Sunteți pe pagina 1din 25

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI NEUROLOGICE

Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita

PLAN DE LEC

I E Evaluarea clinic complex

a pacientului neurologic

OBIECTIVELE LEC IEI: Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic principalele sindroame clinice neurologice i particularit ile lor Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic NOTI E DE CURS - P L A N D E L E C IE :

TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC

1. Atitudini particulare n timpul inspec iei, examinatorul va observa pozi iile particulare ale corpului pacientului, n pat sau n ortosta iune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afec iuni neurologice, dup cum urmeaz : n boala Parkinson, dac pacientul se afl n ortostatism, corpul are aspectul unui semn de ntrebare, cu corpul anteflectat uor iar faciesul este inexpresiv. n hemiplegia spastic, bolnavul ine membrul superior cu bra ul uor addus, cu antebra ul flectat pe bra i n uoar prona ie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n flexie plantar i rota ie intern, degetele flectate, iar halucele poate fi n extensie spontan. n paraplegia spastic, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie puternic. 2. Semnele meningeale Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceaf. Acesta definete rigiditatea i spasmul musculaturii cefei, nso ite de durere la ncercrile de mobilizare voluntar sau pasiv a cefei. Bolnavul este examinat n decubit dorsal i avnd membrele inferioare n extensie. Examinatorul imprim micri de flexie a capului pe torace, iar brbia pacientului nu poate atinge toracele din cauza unei rezisten e ntmpinate la flexia pasiv. Redoarea de ceaf apare n diverse afec iuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, irita ia chimic a meningelor prin injectarea intratecal de medicamente, invazia neoplazic a meningelor sau a rdcinilor nervoase, tumor cerebral angajat, rigiditate de decerebrare. 3. Nervii cranieni Examenul nervului olfactiv Examenul olfac iei se face astfel : bolnavul st cu ochii nchii, iar examinatorul aplic diveri excitan i olfactivi, nti pe partea presupus bolnav i apoi pe cea sntoas. Tulburri existente

pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiv ), anosmie ( pierdere olfactiv ), hiperosmie ( accentuare olfactiv ), parosmie ( confund mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri dezagreabile ). Examinarea nervului optic Acest examen presupune cercetarea acuit ii vizuale, a cmpului vizual i a fundului de ochi. Acuitatea vizual este cercetat cu ajutorul optotipului, iar modificrile patologice care pot fi depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuit ii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierderea acuit ii vizuale ). Examenul cmpului vizual se cerceteaz cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificrile patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa percep iei unui sector din cmpul vizual ), scotoamele ( pete oarbe ). Examenul fundului de ochi se realizeaz cu ajutorul oftalmoscopului i ne arat starea papilei optice precum i aspectul vaselor retiniene. Examenul nervilor oculomotori n cadrul acestui examen examinm pozi ia i micarea globilor oculari, pupila i micrile conjugate. Modificrile patologice de pozi ie ale globilor oculari sunt exoftalmia i enoftalmia. Exoftalmia poate fi real ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, cnd la cellalt ochi exist sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie ocular posttraumatic. Enoftalmia se ntlnete n sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral. Examinarea micrilor globilor oculari se face prin urmrirea cu ochii a degetului examinatorului. Se poate constata dac pacientul are ptoz palpebral i dac este n strabism divergent ( e afectat nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorit strabisbului apare diplopia. Examinarea pupilei poate releva mioza ( micorarea diametrului pupilei ) sau midriaza ( mrirea diametrului pupilei ). Mioza poate fi ntlnit n urmtoarele cazuri : hemoragie protuberan ial, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi ntlnit n : paralizie de oculomotor comun ( unilateral ), intoxica ii cu atropin, botulism ( bilateral ). Testarea reflexului fotomotor ( micorarea diametrului pupilei la lumin i mrirea la ntuneric ) i a reflexului de acomodare ( mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea lui ) se testeaz pentru fiecare ochi. Dac reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla n fa a unui lues sau a unei leziuni de substan cenuie periapeductal. Examenul nervului trigemen Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv i motor. Func ia senzitiv intereseaz teritoriul cutanat i mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie, anestezie. Func ia motorie va fi examinat inspectnd fosele temporale i maseterine, unde poate apare atrofie muscular pentru muchii maseter i temporal. Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat n leziunile de trigemen. Reflexul maseterin const n contrac ia muchiului maseterin la percu ia mandibulei i poate fi i el abolit sau diminuat. Examenul nervului facial Afectarea nervului facial va afecta urmtoarele func ii : - Func ia motorie muchii mimicii fe ei sunt paraliza i de partea afectat, iar aceasta se observ la micri de tipul : ridicare sprncene, ncruntare, artat din i, umflat obraji, zmbit, rs. - Func ia senzitiv i senzorial dispare senza ia gustativ n 2/3 anterioare linguale, hipoestezie sau anestezie n zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular. - Func ia vegetativ sunt afectate secre ia lacrimal i salivar. Examenul nervului acustico-vestibular Examenul acestui nerv urmrete testarea func iei auditive prin acumetrie fonic ( examinatorul rostete cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie s le repete corect ), instrumental sau audiometrie, precum i testarea func iei vestibulare. Obiectiv se cerceteaz echilibrul static, mersul cu ochii nchii sau deschii, proba Romberg. n sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se poate

