Sunteți pe pagina 1din 36

Sistemul muscular

Sistemul muscular este alcatuit din aproximativ 600 de muschi scheletici, dintre care
aproximativ 125 de perechi sunt deosebit de importanti, fiind implicati in mentinerea
pozitiei si miscarilor de baza. Muschii sunt insa de trei tipuri: muschi scheletici,
muschi cardiac si muschi netezi.
Muschiul cardiac este alcatuit din fascicule celulare strans unite si intercalate si desi
prezinta striatii transversale asemanatoare muschiului scheletic, celulele musculare
cardiace sunt uninucleate.
Muschiul neted este alcatuit din celule care nu prezinta striatii. Contractia muschiului
neted are la baza activitatea filamentelor de actina si miozina care insa nu sunt
aranjate paracristalin, precum cele din musculatura scheletica.

Musculatura striata:
Nomenclatura multora dintre muschii scheletici este in legatura cu regiunea in care
sunt localizati (brahial, dorsal, pectoral s. a. ) , cu dimensiunea acestora (lung, scurt),
cu numarul de fibre care intra in componenta lor 9 biceps, triceps, cvadriceps) si cu
functia lor (extensor, flexor, adductor) .
Musculatura striata este impartita in doua categorii din punctul de vedere al
profunzimii lor:
- muschi superficiali: acestia sunt situati imediat sub piele, de aceea in momentul in
care se contracta, o deformeaza.
- muschi profunzi: sunt situati sub stratul superficial, nu sunt vizibili decat in situatia
aparitiei unei plagi profunde sau in cadrul unei interventii chirurgicale.

Tesutul muscular:
Muschii prezinta o portiune centrala numita corpul muschiului si doua extremitati
numite tendoane.
Muschii sunt alcatuiti din tesut muscular. Acesta este la randul sau alcatuit din celule
diferentiate care au in componenta proteine contractile. Aceste proteine sunt
responsabile de generarea fortei pentru contractia celulara, care reprezinta baza
miscarilor.
Muschiul scheletic este alcatuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte
lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces aparut in urma
interactiunii dintre filamentele de actina si cele de miozina.
Fibrele musculare (fasciculele) sunt alcatuite din celule multinucleate cilindrice.
Aceasta particularitate a celulei care are mai multi nuclei este rezultatul fuziunii
mioblastelor mononucleate, care sunt precursori ai celulelor musculare. Nucelii
celulelor care alcatuiesc fibrele musculare sunt ovali, acest aspect fiind caracteristic
muschiului scheletic.
Fasciculele musculare sunt imbracate in epimisium. Fiecare fascicul in parte este
imbracat la randul sau de un invelis denumit perimisium, iar fiecare fibra musculara
este invelita de endomisium.
Microscopic, fibrele musculare scheletice sectionate longitudinal prezinta striatii
transversale. Acestea sunt data de discurile clare si intunecate, a caror dispozitie este
alternativa. Discurile clare se numesc discuri I (izotrope, monorefringente) iar
discurile intunecate se numesc discuri A (anizotrope, birefringente) . In centrul
discurilor I se descrie prezenta liniei Z (cu ajutorul microscopiei electronice) . Spatiul
dintre doua linii Z se numeste sarcomer si repreinta cea mai mica unitate repetitiva a
aparatului contractil. Lungimea sarcomerului in cazul muschiului aflat in repaus este
de aproximativ 2, 5 micrometri.
Sarcoplasma este alcatuita din miofibrile care la randul lor rezulta din unirea cap la
cap a sarcomerelor.
In centrul liniei A se localizeaza banda H (aici se afla doar segmente cilindrice ale
moleculelor de miozina)) . La jumatatea benzii H se descrie prezenta liniei M (zona
de conexiune intre filamentele groase adiacente) .
Filamentele muschiului striat sunt bogate in proteine: actina, miozina, troponina si
tropomiozina.

Contractia musculara
Contractia musculara are la baza teoria glisarii filamentelor. Aceasta teorie a aparut
in urma constatarii ca atat filamentele groase cat si cele subtiri isi pastreaza lungimea
in timpul contractiei, dar creste gradul de suprapunere dintre acestea.
In repaus, actina nu interactioneaza cu miozina, intrucat complexul troponina-
tropomiozina este legat de actina, la capatul cu care ar putea interactiona cu miozina.
Atunci cand concentratia citoplasmatica a calciului creste suficient de mult, calciul
se leaga de subunitatea troponina C a troponinei. Astfel se modifica configuratia
preexistenta in repaus, expunandu-se locurile de legatura cu miozina.
ATP-ul este legat de miozina si in repaus, insa rata hidrolizarii este foarte scazuta. In
momentul in care calciul se leaga de troponina C de pe actina, ATP-ul este scindat in
ADP si ion fosfat, rezultand astfel energie. Se deformeaza astfel capul miozinei, ceea
ce va determina patrunderea si mai adanca a filamentului subtire la nivelul discului A.

Atunci cand nu exista ATP disponibil, complexul actina-miozina este stabil, acest
fenomen fiind responsabil de rigiditatea musculara (rigor mortis) aparuta dupa deces.
Inervatia muschiului striat este realizata prin intermediul placii terminale motorii
(jonctiune neuro-musculara) la nivelul careia axonul este acoperit de un strat de celule
Schwann. Terminatia axonala este bogata in mitocondrii, vezicule sinaptice cu
aceticolina.
Intre axon si celula musculara se descrie fanta sinaptica. In fanta sinaptica este
eliberata acetilcolina in momentul declansarii potentialului de actiune, apoi se leaga
de receptorii specifici de pe pliurile jonctionale ale sarcolemei. Complexul
acetilcolina-receptor specific determina cresterea permeabilitatii sarcolemei pentru
sodiu, aparand astfel depolarizarea membranei.
Un axon poate inerva o singura fibra musculara sau un ansamblu de fibre musculare
(pana la 160) . In cazul celei de-a doua situatii, ansamblul fibra nervoasa- mai multe
fibre musculare poarta denumirea de unitate motorie.
Intensitatea contractiei musculare depinde de numarul de unitati motorii si de
dmensiunile acestora.
Totalitatea muschilor striati umani contin fusuri musculare (proprioreceptori
incapsulati) care sunt alcatuite din fibre intrafusale. La nivelul fibrelor musculare
patrund fibre nervoase senzitive, care au rolul de a detecta variatiile de lungime ale
fibrelor musculare intrafusale si de a transmite informatiile centrilor medulari spinali.
De aici pleaca reflexe care au menirea de a mentine postura si de a regla activitatea
grupelor musculare antagonice care sunt implicate in activitati motorii.

Proprietatile muschilor scheletici:


1. Contractilitatea (capacitatea muschiului de a dezvolta tensiune intre capetele sale/
de a se scurta)
2. Excitabilitatea (proprietatea muschilor de a raspunde unui stimul prin potential de
actiune)
3. Extensibilitatea (proprietatea muschiului de a se alungi pasiv sub actiunea unei
forte exterioare)
4. Elasticitatea (capacitatea de a se deforma sub actiunea unei forte si de a reveni
pasiv la forma de repaus, atunci cand forta a incetat sa mai actioneze)
5. Tonusul muscular (stare de tensiune permanenta)

Clasificarea muschilor scheletici in functie de localizare:


1. Muschii capului
- muschii mimicii
- muschii masticatori
2. Muschii gatului
- platisma
- sternocleidomastoidian
- suprahioidieni
- infrahioidieni
- scaleni
3. Muschii trunchiului
- muschii spatelui si ai cefei
- muschii antero-laterali ai toracelui
- muschii natero-laterali ai abdomenului
4. Muschii membrelor
a) muschii membrului superior
- muschii umarului
- muschii regiunii anterioare a bratului
- muschii regiunii posterioare a bratului
- muschii regiunii anterioare a antebratului
- muschii regiunii posterioare a antebratului
- muschii regiunii laterale a antebratului
b) muschii membrului inferior
- muschii anteriori ai bazinului
- muschii posteriori ai bazinului
- muschii anteriori ai coapsei
- muschii posteriori ai coapsei
- muschii mediali ai coapsei
- muschii anteriori ai gambei
- muschii laterali ai gambei
- muschii posteriori ai gambei

Patologii asociate musculaturii striate:


- hipertrofia/ atrofia musculara
- hiperplazia (in cazul muschiului neted)
- miastenia gravis (boala autoimuna care produce slabiciune musculara progresiva)
- distrofia musculara
- fibromialgia
- sindrom de compartiment
- atonie musculara
- scleroza laterala amiotrofica
- rupturi musculare (in accidentari)
Examinarea muschilor striati - diagnostice
1. Examen obiectiv: anamneza, testarea reflexelor, palparea muschilor superficiali
2. Investigatii de laborator
3. Investigatii paraclinice: imagistice:electromiografia, ecografii (cardiaca)
4. Biopsie musculara

Peretele abdominal
Abdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul
caruia se gasesc majoritatea organelor ce alcatuiesc tubul digestiv si glandele sale
anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate
acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul
peretilor abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt
implicati in mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea
corespunzatoare a acestora, acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta
starea de tensiune in vederea unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune
ale viscerelor prezente la acest nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea
chirurgicala a cavitatii abdominale si presupune traversarea tuturor planurilor
parietale, explorarea si accesul chirurgical asupra organelor abdominale realizandu-se
cu o dificultate mai mica comparativ cu cele toracice sau pelviene, totodata protectia
oferita acestora fiind mult mai redusa.

Anatomia peretelui abdominal


Peretii abdominali sunt reprezentati de parti moi, cu exceptia celui inferior care
lipseste, cavitatea abdominala comunicand larg cu cea pelviana. Se considera ca, din
punct de vedere topografic, coloana vertebrala lombara reprezinta o portiune a
regiunii rahidiene, nefiind luata, astfel, in calcul in prezentarea regiunilor parietale ale
abdomenului.

Peretele superior al abdomenului este reprezentat de diafragm, detalii despre care


gasiti in sectiunea corespunzatoare (Diafragmul).

In clinica, pentru peretele antero-lateral al abdomenului este abordata o diviziune


conventionala parieto-viscerala, cu scopul de a facilita proiectarea intr-un perimetru
parietal relativ bine delimitat a lojilor si viscerelor abdominale, precum si a unor
simptome caracteristice patologiei acestora.

Astfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stanga, prin mijlocul plicelor
inghinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea
anterioara a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se
obtin cele 9 regiuni clinico-topografice ale peretelui abdominal anterior. Superior, in
partea dreapta, se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept
al ficatului si caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stang al
ficatului, o parte a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in
partea stanga, se gaseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac
si splinei, situata in profunzimea sa. In etajul mijlociu al abdomenului, se considera
mezogastrul ca fiind regiunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele
intestinale, cuprinsa intre flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului
ascendent si respectiv colonului descendent. Etajul inferior prezinta, de la dreapta la
stanga, fosa iliaca dreapta, cu cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul
caruia se proiecteaza ansele ileale, colonul sigmoidian si vezica urinara in stare de
plenitudine, fosa iliaca stanga, ce corespunde portiunii incipiente a colonului
sigmoidian.

Pe criteriile morfo-structurale ale peretilor abdominali se considera in partea


anterioara, regiunea sterno-costo-pubiana, cu dependinta sa, regiunea ombilicala,
in partea medio-anterioara si medio-posterioara, regiunile costo-iliaca, inghinala si
lombo-iliaca, iar in partea posterioara se gasesc portiunile lombare ale coloanei
vertebrale si a regiunii retrorahidiene.

Regiunea sterno-costo-pubiana
Este limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de marginea superioara
a pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de-o parte si de alta, de marginile
laterale ale muschilor drepti abdominali. Reiese astfel ca aceasta regiune, de forma
dreptunghiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al
abdomenului, importanta sa clinico-chirurgicala constand in prezenta liniei albe, un
rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi
abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane.

Pielea (1) prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca
prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat (2) variaza in
grosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele
conjunctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele
organizeaza un important teritoriu cavo-cav si porto-cav, limfaticele dreneaza catre
nodurile pectorale axilare si inghinale superficiale superolaterale, in functie de
localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite,
ultimii 4-5 intercostali, subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Aceste elemente
neurovasculare se gasesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti
abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic (3), care in cele doua treimi
superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu
foitele anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici
interni, iar in treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor
transversi abdominali. Pe linie mediana se distinge linia alba, prevazuta in afara
inelului ombilical cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo-
nervoase si prin care se stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si
preperitoneal. Urmeaza stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai
abdomenului, care se intind intre structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior
si inferior regiunea. Inervatia acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6
nervi intercostali, iliohipogastric si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza
dintre arterele epigastrice superioara si inferioara, care provin din toracica interna si
respectiv iliaca externa. Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite
si limfatice profunde, iar in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se
constata si prezenta piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale
tecilor muschilor drepti abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format
in cele doua treimi superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale
aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale
muschilor transversi abdominali, iar inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul
fiind reprezentat de fascia transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor.
Intre compartimentul aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu
concavitatea inferioara. In stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati
fasciale, tesutul celular preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si
fascia ombilicoprevezicala, rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din
spatiul pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe
cordoanele arterelor, constituind ligamentele ombilicale mediale, in timp ce pe linie
mediana, uraculul formeaza ligamentul ombilical median. Stratigrafia regiunii
sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime inclusiv pana la peritoneul parietal
anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale, median si laterale, alcatuind plicele
ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral de acestea, de-o parte si de alta,
peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare, constituind plicele ombilicale
laterale.

