LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIRILE ACORDATE PACIENTELOR CU DIAGNOSTICUL: SARCIN ECTOPIC

MOTIVAIA LUCRRII

Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrul mare de sarcini e trauterine la femei de v!rst fertil" Am fost im#resionat de dorin$a lor de a avea un co#il" Am a%utat &i eu' #rin mica mea contribu$ie la (n)ri%ire' tratament &i educa$ie sanitar" Prin studierea acestor cazuri am a%uns la o (n$ele)ere &i cunoa&tere a fiin$ei umane &i a modului (n care se #ot ini$ia &i (ntre$ine rela$ii inter#ersonale coo#erante bazate #e res#ect (ntre membrii ec*i#ei de (n)ri%ire &i cel (n)ri%it"

I. ORGANELE GENITALE FEMININE

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele: Ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. ubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. !n uter se dezvolt oul fecundat p"n la natere. #up uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la natere, dar care totodat este i organul copulaiei. $a intrarea vaginei se gsesc o serie de formiuni, care mpreun formeaz vulva. ubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. %ormaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale externe. Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. !n ovare se produc ovulele. !n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia &ormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului. Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde' el are forma unui ovoid puin turtit. (ste dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee )medial i lateral*, dou margini )liber i mezovarian*, dou extremiti )tubarai uterin*.

+uloarea, aspectul, consistena i dimensiunile ovarelor se modific n raport cu v"rsta i perioadele fiziologice ale femeii. Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. #up menopauz devine albicios cenuiu. A !e"#ul o$arulu% este neted i regulat p"n la pubertate. #e la aceast epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. +icatricile rezult din involuia corpilor galbeni. Co& % #e&'a o$arulu% la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la examenul ginecologic. #up menopauz capt o consisten dur, fibroas. Num(rul o$arelor. !n mod normal sunt dou. ,ot exista ovare supranumerate, dup cum poate lipsi un ovar. D%me& %u&%le o$arulu% cresc cu v"rsta p"n la maturitate. $a femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: - cm lungime, . cm lime, / cm grosime. #up menopauz el se atrofiaz progresiv. Greu#a#ea o$arulu% la femeia adult este de aproximativ 012g. !n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de dou sau c&iar de trei ori mai mare ca nainte. S%#ua'%e. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. (l este alipit de peretele lateral al axcavaiei, sub bifurcaia arterei iliace comune. M%)loa"ele *e +%,are. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. (l e fixat relativ prin pediculul sau vasculo1nervos i prin patru ligamente: /.ligamentul

suspensor' 3.ligamentul propriu al ovarului' ..ligamentul tuboovarian i -.mezovarianul. -.L%.ame&#ul u !e& or. (ste o formaiune fibro1muscular, alturi de care coboar i pediculul vasculo1nervos superior al ovarului. $igamentul pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i str"mtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n ung&iul supero1lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium. /.L%.ame&#ul !ro!r%u al ovarului numit i ligamentul utero1ovarian este un cordon fibro1muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. 4e ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i ung&iul uterului. 0.L%.ame&#ul #u1oo$ar%a& leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i asigur contactul dintre aceste dou organe. (ste format tot din fibre con5uctive i musculare netede. 2.Me3o$arul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. (ste o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.

RAPORTURI
-. Fa'a la#eral( privete spre peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene. /. Fa'a me*%al( e acoperit de tuba uterin i mezosalpinge. Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian n st"nga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta.

0. Mar.%&ea me3o$ar%a&( este legat prin mezovar de foia posterioar a ligamentului larg. ,e aici elementele vasculo1nervoase abordeaz ovarul pe aceast margine se gsete deci &ilul ovarului. 2. Mar.%&ea l%1er( sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire. 4. E,#rem%#a#ea #u1ar( sau superioar e rotun5it i d inserie ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian. 5. E,#rem%#a#ea u#er%&( sau inferioar e mai ascuit' pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului.

STRUCTURA OVARULUI
Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii. ,e seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli con5uctiv. 4ub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central, medular i alta periferic, cortical. -.E!%#el%ul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul &ilului' de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. $inia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net )linia lui %arre*. #edesuptul epiteliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire con5uctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei. /.Su #a&'a me*ular( are o culoare roiatic i e caracterizat printr1o structur intens vascularizat. (ste format din esut con5unctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru.

!ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. 4e mai afl i fibre nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea &ilului. !n vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian. 0.Su1 #a&'a "or#%"al( are o culoare galben1cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie. +ea mai mare parte a corticalei este format dintr1un esut con5unctiv, extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom. 4troma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. %orma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. 6rmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dec"t cei primordiali' foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de 7raaf. #ezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile )celulele sexuale* i celulele foliculare )celule stelite*, p"n la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei. #up ovulaie, evoluia folocului ovarian este nc&eiat. !n cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul galben. At"t foliculul ovarian cavitar c"t i corpul galben au i o important funcie endocrin. !n timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i &ormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul.

#ezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr1un interval de 32 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian. 8aportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele /1a i a /.1a' ovulaia se produce n ziua a /-1a' constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele /9139' iar ntre zilele 30132 se produce degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans. %enomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control &ipotalamo1&ipofizar. $a nivelul &ipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la &ipofiza anterioar i aici regleaz producerea &ormonilor gonadotropi. :ucleii neutro1secretori ai &ipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a &ormonilor ovarieni, dar se gsesc i sub influena nervoas central. %olicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. ,eretele folicului veziculos este format din - straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: /*membrana granuloas, format din celule foliculare dispuse pe 31. r"nduri' 3*membrana bazal folicular' .*tunica intern i -*tunica extern. %oliculul cuprinde n interiorul su lic&id folicular. +elulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiat. Fu&"'%a endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz p"n la climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependena &ormonilor gonadotropi ante&ipofizari )%4;, $;, sau <+4; i $ ;*, controlai prin

factorii eliberatori &ipotalamici. ;ormonii secretai de ovar sunt estrogenii i progesteronul. (strogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor. ,rogesteronul este secretat de corpul galben. ,rogesteronul are urmtoarele aciuni: /*regleaz ciclul menstrual' 3*pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii' .*determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal' -*cantitile mari de progesteron in&ib producerea $;1ului ante&ipofizar, mpiedic"nd ovulaia. Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de &ormoni androgeni, necesari pentru ec&ilibrul &ormonal.

TU6ELE UTERINE
ubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo1membraboase care se ntind de la coarnele uterine p"n la ovare. ubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n ve&icularea acestuia i a spermiilor. !n treimea sa lateral se petrece fecundaia. (a ofer apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin. Forma 7 !or'%u&%le #u1e%. uba are o lungime de /=1/3 cm' ea prezint - segmente: /.infundibilul' 3.poriunea ampular' ..istmul i -.poriunea uterin. 1.Infundibilul compus dintr1un pac&et de /=1/9 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie /=1/9 mm. 2.Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. >soar ?1@ cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei.

3.Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. >soar .1- cm lungime i are .1- mm diametru. 4.Poriunea uterin strbate peretele uterului. (ste scurt )/ cm* i ngust )/ mm*. O teac de esut con5unctiv o separ de peretele uterin. Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului' ostiul uterin are / mm diametru i se desc&ide n ung&iul superior al cavitii uterine. !n raport cu traiectul pe care1l urmeaz i se descriu tubei dou segmente: 1)Poriunea transversal se ntinde de la uter p"n la extremitatea inferioar a ovarului. (a este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg. 2)Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i ncon5oar ovarul n felul urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber. S%#ua'%e. M%)loa"e *e +%,are. ubele uterine sunt n continuare cu uterul. (le sunt situate n marginea superioar a ligamentelor largi n mezosalpinge. 4ituaia lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. uba e mai fix n poriunea medial dec"t n poriunea lateral. Co&+orma'%e %&#er%oar(. $a interior, tuba e strbtut de un canal ngust de /13 mm n poriunea uterin' el se lrgete p"n la 9 mm la nivelul ampulei.

STRUCTURA
,eretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.

a8Tu&%"a eroa ( provine din ligamentul larg. !nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a infundibilului. 4ub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut con5unctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase. 18Tu&%"a mu "ular( este format dintr1un sistem spiralat de fibre musculare netede. ,e seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal' mi5locie, circular' interioar, longitudinal. !n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiz"nd un sistem unitar. "8Tu&%"a mu"oa ( e format din lamina proprie )corion* i dintr1un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. +elulele secretorii elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lic&idul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lic&idul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului.

VASCULARI9AIA :I INERVAIA OVARULUI :I A TU6EI UTERINE

Ar#ere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin. 1)Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n doua ramuri: tubar i ovarian. 2)Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. $a nivelul ung&iului uterului se divide i ea n doua ramuri terminale: tubar i ovarian.

8amurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada paraovarian situat n mezovar i arcada subtubar n mezosalpinge. #in arcada paraovarian se desprind /=1/3 artere spiralate. #in arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub, av"nd un caracter terminal. #ispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii istmice. Aenele urmeaz n general dispoziia arterelor. Aenele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, a5ung n &ilul organului. #up ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoas subtubar, apoi urc alturi de artera ovarian spre abdomen. !n fosa iliac se unesc ntr1un trunc&i unic, vena ovarian care se vars n st"nga n vena renal, iar n dreapta direct n vena cav inferioar. Aenele tubei merg paralel cu arterele form"nd o reea subtubar. >edial aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului. #e la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a ovarului, se nt"lnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin. :ervii sunt de natur organo1vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. $a nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine' motorii, pentru fasciculele musculare' senzitive, pentru foliculi.

!n medulara ovarului s1au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz simpatic. :ervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin' ei urmeaz traiectul vaselor.

UTERUL
6terul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul' la sf"ritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. (ste un organ median neperec&e.

CONFORMAIA E;TERIOAR
Forma. 6terul are forma unui trunc&i de con turtit n sens antero1 posterior, av"nd baza orientat n sus i v"rful trunc&iat n 5os. !n partea sa mi5locie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care1l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit corp, i alta inferioar numit col. a*<stmul uterului este reprezentat printr1un an semicircular, vizibil numai pe faa anterioar i pe feele laterale. b*+orpul uterului are un aspect conoid, turtit antero1posterior, cruia i descriem: dou fee' dou margini' fundul' i dou ung&iuri tubare. %aa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. %aa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dec"t cea vezical' pe ea se gsete uneori o creast vertical. >arginile, dreapta i st"nge sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. %undul este rectiliniu la fetie i la

adolescente' convex bombat n sus la femeia adult. 6ng&iurile sau coarnele uterine se continu cu tubele. +olul uterin are form cilindric, uor bombat la mi5loc. (xtremitatea superioar a vaginei se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea supravaginal este aproape cilindric' poriunea vaginal are form tronconic. $a virgine i la nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o consisten ferm dar elastic. $a multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafaa e neregulat. Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. $a virgine are un aspect rotun5it, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lat de -10 mm. $a multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de /=1/9 mm, care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. D%me& %u&%le u#erulu% la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 0 cm' limea la nivelul fundului, de - cm' grosimea de 3 cm. $a multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ / cm: lungimea de ? cm' limea de 9 cm' grosimea de . cm. Co& % #e&'a u#erulu% este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic. Greu#a#ea u#erulu% este n medie de 9=1?= gr, fiind mai uor la nulipare )9=10= gr* dec"t la multipare )0=1?= gr*. Num(r. !n mod obinuit uterul este un organ neperec&e, unic i median.

SITUAIA :I DIRECIA UTERULUI

6terul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginei' fundul su se afl sub planul str"mtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dec"t n sarcin sau n unele procese tumorale. +orpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu ligamente largi. 8aportul dintre corpul i colul uterului. (le formeaz un ung&i cu v"rful la nivelul istmului numit ung&iul de flexiune. !n czurile normale ung&iul este desc&is nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ /-= o1/?=o' se spune c uterul se afl n anteflexiune. 8aportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele ung&iul de versiune i msoar aproximativ @=o1//=o anteversiune. 8aportul dintre uter i excavaia pelvian. (ste curb, cu concavitatea orientat anterior. Aariaii fiziologice. 6terul e un organ mobil. +orpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr1o articulaie. Aariaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt definitive.

STATICA :I MIJLOACELE DE FI;ARE A UTERULUI

6terul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal, de"ndat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i1 au ncetat aciunea.

Acest ec&ilibru dinamic al uterului este asigurat printr1o serie de mi5loace: mi5loace de suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mi5loace de susinere l spri5inesc de 5os n sus. >i5loacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde. -8Per%#o&eul acoper cea mai mare parte a uterului. ,lecat de pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, form"nd excavaia vezicouterin. !n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. $a acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale, form"nd o ad"nc depresiune, numit excavaia rectouterin sau fundul de sac #ouglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale. -8L%.ame&#ele lar.% sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene. %iecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alta posterioar, care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului. Am"ndou ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea pelvian ntr1un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior. $igamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune inferioar, mai groas. $igamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini. %aa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale. %aa posterioar este mai ntins dec"t cea anterioar. (a particip la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.

>arginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin. >arginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene. >arginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber. >arginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul pelvian. 08L%.ame&#ul ro#u&* este un cordon con5unctivo1muscular perec&e, care pleac de la ung&iul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul ing&inal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grasos al muntelui pubelui i al labiilor mari. $ungimea lui este de aproximativ /31/9 cm, iar grosimea de -1? mm. $igamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de c&irurgi pentru redresarea uterului din unele poziii vicioase. 4tructura. $igamentul rotund este format dintr1un ax con5unctivo1elastic, care e ncon5urat de numeroase fibre musculare netede i striate. +ele netede provin din miometru, iar cele striate din muc&ii oblicul intern i transvers. MIJL A!"L" #" $%$&I'"(" ale uterului sunt reprezentate prin aderenele la organele nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul. -8A*ere&'ele la $e3%"( <% la re"#. ,oriunea supravagin a colului i istmului uterin ader la vezica urinar printr1o ptura de esut con5unctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderena la rect nu se face direct ci prin mi5locirea lamelor sacrorectogenitopubiene.

/8A*ere&'ele la lamele a"rore"#o.e&%#o!u1%e&e. Aceste lame sunt condensri ale esutului con5unctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor &ipogastrice. Au o direcie sagital, ntinse de la sacru p"n la oase pubiene. ,artea posterioar a lamelor leag poriunea crvico1istmic de rect i mai ales de faa anterioar a sacrului, form"nd ligamente uterosacrate. !n costituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muc&iul rectouterin. ,artea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistic de baza vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente pubouterine. 08Per%&eul constituie cel mai important i mai valoros mi5loc de susinere al uterului, cu toate c nici muc&ii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. ransmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.

RAPOTURILE UTERULUI
%aa vezical )anterioar*, acoperit de peritoneu vine n raport cu faa posterioar a vezicii urinare. %aa intestinal este acoperit de peritoneu i vine n raport cu faa anterioar a ampulei rectale. >arginile laterale dreapta i st"nga dau inserie ligamentelor largi i vin n raport cu vasele uterine. %undul uterului, acoperit de peritoneu, vine n raport cu ansele intestinului subire i cu colonul sigmoidian.

Ra!or#ur%le "olulu%. <nseria vaginei pe col l mparte pe acesta ntr1o poriune supravaginal i una intravaginal. ,oriunea supravaginal se gsete cuprins n esutul con5unctiv pelvisubperitoneal. Are urmtoarele raporturi: %aa anterioar cu vezica' %aa posterioar este acoperit de peritoneul excavaiei rectouterine, prin intermediul cruia vine n raport cu ampula rectal. >arginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul i artera uterin. ,oriunea intravaginal proemina n interiorul vaginei. ,rin inseria acesteia pe col se formeaz bolta circular, fornixul vaginei sau domul vaginal.

CONFORMAIA INTERIOAR
!n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero1posterior, care ocup at"t corpul c"t i colul uterin. +avitatea uterului este divizat printr1o strabgulare situat la nivelul istmului n dou compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical. -8Ca$%#a#ea u#er%&( pe seciune frontal prin uter are forma triung&iular, cu baza spre fundul organului i v"rful spre canalul cervical. +avitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. %iecare perete prezint un rafeu median. #intre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. exterior la multipare. oate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre

+ele trei ung&iuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste corespund desc&iderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical. /8Ca&alul "er$%"al sau canalul colului are aspect fuziform. (xtremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin' orificiul extern se desc&ide n vagin. +analul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior. %iecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de1o parte i de alta o serie de plice oblice. +ele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se 5uxtapun.

STRUCTURA UTERULUI
,eretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas. -8Tu&%"a eroa ( sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul. !nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut con5unctiv stratul subseros. (ste format din mnunc&iuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut con5unctiv' conine i numeroase vase sanguine. Ar&itectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. >iometrul e format din trei straturi: 4tratul extern conine fibre longitudinale i circulare. 4tratul mi5lociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.

4tratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. %ibrele circulare formeaz sfincterul istmului. /8Tu&%"a mu"oa ( sau endometrul, ader str"ns la miometru, fr interpunerea unei submucoase. >ucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz1roiatic, e foarte aderent la miometru i friabil. (piteliul simplu, cubo1prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. (le reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din acelai tip de celule cu acesta. 4ub influena &ormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. !n lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de s"ngelui, se elimin sub forma menstruaiei. #in stratul profund sau bazal, in care se gsesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. #up aceasta ncepe un nou ciclu. >ucoasa istmului are aceleai caractere &istologice cu cea a corpului. >ucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. (piteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. >ucoasa canalului cervical este slab dependent &ormonal. 7landele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care ocup canalul cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui Bdop mucosC sau glera cervical. (l prote5eaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din vagin i faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceast cavitate. >ucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, nec&eratinizat. +elulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.

$a nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net, brusc separat de mucoasa pavimentoas nec&eratinizat excolului. Dona de demarcaie intre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de /1/= mm i e numit 5onciunea cervico1vaginal.

VASCULARI9AIA :I INERVAIA UTERULUI

Ar#erele. <rigaia arterial a uterului este asigurat n primul r"nd de ctre artera uterin' n mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund. Artera uterin e groas. (a nate din artera iliac intern, de obicei printr1 un trunc&i comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Ve&ele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nt"i n nite canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului. #in plexurile uterine s"ngele este condus pe dou ci: n 5os spre venele uterine care se vars n iliaca intern' n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian, care se desc&ide n dreapta n cava inferioar, iar n st"nga n renal. #in plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastric inferioar. L%m+a#%"ele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas. $imfaticele corpului se adun aproape toate nspre ung&iurile uterului. Aici iau natere c"teva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibei. $imfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei.

I&er$a'%a u#erulu% este de natur organo1vegetativ, simpatic i parasimpatic. +ile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci: /*+alea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin' 3*+alea accesorie folosete nervii splan&nici pelvieni i prin nervii sacrai a5unge n segmentele <<1<A sacrate. +ile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele A<1E<<.

II. SARCINA EXTRAUTERIN (SARCINA ECTOPIC*

DEFINIIE 4arcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine. 4arcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului, incluz"nd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului. !n limba5ul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, &eterotopic sau eccFesia capt acelai neles. >ai mult dec"t at"t, lovalizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine. FRECVENA

<ncidena este variabil n general, =,91/G din totalul naterilor, observ"ndu1se o cretere n ultimii 3= ani. ,ublicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul naterilor /H2- )+rarI i Jones, /@?9, 46A*, /H2= )Kronstein, /@??, %rana*, /H3- /.. )>at. 4teaua i ,olizu, /@?=*, /H32 )Jamaica, /@??*. eoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menar& p"n la menopauz, cu frecven maxim n domeniul al treilea de via )-=G, #urfee' 0/,39bG ntre 301.9, >aria >i&ilescu i colab.*, apr"nd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico1sociale precare, cu sarcina extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare de sterilet. 4tatistic se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagr. VARIAII ANATOMICE +lasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar, intramural i cervical. $ocalizarea tubar poate fi pavilionar, ampular )cea mai frecvent* i interstiial. #urfee )/@??* mparte localizrile ectopice n mai multe categorii: /. ubar: 1istmic, ampular, pavilionar, interstiial i bilateral. 3. 6terin: - cornual n cornul uterului malformat, - angular nidaia oului la 5onciunea dintre cavitatea uterin i traectul interstiial al trompei,

- n diverticului uterin, - n saculaie uterin, - n cornul rudimentar, - intramural. .. +ervical. -. <ntraligamentar. 9. Ovarian: - intrafolicular, - extrafolucular. 0. Abdominal: - primar, - secundar, - abdomino1ovarian, - tubo1ovarian. ?. 4arcin extrauterin dup &isterectomie subtotal sau total )foarte rar*: tubar, in spaiul vezico1vaginal i pe colul restant. 2. 4arcina concomitent intra i extra uterin. FI9IOLOGIE !n condiii normale ovului omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. +a urmare a activitaii Iinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde a5unge n 910 zile.

#up o perioad de 31. zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 2 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului )Kronstein*. ,entru ca migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite c"teva condiii fiziologice ),. 4"rbu*: - oul s fie de dimensiuni normale, - lumenul trompei s fie liber, - mucoasa lumbar s fie sntoas i ec&ipat cu cili vibratili, - Iinetica tubar s fie normal, - ec&ilibrul endocrin i neuropsi&ic de care depinde Iinetica tubar s fie n limite fiziologice. ETIOPATOLOGIE >odificarea fiziologiei tubare )mecanica, dinamica, bioc&imica* a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. %ecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gsete. Anomalii ovulare )ou mare* ipoteza nc neconfirmat )Kronstein* ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl. )nt*r+ierea nidrii oului datorit unei ,au+e lo,ale )0= 2=G* constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice. - salpin-ita ,roni,: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 9=G din sarcinile ectopice au aceast etiologie. >ai trebuie amintite: c&iureta5e

repetate )multiplic de /= ori riscul sarcinii ectopice*, steriletul )crete frecvena sarcinii ectopice*, procesele adereniale peritubare. - endometio+a tubar sau endosalpingioza )/=13=G* - tuber,ulo+a tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 2=G copmparativ cu sarcina normal - malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, &ipoplazie sau orificii accesorii. - plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale - spasmul tubar )As&erman, /@0=* - tumorile uterine )miomul* prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial. Influena fa,torilor .ormonali. (ste cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a migrrii oului i cea de fr"nare a estrogenilor. <ffF descrie ca mecanism etio1patogenic al nidrii etopice )tubare* asocierea a trei factori: - ovulaie sau concepie tardiv )premenstrual*. - apariia menstruaiei normale. - oprirea )sau re5etul* n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin de ctre refluxul tubar al s"ngelui menstrual. #ac rolul ovulaiei nt"rzie i al perturbrilor estro progestative pot fi acceptate, conceptul reflurii oului din uter n tromp pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie )#. Alessandrescu*. FI9IOPATOLOGIA

:idarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionar, ampular )?=G*, istmic i interstiial, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nu rm"ne la suprafa, ci ptrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Aasele materne se desc&id, form"nd Iacuri materne mai mult sau mai puin dezvolate. 4"ngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta i esutul adiacent. +"nd implantarea se face ntre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor n peretele muscular. >ucoasa tubar nu ofer o transformare decidual normal, iar peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului. #eseori are loc penetrarea direct a peretelui tubar )ruptura extracapsular* sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar )ruptur intracapsular* duc"nd la ruptura intraperitoneal sau avort tubar. #istensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia. +oncomitent cu dezvoltarea oului se constat o cretere a calibrului vaselor, precum i &ipertrofie a celulelor musculare, fr &iperplazie marcat. +u excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngroat, edematiat. (mbrionul este adesea absent sau oprit n evoluie )>ac #onald*. 4"ngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravieuiete. 4arcina poate evolua dac o poriune a placentei rm"ne ataat sau se implanteaz secundar. Modifi,rile uterine. :idarea ectopic determin modificri similare cu o sarcin incipient. Aolumul uterului crete, consistena scade, are loc nmuierea istmului i a colului. +aracteristica este ns discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. (ndometrul se transform decidual n absena elementelor trofoblastice. Arias 4tella )/@9-* descrie modificri caracteristice

ale epiteliului i glandelor endometriale n sarcina ectopic datorate aciunii gonadotrofinelor corionice. +elulele epiteliale sunt mari cu nuclei &ipertrofici, &ipercromatici lobulai i de form neregulat. +itoplasma crete cantitativ i poate s ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi nt"lnite i mitoze n locuri atipice. ubii glandulari apar dilatai cu dispariia lumenului datorit &ipertrofiei celulare. Atipiile Alias 4tella sunt sugestive, nu ns i patognomice pentru sarcina ectopic, ele fiind nt"lnite i n endometrioz, procese inflamatorii. 6neori endometrul poate fi eliminat sub forma mula5ului caduca )endometru secretor* fr celule trofoblastice. $*n-erarea uterin, comun sarcinii ectopice se datoreaz involuiei endometrului i cliva5ului deciduei. #urerea nt"lnit n sarcina tubar este de dou feluri: 1durerea abdominal sau abdomino1pelvian datorit distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. %recvent durerea are caracter de colic n punct fix )zonele anexiale, fosele iliace*. 1durerea iridiat, frecvent nalt, spre &ipocondru sau umr, datorit iritaiei nervului frenic provocat de s"ngele din cavitatea peritoneal. !n &ematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit de dureri la defecaie sau tenesme rectale. Lipotimia intraperitoneale. /alonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de &emoperitoneu. EVOLUIA SARCINII ECTOPICE se datoreaz &ipovolemiei secundar &emoragiei

Sar"%&a #u1ar( $ocalizarea ampular. (xcept"nd cazurile foarte rare c"nd o sarcin ectopic situat ampular poate s a5ung p"n n trim.3 sau c&iar p"n la termen, celelalte au o evoluie scurt. +onflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de &emoragii intratubare )&ematosalpinx*, n care tabloul clinic este dominat de dureri. #in acest moment evoluia poate duce spre avort tubar )ruptura intracapsular*, cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea &emetocelului peritubar sau al fundului de sac #ouglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneal )ruptura extracapsular* urmat de inundaie peritoneal cu tabloul clinic al abdomenului acut c&irurgical de cauz &emoragic. #ac oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei. 8uptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptm"nile 2 i /3 iar cazurile n care continu s se dezvolte sarcina a5unge rareori le termen i la viabilitatea produsului de concepie. Lo,ali+area istmi, datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. 8uptura survine de obicei ntre sptm"nile 2 i /3. Lo,ali+area pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. %recvent survine avortul tubar. !n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopice tubo1 ovarian sau tubo1abdominal.

Lo,ali+area interstiial. #atorit faptului c n aceast situaie sarcina este ncon5urat de esut miometrial evoluia este mai lung dec"t n celelalte localizri ruptura survenind de regul n lunile .1-. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. 8areori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin. #atorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au caracter local )>ac #onald*. Sar"%&a "er$%"al( #ispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dec"t n cazuri excepionale n trim.<, << sau <<<. #e regul accidentul &emoragic apare 2 /= sptm"ni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia &emetomului retrioperitoneal. 6neori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg )<. 4afta i colab.* iar alteori sarcina se poate opri n evoluie. Sar"%&a a1*om%&al( !n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.<< sau la termen. #in sarcinile a5unse p"n la trim.<< 9=G evolueaz spre termen iar 5umtate din ele cu fei vii, n ma5oritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. >a5oritatea cazurilor se conplic n primul trim. ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n

evoluie se poate transforma uneori n BadipocereC sau lit&opedion iar n caz de suprainfecie poate duce la abces peritoneal. Sar"%&( o$ar%a&( 4arcina ovarian a5unge foarte rar n trim.<<<, c"nd placenta evolueaz spre &il sau organele vecine. #e regul survine ruptura ntre /= )>. +ernea* i 0= zile )O. 6ngureanu* ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. (xcepional se poate transforma n lit&opedion )7iles i $ocIier*. Sar"%&a "om1%&a#( =*u1l(8 !n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, natere prematur sau la termen. !n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu totdeauna simultan. :iciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen )Kenson*. SIMPTOMATOLOGIE :u exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspi,iunea, iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, s"ngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la infirmarea diagnosticului.

Sar"%&a #u1ar( $ar,ina tubar nerupt 01n evoluie). Amenoreea. 4emn clasic, nu ntotdeauna constant nt"lnit n ?9G din cazuri. 4"ngerarea vaginal apare dup c"teva zile de nt"rziere i este adesea confundat cu menstruaia. $*n-erarea va-inal este de obicei redus, de culoare sepia, sau ca dro5dia de cafea, mai rar s"nge cu caracter menstrual. 8areori se elimin spontan mula5ul caducei uterine. 2ulburrile neurove-etative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului. #urerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace. 2ensiunea arterial 3i pulsul sunt nemodificate p"n la apariia accidentului &emoragic. >surarea .A. i a pulsului n poziie ez"nd i culcat poate evidenia existena &ipovolemiei naintea apariiei ocului. 2e-umentul 3i mu,oasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul &ematologic. Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii tubare. 2a,tul va-inal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. $aterouterin se constat o impastare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil. 6terul este dureros la mobilizare. 4ensibilitatea fundului de

sac posterior, Bipatul #ouglasuluiC evideniaz acumularea s"ngelui la acest nivel. 2emperatur de obicei normal sau uor ridicat peste .? grade n sarcinile n evoluie, ca urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale. Leu,o,ito+a este n ma5oritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea unui &ematocel i suprainfectarea acestuia. "4amene para,lini,e. ,uncia vaginal efectuat n fundul de sac #ouglas poate extra5e s"nge lacat, negricios i cu microc&eaguri, dar poate s rm"n negativ dac accidentul &emoragic nu a avut loc. !n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea latero uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. 6neori s"ngele poate s fie rou, incoagulabil )semn de s"ngerare recent* sau poate s se coaguleze n eprubet )n sarcinile n evoluie*, ceea ce impune examinarea pe lam pentru determinarea &ematiilor crenelate )absente sau sub /=G c"nd s"ngele a fost extras dintr1un vas sangvin*. ,uncia pozitiv confirm diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude. (ea,ia de sar,in. 8eaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n 5umtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. #ozarea imunologic a >G sau >CS poate fi util n confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei. !.iureta5ul biopsi, evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 9=G din cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias 4tella. 6istero 7 salpin-o-rafia poate s constate c"teve aspecte caracteristice sugestive de sarcin tubar:

- absena opacificrii trompei gravidei' - umplerea neregulat a trompei' - imaginea neuniform sau n miez de p"ine' - imagine de palet persistent pe radiografii succesive' - umplerea parial a trompei' - imaginea radiologic a oului' - imaginea de BmlatinC datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului. !elios,opia sau ,uldos,opia rm"ne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci c"nd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Aizualizarea aparatului genital intern stabilete n ma5oritatea cov"ritoare a cazurilor diagnosticul. ",o-rafia. 6tiliz"nd ecografia n modul K se poate evidenia prezena formaiunii extrauterine. #iagnosticul devine pozitiv atunci c"nd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n afara cavitii uterine. !n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin. Laparotomia e4ploratorie minim este util n absena celioscopiei. 6emato,elul. (ste forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. 4e formeaz ca urmare a unei s"ngerri unice )mai rar* sau repetate )fisur sau prin pavilion* n cavitatea peritoneal. 4"ngele se acumuleaz frecvent n #ouglas mai rar latero sau anteuterin n 5urul trompei bolnave, se coaguleaz form"nd o mas cu aspect pseudotumoral.