pstra, sau pacientul deviaz spre partea afectat; la nchiderea ochilor cade de partea afectat dup 20 de secunde. Examenul nervului glosofaringian Examenul acestui nerv const n testarea urmtoarelor func ii : - Func ia motorie este dificil degluti ia alimentelor solide; - Func ia senzitiv apare hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, loja amigdalian, peretele posterior al faringelui; - Func ia vegetativ secre ia salivar a glandei parotidei este afectat; - Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sntoas se observ semnul perdelei lui Vernet. Examenul nervului vag Se testeaz func iile somatice i vegetative : - Func ia somatic motorie intereseaz vlul palatului, degluti ia pentru lichide i laringele. n paraliziile unilaterale, vlul palatin este czut de o parte, lueta este deviat de partea sntoas, apa nghi it de pacient reflueaz pe nas i vocea este rguit. n paraliziile bilaterale, vlul palatin este czut de ambele pr i, apa nghi it ptrunde cu uurin n trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia, stridor. - Func ia somatic senzitiv intereseaz sensibilitatea retroauricular, 1/3 superioar a pilierilor vlului palatin, baza luetei, faringele. - Func ia vegetativ determin apari ia, n leziunile bilaterale, de crize de sufocare, tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinal. Examenul nervului spinal Afectarea unilateral a ramurii interne determin voce bitonal, n timp ce afectarea bilateral produce afonie. Afectarea ramurii externe determin limitarea micrilor realizate de muchii sternocleidomastoidian i trapez : flexia anterioar a capului, nclinarea capului de partea opus, aplecarea capului posterior, ridicarea umrului. Examenul nervului hipoglos Se examineaz pozi ia i micrile limbii. n paralizia unilateral de hipoglos se descrie devia ia vrfului limbii spre partea sntoas, iar n afara cavit ii bucale, limba deviaz spre partea lezat; se observ atrofia jumt ii linguale afectate. n paralizia bilateral limba nu poate fi micat i atrofia este bilateral.

SUBIECTE pentru EXAMEN: Elementele examenului neurologic Examinarea nervilor cranieni

PLAN DE LEC

I E Evaluarea clinic complex

a pacientului neurologic Cursurile II-VIII

OBIECTIVELE LEC IEI: Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic Semiologie neurologic explicarea termenilor i no iunilor cu care opereaz kinetoterapia n neurologie Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic NOTI E DE CURS - P L A N D E L E C - Cursul II 4. Motilitatea Ini ial, se observ atitudinea pacientului n pat, pentru a gsi eventuale atitudini particulare : coco de puc ( meningit ), membrul inferior flectat din coaps i genunchi ( sciatic ). n cadrul examinrii motilit ii, se testeaz pacientul n ortostatism i n mers. n ortostatism, se observ pozi ia corpului i a segmentelor sale, existen a unor eventuale asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului s stea cu picioarele apropiate strns, nti cu ochii deschii, apoi cu ei nchii, notndu-se devia iile. De asemeni, se cere pacientului s stea, pe rnd, ntr-un picior, pe vrfuri, pe clcie, cu un picior n fa a celuilalt. Se cere pacientului s stea cu picioarele apropiate strns, nti cu ochii deschii, apoi cu ei nchii, notndu-se devia iile: - pacientul cade lent, dup nchiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ). Cderea este de partea leziunii, iar modificrile pozi iei capului duc la modificarea sensului cderii. - nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru ( semn Romberg cerebelos ). - cderea pacientului apare imediat dup nchiderea ochilor ( semn Romberg tabetic ). Examinatorul ncearc s dezechilibreze pacientul, din ortostatism, i se observ reac ia acestuia. Se testeaz pacientul n mers, cu ochii deschii i apoi nchii, dup urmtoarele comenzi : o s se plimbe nainte i napoi; o s mearg n jurul unui scaun; o s mearg pe vrfuri i pe clcie; o s mearg de-a lungul unei linii de pe podea; o s mearg punnd un picior n fa a celuilalt; o s mearg nainte i s se ntoarc repede; o s mearg 6 8 pai nainte i napoi cu ochii nchii; o s alerge; o s urce scri.

