scurgere vaginal
Etiologie: sarcin extrauterin rupt
Semne i simptome: hemoragie cu snge rou nchis
Obiectiv: controlul hemoragiei
Diagnostic de ngrijire:

Problem2: pregtire preoperatorie


Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: necesit golirea vezicii , a intestinelor
Obiectiv: pacienta s fie pregtit corespunztor din punct de vedere al eliminrilor.
Intervenii cu rol propriu: am explicat pacientei n ce const pregtirea preoperatorie
-am efectuat TVV cu soluie antiseptic ( KMnO4 1/4000)
-am montat cateter vezical Foley.
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: pacienta prezint scurgeri vaginale cu snge rou nchis
-pacienta a fost pregtit corespunztor pentru intervenia chirurgical din punct de
vedere al eliminrilor;
4.

Nevoia de a fi curat

Diagnostic de ngrijire:
Problem: pregtire preoperatorie
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: necesit pregtire local
Obiectiv: pacienta s fie pregtit corespunztor din punct de vedere al igienei
Intervenii cu rol propriu: am pregtit materialele necesare i am efectuat toaleta
tegumentelor - am ras pilozitatea din regiunea suprapubian
- am dezinfectat tegumentele ce urmau s fie incizate
- am curat bolnava de farduri , oj , am ndeprtat bijuteriile
- am mbrcat bolnava n cma curat n vederea intrrii n sala de operaie
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: pacienta prezint tegumente i mucoase curate i ngrijite , pregtite corect
n vederea efecturii interveniei chirurgicale;
5.

42
Nevoia de a comunica

Diagnostic de ngrijire:
Problem: alterarea comunicrii la nivel afectiv
Etiologie: teama de intervenie , mediu spitalicesc
Semne i simpome: agitaie, nelinite, team
Obiectiv: bolnava s fie ncreztoare n reuita operaiei
Intervenii cu rol propriu: am furnizat informaii pacientei despre modul de pretire
pre-operator
-i-am explicat necesitatea efecturii tehnicilor
-am nsuflat ncredere n reuita actului operator , dndu-i exemplul altor paciente
operate i cu evoluie favorabil;
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: bolnava a manifestat interes fa de informaiile oferite, este mai
ncreztoare .
Evaluare etap pre-operatorie:
- pacient a fost pregtit corect pentru intervenia chirurgical
- la ora 11:00 am efectuat pre-anestezia

- stare general bun: TA: 95/55 mmHg , AV: 120 b/min , pacienta este linitit
- la ora 11:30 am condus pacienta n sala de operaie.
ETAPA POST-OPERATORIE
n primele 18 ore post-operator pacienta a fost ngijit n secia ATI , iar la ora
9:00 este adus n secia ginecologie , starea general fiind urmtoarea:
-TA: 115/65 mmHg , AV: 80b/min , R: 20b/min , T: 38,5 C
-prezint dureri de intensitate moderat la nivelul plgilor chirurgicale
-pansament mbibat cu secreii serosanghinolente
-plag de aproximativ 10 cm la nivelul hipogastrului , prezint tub de dren
-tranzit intestinal prezent pentru gaze i absent pentru fecale
-orientat temporo-spaial , linitit
43
Analiznd datele de mai sus , am considerat c pacinta prezint dependen la nivelul
urmtoarelor nevoi fundamentale:
1.Nevoia de a evita pericolele
2.Nevoia de a fi curat i a avea tegumentele i mucoasele integre
3.Nevoia de a comunica
4.Nevoia de a se mobiliza
5.Nevoia de a dormi i a se odihni
6.Nevoia de a se alimenta i hidrata
7.Nevoia de a-i menine temperatura n limitele normale.
Problem
1. P1: risc de complicaii
P2: durere
2. P1: plag chirurgical
P2: dificultate de a-i efectua ngrijirile

Obiectiv
bolnava s nu dezvolte complicaii
calmarea i controlul durerii
vindecarea plgii
pacienta s prezinte stare de igien

de igien
3. P: alterarea comunicrii la nivel afectiv

corespunztoare
pacienta s comunice eficient la nivel

4. P: dificultatea de a se mobiliza
5. P: dificultatea de a dormi
6. P: dificultate de a se alimenta

afectiv
bolnava s se mobilizeze progresiv
bolnava s fie odihnit
pacienta s se alimenteze eficient etapei

