Sunteți pe pagina 1din 27

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT


SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI
NEUROLOGICE
Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita
P L A N D E L E C T I E Evaluarea clinica complexa

a pacientului neurologic
OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologic principalele sindroame
cliniceneurologice si particularitatile lor
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei n recuperarea neurologica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC
1. Atitudini particulare
n timpul inspectiei, examinatorul va observa pozitiile particulare ale corpului pacientului, n
pat sau n ortostatiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afectiuni neurologice, dupa
cum urmeaza :
n boala Parkinson, daca pacientul se afla n ortostatism, corpul are aspectul unui semn de
ntrebare, cu corpul anteflectat usor iar faciesul este inexpresiv.
n hemiplegia spastica, bolnavul tine membrul superior cu bratul usor addus, cu
antebratul flectat pe brat si n usoara pronatie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul
inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n flexie plantara si rotatie interna, degetele
flectate, iar halucele poate fi n extensie spontana.
n paraplegia spastica, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie puternica.
2. Semnele meningeale
Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafa. Acesta defineste rigiditatea si
spasmul musculaturii cefei, nsotite de durere la ncercarile de mobilizare voluntara sau
pasiva a cefei. Bolnavul este examinat n decubit dorsal si avnd membrele inferioare n
extensie.
Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace, iar barbia pacientului nu poate
atinge toracele din cauza unei rezistente ntmpinate la flexia pasiva. Redoarea de ceafa apare
n diverse afectiuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritatia chimica a
meningelor prin injectarea intratecala de medicamente, invazia neoplazica a meningelor sau a
radacinilor nervoase,
tumora cerebrala angajata, rigiditate de decerebrare.

3. Nervii cranieni
Examenul nervului olfactiv
Examenul olfactiei se face astfel : bolnavul sta cu ochii nchisi, iar examinatorul aplica
diversi excitanti olfactivi, nti pe partea presupusa bolnava si apoi pe cea sanatoasa.
Tulburari existente pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiva ), anosmie ( pierdere
olfactiva ), hiperosmie (accentuare olfactiva ), parosmie ( confunda mirosurile ), cacosmie
( percepe mirosuri dezagreabile).
Examinarea nervului optic
Acest examen presupune cercetarea acuitatii vizuale, a cmpului vizual si a fundului de ochi.
Acuitatea vizuala este cercetata cu ajutorul optotipului, iar modificarile patologice care pot fi
depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuitatii vizuale ) sau amauroza, cecitatea
( pierdereaacuitatii vizuale ).
Examenul cmpului vizual se cerceteaza cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificarile
patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa perceptiei unui sector din cmpul
vizual ),scotoamele ( pete oarbe ).
Examenul fundului de ochi se realizeaza cu ajutorul oftalmoscopului si ne arata starea
papileioptice precum si aspectul vaselor retiniene.
Examenul nervilor oculomotori
n cadrul acestui examen examinam pozitia si miscarea globilor oculari, pupila si
miscarileconjugate.
Modificarile patologice de pozitie ale globilor oculari sunt exoftalmia si enoftalmia.
Exoftalmia
poate fi reala ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, cnd la celalalt ochi exista
sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie oculara posttraumatica. Enoftalmia se
ntlneste n sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral.
Examinarea miscarilor globilor oculari se face prin urmarirea cu ochii a degetului
examinatorului.
Se poate constata daca pacientul are ptoza palpebrala si daca este n strabism divergent ( e
afectat nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorita strabisbului apare diplopia.
Examinarea pupilei poate releva mioza ( micsorarea diametrului pupilei ) sau midriaza
( marirea diametrului pupilei ). Mioza poate fi ntlnita n urmatoarele cazuri : hemoragie
protuberantiala, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi
ntlnita n : paralizie de oculomotor comun ( unilaterala ), intoxicatii cu atropina, botulism
( bilaterala ).
Testarea reflexului fotomotor ( micsorarea diametrului pupilei la lumina si marirea la
ntuneric ) si a reflexului de acomodare ( mioza la apropierea unui obiect si midriaza la
departarea lui ) se testeaza pentru fiecare ochi. Daca reflexul fotomotor este pierdut, iar
reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla n fata unui lues sau a unei leziuni de
substana cenusie periapeductala.
Examenul nervului trigemen
Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv si motor. Functia senzitiva
intereseaza teritoriul cutanat si mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina
hipoestezie,anestezie. Functia motorie va fi examinata inspectnd fosele temporale si
maseterine, unde poate apare atrofie musculara pentru muschii maseter si temporal.

Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat n
leziunile de trigemen. Reflexul maseterin consta n contractia muschiului maseterin la
percutia mandibulei si poate fi si el abolit sau diminuat.
Examenul nervului facial
Afectarea nervului facial va afecta urmatoarele functii :
- Functia motorie muschii mimicii fetei sunt paralizati de partea afectata, iar aceasta
se observa la miscari de tipul : ridicare sprncene, ncruntare, aratat dinti, umflat
obraji, zmbit, rs.
-

Functia senzitiva si senzoriala dispare senzatia gustativa n 2/3 anterioare linguale,


hipoestezie sau anestezie n zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular.

- Functia vegetativa sunt afectate secretia lacrimala si salivara.


Examenul nervului acustico-vestibular
Examenul acestui nerv urmareste testarea functiei auditive prin acumetrie fonica
( examinatorul rosteste cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect ),
instrumentala sau audiometrie, precum si testarea functiei vestibulare. Obiectiv se cerceteaza
echilibrul static, mersul cu ochii nchisi sau deschisi, proba Romberg. n sindromul vestibular
periferic, echilibrul static nu se poate pastra, sau pacientul deviaza spre partea afectata; la
nchiderea ochilor cade de partea afectata dupa
20 de secunde.
Examenul nervului glosofaringian
Examenul acestui nerv consta n testarea urmatoarelor functii :
- Functia motorie este dificila deglutitia alimentelor solide;
- Functia senzitiva apare hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioara a limbii, loja
amigdaliana, peretele posterior al faringelui;
- Functia vegetativa secretia salivara a glandei parotidei este afectata;
- Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sanatoasa se observa
semnul perdelei lui Vernet.
Examenul nervului vag
Se testeaza functiile somatice si vegetative :
- Functia somatica motorie intereseaza valul palatului, deglutitia pentru lichide si
laringele. n paraliziile unilaterale, valul palatin este cazut de o parte, lueta este
deviata de partea sanatoasa, apa nghitita de pacient reflueaza pe nas si vocea este
ragusita. n paraliziile bilaterale, valul palatin este cazut de ambele parti, apa
nghitita patrunde cu usurinta n trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia,
stridor.
- Functia somatica senzitiva intereseaza sensibilitatea retroauriculara, 1/3 superioara a
pilierilor valului palatin, baza luetei, faringele.
- Functia vegetativa determina aparitia, n leziunile bilaterale, de crize de sufocare,
tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinala.
Examenul nervului spinal

Afectarea unilaterala a ramurii interne determina voce bitonala, n timp ce afectarea bilaterala
produce afonie.
Afectarea ramurii externe determina limitarea miscarilor realizate de muschii
sternocleidomastoidian si trapez : flexia anterioara a capului, nclinarea capului de partea
opusa, aplecarea capului posterior, ridicarea umarului.
Examenul nervului hipoglos
Se examineaza pozitia si miscarile limbii. n paralizia unilaterala de hipoglos se descrie
deviatia vrfului limbii spre partea sanatoasa, iar n afara cavitatii bucale, limba deviaza spre
partea lezata; se observa atrofia jumatatii linguale afectate. n paralizia bilaterala limba nu
poate fi miscata si
atrofia este bilaterala.