IE :

Pentru a testa asimetria utilizrii membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru adul i, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmtoarelor ac iuni : - scris; - desen; - aruncarea unei pietre, a unei greut i; - periajul din ilor; - tierea cu un cu it, fr ajutorul furculi ei; - utilizarea unei linguri; - mturatul, pentru a observa pozi ia minilor pe mnerul mturei; - aprinderea unui chibrit; - tierea cu foarfeca; - deschiderea unei cutii. Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmtoarelor ac iuni : - aprinderea unui chibrit; - introducerea unei tije ntr-o gaur; - tergerea cu o radier; - pieptnat; - utilizarea unei linguri; - lustruirea pantofilor; - turnarea apei dintr-un recipient n altul; - folosirea unui picurtor; - introducerea iretului la pantofi; - sunarea unui clopo el.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI - Cursul III 5. Coordonarea Modificrile aprute n coordonare au la baz afectarea cerebelului, structur nervoas format din arhicerebel, paleocerebel i neocerebel. Lezarea arhicerebelului se manifest prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea men inerii ortosta iunii cu tendin de a cdea n fa sau napoi ), mers ebrios i dizartrie. Dar, pacientul nu prezint tulburri de tonus, tremor, sau nistagmus. Lezarea paleocerebelului se manifest prin tulburri de coordonare i echilibru i accentuarea reflexelor osteotendinoase. Lezarea neocerebelului se manifest prin tulburri homolaterale, de tipul : dismetrie, dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cdere de partea leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, n mers deviaz spre partea afectat, extremit ile extinse deviaz spontan. La copil, examinarea coordonrii se face prin observarea realizrii unor activit i uzuale cum ar fi : o Statul n pat, pe scaun sau n picioare; o Plimbarea; o mbrcarea, dezbrcarea; o nodarea ireturilor; o Scrierea numelui. Sindromul cerebelos prezint caracteristici observabile n repaus, n picioare i la mers.