7. P: hipertermie

postoperatorii
normalizarea temperaturii i meninerii ei n
limitele normale

44
1. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: risc de complicaii
Etiologie: intervenie chirurgical, mediu spitalicesc
Semne i simptome: suprainfecia plgii, infecii nozocomiale
Obiectiv: bolnava s nu dezvolte complicaii
Diagnostic de ngrijire:
Problem2: durere
Etiologie: plag chirurgical
Semne i simptome: durere major la mobilizare, suportabil n repaus
Obiectiv: calmare dureri in 20-30 minute.
Intervenii cu rol propriu: am instalat pacienta n pat, recomandnd poziia Fowler,
pentru relaxarea musculaturii abdominale
-am sftuit bolnava s evite eforturile fizice
-am sftuit bolnava s declare durere abdominal pentru administarea de antialgice
-am monotorizat funciile vitale (temperatur, puls, TA, respiraie), funciile vegetative
(coloraia tegumnetelor, diurez) i tranzitul intestinal.
-am informat pacienta asupra complicaiilor ce pot aprea
-am asigurat pacienta c durerile vor ceda treptat
-am apreciat zilnic starea general a pacientei
-am respectat tehnica aseptic n efectuarea ngrijirilor.
Intervenii cu rol delegat: algocalmin 1 f IM la nevoie . piafen , PEV cu metronidazol ,
ser fiziologic 500 ml/zi si ser glucozant 500 ml/zi
Evaluare: durerea s-a diminuat progresiv n intensitate, a disprut n ziua a 5-a
postoperator
-evoluie postoperatorie favorabil
-s-a externat vindecat chirurgical.

45
2. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de ngrijire:
Problem1: plag chirurgical
Etiologie: intervenie chirurgical
Semne i simptome: plag chirurgical de aproximativ 10 cm n hipogastru, tub de dren

Obiectiv: vindecarea plgii


Diagnostic de ngrijire:
Problem2: dificultate de a-i efectua ngrijirile de igien
Etiologie:, plag chirurgical, astenie fizic
Semne i simptome: necesit ajutor i deservire n vederea efecturilor ngrijirilor de
igien
Obiectiv: pacienta s fie curat i ngrijit
Intervenii cu rol propriu: am supravegheat starea pansamentului (fixare, mbibare cu
secreii) i evoluia plgii
-am efectuat toaleta plgii i am respectat cu rigurozitate condiiile de asepsie i
antisespsie n efectuarea pansamentului plgii
-am inspectat tegumentele din jurul plgii , faciesul bolnavei
-am sftuit bolnava s protejeze plaga prin comprimare manual n timpul tusei ,
strnutului , defecaiei
-am urmrit starea tegumentelor expuse la presiune
-am asigurat efectuarea zilnic a toaletei cavitii bucale i toaleta regiunii pelviperineale
dup fiecare eliminare
-am asigurat schimbarea lenjeriei de pat i corp de cte ori a fost nevoie
-am apreciat gradul de satisfacie al pacientei cu privire la nevoia de a fi curat
Intervenii cu rol delegat: toaleta plgii zilnic n primele patru zile apoi la dou zile
Evaluare: plaga prezint evoluie bun , tubul de dren se nltur n a 4-a zi postoperator , iar firele a 8-a zi
- pacienta prezint stare corespunztoare de igien , dup 5 zile post-operator i-a
efectuat singur ngrijirile de igien.
- la externare prezint tegumente i mucoase curate i integre , cu cicatrice de 10 cm n
regiunea hipogastric.
46
3. Nevoia de a comunica
Diagnostic de ngrijire:
Problem: alterarea comunicrii la nivel afectiv
Etiologie: pierderea sarcinii , durere , mediu spitalicesc
Semne i simptome: retragerea n sine , nelinite , rspunde cu ntrziere la ntrebri
Obiectiv: pacienta s comunice eficient la nivel afectiv
Intervenii cu rol prorpiu: am asigurat microclimat corespunztor
- am supravegheat atitudinea pacientei la interveniile care i s-au efectuat
- am limitat accesul vizitatorilor n primele zile pentru a nu suprasolicita pacienta
-am ncurajat pacienta s vorbeasc despre problemele legate de sarcina extrauterin
-am apreciat tonusul psihico-afectiv al pacientei dup modul n care realizeaz
comunicarea
Intervenii cu rol delegat: -