SUBIECTE pentru EXAMEN:


Elementele examenului neurologic
Examinarea nervilor cranieni

P L A N D E L E C T I E Evaluarea clinica complexa

a pacientului neurologic Cursurile II-VIII


OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologic
Semiologie neurologica explicarea termenilor si notiunilor cu care opereaza
kinetoterapia n neurologie
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei n recuperarea neurologica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
- Cursul II 4. Motilitatea
Initial, se observa atitudinea pacientului n pat, pentru a gasi eventuale atitudini particulare :
cocos de pusca ( meningita ), membrul inferior flectat din coapsa si genunchi ( sciatica ). n
cadrul examinarii motilitatii, se testeaza pacientul n ortostatism si n mers.
n ortostatism, se observa pozitia corpului si a segmentelor sale, existenta unor eventuale
asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului sa stea cu picioarele apropiate strns,
nti cu ochii deschisi, apoi cu ei nchisi, notndu-se deviatiile. De asemeni, se cere
pacientului sa stea, pe rnd, ntr-un picior, pe vrfuri, pe calcie, cu un picior n fata celuilalt.
Se cere pacientului sa stea cu picioarele apropiate strns, nti cu ochii deschisi, apoi cu ei
nchisi, notndu-se deviatiile:
- pacientul cade lent, dupa nchiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ).
Caderea este de partea leziunii, iar modificarile pozitiei capului duc la modificarea sensului
caderii.
- nchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibru ( semn Romberg
cerebelos ).

- caderea pacientului apare imediat dupa nchiderea ochilor ( semn Romberg


tabetic ).
Examinatorul ncearca sa dezechilibreze pacientul, din ortostatism, si se observa reactia
acestuia.
Se testeaza pacientul n mers, cu ochii deschisi si apoi nchisi, dupa urmatoarele comenzi :
o sa se plimbe nainte si napoi;
o sa mearga n jurul unui scaun;
o sa mearga pe vrfuri si pe calcie;
o sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;
o sa mearga punnd un picior n fata celuilalt;
o sa mearga nainte si sa se ntoarca repede;
o sa mearga 6 8 pasi nainte si napoi cu ochii nchisi;
o sa alerge;
o sa urce scari.
Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru
adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune
efectuarea urmatoarelor actiuni :
- scris;
- desen;
- aruncarea unei pietre, a unei greutati;
- periajul dintilor;
- taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;
- utilizarea unei linguri;
- maturatul, pentru a observa pozitia minilor pe mnerul maturei;
- aprinderea unui chibrit;
- taierea cu foarfeca;
- deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor actiuni :
- aprinderea unui chibrit;
- introducerea unei tije ntr-o gaura;
- stergerea cu o radiera;
- pieptanat;
- utilizarea unei linguri;
- lustruirea pantofilor;
- turnarea apei dintr-un recipient n altul;
- folosirea unui picurator;
- introducerea siretului la pantofi;
- sunarea unui clopotel.

DISCUTII DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI


- Cursul III 5. Coordonarea
Modificarile aparute n coordonare au la baza afectarea cerebelului, structura nervoasa
formata din arhicerebel, paleocerebel si neocerebel.

Lezarea arhicerebelului se manifesta prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea mentinerii


ortostatiunii cu tendinta de a cadea n fata sau napoi ), mers ebrios si dizartrie. Dar, pacientul
nu prezinta tulburari de tonus, tremor, sau nistagmus.
Lezarea paleocerebelului se manifesta prin tulburari de coordonare si echilibru si accentuarea
reflexelor osteotendinoase.
Lezarea neocerebelului se manifesta prin tulburari homolaterale, de tipul : dismetrie,
dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cadere de
partea leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, n mers deviaza spre partea
afectata, extremitatile extinse deviaza spontan.
La copil, examinarea coordonarii se face prin observarea realizarii unor activitati uzuale cum
ar fi :
o Statul n pat, pe scaun sau n picioare;
o Plimbarea;
o mbracarea, dezbracarea;
o nodarea sireturilor;
o Scrierea numelui.
Sindromul cerebelos prezinta caracteristici observabile n repaus, n picioare si la mers.
n repaus, pacientul prezinta tremuraturi ale capului. Daca se cere pacientului sa se ridice din
decubit dorsal, cu minile ncrucisate pe piept, se observa ca membrul inferior de partea
afectata se ridica de pe planul patului, n loc sa se sprijine pe pat.
n ortostatism, statiunea pacientului este posibila doar cu baza de sustinere largita si
membrele superioare n abductie. De asemeni, pacientul prezinta laterodeviatie n leziunile
emisferice, iar nchiderea ochilor nu accentueaza simptomele.
Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face doua probe : proba Garcin si
Rademaker si proba Babinski. Proba Garcin si Rademaker se face n felul urmator : pacientul
sta cu un picior naintea celuilalt, avnd picioarele departate, iar examinatorul aplica pe
regiunea lombara o mpingere spre anterior. n mod normal, omul sanatos se echilibreaza
facnd un pas nainte cu piciorul posterior, dar, n sindromul cerebelos unilateral, pacientul
paseste nainte cu piciorul sanatos, indiferent daca acesta a fost asezat naintea sau napoia
celui bolnav
. ProbaBabinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea si genunchilor si
cadere.
Mersul pacientului cerebelos este cu baza largita, cu pasul hipermertic, ebrios ( n zig zag )
si deviaza spre partea bolnava.
Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaza o serie de probe caracteristice.
Astfel,pentru membrul superior se efectueaza urmatoarele tipuri de probe :
Probe de dismetrie :
- Proba indice nas presupune atingerea vrfului nasului cu indicele, pacientul
plecnd din pozitia cu bratul ntins orizontal. Aceasta proba se executa nti ncet, apoi rapid,
cu ochii deschisi si apoi nchisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura
intentionala
la sfrsitul miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).
- Proba indice indice urmareste ntlnirea vrfului indexilor, pe linia mediana,
n fata privirii, plecnd dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala,
iar pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba sticlei presupune introducerea indexului n interiorul gtului unei sticle,

iar pacientul nu o poate realiza corect.


- Proba apucarii obiectelor urmareste posibilitatea pacientului de a apuca un
obiect, dar mna acestuia se deschide prea mult.
Probe de disdiadocokinezie :
- Proba marionetelor i se cere pacientului sa execute miscari rapide de pronatie
si supinatie ale minilor si se observa o succesiune prea lenta a miscarilor, ce sunt
hipermetrice si sacadate.
- Proba nchiderii si deschiderii alternative a minii;
Probe pentru a evidentia ntrzierea si oprirea miscarilor :
- Se cere pacientului sa apuce o bara asezata n fata sa cu ambele mini, simultan
si se observa o ntrziere a miscarii de partea afectata.
- Proba Holmes presupune strngerea minilor examinatorului de catre pacient,
dar se observa o ntrziere a miscarii de partea afectata.
Probe de scris si desen :
- Se cere pacientului sa scrie o propozitie si se observa ca literele sunt mari si
inegale.
- Proba liniilor orizontale presupune unirea de catre pacient prin linii orizontale a
doua linii verticale, dar pacientul nu porneste de la prima linie si o depaseste pe a doua.
Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaza urmatoarele tipuri de probe :
Probe de dismetrie :
- Proba calci genunchi presupune aplicarea calciului pe genunchiul
contralateral, pacientul fiind n decubit dorsal. n sindromul cerebelos calciul ezita sau
depaseste tinta.
- Proba calci creasta tibiei presupune plimbarea calciului pe creasta tibiei, de
la rotula pna la haluce, iar n sindromul cerebelos aluneca de pe relieful osos.
Probe de asinergie :
- Proba haluce index presupune atingerea indexului examinatorului, tinut la 60
cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului.
- Proba calci fesa presupune atingerea fesei cu ajutorul calciului, pacientul
fiind n decubit dorsal.
Probe de disdiadocokinezie : flexia plantara si dorsiflexia labei piciorului

DISCUTII DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI


- Cursul IV 6. Reflexivitatea
Se testeaza mai multe tipuri de reflexe :
Reflexele osteotendinoase :
La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial si
cubitopronator.