n repaus, pacientul prezint tremurturi ale capului. Dac se cere pacientului s se ridice din decubit dorsal, cu minile ncruciate pe piept, se observ c membrul inferior de partea afectat se ridic de pe planul patului, n loc s se sprijine pe pat. n ortostatism, sta iunea pacientului este posibil doar cu baz de sus inere lrgit i membrele superioare n abduc ie. De asemeni, pacientul prezint laterodevia ie n leziunile emisferice, iar nchiderea ochilor nu accentueaz simptomele. Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face dou probe : proba Garcin i Rademaker i proba Babinski. Proba Garcin i Rademaker se face n felul urmtor : pacientul st cu un picior naintea celuilalt, avnd picioarele deprtate, iar examinatorul aplic pe regiunea lombar o mpingere spre anterior. n mod normal, omul sntos se echilibreaz fcnd un pas nainte cu piciorul posterior, dar, n sindromul cerebelos unilateral, pacientul pete nainte cu piciorul sntos, indiferent dac acesta a fost aezat naintea sau napoia celui bolnav. Proba Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fr flectarea i genunchilor i cdere. Mersul pacientului cerebelos este cu baza lrgit, cu pasul hipermertic, ebrios ( n zig zag ) i deviaz spre partea bolnav. Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaz o serie de probe caracteristice. Astfel, pentru membrul superior se efectueaz urmtoarele tipuri de probe : Probe de dismetrie : - Proba indice nas presupune atingerea vrfului nasului cu indicele, pacientul plecnd din pozi ia cu bra ul ntins orizontal. Aceast prob se execut nti ncet, apoi rapid, cu ochii deschii i apoi nchii. La pacientul cu sindrom cerebelos se observ tremurtura inten ional la sfritul micrii i depirea intei ( hipermetrie ). - Proba indice indice urmrete ntlnirea vrfului indexilor, pe linia median, n fa a privirii, plecnd dintr-o pozi ie cu ambele membre superioare deprtate la orizontal, iar pacientul nu o poate realiza corect. - Proba sticlei presupune introducerea indexului n interiorul gtului unei sticle, iar pacientul nu o poate realiza corect. - Proba apucrii obiectelor urmrete posibilitatea pacientului de a apuca un obiect, dar mna acestuia se deschide prea mult. Probe de disdiadocokinezie : - Proba marionetelor i se cere pacientului s execute micri rapide de prona ie i supina ie ale minilor i se observ o succesiune prea lent a micrilor, ce sunt hipermetrice i sacadate. - Proba nchiderii i deschiderii alternative a minii; Probe pentru a eviden ia ntrzierea i oprirea micrilor : - Se cere pacientului s apuce o bar aezat n fa a sa cu ambele mini, simultan i se observ o ntrziere a micrii de partea afectat. - Proba Holmes presupune strngerea minilor examinatorului de ctre pacient, dar se observ o ntrziere a micrii de partea afectat. Probe de scris i desen : - Se cere pacientului s scrie o propozi ie i se observ c literele sunt mari i inegale. - Proba liniilor orizontale presupune unirea de ctre pacient prin linii orizontale a dou linii verticale, dar pacientul nu pornete de la prima linie i o depete pe a doua. Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaz urmtoarele tipuri de probe : Probe de dismetrie : - Proba clci genunchi presupune aplicarea clciului pe genunchiul contralateral, pacientul fiind n decubit dorsal. n sindromul cerebelos clciul ezit sau depete inta. - Proba clci creasta tibiei presupune plimbarea clciului pe creasta tibiei, de la rotul pn la haluce, iar n sindromul cerebelos alunec de pe relieful osos. Probe de asinergie :

- Proba haluce index presupune atingerea indexului examinatorului, inut la 60 cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului. - Proba clci fes presupune atingerea fesei cu ajutorul clciului, pacientul fiind n decubit dorsal. Probe de disdiadocokinezie : flexia plantar i dorsiflexia labei piciorului

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Cursul IV 6. Reflexivitatea Se testeaz mai multe tipuri de reflexe : Reflexele osteotendinoase : La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial i cubitopronator. Reflexul bicipital se ob ine prin lovirea tendonului bicepsului, de ctre examinator, cu ajutorul ciocnelului de reflexe. Bra ul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar antebra ul n semiflexie i uoar prona ie. Se ob ine contac ia bicepsului, cu flexia antebra ului i uoar supina ie. Reflexul bicipital este asigurat prin inerva ie de la nivelul C5 C6. Reflexul tricipital se ob ine prin percu ia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se ob ine extensia antebra ului, i patologic se realizeaz flexia antebra ului ( n leziuni medulare de C7 C8 ). Reflexul tricipital este asigurat prin inerva ie de la nivelul C6 C8. Reflexul stilo radial se ob ine prin percu ia apofizei stiloide radiale. Prin contrac ia lungului supinator i a bicepsului se ob ine flexia antebra ului i supina ie. Reflexul stilo radial este asigurat prin inerva ie de la nivelul C5 C6. Reflexul cubito pronator se ob ine prin percu ia apofizei stiloide cubitale. Prin contrac ia rotundului pronator i ptratului pronator se ob ine prona ia antebra ului. Reflexul cubito - pronator este asigurat prin inerva ie de la nivelul C6 C8. La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio plantar. Reflexul rotulian se ob ine prin percu ia tendonului rotulian, sub marginea inferioar a rotulei. Astfel, se realizeaz extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaz bilateral i se observ viteza i amplitudinea rspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inerva ie de la L2 L4. Reflexul ahilian se ob ine prin percu ia tendonului ahilian, deasupra inser iei pe calcaneu. Prin contrac ia muchilor gastrocnemian, solear i plantar se ob ine flexia plantar a piciorului. Reflexul ahilian este asigurat prin inerva ie de la L5 S2. Reflexul medio plantar se ob ine prin percu ia regiunii plantare, n regiunea mijlocie. Ca rspuns, apare flexia plantar a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin inerva ie de la L5 S2. Reflexele cutanate : Reflexele cutanate apar la ca rspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, n diferite zone ale corpului. Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentar supraombilical ), mijlociu ( stimulare tegumentar ombilical ) sau inferior ( stimulare tegumentar subombilical ). Rspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Dac reflexele sunt diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate abdominale reprezint un semn de leziune piramidal. Inerva ia acestui reflex este asigurat de D7 L1. Reflexul cremasterian se ob ine prin stimularea tegumentului regiunii interne i superioare a coapsei, avnd ca rezultat ridicarea homolateral a testiculului. Abolirea reflexului reprezint un semn de leziune piramidal. Inerva ia acestui reflex este asigurat de L1 L2.