$imptomatolo-ia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt dar mai accentuat. $a aceasta se adug o stare de oboseal persistent i inexplicabil, bolnava este subfebril sau c&iar febril ).?,9 .2 grade*, paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei s"ngelui, tulburri urinare )polaIiurie, disurie* i de tranzit )constipaie cu sau fr tenesme* )Kronstein*. 6neori &ematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau c&iar dispare )>ondor*. Alteori &ematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia ),. 4"rbu*. 6emato,elul retrouterin8 abdomen plat, discret sensibilizare la palparea &ipogastrului. $a examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiz, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaie de BzpadC cu limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. excavaiei. c&eaguri*. 6emato,elul latero sau anterouterin8 abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. $a palpare prezena unei mase remitente ntr1o fos iliac sau suprapubian care poate crete n dimensiune la examinri repetate. actul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil. (cografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul. "4amene para,lini,e: reaciile de sarcin sunt adesea negative. (cografia evideniaz prezena colectiei actul rectal retrouterine confirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii BsonotransparenteC iar puncia vaginal stabilete caracterul ei )s"nge lactat i

1&ematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n &ematocelele vec&i, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori crescut, &ematina poate fi determinat spectrofotometric. 1urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent. #e menionat c acest bilan de laborator poate fi nt"lnit i n c&istul ovarian torsionat. "voluia .emato,elului se poate face n mai multe direcii: 1organizare i rezorbie lent urmat de procese adereniale )rar* 1continuarea s"ngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale 1suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau pelviene 1erodarea i desc&iderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor )cazuri excepionale*. #ia-nosti, diferenial8 1&ematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau c&ist avarian inclavat n #ouglas, endometiroza peritoneal 1&ematocelul latero sau anteuterin: c&ist ovarian cu evoluie pelvi1 abdominal. 1&ematocel infectat: procese supurative pelviene )piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo1ovarian* sau abdominale )apendicular, perisigmoidian*. Inundaia peritoneal. 8eprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece anga5eaz prognosticul vital din

primele minute )Kronstein* i este ncadrat printre urgenele absolute )abdomenul c&irurgical acut* ),. 4"rbu*. ,oate s survin: 1neateptat, c"nd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut' 1n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic )ruptur tubar*' 1agrav"nd un &ematocel )ruptur tubar sau avort tubar*. 9orma tipi, a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparent cu durere sincopal Bn pumnalC n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele &emoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal )>. 7eorgescu* respiraie rapid i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. !n inundaiile masive, n 5urul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee )semnul +ullen*. Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp. !n prezena triadei: durere sincopal semnele &emoragiei interne i Biptul #ouglasuluiC, diagnosticul de inundaie peritoneal poate fi formulat )Kronstein*. ,uncia vaginal confirm diagnosticul, extrg"nd s"nge rou proaspt, incoagulabil. %orme rare de sarcin ectopic

$ar,ina ovarian. 8eprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru. %recvena este cuprins ntre =,9 )#. Alessandrescu* i =,? /G );ertig* din totalul sarcinilor extrauterine. #in punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian primitiv )nidaie intrafolicular* i sarcin ovarian secundar extrafolicular )superficial, cu varietile 5uxtafolicular' ntre folicul i capsula ovarian* sau suprafolicular )pe suprafaa intern a capsului ovariene*. $imptomatolo-ia este comun sarcinii tubare' eventual celioscopia poate furniza elemente n plus. #ia-nosti,ul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de 4pielberg n /@?2 )citat de O. 6ngureanu*: 1trompa omolateral intact i separat de ovar' 1c&istul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero1ovarian. $ar,ina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneal. %recvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general reprezent"nd =,9 =,? din aceasta )#. Alessandrescu*. Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. ,lacenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin. %tul nefiind prote5at de peretele uterin, este adesea malformat i n ma5oritatea cazurilor sucomba )>enFasz*. #up moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lic&idul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare )vezic, rect* sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n BadipocereC.

$iptomatolo-ia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rm"n"nd de multe ori o surpriz intraoperatorie. Anamne+a atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur tubar. (voluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal neobinuit )constipaie, diaree, flatulent, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii*. !n ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal. ,oziia ftului este frecvent anormal )oblic, transversal* iar prezena sus situat, neacomodat la str"mtoarea superioar. actul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori de&iscent, dar insuficient nmuiat. $a ma5oritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei. 6terul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate uneori fi identificat n afara acestuia. "4amenul radiolo-i,8 1radio-rafia pe -ol 7 prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice. 16.$.:. 7 prezena ftului n afara cavitii uterine. 1amnio-rafia 7 situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu cea uterin. 1arterio-rafia 7 situarea anormal a placentei i uterului. 1.isterometria 7 arat mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestaional. 1e,o-rafia 7 nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale.

1s,inti-rafia pla,entar 7 poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi localizat n zone comune i sarcinii intrauterine. 2ratamentul. #atorit accidentelor &emoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezovat c&irurgical. $ar,ina ,ervi,al. (ste reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci c"nd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico istmic, d"nd natere varietii cu acelai nume. 9re,vena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre /H/=== sarcini )Japonia*, /H/0=== /H/2=== )>attinglF, ,ritc&ard, >ac#onald 4.6.A.* i /H/0=== )#e&alleux*. 9i+iopatolo-ie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacer"ndu1l. Odat cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datorit proceselor de dare iHsau infarctizare. 8uptura poate s survin n regiunea intravaginal sau supravaginal )cavitatea peritoneal, ligamentul larg*. 6neori placenta poate s ptrund prin grosimea peretelui cervical, inser"ndu1se n baza ligamentului larg. "voluia sar,inii are loc de obicei n primele 3 . luni, complicaia &emoragic grav fiind modalitatea cea mai frecvent. Mortalitatea se menine nc foarte ridicat )-= 0=G* datorit &emoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical. $imptomatolo-ie 7 dia-nosti,. 4emnele neuro1vegetative sunt mai atenuante, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. 4"ngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, ne"nsoite de durere, sunt

semnele cel mai frecvent nt"lnite. +olul uterin are volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de obicei ntredesc&is. $a tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic Bde butoiaC, corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr. #ia-nosti,ul diferenial se face cu avortul n doi timpi. #iIman stabilete urmtoarele criterii diagnostice: 1corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dec"t n sarcina cervical. 1n avortul n doi timpi sunt desc&ise at"t orificiul intern c"t i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical, orificiul intern este nc&is. 1n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate at"t n col c"t i n cavitatea uterin. 1n trimestrul <<, <<< diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central )A. ,op, . ,etrescu*. 8aportul col1segment inferiorHcorp uterin este supraunitar n sarcina cervical )#. Alessandrescu*. #in punct de vedere anatomo1patologic, 8ubin stabilete n /@@/ criteriile de diagnostic pentru sarcina cervical: 1prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei' 1placenta intern ader la peretele cervical' 1situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior' 1absena elementelor fetale n cavitatea uterin.

2ratament. !n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acestora prin c&iureta5 digital sau c&iureta5 bl"nd, urmat de tamponament str"ns. !n ma5oritatea cazurilor &isterectomia total cu conservarea anexelor rm"ne soluia cea mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor ),. 4"rbu*.

:6>($(: 6. ,8(:6>($(: S. AL84 A: 3- ani, sex feminin #A A <: (8:M8<<: /0.=/.3==3 #A A (E (8:M8<<: #<A7:O4 <+ $A <: (8:A8( :

Sarcin ectopic dreapt;

#<A7:O4 <+ $A (E (8:A8(: Sarcin extrauterin tubar dr.; Ampul pavilionar dreapt; Hemoperitoneu. >O <A($( <: (8:M8<<: amenoree'

 dureri lombo1abdominale i pelviene cu precdere n lo5a anexial dreapt' pierderi de s"nge negricios pe cale vaginal' frisoane. <: (8A(:N<( +;<86876+A$M: /2.=/.3==3 - 4alpingectomie parial' - #rena5 abdominal. A: (+(#(: ( ,(84O:A$(: : O /, AA O =, +J O /' A: (+(#(: ( ,(84O:A$( %<D<O$O7<+(: ,.>. O /- ani' ciclu regulat. A: (+(#(: ( ,A O$O7<+(: apendicectomie' A: (+(#(: ( 4O+<A$(: statut social cstorit' profesie educatoare' mediu familial )obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri* consumatoare de cafea' obiceiuri alimentare regim adecvat' mi5loace de relaxare citete cri, ziare, se uit la A, coase goblen' acces la informaii citete presa zilnic, citete literatur medical legat de bolile copilului i ale ei' relaii cu rudele i prietenii relaii n familie corespunztoare, are multe prietene, leag uor prietenii cu cei din 5ur. <4 O8<+6$ KO$<<: 6.>. O 3 decembrie 3==/ ,e data de =?.=/.3==3 acuz dureri lombo1abdominale i pierderi de s"nge cu intermiten. %ace tratament ambulator: Ampicilin, <ndometacin, 7entamicin, >etronidazol. !n urm cu 9 ore, pacienta acuz dureri pelvine cu predominan n lo5a abdominal dreapt, pierde s"nge negricios prin vagin. 4e prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de: sarcin ectopic dreapt.

(EA>(: +$<:<+ 7(:(8A$: ! O /,02 m' 7r. O 0= Ig.' +O:+$6D<< A$( (EA>(:6$6< %<D<+: tegumente i mucoase palide' 4<4 (> >64+6$O1A#<,O4: 4<4 (> 7A:7$<O:A8: 4<4 (> O4 (O1A8 <+6$A8: A,A8A 8(4,<8A O8: A,A8A +. AA4+6$A8 normal reprezentat' nepalpabil' integru' torace normal conformat' murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, 8 O /2Pritmic. cord n limite normale' zgomote cardiace ritmice' A.A. O 23P' oc apexian n spaiul A intercostal st"ng' .A. O /3=H?= mm ;g.' O .0=+. apetit pstrat' tranzit intestinal prezent' ficat i splin n limite normale.

A,A8A #<7(4 <A

;7K. O @,? $.' ;+ . O 32,- $.' A4;. O /- div.' ,$ . O /?=.===mmc.' QK+. O @./==' ;ematiiO ...==.===. (x. sumar urin: 1 $eu O neg.' 1 ,&. O 0' 1 pro O neg.' 1 glu O normal' 1 erit O 39=HRl. - A.#.8.$. O negativ. +O:+$6D<< A$( (EA>(:($O8 ,A8A+$<:<+(:

>8% O pulmon normal' (S7 O traseu electric fr modificri' (x. cardiologic O clinic sntoas, se poate opera. - -?.@-./@@/ (AO$6N<(: 4tare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, trenzit prezent. +ol ntredesc&is. ,ierde s"nge n cantitate redus. +orp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapt ngroat c"t un police, sensibil, czut n #ouglas. Anexa st"ng nepalpabil. A O /3=H?= mm ;g. %undurile de sac vaginale suple. 4e recomand (+;O abdominal. -?.@-./@@/ (+;O abdominal: +orp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. rompa dreapt cu structur neomogen de 0H? cm. lam de lic&id n pelvis. -A.@-./@@/ Ora 2.= ,8(7M <8( ,8(O,(8A O8<(: Operaia: 4alpingectomie dreapt. #rena5 parietocolic drept. Anestezie general cu <.O. . B Ora A@@ !rea&e #e3%e: >ialgin 9= mg, Atropin =,9 mg, i.m., .A. O /==H0= mm ;g. B Ora A24 %&*u"'%e: (ndonal .9= mg, $Fstenon /== mg, O3 pe masc. 8.+.K. 1 4ond cu balona. A,A8A 68O 7(:< A$ lo5e renale libere' miciuni fiziologice: . -Hzi. 4.:. ec&ilibrat. 8.O. . orientat tempo spaial. (EA>(: $O+A$: /0.=/.3==3 abdomen suplu, mobil. (EA>(: AA$A(: col de multipar fr leziuni prin care pierde s"nge negricios n cantitate redus'

.A. col nc&is' corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare'

zon anexial st"ng liber' anex dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare. #<A7:O4 <+: Suspect sarcin extrauterin dreapt. !: OK4(8AAN<( ,(: 86 4A8+<:M (E 8A6 (8<:M (AO$6N<(: /0.=/.3==3 4tare general bun, afebril, pierde s"nge negricios prin vagin. 4e recomand analize. +O:+$6D<< A$( (EA>(:($O8 #( $AKO8A O8: /0.=/.3==3 E;AMENE DE LA6ORATOR Aalori n lim normale 7lucoz /=/ mg.Hdl. 09 /3= 6ree 30,0 mgHdl. /9,= -9,= +reatinin ? mg.Hdl. 0 /,. .7.O. /@ 6H$. /9 9= .7.,. ./ 6H$. /9 09 %ibrinogen -@3mg. G /2= .9= G A, -=,/PP 30 .0 PP >eninere: 1 %entonFl: =,9 T =,9 T =,9 mg.' 1 ,avalon : - mg. ,.A. 1 :a+l. O @G 1 9== ml. 1 8inger O 9== ml. 1 7lucoz 9G O 9== ml. rezire : 1 %ortal O 0= mg. 1 >iostin O 3,9 mg. 1 Atropin O / mg. 1 >iofilin O 3-= mg. 1 ;.;.+. O /== mg. 4e aspir secreiile i se trimite n post operator cu recomandarea: O3' >onitorizarea funciilor vitale' ratament' >eninerea liniei venoase cu branul' 4upraveg&erea perfuziei, a diurezei' 4upraveg&erea temperaturii'

#rena5ul parietocolic drept. >(#<+AN<( A:(4 (D<(: /2.=/.3==3

/. >ialgin f/' 3. Atropin f3' .. :esdonal f/.<' -. $Fstenon f/.<<<' 9. %entanFl f/.<<<' 0. ,avalon f<' ?. %ortral f<<' 2. >iostin f./' @. >iofilin f./' /=.;.;.+. /== mg. f.<' //.:a+l. @G 1 f/.< O 9==ml.' /3.8inger f/.< O 9== ml.' /..7lucoz 9G f/.<< O /=== ml. CULEGE EA !A"EL# $E CELE %& 'E(#) *U'!A+E'"ALE pentru ,iua de %-..%./../ $acienta0 B.S. 1n v2rst de /3 ani cu dia4nostic de0 sarcin ectopic tubar ampula pavilionar dreapt; 5ematoperitoneu. 1. A RESPIRA

ambele &emitorace se destind ritmic' extremiti uscate, calde, colorate' frecven respiratorie 8 O /2P' frecvena pulsului , O 23 bti H minut' .A. O /==H0= mm ;g' tegumente colorate' 2. A MNCA, A BEA

cavitate bucal cu dentiie complet' mucoas bucal fr leziuni' reflex de diglutiie prezent'

 restricie alimentar postoperatorie' &idratere oral la 3 ore de la intervenia c&irurgical1consum ceai ndulcit, ap plat, compot /9== ml.' &idratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz 9G 1 /=== ml., sol. 8inger 9== ml., ser fiziologic 9== ml.' se spal pe dini dimineaa i seara cu past i periu' 3. A ELIMINA

pierde s"nge prin vagin n cantitate mic' drena5 paritocolic drept cantitate /== ml. s"nge' miciuni fiziologice -Hzi i /Hnoapte' transpiraie minim la plici' abdomen sensibil, uor meteorizat' sond vezical %oleF instalat preoperator urin clar 3=== ml.H3- ore. absena tranzitului de gaze i materii fecale' 4. A DORMI, A TE ODIHNI

doarme noaptea 9 0 ore cu ntrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deran5at de lumin, zgomot i de tratamentul administrat noaptea' somnul nu este odi&nitor prezint oc&ii ncercnai' se pl"nge c nu este odi&nit adoarme n cursul zilei la amiaz' 5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul ntr1o parte din cauza perfuziei se menine aceast poziie timp de 3 ore' pacienta solicit s fie a5utat s se ntoarc n decubit lateral st"ng i drept, sc&imbrile de poziie sunt dureroase' 6. A TE MBRCA, A TE DE BRCA

&aine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii i anotimpului'

 pacienta este ordonat i curat' se sc&imb ori de c"te ori len5eria de corp se pteaz' !. A MEN"INE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

temperatura ambiental este de 33 de grade +' temperatura corpului msurat n axil: # O .00 o+, 4 O .?3 o+' transpiraie minim la plici' tegumente calde, uscate, colorate' #. A $I CURAT N%RI&IT

incizie transversal postoperatorie dup sarcin ectopic dreapt' plag curat n curs de cicatrizare, fr semne de inflamaie' pr curat, tuns scurt' urec&i cu pavilioane curate' dentioe complet, curat' mucoas gingival bucal fr leziuni' tegumente curate, fr modificri de culoare' se spal pe dini cu past i periu dimineaa i seara' ung&ii tiate scurt, ngri5ite' '. A EVITA PERICOLELE

nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale' exist risc de complicaii datorit interveniei c&irurgicale recente i absenei tranzitului de gaze i materii fecale, prezenei drena5ului abdominal i a drena5ului urinar' anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i durerea postoperatorie' nu are control liber asupra mediului ncon5urtor, nu se poate deplasa singur' este agitat, nelinitit, gemete, vicreli' 1(. A COMUNICA

 acuitate auditiv normal' acuitate vizual normal' simul tactil pstrat' vorbire n ritm moderat' d date precise i descrie coerent durerea, anxietatea' relaii ormonioase cu familia i cu colegele de salon' 11. A)"I PRACTICA RELI%IA pacienta este de religie ortodox' crede n #umnezeu atl i <isus +&ristos %iul' se nc&in seara la culcare i i spune n g"nd o rugciune i se nc&in' 12. A $I UTIL, A TE REALI A profesia de educatoare o a5ut pe pacient s comunice uor cu colegele de salon' ea povestete despre copii, le d sfaturi din crile pe care le1a citit i se simte util n acest fel' nu poate fi util ns celor din salon, av"nd n vedere c se afl n post operatorul imediat. 13. A TE RECREEA st"nd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poate citi cri, reviste, cu toate c i1ar dori' capacitatea fizic nu1i permite s se destind' n sc&imb ascult cu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitile de la A o destind' are dorina s fie a5utat s se relaxeze' 14. A NV"A pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa'

 pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa' pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia c&irurgical.

