Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI
NEUROLOGICE
Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita
P L A N D E L E C T I E Evaluarea clinica complexa
a pacientului neurologic
OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologic principalele sindroame
cliniceneurologice si particularitatile lor
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei n recuperarea neurologica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC
1. Atitudini particulare
n timpul inspectiei, examinatorul va observa pozitiile particulare ale corpului pacientului, n
pat sau n ortostatiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afectiuni neurologice, dupa
cum urmeaza :
n boala Parkinson, daca pacientul se afla n ortostatism, corpul are aspectul unui semn de
ntrebare, cu corpul anteflectat usor iar faciesul este inexpresiv.
n hemiplegia spastica, bolnavul tine membrul superior cu bratul usor addus, cu
antebratul flectat pe brat si n usoara pronatie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul
inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n flexie plantara si rotatie interna, degetele
flectate, iar halucele poate fi n extensie spontana.
n paraplegia spastica, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie puternica.
2. Semnele meningeale
Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafa. Acesta defineste rigiditatea si
spasmul musculaturii cefei, nsotite de durere la ncercarile de mobilizare voluntara sau
pasiva a cefei. Bolnavul este examinat n decubit dorsal si avnd membrele inferioare n
extensie.
Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace, iar barbia pacientului nu poate
atinge toracele din cauza unei rezistente ntmpinate la flexia pasiva. Redoarea de ceafa apare
n diverse afectiuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritatia chimica a
meningelor prin injectarea intratecala de medicamente, invazia neoplazica a meningelor sau a
radacinilor nervoase,
tumora cerebrala angajata, rigiditate de decerebrare.
3. Nervii cranieni
Examenul nervului olfactiv
Examenul olfactiei se face astfel : bolnavul sta cu ochii nchisi, iar examinatorul aplica
diversi excitanti olfactivi, nti pe partea presupusa bolnava si apoi pe cea sanatoasa.
Tulburari existente pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiva ), anosmie ( pierdere
olfactiva ), hiperosmie (accentuare olfactiva ), parosmie ( confunda mirosurile ), cacosmie
( percepe mirosuri dezagreabile).
Examinarea nervului optic
Acest examen presupune cercetarea acuitatii vizuale, a cmpului vizual si a fundului de ochi.
Acuitatea vizuala este cercetata cu ajutorul optotipului, iar modificarile patologice care pot fi
depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuitatii vizuale ) sau amauroza, cecitatea
( pierdereaacuitatii vizuale ).
Examenul cmpului vizual se cerceteaza cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificarile
patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa perceptiei unui sector din cmpul
vizual ),scotoamele ( pete oarbe ).
Examenul fundului de ochi se realizeaza cu ajutorul oftalmoscopului si ne arata starea
papileioptice precum si aspectul vaselor retiniene.
Examenul nervilor oculomotori
n cadrul acestui examen examinam pozitia si miscarea globilor oculari, pupila si
miscarileconjugate.
Modificarile patologice de pozitie ale globilor oculari sunt exoftalmia si enoftalmia.
Exoftalmia
poate fi reala ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, cnd la celalalt ochi exista
sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie oculara posttraumatica. Enoftalmia se
ntlneste n sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral.
Examinarea miscarilor globilor oculari se face prin urmarirea cu ochii a degetului
examinatorului.
Se poate constata daca pacientul are ptoza palpebrala si daca este n strabism divergent ( e
afectat nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorita strabisbului apare diplopia.
Examinarea pupilei poate releva mioza ( micsorarea diametrului pupilei ) sau midriaza
( marirea diametrului pupilei ). Mioza poate fi ntlnita n urmatoarele cazuri : hemoragie
protuberantiala, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi
ntlnita n : paralizie de oculomotor comun ( unilaterala ), intoxicatii cu atropina, botulism
( bilaterala ).
Testarea reflexului fotomotor ( micsorarea diametrului pupilei la lumina si marirea la
ntuneric ) si a reflexului de acomodare ( mioza la apropierea unui obiect si midriaza la
departarea lui ) se testeaza pentru fiecare ochi. Daca reflexul fotomotor este pierdut, iar
reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla n fata unui lues sau a unei leziuni de
substana cenusie periapeductala.
Examenul nervului trigemen
Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv si motor. Functia senzitiva
intereseaza teritoriul cutanat si mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina
hipoestezie,anestezie. Functia motorie va fi examinata inspectnd fosele temporale si
maseterine, unde poate apare atrofie musculara pentru muschii maseter si temporal.
Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat n
leziunile de trigemen. Reflexul maseterin consta n contractia muschiului maseterin la
percutia mandibulei si poate fi si el abolit sau diminuat.
Examenul nervului facial
Afectarea nervului facial va afecta urmatoarele functii :
- Functia motorie muschii mimicii fetei sunt paralizati de partea afectata, iar aceasta
se observa la miscari de tipul : ridicare sprncene, ncruntare, aratat dinti, umflat
obraji, zmbit, rs.
-
Afectarea unilaterala a ramurii interne determina voce bitonala, n timp ce afectarea bilaterala
produce afonie.
Afectarea ramurii externe determina limitarea miscarilor realizate de muschii
sternocleidomastoidian si trapez : flexia anterioara a capului, nclinarea capului de partea
opusa, aplecarea capului posterior, ridicarea umarului.
Examenul nervului hipoglos
Se examineaza pozitia si miscarile limbii. n paralizia unilaterala de hipoglos se descrie
deviatia vrfului limbii spre partea sanatoasa, iar n afara cavitatii bucale, limba deviaza spre
partea lezata; se observa atrofia jumatatii linguale afectate. n paralizia bilaterala limba nu
poate fi miscata si
atrofia este bilaterala.
inferior;
- daca se extind capul si gtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior;
- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
9. Semnul Chwostek
Examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala si arcul zigomatic, si
apare o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic, poate apare n
leziuni ale tractului piramidal.
10. Clonusul
Clonusul poate apare n leziuni piramidale si poate fi testat la nivel patelar si la nivelul
piciorului. Pentru a pune n evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului
ntre degete si o deplaseaza brusc n jos; apar miscari ritmice ale rotulei, n sus si n jos.
Pentru a pune n evidenta clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural si se
observa miscari ritmice de flexie si extensie ale piciorului.
11. Sincineziile care apar n leziunile piramidale
n leziunile piramidale pot apare urmatoarele sinecizii :
- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului daca pacientul ncearca sa se ridice din
decubit dorsal n sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de pe
planul patului;
- Semnul Neri daca pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunchiului nainte se
flecteaza genunchiul sincinetic;
- Semnul Strumpell daca pacientul ncearca sa flecteze gamba pe coapsa mpotriva unei
rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;
- Semnul Wartenberg daca pacientul strnge n mna paretica un obiect, apare adductia,
flexia si opozitia policelui;
- Reflexul extensor Brain daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia
membrului superior paretic.
12. Reflexele patologice din leziunile medulare
n leziunile medulare apare reflexul de tripla flexie a membrului inferior, la stimuli
nociceptivi.
De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncrucisat sau de extensie ipsilateral.
Reflexul idiomuscular : consta ntr-o contractie de scurta durata la percutia unui
muschi.
10
- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
- 4 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului minii;
- 35 mm la nivelul coapsei.
Dermolexia se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de catre
examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.
Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane, n
doua regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stnga.
Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi, cub,
piramida,bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii lor se numeste
astereognozie.
Somatognozia presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu si
recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru n plus
( iluziikinestezice ).
Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 10) si unul cu apa calda
(40). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe caldut
orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).
Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea acului se face din
zona de hipoestezie spre zona sanatoasa. Situatiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia
si hiperalgezia.
Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica, vibratorie,
barognozia si sensibilitatea profunda.
Sensibilitatea mio-artrokinetica recunoaste modificarile de pozitie ale diferitelor segmente
corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are ochii
nchisi, si i se cere sa precizeze directia si forta miscarii. Daca sensibilitatea mio-artrokinetica
este pierduta la degete,se examineaza antebratul, gamba.
Sensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui diapazon aplicat
pe proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si durata sa. Lipsa perceperii
acestei sensibilitatii se numeste pallanestezie.
Barognozia reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor forte aplicate
pe piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii.
Durerea profunda se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor, tendoanelor sau a
nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).
8. Sfinctere si functia genezica
Pentru a examina functiile sfincteriene si functia genezica se testeaza urmatoarele reflexe :
Reflexul rectal ( de defecatie )
Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurata prin fibrele parasimpatice
S2, S3,S4, si determina contractia musculaturii rectale.
Reflexul sfincterului anal intern
Acest reflex apare la introducerea unui deget n anus. n mod normal se contracta sfincterul
anal intern, n cazul integritatii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat.
Reflexul vezical
Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina contractia detrusorului s i
relaxarea trigonului si a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4.
Reflexul scrotal
Se testeaza contractia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea
interna a coapsei.
