Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistemul muscular este alcatuit din aproximativ 600 de muschi scheletici, dintre care
aproximativ 125 de perechi sunt deosebit de importanti, fiind implicati in mentinerea
pozitiei si miscarilor de baza. Muschii sunt insa de trei tipuri: muschi scheletici,
muschi cardiac si muschi netezi.
Muschiul cardiac este alcatuit din fascicule celulare strans unite si intercalate si desi
prezinta striatii transversale asemanatoare muschiului scheletic, celulele musculare
cardiace sunt uninucleate.
Muschiul neted este alcatuit din celule care nu prezinta striatii. Contractia muschiului
neted are la baza activitatea filamentelor de actina si miozina care insa nu sunt
aranjate paracristalin, precum cele din musculatura scheletica.
Musculatura striata:
Nomenclatura multora dintre muschii scheletici este in legatura cu regiunea in care
sunt localizati (brahial, dorsal, pectoral s. a. ) , cu dimensiunea acestora (lung, scurt),
cu numarul de fibre care intra in componenta lor 9 biceps, triceps, cvadriceps) si cu
functia lor (extensor, flexor, adductor) .
Musculatura striata este impartita in doua categorii din punctul de vedere al
profunzimii lor:
- muschi superficiali: acestia sunt situati imediat sub piele, de aceea in momentul in
care se contracta, o deformeaza.
- muschi profunzi: sunt situati sub stratul superficial, nu sunt vizibili decat in situatia
aparitiei unei plagi profunde sau in cadrul unei interventii chirurgicale.
Tesutul muscular:
Muschii prezinta o portiune centrala numita corpul muschiului si doua extremitati
numite tendoane.
Muschii sunt alcatuiti din tesut muscular. Acesta este la randul sau alcatuit din celule
diferentiate care au in componenta proteine contractile. Aceste proteine sunt
responsabile de generarea fortei pentru contractia celulara, care reprezinta baza
miscarilor.
Muschiul scheletic este alcatuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte
lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces aparut in urma
interactiunii dintre filamentele de actina si cele de miozina.
Fibrele musculare (fasciculele) sunt alcatuite din celule multinucleate cilindrice.
Aceasta particularitate a celulei care are mai multi nuclei este rezultatul fuziunii
mioblastelor mononucleate, care sunt precursori ai celulelor musculare. Nucelii
celulelor care alcatuiesc fibrele musculare sunt ovali, acest aspect fiind caracteristic
muschiului scheletic.
Fasciculele musculare sunt imbracate in epimisium. Fiecare fascicul in parte este
imbracat la randul sau de un invelis denumit perimisium, iar fiecare fibra musculara
este invelita de endomisium.
Microscopic, fibrele musculare scheletice sectionate longitudinal prezinta striatii
transversale. Acestea sunt data de discurile clare si intunecate, a caror dispozitie este
alternativa. Discurile clare se numesc discuri I (izotrope, monorefringente) iar
discurile intunecate se numesc discuri A (anizotrope, birefringente) . In centrul
discurilor I se descrie prezenta liniei Z (cu ajutorul microscopiei electronice) . Spatiul
dintre doua linii Z se numeste sarcomer si repreinta cea mai mica unitate repetitiva a
aparatului contractil. Lungimea sarcomerului in cazul muschiului aflat in repaus este
de aproximativ 2, 5 micrometri.
Sarcoplasma este alcatuita din miofibrile care la randul lor rezulta din unirea cap la
cap a sarcomerelor.
In centrul liniei A se localizeaza banda H (aici se afla doar segmente cilindrice ale
moleculelor de miozina)) . La jumatatea benzii H se descrie prezenta liniei M (zona
de conexiune intre filamentele groase adiacente) .
Filamentele muschiului striat sunt bogate in proteine: actina, miozina, troponina si
tropomiozina.
Contractia musculara
Contractia musculara are la baza teoria glisarii filamentelor. Aceasta teorie a aparut
in urma constatarii ca atat filamentele groase cat si cele subtiri isi pastreaza lungimea
in timpul contractiei, dar creste gradul de suprapunere dintre acestea.
In repaus, actina nu interactioneaza cu miozina, intrucat complexul troponina-
tropomiozina este legat de actina, la capatul cu care ar putea interactiona cu miozina.
Atunci cand concentratia citoplasmatica a calciului creste suficient de mult, calciul
se leaga de subunitatea troponina C a troponinei. Astfel se modifica configuratia
preexistenta in repaus, expunandu-se locurile de legatura cu miozina.
ATP-ul este legat de miozina si in repaus, insa rata hidrolizarii este foarte scazuta. In
momentul in care calciul se leaga de troponina C de pe actina, ATP-ul este scindat in
ADP si ion fosfat, rezultand astfel energie. Se deformeaza astfel capul miozinei, ceea
ce va determina patrunderea si mai adanca a filamentului subtire la nivelul discului A.
Atunci cand nu exista ATP disponibil, complexul actina-miozina este stabil, acest
fenomen fiind responsabil de rigiditatea musculara (rigor mortis) aparuta dupa deces.
Inervatia muschiului striat este realizata prin intermediul placii terminale motorii
(jonctiune neuro-musculara) la nivelul careia axonul este acoperit de un strat de celule
Schwann. Terminatia axonala este bogata in mitocondrii, vezicule sinaptice cu
aceticolina.
Intre axon si celula musculara se descrie fanta sinaptica. In fanta sinaptica este
eliberata acetilcolina in momentul declansarii potentialului de actiune, apoi se leaga
de receptorii specifici de pe pliurile jonctionale ale sarcolemei. Complexul
acetilcolina-receptor specific determina cresterea permeabilitatii sarcolemei pentru
sodiu, aparand astfel depolarizarea membranei.
Un axon poate inerva o singura fibra musculara sau un ansamblu de fibre musculare
(pana la 160) . In cazul celei de-a doua situatii, ansamblul fibra nervoasa- mai multe
fibre musculare poarta denumirea de unitate motorie.