,lan orar a pacientei 6.S. n v"rst de 3- ani cu diagnostic de: 4A8+<:M (E 8A 6 (8<:M 6KA8M A>,6$M ,AA<$<O:A8M. ;(>O,(8< O:(6. O,(8A M ,( #A A #(: /2.=/.3==3 0== 1 ?== ?== 1 2== 2== 1 @== @== /=== /=== 1 //== //== 1 /3== /3== 1 /.== /.== 1 /-== /-== 1 /9==
o aleta: splat pe dini, toalet parial, o aleta vulvo1 perineal cu ap i spun, 14c&imbarea len5eriei de corp cu tricou curat, c&iloi curai , osete , &alat. 4e termometrizea z pacienta: # O .0,3 =+, oalet vaginal cu betadin, 14onda5 vezical %oleF n circuit nc&is, 1,acienta este condus n sala de operaii. 1,reanestezie cu >ialgin 9= mg, Atropin =,9 mg, linie venoas cu branul, 1Anestezie general <.O. . 1Operaie: 4arcin extrauterin ambul pavilionar, 1#iurez intra operatorie 9== ml, urin clar. 1 rezire pe masa de operaie, 1,acienta este condus n salonul de post1operaie imediat, cu supraveg&ere atent a: tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, temperaturii i diurezei, 14e mai supraveg&eaz drena5ul i pansamentul 1 Administrarea de O3 pe sond endonazal. 1>eninarea liniei venoase, 1,erfuzie cu glucoz /=G, i cu ser fiziologic, 1Administrare de +erucal f.<. n perfuzie venoas pentru sedarea greurilor, vrstorilor postanestezice 1 A O /==H0= mm ;g, , O 2=P 1Administra1 rea medicaiei: ,enicilin 3 milioane, 7entamicin /f, 14upraveg&e1 rea A, ,, 8, 1,acienta lini tit, treaz, colaboreaz, st n repaus la pat, 1#iureza 9== ml de urin clar, 1Administra1 rea de ,rozin, ,ropranolol . ml.i.m. i ser fiiologic. 18epausul la pat continu, la fel i perfuzia, 1!ntlnirea cu cei dragi )familia*, 1Administra1 rea analgetice ,rofenid f.<., 1>obilizarea din decubit dorsal n decubit lateral drept, 1 A O /==H0= mm;g, ,O23P 1 oleran digestiv bun 1,ansament curat. 18epausul la pat continu npreun cu perfuzia, 1#rena5 abdominal 9= ml serosang&i1 nolent.

/9== 1 /0==

/0== /?==

/?== 1 /2==

/2== /@==

/@== 1 3===

3=== 1 3/==

3/== 1 33==

33== 1 3.==

3.== 1 3-==

1;idratare oral cu ceai n cantiti mici cu paiul, 18epausul la pat continu, 1 A O /==H0= mm;g, 1, O 20P 1#iurez 39= ml de urin clar.

1>obilizare, masa5 al spatelui, n regiunea lom1 bar, sacral, 1>icri ale membrelor in1 ferioare, 1 A O /==H0= mm;g, 14edarea dure1 rii cu Algocal min f.<<. intra muscular,

1+ontinu per1 fuzia cu glu1 coz /=G, 1Administra1 rea medicaiei: ,rozin, ,ro1 pranolol, 4er fiziologic c"te . ml.i.m., 1,ansament curat, 1#rena5 abdo1 minal funcio1 nal, 1#rena5 urinar funcional,

1 ermometri1 zare: O 4 .?,.=+, 1 A O /==H0= mm;g, ,O23P 1#iurez 2== ml, 1Abdomen uor meteori1 zat sensibil la palpare, 1 oleran di1 gestiv bun,

1Administra1 rea de analge1 tice: algocal1 min f.<.i.m., 1 A O /==H0= mm;g, ,O20P 1,acienta agita t se pl"nge de dureri post operatorii, 14e suprim perfuzia, 1;idratare oral,

1,regtirea pa1 cientei pentru somnul de noapte, 1 oalet pari1 al pe regiuni: fa, g"t, axile, 14c&imbarea len5eriei de corp murdare, 1 oalet vul1 var cu solui1 e de rivanol cldu, 1#ezinfecia punctului de inserie al son1 dei cu betadi1 n, 1Administra1 rea de feno1 barbital / f.i.m.

14omnul de 14omnul noapte, noapte, 1#iurez 9== ml de urin clar,

de 1Administra1 rea de antibio1 tice: ,enicili1 n 3 milioane, i.m., 7entami1 cin f.<.i.m., ,rofenid f/.<.i. m., 1;idratare oral: A O /==H0= mm;g 1#iurez, 1Administrare de ,rozin, ,ropanolol i 4er fiziologic, c"te . ml.i.m.

E;AMENE DE LA6ORATOR

Da#a /0.=/.3==3

Me*%"

Pro1a *e la1ora#or ;emoglobin 7lucoz 6ree +reatinin 7O 7, , A, %ibrinogen A.,. . . ;ematocrit ,$ QK+ ;ematii A4; A.#.8.$. E,. umar ur%&(

Re3ul#a# @,? g. G /=/ mg.Hdl 30,0 mg.Hdl ? mg.Hdl /@ 6H$ ./6H$ /3,= G @0 G -@3 mg. G -=,iC 32,- $ /?=.=== @./== ...==.=== /- div. :egativ 1$eu O neg. 1,&. O 0 1pro O neg. 1glu O normal 1erit O 39=HRl

E;AMENE PARACLINICE

Da#a /?.=/.3==3

Me*%"

E,ame& "eru# M.R.F. EC>O abdominal

RE9ULTAT 1 ,ulmon normal' 1 +orp uterin n poziie intermediar cu contur regulat' 1 rompa dreapt cu struc1 tur neomogen de 0H? cm. lam de lic&id n pelvis.

PARAMETRII FI9IOLOGICI

Da#a
/0.=/.3==3 /?.=/.3==3 /2.=/.3==3 /@.=/.3==3 3=.=/.3==3 3/.=/.3==3 33.=/.3==3 3..=/.3==3

T.A.
/3=H?= /3=H?= /==H0= /==H9= /==H0= /==H0= /==H0/ /==H0/ //=H0=

R.
/2P /2P /?P /2P /?P /2P /@P /@P

P.
23P 23P ?0P ?0P

D%ure3 (

Tem!era#ur a
.0 =+ .03 =+

O1 er$a'%%

3=== ml. 23P 2=P 20P 23P

# O .03 =+ 4 O .0- =+ # O .0- =+ 4 O .00 =+

1dureri postoperatorii 1vrsturi postanestezice 1abdomen meteorizat 1se suprim soda %oleF 1tranzit de gaze reluat 1tranzit de gaze i mate1 rii fecale reluat 1plag curat 1stare general bun 1abdomen suplu 1stare general bun 1afebril

FOAIE DE EVOLUIE Da#a

/2.=/.3==3

E$olu'%a
Operaie ora /=.= 4alpingectomie dreapt sub anestezie general <.O. . .A. O /==H0= mm;g' , O ?0Hmin' 8 O /?P' O .0 =+ 4e menine linia venoas cu branul, 4ond %oleF a dUmeure Abdomen sensibil, uor meteorizat Absena tranzitului de gaze Arsturi postoperatorii i post anestezice bilioase .A. O /==H9= mm;g' ,uls O ?0Hmin' %.8. O /2Hmin #iurez: 39= ml urin clar .A. O /==H9= mm;g #iurez: 2== ml urin clar #rena5: /9= ml sero1sang&inolent stare general satisfctoare .A. O /==H0= mm;g ,ansament curat #iurez: 9== ml urin clar #iurez pe 3- de ore O 3=== ml 4tare general bun .A. O /==H9= mm;g 4tare general bun Afebril Abdomen uor meteorizat #rena5 parietocolic drept mobilizat ,ierde s"nge prin vagin n cantitate mic 4e suprim sonda %oleF ,ansament curat > 4e recomand &emoglobin de control dimineaa O .03 =+, seara O .0- =+ 4tare general bun .A. O /==H0= mm;g' ,uls O 23P' 8 O /?P Abdomen sensibil la palpare ranzit de gaze reluat 4e suprim tubul de dren ,lag operatorie curat dimineaa O .0- =+, seara O .00 =+

/2.=/.3==3 Ora /.== /2.=/.3==3 Ora /2== /2.=/.3==3 Ora 33==

/@.=/.3==3 Ora 0== /@.=/.3==3 Ora /===

3=.=/.3==3

Da#a
3/.=/.3==3

E$olu'%a
4tare general bun, afebril Abdomen suplu, mobil ,ansament curat tranzit de gaze i materii fecale prezent .A. O //=H?= mm;g' ,uls O 2=P' 8 O /2P 4tare general bun, afebril >iciuni fiziologice, scaun prezent Abdomen suplu, plag curat .A. O /==H0= mm;g' ,uls O 20P' 8 O /@P 4tare general bun, afebril Abdomen suplu, miciuni fiziologice 4caun prezent /Hzi ,lag curat .A. O //=H0= mm;g' ,uls O 23P' 8 O /@P

33.=/.3==3

3..=/.3==3

FOAIE DE TRATAMENT Da#a

/2.=/.3==3

Tra#ame&#
,O4 O,(8A O8 ,enicilin - milioane, 3 milioane la /3 ore i.m. 7entamicin 3 f.: / f. la 2 ore i.m. %enobarbital f.<, la nevoie seara ,rofenid f.3, la nevoie i.m. Algocalmin f.-, la nevoie i.m. ,ropranolol / f. ,rozin . ml la 0 ore, i.m. p.v. :a+l @G 1 9== ml 7lucoz /=G 1 /9== ml +erucal / f. ,enicilin - milioane, 3 milioane la /3 ore i.m. 7entamicin 3 f.: / f. la 2 ore i.m. ,rofenid f.3 la nevoie i.m. Algovalmin f.<<< la nevoie i.m. ,ropranolol / f. la 0 ore i.m. ,rozin . ml la 0 ore i.m. #iazepam tb. / ,enicilin - milioane, 3 milioane la /3 ore 7entamicin 2= mg Algocalmin f.<<< la nevoie i.m. #iazepam tb. / ,enicilin - milioane, 3 milioane la /3 ore i.m. 7entamicin 2= mg Algocalmin f.<<< la nevoie i.m. #iazepam tb. / ,enicilin - milioane, 3 milioane la /3 ore i.m. 7entamicin 2= mg Algocalmin f.<<< la nevoie i.m. #iazepam tb. / Algocalmin f.<< la nevoie i.m. #iazepam tb. /

/@.=/.3==3

3=.=/.3==3

3/.=/.3==3

33.=/.3==3

3..=/.3==3

FOAIE DE ALIMENTAIE Al%me&#e !erm% e: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, br"nz de vaci, carne de pui, vit, pete alb, compot de fructe, sucuri de fructe, ou moi. Al%me&#e %&#er3% e: condimente, mezeluri, afumturi, fasole, mazre, varz, cafea. Da#a Me*%" Su""e %u&ea me elor
>ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in

Re.%mul al%me&#ar
ceai cu p"ine pr5it, unt, gem lapte btut sup de legume, pui cu paste finoase mmlig cu br"nz de vaci, ceai p"ine pr5it cu un ou moale, ceai compot de prune sup cu glute, fasole verde cu carne de vit macaroane cu sos tomat, ceai Re.%m C%*ro 7 3aCara# 7 -4@@ ml Re.%m C%*ro 7 3aCara# 7 -4@@ ml +ompot de mere

/0.=/.3==3

K.+.

/?.=/.3==3

K.+.

/2.=/.3==3 /@.=/.3==3

K.+. K.+. >ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in

3=.=/.3==3

K.+.

iaurt 39= ml, biscuii compot de struguri sup de legume ceai, biscuii

/9== ml ceai n 3- de ore

3/.=/.3==3 33.=/.3==3

K.+.

ou moale, ceai, p"ine pr5it lapte dulce sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar lapte btut, biscuii ceai, p"ine pr5it, unt gem compot de ciree ciorb de vcu, pilaf de pui

>ic de5un 4upliment ,r"nz +in

mmligu cu br"nz de vaci i sm"nt"na, ceai.

FI: TE>NIC E;PLORAREA EC>OGRAFIC N SARCIN E;TRAUTERIN TU6AR DREAPT DEFINIIE: >etod imagistic de explorare Bn vivoC a corpului uman cu a5utorul ultrasunetelor. <maginea ec&ografic depinde de penetraia i rezoluia fascicolului de ultrasunete. (c&ografia genital folosete sonda abdominal i sonda transvaginal. (xplorarea ec&ografic a pelvisului se execut prin seciuni longitudinale i transversale din centimetru n centimetru. rompele uterine n mod normal nu se vizualizeaz ec&ografic, ele se pot vizualiza n cazuri patologice precum sarcina extrauterin tubar, &ematosalpinxul, piosolpinxul. (c&ografia evideniaz i lam de lic&id n #ouglas n sarcina extrauterin. INDICAIILE EC>OGRAFIEI SUNT: suspiciunea de sarcin extrauterin' suspiciunea de sarcin intrauterin' diagnosticul diferenial ntre patologia ovarian i fibronul uterin' sarcin. PREGTIREA PACIENTEI: Pre.(#%rea ! %C%"( ,acienta trebuie s tie c este o metod de examinare modern, nedureroas, neinvaziv. Pre.(#%rea +%3%"( 4e explic pacientei s bea o can de ap sau ceai nainte cu .= minute i s nu goleasc vezica urinar. 6mplerea vezical mpinge ansele intestinale n sus reliz"nd o veritabil cale de acces Bfereastr ctre pelvisC. TeC&%"a este efectuat de medic cu pacienta aezat n decubit dorsal cu genunc&ii flectai.

Me#o*a #ra& $a.%&al( se efectueaz cu sonda transvaginal prote5at cu un przervativ de unic folosin. #up terminarea examinrii pacienta este condus la pat i nu necesit ngri5iri speciale. :u sunt semnalate incidente i accidente ale acestei te&nici. CONCLU9IA GENERAL ,acienta 6.S. de 3- ani, sex feminin, se interneaz pe data de /0.=/.3==3 cu diagnosticul suspect: Sarcin ectopic dreapt. 4e investig&eaz clinic, laborator, paraclinic i se constat c: +oncluzii ale examenului de laborator 4e recolteaz: 7lucoz O /=/ mgHdl 6ree O 30,0 mgHdl +reatinin O ? mgHdl 7O O /@ 6H$ 7, O ./ 6H$ %ibrinogen O -@3 mg G A, O -=,/P ;7K O @,? $ ;+ O 32,- $ ,$ O /?=.=== QK+ O @/== ;ematii O ...==.=== A.4.;. O /- div A#8$ O negativ (xamen urin: $eu O neg ,& O 0 pro O neg glu O normal erit O 39=HRl. (xamenul local evideniaz: abdomen suplu, mobil. (x. valve col de multipar fr leziuni prin care pierde s"nge negricios n cantitate redus.

.A. )tueu vaginal* col nc&is. +orp uterin discret mrit de volum. 4ensibil la mobilizare. Dona anexial st"ng liber. Anexa dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare. #iagnostic: u !e"# ar"%&( e,#rau#er%&( *rea!#(. (xamenul clinic general evideniaz: <.O/,02m' 7O0= Ig. egumente i mucoase palide. 4istem osteo1articular: normal reprezentat. 4istem ganglionar: nepalpabil. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare 8 O /2P. Aparat cardio 1 vascular: zgomote cardiace ritmice. Voc apexian. !n soaiul A intercostal st"ng, A O /3=H?= mm;g, AA O 23P. Aparat digesti ficat, splin n limite normale. ranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: lo5e renale libere. >iciuni fiziologice. 8.O. .: orientat tempo spaial O .0 =+. ,e data de /?.=/.3==3 examenul ec&ografic evideniaz corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat fr sarcin. rompa dreapt cu structur neomogen de 0H? cm lam de lic&id n #ouglas. 4e decide intervenie c&irurgical pe data de /2.=/.3==3 ora 2.= sub anestezie general <.O. . i se constat salpinga dreapt mrit de volum, violacee n regiunea ampula pavilionar de 0 2 cm. 4e pune diagnosticul de sarcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt. ;emoperitoneu. (voluie postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice. ,enicilin, 7entamicin timp de 9 zile. 4e menine linia venoas cu branul i se administreaz postoperator imediat 3=== ml ser fiziologic i 7lucoz 9G. #iureza postoperatorie: 3=== ml, iar drena5ul andominal /9= ml s"nge. A se menine ntre /==1//=H0=1?= mm;g, AA O 23P, afebril. 4e administraz postoperator medicaie antiemetic: +erucal, pentru reluarea tranzitului de gaze' ,rozim f.<. i ,ropranolol f.<.i 4er fiziologic f.<. . ml la 0 ore. ranzitul de gaze se reia la -2 ore, cel de materii fecale la ?3 ore. ,laga operatorie vindecat. 4e scoate un r"nd de fire la 0 zile i al doilea la ? zile. 4e &otrte ca pacienta s fie externat cu indicaiile: de a reveni pentru scoaterea firelor' controlul la medicul specialist la 3 sptm"ni' repaus fizic, psi&ic' repaus sexual timp de .= zile.