Reflexul bicipital se obtine prin lovirea tendonului bicepsului, de catre examinator, cu


ajutorul ciocanelului de reflexe. Bratul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator,
iar antebratul n semiflexie si usoara pronatie. Se obtine contactia bicepsului, cu flexia
antebratului si usoara supinatie.
Reflexul bicipital este asigurat prin inervatie de la nivelul C5 C6.
Reflexul tricipital se obtine prin percutia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se obtine
extensia antebratului, si patologic se realizeaza flexia antebratului ( n leziuni medulare de C7
C8 ).
Reflexul tricipital este asigurat prin inervatie de la nivelul C6 C8.
Reflexul stilo radial se obtine prin percutia apofizei stiloide radiale. Prin contractia lungului
supinator si a bicepsului se obtine flexia antebratului si supinatie. Reflexul stilo radial este
asigurat prin inervatie de la nivelul C5 C6.
Reflexul cubito pronator se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale. Prin contractia
rotundului pronator si patratului pronator se obtine pronatia antebratului.
Reflexul cubito pronator este asigurat prin inervatie de la nivelul C6 C8.
La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio plantar.
Reflexul rotulian se obtine prin percutia tendonului rotulian, sub marginea inferioara a
rotulei.
Astfel, se realizeaza extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaza bilateral si se observa
viteza si amplitudinea raspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inervatie de la L2
L4.
Reflexul ahilian se obtine prin percutia tendonului ahilian, deasupra insertiei pe calcaneu.
Prin contractia muschilor gastrocnemian, solear si plantar se obtine flexia plantara a
piciorului. Reflexul ahilian este asigurat prin inervatie de la L5 S2.
Reflexul medio plantar se obtine prin percutia regiunii plantare, n regiunea mijlocie. Ca
raspuns, apare flexia plantara a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin
inervatie de la L5 S2.
Reflexele cutanate :
Reflexele cutanate apar la ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, n diferite
zone ale corpului.
Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentara
supraombilicala ), mijlociu ( stimulare tegumentara ombilicala ) sau inferior ( stimulare
tegumentara subombilicala ). Raspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul.
Daca reflexele sunt diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea
reflexelor cutanate abdominale
reprezinta un semn de leziune piramidala. Inervatia acestui reflex este asigurata de D7 L1.
Reflexul cremasterian se obtine prin stimularea tegumentului regiunii interne si superioare
acoapsei, avnd ca rezultat ridicarea homolaterala a testiculului. Abolirea reflexului
reprezinta un semn de leziune piramidala. Inervatia acestui reflex este asigurata de L1 L2.
Reflexele patologice :
Exista foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise cteva reflexe, care
sunt mai utilizate n practica medicala.

1. Reflexul de apucare fortata


Reflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor minii la stimularea tegumentului
de pe fata palmara a minii de catre examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de
apucare simplu (pacientul strnge ntre police si index degetele examinatorului ), reflex de
agatare si reflex de perseverare tonica ( reflexul de apucare este urmat de cresterea fortei de
strngere ). Patologic, aceste
reflexe pot apare n leziuni contralaterale ale ariei premotorii.
2. Semnul Hoffmann
Examinatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a degetului mijlociu al pacientului,
pe care o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau flexia si adductia policelui,
semnul Hoffmann este pozitiv si arata o leziune piramidala.
3. Semnul Rossolimo la mna
Examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea palmara a articulatiei
metacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia antebratului, semnul
Rossolimo la mna este pozitiv si arata o leziune piramidala.
4. Semnul Rossolimo la picior
Examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata plantara a degetelor. Daca se obtine
flexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv.
5. Reflexul palmo mentonier ( Marinescu Radovici )
Reflexul palmo mentonier apare cnd, la stimularea regiunii tenare a minii, se produce
contractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii
6. Semnul Babinski
Examinatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calci, nspre articulatiile
metacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia halucelui si
departarea degetelor n evantai. Pacientul trebuie sa fie n decubit dorsal, cu membrele
inferioare n extensie si calciele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca pacientul
ntoarce capul spre partea opusa si poate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi, chiar
lipsa de raspuns este considerata patologica si se numeste semnul Babinski echivoc. Semnul
Babinski apare n leziuni piramidale, precum si la nounascuti, comatosi, n somnul profund,
n timpul anesteziei si dupa criza convulsiva.

7. Reflexul orbicularului buzelor


Examinatorul percuta buza superioara a pacientului si determina o contractie a orbicularului
buzelor, determinnd o protruzie a acestora. Acest reflex apare n sindromul pseudobulbar si
n leziunile supranucleare bilaterale.
8. Reflexele tonice ale gtului
n starea de decorticare, modificarea pozitiei capului n raport cu corpul, duce la modificari
de postura dupa cum urmeaza :
- daca capul este ntors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte si tonusul
flexorilor de parte opusa;
- daca se flecteaza capul si gtul, apare flexia membrului superior si extensia celui

inferior;
- daca se extind capul si gtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior;
- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
9. Semnul Chwostek
Examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala si arcul zigomatic, si
apare o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic, poate apare n
leziuni ale tractului piramidal.
10. Clonusul
Clonusul poate apare n leziuni piramidale si poate fi testat la nivel patelar si la nivelul
piciorului. Pentru a pune n evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului
ntre degete si o deplaseaza brusc n jos; apar miscari ritmice ale rotulei, n sus si n jos.
Pentru a pune n evidenta clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural si se
observa miscari ritmice de flexie si extensie ale piciorului.
11. Sincineziile care apar n leziunile piramidale
n leziunile piramidale pot apare urmatoarele sinecizii :
- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului daca pacientul ncearca sa se ridice din
decubit dorsal n sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de pe
planul patului;
- Semnul Neri daca pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunchiului nainte se
flecteaza genunchiul sincinetic;
- Semnul Strumpell daca pacientul ncearca sa flecteze gamba pe coapsa mpotriva unei
rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;
- Semnul Wartenberg daca pacientul strnge n mna paretica un obiect, apare adductia,
flexia si opozitia policelui;
- Reflexul extensor Brain daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia
membrului superior paretic.
12. Reflexele patologice din leziunile medulare
n leziunile medulare apare reflexul de tripla flexie a membrului inferior, la stimuli
nociceptivi.
De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncrucisat sau de extensie ipsilateral.
Reflexul idiomuscular : consta ntr-o contractie de scurta durata la percutia unui
muschi.

DISCUTII DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI


- Cursul V 7. Sensibilitatea
n cadrul examinarii sensibilitatii se vor evalua sensibilitatea superificiala si sensibilitatea
proprioceptiva.
Sensibilitatea superficiala cuprinde sensibilitatea tactila, termica si dureroasa.
Sensibilitatea tactila se diferentiaza n sensibilitate tactila generala, discriminarea
tactila,dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.
Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de vata, iar
pacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si n ce zona.
Discriminarea tactila se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi doi stimuli, cu
ajutorul compasului Weber. n mod normal, la omul sanatos, distanta minima la care cei doi
excitanti sunt discriminati corect variaza n functie de regiunea corpului, astfel :

10

- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
- 4 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului minii;
- 35 mm la nivelul coapsei.
Dermolexia se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de catre
examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.
Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane, n
doua regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stnga.
Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi, cub,
piramida,bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii lor se numeste
astereognozie.
Somatognozia presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu si
recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru n plus
( iluziikinestezice ).
Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 10) si unul cu apa calda
(40). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe caldut
orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).
Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea acului se face din
zona de hipoestezie spre zona sanatoasa. Situatiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia
si hiperalgezia.
Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica, vibratorie,
barognozia si sensibilitatea profunda.
Sensibilitatea mio-artrokinetica recunoaste modificarile de pozitie ale diferitelor segmente
corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are ochii
nchisi, si i se cere sa precizeze directia si forta miscarii. Daca sensibilitatea mio-artrokinetica
este pierduta la degete,se examineaza antebratul, gamba.
Sensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui diapazon aplicat
pe proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si durata sa. Lipsa perceperii
acestei sensibilitatii se numeste pallanestezie.
Barognozia reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor forte aplicate
pe piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii.
Durerea profunda se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor, tendoanelor sau a
nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).
8. Sfinctere si functia genezica
Pentru a examina functiile sfincteriene si functia genezica se testeaza urmatoarele reflexe :
Reflexul rectal ( de defecatie )
Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurata prin fibrele parasimpatice
S2, S3,S4, si determina contractia musculaturii rectale.
Reflexul sfincterului anal intern
Acest reflex apare la introducerea unui deget n anus. n mod normal se contracta sfincterul
anal intern, n cazul integritatii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat.
Reflexul vezical
Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina contractia detrusorului s i
relaxarea trigonului si a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4.
Reflexul scrotal
Se testeaza contractia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea
interna a coapsei.