Regiunea ombilicala
Se evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta
ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala
infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv
inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul
marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.

Pielea (1) este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie


depresiunea ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale.
Continutul stratului subcutanat (2) este dominat de elementele venoase ale retelei
subcutanate abdominale, care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale,
stabilesc comunicari cu sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune
portala cand se evidentiaza printr-un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de
„cap de meduza”. Linia alba constituie planul aponevrotic (3) si prezinta la mijlocul
distantei xifo-pubiene inelul ombilical, de periferia caruia se prind superior
ligamentul rotund al ficatului, ce reprezinta un rest al venei ombilicale, inferior, in
partea mediana, uraculul, iar de-o parte si de alta a acestuia, cordoanele fibroase ale
arterei ombilicale. Urmeaza tesutul celular preperitoneal (4) ce contine in grosimea
sa, in mod inconstant insa, o dependinta a fasciei transversalis, cu margine inferioara
libera si margini superioara si laterale ce adera in jurul inelului ombilical, purtand
denumirea de fascia ombilicala. Aceasta, impreuna cu fata profunda a liniei albe
constituie canalul ombilical, prin care se pot angaja viscere abdominale in formarea
unor hernii ombilicale. Ultimul plan, peritoneul parietal (5) se prezinta depresionat la
nivelul inelului ombilical.

Regiunea costo-iliaca
Se intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma
neregulat patrulatera. Dinspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal
pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre
posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de marginea laterala a
muschiului drept abdominal si respectiv marginea laterala a muschilor proprii ai
rahisului. In mod normal, regiunea este convexa in sens antero-posterior si usor
excavata in sens vertical, aceste aspecte morfologice fiind influentate insa, de starea
ponderala a individului. Pe criterii clinico-toporgafice, regiunea costo-iliaca este
divizata de linia medio-axilara in doua regiuni, anterioara si posterioara.

Regiunea costo-iliaca anterioara


Pielea (1) este subtire si aluneca cu usurinta pe planurile subiacente, mobilitatea
favorizata si de tesutul adipos prezent in stratul subcutanat (2), in grosimea caruia se
disting si numeroase elemente neuro-vasculare. Arterele de la acest nivel, provin din
arterele intercostale si circumflexa iliaca superficiala, iar venele se prelungesc in
regiunile din vecinatate, organizandu-se sub forma retelei venoase superficiale a
peretelui toraco-abdominal, in ochiurile careia isi fac aparitia venele toraco-
epigastrice, tributare venelor axilare, formand si anastomoze cu venele epigastrice
superficiale, afluente venelor femurale. Se realizeaza astfel, o anastomoza cavo-cava,
iar prin intermediul venelor paraombilicale, se stabileste legatura cu vena porta,
evidentiindu-se anastomoza porto-cava. Limfa este colectata in partea superioara de
nodurile axilare pectorale, iar in partea inferioara de nodurile inghinale superficiale
supero-laterale. Nervii sunt reprezentati de ramurile perforante laterale din ultimii 5
intercostali si subcostal, precum si de ramuri cu originea in plexul lombar, mai exact,
provenite din nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Urmeaza stratul fascial superficial
(3), reprezentat de fascia muschiului oblic extern, dupa care se individualizeaza
planul musculo-aponevrotic (4), tristratificat. Astfel, dinspre suprafata spre
profunzime se succed oblicul extern, cu originea pe coastele 5-12, de unde se
indreapta oblic catre infero-medial, o parte din fibre continuandu-se catre linia alba cu
o formatiune aponevrotica ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal
si o parte inserandu-se pe buza externa a crestei iliace; oblicul intern, care se prinde
pe fascia toracolombara si pe interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic,
catre supero-medial, fixandu-se pe ultimele trei coaste, precum si pe propria
aponevroza anterioara; transversul abdominal, vine de pe coastele 6-12 si buza
interna a crestei iliace, fixandu-se si pe propria aponevroza posterioara, si se continua
cu aponevroza anterioara, descriind la acest nivel linia semilunara Spiegel, intre cele
doua compartimente ale sale, muscular si aponevrotic. La nivelul acestei linii se
produc hernii, printr-un orificiu situat la intersectia acestei linii cu linia ce uneste
spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. In mod normal, prin acest orificiu se
angajeaza in profunzime ramuri din artera circumflexa iliaca profunda si artera
epigastrica inferioara. Vascularizatia arteriala a acestor planuri musculare este
asigurata si de arterele intercostala 11, subcostala si lombare, pe traiectul carora se
identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena catre nodurile iliace externe
si lombare. Inaintand in profunzime, se suprapun stratigrafic fascia transversala (5),
fascia extraperitoneala (6) si peritoneul parietal (7), ce constituie ultimul plan al
regiunii.

Regiunea costo-iliaca posterioara


Pielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si
aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut
conjunctiv lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este
strabatut de o serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile
arteriale din arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor
prin intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a
peretelui toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si
nervi care se desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali,
iliohipogastric si cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de
fasciile muschilor oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-
fascial superficial (4), din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei
toracolombare. La acest nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea
posterioara a oblicului extern si creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu
baza inferior, cunoscut sub denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea
loc hernii lombare. Fasciculele posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa
posterioara, iar in partea superioara, fasciculele inferioare ale dintatului postero-
inferior constituie planul musculo-aponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se
distinge un alt spatiu, tetragonul lombar Grynefelt, prin care se pot produce hernii
lombare. Acesta este delimitat in partea infero-mediala de muschiul erector al
coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea posterioara a oblicului intern, supero-
lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul dintat postero-inferior. Urmeaza
un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta lamei mijlocii a aponevrozei
posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in partea superioara de
ligamentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme ale primelor doua
vertebre lombare si coasta 12. Importanta chirurgicala a acestuia rezida in faptul ca
prin sectionare este permis accesul care recesul pleural costodiafragmatic in timpul
lombotomiilor. Cu originea pe procesele costiforme si intre coasta 12 si creasta iliaca,
se intinde patratul lombar (7), inconjurat de o atmosfera de tesut celulo-adipos si
situat intr-o loja osteo-fibroasa, delimitata de lamele anterioara si mijlocie ale
aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele costiforme
pe care acestea se insera. Se constituie astfel, planul fascial profund (8), intarit in
partea superioara de ligamentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de arcada
patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare si
coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafragmului.
Stratigrafia se continua in profunzime cu fascia transversalis (9), confundabila cu
fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal (10), mai bine reprezentat la nivelul
rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala Gerota, prin care, nervii
subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul
lor catre regiunea antero-laterala a peretelui abdominal. Fascia renala se formeaza prin
condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza loja renala, ocupata de
rinichi, pediculul renal si glanda suprarenala. Ultimul plan este peritoneul parietal
(11), substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si
respectiv, stanga, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.

Regiunea inghinala
Este situata intre regiunea costo-iliaca anterioara si regiunea anterioara a coapsei,
limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica inghinala si medial de
marginea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triunghiulara.

Pielea (1), in afara plicei inghinale, unde adera de ligamentul inghinal, este elatica si
mobila, iar in portiunea sa infero-mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe.
Planul subcutanat (2) sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele
epigastrice inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile
inghinale superficiale supero-laterale si filete nervoase din iliohipogastric si
ilioinghinal. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fascia oblicului extern,
ce constituie prima lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic (4)
de la acest nivel. Aponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre
infero-lateral formand ligamentul inghinal. Imediat profund de oblicul extern, se
disting fasciculele inferioare ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a
ligamentului inghinal si se orienteaza infero-medial pentru ca o parte din acestea sa se
imbine cu fibrele aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul
conjunct, iar o parte sa constituie aponevroza anterioara a muschiului. In mod
asemanator, se comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal.
Fata profunda a paturii musculo-aponevrotice este captusita de fascia transversalis
(5), care se remarca la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se
organizeaza in partea mediala sub forma ligamentului Henle, iar in partea laterala
sub forma ligamentului interfoveolar Hesselbach.

In planurile profunde ale topografiei inghinale, musculo-aponevrotic si fascial


profund, la barbat se gaseste funiculul spermatic, iar la femeie, ligamentul rotund
al uterului. La fiecare se adauga nervul ilioinghinal si astfel, se descriu elementele
continute de canalul inghinal.

Elementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului inghinal sunt
aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului
intern si transversului abdominal. Din componenta peretelui posterior se disting
fascia transversalis, tendonul conjunct, care se formeaza de la nivelul peretelui
superior, de unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza
pe marginea superioara a pubelui, ligamentul reflectat Colles, provenit din
aponevroaza oblicului extern contralateral, ligamentul Henle si ligamentul
interfoveolar Hesselbach. Marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers
abdominal devin aponevrotice, se imbina si formeaza tendonul conjunct, aceste
elemente constituind peretele superior al canalului inghinal. Peretele inferior este
reprezentat de ligamentul inghinal. Fibrele aponevrozei anterioare ale oblicului
extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie stalpii lateral, medial, conectati prin
fibrele intercrurale, si posterior, denumit si ligament reflectat, care vor delimita inelul
inghinal superficial. La nivelul inelului inghinal profund, fascia transversalis devine
fascie spermatica interna si se angajeaza prin acest orificiu impreuna cu elementele ce
vor constitui funiculul spermatic.

Stratigrafia regiunii inghinale se continua in profunzime cu fascia extraperitoneala


(6) cu vasele epigastrice inferioare, ce inconjoara inferior si medial continutul
canalului inghinal, dupa care se indreapta medial, catre regiunea sterno-costo-pubiana,
incrucisand peretele posterior al canalului inghinal. Ultimul plan, peritoneul parietal
(7) este ridicat pe rand de uracul, cordonul fibros al arterei ombilicale si artera
epigastrica inferioara, constituind cele trei plice peritoneale ombilicare, mediana,
mediala si laterala, care delimiteaza depresiuni peritoneale, cunoscute sub denumirea
de fosa supravezicala, corespunzatoare inelului inghinal superficial, fosa inghinala
mediala, corespunzatoare canalului inghinal si fosa inghinala laterala,
corespunzatoare inelului inghinal profund.

Regiunea lombo-iliaca
Este regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte
si de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara
a regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara,
planul care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de
planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se
intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala
a osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca
posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se
continua ulterior cu creasta iliaca.

Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de
muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul
articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele
T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire,
iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin
bursa seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre
regiunea anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50%
din cazuri anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale
psoasului, trec arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei
lombare ascendente, care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in
vena azygos, se formeaza o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara,
ram al iliacei interne, insotita de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare,
iar la vascularizatia planului muscular se remarca si participarea arterei circumflexe
iliace profunde, ram al iliacei externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si
lombare, iar in grosimea muschiului psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale.
Nervii iliohipogastric si ilioinghinal emerg din marginea laterala a muschiului psoas,
patrunzand in planul retroperitoneal al regiunii costo-iliace posterioare. Nervul
cutanat femural lateral perforeaza psoasul in partea inferioara a acestuia, descrie un
traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat lombar si iliac, ajungand pe sub
ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural iese din psoas, descinde pe fata
anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului inghinal intr-un ram genital,
care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care ajunge la coapsa.
Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a psoasului, iar
nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre acesta si iliac
si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei. Profund de planul
muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care strabat tesutul
celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul fascial (2),
constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin condensarea
fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub denumirea de
arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si procesul
costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara, inaintand
catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace, care la
nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care patrunde in
profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada iliopectinee.
Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular, relativ subtire
in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea inferioara.
Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in traiectul
sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4),
substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste
ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si
planul fascial al regiunii.

Rolul peretelui abdominal


Importanta peretelui abdominal este pusa in valoare de mecano-structura acestuia
perfect adaptata functiei sale contentive, contractilitatii si activitatii motorii,
muscultura de la acest nivel contribuind la mentinerea posturii si ajustarea miscarilor.
Presiunea abdominala se considera a fi nu doar un element pasiv, implicat in
patogenia herniilor, ci si un factor de stimulare permanenta a mecano-structurii,
responsabila de realizarea contractiei musculare, subordonata contentiei continutului
visceral abdominal. De asemenea, musculatura peretelui abdominal conlucreaza cu
muschii intercostali si ai gatului, asigurand la necesitate, functia respiratorie
accesorie, iar prin cresterea voluntara a presiunilor intraabdominale se pot initia si
mentine acte fiziologice, precum mictiunea si defecatia.

Patologia peretelui abdominal


Intelegerea patologiei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a
particularitatilor de bio- si mecano-structura a acestuia, afectiunile predominante fiind
datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii.

Herniile abdominale
Se caracterizeaza prin exteriorizarea totala sau cvasitotala, spontana, temporara sau
permanenta a unuia sau mai multor organe din cavitatea peritoneala, la nivelul unui
punct slab, preexistent si anatomic cunoscut al peretilor abdominali, unde se remarca
sub planurile superficiale, tegumente si tesut subcutanat. Nu se cunoaste o prevalenta
exacta, dar estimativ, se admite o incidenta de 3-4% in randul populatiei masculine.