:6>($(: I. ,8(:6>($(: S. AL84 A: 30 ani, sex feminin #A A <: (8:M8<< : =?.=9.3==3, ora /3.= #A A (E (8:M8<<:/-.=9.3==3 #<A7:O4 <+ $A <: 8A8(:

4uspect sarcin extrauterin dreapt

#<A7:O4 <+ $A (E (8:A8(:4arcin extrauterin tubar dreapt <: (8A(:N<( +;<8687<+A$M: /= mai 3==3 $aparoscopie diagnostic 4alpingectomie dreapt Anestezie general <.O. >O <A($( <: (8:M8<<: amenoree greuri, vrsturi apoase matinale pierde s"nge negricios prin vagin n cantitate mic dureri pelviene, cu precdere n fosa iliac dreapt. A: (+(#(: ( ,(84O:A$(: ru5eol la 0 ani scarlatin la @ ani. A: (+(#(: ( ,(84O:A$( %<D<O$O7<+(: menstruaia la /- ani, flux moderat nateri O / Ab O = c&iureta5e O = A: (+(#(: ( ;(8(#O1+O$A (8A$(: mama cu diabet de maturitate A: (+(#(: ( 4O+<A$(:

statut social cstorit profesie absolvent de facultate cu studii economice economist mediu familial familie cu un copil bine organizat cu locuin salubr obiceiuri alimentare consum . mese pe zi n grab, consum moderat condimente i alcool mi5loace de relaxare merge cu familia la prinii si, ai soului la ar n aer liber unde se elibereaz de stresul cotidian. acces la informaii citete literatur, reviste, ascult radioul i are acces la informaii cu caracter cultural. relaii cu rudele i prietenii are relaii armonioase n familie, n antura5 leag cu uurin prietenii. <4 O8<+6$ KO$<<: ,acienta relateaz c a avut amenoree i de c"teva zile pierde s"nge negricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi matinale apoase. 4e prezint la medicul specialis n policlinic i se interneaz pentru precizarea diagnosticului i tratament. (EA>(: +$<:<+ 7(:(8A$: tegumente i mucoase normal colorate 4<4 (> >64+6$O1A#<,O4:bine reprezentat 4<4 (> 7A:7$<O:A8:nepalpabil 4<4 (> O4 (OA8<+6$A8:integru A,A8A 8(4,<8A O8:torace normal conformat murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, 8 O /2P ritmice A,A8A +.AA4+6$A8:cord n limite normale zgomote cardiace ritmice A.A. O 23P oc apexian n spaiul A intercostal pe linia medioclavicular A O /3=H?= mm;g A,A8A #<7(4 <A:abdomen suplu spontan i la palpare apetit capricios

tranzit intestinal prezent ficat i splin n limite normale. A,A8A 68O7(:< A$:lo5e renale libere miciuni fiziologice -Hzi, /Hnoaptea 4.:. ec&ilibrat, orientat temporo1spaial

8.O. .prezente bilateral (EA>(: $O+A$ (EA>(: AA$A( col de multipar fr leziuni pierde s"nge negricios n cantitate mic .A. corp uterin uor mrit de volum n poziie intermediar, mobil anexa st"ng sensibil, mrit de volum anexa st"ng nepalpabil anexa dreapt sensibil la mobilizare !: OK4(8AAN<( ,(: 86 4A8+<:M (E 8A6 (8<:M #8(A, M +O:+$6D<< A$( (EA>(:6$6< #( $AKO8A O8: ;b. O //g G $. O 0..== mmc. ;t. O/3g G rombocite O 3@=.=== mmc. A4; O 2 div.H/ or 7licemie O 2= mg G 6ree O 30 mg G A.#.8.$. O negativ 7rup sanguin 8&. O O <, 8&T. 1densitate: /=/9 1,&. O ?,3 1sediment: 1albumin absent

1(x. sumar urin:

1rare leucocite 1rare &ematii +O:+$6D<< A$( (EA>(:($O8 ,A8A+$<:<+( >8% pulmon normal examen cardiologic clinic sntoas se poate opera (AA$6A8(A +6:OV <:N($O8 ,A+<(: (< #(4,8(: Koal pacienta are cunotine, a citit despre sarcina extrauterin factori predispozani nu cunoate c avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine 2ratament profila,ti, 3i medi,amentos8 1tie c nu exist tratament profilactic i medicamentos. A aflat c rezolvarea sarcinii extrauterine este numai c&irurgical sau pe cale celioscopic. 1cere informaii despre celioscopie #orina 3i bunvoina de a 1nva pacienta bolnav este dornic s tie c"t mai multe despre boala sa, pune ntrebri.

+6$(7(8(A #A ($O8 ,( +($( /- :(AO< %6:#A>(: A$( ,(: 86 D<6A #( /=..=9.3==3 ,acienta I.S., sex feminin de 30 ani cu diagnostic: 4arcin extrauterin dreapt Operaia: $a paroscopie diagnostic urmat de salpingectomie dreapt celioscopic sub anestezie general <.O. . -. A RESPIRA senzaie de sufocare postanestezic mucoasa respiratorie umed, secreie abundent dup decurarizare frecvena respiratorie 8 O /2P frecvena pulsului , O 2= btiHminut ritmic A O /==H0= mm;g tegumente palide uscate /. A MDNCAE A 6EA cavitate bucal cu dentiie complet mucoas bucal umed fr leziuni gingiile sunt aderente dinilor reflex de deglutiie prezent pacienta prezint restricie alimentar 3- ore postoperator imediat ca msur terapeutic dup intervenia c&irurgical recent pacienta se &idrateaz parenteral prin perfuzie <.A. i pe cale oral n cantitate mic cu paiul 0. A ELIMINA vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase circa .== ml n amestec cu suc gastric transpiraie minim la plici sond vezical %oleF a dUmeure instalat anterior interveniei c&irurgicale urin clar circa 3=== mlH3- ore

abdomen sensibil, uor meteorizat tranzit de gaze i materii fecale absent 2. A DORMIE A TE ODI>NI somnolen postanestezic, dar rspunde la ntrebri somn perturbat, 0 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i a tratamentului adoarme i se trezete datorit durerilor pacienta nu este satisfcut de somn, nu se poate odi&ni suficient somnul este superficial, neodi&nitor, o deran5eaz lumina din salon i zgomotele din secie 4. A TE MI:CAE A AVEA O 6UN POSTUR st n pat n decubit dorsal, nu se poate ntoarce din cauza perfuziei se menine n aceast poziie timp de 3 ore apoi, a5utat se ntoarce n decubit lateral st"ng sau drept sc&imbrile de poziie sunt dureroase 5. A TE M6RCAE A TE DE96RCA poart tricou alb, curat adus de acas &ainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie )staturi i climatului* este a5utat s1i sc&imbe len5eria de corp ori de c"te ori este nevoie ?. A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: # O .02 =+, 4 O .?- =+ pielea este palid, cu transpiraie minim la plici temperatura ambiental: 33 =+ A. A FI CURATE NGRIJITE ABI PROTEJA TEGUMENTELE :I MUCOASELE pr curat, tuns scurt urec&i cu pavilioane curate, cu configuraie normal cavitate bucal cu dentiie complet, curat fr carii tegumente curate, fr leziuni, fr modificri de culoare mucoasa gingival, bucal fr leziuni, roz aderent dinilor

ung&iile ngri5ite, curate, tiate scurt are deprinderi igienice sntoase, se spal pe dini de 31. ori pe zi, face du zilnic F. A EVITA PERICOLELE prezint incizie recent postoperatorie anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i analgetic salonul are temperatura de 33 =+ cu poluare fonic nu are abilitatea de a se prote5a din cauza interveniei c&irurgicale i a ra&ianesteziei nu are control le5er asupra mediului ncon5urtor are dureri postoperatorii pe care le semnalizeaz i care i dau o agitaie, iritabilitate este vulnerabil pentru infecii nazocomiale din cauza interveniei c&irurgicale -@. A COMUNICA

acuitate auditiv i vizual normal vorbire trgnat postoperator, datorit medicaiei anestezice, apoi comunic normal cu familia ei i exprim uor emoiile, temerile are capacitatea de a anga5a relaii uor cu cei din 5ur A>7, medic, infirmiere relaii armonioase n antura5ul nou creat salon --. ABI PRACTICA RELIGIA

pacienta este de religie ortodox preoperator i1a spus rugciunea i s1a nc&inat crede n #umnezeu tatl i <isus +&ristos1fiul se nc&in seara la culcare i i spune rugciunea -/. A FI UTILE A TE REALI9A

av"nd studii comunic uor cu cei din 5ur nu se simte util pentru c n sala de operaie ea este cea care are nevoie de spri5in moral

nu poate fi util celor din 5ur av"nd n vedere c se afl n postoperatorul imediat -0. A TE RECREEA

nainte de a intra n sala de operaie s1a recreat citind reviste i a conversat pe diverse teme cu colegele de salon dup operaie capacitatea fizic nu1i permite s se desting are dorina s fie a5utat s se relaxeze -2. A NVA

pacienta are studii superioare, este dornic s tie c"t mai multe despre felul acestor intervenii c&irurgicale n sala de operaie naintea interveniei c&irurgicale a dorit detalii asupra metodei de intervenii cerioscopia pacienta pune ntrebri despre avanta5ele i dezavanta5ele aplicate ei nelege corect mesa5ul pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa pacienta tie c trebuie s se przinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia c&irurgical.

,lan orar al pacientei I.S. n v"rst de 30 de ani cu diagnosticul: 4A8+<:M (E 8A6 (8<:M 6KA8M #8(A, M ,(: 86 #A A #(: =@.=9.3==3 5@@ B ?@@
1 oalet ge1 neral: sp lat pe dini, torace, axile toaleta inti1 m' 18efacerea patului dup somnul de noapte' 14c&imbarea len5eriei de noapte cu cea de zi' 1Aerisirea sa lonului.

?@@ 7 A@@
1 ermome trizarea' 18ecoltarea de analize' 1>icul de5un.

A@@ 7 F@@

F@@ 7 -@@@

-@@@ 7 --@@ --@@ 7 -/@@ -/@@ 7 -0@@ -0@@ 7 -2@@ -2@@ 7 -4@@
18epaus la 1Aizita fami 14omnul de pat' liei,a mamei dup amiaz 1<nger /== i a soului. ml de mani1 tol /=G, n 9== ml ap pentru preg tirea operato rie.

1,regtirea 1Aizita medi 1(xamenele 1(xamen pentru vizita cului la salo paraclinice: preanestezic medical' ane. >8%, (xa n vederea 18epaus la menul cardi1 interveniei pat. ologic. c&irurgicale de m"ine' 1,rogramare pentru inter1 venia c&irur gical' 1,rimete informaii de la medic i A>7, despre opera ie, diet i pregtiri igi1 enice.

-4@@ 7 -5@@ -5@@ 7 -?@@ -?@@ 7 -A@@ -A@@ 7 -F@@ -F@@ 7 /@@@ /@@@ 7 /-@@ /-@@ 7 //@@ //@@ 7 /0@@
1;idratare 18epaus cu ceai' pat. 1Ascult ra1 dioul' 18sfoiete ziare, revis1 te. la 1 ermome1 trizarea paci entei' 1 oaleta vul var: raderea pilozitilor. 1;idratare cu ceai' 1#u scurt cu splarea abdomenulu i cu betadi1 n' 14c&imbarea cu len5erie curat clca1 t de acas. 1,regtirea 14e stinge 18epaus pentru lumina n noctur somnul de salon. somn. noapte' 1Aerisirea sa lonului' 14e adminis1 treaz / tb de #iaze pam. 14omn.

/0@@ B /2@@
14omn.

E;AMENE DE LA6ORATOR

Da#a =2.=9.3==/

Me*%"

Pro1a *e la1ora#or ;emoglobin $eucocite ;ematocrit rombocite A4; 7licemie 6ree A.#.8.$. 7rup sanguin 8&. (xamen urin

Re3ul#a# // g G 0.== mmc /3 g G 3@=.=== mmc 2 divHl& 2= mg G 30 mg G negativ O <, 8&T #ensitate /=/9 ,&. O ?,3 Albumin absent 4ediment rare leucocite, rare &ematii.

E;AMENE PARACLINICE

Da#a =2.=9.3==3

Me*%"

E,ame& "eru# M.R.F.

Re3ul#a# ,ulmon normal.

(xamen cardiologic clinic sntoas i se poate opera.

PARAMETRII FI9IOLOGICI

Da#a
=?.=9.3==3 =2.=9.3==3 =@.=9.3==3 /=.=9.3==3 Ora /3 Ora /Ora /0 Ora /2 Ora 3= Ora 33 Ora 3//.=9.3==3 /3.=9.3==3 /..=9.3==3

T.A.
//=H0=

R.

P.

D%ure3(

Tem!era#ura
# O .0,3 + 4 O .0,- =+ # O .0,3 =+
=

O1 er$a'%%

//=H0= 4 O .0,- =+ # O .0,. =+ /==H0= 4 O .0,2 =+ /==H0= /==H0= /==H0= /==H0= /==H0= /==H0= /==H0= /==H0= //=H0= /3=H?= //=H0= /2P ?@P 23P 2=P 23P 23P /2P 2=P 2=P 2=P /?P 23P /0P 2=P /0P 20P .== ml 3== ml 9== ml 9== ml # O .0,0 =+ 3=== ml 4 O .0,2 + # O .0,- =+ 3=== ml 4 O .0,0 + # O .0,3 =+ 3=== ml 4 O .0,@ =+
1tranzit de gaze i materii fecale reluat.
= =

1acuz dureri post1operatorii. 1diurez pe sond %oleF a dUmeure.

1se suprim 4onda 5ul urinar %oleF.

1tranzit de gaze.

FOAIE DE EVOLUIE

Da#a

E$olu'%a 3%l&%"(

Tra#ame&#

=?.=9.3==3 stare general bun afebril' # O 30,3 =+, 4 O 30,- =+ abdomen suplu tranzit de gaze i materii fecale prezenz A O //=H0= mm;g pierde s"nge negricios prin vagin

#iazepam tb./

=2.=9.3==3 stare general bun afebril' # O .0 =+, 4 O .0,- =+ #azepam tb./ greuri, vrsturi matinale apoase pierde s"nge negricios prin vagin n cantitate mic A O //=H0= mm;g =@.=9.3==3 stare general bun afebril' # O .0,. =+, 4 O .0,2 =+ abdomen suplu sensibil n lo5a anexial #iazepam tb./ dreapt A O /==H0= mm;g pregtire operatorie pentru $aparoscopie diagnostic: diet &idric /== ml >anitol /=G /=.=9.3==3 Ora =2== spltur vaginal toaleta vaginal cu soluie de betadin sonda5 vezical %oleF n circuit nc&is A O //=H0= mm;g <ntraoperator: >ialgin f./ Atropin f.3 :esdonal f./ $Fstenon f./

Da#a

E$olu'%a 3%l&%"(

Tra#ame&#

/=.=9.3==3 Ora =2.= preanestezie: 1Atropin / mg 1>ialgin 9= mg perfuzie cu branul: 14er fiziologic 9== ml preoperator: 1$ifurox /,9 g n p.v. Ora =@== pacienta treaz colaborant rsounde la intrebri se tranfer n salonul postoperator se supraveg&eaz: A, ,, 8, , diureza diureza intraoperatorie .== ml urin clar Ora /3== stare general bun vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase cca. .== ml A O /==H0= mm;g, , O 2=P Ora /-== continu perfuzie stare general bun diurez 3== ml, urin clar A O /==H0= mm;g, , O 2=P Ora /0== pansament curat, acuz dureri abdominale A O /==H0= mm;g, , O 23P Ora /2== afebril, diurez 9== ml A O /==H0= mm;g, , O 23P Ora 3=== stare general bun toleran digesiv bun A O //=H0= mm;g, , O 2=P, 8 O /0P Ora 3-== stare general bun dureri postoperatorii A O //=H0= mm;g, , O 2=P diurez 9== ml urin clar

,avilan f.3 %ortral f./ >iostin f./ >iofilin f./ 4er fiziologic /=== ml 7lucoz 9G 1 9== ml 4er 8inger 9== ml /=.=9.3==3 ,ostoperator: $ifurox /,9 g ora /2 i.v. ,rofenid f.<<.i.m. la nevoie Algocalmin f.<<.i.m. la nevoie %enobarbital f.<.i.m. seara 7lucoz /=G /=== ml per 4er fiziologic 9== ml fu +erucal f.<. zie +erucal f.<. n perfuzie

Da#a
//.=9.3==3

E$olu'%a 3%l&%"(
Ora =0== stare general bun afebril pansament curat A O //=H0= mm;g, 8 O /0P #iurez pe 3- de ore /9== ml # O 30,- =+, 4 O .0,0 =+ stare general bun afebril tranzit de gaze reluat abdomen suplu A O /3=H?= mm;g, , O ?-P, 8 O /0P plag fr semne de inflamaie # O .0,- =+, 4 O .0,0 =+ stare general bun afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat A O //=H0= mm;g, , O ?-P, 8 O /0P plag fr semne de inflamaie # O .0,3 =+, 4 O .0,@ =+ se externeaz, revine pe /9.=9.3==3

Tra#ame&#

,rofenid f.<<.i.m. la nevoie #iazepam tb./

/3.=9.3==3

Algocalmin f.<<.i.m. la nevoie #iazepam tb./

/..=9.3==3

FOAIE DE ALIMENTAIE Al%me&#e !erm% e: lapte, br"nz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Al%me&#e %&#er3% e: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, alcool, cafea. Da#a Me*%" Su""e %u&ea me elor
>ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in

Re.%mul al%me&#ar
p"ine pr5it, ou, ceai un pa&ar de lapte btut sup de legume, pilaf cu carne de pasre mmlig cu br"nz de vaci,ceai p"ine pr5it, unt, ceai un pa&ar de iaurt cu biscuii sup crem cu crutoane, fasole verde cu carne de vit budinc de pate, ceai p"ine cu margarin, ceai compot de prune ciorb de zarzavat, p"ine de cartofi cu pui tocan de legume, ceai

=?.=9.3==3

K.+.