Intensitatea contractiei musculare depinde de numarul de unitati motorii si de
dmensiunile acestora.
Totalitatea muschilor striati umani contin fusuri musculare (proprioreceptori
incapsulati) care sunt alcatuite din fibre intrafusale. La nivelul fibrelor musculare
patrund fibre nervoase senzitive, care au rolul de a detecta variatiile de lungime ale
fibrelor musculare intrafusale si de a transmite informatiile centrilor medulari spinali.
De aici pleaca reflexe care au menirea de a mentine postura si de a regla activitatea
grupelor musculare antagonice care sunt implicate in activitati motorii.
Peretele abdominal
Abdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul
caruia se gasesc majoritatea organelor ce alcatuiesc tubul digestiv si glandele sale
anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate
acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul
peretilor abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt
implicati in mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea
corespunzatoare a acestora, acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta
starea de tensiune in vederea unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune
ale viscerelor prezente la acest nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea
chirurgicala a cavitatii abdominale si presupune traversarea tuturor planurilor
parietale, explorarea si accesul chirurgical asupra organelor abdominale realizandu-se
cu o dificultate mai mica comparativ cu cele toracice sau pelviene, totodata protectia
oferita acestora fiind mult mai redusa.
Astfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stanga, prin mijlocul plicelor
inghinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea
anterioara a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se
obtin cele 9 regiuni clinico-topografice ale peretelui abdominal anterior. Superior, in
partea dreapta, se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept
al ficatului si caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stang al
ficatului, o parte a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in
partea stanga, se gaseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac
si splinei, situata in profunzimea sa. In etajul mijlociu al abdomenului, se considera
mezogastrul ca fiind regiunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele
intestinale, cuprinsa intre flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului
ascendent si respectiv colonului descendent. Etajul inferior prezinta, de la dreapta la
stanga, fosa iliaca dreapta, cu cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul
caruia se proiecteaza ansele ileale, colonul sigmoidian si vezica urinara in stare de
plenitudine, fosa iliaca stanga, ce corespunde portiunii incipiente a colonului
sigmoidian.
Regiunea sterno-costo-pubiana
Este limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de marginea superioara
a pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de-o parte si de alta, de marginile
laterale ale muschilor drepti abdominali. Reiese astfel ca aceasta regiune, de forma
dreptunghiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al
abdomenului, importanta sa clinico-chirurgicala constand in prezenta liniei albe, un
rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi
abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane.
Pielea (1) prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca
prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat (2) variaza in
grosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele
conjunctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele
organizeaza un important teritoriu cavo-cav si porto-cav, limfaticele dreneaza catre
nodurile pectorale axilare si inghinale superficiale superolaterale, in functie de
localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite,
ultimii 4-5 intercostali, subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Aceste elemente
neurovasculare se gasesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti
abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic (3), care in cele doua treimi
superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu
foitele anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici
interni, iar in treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor
transversi abdominali. Pe linie mediana se distinge linia alba, prevazuta in afara
inelului ombilical cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo-
nervoase si prin care se stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si
preperitoneal. Urmeaza stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai
abdomenului, care se intind intre structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior
si inferior regiunea. Inervatia acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6
nervi intercostali, iliohipogastric si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza
dintre arterele epigastrice superioara si inferioara, care provin din toracica interna si
respectiv iliaca externa. Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite
si limfatice profunde, iar in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se
constata si prezenta piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale
tecilor muschilor drepti abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format
in cele doua treimi superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale
aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale
muschilor transversi abdominali, iar inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul
fiind reprezentat de fascia transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor.
Intre compartimentul aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu
concavitatea inferioara. In stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati
fasciale, tesutul celular preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si
fascia ombilicoprevezicala, rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din
spatiul pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe
cordoanele arterelor, constituind ligamentele ombilicale mediale, in timp ce pe linie
mediana, uraculul formeaza ligamentul ombilical median. Stratigrafia regiunii
sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime inclusiv pana la peritoneul parietal
anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale, median si laterale, alcatuind plicele
ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral de acestea, de-o parte si de alta,
peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare, constituind plicele ombilicale
laterale.
Regiunea ombilicala
Se evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta
ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala
infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv
inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul
marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.
Regiunea costo-iliaca
Se intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma
neregulat patrulatera. Dinspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal
pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre
posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de marginea laterala a
muschiului drept abdominal si respectiv marginea laterala a muschilor proprii ai
rahisului. In mod normal, regiunea este convexa in sens antero-posterior si usor
excavata in sens vertical, aceste aspecte morfologice fiind influentate insa, de starea
ponderala a individului. Pe criterii clinico-toporgafice, regiunea costo-iliaca este
divizata de linia medio-axilara in doua regiuni, anterioara si posterioara.
Regiunea inghinala
Este situata intre regiunea costo-iliaca anterioara si regiunea anterioara a coapsei,
limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica inghinala si medial de
marginea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triunghiulara.
Pielea (1), in afara plicei inghinale, unde adera de ligamentul inghinal, este elatica si
mobila, iar in portiunea sa infero-mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe.
Planul subcutanat (2) sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele
epigastrice inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile
inghinale superficiale supero-laterale si filete nervoase din iliohipogastric si
ilioinghinal. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fascia oblicului extern,
ce constituie prima lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic (4)
de la acest nivel. Aponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre
infero-lateral formand ligamentul inghinal. Imediat profund de oblicul extern, se
disting fasciculele inferioare ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a
ligamentului inghinal si se orienteaza infero-medial pentru ca o parte din acestea sa se
imbine cu fibrele aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul
conjunct, iar o parte sa constituie aponevroza anterioara a muschiului. In mod
asemanator, se comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal.