Evaluare: n primele 2-3 zile post-operator pacienta este apatic i nu se manifest, dar
odat cu diminuarea durerii, pacienta comunic eficient: i declar dorinele , temerile ,
pune ntrebri i este echilibrat psiho-afectiv.
4. Nevoia de a se mica
Diagnostic de ngrijire:
Problem: dificultate de a se mobiliza
Etiologie: durere la nivelul plgii chirurgicale, team
Semne i simptome: refuz mobilizarea
Obiectiv: bolnava s fie mobilizat
Intervenii cu rol propriu: am explicat pacientei necesitatea mobilizrii precoce:
rahianestezia trunchiurilor interne , prevenirea complicaiilor , vindecare mai rapid
- am sftuit-o s-i nving teama de mobilizare
- am informat-o despre consecinele imobilizrii
- am nceput mobilizarea progresiv (pasiv n pat , activ n pat , activ la marginea
patului) , supraveghind starea general
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: n prima zi am efecuat mobilizare pasiv n pat , apo activ ; a cobort la
marginea patului
-ncepnd din a 2-a zi se mobilizeaz adecvat strii sale.
47
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
Diagnostic de ngrijire:
Problem: dificultate de a dormi
Etiologie: durere
Semne i simptome: somn ntrerupt , pacienta a dormit patru-cinci ore pe noapte
Obiectiv: bolnava s fie odihnit
Intervenii cu rol propriu: am sftuit bolnava s nu doarm ziua
- am sftuit-o s lectureze nainte de a dormi
- am sftuit bolnava s nu consume buturi care conin cofein dup ora 18:00
Intervenii cu rol delegat: algocalmin o fiol itramuscular la nevoie
Evaluare: n primele dou nopi post-operator pacienta a dormit patru-cinci ore
-din atreia zi pacienta a avut somn normal.
6. Nevoia de a se alimenta i hidrata
Diagnostic de ngrijire:
Problem: dificultate de a se alimenta
Etiologie: durere , intervenie chirurgical
Semne i simptome: necesit alimentaie specific etapei postoperatorie
Obiectiv: pacienta s respecte regimul specific
Intervenii cu rol propriu: am explicat modul de alimentaie n etapa postoperatorie:
regim hidric n prima zi , diversificndu-se odat cu reluarea tranzitului intestinal
- am deservit bolnava la pat n prima zi postoperator
- am supraveghaet tolerana digestiv la diversificarea alimentelor

- am sftuit bolnava s consume alimente uor digerabile dar bogate n fibre pentru a
evita constipaia: legume , fructe
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: pacienta s-a alimentat adecvat
-a respectat regimul alimentar impus.

48
7. Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale
Diagnostic de ngrijire:
Problem: hipertermie de resorbie
Etiologie: resorbia detrirusurilor din plag
Semne i simptome: T- 38,5 C , astenie fizic
Obiectiv: normalizarea temperaturii n 30 min i meninerea ei n limitele fiziologice.
Intervenii cu rol propriu: am msurat temperatura de dou ori pe zi i am notat n
foaia de observaie
-am aplicat comprese reci pe fruntea bolnavei
-am apreciat starea de hidratare a bolnavei , urmrind tegumentele , mucoasa bucal ,
diurez .
-am linitit pacienta explicndu-i normalitatea ascensiunii termice.
-am urmrit starea tegumentelor la nivelul plgii, am ters tegumentele umede
Intervenii cu rol delegat: Evaluare: febra se menine n primele trei zile post-operator , nedepind 38,5C
-ncepnd din a 4-a zi , temperatura revine la valori normale
- n prima zi: D: 38,5C
-a doua zi: D: 38C
-a treia zi: D: 37,5C
S: 37,6C