Herniile congenitale pot fi observate inca de la nastere si se datoreaza dezvoltarii


incomplete a peretelui abdominal sau persistentei canalului peritoneo-vaginal,
neobliterat. Herniile dobandite apar prin interactiunea a doua forte, rezistenta opusa
de peretele abdominal, prin modul in care sunt organizate structurile constituente si
calitatea acestora, si presiunea intraabdominala, potentata de forte complementare,
care altereaza echilibrul existent, gradientul de presiune aparut devenind factorul
determinant al acestor hernii. Discolagenozele, diverse afectiuni inflamatorii,
neoplazii, obezitatea, decompensarile ascitice sunt alti factori ce creeaza un teren
favorabil herniilor abdominale. De asemenea, elementul presional in determinismul
herniilor este pus in evidenta la eforturi mici si repetate, in tuse cronica, constipatie,
disurie, sau prin eforturi mari, efectuate in conditii care se opun traiectelor liniilor de
forta, caracteristice biomecanicii musculaturii abdominale.

In ceea ce priveste tabloul clinic, herniile abdominale sunt slab reprezentate, acesta
fiind, de obicei, dominat de durere, perceputa diferit de la un pacient la altul, ca o
senzatie de greutate, tractiune sau chiar ca o durere vie, intensificata de efort
prelungit. La examenul obiectiv se constata prezenta formatiunii tumorale la nivelul
unei regiuni herniare a peretelui abdominal. Reductibilitatea si tendinta de expansiune
la efort sunt doua caracteristici patognomonice suficiente pentru diagnosticarea
herniei, motiv pentru care examinarea se va efectua atat in ortostatism cat si in
clinostatism. Se recomanda examinarea clinica a aparatului respirator, digestiv,
precum si investigarea paraclinica prin metode imagistice ale acestora, pentru a
exclude probabilitatea ca afectiunile preexistente si nedescoperite ale structurilor
respective sa determine, ulterior, o eventuala recidiva. In unele cazuri, herniile ating
dimensiuni gigante si devin ireductibile, imbracand aspecte anatomo-clinice distincte,
incarcerare sau strangulare herniara. De asemenea, pacientii purtatori de hernie
ireductibila pot manifesta peritonita herniara, mai ales in urma unor traumatisme sau
datorita corpilor straini ce determina perforatia anselor din sacul herniar. Tratamentul
presupune izolarea sacului herniar cu tratarea continului acestuia si refacerea, pe cat
posibil, a peretelui abdominal la nivelul zonei herniare.

Herniile inghinale ocupa prima pozitie in clasamentul formelor anatomo-clinice ale


herniilor, predominanta lor remarcandu-se cu o frecventa de 80-90% din totalitatea
cazurilor. Incidenta crescuta se explica prin existenta si conformatia particulara a
regiunii inghinale, ca rezultat al statiunii bipede a omului. Hernia inghinala directa se
distinge cand sacul herniar se angajeaza direct si inainte, iar despre hernie inghinala
indirecta este vorba cand sacul herniar trece oblic sau indirect catre scrot, purtand
denumirea de hernie scrotala in cazul in care ajunge pana la acest nivel. Clinic,
diferentierea este de cele mai multe ori imposibil de realizat, importanta acestui aspect
fiind redus de faptul ca tehnica chirurgicala reparatorie este aceeasi. Conform unor
statistici, se apreciaza ca la sexul masculin, herniile inghinale indirecte sunt de doua
ori mai frecvente comparativ cu cele directe, iar strangularea lor poate creste riscul de
strangulare a cordonului spermatic si a testiculului.

Complicatia cea mai importanta a herniei inghinale este strangularea, intalnita pana in
3% din totalitatea cazurilor. Creste mortalitatea si morbiditatea, precum si necesitatea
spitalizarii, devenind o problema medicala foarte grava daca apare la varste inaintate.
Riscul de strangulare este influentat de localizarea si durata herniei inghinale, astfel
incat este asociat cu o valoare de 2,8% dupa primele trei luni de la aparitie si o
crestere de pana la 4,5% dupa doi ani.

Istoricul familial se constata a fi intens pozitiv, motiv pentru care se considera ca


herniile inghinale se transmit genetic. Herniile inghinale indirecte sunt congenitale si
se datoreaza unui proces vaginal patent, remarcat la 80% din nou-nascuti, 50% din
copii cu varsta de 1 an si 20% din adulti. Trebuie precizat ca exista posibilitatea ca
hernia sa nu apara chiar daca exista terenul favorabil de dezvoltare, pentru
manifestarea unei hernii fiind necesari si alti factori care sa determine incapacitatea
fasciei transversalis de a retine sacul visceral in orificiul miopectineal. Ortostatismul,
care permite sub actiunea fortei gravitationale ca intestinul sa cada in sacul herniar,
insuficienta congenitala sau castigata a musculaturii abdominale, care expune punctul
herniar sensibil la efectele distructive ale presiunii intraabdominale, stresul fizic,
fumatul, inaintarea in varsta si afectiuni ale tesutului conjunctiv, care pot distruge
planurile conjunctive sau fasciale prezente la acest nivel, sunt factorii despre care se
mentiona anterior. La aceasta lista se pot adauga distensia abdominala si cresterea
presiunii intraabdominale consecutive unui sindrom ascitic sau unei dialize
peritoneale, iar mai rar, in cauza au fost deformarile osoase si denervarea
mecanismului obturator in unele incizii joase in vederea apendicectomiei.

Postoperator, dar in cazuri rare, s-au semnalat orhita ischemica si nervralgia


reziduala, in special dupa hernioplastia inghinala anterioara. Orhita ischemica se
datoreaza trombozei cordonului spermatic, afectarea testiculului implicand o
congestie venoasa intensa. Debutul este insidios, manifestarile clinice fiind de regula
neevidente in primele 2-5 zile de la interventia chirurgicala, iar in restul cazurilor sunt
eronat interpretate. Tumefactia testiculului si a cordonului spermatic, care cresc in
consistenta, devenind dureroase si retractare, poate persista pana la 12 saptamani,
dupa care se remite sau se complica cu atrofierea testiculara. Orhidectomia se ia in
calcul in cazul aparitiei gangrenei, insa aceasta este rar intalnita. Trebuie mentionat ca
revenirea testiculului la dimensiunea si forma initiala nu inseamna de fiecare data ca
procesul de vindecare este complet, atrofierea acestuia putand sa devina evidenta
chiar si dupa o perioada de 1 an. Tratamentul in profilaxia atrofierii demonstreaza a fi
de multe ori ineficient, existand totusi posibilitatea ca incidenta sa fie scazuta prin
evitarea traumei cordonului spermatic, mai ales cand anumite etape ale procedeelor
chirurgicale pot fi sau se impun a fi omise. Lezarea nervilor senzitivi inghinali
intraoperator, prin sectionare, contuzie, sutura, sau postoperator, datorita tesutului
cicatriceal contractant sau granuloamelor inflamatorii adiacente, poate conduce la
nevralgie reziduala cronica. Sediul durerii nu este intotdeauna localizat, aceasta
putand fi resimtita difuz sau in regiunile din vecintate Este acompaniata frecvent de
tulburari ale dispozitiei si comportamentale, depresia, relatiile interpersonale alterate
si incapacitatea de a munci fiind in unele cazuri dificil de corectat. Tratamentul este
lipisit de eficacitate, de regula, urmarindu-se prevenirea lezarii nervoase.

Rata de recurenta a herniilor inghinale variaza intre 1-3%, conform unei evaluari
facute timp de 10 ani pe chirurgi experimentati care au efectuat tehnicile clasice de
tratament.

Herniile femurale ocupa pozitia secunda ca frecventa in cadrul herniilor abdominale


si se intalnesc in aproximativ 75% din cazuri la sexul feminin, datorita diametrului
transversal al pelvisului mai mare, ce determina ca inelul femural sa fie, de asemenea,
mai mare. Cu toate ca sunt considerate o entitate distincta, herniile femurale sunt, de
fapt, o forma de hernie inghinala directa, reprezentand aproximativ 2,5% din totalul
herniilor inghinale. Conform unor statistici 10% din femei si 50% din barbati care se
confrunta cu hernii femurale vor dezvolta o hernie inghinala. Obezitatea, sarcinile
repetate, denutritia marcata si varsta sunt factori care pot juca un rol important in
aparitia herniilor femurale. Inelul femural nu are dimensiuni foarte mari, fiind in
acelasi timp inextensibil, astfel ca sacul herniar va fi mic, iar continutul acestuia va fi
predispus la strangulare. In cele mai multe cauzuri sunt ireductibile, iar forma
strangulata de tip Richter se constata relativ frecvent si este asociata cu morbiditate si
mortalitate semnificative. Manifestarile care pot trada strangularea herniei sunt
minime, diagnosticul punandu-se deseori tardiv, cand gangrena isi face aparitia la
nivelul peretelui intestinal interesat.

Herniile ombilicale constituie aproximativ 5-10% din totalul herniilor abdominale,


sunt intalnite mai frecvent la multipare, iar ca factori predispozanti se mentioneaza si
obezitatea sau prezenta ascitei. In formele necomplicate, pacientii acuza disconfort si
dureri locale moderate, resimtite in special dupa efort fizic sau ortostatism prelungit.
La examenul fizic se constata prezenta unei formatiuni pseudo-tumorale de
consistenta inegala. Cea mai frecventa si importanta complicatie este strangularea
herniei, care asociaza tabloul clinic al unei ocluzii, avand in vedere prezenta frecventa
a intestinului subtire in sacul herniar. Ruptura invelisurilor herniare este mai rar
intalnita si apare secundar sindromului ascitic din cadrul unei ciroze, impunandu-se de
urgenta, pe langa corectarea chirurgicala, si decompresiunea portala.

Herniile liniei albe sunt mai frecvent intalnite la sexul masculin si asociate cu o
incidenta de 2% din totalul herniilor. Din punct de vedere topografic, herniile albe se
diferentiaza in hernii epigastrice, hernii juxtaombilicale si hernii subombilicale.
Herniile epigastrice sunt cele mai des intalnite, determinate de protruzia grasimii
properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului abdominal
la nivelul liniei albe intre xifistern si ombilic. Sunt de cele mai multe ori ireductibile si
prezinta constant defecte aponevrotice mici. Diagnoticarea se face relativ usor, unele
cazuri necesitand insa, preoperator, explorari paraclinice aditionale, sau, intraoperator,
laparotomii exploratorii in vederea elucidarii diagnosticului diferential. Hernia
juxtaombilicala se confunda deseori cu hernia ombilicala, avand loc printr-o bresa
aponevrotica la 2 cm superior sau inferior de ombilic pe linie mediana, iar hernia
subombilicala este exceptionala, datorita muschilor drepti abdominali care sunt situati
la acest nivel aproape tangenti.

Herniile spiegeliene apar in lungul portiunii subombilicale a linei semilunare Spiegel,


care descinde sub forma de arc cu deschiderea catre medial de la nivelul varfului
coastei a 9-a pana la 2 cm lateral de spina pubelui, corespunzand in profunzime
limitei de separare intre corpul muschiului transvers abdominal si aponevroza
anterioara a acestuia. De obicei sunt de dimensiuni mici, interparietale, ramanand
intre planurile musculaturii abdominale, motiv pentru care sunt dificil de diagnosticat.
Interesarea nervilor cutanati anteriori T10-T12 poate determina disconfort, ceea ce
indica o hernie spiegeliana. Pentru diferentierea de tumorile peretelui abdominal sunt
suficiente ecografia si tomografia computerizata.

Herniile lombare sunt rar intalnite si pot fi congenitale, spontane sau traumatice. Apar
in triunghiul Grynefeltt, acoperit de marele dorsal si delimitat de coasta 12, muschiul
oblic intern si muschiul sacrospinal, sau in triunghiul Petit, acoperit de fascia
superficiala si marginit de marele dorsal, oblic extern si creasta iliaca. De cele mai
multe ori sunt reductibile si doar in cazuri rare se complica prin strangulare.

Herniile pelvine se remarca in fosa obturatorie, in marea incizura ischiatica si in


perineu. Casexia, varsta inaintata si sexul feminin descriu frecvent situatia pacientului
cu hernie pelvina. Cele mai des intalnite sunt herniile obturatorii, care constau in
angajarea unui viscer prin canalul obturator, delimitat de cele doua membrane
obturatorii. Apar pe fata mediala a radacinii coapsei si necesita tratamentul leziunilor
viscerale, rezectia sacului herniar si obturarea orificiului anormal. De obicei,
diagnosticul se pune tardiv, cand herniile se prezinta deja strangulate. In aproximativ
35% din cazuri, se semnaleaza prezenta durerii in regiunea soldului, a genunchiului si
pe partea interna a coapsei, ca rezultat al presiunii exercitate asupra nervului
obturator. Herniile ischiatice se intalnesc cu precadere la sexul feminin si se
exteriorizeaza in regiunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiatica, iar herniile
perineale apar prin diafragmul pelvin, anterior de muschiul perineal transvers
superficial, ajungand la femei pana in labia mare, sau posterior de acesta, cand ajung
pana in fosa ischiorectala la barbati sau in apropierea vaginului la femei.

Herniile peritoneale sunt des intalnite la femei, datorita persistentei fundului de sac
Douglas primitiv care la embrion, descinde si se interpune intre vagin si rect, pana la
planseul perineal. Daca sacul herniar se angajeaza anterior spre vagin, se constituie
elitrocelul, iar daca se angajeaza posterior catre rect, se formeaza proctocelul. Se
urmareste disectia si rezectia sacului herniar, sutura fundului de sac Douglas, precum
si intarirea planseului perineal prin miorafia ridicatorilor anali.