Fata profunda a paturii musculo-aponevrotice este captusita de fascia transversalis
(5), care se remarca la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se
organizeaza in partea mediala sub forma ligamentului Henle, iar in partea laterala
sub forma ligamentului interfoveolar Hesselbach.
Elementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului inghinal sunt
aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului
intern si transversului abdominal. Din componenta peretelui posterior se disting
fascia transversalis, tendonul conjunct, care se formeaza de la nivelul peretelui
superior, de unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza
pe marginea superioara a pubelui, ligamentul reflectat Colles, provenit din
aponevroaza oblicului extern contralateral, ligamentul Henle si ligamentul
interfoveolar Hesselbach. Marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers
abdominal devin aponevrotice, se imbina si formeaza tendonul conjunct, aceste
elemente constituind peretele superior al canalului inghinal. Peretele inferior este
reprezentat de ligamentul inghinal. Fibrele aponevrozei anterioare ale oblicului
extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie stalpii lateral, medial, conectati prin
fibrele intercrurale, si posterior, denumit si ligament reflectat, care vor delimita inelul
inghinal superficial. La nivelul inelului inghinal profund, fascia transversalis devine
fascie spermatica interna si se angajeaza prin acest orificiu impreuna cu elementele ce
vor constitui funiculul spermatic.
Regiunea lombo-iliaca
Este regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte
si de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara
a regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara,
planul care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de
planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se
intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala
a osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca
posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se
continua ulterior cu creasta iliaca.
Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de
muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul
articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele
T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire,
iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin
bursa seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre
regiunea anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50%
din cazuri anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale
psoasului, trec arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei
lombare ascendente, care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in
vena azygos, se formeaza o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara,
ram al iliacei interne, insotita de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare,
iar la vascularizatia planului muscular se remarca si participarea arterei circumflexe
iliace profunde, ram al iliacei externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si
lombare, iar in grosimea muschiului psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale.
Nervii iliohipogastric si ilioinghinal emerg din marginea laterala a muschiului psoas,
patrunzand in planul retroperitoneal al regiunii costo-iliace posterioare. Nervul
cutanat femural lateral perforeaza psoasul in partea inferioara a acestuia, descrie un
traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat lombar si iliac, ajungand pe sub
ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural iese din psoas, descinde pe fata
anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului inghinal intr-un ram genital,
care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care ajunge la coapsa.
Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a psoasului, iar
nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre acesta si iliac
si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei. Profund de planul
muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care strabat tesutul
celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul fascial (2),
constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin condensarea
fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub denumirea de
arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si procesul
costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara, inaintand
catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace, care la
nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care patrunde in
profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada iliopectinee.
Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular, relativ subtire
in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea inferioara.
Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in traiectul
sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4),
substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste
ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si
planul fascial al regiunii.
Herniile abdominale
Se caracterizeaza prin exteriorizarea totala sau cvasitotala, spontana, temporara sau
permanenta a unuia sau mai multor organe din cavitatea peritoneala, la nivelul unui
punct slab, preexistent si anatomic cunoscut al peretilor abdominali, unde se remarca
sub planurile superficiale, tegumente si tesut subcutanat. Nu se cunoaste o prevalenta
exacta, dar estimativ, se admite o incidenta de 3-4% in randul populatiei masculine.
In ceea ce priveste tabloul clinic, herniile abdominale sunt slab reprezentate, acesta
fiind, de obicei, dominat de durere, perceputa diferit de la un pacient la altul, ca o
senzatie de greutate, tractiune sau chiar ca o durere vie, intensificata de efort
prelungit. La examenul obiectiv se constata prezenta formatiunii tumorale la nivelul
unei regiuni herniare a peretelui abdominal. Reductibilitatea si tendinta de expansiune
la efort sunt doua caracteristici patognomonice suficiente pentru diagnosticarea
herniei, motiv pentru care examinarea se va efectua atat in ortostatism cat si in
clinostatism. Se recomanda examinarea clinica a aparatului respirator, digestiv,
precum si investigarea paraclinica prin metode imagistice ale acestora, pentru a
exclude probabilitatea ca afectiunile preexistente si nedescoperite ale structurilor
respective sa determine, ulterior, o eventuala recidiva. In unele cazuri, herniile ating
dimensiuni gigante si devin ireductibile, imbracand aspecte anatomo-clinice distincte,
incarcerare sau strangulare herniara. De asemenea, pacientii purtatori de hernie
ireductibila pot manifesta peritonita herniara, mai ales in urma unor traumatisme sau
datorita corpilor straini ce determina perforatia anselor din sacul herniar. Tratamentul
presupune izolarea sacului herniar cu tratarea continului acestuia si refacerea, pe cat
posibil, a peretelui abdominal la nivelul zonei herniare.
Complicatia cea mai importanta a herniei inghinale este strangularea, intalnita pana in
3% din totalitatea cazurilor. Creste mortalitatea si morbiditatea, precum si necesitatea
spitalizarii, devenind o problema medicala foarte grava daca apare la varste inaintate.
Riscul de strangulare este influentat de localizarea si durata herniei inghinale, astfel
incat este asociat cu o valoare de 2,8% dupa primele trei luni de la aparitie si o
crestere de pana la 4,5% dupa doi ani.
Rata de recurenta a herniilor inghinale variaza intre 1-3%, conform unei evaluari
facute timp de 10 ani pe chirurgi experimentati care au efectuat tehnicile clasice de
tratament.
Herniile liniei albe sunt mai frecvent intalnite la sexul masculin si asociate cu o
incidenta de 2% din totalul herniilor. Din punct de vedere topografic, herniile albe se
diferentiaza in hernii epigastrice, hernii juxtaombilicale si hernii subombilicale.
