Sistemul genital feminin

Sistemul genital feminim inglobeaza totalitatea organelor specifice genului feminin care au rol copulator dar si endocrin sau ovogenetic. Este format din uter, vagin, anexe uterine (ovare, trompe uterine si ligamentele uterine) si organe genitale externe.

Anatomie si structura
1. Ovarele Ovarele sunt organe pereche cu forma migdalata, avand o lungime de aproximativ 3 cm. Acestea reprezinta glanda sexuala feminina cu rol ovogenetic si endocrin. Ovarul este situat intraperitoneal in cavumul retrouterin al cavitatii peritoneale pelvine. Ovarul este singurul organ cu adevarat intraperitoneal deoarece e in contact direct cu lichid peritoneal, fara a se interpune peritoneul visceral. 2. Trompele uterine Sunt doua conducte musculo-membranoase intinse de la coarnele uterine catre extremitatile superioare ale ovarelor. Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in tranzitul spermatozoizilor pentru fecundare. 3. Uterul Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta este un organ care apartine sistemului reproducator feminin. Uterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului. Acesta imparte uterul in: corp uterin si col uterin. 4. Organele genitale externe Vulva reprezinta totalitatea organelor genitale externe feminine: - muntele pubisului - formatiuni labiale (labii mari si mici) - vestibul vaginal - organe erectile (clitoris, bulbi vestibulari) .

Fiziologie - rol, functii, mecanisme

I. Ovarele
- secreta estrogen si progesteron ca raspuns la actiunea hormonilor secretati de adenohipofiza: FSH (hormon foliculostimulant) si LH (hormon luteinizant) . Femeia aflata in perioada fertila are modificari ritmice ale secretiei hormonilor feminini si de asemenea transformari fizice corespunzatoare ale ovarelor si celorlalte organe sexuale. Acest model ritmic al ratelor de secretie se numeste ciclu sexual lunar feminin, cunoscut si sub denumira de ciclu menstrual. Durata medie a acestui ciclu este de 28 de zile insa poate avea variatii individuale, de la 20 de zile ajungand pana la 45 de zile, insa aceste cicluri cu durate anormale sunt asociate deseori cu scaderea fertilitatii. Consecintele ciclului ovarian feminin:

- eliberarea unui ovul cu posibilitatea dezvoltarii unui fat - endometrul uterin este pregatit pentru implantarea corecta a ovulului fecundat. Modificarile care apar in timpul ciclului sexual la ovare sunt strict dependente de actiunea hormonilor adenohipofizari: FSH si LH deci in absenta acestora, ovarele raman inactive, situatie fiziologica in perioada copilariei cand hormonii hipofizari sunt aproape absenti. In jurul varstei de 11-15 ani apare ciclul menstrual datorat hipofizei care pe la 9-12 ani incepe sa secrete cantitati progresiv mai mari de FSH si LH. Perioada in care survin aceste transformari este numita pubertate iar momentul primului ciclu menstrual este numit menarha. Ciclul ovarian parcurge mai multe etape: 1. Faza foliculara: dezvoltarea foliculilor antrali si veziculari, maturarea completa a unui singur folicul lunar, restul suferind procese de atrezie, ovulatia 2. Faza luteala: secretia corpului luteal, involutia corpului luteal, debutul celuilalt ciclu ovarian Rolurile hormonilor ovarieni (estrogeni cu reprezentantul estradiol si progestative cu reprezentantul progesteron): 1. Hormonii estrogenilor: - stimularea profliferarii celulelor responsabile de dezvoltarea majoritatii caracterelor sexuale secundare feminine. - incepand cu perioada pubertatii hormonii ovarieni sunt secretati la nivele mult mai ridicate determinand modificarea aspectului organelor genitale feminine de la cel puberal la cel adult. - vor creste in dimensiuni ovarele, uterul si vaginul, labiile mici si se va depune tesut adipos la nivelul muntelui lui Venus. - proliferarea stromei endometriala cu amplificarea dezvoltarii glandelor locale, cu rol in facilitarea nutritiei ovulului implantat. - determina cresterea numarului de celule care captusesc trompele uterine, accelerarea activitatii cililor si proliferarea tesuturilor glandulare - cresterea rezistentei epiteliului vaginal - dezvoltarea tesutului stromal al sanilor cu formarea unui sistem de ducte foarte bine reprezentat si depunerea tesutului adipos la acest nivel. - stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii osteoclastelor din oase. (osteoporoza apre ca urmare a lipsei de estrogeni de la o anumita varsta) - determina o usoara crestere a numarului de proteine totale din organism - amplifica usor rata metabolica a intregului organism, determina depunerea unor cantitati mari de grasimi in tesutul subcutanat. - determina o textura moale, neteda a tegumentelor dar amplifica in acelasi timp vascularizatia tegumentelor (sangerare mai mare la femei decat la barbati) . - stimuleaza retentia de Na si apa la nivelul tubilor renali, aceasta activitate insa fiind redusa. 2. Rolul progesteronului: - pregatirea uterului pentru sarcina manifestate predominant in a doua jumatate a ciclului sexual feminin - scaderea intensitatii contractiilor uterine si frecventei acestora, avand rolul de a impiedica astfel expulzia ovulului implantat - pregatirea sanilor pentru alaptare: dezvoltarea lobulilor si alveolelor mamare dar totodata tumefierea sanilor - stimuleaza secretia mucoasei care tapeteaza trompele uterine