Eventratiile
Sunt situatiile patologice in care viscerele abdominale protruzioneaza sub tegumente
printr-un defect musculo-aponevrotic al peretelui abdominal. Orificiul prin care are
loc angajarea viscerelor nu reprezinta o simpla dehiscenta parietala, ci o veritabila
pierdere de substanta musculo-aponevrotica, astfel diferentiindu-se de herniile
peretelui abdominal. In cazuri rare, eventratiile apar posttraumatic, iar mult mai
frecvent si cu o importanta clinica deosebita se descriu eventratiile postoperatorii. De
obicei acestea se asociaza cu afectiuni severe, fiind dificil de tratat. Principalii factori
incriminati sunt obezitatea si infectiile, primul ridicand probleme pentru incizia
chirurgicala, iar cel de-al doilea impiedicand vindecarea plagii. Morbiditatea
postoperatorie este crescuta de hipertensiunea, afectiunile cardice si renale, diabetul,
intertrigo, care de obicei insotesc obezitatea.

Boala eventrationala se caracterizeaza in principal prin disfunctia respiratorie,


secundara deperditiei integritatii peretelui abdominal ce antreneaza o diminuare a
presiunii intraabdominale. In eventratiile largi se constata o miscare paradoxala a
peretelui abdominal in cursul respiratiei, asemanatoare cu cea din voletul costal
mobil. Ineficacitatea diafragmului se traduce prin absenta contractiilor impotriva
viscerelor abdominale, favorizand astfel patrunderea acestora in sacul herniar.
Concomitent cu reducerea presiunii intraabdominale, mezenterul se edematiaza, iar la
nivelul sistemului venos splanhnic si in vena cava superioara se remarca staza. De
asemenea, apar dificultati in defecatie si mictiune, iar lordoza, determinata de retractia
muschilor largi si pierderea eficientei muschilor drepti abdominali, implica aproape
constant durere de spate. Pielea supraiacenta eventratiei se prezinta atrofica, hipoxica
si lipsita de grasime subcutanata. Pot aparea ulceratii spontane, ce impun terapii
antimicrobiene locale si sistemice, pentru a evita complicatiile septice in momentul
interventiei chirurgicale curative. Totusi, infectiile constituie o complicatie serioasa
intalnita in 10% din cazuri.

Evisceratiile
Sunt entitati patologice caracterizate prin exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o
bresa peritoneo-musculo-aponevrotica-tegumentara, in circumstante posttraumatice
sau postoperatorii. Conform unor statistici, incidenta evisceratiilor variaza intre 0, 5-
3% din totalul laparotomiilor. Fiind rezultatul plagilor abdominale penetrante,
evisceratiile sunt frecvent acompaniate cu leziuni viscerale, ce pot determina stare de
soc si infectia peritoneului. Se impune de urgenta interventie chirurgicala, sub
anestezie generala, si terapie intensiva. Evisceratiile postoperatorii apar in urma
supuratiei plagilor, laparotomiei defectuoase sau a unor complicatii, precum retentia
acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi, tuse, care pot pune in tensiune sutura
parietala. Pe langa exteriorizarea viscerelor se constata tulburari respiratorii si cardio-
vasculare, stare de soc. Prognosticul evisceratiilor infectate este rezervat.

Hematomul tecii muschiului drept abdominal


Hemoragia in teaca muschiului drept abdominal este de cele mai multe ori cauza
lezarii vaselor epigastrice sau, in situatii mai rare, a leziunilor primare a fibrelor
musculare. Astfel, hematomul poatea aparea in urma unui traumatism direct al arterei
sau venei epigastrice sau spontan, consecutiv unor afectiuni, precum febra tifoida, boli
debilitante, boli de colagen, hemofilie sau la subiectii care urmeaza un tratament
anticoagulant. De asemenea, a fost descris in sarcina, probabil datorita compresiei
vaselor epigastrice prin destinderea abdomenului si relaxarea brusca postpartum, iar
ateromatoza arterei epigastrice poate conduce la lezarea vasului, situatie intalnita cu
precadere la pacientii cu varsta inaintata dupa eforturi minime. Raportul femei/barbati
este de 3/1, iar pe scara varstei se remarca un maxim de incidenta in decada a 5-a de
viata si frecventa rara in perioada copilariei. Hemoragia in teaca muschiului drept
abdominal poate simula abdomenul acut chirurgical. Durerea este primul simptom, se
instaleaza spontan si brutal, intensificandu-se progresiv, devenind din ce in ce mai
severa. Se manifesta unde este localizata hemoragia, fiind resimtita, de obicei, pe
partea dreapta a etajului abdominal inferior. Simptome ca anorexia, greata si in unele
cazuri emeza, tahicardia, starile subfebrile si leucocitoza moderata sunt cele care
completeaza de regula tabloul clinic al afectiunii. Fenomene de colaps vascular
periferic apar in hemoragiile masive si tradeaza sediul inferior de linia arcuata a
leziunii, nivel la care nu are loc tamponarea vaselor lezate, datorita aderentelor slabe
ale peritoneului la teaca muschiului drept abdominal. O formatiune palpabila este
identificata in hemoragiile accentuate, iar coloratia albastruie a tegumentului
supraiacent apare in mod caracteristic dupa primele 3-4 zile. La pacientii care
urmeaza terapii cu anticoagulante, simptomele devin evidente dupa 4-14 zile de la
instituirea tratamentului. Progresul in ecografie si tomografie computerizata a
determinat ca rata de corectitudine a diagnosticului preoperator sa creasca aproape
spre valoarea maxima, inainte aceasta nedepasind 30%. Daca simptomatologia nu se
remarca prin severitate, se recurge la un tratament conservator, in care se
administreaza analgezice si se recomanda repausul la pat. Ocazional, se intervine
chirurgical pentru remisia simptomelor sau in vederea indepartarii altor patologii mai
severe. In majoritatea cazurilor, evolueaza spre o vindecare integrala care, de altfel,
poate fi anticipata, cunoscandu-se faptul ca prognosticul este in general bun.

Tumorile peretelui abdominal


Tumora desmoida este o benignitate asociata cu o rata de recidiva crescuta,
reprezentand in acelasi timp o forma agresiva de tumora in cadrul proceselor
proliferative fibromatoase. La nivel global incidenta este evaluata intre 2-5 cazuri /
1.000.000 persoane, intalnita de regula la populatia tanara, frecvent la femeile din
perioada fertila, motiv pentru care se ia in calcul o posibila implicare estrogenica in
dezvoltarea tumorii. In general, aparitiile spontane se remarca a fi de pana la 5 ori mai
frecvent intalnite la sexul feminin, distingandu-se totusi patru categorii de varsta,
caracterizate de proprietati biologice diferite. Astfel, in perioada juvenila, tumorile
desmoide sunt semnalate predominant extraabdominal si la sexul feminin, in perioada
fertila si la menopauza majoritatea sunt abdominale, iar la senescenta, apar cu
frecventa relativ egala intre sexe, fiind localizate atat abdominal cat si
extraabdominal. In randul pacientilor cu polipoza adenomatoasa familiala, incidenta
variaza intre 6-30% cu un risc absolut de aparitie anual de aproximativ 3 / 1.000
persoane, ceea ce inseamna de cel putin 850 ori mai mare decat in populatia generala.
In aceasta categorie, predominanta usoara a sexului feminin se evidentiaza printr-un
raport de 1,4:1, comparativ cu sexul masculin. De cele mai multe ori tumorile
desmoide sunt solitare, de mici dimensiuni, dar pot ajunge sa cantareasca in unele
cazuri pana la cateva kilograme. Este cunoscuta extensia in tesuturile adiacente, ceea
ce marcheaza simptomele manifestate, acest aspect avand si o mare importanta in
abordarea chirurgicala. Nu s-au raportat metastaze in ganglionii limfatici, iar
tegumentele supraiacente raman frecvent neafectate. Acuratete crescuta in diagnostic
se remarca in urma tomografiei computerizate si rezonantei magnetice nucleare.
Extirparea completa pe cale chirurgicala a tumorii ramane o solutie terapeutica
eficienta care are ca rezultat remisia pe termen lung. Varsta, cuprinsa intre sfarsitul
perioadei de adolescenta si 30 ani, excizia necorespunzatoare la prima interventie
chirurgicala sau lipsa administrarii radioterapiei pentru formatiunea tumorala restanta
sunt factori care majoreaza rata de recurenta locala. Dupa rezectia initiala, rata de
supravietuire la 5 ani este apreciata la 85-90%, varsta de pana in 30 ani favorizand
decesul in urmatorii 10 ani cunoscandu-se cresterea inexorabila a recurentelor
tumorale.

Sarcoamele parietale abdominale sunt malignitati severe care evolueaza rapid cu


metastaze, in special pe cale sanguina. In urma rezectiei largi si a chimioterapiei
rezulta o rata de supravietuire la 5 ani de 30-50%. Carcinoamele epidermoide sunt rar
intalnite la acest nivel si se pot dezvolta pe o veche cicatrice sau plaga traumatica.
Mai frecvent sunt semnalate melanoamele, care au ca punct de plecare melanoblastele
din jonctiunea dermoepidermica, acestea fiind dificil de tratat daca se localizeaza la
nivelul ombilicului, datorita conexiunilor limfovasculare.

Traumatismele peretelui abdominal


Sunt in minoritate ca frecventa comparativ cu afectarile traumatice ale altor segmente
ale corpului, dar ocupa un loc important dupa gravitate datorita ratei de mortalitate
crescute pe care acestea o genereaza. Unele statistici indica faptul ca 50-60% din
traumatismele parietale abdominale se insotesc de leziuni viscerale. Astfel, in toate
traumatismele abdominale trebuie sa se tina cont, pana la proba contrarie, de
eventuala prezenta a agresiunii viscerale, impunandu-se o examinare clinica
competenta si o explorare paraclinica detaliata, capabile sa confere corectitudine
diagnosticului, ca premisa esentiala in vederea aplicarii la timp a tratamentului
corespunzator. Accidentele de circulatie sunt de cele mai multe ori cauza
traumatismelor abdominale, lista continuand cu accidentele de munca, casnice,
sportive, agresiuni prin arme albe sau de foc, iar in functie de natura si cinetica
agentului vulnerant pot avea loc plagi sau contuzii.

Plagile penetrante aviscerale sunt rar intalnite si nu se diferentiaza ca maniera de


tratament de cele nepenetrante. In genereal, se datoreaza armelor albe sau de foc,
interesand in mod obisnuit si viscerele abdominale. Astfel, precizarea starii viscerelor
este fundamentala in evaluarea unei plagi abdominale.

Contuziile sunt traumatisme inchise rezultate unui impact de intensitate moderata, de


obicei cu corpuri contondente. In functie de modul de actiune al agentului traumatic,
pot fi interesate unul sau mai multe planuri parietale, ceea ce determina o mare
varietate de colectii hematice, seroase sau mixte.

Revarsatul serohematic Morell-Lavalle este rezultatul unui impact tangential al


agentului vulnerant cu peretele abdominal, implicand distructia legaturilor
conjunctivo-vasculare hipodermo-fasciale si decolarea consecutiva a straturilor
supraiacente. De regula, decolarea este proportionala cu forta si suprafata de contact a
obiectului contondent, iar intre cele doua planuri, tegumentar si aponevrotic se
acumuleaza limfa si sange, intr-o cantitate ce depinde de marimea vaselor interesate si
volumul cavitatii create. La inspectie se observa proeminenta la nivelul abdomenului
si eventualele echimoze cutanate daca examinarea are loc la 12-24 ore de la momentul
accidentului. La palpare, zona contuzionata se prezinta dureroasa si fluctuenta, iar
temperatura crescuta de la nivelul acesteia tradeaza un fenomen infectios, cu germeni
anaerobi daca se percep si crepitatiile subcutanate. Daca decolarea se intinde pe o
suprafata mare este mai mult probabil sa apara ischemia tegumentara, tegumentele
devenind reci, cianotice cu risc crescut de necrozare. In aceste situatii infectia
anaeroba survine in mod frecvent, motiv pentru care promptitudinea tratamentului
chirurgical este absolut necesara.

Infectiile peretelui abdominal


Erizipelul este rezultatul unei inoculari streptococice, contagioasa si manifestata acut.
Placardul erizipelatos apare initial in locul de penetratie al streptococului, dupa care
capata un caracter extensiv. Tulburarea starii generale se asociaza cu ascensiunea
febrila, uneori importanta, atingand chiar si 40 grade C, si semne de impregnare
septica acuta, frison, cefalee, la care se adauga semnele locale patognomonice,
precum eritemul. Fara tratament, poate recidiva sau produce complicatii. Se cunoaste
evolutia spre o forma gangrenomatoasa grava, de care trebuie tinut cont in instituirea
tratamentului.

Furunculul este o infectie stafilocicca care poate aparea la nivelul peretelui


abdominal in zonele acoperite de pilozitate, sub forma unei zone de necroza locala.
Microtraumatismele si lipsa igienii sunt factori care favorizeaza dezvoltarea
furunculului. In unele cazuri aparitia acestuia este corelata cu terenul biologic
modificat al pacientului, care se confrunta de obicei, cu diabet sau, mai rar, cu stari
patologice precum uremie, hipercorticism, carente nutritive. Prezenta furunculului la
nivel parietal abdominal poate pune in pericol o plaga chirurgicala, contaminand-o,
motiv pentru care este necesara tratarea acestuia preoperator.