11
Reflexul bulbocavernos
Contractia muschiului bulbocavernos se testeaza ntepnd dorsul glandului si plasnd un
deget pe perineu n spatele scrotului, comprimnd usor portiunea portiunea membranoasa a
uretrei.
9. Tulburarile trofice si vasomotricitatea
Afectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a tesutului
subcutanat, precum si a celui muscular.
Leziuni ntlnite la nivel cutanat si subcutanat
ntreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului pilomotor,
anhidroza si vasodilatatie. De asemeni, se mai pot ntlni tulburari trofice ale pielii, unghiilor,
parului.
n herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule si bule cutanate n
teritoriul de distributie a radacinii nervoase.
Leziunile de tip escara de decubit apar n afectari neurologice ale maduvei spinarii, ale
nervilor periferici, si sunt mai frecvente n zonele sacrata, trohanteriana, calci.
n siringomielie se pot ntlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a minilor.
n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos.
Se pot ntlni modificari de coloratie si pigmentatie ale tegumentului de tipul : paloare,
roseata, cianoza, vitiligo. De asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire,
lucioasa.
Leziuni ntlnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia ntregului corp, palparea muschilor si
masurarea circumferintei si lungimii membrelor.
Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care i putem gasi n diferite ipostaze :
- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;
- n miotonie : muschi ferm, tare;
- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime micsorata, cu
modificari de forma si contur;
- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;
- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.
Cursul VI
10. Limbajul
Pierderea capacitatii de a exprima sau ntelege limbajul, datorita unei leziuni cerebrale, se
numeste afazie. Exista mai multe tipuri de afazie :
Afazia expresiva ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )
o Afazia expresiva orala
Se mai numeste afazia motorie Broca. Bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil sa
spuna, sau spune incorect. El aude si ntelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul este
capabil sa scrie,iar vorbirea automata, emotionala este pastrata.
12
o Agrafia
Se caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mna, de tipar, n absenta
unei paralizii de membru superior.
Afazia receptiva
Bolnavul are afectata capacitatea de a ntelege limbajul scris, verbal. Afazia receptiva poate fi
de tip vizual ( nu ntelege cuvintele tiparite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu ntelege
semnificatia cuvintelor vorbite )
Anomia
Reprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, att n scris ct si n vorbire.
Vorbirea este ezitanta, dar corecta.
Amuzia
Reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.
Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :
- Conversatia cu bolnavul
Este o metoda simpla si ofera informatii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150
cuvinte/minut ), lungimea propozitiei, efortul de a vorbi si de a construi propozitii,
corectitudinea sintactica.
- Repetitia
Se testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. n mod normal, se pot
repeta7 cuvinte.
- ntelegerea vorbirii
Se testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau daca poate
sa arate anumite obiecte.
- Gasirea cuvintelor
Se cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute, sa numeasca sunete auzite.
- Cititul si scrisul
Se cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna ntelesul lui, sau se cere sa
recunoasca cuvinte.
13
14
15
Bolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza cnd doreste sau la comanda. Astfel, el
realizeaza o miscare cnd este automata ( se piaptana, se ncalta ), dar nu poate face aceeasi
miscare la cerere.
Apraxia ideatorie
Bolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr-o actiune
complexa.
De asemeni, bolnavul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le mnuiasca, sa le
ntrebuinteze.
Apraxia constructiva
Se caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse constructii prin desen ( desenarea
figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton sa
construiasca ).
Pacientul realizeaza un desen cu contururi incomplete, partile desenului sunt izolate, sau
desenul este simplificat.
Apraxia de mbracare
Pacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa si mbrace haina, pantalonii, sau sa se ncalte.
din punctul de vedere al momentului producerii ei n raport cu momentul traumatismului primara, secundara sau tardiva (37).
16
Leziunile primare sunt cele care apar o data cu traumatismul - contuzii, plagi, compresii,
elongatii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare nu apar datorita traumatismului n sine, ci datorita manipularilor sau
transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips,
bandaj,hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea tesutului, n calus, manifestnduse la distanta (luni sau chiar ani de la traumatismul initial).