Herniile epigastrice sunt cele mai des intalnite, determinate de protruzia grasimii
properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului abdominal
la nivelul liniei albe intre xifistern si ombilic. Sunt de cele mai multe ori ireductibile si
prezinta constant defecte aponevrotice mici. Diagnoticarea se face relativ usor, unele
cazuri necesitand insa, preoperator, explorari paraclinice aditionale, sau, intraoperator,
laparotomii exploratorii in vederea elucidarii diagnosticului diferential. Hernia
juxtaombilicala se confunda deseori cu hernia ombilicala, avand loc printr-o bresa
aponevrotica la 2 cm superior sau inferior de ombilic pe linie mediana, iar hernia
subombilicala este exceptionala, datorita muschilor drepti abdominali care sunt situati
la acest nivel aproape tangenti.
Herniile lombare sunt rar intalnite si pot fi congenitale, spontane sau traumatice. Apar
in triunghiul Grynefeltt, acoperit de marele dorsal si delimitat de coasta 12, muschiul
oblic intern si muschiul sacrospinal, sau in triunghiul Petit, acoperit de fascia
superficiala si marginit de marele dorsal, oblic extern si creasta iliaca. De cele mai
multe ori sunt reductibile si doar in cazuri rare se complica prin strangulare.
Herniile peritoneale sunt des intalnite la femei, datorita persistentei fundului de sac
Douglas primitiv care la embrion, descinde si se interpune intre vagin si rect, pana la
planseul perineal. Daca sacul herniar se angajeaza anterior spre vagin, se constituie
elitrocelul, iar daca se angajeaza posterior catre rect, se formeaza proctocelul. Se
urmareste disectia si rezectia sacului herniar, sutura fundului de sac Douglas, precum
si intarirea planseului perineal prin miorafia ridicatorilor anali.
Eventratiile
Sunt situatiile patologice in care viscerele abdominale protruzioneaza sub tegumente
printr-un defect musculo-aponevrotic al peretelui abdominal. Orificiul prin care are
loc angajarea viscerelor nu reprezinta o simpla dehiscenta parietala, ci o veritabila
pierdere de substanta musculo-aponevrotica, astfel diferentiindu-se de herniile
peretelui abdominal. In cazuri rare, eventratiile apar posttraumatic, iar mult mai
frecvent si cu o importanta clinica deosebita se descriu eventratiile postoperatorii. De
obicei acestea se asociaza cu afectiuni severe, fiind dificil de tratat. Principalii factori
incriminati sunt obezitatea si infectiile, primul ridicand probleme pentru incizia
chirurgicala, iar cel de-al doilea impiedicand vindecarea plagii. Morbiditatea
postoperatorie este crescuta de hipertensiunea, afectiunile cardice si renale, diabetul,
intertrigo, care de obicei insotesc obezitatea.
Evisceratiile
Sunt entitati patologice caracterizate prin exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o
bresa peritoneo-musculo-aponevrotica-tegumentara, in circumstante posttraumatice
sau postoperatorii. Conform unor statistici, incidenta evisceratiilor variaza intre 0, 5-
3% din totalul laparotomiilor. Fiind rezultatul plagilor abdominale penetrante,
evisceratiile sunt frecvent acompaniate cu leziuni viscerale, ce pot determina stare de
soc si infectia peritoneului. Se impune de urgenta interventie chirurgicala, sub
anestezie generala, si terapie intensiva. Evisceratiile postoperatorii apar in urma
supuratiei plagilor, laparotomiei defectuoase sau a unor complicatii, precum retentia
acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi, tuse, care pot pune in tensiune sutura
parietala. Pe langa exteriorizarea viscerelor se constata tulburari respiratorii si cardio-
vasculare, stare de soc. Prognosticul evisceratiilor infectate este rezervat.
Proceduri
Laparotomia mediana urmeaza traiectul liniei albe, este usor de efectuat si poate fi
utilizata pentru abordarea oricarui viscer abdominal, avand indicatie electiva in
chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subtire, organelor pelvine.
Laparotomia mediana supraombilicala poate fi efectuata in interventii pe etajul
abdominal superior, stomac, colon transvers, duoden, pancreas, fiind si o cale de
abord convenabila in chirurgia hepatobiliara si a splinei.
Laparotomia mediana subombilicala este indicata in abordul intestinului subtire,
colonului sigmoidian, cecului si viscerelor pelvine.
Incizia paramediana poate inlocui o laparotomie mediana, fata de care este avantajata
in ceea ce priveste incidenta mai scazuta a eventratiilor postoperatorii. Se efectueaza
pe marginea interna a muschiului drept abdominal, tegumentul incizandu-se la
aproximativ 2 cm de linia mediana.
Incizia transrectala presupune sectionarea tegumentului, a tecii anterioare a
muschiului drept abdominal, in sens longitudinal, disocierea fibrelor musculare si
sectionarea tecii posterioare a muschiului.
Incizia pararectala se efectueaza in vederea abordului cailor biliare, splinei, ceco-
apendicelui, la nivelul marginii externe a muschiului drept abdominal. Dezavantajul
acesteia consta in faptul ca favorizeaza eventratia prin atrofia muschiului care ramane
denervat. De asemenea, impune atentie in izolarea plagii operatorii, necesitand si o
hemostaza riguroasa inaintea inchiderii, in vederea prevenirii dezvoltarii hematomului
si supuratiei in teaca muschiului drept abdominal.
Incizia subcostala Kocher se practica pentru abordarea cailor biliare, duodenului,
portiunii cefalice pancreatice, splinei. Consta in sectionarea a mai multor straturi
anatomice si este asociata cu un risc relativ crescut de eventratii, avand in vedere
incizarea transversala a muschilor mari abdominali si a filetelor nervoase ale acestora.
Incizia Mac Burney este caracteristica interventiilor chirurgicale in fosa iliaca. Prin
disocierea fibrelor oblicului extern si sectionarea oblicului intern si transversului
abdominal incizia se poate prelungi pentru largirea caii de abord chirurgical.
Inciziile transversale laterale se utilizeaza in partea stanga superior pentru
splenectomie, iar inferior pentru abordul sigmei, iar in partea dreapta superior pentru
abdordul cailor biliare, pilorului si duodenului, iar inferior pentru abordul ceco-
apendicelui.