II. Trompele uterine

- directioneaza corect ovulul fecundat prin intermediul miscarilor cililor, controlate de catre hormonii estrogeni - hranirea ovulului fecundat, aflat in proces de diviziune, inaintea implantarii.

III. Uterul
- facilitarea nutritiei ovulului implantat - prin intermediul unor filamente de mucus se ajuta directionarea corecta aspermatozoizilor din vagin in uter. - prin intermediul endometrului cu activitate secretorie intensa se reuseste implantarea ovulului fecundat - asigura nutritia ovulului cu ajutorul secretiilor uterine - daca ovulul nu este fecundat apare menstruatia.

IV. Organele genitale externe (vulva)

- rol sexual

Patologia sistemului genital feminin

Patologii asociate secretiei ovariene: - hipogonadismul - tulburari menstruale, amenoreea - hipersecretia ovariana Patologii asociate uterului: - fibrom uterin - cancer de col uterin - retroversie uterina Patologii asociate organelor genitale externe: - vulvo-vaginita (responsabil este in principiu Trichomonas vaginalis) - candidoza vaginala - herpes genital - infectia cu papiloma virus - leziuni sifilitice - chlamidiaza - gonoreea - vaginita cu anaerobi

Evaluare - diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, consult ginecologic 2. Investigatii paraclinice: analize hormonale, biochimie si hematologie pentru stabilirea diagnosticului de investigat 3. Investigatii imagisitce: ecografie, ecografie transvaginala, CT, RMN 4. Investigatii specifice: biopsie

Ovarele

Ovarele sunt organe pereche cu forma ovalara, avand o lungime de aproximativ 3 cm, o latime de aproximativ 1,5 cm, o grosime de 1 cm si o greutate de aproximativ 4 grame. Ovarele sunt localizate intraperitoneal, pe peretele lateral al cavitatii pelviene. Ovarul este o glanda mixta: exocrina si endocrina, prezentand dubla activitate: de formarea a folicuilor maturi si determinarea ovulatiei si de secretie interna a ovarului.

Ovarul polichistic

Anatomie / structura
Suprafata ovarelor este acoperita de epiteliu pavimentos/ cubic unistratificat numit epiteliu germinativ ovarian. Sub acesta este un strat de tesut conjunctiv dens numit tunica albuginee (care determina culoarea albicioasa a ovarelor). Sub albuginee se afla corticala ovariana care este alcatuita preponderent din foliculi ovarieni. Medularaeste portiunea centrala a ovarului si e alcatuita dintr-o matrice de tesut conjunctiv lax bogata vascular. Ovarul prezinta doua fete (laterala si mediala) si doua margini (anterioara si posterioara) si doua extremitati (tubara si uterina). Acesta este un organ mobil mentinut in pozitie prin: - ligamentul suspensor al ovarului - ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian) - ligamentul tuboovarian (infundibulo-ovarian) - mezovarul

Rapoarte anatomice:
a) fata laterala are raport cu peretele excavatiei pelvine la nivelul fosei ovariene. La nulipare:fosa ovariana Krause este o depresiune a peritoneului parietal cu urmatoarea delimitare: - anterior: ligament larg al uterului