Alti cercetatori propun o clasificare clinico-anatomopatologica a leziunilor nervului periferic;
cae mai agreata este clasificarea lui Seddon care continua sa fie foloxita si astazi, cu singura
corectie, ca, adeseori, n practica ntlnim forme mixte si nu att d net demarcate ca n
clasificarea lui Seddon. Cele trei tipuri lezionale recunoscute sunt:
Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grava, reprezentnd o sectiune totala a nervului, fara
nici o sansa de vindecare spontana. Doar sutura chirurgicala cu /fara intercalare de grefon
poate da, uneori rezultate favorabile. n neurotmesis, degenerescenta retrograda (asa-zisa
reactie axonala) ca si degenerescenta walleriana apar obligatoriu. Din capetele proximale
ale axonilor sectionati apar muguri de regenerare (dupa 2-3 zile) care progreseaza distal n
teaca lor formata din endoneurium (teaca fibroasa) si teaca Schwann. La nivelul sectiunii,
proximal, se formeaza o cicatrice la care participa tesutul conjunctiv din epineurium-ul
sectionat; mugurii axonali care ntlnesc acest tesut cicatriceal, se raspndesc dezorganizat, se
ncurbeaza, se mpletesc ca ntr-un ghem, dnd nastere nevromului. Capatul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescenta walleriana, cu disparitia cilindraxului si
mielinei, cuproliferarea celulelor Schwann (care formeaza gliomul capatului periferic).
ntre nevromul capatului central si acest gliom se formeaza tesut cicatriceal, orice
continuitate a nervului fiind astfel compromisa.
Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaza prin aparitia imediata a paraliziei complete a
muschilor dependenti de nervul respectiv, disparitia tonusului muscular, aparitia tulburarilor
de sensibilitate si abolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaza treptat tulburarile trofice si
vasomotorii.
Axonotmesis-ul
17
18
atrofia
19
20
21
22
testul
de nerv cubital la nivelul cotului a. cel mai adesea prin luxatia nervului cubital n tunelul epitrohleo-olecranian;
clinic, apar la nceput parestezii localizate pe partea interna a minii si a
degetului V, care cresc progresiv (furnicaturi, amorteli, arsuri), uneori dureri
fulgurante n teritoriu; dupa o evolutie lunga se instaleaza hipoestezie
durabila pe fata interna a minii si degetul V; apoi lent, apare amiotrofia
primului spatiu interosos sieminenta hipotenara, deficitul motor la operatiile
digitale de finete, si n final, grifa cubitala
b. sindromul de
tunel cubital - are aceeasi topografie dar alta etiologie, fiind produs prin
traumatizarea cronica nu luxatia nervului, datorita miscarilor de flexie ale cotului, efectuate
repetat si cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, si lent, tardiv,
poate apare atrofia musculara, pareza si grifa, cu toate consecintele lor
2. paralizia nervului cubital la nivelul articulatiilor minii
a. sindromul
de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la
nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioara a antebratului, asigurnd inervatia marginii
interne a minii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea n fracturi antebrahiale
23
24
deficit
25
a. sindromul
inferioara de nerv median : si aceasta forma mbraca mai multe aspecte sub forma
de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian - initial, apar tulburari de sensibilitate pur subiective,
darnoaptea, nsotita de parestezii puternice la degete si mna, si redoare interfalangiana
(fenomenele se usureaza daca pacientul maseaza puternic, sau scutura mna, dar dupa
cteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori
durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putnd iradia la mare distanta
(caracter sinestezalgic); la trezire mna si primele degete pot fi nca dure si crispate, cu
scaderea evidenta a dexteritatii n gestica uzuala matinala; n timp apar tulburari trofice ale
pielii si fanerelor; dupa multa vreme, apr tulburari de sensibilitate obiectiva si oarecare deficit
motor al musculaturii tenare; unii autori (Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie
n sant a eminentei tenare. Testele de evidentiere a sindromului :
semnul Tinel - compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie
flexia fortata a minii pe antebrat exacerbeaza durerea (prin pensarea medianului)
presiunea exercitata de examinator pe degetul medius accentueaza durerea si parestezia
la aplicarea mansetei tensiometrului pe antebrat, la ridicarea presiunii se exacerbeaza toate
acuzele subiective (creste ischemia n canal)
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant
ocupational (spalatori, tmplari, mulgatori, croitori, cizmari, dentisti etc.) - pareze discrete si
limitate ale muschilor tenari, asociate cu tulburari de sensibilitate subiectiva, si eventual
obiectiva
4. Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame
din patologia umana. n cazul medianului, cauzalgia poate fi conditionata de doi factori
etiologici :
leziunea sa fie limitata, sa nu sectioneze nervul, ci doar sa-l lizeze partial
leziunea trebuie sa fie proximala, de regula la nivelul plicii cotului.
Prezenta contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabila de
producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Multi autori cred ca este vorba de o efapsa ntre
fibrele vegetative si cele somatosenzitive dim nervul median partial lezat : influxul aferent
din fibrele simpatice
26
27