Reflexele patologice : Exist foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise cteva reflexe, care sunt mai utilizate n practica medical. 1. Reflexul de apucare for at Reflexul de apucare for at presupune flectarea degetelor minii la stimularea tegumentului de pe fa a palmar a minii de ctre examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare simplu ( pacientul strnge ntre police i index degetele examinatorului ), reflex de ag are i reflex de perseverare tonic ( reflexul de apucare este urmat de creterea for ei de strngere ). Patologic, aceste reflexe pot apare n leziuni contralaterale ale ariei premotorii. 2. Semnul Hoffmann Examinatorul apuc cu policele i indexul falanga distal a degetului mijlociu al pacientului, pe care o flecteaz puternic. Dac apar flexia indexului sau flexia i adduc ia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv i arat o leziune piramidal. 3. Semnul Rossolimo la mn Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe partea palmar a articula iei metacarpofalangiene. Dac se ob ine flexia degetelor i supina ia antebra ului, semnul Rossolimo la mn este pozitiv i arat o leziune piramidal. 4. Semnul Rossolimo la picior Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe suprafa a plantar a degetelor. Dac se ob ine flexia plantar a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv. 5. Reflexul palmo mentonier ( Marinescu Radovici ) Reflexul palmo mentonier apare cnd, la stimularea regiunii tenare a minii, se produce contrac ia ipsilateral a muchilor mentonier i orbicular al gurii. 6. Semnul Babinski Examinatoul realizeaz o stimulare a regiuni plantare, de la clci, nspre articula iile metacarpofalangiene, i de la degetul mic spre haluce. Se ob ine dorsiflexia halucelui i deprtarea degetelor n evantai. Pacientul trebuie s fie n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i clciele sprijinite pe pat. Rspunsul poate fi facilitat dac pacientul ntoarce capul spre partea opus i poate fi abolit dac flecteaz genunchiul. Totui, chiar lipsa de rspuns este considerat patologic i se numete semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare n leziuni piramidale, precum i la nounscu i, comatoi, n somnul profund, n timpul anesteziei i dup criza convulsiv. 7. Reflexul orbicularului buzelor Examinatorul percut buza superioar a pacientului i determin o contrac ie a orbicularului buzelor, determinnd o protruzie a acestora. Acest reflex apare n sindromul pseudobulbar i n leziunile supranucleare bilaterale. 8. Reflexele tonice ale gtului n starea de decorticare, modificarea pozi iei capului n raport cu corpul, duce la modificri de postur dup cum urmeaz : - dac capul este ntors spre umr, crete tonusul tonusul extensorilor de acea parte i tonusul flexorilor de parte opus; - dac se flecteaz capul i gtul, apare flexia membrului superior i extensia celui inferior; - dac se extind capul i gtul, apare extensia membrului superior i flexia celui inferior; - dac se exercit presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor. 9. Semnul Chwostek Examinatorul percut la jumtatea distan ei dintre comisura bucal i arcul zigomatic, i apare o contrac ie ipsilateral a muchilor faciali superficiali. Patologic, poate apare n leziuni ale tractului piramidal. 10. Clonusul Clonusul poate apare n leziuni piramidale i poate fi testat la nivel patelar i la nivelul piciorului. Pentru a pune n eviden clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului ntre degete i o deplaseaz brusc n jos; apar micri ritmice ale rotulei, n sus i n jos. Pentru a pune n