- posterior: vase iliace interne si uter - superior: vase iliace externe - inferior: artera uterina La multipare fosa ovariana Claudius de sub fosa ovariana corespunzatoare nuliparelor. Are urmatoarea delimiare: - anterior: artera uterina si ureterul - posterior: fata anterioara a sacrului - inferior: muschi piriform b) fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge, vine in raport cu ansele ileale si solonul sigmoid (pe stanga) c) marginea anterioara da inserite mezovarului si prezinta hilul ovarului. d) marginea posterioara vine in raport cu ansele ileale si colon sigmoid (pe stanga). e) extremitatea tubara e in apropierea vaselor iliace externe si la acest nivel se insera ligamentul suspensor al ovarului. f) extremitatea uterina da insertie ligamentului propriu al ovarului.

Fiziologie - Efectele hormonilor ovarieni:

Hormonii ovarieni sunt: 1. Hormoni estrogeni 2. Progesteron 3. Hormoni androgeni 4. Peptide secretate de ovar

1. Hormonii estrogeni
- estradiolul este principalul hormon estrogen secretat de ovar. Secretia acestuia are doua varfuri: preovulator si la jumatatea fazei luteale. Majoritatea estradiolului circulant este in forma legata (98%) iar 2% este in forma libera. Principala metabolizare a estrogenilor se realizeaza la nivel hepatic de unde rezulta glucuronizi si sulfati care vor fi ulterior excretati in urina si bila. Efecte: - asupra organelor genitale feminine: stimuleaza proliferarea si contractilitatea musculaturii uterine, stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni, scresc fluxul sanguin uterin, stimuleaza proliferarea ductelor galactoforela nivel mamar - asupra sistemului nervos: estrogenii sunt implicati in dezvoltarea comportamentului sexual feminin dupa perioada pubertatii. Fenotipul feminin: laringe mai slab dezvoltat si voce cu tonuri mai inalte, pilozitate corporala redusa, umeri ingusti si solduri mai largi. - asupra sistemului osos: stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii osteoclastelor - efect antiaterogen - scad secretia de FSH - efect anabolizant proteic Cresc vascularizatia tegumentelor

2. Progesteronul
Este secretat de corpul galben si de placenta in prima parte a gestatiei si in cantitati reduse si de corticosuprarenala si testicul.

Circula minoritar in forma libera (2%) si majoritar (98%) in forma legata, din aceasta 80% de albumina si 18% de globulina fizatoare de hormoni corticosteroizi (CGB). Efecte: - asupra uterului: induce activitatea secretorie a endometrului pregatit estrogenic, scade excitabilitatea musculaturii netede uterine, reduce frecventa si intensitatea contractiilor uterine. - asupra mucoasei vaginale: stimuleaza proliferarea epiteliului si infiltrarea cu leucocite - asupra glandelor mamare: induce dezvoltarea alveolelor, lobuli mamari si transformarea alveolelor in celule secretorii. - efecte slab catabolice prin cresterea eliminarii de azot la nivel renal - determina natriureza si diureza prin mecansim de blocare a actiunii aldosteronului.

3. Hormonii androgeni
Sunt reprezentati de: androstendion, dihidrotestosteron si sunt secretati de celulele stromale ovariene in cantitati reduse.

4. Peptide secretate de ovar

Sunt: - relaxina - inhibina este secretata de celulele foliculare ovariene in evolutie. Aceasta inhiba secretia de FSH, prin actiune asupra adenohipofizei. - activina este secretata de celulele foliculare ovariene. Aceasta stimuleaza secretia de FSH - ocitocina. Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexuala se realizeaza prin intermediul hormonilor gonadotropi hipofizari: FSH (hormonul foliculo-stimulant) si LH (hormon luteinizant). La randul ei, secretia hormonilor hipofizari este controlata de GnRH eliberat de hipotalamus, un hormon a carei secretie este pulsatil-intermitenta: freceventa pulsurilor este crescuta de estrogeni, adrenalina si noradrenalina si scazuta de progesteron, testosteron, enkefaline.

Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian:
- preovulator: in primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estrogeni are efect de feedback pozitiv catre hipofiza si hipotalamus, stimuland secretia de LH care va induce ovulatia. - postovulator: corpul glaben secreta cantitati mari de progesteron, estrogeni si inhibina care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secretia de FSH si LH.