11

Reflexul bulbocavernos
Contractia muschiului bulbocavernos se testeaza ntepnd dorsul glandului si plasnd un
deget pe perineu n spatele scrotului, comprimnd usor portiunea portiunea membranoasa a
uretrei.
9. Tulburarile trofice si vasomotricitatea
Afectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a tesutului
subcutanat, precum si a celui muscular.
Leziuni ntlnite la nivel cutanat si subcutanat
ntreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului pilomotor,
anhidroza si vasodilatatie. De asemeni, se mai pot ntlni tulburari trofice ale pielii, unghiilor,
parului.
n herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule si bule cutanate n
teritoriul de distributie a radacinii nervoase.
Leziunile de tip escara de decubit apar n afectari neurologice ale maduvei spinarii, ale
nervilor periferici, si sunt mai frecvente n zonele sacrata, trohanteriana, calci.
n siringomielie se pot ntlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a minilor.
n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos.
Se pot ntlni modificari de coloratie si pigmentatie ale tegumentului de tipul : paloare,
roseata, cianoza, vitiligo. De asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire,
lucioasa.
Leziuni ntlnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia ntregului corp, palparea muschilor si
masurarea circumferintei si lungimii membrelor.
Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care i putem gasi n diferite ipostaze :
- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;
- n miotonie : muschi ferm, tare;
- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime micsorata, cu
modificari de forma si contur;
- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;
- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI

Cursul VI
10. Limbajul
Pierderea capacitatii de a exprima sau ntelege limbajul, datorita unei leziuni cerebrale, se
numeste afazie. Exista mai multe tipuri de afazie :
Afazia expresiva ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )
o Afazia expresiva orala
Se mai numeste afazia motorie Broca. Bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil sa
spuna, sau spune incorect. El aude si ntelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul este
capabil sa scrie,iar vorbirea automata, emotionala este pastrata.

12

o Agrafia
Se caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mna, de tipar, n absenta
unei paralizii de membru superior.
Afazia receptiva
Bolnavul are afectata capacitatea de a ntelege limbajul scris, verbal. Afazia receptiva poate fi
de tip vizual ( nu ntelege cuvintele tiparite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu ntelege
semnificatia cuvintelor vorbite )
Anomia
Reprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, att n scris ct si n vorbire.
Vorbirea este ezitanta, dar corecta.
Amuzia
Reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.
Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :
- Conversatia cu bolnavul
Este o metoda simpla si ofera informatii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150
cuvinte/minut ), lungimea propozitiei, efortul de a vorbi si de a construi propozitii,
corectitudinea sintactica.
- Repetitia
Se testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. n mod normal, se pot
repeta7 cuvinte.
- ntelegerea vorbirii
Se testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau daca poate
sa arate anumite obiecte.
- Gasirea cuvintelor
Se cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute, sa numeasca sunete auzite.
- Cititul si scrisul
Se cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna ntelesul lui, sau se cere sa
recunoasca cuvinte.

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


Cursul VII
11. Agnozia
Agnozia se defineste ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste obiectele din jur,
sipoate fi de mai multe feluri :
Agnozie auditiva :
o Agnozie pentru sunete nelingvistice :

13

Bolnavului i se cere sa recunoasca, cu ochii nchisi, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul


ceasului, mototolirea unei hrtii, caderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu si
componentele neverbale ale acesteia.
o Agnozie verbala
Testatorul cere bolnavului sa recunoasca diferite voci de persoane, deci sa recunoasca
persoanele dupa voce. n cazul n care pacientul sufera de agnozie verbala, acest lucru nu este
posibil.
o Tulburarea de localizare auditiva a sunetelor
Bolnavului i se cere sa localizeze spatial sursa zgomotelor.
Agnozie vizuala :
o Agnozia vizuala pentru obiecte
n acest caz bolnavul nu recunoaste obiectele pe care testatorul i le arata. Recunoasterea
poate fi ngreunata daca un anume obiect este asezat ntr-o multime de alte obiecte, sau poate
fi usurata daca pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect. Deci, bolnavul nu
poate recunoaste vizual un obiect, dar l poate recunoaste palpator.
o Agnozia vizuala pentru imagini
Pacientul nu poate recunoaste forme geometrice ( patrat, cub, triunghi ), imagini simple
( pisica, casa, cine ) si nu poate completa parti dintr-o schita desenata.
o Agnozia vizuala pentru culori
Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confunda culorile ntre ele si
nupoate sorta culorile.
o Agnozia vizuala pentru simbolul grafic ( alexia )
Alexia poate fi de trei tipuri :
- Alexie agnozica : pacientul poate scrie spontan sau dupa dictare, dar nu poate
citi ce a scris;
- Alexie agrafica : pacientul poate citi cuvintele daca fac parte dintr-o
propozitie, dar nu poate citi litere;
- Alexie afazica : pacientul ntelege cuvintele, dar nu literele separate.
Agnozie tactila
Agnozia tactila, sau astereognozia, presupune ca bolnavul nu poate identifica cu ochii nchisi
un obiect tinut n mna. Dupa Delay, exista 3 forme de astereognozie :
- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaste marimea si forma obiectului;
- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaste carcteristicile materialului din care
este facut obiectul;
- Asimbolia tactila : dificultatea de a recunoaste semnificatia simbolica a
obiectului.
Agnozie spatiala
Agnozia spatiala reprezinta incapacitatea pacientului de a recunoaste relatiile spatiale. Astfel,
pacientul nu poate localiza obiectele n spatiu si nu poate compara marimea si dimensiunea

14

acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o harta, ntr-o cladire, si nu poate


diferentiadreapta de stnga.
Agnozia imaginii corporale
Pacientul a pierdut imaginea spatiala pe care un om o are despre el nsusi. Perceptia normala
a acestei imagini spatiale se numeste somatognozie, iar din tulburarile acesteia amintim
anozognozia pentru hemiplegie. aceasta tulburare poate fi verbala ( negarea verbala a
hemiplegiei ) sau comportamentala ( tulburarea atentiei fata de jumatatea paralizata ).

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


- Cursul VIII 12. Apraxia
Apraxia se defineste ca o tulburare a gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiuni
voluntare, n absenta unor afectiuni de tip paralitic.
n examinarea bolnavului apraxic urmarim punerea lui ntr-o situatie particulara, situatie test.
Astfel, i se cere bolnavului sa execute miscari izolate, cum ar fi : sa faca un inel din police si
inelar, sa faca miscari de pianotare, sa faca flexie-extensie, abductie-adductie cu degetele. De
asemeni, putem testa bolnavul spunndu-i sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptene, sa
descuie usa cu cheia.
n cadrul formelor clinice, se disting urmatoarele tipuri de apraxie :
Apraxia melocinetica
n acest caz se observa pierderea miscarilor fine, a armoniei secventei generale a miscarii.
Bolnavul nu reuseste sa faca un gest izolat, care este grosolan, dar reuseste sa execute miscari
complexe.
Acest tip de apraxie se evidentiaza prin urmatoarele teste, n care cerem bolnavului :
- Sa apese pe un anumit buton la comanda;
- Sa dactilografieze;
- Sa descrie cu piciorul o figura geometrica.
Apraxia facio-buco-linguala
Pacientul are dificultati n a executa la cerere miscari ale fetei, gurii, limbii si nsoteste de
multe ori faza initiala a unei afazii expresive.
Apraxia trunchiului
n acest caz, bolnavii stiu ce miscari trebuie facute pentru a se culca n pat, dar nu reusesc sa
le execute.
Apraxia mersului
Aceasta se caracterizeaza prin pierderea initiativei si nendemnare la mers, ca si tulburarea
controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici, desprinde greu piciorul
de pe loc iar trunchiul ramne n urma.
Apraxia ideo-motorie

15

Bolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza cnd doreste sau la comanda. Astfel, el
realizeaza o miscare cnd este automata ( se piaptana, se ncalta ), dar nu poate face aceeasi
miscare la cerere.
Apraxia ideatorie
Bolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr-o actiune
complexa.
De asemeni, bolnavul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le mnuiasca, sa le
ntrebuinteze.
Apraxia constructiva
Se caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse constructii prin desen ( desenarea
figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton sa
construiasca ).
Pacientul realizeaza un desen cu contururi incomplete, partile desenului sunt izolate, sau
desenul este simplificat.
Apraxia de mbracare
Pacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa si mbrace haina, pantalonii, sau sa se ncalte.