Flegmonul reprezinta procesul inflamator caracterizat printr-o tendinta difuzanta in


tesuturile pe care le invadeaza, necrozandu-le, fara a realiza o colectie propriu-zisa.
Cauza cea mai frecventa este streptococul si mai rar, stafilococul, germenii anaerobi
sau asociatii intre acestia. Propagarea procesului infectios se face in lungul traiectelor
conjunctive anatomice si a spatiilor celulo-adipoase interfasciale. Aproape invariabil
are ca punct plecare o plaga abdominala delabranta si anfractuoasa si ca atare se
impune rezolvarea chirurgicala corecta a acesteia pentru prevenirea flegmonului.
Tratamentul curativ presupune asocierea antibioterapiei cu metode de sustinere a starii
generale, mai ales in cazul pacientilor cu flegmonizari intinse.

Abcesul parietal apare frecvent in urma apendicectomiilor, in zona cicatricei, si nu


ridica probleme de tratament. In situatiile cand se localizeaza profund,
retroaponevrotic, tabloul clinic asociaza semne locale, sensibilitate discreta si
infiltrare a tesuturilor supraiacente, cu semne generale, evocatoare pentru un sindrom
septic, febra, leucocitoza, anemie. Deschiderea abceselor in cavitatea peritoneala
poate conduce la aparitia unei peritonite, iar evolutia celor localizate in tesutul celulo-
adipos al peretelui abdominal poate fi spre o necroza cutanata, urmata de evacuarea
spontana a secretiei purulente. In stari septicotoxice se recurge la antibioterapie, iar
protectia tegumentelor cu solutii antiseptice poate contribui la vindecare.

Gangrena gazoasa este o toxiinfectie grava a tesutului muscular declansata de


germeni anaerobi din grupul clostridium, pe langa acestia izolandu-se, uneori, si
germeni piogeni. Implica tulburari generale severe, pe fondul unei toxemii grave, iar
local, necroza tesuturilor infectate. Plagile, arsurile, diabetul, anemia, varsta inaintata,
tratamentul preoperator cu imunosupresoare sunt factori favorizanti, care ofera
conditiile generale pentru dezvoltarea gangrenei. In mod obisnuit, debutul este brusc,
intre 24-72 ore de la contaminare si mai rar, dupa 4-7 zile, semnalandu-se tahicardie,
hipotensiune arteriala, tulburari comportamentale, agitatie si insomnii. Dispneea,
intoleranta digestiva totala, pareza intestinala reflexa si oliguria accentueaza
severitatea tabloului clinic. Local, se remarca aspectul de celulita clostridiana, fara
semne de inflamatie acuta. In perioada de stare domina febra, care poate atinge 40-41
C, insotita de frisoane, tahicardie, hipotensiune pana la colaps, varsaturi, iar la nivel
local se instaleaza edemul. Fara aplicarea tratamentului, gangrena cuprinde rapid
intreg peretele abdominal, starea generala alterandu-se progresiv, implicand decesul in
1-2 zile prin insuficienta circulatorie acuta. Tratamentul corespunzator aplicat scade
rata de mortalitate cu aproximativ 60%.

Proceduri
Laparotomia mediana urmeaza traiectul liniei albe, este usor de efectuat si poate fi
utilizata pentru abordarea oricarui viscer abdominal, avand indicatie electiva in
chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subtire, organelor pelvine.
Laparotomia mediana supraombilicala poate fi efectuata in interventii pe etajul
abdominal superior, stomac, colon transvers, duoden, pancreas, fiind si o cale de
abord convenabila in chirurgia hepatobiliara si a splinei.
Laparotomia mediana subombilicala este indicata in abordul intestinului subtire,
colonului sigmoidian, cecului si viscerelor pelvine.

Incizia paramediana poate inlocui o laparotomie mediana, fata de care este avantajata
in ceea ce priveste incidenta mai scazuta a eventratiilor postoperatorii. Se efectueaza
pe marginea interna a muschiului drept abdominal, tegumentul incizandu-se la
aproximativ 2 cm de linia mediana.
Incizia transrectala presupune sectionarea tegumentului, a tecii anterioare a
muschiului drept abdominal, in sens longitudinal, disocierea fibrelor musculare si
sectionarea tecii posterioare a muschiului.
Incizia pararectala se efectueaza in vederea abordului cailor biliare, splinei, ceco-
apendicelui, la nivelul marginii externe a muschiului drept abdominal. Dezavantajul
acesteia consta in faptul ca favorizeaza eventratia prin atrofia muschiului care ramane
denervat. De asemenea, impune atentie in izolarea plagii operatorii, necesitand si o
hemostaza riguroasa inaintea inchiderii, in vederea prevenirii dezvoltarii hematomului
si supuratiei in teaca muschiului drept abdominal.
Incizia subcostala Kocher se practica pentru abordarea cailor biliare, duodenului,
portiunii cefalice pancreatice, splinei. Consta in sectionarea a mai multor straturi
anatomice si este asociata cu un risc relativ crescut de eventratii, avand in vedere
incizarea transversala a muschilor mari abdominali si a filetelor nervoase ale acestora.
Incizia Mac Burney este caracteristica interventiilor chirurgicale in fosa iliaca. Prin
disocierea fibrelor oblicului extern si sectionarea oblicului intern si transversului
abdominal incizia se poate prelungi pentru largirea caii de abord chirurgical.
Inciziile transversale laterale se utilizeaza in partea stanga superior pentru
splenectomie, iar inferior pentru abordul sigmei, iar in partea dreapta superior pentru
abdordul cailor biliare, pilorului si duodenului, iar inferior pentru abordul ceco-
apendicelui.
Incizia Sprengel este o incizie transversala largita, efectuata in etajul abdominal
superior, ce presupune atat sectionarea muschilor drepti abdominali cat si a
musculaturii laterale a abdomenului.
Incizia Sanders consta in disocierea muschilor drepti abdominali pe linie mediana in
sus, dupa o sectionare in prealabil a lor.
Prin efectuarea inciziei Leclerc se obtine o expunere larga a etajului supramezocolic,
sectionandu-se ambii muschi drepti ai abdomenului la nivel subcostal unde se
urmeaza o linie de incizie arcuata cu concavitatea in jos.
Incizia Ross urmeaza o linie situata paralel cu rebordul costal la 2 cm deasupra
acestuia, sectionandu-se la acest nivel muschii drepti si oblici ai abdomenului. Sub
rebordul costal se realizeaza sectionarea transversului abdominal si a peritoneului si
este recomandat sa se evite sectionarea nervului 8 intercostal ce participa la inervarea
muschilor drepti abdominali. Este indicata in ablatiunea pancreasului si pentru
gastrectomia largita.
Incizia Phannenstiel se efectueaza la doua laturi de deget deasupra simfizei pubiene,
urmand un traiect arcuat cu concavitatea in sus. Tegumentul si planul aponevrotic se
incizeaza transversal, muschii drepti abdominali se disociaza, dupa care fascia si
peritoneul se sectioneaza longitudinal.
Incizia Bastien este similara cu incizia Phannenstiel, dar presupune si dezinsertia
suprapubiana a muschilor drepti abdominali, ceea ce ofera o cale de acces mai larga a
viscerelor de la acest nivel.

Hernioplastia inghinala anterioara clasica consta in disectia completa a canalului


inghinal, refacerea orificiului miopectineal si inchiderea canalului inghinal. In
hernioplastiile reusite, importanta disectiei este echivalenta cu cea a refacerii, care la
barbati include reconstructia inelului profund.
Procedeul Bassini este o tehnica ce presupune restaurarea anatomiei canalului
inghinal dupa inlaturarea sacului herniar. Un inconvenient major al procedurii rezida
in rata de recurenta relativ crescuta a herniei, deoarece distanta mare creata intre
marginea inferioara a tendonului conjunct si arcada femurala implica o sutura in
tensiune intre cele doua elemente anatomice.
Hernioplastia Bassini-Shouldice reface inelul profund si triunghiul Hesselbach, este
indicata in toate herniile directe si indirecte, asigurand rezultate exceptionale.
Procedeul Andrews este o varianta a procedeului Bassini, modificarea constand in
consolidarea peretelui posterior al canalului inghinal cu lamboul superior al
aponevrozei oblicului extern prin sutura acestui plan la arcada femurala.
Procedeul Fruchaud urmareste sa desfiinteze unghiul dintre peritoneul parietal
anterior si regiunea inghinala prin sectionarea ligamentului Gimbernat. Daca se
sectioneaza ulterior si fasciculul lateral al muschiului cremaster se descopera
ligamentul Cooper, care poate fi utilizat la reconstructia peretelui canalului inghinal.
Procedeul Schmieden presupune modificarea directiei cordonului spermatic, care
poate impiedica o buna refacere a peretelui abdominal, fiind utilizat in herniile
multirecidivate si la persoanele cu varsta inaintata. Dupa izolarea sacului herniar, se
luxeaza testiculul din bursa scrotala si se realizeaza o bresa prin planul muscular al
transversului si oblicului intern, extern de vasele epigastrice si cat mai aproape de
marginea laterala a muschiului drept abdominal. Testiculul si cordonul spermatic se
trec prin aceasta bresa, care se sutureaza in jurul cordonului, dupa care testiculul se
reintroduce in bursa scrotala. Ulterior peretele abdominal se reface prin suturarea
tendonului conjunct la arcada femurala si restaurarea aponevrozei oblicului extern,
fara a intampina dificultati, cordonul spermatic lipsind de la acest nivel.
Procedeele care desfiinteaza canalul inghinal plaseaza cordonul spermatic subcutanat
sau profund, iar in raport cu acesta, se disting procedee retrofuniculare, precum
procedeul Postemski, si respectiv prefuniculare, in care cordonul poate poate fi plasat
posterior de fascia transversalis, procedeul Ferrari, sau anterior de aceasta, procedeul
Mugnai. O varianta a acestora din urma este procedeul Forgue, prin care este
adaugata marginea laterala a muschiului drept abdominal la planul profund al
peretelui.

Prin hernioplastia tension-free Lichtenstein se sutureaza o proteza circumferential la


muschiul oblic intern, teaca muschilor drepti abdominali si marginea ligamentului
abdominal. Proteza consta intr-o plasa de polipropilena despicata la nivelul marginii
inferioare, pentru a facilita acomodarea cordonului spermatic. Hernioplastiile tension-
free au rezultate favorabile mai ales in cura herniilor primare simple la barbati.
Tehnica Stoppa propune eliminarea herniilor inghinale prin intermediul aplicarii unei
proteze nesorbabile largi care substituie functional fascia transversalis. Se poate
efectua uni- sau bilateral, iar materialul ales este Mersilene, fiind elastic, cu
posibilitatea de a se conforma curburii complexe a pelvisului, inducand, in acelasi
timp, o integrare fibroblastica prompta. Executarea corecta a tehnicii Stoppa implica
vindecarea tuturor tipurilor de hernii inghinale, precum si a celor femurale
prevasculare, asociindu-se cu recuperare rapida si disconfort minim.
Se recurge la hernioplastie laparoscopica in aproximativ 5% din cazurile de hernie.
Disconfortul postoperator este incontestabil redus, insa acesta nu trebuie sa fie un
factor motivator in alegerea tipului de interventie, mai ales cand rezultate semnificativ
favorabile s-au obtinut in hernioplastiile deschise, riscurile asociate fiind mult mai
mici, acesta din urma fiind procedeul ales pentru majoritatea pacientilor.

Procedeul Maydl se poate utiliza in eventratiile laterale, unde exista straturi


aponevrotice si musculare separate, iar prin procedeul Judd se diseca tesutul fibros
preherniar, dupa ce in prealabil s-a indepartat cicatricea cutanata, deschizandu-se
sacul de eventratie in axul sau pentru a se trata continutul si a se repune ulterior in
abdomen.
In eventratiile mediane poate fi aplicat procedeul Welti, prin care se obtin doua
lambouri aponevrorice, din foita anterioara a tecii muschilor drepti abdominali,
efecutandu-se incizii paralele cu marginile orificiului in maniera procedeului Ed.
Quenu. Lambourile se rastoarna pe linie mediana si prin sutura marginilor se inchide
bresa parietala.
Procedeul Lamson este utilizat in eventratiile paramediane si presupune consolidarea
peretelui abdominal cu un lambou aponevrotic format din foita anterioara a tecii
muschiului drept abdominal alaturat, care se rastoarna peste defectul parietal.

Mușchii feței
Mușchii feței sunt mușchi subcutanaṭi, mai poartă denumirea ṣi de mușchii expresiei
faciale și sunt reprezentați de:

- Muṣchii fantei palpebrale:


o Muṣchiul orbicularul ochiului;
o Muṣchiul corrugator supercili;
o Muṣchiul depressor supercili;

- Muṣchii nazali:
o Muṣchiul procerus;
o Muṣchiul nazal;
o Muṣchiul depressor al septului nazal;

- Muṣchii peribucali:
o Muṣchiul orbicularul gurii;
o Muṣchiul buccinator;
o Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare ṣi al aripei nasului;
o Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare;
o Muṣchii mic ṣi mare zigomatic ;
o Muṣchiul ridicǎtor al unghiului gurii;
o Muṣchiul rizorius;
o Muṣchiul coborâtor al unghiului gurii;
o Muṣchiul coborâtor al buzei inferioare;
o Muṣchiul mental;
o Muṣchiul platisma;
o Muṣchiul incisiv al buzei superioare;
o Muṣchiul incisiv al buzei inferioare;
o Muṣchiul transvers al bǎrbiei.