Reglarea secretiei ovariene

1. La pubertate: - de la 8-9 ani incepe sa creasca secretia hipofizara de hormoni gonadotropi, atingand un varf lainstalarea pubertatii, in jurul varstei de 12-14 ani. Acum apar ca urmare a cresterii secretiei de estrogeni, dezvoltarea sanilor (telarha), aparitia parului pubiansi ca urmare a secretiei crescute de hormoni androgeni corticosuprarenalieni apare parul axilar (pubarha).

2. In sarcina - corpul galben nu se mai atrofiaza, se dezvolta secretand cantitati mari de estrogeni si progesteron. Se inhiba ovulatia deci nu mai apare ciclul menstrual. - dupa aproximativ trei luni de sarcina intervine placenta care secreta la randul ei estrogeni, progesteron, somatomamotropina corionica umana (HCS) si hormonul gonadotrop (similar cu LH): gonadotropina corionica umana (HCG). - estrogenii dezvolta glandele mamare si maresc uterul - progesteronul scade contractilitatea uterului gravid, pregateste sanul pentru lactatie - HCG impiedica involutia corpului galben si il stimuleaza sa secrete cantitati mari de progesteron si estrogeni. - HCS stimuleaza anabolismul proteic si scade folosirea glucozei pentru organism, lasand cantitatie ridicate pentru fat. 3. La menopauza - inainte de instalarea menopauzei ciclul ovarian incepe sa fie neregulat, perioada care poate dura cateva luni sau chiar ani de zile. - menopauza apare intre varstele 45-55 ani in mod fiziologic. - odata instalata menopauza, ovarele devin mici iar nivelurile de hormoni estrogeni si androgeni plasmatici sunt reduse.

Patologie asociata ovarului

1. Hipofunctia ovariana care are efecte orecum: involutia organelor sexuale, atrofierea glandelor mamare, reducerea pilozitatii pubiene si chiar amenoree. Aceasta poate fi: - primara: avand ca etiologie cauze genetice precum deficiente enzimatice sau boli autoimune, - secundara provocata de hiposecretia de GnRH. 2. Hiperfunctia ovariana are manifestari diferite in functie de perioada in care apare - inaintea pubertatii: grabirea aparitiei pubertatii, aparitia precoce a menarhei, a ovulatiei si a caracterelor sexuale secundare. - dupa pubertate apare de cele mai multe ori din cauza unei tumori secretante de estrogeni. Hiperfunctia ovariana poate fi: - primara, provocata de tumori maligne ovariene - secundara provocata de o hipersecretie de GnRH sau FSH si LH 3. Hipersecretia de androgeni apare cel mai frecvent la adulti si este caracterizata de aparitia masculinizarii.

Evaluarea functiei ovariene - Diagnostice specifice

Investigatii de laborator: - dozarea estrogenilor circulant (nivel bazal 20-60 picograme/ml si varful ovulator: >200 picograme/ml). - dozare progesteron seric in ziua 21 (valoare normala: 18 nanograme/dl - dozare concentratii de FSH si LH (radioimunizare, fluoroimunizare sau ELISA) Investigatii clinice: - examen mucus cervical in ziua a 14-a a ciclului - frotiu citovaginal - inregistrare curba temperatura bazala.

Uterul
Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta este un organ care apartine sistemului reproducator feminin.

Uterul si anexele uterine

Anatomie / structura
Uterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului. Acesta imparte uterul in: 1. Corp uterin - are aspect de trunchi de con turtit antero-posterior - are doua fete: anterioara (vezicala) si posterioara (intestinala) - are doua margini laterale care la nulipare sunt concave iar la multipare convexe. - fundul uterin este drept la nulipare si convex la multipare - are doua unghiuri tubare numite coarne uterine care se continua cu trompe uterine. 2. Col uterin - are forma cilindrica, de butoias. - i se descriu: ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare si cu forma de fanta transversala de aproximativ 1 cm la multipare. - este impartit in partea supravaginala si intravaginala de catre insertia vaginei la nivelul colului. Pozitia uterului e determinata de anumite axe si unghiurile dintre acestea: - unghiul de flexiune este unghiul dintre axul corpului si axul colului uterin si are 140170 grade. Uterul este in mod normal in anteflexiune. - unghiul de versiune dintre axul colului si axul vaginei. Are in mod normal 90-110 grade iar uterul este in ante-versiune. In diagnosticul clinic al sarcinii este importanta pozitia de antero-vesoflexie a