S: 37,5C

S: 37C

EVALUARE FINAL
Pacienta I.B n vrst de 30 de ani , domiliciat n Piatra-Neam , a fost internat
n secia ginecologie n perioada 05.05.2015-12.05.2015 cu diagnosticul suspect sarcin
extra-uterin.
Se practic puncia fundului de sac Ddouglas i se confirm diagnosticul
de sarcin extra-uterin complicat cu inundaie peritoneal, recomandndu-se cur
operatorie.
49

n urma interveniei chirurgicale i a ngrijirilor acordate , pacienta prezint o evoluie


pos-operator bun.
La externare prezint stare general bun , plag chirurgical vindecat
perpiamm , abdomen suplu , bolnava este afebril , nu pierde snge pe cile genitale.
Recomandri la externare:
-igien local riguroas
-evitarea eforturilor fizice mari
-repaus sexual 2 luni
-control medical n ambulatoriu;
CONCLUZII
O femeie care a suferit p intervenie chirurgical pentru sarcin
extrauterin este o femeie care are probleme att n plan fizic ct i emoional. ngrijirea
pacientei conform conceptului Virginiei Henderson permite intervenii personalizate n
funcie de manifestrile specifice fiecrei persoane.
Am constatat c la femeile operate pentru sarcin extrauterin primau dou
probleme de sntate i anume: alterarea comunicrii la nivel afectiv i lipsa
informaiilor adecvate.
Un rol important n susinerea psihic a pacientelor o are o echip de
ngrijire , asistentele n primul rnd , deoarece ele sunt tot timpul in preajma pacientelor.
La realizarea acestui obiectiv am participat i eu nc de la intrarea n secia Ginecologie.
Pentru nceput le-am fcut cunoscut secia i echipa de ngrijire care va lucra spre
vindecarea lor fizic i psihic; am ajutat la diagnosticarea cazurilor i am pregtit
corespunztor pacientele , la indicaia medicului , pentru interveniile chirurgicale i leam transportat n condiii de siguran la sala de operaii.
n primele zile postoperator am fost alturi de ele ajutndu-le n primul
rnd s-i satisfac nevoile fiziologice , am ncercat reducerea stresului psihic , pentru a
se putea odihni, relaxa i le-am creat confortul fizic i psihic de care aveau nevoie. Am
ntocmit cu ajutorul lor un program reactiv pentru a le distrage atenia de la mediu
spitalicesc.
50
Am oferit informaii pacientelor despre sarcina extrauterin: cauze , evoluie ,
tratament ,i am ncercat s le fac s zmbeasc , s priveasc ncreztoare n viitor i s
aib grij de ele cci de sntate , ca i de avere , te bucuri numai folosind-o , cci de
n-o foloseti nu te bucuri de ea.
ABREVIERI

Hb = hemoglobin
TA = tensiune arterial
R = respiraie
Av = puls
T = temperatur
UB = uniti Bodanski
IV = intravenos
IM = intramuscular
PEV = perfuzie endovenoas
KMnO4 = permanganat de potasiu
f = fiol
TVV = toalet vulvovaginal
ATI = anestezie i terapie intensiv
D = iminea
S = sear

51
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.

P. Vrtej Ginecologie , Editura All Educational , Bucureti 1999


P. Vrtej Obstretic fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti 1996
M. Moga Obsretic , Ed. tiinific i Tehnic, Bucureti 1994
A. Cristea , V. Achim -Obstretic i ginecologie. Manual pentru colile tehnico-sanitare ,

Editura Medical , Bucureti 1963


5. N. Crian, D. Nanu Ginecologie, Ed. tiinific i Tehnic, Bucureti 1995
6. G. Balt Tehnici de ngrijire general a bolnavului , Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti 1983
7. I . Negru , O. Rusu Ginecologie i obstretic , vol. 1 i 2 , Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti 1981
8. Roxana Maria Albu - Anatomia i fiziologia omului , Ed. Corint , Bucureti 1966
9. V. Papilian Anatomia omului , Editura Medicala , Bucureti 2000
10. Corneliu Borundel Medicin intern pentru cadre medii , Editura Bic All, Bucureti
2000
11. S. Daschievschi , M . Mihilescu Chirurgie , Editur Medical , Bucureti 1999
12. G. Cornuiu Bazele psihologice ale practicii medicale , Editura Medical , Bucureti
2000

13. Carol Mozes Tehnica ngrijirii bolnavului , Editura Medical , Bucureti , 1999
14. L. Titirc Urgene medico-chirurgicale , Editura , Viaa Medical Romneasc,
Bucureti 2000
15. L. Titirc Ghid de nursing , Editura , Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2001
16. L. Titirc Tehnici de evaluare i ngrijire acordate de asisteni medicali , Editura ,
Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2000
17. Agend medical Editura Medical , Bucureti 2000.

52

53