Muschii fetei

1. Muṣchii fantei palpebrale

Muṣchiul orbicular al ochiului


este un muṣchi circular localizat la nivelul circumferinṭei fantei palpebrale, în
profunzimea pleopelor.

Origine: prezintǎ douǎ parṭi, una palpebralǎ ṣi una orbitalǎ.


Pentru porṭiunea palpebralǎ, originea este la nivelul crestei lacrimale posterioare ṣi la
nivelul ligamentului palpebral medial.
Pentru porṭiunea orbitalǎ, originea este la nivelul porṭiunii nazale a osului frontal,
procesului frontal al osului maxilar, crestei lacrimale posterioare ṣi ligamentului
palpebral medial.
Inserṭie: este ṣi ea diferitǎ, în funcṭie de porṭiunea palpebralǎ ṣi cea orbitalǎ.
Pentru porṭiunea palpebralǎ, inserṭia este la nivelul ligamentului palpebral lateral, iar
pentru porṭiunea orbitalǎ, fibrele musculare sunt dispuse sub formǎ de semicerc la
nivelul pleoapei superioare.
Inervaṭia este asiguratǎ prin intermediul ramurei temporale a nervului facial.
Vascularizaṭia este realizatǎ de arterele palpebrale.
Acṭiunile muṣchiului orbicular al ochiului sunt enumerate în cele ce urmeazǎ:
- Închiderea voluntarǎ a pleoapelor;
- Permiterea scurgerii secreṭiilor lacrimale la nivelul meatului inferior prin dilatarea
sistemului canalicular;
- Realizarea ridurilor de la nivelul unghiului lateral al ochiului;
- Realizarea cutelor verticale de la nivelul rǎdǎcinii nasului.

Muṣchiul corrugator supercili


Originea sa este la nivelul porṭiunii mediale a arcului superciliar.
Inserṭia este la nivelul pielii regiunii sprâncenare, în porṭiunea mijlocie.
Acṭiunile îndeplinite de acest muṣchi sunt reprezentate de:
- Formarea de cute verticale intersprâncenare;
- Coborârea sprâncenei în jos ṣi medial.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera oftalmicǎ.
Inervaṭia este data de ramul temporal din nervul facial.

Muṣchiul depressor supercili


Originea acestu muṣchi este la nivelul orbicularului ochiului ṣi anume la nivelul
porṭiunii orbitale a acestuia.
Inserṭia este la nivelul pielii ṣi ṭesutului celular subcutanat al sprâncenei.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera oftalmicǎ, iar inervaṭia prin intermediul
ramurilor temporale ṣi zigomatice a nervului facial.

2. Muṣchii nazali

Muṣchiul procerus
prezintǎ douǎ porṭiuni: una superioarǎ ṣi una inferioarǎ cu origini diferite.

Origine: pentru porṭiunea inferioarǎ, originea este la nivelul pǎrṭii inferioare a osului
nazal, iar pentru porṭiunea superioarǎ, originea este la nivelul cartilajului nazal lateral.

Inserṭia este la nivelul pielii regiunii frontale, intersprâncenar.


Acṭiunile realizate de muṣchiul procerus sunt reprezentate de:
- Coborârea sprâncenii în porṭiunea medialǎ;
- Producerea de cute transversale la nivelul rǎdǎcinii nasului.
Vascularizaṭia este realizatǎ prin artera facialǎ, iar inervaṭia este datǎ de ramul bucal
superior al nervului facial.

Muṣchiul nazal
este la rândul lui alcǎtuit din douǎ pǎrṭi: una transversǎ ṣi una alarǎ.

Origine: pentru partea transversǎ, originea este la nivelul feṭei anterioare a maxilei,
lateral de incizura nazalǎ, iar pentru partea alarǎ, originea este tot la nivelul feṭei
anterioare a maxilei, însǎ inferior ṣi medial faṭǎ de partea transversǎ.
Inserṭia este la nivelul pǎrṭii cartilaginoase a aripii nazale pentru partea transversǎ ṣi
la nivelul pǎrṭii mobile a septului nazal pentru partea alarǎ.
Acṭiunile realizate de muṣchiul nazal sunt reprezentate de:
- Pentru porṭiunea transversǎ: comprimǎ narinele, coboarǎ cartilajul nazal;
- Pentru porṭiunea alarǎ: coboarǎ aripa nasului inferior ṣi lateral, realizând dilatarea
narinelor.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramurile bucale
superioare din nervul facial.

Muṣchiul depressor al septului nazal


Originea este la nivelul feṭei anterioare a maxilei, superior faṭǎ de incisivul central.
Inserṭia se realizeazǎ la nivelul porṭiunii mobile a septului nazal.
Acṭioneazǎ alǎturi de porṭiunea alarǎ a muṣchiului nazal ṣi realizeazǎ dilatarea
narinelor.
Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterei faciale, iar inervaṭia prin
ramurile bucale superioare din nervul facial.

3. Muṣchii peribucali

Muṣchiul orbicular al gurii


prezintǎ douǎ porṭiuni reprezentate de partea labialǎ ṣi partea marginalǎ.

Origine:
- pentru partea labialǎ, originea este la nivelul modiolului, dar primeṣte ṣi fibre directe
pentru buza superioarǎ din muṣchii buccinator ṣi coborâtor al unghiului gurii, iar
pentru buza inferioarǎ din muṣchii buccinator, ridicǎtor al unghiului gurii ṣi mare
zigomatic;
- Pentru partea marginalǎ, originea este la nivelul modiolului.
Inserṭia:
- Pentru partea labialǎ se realizeazǎ la nivelul ṭesutului conjunctiv subcutanat ṣi
dermului pielii de la nivelul:
o ṣanṭului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, încruciṣându-se cu cel de parte
opusǎ (pentru buza superioarǎ);
o pânǎ la nivelul ṣanṭului mentonier, pentru buza inferioarǎ.
- Pentru partea marginalǎ, inserṭia este la nivelul roṣului buzelor, încruciṣându-se cu
cele de parte opusǎ.
Acṭiunea muṣchiului orbicular al gurii este de a strânge buzele.
Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterelor labiale superioarǎ ṣi
inferioarǎ, ce sunt ramuri din artera facialǎ, iar inervaṭia este data de ramul nervos
bucal inferior ṣi mandibular marginal din nervul facial.

Muṣchiul buccinator
Originea este:
- La nivelul proceselor alveolare ale mandibulei ṣi maxilei, corespunzǎtor molarilor;
- La nivelul marginii anterioare a rafeului pterigomandibular ce îl desparte de
constrictorul superior al faringelui.
Inserṭia este la nivelul:
- Submucoasei buzelor ṣi obrazului pentru fibrele maxilare ṣi mandibulare;
- La nivelul modiolului pentru fibrele pterigomandibulare ce se intersecteazǎ la acest
nivel.
Acṭiune:
- Realizeazǎ masticaṭia;
- Trage mucoasa obrajilor spre exterior, împiedicând prinderea ei în timpul
masticaṭiei;
- Participǎ la suflat (pentru cei ce cântǎ la instrumente de suflat).
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia prin intermediul ramului
bucal inferior profund din nervul facial.

Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare ṣi aripii nasului


prezintǎ douǎ fascicule: unul medial ṣi unul lateral.

Originea este la nivelul procesului frontal al maxilei.


Inserṭia este:
- la nivelul cartilajului alar ṣi pielii subiacente pentru fasciculul medial;
- la nivelul porṭiunii laterale a buzei superioare ṣi în partea superioarǎ a ṣanṭului
nazolabial pentru fasciculul lateral.
Acṭiune:
- Pentru fasciculul medial: dilatarea narinelor;
- Pentru fasciculul lateral: ridicarea ṣi rǎsfrângerea buzei superioare.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul bucal
superior profund al nervului facial.

Muchiul ridicǎtor al buzei superioare


Originea este la nivelul maxilei ṣi osului zigomatic, superior faṭǎ de orificiul
infraorbitar.
Inserṭia este la nivelul muṣchilor buzei superioare.
Acṭiunea lui este de a ridica buza superioarǎ.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul bucal
superior profund al nervului facial.

Muṣchiul mic zigomatic


Originea este la nivelul feṭei laterale a osului zigomatic, iar inserṭia este la nivelul
musculaturii buzei superioare.
Acṭiune: ridicǎ buza superioarǎ.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul nervos bucal
superior profund din nervul facial.

Muṣchiul mare zigomatic


Originea este la nivelul feṭei laterale a osului zigomatic, iar inserṭia la nivelul
modiolului.
Acṭiune: ridicǎ unghiul gurii în sus ṣi lateral.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia este realizatǎ de ramul
nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muṣchiul ridicǎtor al unghiului gurii


Originea este la nivelul fosei canine, iar inserṭia este la nivelul modiolului ṣi
ṣanṭului nazolabial.
Acṭiunea sa este de a ridica unghiul gurii ṣi de a adânci ṣanṭul nazolabial.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul bucal superior
profund din nervul facial.

Muṣchiul rizorius
Originea este la nivelul arcului zigomatic, iar inserṭia la nivelul modiolului.
Acṭiunea sa este de a realiza râsul ṣi expresiile faciale.
Vascularizaṭia este realizatǎ prin intermediul arterei faciale, iar inervaṭia prin
ramurile bucale ale nervului facial.

Muṣchiul coborâtor al unghiului gurii


Originea este la nivelul mandibulei, iar inserṭia este la nivelul modiolului.
Acṭiunea sa este de a coborî în jos ṣi lateral unghiul gurii, de a orizontaliza ṣanṭul
mentolabial ṣi de a aplatiza ṣanṭul bucolabial.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramura mandibularǎ
marginalǎ din nervul facial.

Muṣchiul coborâtor al buzei inferioare


Originea este la nivelul liniei oblice a mandibulei, iar inserṭia la nivelul pielii bǎrbiei
ṣi mucoasei buzei inferioare.
Acṭiunea sa este de a coborî buza inferioarǎ.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ, iar inervaṭia este datǎ de ramul
nervos mandibular marginal din facial.

Muṣchiul mental
Originea este la nivelul feṭei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor,
iar inserṭia la nivelul pielii bǎrbiei.
Acṭiunea sa este de a:
- Ridicǎ buza inferioarǎ;
- Realizeaza ṣanṭul mentolabial;
- Încreṭi pielea bǎrbiei.
Vascularizaṭia este realizatǎ de artera facialǎ, iar inervaṭia de ramul mandibular
marginal din facial.

Muṣchiul platisma
Originea este la nivelul fasciei muṣchiului mare pectoral ṣi a muṣchiului deltoid.
Inserṭia este la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei
inferioare, la nivelul modiolului ṣi pielii regiunii inferioare a feṭei.
Acṭiunile muṣchiului platisma sunt reprezentate de:
- Coborârea mandibulei, a buzei inferioare ṣi a unghiului gurii;
- Realizarea de pliuri la nivelul pielii gâtului.
Vascularizaṭia este realizatǎ de cǎtre artera facialǎ ṣi de cǎtre artera subclavie.
Inervaṭia este realizatǎ de ramul cervical al nervului facial.

Muṣchiul incisiv al buzei inferioare


Originea sa este la nivelul mandibulei, sub incisivul lateral.
Inserṭia sa este la nivelul modiolului.
Muṣchiul incisiv al buzei superioare
Originea este la nivelul maxilei, deasupra incisivului lateral.
Inserṭia este la nivelul modiolului.

Muṣchiul transvers al bǎrbiei

Diafragmul
Diafragmul este o formatiune musculo-aponevrotica ce separa cavitatea toracica de
cea abdmominala, constituindu-le planseul si respectiv plafonul acestora. Pe langa
aceasta, diafragmul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei
externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziologice precum
sughitul, emeza sau parturitia. Datorita acestor particularitati anatomice si functionale,
diafragmul beneficiaza si de o patologie dubla, proprie si de granita, ce necesita
indeosebi rezolvare chirurgicala.

Anatomia diafragmului
Diafragmul este un muschi larg si subtire, ce constituie singurul plan al regiunii
parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si
formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. Regiunea diafragmatica
pastreaza forma diafragmei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre
superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafragmului ce fixeaza muschiul de
circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. Astfel, continutul abdominal din
compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona
centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in
portiunea periferica a boltii diafragmatice, si ca atare, pe o sectiune transversala care
trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale.

Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una
verticala, musculara.

Catre centrul tendinos al diafragmului converg radiar fasciculele musculare care isi
au originea la nivelul marginilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos
se organizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara Bourgery
si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si
doua folile laterale. Foliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este
delimitata posterior de incizura vertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole
laterale, cu axul lung orientat postero-lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai
inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal IV, fata de
partea stanga, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal V. Intre foliola
ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei T8, se afla orificiul venei cave
inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. Orificiul are
forma dreptunghiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia sangelui prin vena
cava inferioara in timpul excursiilor diafragmatice. Segmentul extrapericardic al venei
cave inferioare este inconjurat de fibre conjunctive dispuse radial intre pericadul
fibros si diafragm, iar de fiecare parte a acesteia se disting ligamentele freno-
perocardice Teutleben.
Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni,
sternala, costala si lombara.

Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola
ventrala. La nivelul acestei portiuni, se gaseste hiatusul difragmatic median, prin
care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal.

Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor
sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al
abdomenului, si se insera pe marginile anterioara si laterala ale centrului tendinos.
Intre partea sternala si costala se distinge hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin
care tesutul conjunctiv subpleural diafragmatic se continua cu tesutul conjunctiv
preperitoneal.

Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului


psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. Fasciculele partii lombare care pleaca de
pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stang, ai diafragmului.
Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor L1-L3 si pe
discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si median, dupa care
se fixeaza pe marginea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul stang este mai scurt si
mai ingust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a discurilor
intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stanga a incizurii
vertebrale. Marginile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie
ligamentul arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre
foliolele centrului tendinos. La nivelul discului intervertebral dintre T11 si T12, se
gaseste hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, ligamentul arcuat median, in
partea anterioara si coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta
descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica.
Anterior si intr-un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei T10,
fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofagul si trunchiurile
vagale, anterior si posterior. Esofagul adera de circumferinta orificiului prin
intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofagului toracic in
cavitatea abdominala. In mod conventional se considera pilierii laterali ai
diafragmului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuate
mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei L1 si discul
intervertebral dintre acesta si al vertebrei L2 pana la apofiza costiforma a primei
vertebre lombare. Catre lateral, ligamentul arcuat medial se continua cu ligamentul
arcuat lateral, care incruciseaza fata endoabdominala a muschiului patrat lombar si
se insera pe apofiza costiforma a primei vertebre lombare si pe coasta 12. Fibrele
musculare care pleaca de la aceste formatiuni tendinoase urca aproape vertical pana la
nivelul marginii posterioare a foliolelor laterale. Fasciculele laterale ale pilierilor sunt
strabatute de nervii splanhnic, care trec din torace in abdomen si venele lombare
ascendente stanga si dreapta, din abdomen in torace.

Fibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si delimiteaza trigoanele


lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de unire al acestora. Fata
toracica a acestor trigoane este acoperita, in totalitate sau partial de pleura parietala,
iar fata abdominala de fascia retrorenala. Prin intermediul acestora, tesutul conjunctiv
adipos subpleural se continua cu grasimea pararenala Gerota.
Vascularizatia si inervatia diafragmului
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile pericardo-frenice si musculo-
frenice din artera toracica interna, arterele diafragmatice superioare, arterele
intercostale 6-11 si arterele subcostale.
Venele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo-cave si porto-cave. Venele
musculo-frenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava superioara,
sangele venos de pe fata toracica a diafragmului este colectat de venele azygos si
hemiazygos, iar venele de pe fata abdominala a diafragmului sunt afluente ale venei
cave inferioare.
Limfaticele dreneaza catre ganglionii parasternali, frenici superiori, mediastinali
posteriori si pericardici laterali.
Inervatia este asigurata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei jumatati, stanga si
dreapta, a partii centrale a diafragmului, si nervii intercostali T6-T10, motori, pentru
partea periferica a diafragmului.

Raporturile diafragmului
Fata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in
raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura
diafragmatica si baza plamanilor.

Fata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata


diafragmatica a ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata
diafragmatica a splinei, in partea stanga, si cu rinichii si glandele suprarenale, in
partea posterioara.

Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si


fata posterioara a stomacului prin intermediul bursei omentale.

Functiile diafragmului
Rol in respiratie
Diafragmul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea
abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind
considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este
asigurata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in 60%
din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda.

Portiunea sterno-costala se deplaseaza in cursul inspirului in jos si catre inainte,


determinand descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii
inferioare a cutiei toracice. Muschii abdominali limiteaza miscarea in jos a viscerelor
abdominale, iar prin contractia consecutiva a diafragmului coastele inferioare
ascensioneaza si sternul este proiectat catre anterior. Activitatea portiunii lombare a
diafragmului este legata doar de cresterea diametrului cranio-caudal al cutiei toracice.

Daca intr-o respiratie normala, diafragmul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in
respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. Excursiile diafragmului si proportia
lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea
diafragmului, intre doua cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, cu structura
functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate.
Alte roluri ale diafragmului
Emeza este un proces fiziologic care necesita implicarea complexa a musculaturii
cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului gastrointestinal si a muschilor
inspiratori. Intr-o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea
presiunii gastrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre esofag,
impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul jonctiunii esogastrice,
ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a diafragmului. Exista un
consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand odata cu
trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafragmei se
disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite ejectia continutului gastric,
iar a doua se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la
impingerea continutului gastric spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei
involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a diafragmului. Aceste contractii
determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea glotei ce confera
sughitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafragmului,
care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile
respiratorii ale acestuia. De asemenea, diafragmul este implicat activ si in procesul de
cascat, care este considerat dintr-un anumit punct de vedere, un exercitiu de
inspiratie-expiratie. Contributia diafragmului in timpul parturitiei este evidentiata
dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impigerea
fatului determina descinderea diafragmului si contractia muschilor abdominali,
rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. Diafragmul
intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea
intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului sigmoid si rectului.

Patologia diafragmului
Importanta diafragmului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la granita dintre
cavitatile toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul
mecanicii ventilatiei pulmonare. Datorita raporturilor sale cu viscerele toracice si
abdominale, diafragmul este frecvent implicat in procese patologice, congenitale sau
dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua regiuni vecine. Diferentele de
presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si negativa in cea
toracica, si directia curentului veno-limfatic explica de ce unele procese patologice de
la nivelul abdomenului traverseaza diafragmul pentru a coafecta viscerele toracice. De
cele mai multe ori, tabloul clinic al diafragmului patologic este completat de
simptomele unei afectiuni de granita si doar in cazuri rare si putin expresive, patologia
proprie a diafragmului reprezinta cauza simptomelor manifestate. In ordinea
frecventei, in patologia diafragmului se remarca herniile hiatale, leziunile traumatice
si malformatiile congenitale, urmate de eventratii, chisturi si formatiuni tumorale.

Malformatiile congenitale ale diafragmului


Diafragmul supranumerar este o malformatie intalnita in mod exceptional si consta
in prezenta unor fascicule musculo-fibroase care se detaseaza de pe cupola
diafragmatica pentru a cravata total sau cvasitotal lobul inferior al plamanului.
Expansiunea pulmonara este astfel limitata si se corecteaza chirurgical prin rezectia
malformatiei.
Aplazia anterioara este extrem de rar intalnita si se datoreaza ageneziei portiunii
anterioare a septului transvers, din care deriva partea anterioara a cupolei
diafragmatice. Prin intermediul acesteia se stabileste o comunicare intre cavitatea
pericardica si cavitatea peritoneala.

Aplazia postero-laterala reprezinta o hernie congenitala fara sac herniar, denumita si


hernia Bochadalek, cu sediul mai frecvent in partea stanga decat in partea dreapta,
unde inchiderea sa este favorizata de dezvoltarea ficatului. Aplazia postero-laterala
prespune o comunicare pleuro-peritoneala printr-un orificiu care variaza in
dimensiuni, de la un diametru de 1-2 cm si pana la agenezia completa a
hemidiafragmului respectiv. Datorita diferentelor de presiune din cele doua cavitati,
prin aceasta bresa pot hernia in torace, viscere abdominale. Semnele clinice apar
imediat postpartum si evidentiaza malformatia prin cianoza, dispnee, insuficienta
respiratorie acuta. De asemenea, se observa abdomenul turtit si lipsit de viscerele care
au herniat in torace. Investigatiile radiografice pot confirma diagnosticul, iar
tratamentul este chirurgical si precedat de instituirea unor masuri energice de
reanimare cardio-respiratorie.

Aplaziile musculare se caracterizeaza prin absenta tesutului muscular dintre cele doua
foite seroase ale membranei pleuro-peritoneale care a completat in prealabil
diafragmul primar. Aceste malformatii apar dupa luna a 4-a a vietii intrauterine si
favorizeaza herniile cu sac herniar, de cele mai multe ori prin persistenta foramentului
Bochadalek. Stomacul, splina, ansele intestinale, colonul sunt organele care pot fi
herniate prin aceste brese. Tabloul clinic asociaza simptomele respiratorii, dispnee,
tuse, stare de sufocare cu semne digestive relativ agresive, durere epigastrica, diaree,
sindrom ocluziv. Tratamentul este chirurgical si grabit, in unele cazuri, de tulburarile
cardio-respiratorii care pun in pericol viata nou-nascutului.

Eventratia diafragmatica
Consta in imobilizarea unui hemidiafragm la un nivel inalt prin atrofierea acestuia.
Defectul de dezvoltare al diafragmului sau al nervului frenic sta la baza manifestarii
congenitale a afectiunii, iar alterarea nervului frenic, pe fondul unor boli acute,
precum poliomielita, a unor boli cronice, precum tuberculoza sau in cadrul unor
traumatisme, conduce la castigarea eventratiei diafragmatice. De cele mai multe ori
este afectat hemidiafragmul stang, eventratia acestuia evoluand cu modificari
topografice importante atat la nivelul toracelui cat si al abdomenului. Astfel, odata cu
ascensionarea viscerelor abdominale, stomacul, splina si flexura splenica a colonului,
cordul este deplasat spre dreapta, iar plamanul in sus. Frecvent, este descoperita la
examenul radiologic, fiind in general asimpatomatica. Totusi, simptome toracice
precum dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, si simptome digestive, precum
dispepsii grave, greata, constipatie, disfagie, au fost semnalate in cazuri avansate.
Diagnosticul poate fi confirmat prin ecografie, tomografie computerizata sau
rezonanta magnetica nucleara. Tratamentul este chirurgical.

Herniile hiatale
Sunt cele mai frecvent intalnite hernii diafragmatice si constau in migrarea
transdiafragmatica, permanenta sau intermitenta, a stomacului in torace prin hiatusul
esofagian. Peste 90% din totalul acestora se produc prin alunecare, datorita perturbarii
mecanismului de sustinere a jonctiunii eso-gastrice. Tabloul etiopatogenetic este
variat si descrie ca factori predispozanti obezitatea, prin infiltrarea adiopasa a
tesuturilor, hipertensiunea intraabdominala din sarcina, care impinge stomacul in sus,
constipatia cronica, tusea cronica, disuria, eforturile fizice mari. De asemenea, hernia
hiatala poate aparea iatrogen, prin traumatism abdomino-toracic sau in urma
deformarilor coloanei vertebrale ce implica disfunctionalitati la nivelul pilierilor care
circumscriu orificiul esofagian.

Forma pe care o imbraca tabloul clinic este influentata de volumul herniei. Astfel,
herniile hiatale de dimensiuni mici sunt asimptomatice, in timp ce pacientii cu hernii
hiatale de alunecare voluminoase dezvolta tulburari respiratorii, dispnee in timpul
alimentatiei, tulburari ale ritmului cardiac, palpitatii, crize de angor postalimentare.
Evolutia se poate complica si astfel, pot aparea semne de anemie hipocroma ce
tradeaza hemoragia oculta, hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin
hematemeza sau melena, triada Saint ce asociaza hernia hiatala cu litiaza biliara si
diverticuloza colonica, simptome de afectiune ulceroasa, fenomene de esofag Barrett
si sindrom freno-piloric Roviralta, prin asocierea cu hipertrofia pilorica.

5% din totalitatea herniilor hiatale au loc prin rostogolire laterala sau derulare, ceea ce
conduce la manifestarea herniei hiatale paraesofagiene. In unele cazuri, este
asimptomatica si descoperita accidental in cursul unor investigatii radiologice, iar in
rest se manifesta prin dureri epigastrice posturale, tuse si eructatii. In peste 55% din
cazuri, se complica cu hemoragii oculte si anemie consecutiva. De asemenea, s-au
semnalat ulceratii ale stomacului herniat, precum si volvulus gatric, in unele cazuri cu
strangulatie gastrica.

Herniile retro-costo-xifoidiene
Reprezinta aproximativ 3% din totalitatea herniilor diafragmatice si se produc printr-o
bresa diafragmatica anterioara, congenitala sau dobandita, denumita fanta Morgangi-
Larrey prin care se realizeaza o comunicare suplimentara intre cavitatea abdominala si
cavitatea toracica. Etiologia formei congenitale este marcata de defectul in
dezvoltarea diafragmului, ce presupune agenezia sau hipoplazia fasciilor de insertie
sternocostala. In cazul herniilor dobandite, ca factori predispozanti se inscriu
traumatismele, obezitatea si varsta inaintata, iar dintre factorii patogenici se remarca
hiperpresiunea abdominala castigata prin tuse in contrast cu presiunea negativa
intratoracica. Intotdeauna aceste hernii au fund de sac si se manifesta cu predilectie in
partea dreapta.

De cele mai multe ori, evolueaza asimptomatic si este descoperita intamplator in


timpul unei examinari radiologice. Prezenta simptomelor este semnalata in
aproximativ 35% din cazuri, pacientii acuzand semne mixte, digestive si toracice, cu
dureri moderate, epigastrice sau retrosternale, intensificate in decubit, dureri la baza
hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoza, palpitatii, dereglari de ritm cardiac, disconfort
abdominal, meteorism, constipatie. Evolutia indelungata poate fi jalonata de
fenomene de compresiune mediastinala sau a arborelui bronsic, iar in unele cazuri se
poate complica cu strangularea herniei, ceea ce determina manifestarea sindromului
ocluziv.