DISCUTII DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI


SUBIECTE DE EXAMEN :
Motilitatea definire, modalitati de evaluare, modificari patologice
Reflectivitatea definire, modalitati de evaluare, modificari patologice
Agnozia definire, evaluare, aspecte clinice
Apraxia definire, evaluare, aspecte clinice
P L A N D E L E C T I E Leziunile neurologice periferice

principalele aspecte clinice n suferintele nervilor periferici


OBIECTIVELE LECTIEI:
Evaluarea clinica complexa a pacientului cu leziuni neurologice periferice
Fiziopatologia si aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice
Rolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei n recuperarea neurologica periferica
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologica
NOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :
- Curs IX ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE
Notiuni anatomice, fiziopatologice, consideratii clinice
Leziunile nervilor periferice cu implicatii n functionalitatea minii apar reletiv frecvent, din
diverse cauze, existnd multiple variante si /sau combinatii anatomopatologice si clinice.
Analiza acestui capitol parcurge, la nceput notiunile generale legate de leziunile nervosperiferice, n general, ulterior dezvoltnd aspectele specifice minii si implicatiile
caracteristice n programul recuperator, posibilitatile reale de a-l imbunatati si adapta (29).
1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici lezarea nervului periferic poate fi -

din punctul de vedere al momentului producerii ei n raport cu momentul traumatismului primara, secundara sau tardiva (37).

16

Leziunile primare sunt cele care apar o data cu traumatismul - contuzii, plagi, compresii,
elongatii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare nu apar datorita traumatismului n sine, ci datorita manipularilor sau
transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips,
bandaj,hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea tesutului, n calus, manifestnduse la distanta (luni sau chiar ani de la traumatismul initial).
Alti cercetatori propun o clasificare clinico-anatomopatologica a leziunilor nervului periferic;
cae mai agreata este clasificarea lui Seddon care continua sa fie foloxita si astazi, cu singura
corectie, ca, adeseori, n practica ntlnim forme mixte si nu att d net demarcate ca n
clasificarea lui Seddon. Cele trei tipuri lezionale recunoscute sunt:
Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grava, reprezentnd o sectiune totala a nervului, fara
nici o sansa de vindecare spontana. Doar sutura chirurgicala cu /fara intercalare de grefon
poate da, uneori rezultate favorabile. n neurotmesis, degenerescenta retrograda (asa-zisa
reactie axonala) ca si degenerescenta walleriana apar obligatoriu. Din capetele proximale
ale axonilor sectionati apar muguri de regenerare (dupa 2-3 zile) care progreseaza distal n
teaca lor formata din endoneurium (teaca fibroasa) si teaca Schwann. La nivelul sectiunii,
proximal, se formeaza o cicatrice la care participa tesutul conjunctiv din epineurium-ul
sectionat; mugurii axonali care ntlnesc acest tesut cicatriceal, se raspndesc dezorganizat, se
ncurbeaza, se mpletesc ca ntr-un ghem, dnd nastere nevromului. Capatul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescenta walleriana, cu disparitia cilindraxului si
mielinei, cuproliferarea celulelor Schwann (care formeaza gliomul capatului periferic).
ntre nevromul capatului central si acest gliom se formeaza tesut cicatriceal, orice
continuitate a nervului fiind astfel compromisa.
Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaza prin aparitia imediata a paraliziei complete a
muschilor dependenti de nervul respectiv, disparitia tonusului muscular, aparitia tulburarilor
de sensibilitate si abolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaza treptat tulburarile trofice si
vasomotorii.
Axonotmesis-ul

este o leziune intermediara din punctul de vedere al gravitatii; este


caracterizata prin distrugera axonului, dar tesutul conjunctiv al nervului ramne intact. Apare
degenerarea walleriana, dar si regenerarea spontana, deoarece tecile (endoneurium si teaca
Schwann) si-au pastrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt directionati corect, spre
organul efector. De aceea, axonotmesis este considerat un tip lezional n continuitate. La
locul traumatismului, nervul apare tumefiat datorita nevromului fuziform sau
pseudonevromului de strivire. Este posibil ca n nerv sa
existe nca de la nceput fibre nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfofunctionala, permitnd n continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis
este asemanator ca manifestari cu neurotmesis, dar atrofia musculara este tardiva si moderata,
iar tulburarile trofice sunt
minime sau nu apar deloc.
Neurapraxia

este leziunea caracteristica n compresiile de nerv. Conducerea influxului


nervos este mpiedicata, probabil de lezarea tecii de mielina. Vindecarea spontana este regula;
fibrele groase ale nervilor micsti sunt mai usor afectate de compresii si se vindeca mai greu
dect fibrele subtiri.
Neurapraxia este leziunea caracterizata de un blocaj trecator de conductibilitate a influxului
nervos, fenomen doar functional si nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase;

17

degenerescenta walleriana nu apare. Neurapraxia sta la beza asa-numitelor paralizii


medicale de origine traumatica, la care tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se
instaleaza o pareza, care nu va duce la atrofii - ci doar la
hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburarile senzitive sunt reprezentate
prin parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii partiale. Nu apar tulburari trofice sau
vasomotorii. n 2-3 saptamni, ncepe retrocedarea fenomenelor, iar n 2-3 luni vindecarea
este completa.

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


- Curs X 2. Aspecte clinice n leziunile de nervi periferici xistenta sau lipsa durerii este foarte
valoroasa clinic. Este stiut faptul ca n leziunile mai importante de nerv nu exista durere, a
nu se confunda durerea cu tulburarile de sensibilitate (ex. paresteziile intense din
axonotmesis, si mai ales din neurapraxie). Atunci cnd exista n neuropatiile posttraumatice,
durerea este datorata :
unui proces iritativ

de nevrita traumatica la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare,


de obicei, n leziuni anatomice mai putin grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis).
Intensitatea durerilor este variabila (de obicei, este intensa), persistenta, exacerbata de
presiunea pe nerv sau pe muschii tributari, uneori declansata la aplicatia de cald;
unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determina sindromul cauzalgic sindrom dureros penibil, nsotit de tulburari vasomotorii si trofice, si al carui mecanism de
producere este incomplet elucidat, desi exista o serie de puncte de vedere bine stabilite n
acest sens;
nevromului capatului

proximal al nervului sectionat. De regula, acest nevrom da foarte rar


durere spontana, de obicei doare la presiune directa. n special n cazul amputatilor, apare
durerea de nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor n
membrul (sau segmentul) fantoma;
alte

cauze - durerea nefiind legata de leziunea de nerv propriu-zisa. De ex., un anevrism


traumatic, aparut n urma aceluiasi traumatism care a lezat nervul poate fi nsotit de dureri
intense, care nsa nu au localizare si iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.
Deficitul motor (pareza sau paralizia) ramne desigur, semnul major al leziunii nervului, att
din punct de vedere diagnostic, ct si terapeutic si prognostic. Este nevoie la nceput sa se
precizeze realitatea paraliziei, excluzndu-se posibila paralizie isterica sau sinistrozica.
Paralizia posttraumatica are caracterele leziunii de neuron motor periferic n teritoriul
muscular de distributie al nervului afectat:
hipotonia musculara

datorata ntreruperii influxului nervos tonigen condus axonul


neuronului motor periferic;
abolirea reflexului osteotendinos (atunci cnd este cazul) prin ntrruperea caii aferente;
reflexul de ntindere musculara este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate ca,
contractia voluntara este complet abolita. Reflexul de ntindere poate reveni, dupa unii autori,
pna la 60% din valoarea sa normala, dupa sutura nervului;
paralizia globala care presupune abolirea tuturor miscarilor, voluntare si automate,si
nkinetice, ca si a celor reflexe;