=2.=9.3==3

K.+.

=@.=9.3==3

K.+.

/=.=9.3==3

K.+.

8egim &idro1za&arat, ceai /9== ml

//.=9.3==3

K.+.

>ic de5un 4upliment ,r"nz +in

8egim &idro1za&arat, ceai /9== ml

Da#a

Me*%"

Su""e %u&ea me elor

>ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in

Re.%mul al%me&#ar
iaurt /39 gr, biscuii compot de mere sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar ceai, biscuii p"ine pr5it, ou moale, ceai o can de lapte sup de pasre cu glute, sote de legume cu carne de pasre iaurt, biscuii

/3.=9.3==3

K.+.

/..=9.3==3

K.+.

FI:A TE>NIC PER$U IA #(%<:<N<(: <ntroducerea pictur cu pictur pe cale intravenoas a soluiilor medicamentoase. (ste considerat linia vieii n acordarea a5utorului de urgen. 4+O,: (c&ilibrarea &idroelectrolitic a organismului i administrarea medicamentelor cu efect prelungit. O6IECTIVE TIMPI DE A;ECUIE
tav medical acoperit cu c"mp steril trus steril de perfuzie ace de metal de unic folosin soluii perfuzabile seringi de unic folosin )9 /= ml* ace sterile casolet cu comprese sterile mnui sterile pentru asisten romplast garou tvi renal tampoane sterile de unic folosin alcool muama i alez spun i prosop

MATERIAL NECESAR

nursa se spal pe m"ini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu

alcool, desface cpcelul protector al flaconului de perfuzat i dezinfecteaz cu alcool locul de unde se aplic perfuzia scoate trusa de perfuzie din sacul de polietilen, ndeprteaz tubul protector dup ac i ptrunde cu acul n dopul de cauciuc al flaconului de perfuzat, pstr"nd nc&is circuitul trusei cu a5utorul prestubului se ndeprteaz teaca protectoare de la cptul proximal al trusei i se ridic trusa de perfuzie deasupra nivelului flaconului, se desc&ide uor prestubul i se las s curg n cicuitul trusei substana medicamentoas p"n c"nd se elimin

TE>NICA PERFU9IEI

O6IECTIVE
TE>NICA PERFU9IEI PREGTIREA PSI>IC A PACIENTEI

TIMPI DE E;ECUIE
complet aerul i bulele de aer din circuit' se nc&ide apoi prestubul i se acoper captul proximal al trusei cu teaca protectoare. se anun pacienta i se explic te&nica i se solicit colaborarea se aeaz pacienta pe pat n decubit dorsal cu braul n extensie sub braul pacientei i se aeaz muamaua, aleza se acoper pacienta cu o ptur ne asigurm c nainte de montarea perfuziei, pacienta i1a golit vezica nursa se spal pe m"ini cu ap i spun, examineaz starea i calitatea venelor, i pune mnuile de cauciuc, aplic garoul deasupra plicii cotului i dezinfecteaz pe o suprafa de /=1/9 cm se solicit pacientei s nc&id desc&id pumnul, se efectuea1 z puncia venoas cu acul ataat la trus introduc"ndu1l n mi5locul venei cu bizoul n sus, n direcia axului longitudinal al venei se mpinge acul de1a lungul venei, se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul se desc&ide prestubul i se regleaz viteza de curgere dup medicaia medicului se supraveg&eaz permanent perfuzia operaia de sc&imbare a pungii sau flaconului trebuie s se fac n condiii de perfect asepsie, dezinfect"nd dopul dup terminarea perfuziei, se nc&ide prestubul, se pregtete o compres steril mbibat n alcool i se extrage acul din ven printr1o micare brusc se efectueaz un pansament steril i se fixeaz cu romplast.

PREGTIREA FI9IC A PACIENTEI

TE>NICA

DE REINUT: >eninerea locului de perfuzie la pacieni se face sc&im b"nd pansamentul la 3- ore, inspect"nd locul pentru inflamaie, sc&imbarea tubulaturii la max. ?3 &, toate substanele perfuzabile trebuind etic&etate cu data, ora i medicaia adugat.

CONCLU9IA GENERAL ,acienta I.S. de 30 ani, sex feminin, se interneaz pe data de =?.=9.3==3, ora /3.= cu diagnosticul suspect: $ar,in e4trauterin dreapt. >otivele internrii sunt: amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde s"nge negricios prin vagin, dureri pelviene n special n fosa iliac dreapt. #in istoricul bolii reiese: c pacienta a avut amenoree, i de c"teva zile pierde s"nge negricios n cantitate mic prin vagin, acuz greuri i vrsturi matinale apoase. 4e interneaz pentru precizare de diagnostic i tratament. Antecedentele personale evideniaz c pacienta a avut ru5eol la 0 ani i scarlatin la @ ani. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut prima menstruaie la /- ani cu flux moderat, o natere, avort O =, c&iureta5e O =. (xamenul clinic general evideniaz: tegumente i mucoase nomal colorate sistem muscular bine reprezentat sistem ganglionar nepalpabil sistem osteo articular integru Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, 8 O /2P. Aparat cardiovascular cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, AA O 23P. Voc apexian n spaiul 9 intercostal pe linia medioclavicular, A O /3=H?= mm;g. Aparat digestiv abdomen suplu, apetit capricios, tranzit intestinal prezent. %icat i splin n limite normale. Aparat urinar lo5e renale libere, miciuni fiziologice - pe zi i / pe noapte. 4.:. ec&ilibrat, orientat temporo spaial. 8.O. . prezente bilateral. 4e investig&eaz paraclinic: >.8.%. pulmon normal. (xamen cardiologic clinic sntoas, se poate opera. 4e recolteaz: ;b O // g G

$ O 0..== mmc ;ematocrit O /3 g G rombocite O 3@=.=== mmc A4; O 2 divH/ & 7licemie O 2= mg G 6ree O 30 mg G A.#.8.$. O negativ 7rup sanguin 8&. O O <, 8& T (xamen urin: #ensitate O /=/9, ,& O ?,3 Albumin O absent 4ediment: 1rare leucocite 1rare &ematii.

!n data de =@.=9.3==3 se decide $aparoscopie diagnostic i se constat o sarcin extrauterin extrauterin tubar dreapt. 4e practic salpingectomie dreapt celioscopic. (voluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: $ifurox /,9 gr la /3 ore i.v., analgetice: algocalmin f.<<.i.m. la nevoie, ,rofemid f.<<.i.m. la nevoie. 4tarea general este bun, A se menine la //=H0= mm;g, , O 23P, 8 O /2P. #iureza pe 3- ore /9== ml, urin clar pe sond %olez. $a 3- ore se suprim drena5ul urinar. ,ansamentul curat, abdomen suplu. 4e reia tranzitul de gaze la -2 de ore i de materii fecale la ?3 de ore. ,laga operatorie n curs de cicatrizare. ,acienta se externeaz la . zile de la intervenie urm"nd s revin pe data de /9 mai 3==3 pentru scoaterea firelor. 4e recomand: - evitarea eforturilor fizice - concediu medical 3 sptm"ni - control la medicul specialist la /= zile - repaus sexual .= de zile.

:<>($(: N. ,8(:6>($(: C. AL84 A: .= ani, sex feminin #A A <: (8:M8<< : 3=.//.3==/ ora /2/= #A A (E (8:M8<<: 32.//.3==/ #<A7:O4 <+ $A <: (8:A8(: 4arcin ectopic dreapt #<A7:O4 <+ $A (E (8:A8(:

4arcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt. +&ist ovarian drept.

>O <A($( <: (8:M8<<: greuri, vrsturi matinale pierde s"nge negricios n cantitate mic prin vagin dureri colicative n fosa iliac dreapt lipotimie <: (8A(:N<( +;<8687<+A$M: 33.//.3==/ Operaia Anexectomie dreapt sub anestezie general <.O. . A: (+(#(: ( ,(84O:A$(: oreion, varicel ,.>. O /. ani, cuclu regulat

A: (+(#(: ( ,(84O:A$( %<D<O$O7<+(: nateri O / 6.>. O =?./=.3==/ Ab. O = +&iureta5e O 3 A: (+(#(: ( 4O+<A$(: statut socio1economic cstorit profesie v"nztoare mediu familial consumatoare de cafea obiceiuri alimentare regim adecvat nivel de educaie /3 clase mod de relaxare tricoteaz, citete reviste

acces la informaii ascult radioul, se uit la A relaii cu rudele i prietenii corespunztoare

<4 O8<+6$ KO$<<: ,acienta relateaz c nu are menstruaie 6.>. pe data de =?./=.3==/, acuz dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. ,ierde s"nge negricios prin vagin n cantitate mic. 4e prezint la medicul specialist care recomand internare dup ce pacienta a fost internat a avut o stare de lipotimie. ,acienta este suspect de: ar"%&( e"#o!%"( *rea!#(. (EA>(: +$<:<+ 7(:(8A$: ! O /,0- m' 7r. O 03 Ig. +O:+$6D<< A$( (EA>(:6$6< %<D<+: tegumente i mucoase palide 4<4 (> >64+6$O A#<,O4: 4<4 (> 7A:7$<O:A8: 4<4 (> O4 (O A8 <+6$A8: A,A8A 8(4,<8A O8: normal reprezentat nepalpabil integru

torace normal conformat murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, 8 O /2P ritmic cord n limite normale zgomote cardiace ritmice AA O 2=P oc apexian n spaiul A intercostal st"ng pe linia medio1clavicular abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dr. apetit pstrat tranzit intestinal prezent ficat i splin n limite normale

A,A8A +. AA4+6$A8:

A,A8A #<7(4 <A:

+O:+$6D<< A$( (EA>(:($O8 #( $AKO8A O8: 3=.//.3==/ E;AMENE DE LA6ORATOR ;emoglobin //,9 7lucoz /=? mgHdl 6ree 3.,0 mgHdl +reatinin 0 mgHdl .7.O. 3/ 6H$ .7.,. 39 6H$ ,. . /3,= G A.,. @0 G %ibrinogen 203 mg G A, 3=,-PP A.#.8.$. :egativ +O:+$6D<< A$( (EA>(:($O8 ,A8A+$<:<+(: >8% O pulmon normal 3=.//.3==/ (+;O: 1corp uterin de volum normal fr coninut 1la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar (x. cardiologic O clinic sntoas, se poate opera. +6$(7(8(A #A ($O8 ,( +($( /- :(AO< %6:#A>(: A$( pentru data de 3=.//.3==/ ,acienta N.C. n v"rst de .= ani cu diagnostic de: ar"%&( e"#o!%"( *rea!#(. -. A RESPIRA torace normal conformat se destind ambele &emitorace ritmic frecvena respiratorie 8 O /2P pauze egale ntre respiraii Aalori n lim. normale 2 /9 09 /3= /9,= -9,= 0 /,. /9 9= /9 09 /2= .9= G 30 .0PP

tip de respiraie costal superior cu mucoas respiratorie fr secreii puls ritmic O 23 btiHminut A O /==H0= mm;g tegumente uor palide uscate la periferie /. A MDNCAE A 6EA dentiie complet mucoas bucal faringian fr letiuni limb ncrcat dimineaa masticaie uoar, bun reflex de deglutiie prezent se &idrateaz cu lic&ide n funcie de senzaia de sete consum circa /9== ml de: ap plat, sucuri de fructe prezint greuri, vrsturi apoase dimineaa apetitul este normal, servete . mese pe zi 0. A ELIMINA vrsturi apoase matinale - pe zi i / noaptea transpiraie minim la plici urin de aspect normal metroragie cu s"nge negricios prin vagin n cantitate mic constipaie scaun prezent la . zile 2. A DORMIE A TE ODI>NI durata somnului este de cca. 9 ore pe noapte adoarme, se trezete n cursul nopii, durerea colicativ i deran5eaz somnul se linitete i adoarme din nou dup ce i se administreaz o fiol de algocalmin i.m. se pl"nge c nu se poate odi&ni corespunztor, i din cauza durerilor postoperatorii

4. A TE MI:CAE A AVEA O 6UN POSTUR aciune sinergic i coordonat a aparatului locomotor, muscular i sistemul nervos micrile sunt coordonate, armonioase i incomplete pacienta este mai puin activ, nu n ndeplintatea puterilor sale uneori durerea din fosa iliac dreapt o face s rm"n n pat g&emuit 5. A TE M6RCAE A TE DE96RCA poart &aine curate, alese cu gust n culori vii cmaa de noapte, &alat, papuci &ainele sunt adecvate taliei, staturii i anotimpului i reliefeaz un statut social1economic bun pacienta este ordonat, i ine &ainele aran5ate pe un scaun are capacitatea fizic i psi&ic de a se mbrca i dezbrca singur, fr a5utor ?. A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: # O .0,3 =+, 4 O .0,? =+ pielea este uor palid, cldu cu transpiraie minim A. A FI CURAT NGRIJITE ABI PROTEJA TEGUMENTELE :I MUCOASELE pr lung, suplu, curat urec&i cu configuraie normal, curate nas cu secreii minime cavitate bucal cu dentiie alb se spal pe dini cu periua i pasta dup fiecare mas ung&iile tiate scurt, curate, cu pieliele tiate, date cu o5 tegumentele cu coloraie normal, curate, fr leziuni se spal zilnic p"n la br"u i efectueaz toaleta vulvar de 31. ori pe zi cu ap cald i spun menine un toron curat n regiunea vulvar

F. A EVITA PERICOLELE dureri colicative ce cedeaz la antialgice salon curat, dezinfectat, aerisit cu temperaturi de 3- de grade este susceptibil de a1i fi afectat integritatea fizic prin creterea sarcinii n afara uterului n tromp ruptura trompei )&emoperitoneu* nu are capacitatea fizic i nici psi&ic de a mpiedica acest incident acuz dureri colicative n fosa iliac dreapt este anxioas, iritabil din cauza situaiei: internare, operaie, anestezie exprim o percepere negativ legat de pierderea trompei i de posibilitatea de a nu mai putea avea copii -@. A COMUNICA

funcionarea adecvat a organelor de sim: auz, vz, pipit relateaz despre boal cu un debit verbal cu limba5 clar, are un facies expresiv integritate optim a aparatului locomotor i exprim uor dorinele, temerile legate de boala sa, de operaie are personalitate, este ncreztoare i stabilete uor legturi cu persoanele din 5ur: medic, Amg are capacitatea de a se anga5a i menine relaii cu cei din 5ur are relaii aromioase n familie --. ABI PRACTICA RELIGIA

pacienta este o femeie credincioas, de religie ortodox crede n fiina suprem #umnezeu, poart la g"t o cruciuli este onest i are ncredere n dreptatea i iertarea lui #umnezeu c"nd are timp, n zilele de srbtoare se duce la biseric, postete i spune rugciunea seara la culcare i se nc&in la #umnezeu -/. A FI UTILE A TE REALI9A

pacienta colaboreaz uor cu cei din 5ur, intervine imediat, at"t c"t i este posibil, s1i a5ute pe cei din salon cu ea. $e aduce un pa&ar cu ap, le susine pe cele mai n v"rst, le a5ut s mearg la toalet, n felul acesta, ea se simte util -0. A TE RECREEA

pacienta este dinamic, psi&ic, adptabil pacienta se relaxeaz citind: presa, literatur i ascult radioul pacienta tricoteaz foarte frumos diferite modele la un pulovr i aceast ndeletnicire o face s se recreeze -2. A NVA

pacienta are dorina i este interesat s nvee cum s1i ngri5easc santatea, s evite astfel de sc&imbri neplcute cere informaii despre operaie, anestezie, tratament se documenteaz, ntreab, dorete s dob"ndeasc cunotine noi despre mi5loacele specifice de ngri5ire n colectiviti pune ntrebri despre perioada de convalecen i despre anticoncepie.