Incizia Sprengel este o incizie transversala largita, efectuata in etajul abdominal
superior, ce presupune atat sectionarea muschilor drepti abdominali cat si a
musculaturii laterale a abdomenului.
Incizia Sanders consta in disocierea muschilor drepti abdominali pe linie mediana in
sus, dupa o sectionare in prealabil a lor.
Prin efectuarea inciziei Leclerc se obtine o expunere larga a etajului supramezocolic,
sectionandu-se ambii muschi drepti ai abdomenului la nivel subcostal unde se
urmeaza o linie de incizie arcuata cu concavitatea in jos.
Incizia Ross urmeaza o linie situata paralel cu rebordul costal la 2 cm deasupra
acestuia, sectionandu-se la acest nivel muschii drepti si oblici ai abdomenului. Sub
rebordul costal se realizeaza sectionarea transversului abdominal si a peritoneului si
este recomandat sa se evite sectionarea nervului 8 intercostal ce participa la inervarea
muschilor drepti abdominali. Este indicata in ablatiunea pancreasului si pentru
gastrectomia largita.
Incizia Phannenstiel se efectueaza la doua laturi de deget deasupra simfizei pubiene,
urmand un traiect arcuat cu concavitatea in sus. Tegumentul si planul aponevrotic se
incizeaza transversal, muschii drepti abdominali se disociaza, dupa care fascia si
peritoneul se sectioneaza longitudinal.
Incizia Bastien este similara cu incizia Phannenstiel, dar presupune si dezinsertia
suprapubiana a muschilor drepti abdominali, ceea ce ofera o cale de acces mai larga a
viscerelor de la acest nivel.
Mușchii feței
Mușchii feței sunt mușchi subcutanaṭi, mai poartă denumirea ṣi de mușchii expresiei
faciale și sunt reprezentați de:
- Muṣchii nazali:
o Muṣchiul procerus;
o Muṣchiul nazal;
o Muṣchiul depressor al septului nazal;
- Muṣchii peribucali:
o Muṣchiul orbicularul gurii;
o Muṣchiul buccinator;
o Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare ṣi al aripei nasului;
o Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare;
o Muṣchii mic ṣi mare zigomatic ;
o Muṣchiul ridicǎtor al unghiului gurii;
o Muṣchiul rizorius;
o Muṣchiul coborâtor al unghiului gurii;
o Muṣchiul coborâtor al buzei inferioare;
o Muṣchiul mental;
o Muṣchiul platisma;
o Muṣchiul incisiv al buzei superioare;
o Muṣchiul incisiv al buzei inferioare;
o Muṣchiul transvers al bǎrbiei.
Muschii fetei
2. Muṣchii nazali
Muṣchiul procerus
prezintǎ douǎ porṭiuni: una superioarǎ ṣi una inferioarǎ cu origini diferite.
Origine: pentru porṭiunea inferioarǎ, originea este la nivelul pǎrṭii inferioare a osului
nazal, iar pentru porṭiunea superioarǎ, originea este la nivelul cartilajului nazal lateral.
Muṣchiul nazal
este la rândul lui alcǎtuit din douǎ pǎrṭi: una transversǎ ṣi una alarǎ.
Origine: pentru partea transversǎ, originea este la nivelul feṭei anterioare a maxilei,
lateral de incizura nazalǎ, iar pentru partea alarǎ, originea este tot la nivelul feṭei
anterioare a maxilei, însǎ inferior ṣi medial faṭǎ de partea transversǎ.
Inserṭia este la nivelul pǎrṭii cartilaginoase a aripii nazale pentru partea transversǎ ṣi
la nivelul pǎrṭii mobile a septului nazal pentru partea alarǎ.
Acṭiunile realizate de muṣchiul nazal sunt reprezentate de:
- Pentru porṭiunea transversǎ: comprimǎ narinele, coboarǎ cartilajul nazal;
- Pentru porṭiunea alarǎ: coboarǎ aripa nasului inferior ṣi lateral, realizând dilatarea
narinelor.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramurile bucale
superioare din nervul facial.
3. Muṣchii peribucali
Origine:
- pentru partea labialǎ, originea este la nivelul modiolului, dar primeṣte ṣi fibre directe
pentru buza superioarǎ din muṣchii buccinator ṣi coborâtor al unghiului gurii, iar
pentru buza inferioarǎ din muṣchii buccinator, ridicǎtor al unghiului gurii ṣi mare
zigomatic;
- Pentru partea marginalǎ, originea este la nivelul modiolului.
Inserṭia:
- Pentru partea labialǎ se realizeazǎ la nivelul ṭesutului conjunctiv subcutanat ṣi
dermului pielii de la nivelul:
o ṣanṭului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, încruciṣându-se cu cel de parte
opusǎ (pentru buza superioarǎ);
o pânǎ la nivelul ṣanṭului mentonier, pentru buza inferioarǎ.
- Pentru partea marginalǎ, inserṭia este la nivelul roṣului buzelor, încruciṣându-se cu
cele de parte opusǎ.
Acṭiunea muṣchiului orbicular al gurii este de a strânge buzele.
Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterelor labiale superioarǎ ṣi
inferioarǎ, ce sunt ramuri din artera facialǎ, iar inervaṭia este data de ramul nervos
bucal inferior ṣi mandibular marginal din nervul facial.
Muṣchiul buccinator
Originea este:
- La nivelul proceselor alveolare ale mandibulei ṣi maxilei, corespunzǎtor molarilor;
- La nivelul marginii anterioare a rafeului pterigomandibular ce îl desparte de
constrictorul superior al faringelui.
Inserṭia este la nivelul:
- Submucoasei buzelor ṣi obrazului pentru fibrele maxilare ṣi mandibulare;
- La nivelul modiolului pentru fibrele pterigomandibulare ce se intersecteazǎ la acest
nivel.