eviden clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural i se observ micri ritmice de flexie i extensie ale piciorului. 11. Sincineziile care apar n leziunile piramidale n leziunile piramidale pot apare urmtoarele sinecizii : - Semnul flexiei combinate a coapsei i trunchiului dac pacientul ncearc s se ridice din decubit dorsal n ezut, coapsa se flecteaz pe bazin i membrul inferior se ridic de pe planul patului; - Semnul Neri dac pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunchiului nainte se flecteaz genunchiul sincinetic; - Semnul Strumpell dac pacientul ncearc s flecteze gamba pe coaps mpotriva unei rezisten e, se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb; - Semnul Wartenberg dac pacientul strnge n mna paretic un obiect, apare adduc ia, flexia i opozi ia policelui; - Reflexul extensor Brain dac pacientul ia pozi ie patruped, se produce extensia membrului superior paretic. 12. Reflexele patologice din leziunile medulare n leziunile medulare apare reflexul de tripl flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi. De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncruciat sau de extensie ipsilateral. Reflexul idiomuscular : const ntr-o contrac ie de scurt durat la percu ia unui muchi.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Cursul V 7. Sensibilitatea n cadrul examinrii sensibilit ii se vor evalua sensibilitatea superificial i sensibilitatea proprioceptiv. Sensibilitatea superficial cuprinde sensibilitatea tactil, termic i dureroas. Sensibilitatea tactil se diferen iaz n sensibilitate tactil general, discriminarea tactil, dermolexia, inaten ia senzitiv, stereognozie, somatognozia. Sensibilitatea tactil general se testeaz prin stimularea uoar cu o bucat de vat, iar pacientului i se cere s precizeze dac simte stimularea i n ce zon. Discriminarea tactil se testeaz prin aprecierea distan ei la care sunt percepu i doi stimuli, cu ajutorul compasului Weber. n mod normal, la omul sntos, distan a minim la care cei doi excitan i sunt discrimina i corect variaz n func ie de regiunea corpului, astfel : - 1 mm la nivelul limbii; - 2 3 mm la nivelul pulpei degetelor; - 4 6 mm la nivelul dosului degetelor; - 20 mm la nivelul dosului minii; - 35 mm la nivelul coapsei. Dermolexia se testeaz prin recunoaterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de ctre examinator. Lipsa recunoaterii lor se numete graphanestezie. Inaten ia senzitiv reprezint pierderea capacit ii de percepere a senza iilor simultane, n dou regiuni identice ale corpului, de partea dreapt i stng. Stereognozia reprezint capacitatea de percepere a formei ( cerc, ptrat, triunghi, cub, piramid, bil ) i mrimii obiectelor prin pipit. Imposibilitatea identificrii lor se numete astereognozie. Somatognozia presupune recunoaterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu i recunoate un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru n plus ( iluzii kinestezice ).

Sensibilitatea termic se testeaz folosind un recipient cu ap rece ( 10 ) i unul cu ap cald ( 40 ). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe cldu orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca i cald ( inversiunea termic ). Sensibilitatea dureroas se testeaz folosind un ac cu gmlie . micarea acului se face din zona de hipoestezie spre zona sntoas. Situa iile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia i hiperalgezia. Sensibilitatea proprioceptiv cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetic, vibratorie, barognozia i sensibilitatea profund. Sensibilitatea mio-artrokinetic recunoate modificrile de pozi ie ale diferitelor segmente corporale. Examinatorul mic pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are ochii nchii, i i se cere s precizeze direc ia i for a micrii. Dac sensibilitatea mio-artrokinetic este pierdut la degete, se examineaz antebra ul, gamba. Sensibilitatea vibratorie reprezint capacitatea de a percepe vibra iile unui diapazon aplicat pe proeminen ele osoase. Se noteaz intensitatea stimulului i durata sa. Lipsa perceperii acestei sensibilit ii se numete pallanestezie. Barognozia reprezint capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor for e aplicate pe piele. Pacientul trebuie s recunoasc intensitatea i localizarea presiunii. Durerea profund se examineaz prin comprimarea cu putere a muchilor, tendoanelor sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ). 8. Sfinctere i func ia genezic Pentru a examina func iile sfincteriene i func ia genezic se testeaz urmtoarele reflexe : Reflexul rectal ( de defeca ie ) Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurat prin fibrele parasimpatice S2, S3, S4, i determin contrac ia musculaturii rectale. Reflexul sfincterului anal intern Acest reflex apare la introducerea unui deget n anus. n mod normal se contract sfincterul anal intern, n cazul integrit ii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat. Reflexul vezical Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determin contrac ia detrusorului i relaxarea trigonului i a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4. Reflexul scrotal Se testeaz contrac ia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea intern a coapsei. Reflexul bulbocavernos Contrac ia muchiului bulbocavernos se testeaz n epnd dorsul glandului i plasnd un deget pe perineu n spatele scrotului, comprimnd uor por iunea por iunea membranoas a uretrei. 9. Tulburrile trofice i vasomotricitatea Afec iunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a esutului subcutanat, precum i a celui muscular. Leziuni ntlnite la nivel cutanat i subcutanat ntreruperea cilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea rspunsului pilomotor, anhidroz i vasodilata ie. De asemeni, se mai pot ntlni tulburri trofice ale pielii, unghiilor, prului. n herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule i bule cutanate n teritoriul de distribu ie a rdcinii nervoase. Leziunile de tip escar de decubit apar n afectri neurologice ale mduvei spinrii, ale nervilor periferici, i sunt mai frecvente n zonele sacrat, trohanterian, clci. n siringomielie se pot ntlni arsuri nedureroase, edem, lividitate i rceal a minilor.