uterului, deoarece usureaza palparea suprasimfizara a fundului uterin. Pot aparea variatii: - fiziologice in situatia plenitudinii organelor din jur. - patologice in procese inflamatorii/ proliferative din vecinatate sau in cazul pozitiilor congenitale precum lateroflexia, retroflexia sau pozitia intermediara.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Corpul uterin e limitat inferior de colul uterin printr-un sant vizibil pe fetele anterioara si laterale ale uterului, numit istm. Fata anterioara vine in raport cu vezica urinara si ansele intestinale in anumite situatii. Fundul si fata posterioara vin in raport cu ansele intestinale, marginea laterala are raport cu artera uterina iar coarnele uterine se continua cu trompele uterine. Colul uterin: a) partea supravaginala: - anterior: fundul vezicii urinare de care e despartit de septul vezico-uterin - posterior: ampula rectala - supero-lateral: artera uterina b) partea intravaginala delimiteaza impreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale. Mijloacele de fixare ale uterului sunt reprezentate de mijloacele de suspensie si mijloace de sustinere. Mijloacele de suspensie sunt mijloace care ancoreaza uterul de peretii excavatiei pelvine. Acestea sunt: 1. Ligamentele late ale uterului 2. Ligamentele rotunde ale uterului Mijloace de sustinere ale uterului sunt aderentele la organele vecine, la lamele sacrorecto-genito-pubiene si la perineu. 1. Aderentele la organele invecinate - portiunea supravaginala a colului uterin si ismul adera la fundul vezicii urinare prin septul utero-vezical. - prin ligamentele sacro-recto-genito-pubiene se face aderenta la rect, indirect. 2. Aderente la lame sacro-recto-genito-pubiene - acestea sunt condensari ale tesutului pelvis-subperitoneal - adera la rect, la portiunea cervico-istmica a uterului, la fornixul vaginal si la baza vezicii urinare. - dintre acestea se individualizeaza: a) ligamente utero-sacrate b) ligamente pubo-uterine c) ligamente cardinale 3. Aderente la perineu - acesta este cel mai important mijloc de sustinere al uterului. Configuratia interna a uterului: - uterul prezinta o cavitate virtuala care comunica cu tubele uterine prin ostiile uterine ale tubelor si cu vaginul prin ostiul uterin. - istmul imparte cavitatea uterina in doua parti:

a) cavitatea corpului b) canalul cervical Vascularizatia arteriala a uterului: - artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri colaterale si ramuri terminale. - artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica inferioara. Vascularizatia venoasa a uterului: Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului. De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin. Din plexul uterin sangele venos e drenat astfel: - prin venele uterine - vena iliaca interna - vena ligamentului rotund deschisa in vena epigastrica inferioara. Vascularizatia limfatica: Uterului i se descriu patru retele limfatice de origine: 1. Mucoasa (foarte bine dezvoltata la nivelul corpului uterin) 2. Musculara (capilare limfatice fine cu traiect independent de vasele sanguine) 3. Seroasa (vase limfatice fine subendoteliale, aflate strict la nivelul in care uterul e acoperit de peritoneu) 4. Subseroasa (vase limfatice care preiau lifa din reteele mucoasa, musculara si seroasa si se varsa in vase limfatice voluminoase din tesutul subperitoneal de pe suprafata externa a uterului, unde acesta este acoperit de peritoneu. Acestea formeaza o retea subseroasa care va forma vasele colectoare la marginile uterului. Colectoarele limfatice ale colului uterin: - sunt organizate in trei pediculi limfatici: a) pedicul anterior (iliac extern, pre-ureteral) b) pedicul hipogastric (retro-ureteral) c) pedicul posteriore Colectoarele limfatice ale corpului uterin formeaza trei pediculi: a) Pedicul principal b) Pediculul accesor transversal (iliac extern) c) Pediculul accesor anterior (al ligamentului rotund al uterului) Inervatia uterului: - inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin - inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) dar si de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal).