Acṭiune:
- Realizeazǎ masticaṭia;
- Trage mucoasa obrajilor spre exterior, împiedicând prinderea ei în timpul
masticaṭiei;
- Participǎ la suflat (pentru cei ce cântǎ la instrumente de suflat).
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia prin intermediul ramului
bucal inferior profund din nervul facial.
Muṣchiul rizorius
Originea este la nivelul arcului zigomatic, iar inserṭia la nivelul modiolului.
Acṭiunea sa este de a realiza râsul ṣi expresiile faciale.
Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterei faciale, iar inervaṭia prin
ramurile bucale ale nervului facial.
Muṣchiul mental
Originea este la nivelul feṭei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor,
iar inserṭia la nivelul pielii bǎrbiei.
Acṭiunea sa este de a:
- Ridicǎ buza inferioarǎ;
- Realizeaza ṣanṭul mentolabial;
- Încreṭi pielea bǎrbiei.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul mandibular
marginal din facial.
Muṣchiul platisma
Originea este la nivelul fasciei muṣchiului mare pectoral ṣi a muṣchiului deltoid.
Inserṭia este la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei
inferioare, la nivelul modiolului ṣi pielii regiunii inferioare a feṭei.
Acṭiunile muṣchiului platisma sunt reprezentate de:
- Coborârea mandibulei, a buzei inferioare ṣi a unghiului gurii;
- Realizarea de pliuri la nivelul pielii gâtului.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ ṣi de cǎtre artera subclavie.
Inervaṭia este realizatǎ de ramul cervical al nervului facial.
Diafragmul
Diafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de
cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa
aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei
externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum
sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati anatomice si functionale,
diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si de granita, ce necesita
indeosebi rezolvare chirurgicala.
Anatomia diafragmului
Diafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii
parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si
formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea diafragmatica
pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre
superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce fixeaza muschiul de
circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul abdominal din
compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona
centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in
portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care
trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale.
Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una
verticala, musculara.
Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi
au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos
se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery
si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si
doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este
delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole
laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai
inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de
partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola
ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave
inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. Orificiul are
forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia sangelui prin vena
cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei
cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul
fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-
perocardice Teutleben.
Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni,
sternala, costala si lombara.
Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola
ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin
care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.
Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor
sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al
abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos.
Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin
care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se continua cu tesutul conjunctiv
preperitoneal.
Raporturile diafragmului
Fata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in
raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura
diafragmatica si baza plamanilor.
Functiile diafragmului
Rol in respiratie
Diafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea
abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind
considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este
asigurata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in 60%
din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda.
Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in
respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si proportia
lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea
diafragmului, intre doua cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, cu structura
functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate.
Alte roluri ale diafragmului
Emeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii
cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor
inspiratori. Intr-o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea
presiunii gastrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre esofag,
impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul jonctiunii esogastrice,
ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a diafragmului. Exista un
consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand odata cu
trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafragmei se
disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite ejectia continutului gastric,
iar a doua se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la
impingerea continutului gastric spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei
involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a diafragmului. Aceste contractii
determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea glotei ce confera
sughitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului,
care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile
respiratorii ale acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de
cascat, care este considerat dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de
inspiratie-expiratie. Contributia diafragmului in timpul parturitiei este evidentiata
dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impigerea
fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor abdominali,
rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul
intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea
intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.
Patologia diafragmului
Importanta diafragmului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la granita dintre
cavitatile toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul
mecanicii ventilatiei pulmonare. Datorita raporturilor sale cu viscerele toracice si
abdominale, diafragmul este frecvent implicat in procese patologice, congenitale sau
dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua regiuni vecine. Diferentele de
presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si negativa in cea
toracica, si directia curentului veno-limfatic explica de ce unele procese patologice de
la nivelul abdomenului traverseaza diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice. De
cele mai multe ori, tabloul clinic al diafragmului patologic este completat de
simptomele unei afectiuni de granita si doar in cazuri rare si putin expresive, patologia
proprie a diafragmului reprezinta cauza simptomelor manifestate. In ordinea
frecventei, in patologia diafragmului se remarca herniile hiatale, leziunile traumatice
si malformatiile congenitale, urmate de eventratii, chisturi si formatiuni tumorale.
Aplaziile musculare se caracterizeaza prin absenta tesutului muscular dintre cele doua
foite seroase ale membranei pleuro-peritoneale care a completat in prealabil
diafragmul primar. Aceste malformatii apar dupa luna a 4-a a vietii intrauterine si
favorizeaza herniile cu sac herniar, de cele mai multe ori prin persistenta foramentului
Bochadalek. Stomacul, splina, ansele intestinale, colonul sunt organele care pot fi
herniate prin aceste brese. Tabloul clinic asociaza simptomele respiratorii, dispnee,
tuse, stare de sufocare cu semne digestive relativ agresive, durere epigastrica, diaree,
sindrom ocluziv. Tratamentul este chirurgical si grabit, in unele cazuri, de tulburarile
cardio-respiratorii care pun in pericol viata nou-nascutului.
Eventratia diafragmatica
Consta in imobilizarea unui hemidiafragm la un nivel inalt prin atrofierea acestuia.
Defectul de dezvoltare al diafragmului sau al nervului frenic sta la baza manifestarii
congenitale a afectiunii, iar alterarea nervului frenic, pe fondul unor boli acute,
precum poliomielita, a unor boli cronice, precum tuberculoza sau in cadrul unor
traumatisme, conduce la castigarea eventratiei diafragmatice. De cele mai multe ori
este afectat hemidiafragmul stang, eventratia acestuia evoluand cu modificari
topografice importante atat la nivelul toracelui cat si al abdomenului. Astfel, odata cu
ascensionarea viscerelor abdominale, stomacul, splina si flexura splenica a colonului,
cordul este deplasat spre dreapta, iar plamanul in sus. Frecvent, este descoperita la
examenul radiologic, fiind in general asimpatomatica. Totusi, simptome toracice
precum dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, si simptome digestive, precum
dispepsii grave, greata, constipatie, disfagie, au fost semnalate in cazuri avansate.