Fistulele bilio-bronsice
Sunt rar intalnite si se caracterizeaza prin stabilirea unei comunicari
transdiafragmatice intre sistemul canalicular biliar intrahepatic si arborele bronsic.
Apar frecvent ca o complicatie a chistului hidatic hepatic, dar pot fi semnalate si in
urma unor traumatisme toraco-abdominale, in litiaza caii biliare principale sau in
cadrul abceselor hepatice microbiene. In faza de constituire a fistulei se constata
dureri la baza hemitoracelui drept si in hipocondrul drept, tuse iritativa, revarsate
pleurale, hepatomegalie, greturi si anorexie, toate pe fondul unei stari generale alterate
cu febra, astenie, icter. Tusea si expectoratia bilio-purulenta domina simptomatologia
fistulei constituite, la care se mai adauga semnele generale, febra si astenia, si
scaderea in greutate. Biliptizia usureaza stabilirea diagnosticului, iar tratamentul este
complex, necesitand pregatire preoperatorie, in care se urmareste reechilibrarea
metabolica, hematologica, hidroelectrolitica precum si controlul supuratiei
bronhopulmonare si a infectiei arborelui biliar.

Abcesul subfrenic
Face parte din categoria afectiunilor de granita care pot interesa diafragmul si
reprezinta de fapt o peritonita purulenta localizata in lojile viscerale sau intre viscerele
etajului supramezocolic. Abcesele la acest nivel apar prin propagarea hematogena a
agentului infectios si secundar, prin suprainfectarea unor leziuni sau afectiuni ale
viscerelor abdominale. Manifestarea de inceput a abcesului depinde de etiolgia
acestuia si astfel, in cazul unei perforatii de organ cavitar debutul are loc brusc, urmat
de o perioada de acalmie relativa, de 5-7 zile, ce precede un sindrom de supuratie cu
febra si leucocitoza asociate cu simptome toracice sau abdmominale, in raport cu
topografia si evolutia abcesului. Debutul insidios este caracteristic abceselor aparute
dupa interventii chirurgicale. Dupa 3 saptamani de la debut, se instaleaza perioada de
stare in care se asociaza semnele locale, diferite, insa, in functie de localizarea
abcesului, cu semnele generale, precum febra, frisoane, anorexie, scadere ponderala,
hiperleucocitoza. Abcesele suprahepatice se traduc prin durere la baza hemitoracelui
drept, tuse, jena respiratorie, sughit, lipsa murmurului vezicular si matitate la baza
hemitoracelui care se prelungeste cu matitatea ficatului. Abcesele subhepatice se
caracterizeaza printr-o simptomatologie abdominala, cu dureri in hipocondrul drept
sau epigastru care iradiaza uneori in umar, aparare musculare, matitate la baza
hemitoracelui drept continuata cu matitatea hepatica. Abcesele retroperitoneale
imbraca clinica flegmoanelor perinefrice, cu o simptomatologie la nivel local mai
putin accentuata, febra si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical, dar
chiar si postoperator, abcesele subfrenice au o evolutie trenanta, cu risc de fistulizare
si rata de mortalitate de peste 30%.

Leziunile traumatice ale diafragmului


Rupturile diafragmului sunt corelate cu ocupatia, conditiile de mediu sau gradul de
civilizatie, astfel incat sunt frecvent intalnite in accidente rutiere, caderi de la inaltime,
accidente sportive, accidente in industrie si agricultura. De asemenea, rupturile
diafragmului pot fi provocate in travaliul din cursul nasterii. Sediul de predilectie al
rupturilor se afla la nivelul hemidiafragmului stang, intalnite in 85% din cazuri, 90%
dintre acestea interesand zona centrala. Cresterea presiunii intraabdominale prin
actiunea directa a agentului traumatizant reprezinta de cele mai multe ori factorul care
implica mecanismul de producere al rupturii diafragmatice. Ficatul este un organ
parenchimatos si poate estompa cresterea presiunii abdominale, exercitata la acest
nivel, distribuind-o in mod egal diafragmului. Astfel, se explica incidenta scazuta a
rupturilor de hemidiafragm drept. De asemenea, ruptura diafragmului poate aparea si
prin dilacerare in urma compresiei toracice, interesand frecvent dezinsertia freno-
costala si ruptura cupolei drepte. Din punct de vedere clinic, ruptura diafragmului
debuteaza acut de cele mai multe ori la pacientii politraumatizati, cand se evidentiaza
prin fenomene de soc, hemoragie, insuficienta respiratorie. De asemenea, la
examinarea clinica pot fi relevate semnele abdominale, precum durerile abdominale,
varsaturile, hematemeza, apararea musculara, tulburarea tranzitului pentru gaze si
fecale, asociate cu semnele toracice, precum durerile toracice, dispneea, cianoza,
reducerea amplitudinii toracelui, fracturi costale sau volet costal. Respiratia
abdominala paradoxala, ce presupune retractia compartimentului superior al
abdomenului in inspiratie si destinderea acestuia in expiratie si modificarea
stetacusticii hemitoracelui corespunzator sunt semne clinice caracteristice
diafragmului afectat. Urmeaza o faza latenta, care poate dura chiar ani, cand
simptomele dispar sau pot fi semnalate epigastralgii, balonari sau constipatie.
Sindromul ocluziv sau cel ischemic marcheaza faza obstructiva a tabloului clinic,
reprezentat acum de dureri colicative, varsaturi cu continut gastric, bilos, dispnee. De
asemenea, ischemia si necroza viscerelor provoaca empiemul pleural sau peritonita cu
manifestari clinice caracteristice. Tratamentul este chirurgical si urmareste corectarea
modificarilor respiratorii si evitarea aparitiei complicatiilor grave.

Plagile diafragmului sunt provocate de arme albe sau arme de foc, iar gravitatea lor
este corelata cu leziunile toraco-abdminale consecutive si dimensiunile bresei
diafragmatice prin care sunt realizabile contaminarea reciproca a celor doua cavitati si
hernierea organelor abdominale in torace. In 90% din cazuri, diafragmul este interesat
intr-o plaga ce afeacteaza toracele, cu risc crescut cand orificiul de intrare este,
anterior, in spatiul intercostal IV pe linie mamelonara si, posterior, sub varful inferior
al scapulei. In peste 80% din cazuri, se asociaza cu leziuni multiviscerale toracice si
abdominale, mai ales in situatie celor localizate in hipocondrul stang, cand pot fi
interesate simultan stomacul, splina, colonul, pancreasul si rinichiul. Vindecarea
plagilor este intarziata de activitatea permananeta a diafragmului din respiratie, dar si
de eventualele hernieri ale viscerelor abdominale in torace, datorita diferentei de
presiune dinte cele doua cavitati, iar leziunile asociate, ale rahisului, bazinului,
craniului si membrelor imprima prognosticului un caracter grav. In 60% din cazuri, se
evidentiaza socul, prin paliditate, extremitati reci, cresterea pulsului, hipotensiune,
agitatie si apatie. Daca plaga este localizata la nivelul toracelui apar tulburari
hemodinamice cardiovasculare importante si asociate, in functie de gradul de afectare
al structurilor toracice, cu sindrom de compresiune intratoracica. Astfel, se poate
constata dispnee, dureri toracice, hemoptizie, hemopneumotorax, alaturi de greturi,
varsaturi, hematemeza, fenomene de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului
de sac Douglas si prezenta sangelui in interiorul stomacului, evidentiat prin tubajul
gastric, sau in cavitatea peritoneala, evidentiat prin punctia abdominala. In plagile
abdominale se remarca suplimentar hemoragia abunenta determinata prin lezarea
viscerelor parenchimatoase si infectia secundara deschiderii organelor cavitare.
Evolutia plagilor toraco-abdominale cu implicarea diafragmului este grevata cu riscuri
vitale care se insumeaza si se potenteaza reciproc, iar tratamentul constituie o urgenta
chirurgicala.

Chisturile diafragmului
Chisturile congenitale ale diafragmului sunt extrem de rar intalnite si apar in cursul
saptamanii a 6-a din perioada intrauterina, ca rezultat al unor anormalitati de acolare a
repliurilor pleuro-pericardice si peritoneale. Simptomatologia nu releva prezenta
chisturilor si astfel, descoperirea lor se face intamplator in urma unor investigatii
radiologice. Tratamentul presupune rezectia limitata a portiunii din diafragm pe care
se gaseste chistul, urmata de frenorafie.
Chistul hidatic cu localizarea primitiva la nivelul diafragmului este rar intalnit si
remarcat pe plan clinic prin simptome precum tuse iritativa, dureri la baza
hemitoracelui care pot iradia in hipocondrul corespondent, sughit, supuratii pleurale.
Toracotomia exploratorie confera certitudinea diagnosticului, iar tratamentul
presupune rezectia chistului si a portiunii de diafragm adiacente, urmata de sutura
diafragmului.

Tumorile diafragmului
Tumorile benigne sunt extrem de rare si reprezentate prin formatiuni de mici
dimensiuni cu consistenta in functie de tesutul din structura lor. In aceste conditii,
tabloul clinic este asimptomatic, semnele de granita toraco-abdominala cu disconfort
sau dureri la baza hemitoracelui si in punctele frenice, sughit, revarsate pleurale sunt
prezente doar in cazul tumorilor voluminoase. Investigatiile radiologice sunt utilizate
pentru stabilirea topografiei tumorii, iar tratamentul presupune rezectia tumorii si a
portiunii adiacente de diafragm, urmata de sutura acestuia.

Tumorile maligne primitive cresc rapid in dimensiuni si ocupa o parte a


hemitoracelui inferior. Din punct de vedere histopatologic se remarca miosarcomul,
fibrosarcomul si rabdomiosarcomul. Dezvoltarea acestor formatiuni tumorale se
manifesta clinic prin dureri la baza toracelui, sughit intermitent sau permanent, stari
piretice, revarsate pleurale si stare generala alterata. Tratamentul este chirurgical si
consta in extirparea in bloc a tumorii cu portiunea de diafragm corespunzatoare,
urmata de refacerea acestuia prin plastii diafragmatice.

Tumorile maligne metastatice sunt consecutive invaziei unei neoplazii din vecinatate.
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia afectiunii de baza insotita de
fenomenele de granita toraco-abdominala expusa la procesele maligne. Extirparea
tumorii primitive si a celei metastatice constituie tratamentul chirurgical.

Diagnostic – Evaluare
Diafragmul este de cele mai multe ori interesat in patologia celor doua cavitati vecine,
toracica si abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea
excluderii erorilor diagnostice care pot agrava evolutia si prognosticul afectiunilor
generatoare. Afectiunile proprii ale diafragmului sunt relativ rar intalnite, diagnosticul
lor fiind sugerat clinic, de simptomatologia dubla, cu semne toracice si abdominale,
exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii diafragmului. Confirmarea
diagnosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in special cu ajutorul
metodelor imagistice.

Malformatiile congenitale ale diafragmului pot fi scoase in evidenta prin intermediul


radiografiei. Radioscopic se poate releva imobilitatea diaframgului si miscarile
respiratorii paradoxale din eventratiile diafragmatice, in diagnosticarea carora se
dovedesc a fi utile si ecografia, rezonanta magnetica nucleara, tomografia
computerizata. Pentru diagnosticarea herniilor transdiafragmatice se recurge la
examenul radiologic baritat, suplimentat de ecografie si tomografie
computerizata. Explorarea paraclinica pentru evidentierea rupturii diafragmului este
realizata prin intermediul radioscopiei, radiografiei standard sau cu substante de
contrast, precum si prin penumoperitoneul diagnostic. De asemenea, in cazul
rupturilor diafragmatice, prin ecografie se poate releva si hernierea ficatului sau
prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului. Prin examinarea radiologica poate fi
observata prezenta corpilor straini si a unor acumulari gazoase sau lichidiene
intratoracice si intraabdominale, in cazul plagilor diafragmului, cand se pot efectua si
examene de laborator, precum hemoleucograma, hematocrit, amilazemie,
amilazurie, examen de urina, pentru a identifica eventualele complicatii ale plagilor si
pentru a suplimenta tratamentul, in caz de nevoie. Radiografia standard evidentiaza
formatiunile chistice si tumorale, iar pentru stabilirea topografiei acestora sunt
utilizate tomografia computerizata, pneumoperitoneul diagnostic, ecografia,
scintigrafia.

Proceduri
Ageneziile sau aplaziile unui hemidiafragm sunt corectate prin substituirea defectului
cu muschiul transvers al abdomenului, dupa tehnicile Rives, Baker si Allegaert. De
asemenea, rezultate favorabile au aparut din utilizarea plaselor de Marlex, Teflon sau
Dacron.

Eventratia diafragmatica este rezolvata prin plicatura pe diafragm intact sau


sectionat, tehnica Nissen, ce presupune retensionarea diafragmului, si frenoplastie.

Ruptura diafragmatica necesita sutura diafragmului, dar nu inainte de a reintroduce in


cavitatea abdominala viscerele herniate in torace si de a trata eventualele leziuni
asociate.

Bresa diafragmatica din plaga este inchisa prin sutura simpla sau prin metode de
frenoplastie cu fascia lata, piele sau materiale sintetice, Marlex, Gore-Tex, Mercilene.