Fiziologie - rol, functii, mecanisme

- rolul uterului este de a fixa blastocistul in endometrul transformat estrogenoprogestativ - asigura hranirea si dezvoltarea oului. Peretele uterin are o grosime considerabila, fiind alcatuit din trei tunici: seroasa/adventice (in functie de segmentul uterului), miometru si endometru. 1. Miometrul

Este cel mai gros dintre toate straturile si e alcatuit din fibre musculare netede separate de tesut conjunctiv. In cursul sarcinii, miometrul se hiperplaziaza dar si hipertrofiaza. Dupa nastere, unele parti ale fibrelor musculare netede se distrug, astfel, in timp, uterul revenind la dimensiunile initiale. 2. Endometrul Este alcatuit din epiteliu si lamina propria cu glande tubulare simple.

Ciclul menstrual
Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin. Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale. Ciclului menstrual i se descriu urmatoarele faze: a) Faza proliferativa: debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei pentru un grup limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara si simultan cu aceasta incepe sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea celulelor endometriale. b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatieisi e produsa de progesteron. Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor, determinand dezvoltarea suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza endometrul atinge o grosime maxima de aproximativ 5 mm, ca urmare a acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular. Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina, unde se produce nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei secretoare a ciclului menstrual. c) Faza menstruala. La sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din lamina propria, portiunile bazale ale glandeloruterine si portiuniizolate de epiteliu. Urmatorii factori sunt responsabili de detasarea si eliminarea epiteliului endometrial: - ciclurile alternative de contractie-relaxare ale arterelor spiralate - activarea metaloproteinazelor matriciale locale - eliberarea locala a prostaglandinelor, citochinelor si a monoxidului de azot.

Endometrul gestational
Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula proliferarea corpului galben si sa continue sinteza si secretia progesteronului. Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand hipertrofierea glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea lumenului glandular, capabil astfel de a depozita cantitati mai mari de secretii decat in faza secretoare a ciclului menstrual. Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii.

Patologie asociata uterului

- carcinom cervical: cu originea in epiteliul pavimentos stratificat al colului utern. Incidenta acestuit tip de cancer este crescuta insa mortalitatea este destul de redusa (8 cazuri la 100.000 de persoane). Acest lucru este explicat prin depistarea precoce a

acestuia prin intermediul consultului ginecologic anual insotit de analiza citologica a frotiurilor cervicale. - patologii privind pozitia uterului (retroversie uterina) - anomalii congenitale: uter didelf, uter bicorn, uter septat, uter unicorn sau uter hipoplazic - fibrom uterin - cancer corp uterin (cancer endometrial)

Evaluare - Diagnostice specifice

- examenul clinic - tuseu vaginal - colposcopie - ecografie abdomen inferior - ecografia transvaginala - CT - RMN - frotiu cervical - markeri tumorali (in cazul cancerului de col uterin) - dozare hormoni de sarcina

Trompele uterine
Trompele uterine fac parte din anexele uterine, alaturi de ovare si ligamentele uterului. Sunt doua conducte musculo-membranoase intinse de la coarnele uterine catre extremitatile superioare ale ovarelor. Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in tranzitul spermatozoizilor pentru fecundare.

Uterul si anexele uterine

Anatomie/structura
Trompa uterina are o lungime de aproximativ 10-12 cm si e impartita in patru segmente: 1) Infundibulul (pavilionul) trompei uterine - are forma de palnie si este situat lateral Baza pavilionului are 10-15 ciucuri (fimbrii) dintre care unul este mai lung: fimbria ovarica care adera la ligamentul tubo-ovarian si are lungimea de 20 mm. 2) Ampula tubara - este cel mai lung segment, avand o lungime de 7-9 cm - odata cu apropierea de infundibulul tubar, ampula se largeste - la acest nivel are loc fecundatia 3) Istmul -are o lungime de 3-4 cm - se intinde intre ligamentul rotund al uterului si ligamentul propriu al ovarului. 4) Portiunea uterina traverseaza cornul uterin - are directie oblica - are olungime de aproximativ 1 cm - se deschide in uter la nivelul ostiului uterin Mijloace de fixare: - mezosalpingele/aripioara superioara a ligamentului larg al uterului - ligamentul tubo-ovarian/infundibulo-ovarian - legatura cu cornul uterin La interior, tuba uterina delimiteaza un canal care prezinta plici longitudinale care sunt slab dezvoltate la nivelul istmului dar sunt foarte bine reprezentate la nivelul ampulei. Mucoasa trompei uterine este cu epiteliu ciliat unistratificat.

Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie)

Trompa uterina e un organ intraperitoneal, acoperit in totalitate de peritoneu visceral. Este situata in marginea superioara a ligamentului larg. Cele doua foite peritoneale formeaza imediat sub trompa uterina mezosalpingele. Trompa are legaturi laxe cu formatiunile vecine, prezentand un grad de mobilitate iar asezarea si directia organului depind de asezarea, orientarea si dimensiunile acestora, mai ales ale uterului. Ampula si infundibulul au raport cu ansele ileale si in stanga cu colonul sigmoid. Infundibulul ajunge in apropierea peretelui lateral pelvin. Istmul are raport anterior cu ligamentul rotund al ovarului, posterior cu ligamentul propriu al ovarului si superior cu ansele ileale si colonul sigmoid pe partea stanga.

Labiile
Labiile sunt doua perechi de plici tegumentare care delimiteaza vestibulul vaginal.

1. Labiile mari
- corespund scrotului ca origine embriologica - au o lungime medie de 7-10 cm - se intind de la nivelul muntelui pubisului pana la corpul perineului

- intre ele se gaseste fanta vulvara - sunt unite la extremitati prin comisura anterioara si comisura posterioara Configuratie: - labiile prezinta o fata laterala (in raport cu coapsa, este pigmentata, paroasa) - o fata mediala care delimiteaza fanta valvulara - o margine libera spre fanta valvulara - margine aderenta la ramura ischio-pubiana-extremitatae anterioara - extremitate posterioara De la exterior catre interior labiilor mari li se descriu: - tegument - dartos labial - tesut celular subcutanat - sac elastic cu rolul de a da forma si consistenta labiilor mari

2. Labiile mici
Numite si nimfe, au o lungime de aproximativ 3 cm si sunt acoperite de labiile mari, de care sunt separate prin intermediul santului nimfo- labial. - lateral, delimiteaza vestibulul vaginal - posterior se termina separat sau formeaza fraul labiilor - anterior se impart in ramura anterioara care se uneste cu cea de pe partea opusa formand preputiul clitorisului si una posterioara care unindu-se cu cea de pe partea opusa formeaza fraul clitorisului. Vascularizatie arteriala 1. Arterele rusinoase externe (din artera femurala): partea anterioara a labiilor mari si mici (prin arterele labiale anterioare). 2. Artera rusinoasa interna prin arterele labiale posterioare Vascularizatie venoasa 1. Venele labiale anterioare 2. Venele labiale posterioare Vascularizatia limfatica: - plex limfatic cutaneo-mucos la nivelul vestibulului, labiilor mici si fetelor interne ale labiilor mari. Aceasta retea se continua cu retelele limfatice ale fetelor externe ale labiilor mari. - vasele limfatice colectoare pornite de la periferia vulvei si fetelor externe ale labiilor mari.

Evaluare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic, consult ginecologic 2. Investigatii de laborator: analize de sange

Vaginul
Vaginul e un organ musculo-conjunctiv al carui principal rol este cel copulator, dar reprezinta si principala cale de examinare ginecologica sau cale de abord chirurgical a organelor genitale interne feminine.

Vaginul este un receptor hormonal sensibil mai ales la stimuli estrogenici al caror rol asupra vaginului este de a-i asigura troficitatea.

Uterul si anexele uterine

Anatomie si structura vaginului

Forma sa este cilindrica, turtit antero-posterior in cea mai mare parte a lungimii sale. Extremitatea sa superioara este mai dilatata, avand forma unei cupole si este numita fornix vaginal. Cavitatea vaginului este virtuala, devenind reala in rupturile de perineu. Dimensiunile vaginului sunt dependente de anumiti factori precum varsta, raporturi sexuale, paritate si caracteristici individuale. Totusi lungimea medie este de aproximativ 8 cm, existand o diferenta de 1-2 cm intre peretele anterior si posterior, in favoarea celui posterior. Mucoasa peretilor anterior si posterior ai vaginului este neregulata, prezentand columnele vaginala anterioara/ posterioara de la nivelul carora pleaca plici vaginale.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Vaginul este situat in spatiul pelvis-subperitoneal, intre vezica urinara si uretra anterior si rect posterior. Acesta strabate hiatusul urogenital al diafragmei pelvine, de care este impartit in: 1. portiune pelvina (deasupra diafragmei), cea mai mare parte a organului. Aceasta portiune prezinta patru pereti: - anterior - posterior - superior - inferior 2. portiune perineala (inferior de diafragma pelvina) . Este aderenta postero-lateral la fibrele muschiului transvers al perineului. Raporturile vaginului la acest nivel sunt: - anterior: cu uretra - posteror: cu canalul anal