18

atrofia

musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaza rapid n


neurotmesis si axonotmesis, ncet sau deloc n neurapraxie;
devierile posturale aparute prin neglijarea unei posturi corecte, care antreneaza
suprantinderea muschilor paralizati prin contractura antagonistilor sanatosi; apar posturi
caracteristice nervului lezat si segmentului de membru afectat.
Tulburarile de sensibilitate nu sunt obligatorii n leziunile nervilor periferici. Senzatia de
hipo- sau anestezie este o problema de intrepretare subiectiva, care tine de densitatea
receptorilor periferici ai zonei afectate, stiut fiind ca aceasta densitate este variabila dupa
topografia regiunii afectate.
n cazul minii, tulburarile de sensibilitate se nregistreaza mult mai bine dect la celelalte
nivele ale membrului superior.
Tulburarile vasculare si trofice se manifesta n diverse forme. Dupa lezarea nervilor
periferici, n zone distala de inervare (mna propriu-zisa si degetele) pielea devine rosiatica
sau cianotica, ca urmare a ncetinirii circulatiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii.
Tegumentul este mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; dupa 2-3 saptamni de la lezarea
nervului, daca exista si durere, si zona a fost protejata, zona denervata pastreaza mai mult
caldura dect cea din jur. Uneori, tulburarile trofice pot cuprinde si tesuturile profunde ligamente, muschi, os -, alteori apar ulcere si vezicule.
La mna, tulburarile vasculotrofice apar mai frecvent n paraliziile de median si cubital, si
devin aproape regula n leziunea mixta de median si cubital; apar cu totul exceptional n
leziunea radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificari trofice, n timp ce n
neurapraxie sunt o exceptie. Exista, din punctul de vedere al evolutiei, o oarecare stadializare
a acestor manifestari vasculotofice: imediat dupa traumatism apare o faza calda, n care
mna este calda, rosiatica si uscata,
ca dupa cca. 3 saptamni, trecnd printr-o faza de instabilitate, sa se instaleze treptat raceala
tegumentului si, n continuare, tulburarile trofice ale pielii, care se stabilizeaza n primele 6
luni de la traumatismul suferit de nerv.

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


- Curs XI 3. Paralizia nervului radial - implicatii n functionalitatea minii
nervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, avnd originea n
radacinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (n axila), cu fata posterioara a
acestuia (n 1/3 superioara), apoi cu cea antero-posterioara (n 1/3 inferioara), de unde se
desface n ramurile terminale. La antebrat, intra n raport cu capul si gtul osului radial, iar
distal cu stiloida aceluiasi os. Toate aceste raporturi, alaturi de pozitia sa relativ superficiala,
l fac vulnerabil n fracturile membrului superior, ca si n alte traumatisme. Radialul este
nervul motor pentru :
extensorii cotului - triceps, anconeu
supinatorii antebratului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator
extensorii pumnului - primul si al doilea radial, si cubitalul posterior
extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al
indexului, extensorul propriu al degetului mic
extensorii policelui - scurtul si lungul extensor al policelui
participa la abductia policelui - prin lungul abductor al acestuia.
Ca nerv senzitiv, radialul asigura inervatia tegumentului fetei posterioare a bratului,
antebratului si minii. Numai o mica portiune cutanata - n tabachera anatomica- este inervata

19

exclusiv de radial (avnd si valoare diagnostica), restul zonelor se interfereaza cu teritoriile


altor nervi (circumflex, musculo-cutanatul si cubitalul). Radialul contine fibre vegetative
putine, tulburarile vasculonutritive fiind rare.
Semiologia generala a paraliziei de nerv radial cuprinde:
a. atitudini anormale :
antebratul n usoara flexie pe brat
mna n pronatie si atrna n flexie pe antebrat (mna n gt de lebada), datorita
deficitului celor doi extensori ai carpului
policele n adductie si usor flectat, datorita deficitului lungului abdictor si extensorilor
proprii ai policelui; ultimele patru degete sunt usor flectate,
b. deficite motorii :
imposibilitatea extensiei antebratului pe brat (paralizia tricepsului si anconeului)
imposibilitatea extensiei minii e antebrat (paralizia scurtului si lungului extensor radial al
carpului - primul si al doilea radial)
imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor)
imposibilitatea abductiei minii (paralizia lungului si scurtului extensor radial al carpului)
imposibilitatea supinatiei minii (paralizia scurtului supinator, si adjuvant al lungului
supinator)
limitarea adductiei minii (deficitul cubitalului posterior)
diminuarea flexiei antebratului pe brat - absenta corzii lungului supinator (paralizia
brahioradialului)
diminuarea abductiei policelui (deficitul functional al lungului abductor al policelui,
compensat partial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median)
diminuarea flexiei degetelor, prin absenta contractiei antagoniste a extensorului, care
asigura fixarea minii (falsa paralizie de nerv median). Daca examinatorul fixeaza pasiv
mna, flexia degetelor se face la amplitudinea si cu forta segmentara normala;
c. teste de obiectivare a deficitului motor :
testul lungului supinator - la flexia contra-rezistenta a antebratului pa brat nu se evidentiaza
coarda lungului supinator
testul salutului militar - la ridicarea antebratului pentru salutul militar, mna realizeaza
aspectul de gt de lebada
testul juramntului - la ridicarea antebratului n pozitia de prestare a juramntulu, mna
ramne flectata, realiznd aspectul de mna cazuta
testul pronatiei n resort - mna fixata n supinatie fortata de examinator revine n pronatie,
ca un resort, de ndata ce nceteaza actiunea imprimata de examinator
testul pumnului strns (Pitres) - daca se solicita strngerea puternica a degetelor n pumn,
mna nu poate ramne n extensie, ci cade n flexie
testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mna - dificultatea apare, mai ales la
obiectele mici, ea fiind datorata lipsei de fixare a minii din partea muschilor extensori, care
limiteaza flexia degetelor
testul reliefarii tendoanelor muschilor extensori ai degetelor - la solicitarea de rasfirare a
degetelor, mna fiind fixata pe masa, nu se reliefeaza tendoanele muschilor extensori ai
degetelor.
d. tulburari trofice :
diminuarea reliefului muschilor posteriori ai bratului si antebratului
cianoza si edem de declivitate a minii
paraliziile prelungite pot determina o sinovita hiperplazica a tendoanelor extensorilor,
realiznd un fals aspect de tumora dorsala a carpului

20

e. tulburari ale reflexelor osteotendinoase :


abolirea reflexelor tricipital si stiloradial (apar n mod obisnuit n paralizia nervului radial)
f. tulburari de sensibilitate :
subiectiv - furnicaturi si parestezii pe fata posterioara a bratului, antebratului si minii
obiectiv - anestezia fetei dorsale a policelui si primul spatiu interosos; pe fata interna a

bratului si postero-mijlocie a antebratului (care corespund teritoriului de distributie cutanata


a nervului radial) tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt absente sau de foarte mica
intensitate, datorita supleantei asigurata de nervii nvecinati.
Tipuri topografice si parcelare de paralizie a nervului radial :
1. paralizia nervului radial n axila - n caz ca este totala determina tabloul clinic complet al
acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive si trofice
2. paralizia nervului radial n santul de torsiune al humerusului - este cea mai frecventa
forma,si este incompleta (fibrele lungii portiuni a tricepsului si vastului extern s-au desprins
mai sus) extensia antebratului pe brat se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este
conservat
3. paralizia nervului radial n treimea inferioara a bratului - lasa intacti tricepsul, anconeul si
lungul supinator, asa nct coarda acestuia se pastreaza
4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecventa la copil, luxatia acestuia
producndu-se cnd copilul este tras cu putere de mna de nsotitor : simptomatologia se
reduce la musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul
supinator, extensorii carpului, ca si ramul care asigura inervatia senzitiva a minii s-au
desprins mai sus)
5. sindromul de loja supinatoare - este un sindrom particular care intereseaza ramul profund
(ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - aparut imediat deasupra capului
radial, unde nervul se mparte n doua ramuri terminale, superficiala si profunda -, tabloul
clinic fiind exclusiv motor distal si reducandu-se la o pareza a extensorilor degetelor (deficit
al extensorului comun, al lungului si
scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic si cel al indexului.
Simptomatologia se instaleaza lent, progresiv, n luni si ani de zile, n unele cazuri ncepnd
cu deficitul motor al degetului mic, n altele cu pareza extensorilor policelui si indexului.
4. Paralizia nervului cubital - implicatii n functionalitatea minii
ervul cubital are originea n ultimele doua radacini ale plexului brahial (C 8-T1), respectiv n
trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), si
coboar ca nerv independent pe fata interna a bratului, profund, nsotind vasele (pachetul
vasculonervos). Strabate septul intermuscular si apare la nivelul cotului, n santul
epitrohleoolecranian, unde poate fi lezat usor. La antebrat, alaturi de artera cubitala, coboara
tot pe fata interna si strabate canalul carpian (alta zina periculoasa pentru nerv), ajungnd
la mna cam ntre degetele IV si V, unde se ncurbeaza spre index formnd o arcada.
Cubitalul inerveaza doar muschii antebratului si minii,astfel :
cubitalul anterior - participa la flexia pumnului (alaturi de marele palmar - inervat de nervul
median)
cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervati de nervul median)
interososii dorsali si interososii palmari - toti participnd la flexia metacarpofalangienelor
flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV si V (pentru degetele II
si III, flexorul profund este inervat de nervul median)
abductorii degetelor (rasfirarea degetelor) - interososii dorsali si scurtul abductor al
degetului mic
adductorii degetelor (mentinerea contactului ntre degete) - interososii palmari