,lan orar al pacientei N.C. n v"rst de .= de ani cu diagnostic de: 4A8+<:M (E 8A6 (8<:M #8(A, M ,(: 86 #A A #( 3/.//.3==/ @5@@ 7 @?@@ @?@@ 7 @A@@ @A@@ 7 @F@@ @F@@ 7 -@@@ -@@@ 7 --@@ --@@ 7 -/@@ -/@@ 7 -0@@ -0@@ 7 -2@@ -2@@ 7 -4@@
1 rezirea de dup som1 nul de noapte, 1 oalet ge1 neral: sp1 lat pe dini, torace, axile 1 oaleta in1 tim, 1,eriatul p1 rului, 1 4c&imabare a len5eriei de nopte, cu cea de zi, 1Aerisirea salonului 1 ermome trizarea, 18ecoltarea de analize, 1>icul de5un 1,regtirea 1Aizita medi 1(xamenele pentru vizi1 cului la paraclinice: ta medical, saloane >8%,(+;O 18epaus la pat 1(xamen pr eanestezic n vederea interveniei c&irurgicale de m"ine, 1,rogramare pentru inter1 venia c&irur gical, 1,rimete in formaii de la medic i A>7, despre ope1 raie, diet i pregtiri igienice 18epaus la 1Aizita fami 14omnul de pat, liei,a soului dup amiaz 1#iet &idri1 c

-4@@ 7 -5@@ -5@@ 7 -?@@ -?@@ 7 -A@@ -A@@ 7 -F@@ -F@@ 7 /@@@ /@@@ 7 /-@@ /-@@ 7 //@@ //@@ 7 /0@@ /0@@ 7 /2@@
1;idratare 18epaus cu ceai, pat 1+itete ziare i reviste la 1 ermome trizarea paci entei 1 oaleta vul var: radere a piloziti lor 1;idratare cu ceai, 1#u scurt cu splarea abdomenulu i cu betadi1 n, 14c&imbarea len5eriei cu una curat clcat de acas 1,regtirea pentru som1 nul de noap1 te, 1Aerisirea sa lonului, 14e adminis1 treaz / tb. de #izepam 1Ascult ra1 dioul, sc&im b impresii cu colegele de salon 18epaus noc 14omn turn, 14e stinge lumina n salon 14omn

E;AMENE DE LA6ORATOR

Da#a 3=.//.3==/

Me*%"

Pro1a *e la1ora#or ;emoglobin 7lucoz 6ree +reatinin 7O 7, , A, %ibrinogen A.,. . A.#.8.$.

Re3ul#a# //,9 g G /=? mgHdl 3.,0 mgHdl 0 mgHdl 3/ 6H$ 39 6H$ /3,= G @0 G 203 mg G 3=,negativ

E;AMENE PARACLINICE

Da#a 3=.//.3==/

Me*%"

E,ame& "eru# M.R.F. EC>O

RE9ULTAT 1,ulmon normal 1corp uterin de volum normal fr coninut' 1la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar

PARAMETRI FI9IOLOGICI

Da#a
3=.//.3==/ 3/.//.3==/ 33.//.3==/

T.A.
//=H?= //=H?= //=H0=

R.

P.
2=P 2=P 2=P

D%ure3(

Tem!era#ura
O .0 =+ O .0 =+ # O .0,3 =+ 4 O .0,? =+

O1 er$a'%%

1acuz dureri post1 operatorii

3..//.3==/

//=H0=

/2P

2=P

3=== ml

# O .0,3 =+ 4 O .0,- =+

1acuz dureri post1 operatorii 1diurez pe sond %oleF a dUmeure

3-.//.3==/

//=H?=

/?P

23P

3=== ml

# O .0,. =+ 4 O .0,9 =+ # O .0,- =+ 4 O .0,0 =+ # O .0,. =+ 4 O .0,? =+

1se suprim 4onda 5ul urinar %oleF

39.//.3==/

//=H?=

/0P

2-P

3=== ml

1tranzit de gaze reluat

30.//.3==/

//=H0=

/0P

2-P

3=== ml

1tranzit de gaze i materii fecale reluat

3?.//.3==/

//=H?=

/2P

29P

3=== ml

1abdomen suplu 1pansament curat

FOAIE DE EVOLUIE :I TRATAMENT

Da#a

E$olu'%a 3%l&%"(

Tra#ame&#

3/.//.3==/ stare general bun afebril, # O .0,3 =+, 4 O .0,- =+ abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent #iazepam tb. / A O //=H?= mm;g AA O 2=P pierde s"nge negricios n cantitate mic prin vagin pregtire preoperatorie 33.//.3==/ Ora /3== pacienta treaz rspunde la simulii externi greuri, vrsturi bilioase postanestezice acuze abdominale Operaia: anexectomie dr. Anestezie general <.O. . 1medicaie anestezic Antropin f.3 #iazepam f./ :esdonal f/.< $Fstenon f.< %entanFl f/.< ,avalon f.< %ortral f.< >iostin f.< 7lucoz 9G 1 /=== ml 4oluie 8inger 9== ml 4er fiziologic 9== ml

Da#a

E$olu'%a 3%l&%"(

Tra#ame&#

== 33.//.3==/ Ora /. pansament curat drena5 abdominal funcional cca.9= ml s"nge drena5 urinar pe sond %oleF urin clar 0== ml A O //=H0= mm;g, , O 20P

Ora /9== vrsturi postoperatorii bilioase cca. /9= ml Ora /?== A O //=H0= mm;g stare general bun pansament curat urin de aspect normal O 0== ml drena5 abdominal O /== ml s"nge Ora /2== stare general bun afebril abdomen sensibil, uor meteorizat absena trabzitului de gaze pansament curat drena5 abdominal O /== ml urin de aspect normal O -== ml # O .0,3 =+, 4 O .0,? =+ Ora 33== A O /==H0= mm;g diurez O -== ml, urin cu aspect normal pansament curat drena5 abdominal funcional O /== ml s"nge

,enicilin - mil., 3 mil. $a /3 ore i.m. 7entamicin f.<<, /f la /3 ore i.m. ,legomazin f./ . ml la 0 ,ropranolol f./ ore i.m. ,rofenid f.<<.i.v. la nevoie %enobarbital f.<<.i.m. seara 7lucoz /=G /===ml per 4er fiziologic 9==ml fuzie +erucal f.< n perfuzie

Da#a

E$olu'%a 3%l&%"(

Tra#ame&#
,enicilin - mil, 3 mil la /3 ore i.m. 7entamicin f.<<, /f la /3 ore i.m. ,legomazin f./ . ml la 0 ,ropranolol f./ ore i.m. ,rofenid f.<<, dim. i seara, i.m. la nevoie %enobarbital f.<<.i.m. seara

3..//.3==/ Ora 0== stare general bun afebril abdomen sensibil, uor meteorizat A O //=H0= mm;g , O 20P, 8 O /0P # O .0,3 =+, 4 O .0,- =+ diurez total n decurs de 3- ore O 3=== ml urin de aspect normal pansament curat drena5 abdominal O /9= ml s"nge 3-.//.3==/ stare general bun afebril se suprim drena5ul abdominal i drena5ul urinar abdomen suplu A O //=H0= mm;g, 8 O /?P, , O 23P diureza pe 3- ore O 3=== ml urin clar tranzit de gaze basent

,enicilin - mil, 3 mil la /3 ore i.m. 7entamicin f.<<, /f la /3 ore i.m. ,legomazin f./ . ml la 0 ,ropranolol f./ ore i.m. ,rofenid f.<<, dim. i seara, i.m. la nevoie fenobarbital f.<<.i.m. seara ,enicilin - mil, 3 mil la /3 ore i.m. 7entamicin f.<<, /f la /3 ore i.m. Algocalmin f.< la nevoie #iazepam tb. / seara

39.//.3==/ stare general bun afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat abdomen suplu, mobil cu respiraia A O //=H?= mm;g, , O 2-P, 8 O /0P pansament curat # O .0,. =+, 4 O .0,9 =+

Da#a

E$olu'%a 3%l&%"(

Tra#ame&#
,enicilin - mil, 3 mil la /3 ore i.m. 7entamicin f.<<, /f la /3 ore /3 i.m. Algocalmin f.< la nevoie #iazepam tb. / seara

30.//.3==/ stare general bun afebril abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent A O //=H0= mm;g, , O 2-P, 8 O /0P plag operatorie n curs de cicatrizare # O .0,3 =+, 4 O .0,@ =+ 3?.//.3==/ stare general bun afebril abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent A O //=H?= mm;g, , O 29P, 8 O /2P pansament curat # O .0,3 =+, 4 O .0,- =+

#iazepam tb. / seara

FOAIE DE ALIMENTAIE Al%me&#e !erm% e: lapte, br"nz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Al%me&#e %&#er3% e: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, ap gazoas, sucuri conservate, alcool, cafea. Da#a
3=.//.3==/

Me*%"
8.<.

Su""e %u&ea me elor

>icul de5un 4upliment ,r"nz +in

Re.%mul al%me&#ar
ceai, p"ine pr5it, margarin un pa&ar de lapte btut sup de zarzavat cu crutoane, pilaf cu carne de pasre mmlig cu br"nz de vaci i sm"nt"n, ceai ceai, ou moale, p"ine un borcan de iaurt cu biscuii sup de legume ceai /9== ml pregtire operatorie

3/.//.3==/

8.<.

>ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in >ic de5un ,r"nz +in >ic de5un 4upliment ,r"nz +in

33.//.3==/

8.<.

Re.%m C%*roB3aCara#E "ea% -4@@ ml

3..//.3==/

8.<.

iaurt sup de legume ceai /9== ml p"ine pr5it, unt, ceai compot de prune sup de legume, sote de legume cu piept de pui biscuii, br"nz de vaci, ceai

3-.//.3==/

8.<.

Da#a
39.//.3==/

Me*%"
8.<.

Su""e %u&ea me elor

>ic de5un 4upliment ,r"nz +in

Re.%mul al%me&#ar
p"ine pr5it, margarin, ceai un pa&ar cu lapte ciorb de vcu, fasole verde cu carne de vit budinc de macaroane cu br"nz de vaci, ceai p"ine pr5it, gem, lapte compot de mere ciorb de legume, paste cu sos de roii cu piept de pasre legume fierte, p"ine pr5it, ceai

30.//.3==/

8.<.

>ic de5un 4upliment ,r"nz +in

FI: TE>NIC
SONDAJ VE9ICAL FOLEG =LA FEMEI8 De+%&%'%e: (vacuarea vezicii urinare cu a5utorul unei sonde, introdus n meat, uretr. I&*%"a'%%: n retenie acut de urin intervenie c&irurgical n micul bazin, pe organele genitale ale femeii permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecte & "o! terapeutic: introducerea deficitelor substanelor n vezic: antiseptice antibiotice c&imioterapeutice Co&#ra%&*%"a'%%: infecii acute ale uretrei ruptur traumatic a uretrei stricturi ureterale. O6IECTIVE TIMPI DE E;ECUIE
sonda vezical %oleF, steril mnui sterile soluii dezinfectante )&ipermanganat de potasiu /H-.===* soluie de cloramin ulei de vasilin, parafin recipient pentru colectarea urinei eprubet steril pentru colectarea urinei pentru urocultur se explic pacientei necesitatea efecturii te&nicii i i se solicit colaborarea se anun pacienta, explic"ndu1i importana te&nicii se aeaz pacienta n pat n decubit dorsal, c"t mai comod cu antebraul n extensie i pronaie sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu

,regtirea materialului necesar

,regtirea psi&ic

,regtirea fizic a pacientei

muamaua i c"mp steril se acoper bolnavul cu o ptur i se solicit pacientului participarea

O6IECTIVE

TIMPI DE E;ECUIE
asistenta se spal pe m"ini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu alcool iodat, i pune mnui sterile se aeaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la m"na st"ng desface labiile i pune n eviden meatul urinar, cu un tampon steril nmuiat n soluie de &ipermanganat de potasiu, dezinfecteaz meatul urinar terge meatul cu o compres uscat, se prinde sonda lubrefiat cu ulei de parafin i se introduce cu v"rful n meat c"nd sonda a a5uns n vezic, vine urina sub presiune la captul proximal al sondei se poate adapta o pung steril gradat pentru a colecta urina n sistem nc&is soluie de continuitate a vezicii, datorit manevrelor brutale &emoragie prin golirea brusc a vezicii comprimare brusc frison cu ascensiune termic datorat unei bacteriemii produs prin lezarea mucoasei ureterale la o pacient cu urin infectat sonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare

e&nica propriu zis

<ncidente accidente

Accidente

<ncidente

CONCLU9IA GENERAL ,acienta N.C. de .= ani, sex feminin se interneaz pe data de 3=.//.3==/ ora 2== cu diagnosticul: u !e"# *e ar"%&( e,#rau#er%&( *rea!#(. >otivele internrii sunt: 1greuri, vrsturi apoase matinale 1pierderi de s"nge negricios prin vagin n cantitate mic 1dureri colicative n fosa iliac dreapt 1lipotimie. #in istoricul bolii reiese c pacienta a avut 6.>. pe data de =?./=.3==/, dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. ,ierde s"nge negricios prin vagin n cantitate mic.>edicul specialist opineaz pentru internare dup ce pacienta a avut o stare de lipotimie. Antecedentele personale, evideniaz c pacienta a avut o natere, AvO=, +5O3. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut ,.>.O /. ani, cu ciclu regulat, 6.>.O=?.//.3==/. (xamenul clinic general evideniaz: ! O /,0- m, 7 O 03 Ig. egumente i mucoase palide. 4istem osteo articular O integru. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, 8O/2P. Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, oc apexian n spaiul A intercostal st"ng, pe linia medioclavicular. A O //=H?= mm;g, AA O 2=P. Aparat digestiv abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dreapt, apetit pstrat. 4plin, ficat n limite normale. ranzit prezent. Aparat urinar lo5e renale libere. >iciuni frecvente. 8.O. . prezente, O .0 =+. 4e investig&eaz paraclinic: >.8.%. O pulmon normal (+;O O corp uetrin de volum normal fr coninut. $a nivelul tubei drepte sac cordon embrionar.

4e recolteaz: ;7K O //,9' 6ree O 3.,0 mgHdl' .7.O. O 3/ 6H$' 7lucoz O /=? mgHdl' +reatinin O 0mgHdl' .7.,.O 39 6H$' ,. . O /3,= G' A.,. O @0 G' %ibrinogen O 203 mg G' A.,. . . O 3=,-' A.#.8.$. O negativ. ,e data de 3=.//.3==/ se constat o sarcin extrauterin tubar dreapt. 4e practic: Ane4e,tomie dreapt sau Aneste+ie -eneral I. .2. (voluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: ,enicilin - mil, 3 mil la /3 ore i.m. i 7entamicin f.<<, /f la /3 ore i.m., analgetice: ,rofenid f.<<.i.m. la nevoie. 4e menPine postoperator linia venoas i se administreaz glucoz /=G 1 /=== ml, ser fiziologic 9== ml, i antiemetice: +erucal / f.i.v. 4tarea general este bun, A O se menine //=H0= mm;g, , O 20P, 8 O /?P. #iureza pe 3- ore 3=== ml. urin calr pe sond %oleF. $a -2 ore se suptim drena5ul urinar. ,ansament curat, abdomen suplu, se reia tranzitul de gaze i de materii fecale dup ?3 ore de la intervenia c&irurgical. ,laga operatorie fr semne de inflamie, n curs de cicatrizare. 4e scot firele la 0 zile. ,acientei i se recomand: 1evitarea eforturilor fizice 1concediu medical 3 sptm"ni 1control la medicul specialist la /= zile 1repaus sexual .= zile.