- lateral: cu fosele ischio-rectale si ramuri ischio-pubiene. Mijloace de suspensie si sustinere: - superior: pe colul uterin - anterior spre vezica urinara si uretra - spre posterior aderenta la rect - spre lateral: aderenta la lamele sacro-recto-genito-pubiene - aderenta la diafragma uro-genitala - centrul tendinos al perineului: cel mai important mijloc de sustinere a vaginului. Vascularizatia vaginului: - arteriala: este asigurata de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice: ramuri vaginale superioare, mijlocii si inferioare - venoasa: doua retele sunt responsabile: mucoasa si musculara care formeaza plexurile venoase vaginale care dreneaza in vena iliaca interna. - limfatica: vaginului i se descriu doua retele limfatice de origine: mucoasa si musculara. Acestea comunica pe toata suprafata vaginului. Pot fi sistematizate in: grup satelit al arterei uterine si grup satelit al arterei vaginale. Inervatia vaginului: - este asigurata de rauri din plexul utero-vaginal care este o eferenta a plexului simpatico- parasimpatic hipogastric inferior. - treimea inferioara a vaginului e inervata de fibre somato-senzitive ale nervului rusinos.

Fiziologia vaginului - rol, functii, mecanisme

Actul sexual, atat la femei cat si la barbati, depinde atat de stimularea psihica cat si sexuala locala. Dorinta sexuala este direct proportionala cu nivelul hormonilor secretati, dar este in stransa legatura cu experientele anterioare ale femeii. Intensitatea acestei dorinte este variabila pe toata perioada ciclului sexual lunar, atingand maximul in preajma ovulatiei. Stimularea locala induce senzatii sexuale. Semnalele senzoriale sunt transmise de catre nervii rusinosi si plexul sacral catre maduva sacrala. De aici sunt transmise catre creier. Un rol au insa si reflexele locale integrate in maduva sacrala si lombara. Tesutul erectil feminin este localizat in jurul introitusului vaginal si se continua catre clitoris. Acesta este controlat de fibre parasimpatice care in prima faza dilata arterele tesutului erectil, apoi aceasta va fi umplut cu sange, introitusul tensionandu-se in jurul penisului. Tot fibrele parasimpatice determina stimularea glandelor Bartholin (situate inferior de labiile mici) care induc secretia de mucus care are rol lubrifiant in timpul actului sexual, alaturi de mucusul produs de epiteliul vaginal. O cantitate redusa de mucus provine si din glandele uretrale masculine. Lubrifierea este foarte importanta deoarece prin intermediul acesteia actul sexual este perceput ca un masaj si nu ca o senzatie iritativa, acest aspect fiind optim pentru inducerea reflexelor adecvate care culmineaza cu orgasmul. Orgasmul apare cand stimularea sexuala locala se asociaza cu cea psihica. Femeia are o fertilitate crescuta in timpul unui act sexual normal comparativ cu metodele artificiale, lucru pus pe seama orgasmului feminin: muschii perineali ai femeii se contracta ritmic, se dilata canalul cervical aproximativ 30 minute reusind astfel facilitarea transportului spermatozoizilor.

Semne si simptome asociate

- secretii (scurgeri) vaginale abundente, uneori urat mirositoare - usturimi vaginale - dispareunie

Patologia vaginului
- vulvo-vaginita (produsa de paraziti precum Trichomonas vaginalis) - candidoza vaginala - herpes genital - infectia cu papiloma virus - sancrul sifilitic poate avea localizare genitala - chlamidiaza - gonoreea - vaginita cu anaerobi - boli cu transmitere sexuala diverse (SIDA, Mycoplasma Hominis) - psoriazis - cancer vaginal invaziv, sarcom vaginal - melanom vaginal

Evaluare - Diagnostice specifice

- Examen obiectiv: anamneza, consult ginecologic: prurit, usturimi, secretii modificate - Investigatii paraclinice: preparat proaspat lama-lamela, biopsie, frotiuri colorate Giemsa, culturi s.a., fiecare potrivita pentru un anumit tip de patologie dorita a fi investigata sau banuita a exista la pacienta respectiva