21

adductia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole)


opozantul degetului mic - care mpreuna cu opozantul policelui

(inervat de nervul median)


face miscarea de apropiere ntre vrfurile degetelor I si V.
Cubitalul este considerat nervul care comanda miscarile fine ale minii, n timp ce radialul si
medianul pe cele de forta. Paralizia cubitala imprima minii o atitudine caracteristica de
grifa cubitala
- extensia primelor falange si flexia ultimelor doua la nivelul ultimelor degete - prin
preponderenta extensorului comun si a flexorului comun superficial; policele este ndepartat
de index prin paralizia
adductorului; mna, n totalitatea ei, apare mai subtire - diametrul transvers mai mic - cu
eminenta hipotenara aplatizata si spatiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar
tardiv si sunt apanajul leziunilor severe, atunci c-nd mna este complet nefunctionala. Exista
nsa pareze usoare, care se pot diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


- Curs XII Semiologia generala a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte:
a. deficite motorii :
deficitul motor la mna (pumn) este foarte redus - flexia minii (intervine cubitalul
anterior) este compensata usor de muschii palmari (inervati de nervul median)
adductia minii este putin influentata - compensata de cubitalul posterior (inervat de nervul
radial)
la degete, tulburarile sunt evidente si imprima atitudini particulare (grifa cubitala)
la degetul mic - imobilitate completa, deget fixat n abductie permanenta
imposibilitatea abductiei si adductiei ultimelor 4 degete (paralizia interososilor palmari si
dorsali)
abolirea flexiei primei falange si extensiei celorlalte doua, pentru ultimele doua degete
(paralizia interososilor si a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II si III, aceste actiuni sunt
partial compensate prin primii lumbricali (inervati de nervul median)
imposibilitatea adductiei policelui
diminuarea flexiei ultimei falange a policelui
b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital :
testul evantaiului - cu mna fixata pe un plan ntins (masa) nu poate face rasfirarea
degetelor n evantai (miscarea solicita n exclusivitate actiunea muschilor interososi);
abductia-adductia degetelor poate fi realizata pna la o limita relativ redusa, concomitent cu
miscarea de flexie (adductia) si extensie (abductia), fiind compensate partial de flexorii si
extensorii degetelor; comparativ, prin asezarea
minilor fata n fata, abductia ramne evident mai redusa de partea paralizata
testul foii de hrtie (Froment) - se cere pacientului sa strnga o foaie de hrtie, cu ambele
mini, ntre police si index (prin adductia policelui) si sa traga lateral de ea; de partea
paralizata, bolnavul scapa foaia de hrtie (paralizia adductorului policelui)
testul gratajului - cu mna fixata pe masa, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale
degetelor IV si V nu este posibil
testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - miscarea se schiteaza doar, si este
foarte usor de desfacut de degetul examinatorului

22

testul

corzii cubitalului anterior - n cursul flexiei minii contra-rezistenta nu se evidentiaza


tendonul cubitalului anterior
testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorita
imposibilitatii flectarii primei falange a degetelor IV si V
testul manunchiului - n actul motor de reunire a degetelor n manunchi, degetul mic si
indexul nu pot participa (paralizia muschilor interososi si a fascicolelor interne ale flexorului
comun profund)
c. tulburari trofice musculare :
intereseaza totalitatea muschilor

eminentei hipotenare + totalitatea muschilor interososi


+ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund
reducerea (pna la aplatizare) a reliefului eminentei hipotenare
adncirea spatiilor interosoase - aspectul de mna scheletica
datorita atrofiilor si prevalentei tonusului muschilor ramasi indemni apare grifa cubitala
-flexia ultimelor doua falange, mai ales la degetele IV si V, n timp ce prima falanga a
degetelor ramne extinsa -; aceasta atitudine poate fi reductibila, dar se reinstaleaza o data cu
relaxarea musculaturii
d. tulburari de sensibilitate :
partea interna a fetei palmare

a minii, partea interna a fetei palmare a inelerului si fata


palmara a degetului mic
pe fata dorsala a minii - fata interna a minii, partea interna a primei falange a mediusului,
partea interna a ultimelor doua falange ale inelarului si fata dorsala a degetului mic
Tipuri topografice si particulare de paralizie
1. paralizia de nerv cubital la nivelul bratului - apare rar, realizeaza tabloul clinic
integral al leziunii nervului cubital. n acest caz, grifa cubitala are mai mica
importanta, datorita paraliziei flexorului comun profund, care daca este integru,
participa la realizarea unei grife cubitale cu mult mai severe
2. paralizia

de nerv cubital la nivelul cotului a. cel mai adesea prin luxatia nervului cubital n tunelul epitrohleo-olecranian;
clinic, apar la nceput parestezii localizate pe partea interna a minii si a
degetului V, care cresc progresiv (furnicaturi, amorteli, arsuri), uneori dureri
fulgurante n teritoriu; dupa o evolutie lunga se instaleaza hipoestezie
durabila pe fata interna a minii si degetul V; apoi lent, apare amiotrofia
primului spatiu interosos sieminenta hipotenara, deficitul motor la operatiile
digitale de finete, si n final, grifa cubitala

b. sindromul de

tunel cubital - are aceeasi topografie dar alta etiologie, fiind produs prin
traumatizarea cronica nu luxatia nervului, datorita miscarilor de flexie ale cotului, efectuate
repetat si cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, si lent, tardiv,
poate apare atrofia musculara, pareza si grifa, cu toate consecintele lor
2. paralizia nervului cubital la nivelul articulatiilor minii
a. sindromul

de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la
nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioara a antebratului, asigurnd inervatia marginii
interne a minii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea n fracturi antebrahiale

23

deschise); simptomele apar relativ tardiv : disestezii si tulburari de sensibilitate obiectiva n


teritoriu
b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de
neuropatie canaliculara sau de ncarcerare (entrapment neuropathy) - ncarcerarea are loc la
nivelul canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului si fascia palmara a
oaselor unciform si pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv si ramul
muscular profund destinati muschilor minii inervati de cubital), prin care trece mpreuna cu
artera cubitala; clinic, sindromul este
strict motor : deficitul lumbricalilor 3 si 4, interososilor, adductorului policelui, muschilor
eminenetei hipotenare - imposibilitatea adductiei policelui, flexiei primei falange si extensia
celorlalte doua, deficitul de adductie-abductie al degetelor; n forma sa completa este
interesata si musculatura hipotenara - deficitul specific al miscarilor degetului V; dupa sediul
si ntinderea ncarcerarii, exista trei subtipuri:
subtipul proximal - sunt interesati si muschii eminentei hipotenare
subtipul mediu - sunt crutati muschii eminentei hipotenare, sunt afectati muschii palmari
scurti
subtipul distal - sunt crutati att muschii eminentei hipotenare ct si muschii palmari scurti
c. metacarpalgia - este produsa de iritatia (traumatica sau reumatica, la nivel osos sau
periostal) a nervilor interdigitali din nervul median si cubital; clinic, apar dureri n spatiul 3 si
4 interosos, cu iradiere n degetele respective