EDUCAIA SANITAR N SECTORUL O6STETRIC GINECOLOGIE

8eeaua de obstetric ginecologie prezint un teren excelent, favorabil muncii de educaie sanitar. <mportana educaiei sanitare const n sfaturile medicului i asistenei medicale generaliste la care pacienta s fie receptiv pentru a evita complicaiile. Asistena medical educ despre: evoluia normal a sarcinii prevenirea sarcinilor nedorite planificarea sarcinii igien individual, sexual prevenirea bolilor venerice: lues, gonoree prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexual: ;<A, 4<#A, ;epatita K. +u pacienta, asistena medical trebuie s lmureasc felul cum se va ngri5i postoperator la domiciliu, s pregteasc pacienta pentru re"ntoarcerea acas, s lmureasc pacienta despre regimul de via ce trebuie continuat acas cel puin 3/ de zile, pansament, igien sexual, controlul medical la specialist la 3/ de zile.

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI 6.S. N VDRST DE /2 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT PENTRU GIUA DE -F.@-./@@/E A IIBA 9I POSTOPERATOR
:(AO< ,8OK$(>A 4684A #( %6:#A>(: #( #<%<+6$ A A$( #(,(:#(: ( ,8<O8< A8( NM
A ELIMINA

>A:<%(4 M8< #( #(,(:#(:NM

#<A7:O4 <+ #( :684<:7 ,.(.4

OK<(+ <A #( !:78<J<8(

<: (8A(:N<< +6 8O$ A6 O:O> <: (8A(:N<< +6 8O$ #($(7A

se observ starea abdomenului uor meteorizat, uor sensibil se administreaz la indicaia medicului: ,roxin, ,ropranolol n amestec cu serul fiziologic se exprim drena5ul vezical la indicaia medicului se observ la c"t timp pacienta iTa reluat tranzitul se evalueaz somnul pacientei i se observ c nu doarme din cauza zgomotelor din salon, a lipse de confort i a tratamentelor de la miezul nopii se pregtete pacienta pentru somnul de noapte se a5ut pacienta mearg la grupul sanitar s1 i efectueze ngri5iri igienice pariale se sc&imb len5eria de corp de zi cu cea de noapte se administreaz la indicaia medicului o tablet de #iazepam se desface pansamentul s se inpecteze plaga pentru inflamaie se mobilizeaz la indicaiile medicului tabul de drenparietocolic drept se efectueaz un pansament adeziv se administreaz medicaia antiinfecioas de protecie: ,enicilin, 7entamicin

(AA$6A8(

absena ileus dinamic nu are tranzit de gaze tranzitului de postoperator i materii fecale gaze i materii fecale

absena tranzitului pacienta s aib tranzit de de gaze i materii gaze n decurs de 3- ore i fecale din cauza de materii fecale n -2 ore #ensului dinamic postopera1tor

,ropranolol f.< . ml ,rozin la 0 4er fiziologic ore ceea ce faciliteaz tranzitul de gaze, dup care pacienta are o stare de confort. pacienta doarme i se simte odi&nit dup o tablet de #iazepam administrat la ora /@==

A DORMIE A somn SE ODI>NI perturbat

zgomot lipsa de confort

doarme 910 ore pe somn perturbat noapte din cauza zgomotelor i a lipsei de confort

pacienta s doarm, s se odi&neasc ? ore pe noapte i / la amiaz n termen de / sptm"n

A FI CURATE modificri n intervenie NGRIJIT aspectul c&irurgical tegumentelor

A EVITA Wrisc PERICOLELE complicaii

plag operat modificri n transversal aspectul suprapubian tegumentelor din cauza interveniei c&irurgicale, manifestat prin plaga transversal suprapubian de absena de gaze ileus dinamic risc de complicaii prezenta infecie urinar infecioase datorit absenei tranzitului drena5ului infecie peritoneal de gaze i prezenei abdominal i drena5ului urinar abdominal urinar

pacientei s1i fie fcute ngri5iri ale plgii s prezinte o plag curat cicatrizat n termen de o sptm"n

pacienta s fie ferit de se spal punctul de inserie al sondei i se complicaii pe toat dezinfecteaz cu betadin dup care se suprim perioada spitalizrii drena5ul urinar la indicaia medicului se mobilizeaz tabul de dren folosind te&nici aseptice se administreaz cu acuratee medicaia alfabetablocant pentru reluarea tranzitului i se observ c pacienta are scaun zilnic se folosesc te&nici aseptice la proceduri invazive: in5ecii, recoltri, pansamente se urmrete zilnic curba te&nic dimineaa i seara se urmrete zilnic tens. Arterial i pulsul

pansamentul sc&imbat prin te&nici aseptice i administrarea de ,enicilin 3 mil la /3 ore i.m. i 7entamicin /f la /3 ore i.m., face s scad riscul infecios al plgii. curba te&nic nu indic semne de infecie # O .0,2 =+, 4 O .?,3 = + A O //=H0= mm;g, , O 23P starea general a pacientei este satisfctoare

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI L.S. N VDRST DE /5 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN E;TRAUTERIN TU6AR DREAPT PENTRU DATA DE -@.@4./@@/
:(AO< ,8OK$(>A 4684A #( %6:#A>(: #( #<%<+6$ A A$( #(,(:#(: ( ,8<O8< A8( NM
A RESPIRA dificultate de a droguri respira anestezice decurarizarea

>A:<%(4 M8< #( #(,(:#(:NM

#<A7:O4 <+ #( :684<:7 ,.(.4

OK<(+ <A #( !:78<J<8(

<: (8A(:N<< +6 8O$ A6 O:O> <: (8A(:N<< +6 8O$ #($(7A

(AA$6A8(

senzaie de sufocare dificultatea de a pacienta s respire eficient se aeaz pacienta n salonul de postoperator secreii abundente respira cauzat de n termen de / or n decubit dorsal cu capul ntr1o parte medicaia se administreaz O3 pe sonda endonazal, seroase anestezic umidificat 0 l pe minut se supraveg&eaz funciile vitale: A, ,, 8 se terg secreiile cu o compres se menine supraveg&erea p"n c"nd pacienta respir normal se administreaz intravenos lent o fiol de >iofilin la indicaia medicului A MDNCAE A modificri n restricie alim. &idratare parenteral modificri n alim. pacienta s fie &idratat se menine linia venoas cu branul 6EA alimentaie i msur &idratare oral la 3 i &idratare din corespunztor parenteral i se aeaz m"na pacientei intr1o poziie comod &idratare terapeutic ore dup intervenia cauza restriciilor s nceap &idratarea oral n aa fel ca s nu se obstrucioneze ritmul de intervenie alimentare i a n termen de -10 ore c&irurgical scurgere interveniei c&irurgical se supraveg&eaz perfuzia i starea pacientei c&irurgicale recente recent pe parcursul &idratrii parenterale se administreaz intravenos +erucal pentru a diminua vrsturile se ncepe &idratarea oral cu cantiti mici de ceai cu lunguria apoi cu paiul cca. /=== ml n timp de 3- ore A ELIMINA vrsturi medicaia elimin pe gur suc vrsturi din pacientei s1i fie sedate se prote5eaz patul cu muamaua, aleza etc. apoase anestezic gastric amestecat cu cauza medicaiei vrsturile n termen de 0 se pune la dispoziia pacientei o tvi renal intervenia bila .== ml anestezice i a ore care se susine la gura pacientei interveniei c&irurgical se sunine fruntea pacientei cu palma n timpul c&irurgicale recente recent vrsturilor se solicit pacientei s1i clteasc gura dup terminarea vrsturilor se administreaz /G +erucal i.v. se msoar cantitatea vrsturilor, se observ aspectul i se nscrie n foaia de observaie A ELIMINA Wmodificri ale Wprezena sondei urina uor modificri ale pacienta s elimine normal se menine postoperator sonda %oleF modalitilor de %oleF urinare &ipercrom modalitilor de urina n decurs de 3-1-2 ore se msoar cantitatea de urin la 3- ore i se eliminare eliminare din cauza noteaz n foaia de observaie, se mai noteaz sondei vezicale aspectul i cantitatea %oleF se controleaz i se menine n poziie de drena5 decliv punga de urin se controleaz starea abdomenului pentru meteorism

A O //=H?= mm;g , O @=P ritmic 8 O 3=P dup administrare de >iofilin i.v., pacienta respir uor starea de sufocare ameliorat starea pacientei este satisfctoare, limba umed &idratare parenteral cu glucoz 9G H 9== ml soluie ;artman 9== ml i oral /=== ml ec&ilibrat &idroelectrolitic pacienta vars suc gastric amestecat cu bila cca. .== ml se administreaz intravenos /f. +erucal, dup care vrsturilie nceteaz pacienta are o stare de confort i se poate &idrata oral cu paiul. diureza /9== ml urin clar sonda se suprim la 3ore abdomen uor meteorizat, dureros i spontat la palpare

:(AO< ,8OK$(>A 4684A #( %6:#A>(: #( #<%<+6$A ( A$( #(,(:#(: ,8<O8< A8( NM

A DORMI somn perturbat durerea postoperatorie zgomot lumina

>A:<%(4 M8< #( #(,(:#(:NM

#<A7:O4 <+ #( :684<:7 ,.(.4.

OK<(+ <A #( !:78<J<8(

<: (8A(:N<< +6 8O$ A6 O:O> <: (8A(:N<< +6 8O$ #($(7A

se creeaz condiii ambientale pentru somnul de noapte se aerisete salonul, pacienta s fie bine nvelit se terge pacienta n axile se efectueaz o toalet vulvar i se dezinfecteaz cu betadin locul de inserie al sonde %oleF n vezic se sc&imb len5eria de corp murdar se ntinde bine cearceaful de pat se nvelete pacienta, se stinge lumina i se ncearc diminuarea zgomotelor din secie se administreaz la indicaia medicului la ora 3/== /f. de %enobarbital i.m. i se observ c pacienta adoarme c"teva ore apoi se trezete din nou din cauza durerilor se sc&imb poziia pacientei n pat la 3 ore se acord masa5 al spatelui, regiunii dorsolombare se asigur pacientei c asistenta medical va fi n permanen alturi de ea i1i va satisface nevoile se administreaz la indicaia medicului Algocalmin, apoi ,iafen se informeaz pacienta c se poate pl"nge de durere i este rugat s semnaleze durerea la apariia ei se folosesc te&nici aseptice la proceduri invazive in5ecii, perfuzii, sonda5 vezical se administreaz medicaie antiinfecioas: $ifurox /,9 gr.i.v.la /3 ore interval. se i1au msuri de protecie speciale: c"mp operator cu betadin, instrumentar sterilizat timp de / or, mti de protecie, &alate, papuci sterili, pansament ocluziv, protecie cu cefalosporin, preoperator se supraveg&eaz curba termic

(AA$6A8(

doarme insuficient 91 somn perturbat pacienta s se odi&neasc 0 ore din cauza durerii, noapte ? ore n termen de o zgomotului din sptm"n secie

pacienta are o stare de confort fizic dup acordarea ngri5irilor igienice reuete s doarm ore dup administrarea de %enobarbital /f i.m., apoi se trezete din cauzadurerii i a zgomotelor din secie.

A EVITA Anxietate PERICOLELE

medicaie anestezic analgetic

agitaie, nelinite i

anxietate din pacienta s exprime cauza medicaiei, diminuarea anxietii n anesteziei i a termen de 3- ore durerii

pacienta are o stare de confort fizic i psi&ic

#urerea

intervenia c&irurgical recent

geme, se pl"nge de durere cauzat de pacientei s1i fie sedat durere intervenia durerea pe parcursul a 3- c&irurgical -2 ore recent, manifestat prin gemete i vicreli risc de complicaii pacienta s fie ferit de cauzat de te&nica complicaii postoperatorii invaziv, durata mare a operaiei, intervenia pe abdomen

durerea este sedat cu Algocalmin f.<<.i.m., ,iafen f.<.i.m. i beneficiaz de medicaie de protecie: $ifurox /,9 g i.v. te&nicile aseptice folosite i protecia cu cefalosporine pre i postoperator, micoreaz riscul de infecie.

8isc complicaii

de te&nica &ipertermie invaziv peritonit durata mare postoperatorie intervenie c&irurgical pe abdomen celioscopic

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI N.C. N VDRST DE 0@ ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT PENTRU DATA DE /@.--./@@-

:(AO< ,8OK$(>A %6:#A>(: #( A$( #(,(:#(: ,8<O8< A8( NM

A DORMI insomnie

4684A #( #<%<+6$ A1 (

>A:<%(4 M8< #( #(,(:#(:NM

#<A7:O4 <+ #( :684<:7 ,.(.4.

OK<(+ <A #( !:78<J<8(

pacienta s doarm ? ore pe noapte i o or n timpul zilei n termen de o sptm"n

<: (8A(:N<< +6 8O$ A6 O:O> <: (8A(:N<< +6 8O$ #($(7A

se linetete, paciente1i i se explic c durerea i se va diminua n timp se administreaz #iazepam / tb. seara la culcare

(AA$6A8(

durere doarme 9 ore insomnie cauzat colicativ n fosa noaptea de durerea iliac dreapt somn neodi&nitor colicativ n fosa iliac st"ng creterea n pl"geri verbale volum a trompei despre durere prin prezena sarcinii

#iazepamul administrat pe cale oral i d o stare de confort i pacienta se odi&nete mai bine

A EVITA durerea PERICOLELE abdominal colicativ

risc complicaii

de ruptura trompei

&emoperitoneu oc &emoragic

se administreaz la indicaia medicului Algocalmin durerea se diminueaz se supraveg&eaz funciile vitale: A, ,, 8 la dup administrarea cu Algocalmin / f.i.m. interval de . ore i starea clinic a pacientei constantele fiziologice: A O durerea pacientei s1i fie diminuat /==H?= mm;g i , O abdominal durerea n termen de 3-1-2 se explic pacientei c va fi operate i se 2=P se menin la limite colicativ cauzat ore ncepe pregtirea operatorie pentru intervenia normale prin creterea n c&irurgical: toaleta vulvoperineal cu ap i starea clinic nu se volum a trompei spun i se menine n regiunea vulvar torson modific drepte steril se pregtete pacienta se educ pacienta s nu mn"nce i s se psi&ic, fizic, digestiv i &idrateze cu ceai, ap plat /9== ml n decurs de igieni pentru operaie n 3- ore ziua urmtoare Wvrsturi matinale pacientei s1i fie diminuate datorit tulvurrilor vrsturile n termen de o digestive din primul sptm"n trimestru de sarcin se explic pacientei c vrsturile matinale apoase sunt semne de sarcin i c ele sunt prezente dimineaa apoi n cursul zilei senzaia de grea digestiv au aceai cauz se nva pacienta ca dup ce vars s1i clteasc gura cu ap aromatizat se cateterizeaz o ven i se recolteaz analizele: ;7K, glicemie, urea, creatinin, 7,, 7O, fibrinogen, A.,. . . se ia A i se noteaz n foaia de observaie funciile vitale: A O //=H?= mm;g i , O 2=P sunt supraveg&eate vrsturile sunt matinale, apoase n cursul zilei nu mai vars probele de laborator indic: ;7K O //,9' glicemie O /=? mgHdl' uree O 3.,0 mgHdl' creatinina O 0 mgHdl' 7, O 39 6H$' 7O O 3/ 6H$' fibrinogen O 203 mg G' A.,. . . O 3=,-.

A ELIMINA

Wvrsturi matinale

Wtulburri Wconinut gastric apos digestive Wprimul trimestru de sarcin

:(AO< ,8OK$(>A %6:#A>(: #( A$( #(,(:#(: ,8<O8< A8( NM

4684A #( #<%<+6$ A1 (

>A:<%(4 M8< #( #(,(:#(:NM

#<A7:O4 + #( :684<:7 ,.(.4.

OK<(+ <A #( !:78<J<8(

<: (8A(:N<< +6 8O$ A6 O:O> <: (8A(:N<< +6 8O$ #($(7A

(AA$6A8(

A ELIMINA

metroragie

tulburri &ormonale

pierde s"nge metrragia cauzat pacienta s nu mai piard se pregtete pacienta pentru examen local: negricios prin vagin de tulburrile s"nge n termen de o toaleta cu ap i spun a organelor genitale &ormonale sptm"n externe, golirea vezicii urinare prin miciune manifestate prin spontan pierderi vaginae cu se pregtete materialul necesar pentru s"nge negricios examenul local: trusa cu valve, mnui sterile se conduce pacienta n sala de tratament i este a5utat medicul s efectueze un examen local cu valve, .A. se menine n regiunea vulvar un torson steril se educ pacienta ca n timp de / or s consume 9== ml lic&id se conduce pacienta la (+;Og&rafie

examenul local indic pierderi de s"nge negricios prin vagin zona anexial dreapt sensibil mrit de volum (+;O abdominal indic corp uterin fr coninut. uba dreapt mrit de volum cu sac embrionar.