Diagnosticul poate fi confirmat prin ecografie, tomografie computerizata sau
rezonanta magnetica nucleara. Tratamentul este chirurgical.
Herniile hiatale
Sunt cele mai frecvent intalnite hernii diafragmatice si constau in migrarea
transdiafragmatica, permanenta sau intermitenta, a stomacului in torace prin hiatusul
esofagian. Peste 90% din totalul acestora se produc prin alunecare, datorita perturbarii
mecanismului de sustinere a jonctiunii eso-gastrice. Tabloul etiopatogenetic este
variat si descrie ca factori predispozanti obezitatea, prin infiltrarea adiopasa a
tesuturilor, hipertensiunea intraabdominala din sarcina, care impinge stomacul in sus,
constipatia cronica, tusea cronica, disuria, eforturile fizice mari. De asemenea, hernia
hiatala poate aparea iatrogen, prin traumatism abdomino-toracic sau in urma
deformarilor coloanei vertebrale ce implica disfunctionalitati la nivelul pilierilor care
circumscriu orificiul esofagian.
Forma pe care o imbraca tabloul clinic este influentata de volumul herniei. Astfel,
herniile hiatale de dimensiuni mici sunt asimptomatice, in timp ce pacientii cu hernii
hiatale de alunecare voluminoase dezvolta tulburari respiratorii, dispnee in timpul
alimentatiei, tulburari ale ritmului cardiac, palpitatii, crize de angor postalimentare.
Evolutia se poate complica si astfel, pot aparea semne de anemie hipocroma ce
tradeaza hemoragia oculta, hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin
hematemeza sau melena, triada Saint ce asociaza hernia hiatala cu litiaza biliara si
diverticuloza colonica, simptome de afectiune ulceroasa, fenomene de esofag Barrett
si sindrom freno-piloric Roviralta, prin asocierea cu hipertrofia pilorica.
5% din totalitatea herniilor hiatale au loc prin rostogolire laterala sau derulare, ceea ce
conduce la manifestarea herniei hiatale paraesofagiene. In unele cazuri, este
asimptomatica si descoperita accidental in cursul unor investigatii radiologice, iar in
rest se manifesta prin dureri epigastrice posturale, tuse si eructatii. In peste 55% din
cazuri, se complica cu hemoragii oculte si anemie consecutiva. De asemenea, s-au
semnalat ulceratii ale stomacului herniat, precum si volvulus gatric, in unele cazuri cu
strangulatie gastrica.
Herniile retro-costo-xifoidiene
Reprezinta aproximativ 3% din totalitatea herniilor diafragmatice si se produc printr-o
bresa diafragmatica anterioara, congenitala sau dobandita, denumita fanta Morgangi-
Larrey prin care se realizeaza o comunicare suplimentara intre cavitatea abdominala si
cavitatea toracica. Etiologia formei congenitale este marcata de defectul in
dezvoltarea diafragmului, ce presupune agenezia sau hipoplazia fasciilor de insertie
sternocostala. In cazul herniilor dobandite, ca factori predispozanti se inscriu
traumatismele, obezitatea si varsta inaintata, iar dintre factorii patogenici se remarca
hiperpresiunea abdominala castigata prin tuse in contrast cu presiunea negativa
intratoracica. Intotdeauna aceste hernii au fund de sac si se manifesta cu predilectie in
partea dreapta.
Fistulele bilio-bronsice
Sunt rar intalnite si se caracterizeaza prin stabilirea unei comunicari
transdiafragmatice intre sistemul canalicular biliar intrahepatic si arborele bronsic.
Apar frecvent ca o complicatie a chistului hidatic hepatic, dar pot fi semnalate si in
urma unor traumatisme toraco-abdominale, in litiaza caii biliare principale sau in
cadrul abceselor hepatice microbiene. In faza de constituire a fistulei se constata
dureri la baza hemitoracelui drept si in hipocondrul drept, tuse iritativa, revarsate
pleurale, hepatomegalie, greturi si anorexie, toate pe fondul unei stari generale alterate
cu febra, astenie, icter. Tusea si expectoratia bilio-purulenta domina simptomatologia
fistulei constituite, la care se mai adauga semnele generale, febra si astenia, si
scaderea in greutate. Biliptizia usureaza stabilirea diagnosticului, iar tratamentul este
complex, necesitand pregatire preoperatorie, in care se urmareste reechilibrarea
metabolica, hematologica, hidroelectrolitica precum si controlul supuratiei
bronhopulmonare si a infectiei arborelui biliar.
Abcesul subfrenic
Face parte din categoria afectiunilor de granita care pot interesa diafragmul si
reprezinta de fapt o peritonita purulenta localizata in lojile viscerale sau intre viscerele
etajului supramezocolic. Abcesele la acest nivel apar prin propagarea hematogena a
agentului infectios si secundar, prin suprainfectarea unor leziuni sau afectiuni ale
viscerelor abdominale. Manifestarea de inceput a abcesului depinde de etiolgia
acestuia si astfel, in cazul unei perforatii de organ cavitar debutul are loc brusc, urmat
de o perioada de acalmie relativa, de 5-7 zile, ce precede un sindrom de supuratie cu
febra si leucocitoza asociate cu simptome toracice sau abdmominale, in raport cu
topografia si evolutia abcesului. Debutul insidios este caracteristic abceselor aparute
dupa interventii chirurgicale. Dupa 3 saptamani de la debut, se instaleaza perioada de
stare in care se asociaza semnele locale, diferite, insa, in functie de localizarea
abcesului, cu semnele generale, precum febra, frisoane, anorexie, scadere ponderala,
hiperleucocitoza. Abcesele suprahepatice se traduc prin durere la baza hemitoracelui
drept, tuse, jena respiratorie, sughit, lipsa murmurului vezicular si matitate la baza
hemitoracelui care se prelungeste cu matitatea ficatului. Abcesele subhepatice se
caracterizeaza printr-o simptomatologie abdominala, cu dureri in hipocondrul drept
sau epigastru care iradiaza uneori in umar, aparare musculare, matitate la baza
hemitoracelui drept continuata cu matitatea hepatica. Abcesele retroperitoneale
imbraca clinica flegmoanelor perinefrice, cu o simptomatologie la nivel local mai
putin accentuata, febra si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical, dar
chiar si postoperator, abcesele subfrenice au o evolutie trenanta, cu risc de fistulizare
si rata de mortalitate de peste 30%.