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


- Curs XIII 5. Paralizia nervului median - implicatii n functionalitatea minii nervul median are originea
n radacinile C6-T1, desprintndu-se din fascicolul lateral al plexului brahial (radacina
superioara a nervului median) si din fascicolul median (radacina inferioara a nervului
median). Cele doua radacini se unesc, coboara de-a lungul marginii
interne a bratului, apoi pe fata anterioara a acestuia alaturi de artera humerala, pna la plica
cotului, n santul bicipital intern - n tot acest traiect nu da ramuri motorii. Pe fata anterioara a
antebratului coboara sub flexorul superficial al degetelor si patrunde n mna pe sub
ligamentul anterior al carpului. Pe traseul antebrat-mna, da ramuri motorii pentru :
rotundul si patratul pronator - pronatia antebratului
marele palmar - flexia pumnului la care participa si cubitalul anterior (inervat de nervul
cubital)
cei doi lumbricali externi - participa la flexia articulatiilor metacarpofalangiene
flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima
flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II si III - flexia falangei terminale
pe a2-a
lungul flexor al policelui si capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulatiei
metacarpofalangiene si interfalangiene a policelui
scurtul abductor al policelui - abductia policelui alaturi de lungul abductor al policelui
(nervul radial)
opozantul policelui - opozitia policelui miscarea esentiala a minii umane.
Semiologia generala cuprinde :
a. simptome motorii :

24

deficit

major de flexie a minii pe antebrat (incapacitate functionala palmar mare si palmar


mic) - anumita compensare prin cubitalul anterior
deficit total al pronatiei minii si deficit foarte important al pronatiei antebratului (paralizia
rotundului si patratului pronator, care nu poate fi compensata)
imposibilitatea flexiei ultimelor doua falange ale indexului si mediusului - flexia primei
falange posibila (interososi), flexia inelarului si degetului V posibila (compensata partial prin
nervul cubital)
deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui)
imposibilitatea opozitiei policelui (paralizia opozantului policelui)
deficit al abductiei policelui (compensare partiala prin lungul abductor al policelui nervul
radial)
b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular
antebratul n supinatie (deficitul pronatorilor & actiunea supinatorilor)
policele n extensie (deficit relativ al scurtului flexor si total al opozantului policelui &
actiunea lungului si scurtului extensor al policelui - nervul radial)
c. teste de punere n evidenta a deficitului motor :
proba de grataj - avnd mna asezata pe masa cu degetul index ntins, pacientul nu poate
efectua actiunea de grataj prin flectarea ultimelor doua falange ale indexului
proba flectarii degetelor n pumn - indexul ramne ntins, mediusul face o flexie incompleta
iar policele schiteaza o flexie a primei falange, fara nsa a se putea aseza, prin opozitie,
naintea indexului
proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi
actionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police
proba ncrucisarii degetelor minii - n actiunea de interferare a degetelor celor doua mini
si de flectare a degetelor ncrucisate, indexul si mediusul de partea paralizata ramn extinsi
d. tulburari trofice :
atrofia musculara a lojei anterioare a antebratului si eminenta tenara, care si pierde
volumul si forma bombata
apar frecvent tulburari vasomotorii (datorita numeroaselor fibre vegetative pe care l
contine nervul median) - cianoza / eritem al degetelor, hipersudoratie, descuamatie,
friabilitatea fanerelor etc.
e. tulburari de reflexe :
reflexul mediopalmar (prin percutia tendoanelor) este abolit
percutia regiunii tenare determina o reactie pseudomiotonica, cu raspuns lent si perseverent
f. tulburari de sensibilitate :
hipo / anestezie partea externa a fetei palmare a minii, fata palmara a policelui, indexului,
mediusului, si jumatatea externa a inelarului
pe fata dorsala : hipoestezia fetei dorsale falanga a2-a si a3-a a indexului si mediusului, si
jumatatea externa a falangelor a2-a si a3-a a inelarului
cauzalgia reprezinta unul din tablourile majore ale suferintei nervului median (se va descrie
separat).
Forme topografice si parcelare ale paraliziei nervului median
Dupa unii autori, paraliziile de nerv median se pot mparti n superioare, mijlocii si
inferioare, ultimele doua categorii cuprinznd o serie de forme particulare (56, 57).
1. Paralizia superioara de nerv median : este produsa de orice factor etiologic, dintre cei
descrisi mai sus; duce la pierderea tuturor functiilor senzitive si motorii, atunci cnd lezarea
nervilor este completa
2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame

25

a. sindromul

de canal epicondilian - este rar, datorat prezentei (la 1% dintre subiecti) la 6 cm


deasupra articulatiei cotului, a unui proces supracondilian, ntre proces si epicondilul median
ntinznduse o banda fibroasa care da astfel nastere unui osteofibros inextensibil prin care
trece nervul; ncarcerarea si traumatizarea cronica a nervului n acest canal inextensibil duce
la pareze incomplete si
disociate
b. sindromul pronator - conditionat de faptul ca nervul median trece pe sub muschiul rotund
pronator printr-un loc strns; iritatia cronica suportata de nerv n acest canalicul muscular
duce la aparitia, n special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radiala a minii si
n teritoriul digital) si rar, discret deficit motor
c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior
este strict motor - inerveaza lungul flexor al policelui, partea externa a lungului flexor comun
profund al degetelor si patratul pronator; sindromul apare dupa fracturi ale antebratului, prin
compresiune, contuzie, sau profesional; clinic, apare o paralizie partiala a nervului median deficit de flexie police, deficit de flexie falanga a3-a a primelor doua degete si un anumit
deficit de pronatie, toate simptomele de
intensitate moderata
3. Paralizia

inferioara de nerv median : si aceasta forma mbraca mai multe aspecte sub forma
de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian - initial, apar tulburari de sensibilitate pur subiective,
darnoaptea, nsotita de parestezii puternice la degete si mna, si redoare interfalangiana
(fenomenele se usureaza daca pacientul maseaza puternic, sau scutura mna, dar dupa
cteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori
durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putnd iradia la mare distanta
(caracter sinestezalgic); la trezire mna si primele degete pot fi nca dure si crispate, cu
scaderea evidenta a dexteritatii n gestica uzuala matinala; n timp apar tulburari trofice ale
pielii si fanerelor; dupa multa vreme, apr tulburari de sensibilitate obiectiva si oarecare deficit
motor al musculaturii tenare; unii autori (Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie
n sant a eminentei tenare. Testele de evidentiere a sindromului :
semnul Tinel - compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie
flexia fortata a minii pe antebrat exacerbeaza durerea (prin pensarea medianului)
presiunea exercitata de examinator pe degetul medius accentueaza durerea si parestezia
la aplicarea mansetei tensiometrului pe antebrat, la ridicarea presiunii se exacerbeaza toate
acuzele subiective (creste ischemia n canal)
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant
ocupational (spalatori, tmplari, mulgatori, croitori, cizmari, dentisti etc.) - pareze discrete si
limitate ale muschilor tenari, asociate cu tulburari de sensibilitate subiectiva, si eventual
obiectiva
4. Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame
din patologia umana. n cazul medianului, cauzalgia poate fi conditionata de doi factori
etiologici :
leziunea sa fie limitata, sa nu sectioneze nervul, ci doar sa-l lizeze partial
leziunea trebuie sa fie proximala, de regula la nivelul plicii cotului.
Prezenta contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabila de
producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Multi autori cred ca este vorba de o efapsa ntre
fibrele vegetative si cele somatosenzitive dim nervul median partial lezat : influxul aferent
din fibrele simpatice

26

se transmite n fibrele senzitive, unde se propaga att ortodromic, ct si antidromic,


producnd durerea.
S-a izolat si o substanta responsabila de producerea durerii, neurokinina, care produce
durerea cu caracter de arsura, caracteristica cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de
vasodilatatia dureroasa prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se
caracterizeaza prin durere cu caracter de arsura la nivelul minii, permanenta si persistenta,
superficiala si exacerbata de caldura si calmata de
rece si umed, pe un fond dureros continuu existnd exacerbari de mare intensitate. Durerea de
origine vegetativa are caracter sinestezalgic si repercusiv, depasind larg limitele anatomice
ale teritoriului nervului median. Tulburarile mbraca doua tipuri:
tipul hiperemic - piele rosie, calda, cu batai arteriale ample
tipul ischemic - piele palida, rece, uscata si cu pulsatii arteriale mici.
Tulburarile trofice ale fanerelor si pielii sunt importante, accentuate de umiditatea
permanenta.
ntreg acest tablou este nconjurat de o aura depresiva si preocupativa pronuntata, accentuata
de lipsa perspectivelor terapeutice.

DISCUTII DEMONSTRATII EXEMPLIFICARI


- Curs XIV Colocviu
SUBIECTE DE EXAMEN :
Aspecte fiziopatologice n leziunile de nerv periferic
Leziunile de nerv radial aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv median aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv cubital aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare

27