Plagile diafragmului sunt provocate de arme albe sau arme de foc, iar gravitatea lor
este corelata cu leziunile toraco-abdminale consecutive si dimensiunile bresei
diafragmatice prin care sunt realizabile contaminarea reciproca a celor doua cavitati si
hernierea organelor abdominale in torace. In 90% din cazuri, diafragmul este interesat
intr-o plaga ce afeacteaza toracele, cu risc crescut cand orificiul de intrare este,
anterior, in spatiul intercostal IV pe linie mamelonara si, posterior, sub varful inferior
al scapulei. In peste 80% din cazuri, se asociaza cu leziuni multiviscerale toracice si
abdominale, mai ales in situatie celor localizate in hipocondrul stang, cand pot fi
interesate simultan stomacul, splina, colonul, pancreasul si rinichiul. Vindecarea
plagilor este intarziata de activitatea permananeta a diafragmului din respiratie, dar si
de eventualele hernieri ale viscerelor abdominale in torace, datorita diferentei de
presiune dinte cele doua cavitati, iar leziunile asociate, ale rahisului, bazinului,
craniului si membrelor imprima prognosticului un caracter grav. In 60% din cazuri, se
evidentiaza socul, prin paliditate, extremitati reci, cresterea pulsului, hipotensiune,
agitatie si apatie. Daca plaga este localizata la nivelul toracelui apar tulburari
hemodinamice cardiovasculare importante si asociate, in functie de gradul de afectare
al structurilor toracice, cu sindrom de compresiune intratoracica. Astfel, se poate
constata dispnee, dureri toracice, hemoptizie, hemopneumotorax, alaturi de greturi,
varsaturi, hematemeza, fenomene de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului
de sac Douglas si prezenta sangelui in interiorul stomacului, evidentiat prin tubajul
gastric, sau in cavitatea peritoneala, evidentiat prin punctia abdominala. In plagile
abdominale se remarca suplimentar hemoragia abunenta determinata prin lezarea
viscerelor parenchimatoase si infectia secundara deschiderii organelor cavitare.
Evolutia plagilor toraco-abdominale cu implicarea diafragmului este grevata cu riscuri
vitale care se insumeaza si se potenteaza reciproc, iar tratamentul constituie o urgenta
chirurgicala.
Chisturile diafragmului
Chisturile congenitale ale diafragmului sunt extrem de rar intalnite si apar in cursul
saptamanii a 6-a din perioada intrauterina, ca rezultat al unor anormalitati de acolare a
repliurilor pleuro-pericardice si peritoneale. Simptomatologia nu releva prezenta
chisturilor si astfel, descoperirea lor se face intamplator in urma unor investigatii
radiologice. Tratamentul presupune rezectia limitata a portiunii din diafragm pe care
se gaseste chistul, urmata de frenorafie.
Chistul hidatic cu localizarea primitiva la nivelul diafragmului este rar intalnit si
remarcat pe plan clinic prin simptome precum tuse iritativa, dureri la baza
hemitoracelui care pot iradia in hipocondrul corespondent, sughit, supuratii pleurale.
Toracotomia exploratorie confera certitudinea diagnosticului, iar tratamentul
presupune rezectia chistului si a portiunii de diafragm adiacente, urmata de sutura
diafragmului.
Tumorile diafragmului
Tumorile benigne sunt extrem de rare si reprezentate prin formatiuni de mici
dimensiuni cu consistenta in functie de tesutul din structura lor. In aceste conditii,
tabloul clinic este asimptomatic, semnele de granita toraco-abdominala cu disconfort
sau dureri la baza hemitoracelui si in punctele frenice, sughit, revarsate pleurale sunt
prezente doar in cazul tumorilor voluminoase. Investigatiile radiologice sunt utilizate
pentru stabilirea topografiei tumorii, iar tratamentul presupune rezectia tumorii si a
portiunii adiacente de diafragm, urmata de sutura acestuia.
Tumorile maligne metastatice sunt consecutive invaziei unei neoplazii din vecinatate.
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia afectiunii de baza insotita de
fenomenele de granita toraco-abdominala expusa la procesele maligne. Extirparea
tumorii primitive si a celei metastatice constituie tratamentul chirurgical.
Diagnostic – Evaluare
Diafragmul este de cele mai multe ori interesat in patologia celor doua cavitati vecine,
toracica si abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea
excluderii erorilor diagnostice care pot agrava evolutia si prognosticul afectiunilor
generatoare. Afectiunile proprii ale diafragmului sunt relativ rar intalnite, diagnosticul
lor fiind sugerat clinic, de simptomatologia dubla, cu semne toracice si abdominale,
exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii diafragmului. Confirmarea
diagnosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in special cu ajutorul
metodelor imagistice.
Proceduri
Ageneziile sau aplaziile unui hemidiafragm sunt corectate prin substituirea defectului
cu muschiul transvers al abdomenului, dupa tehnicile Rives, Baker si Allegaert. De
asemenea, rezultate favorabile au aparut din utilizarea plaselor de Marlex, Teflon sau
Dacron.
Bresa diafragmatica din plaga este inchisa prin sutura simpla sau prin metode de
frenoplastie cu fascia lata, piele sau materiale sintetice, Marlex, Gore-Tex, Mercilene.