n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este pruriginos. Se pot ntlni modificri de colora ie i pigmenta ie ale tegumentului de tipul : paloare, roea , cianoz, vitiligo. De asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neted, sub ire, lucioas. Leziuni ntlnite la nivel muscular Examinarea aparatului muscular urmrete inspec ia ntregului corp, palparea muchilor i msurarea circumferin ei i lungimii membrelor. Astfel, se ob in informa ii despre starea muchilor pe care i putem gsi n diferite ipostaze : - Muchi normal : elastic, dup comprimare revine imediat la forma ini ial; - n miotonie : muchi ferm, tare; - Muchi degenerat, atrofic : muchi moale, cu volum sczut i mrime micorat, cu modificri de form i contur; - Muchi pseudohipertrofiat : muchi cu o consisten de cauciuc; - Muchi hipertrofiat : muchi cu volum crescut.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Cursul VI 10. Limbajul Pierderea capacit ii de a exprima sau n elege limbajul, datorit unei leziuni cerebrale, se numete afazie. Exist mai multe tipuri de afazie : Afazia expresiv ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris ) o Afazia expresiv oral Se mai numete afazia motorie Broca. Bolnavul tie ce vrea s spun, dar este incapabil s spun, sau spune incorect. El aude i n elege, dar nu poate s rspund. Bolnavul este capabil s scrie, iar vorbirea automat, emo ional este pstrat. o Agrafia Se caracterizeaz prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mn, de tipar, n absen a unei paralizii de membru superior. Afazia receptiv Bolnavul are afectat capacitatea de a n elege limbajul scris, verbal. Afazia receptiv poate fi de tip vizual ( nu n elege cuvintele tiprite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu n elege semnifica ia cuvintelor vorbite ). Anomia Reprezint dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, att n scris ct i n vorbire. Vorbirea este ezitant, dar corect. Amuzia Reprezint pierderea capacit ii de a aprecia muzica. Pentru testarea clinic a bolnavului, se fac urmtoarele : - Conversa ia cu bolnavul Este o metod simpl i ofer informa ii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150 cuvinte/minut ), lungimea propozi iei, efortul de a vorbi i de a construi propozi ii, corectitudinea sintactic. - Repeti ia Se testeaz capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. n mod normal, se pot repeta 7 cuvinte. - n elegerea vorbirii

Se testeaz dac pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau dac poate s arate anumite obiecte. - Gsirea cuvintelor Se cere pacientului s numeasc obiecte pipite sau vzute, s numeasc sunete auzite. - Cititul i scrisul Se cere pacientului s citeasc un articol mic i s spun n elesul lui, sau se cere s recunoasc cuvinte.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Cursul VII 11. Agnozia Agnozia se definete ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoate obiectele din jur, i poate fi de mai multe feluri : Agnozie auditiv : o Agnozie pentru sunete nelingvistice : Bolnavului i se cere s recunoasc, cu ochii nchii, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hrtii, cderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu i componentele neverbale ale acesteia. o Agnozie verbal Testatorul cere bolnavului s recunoasc diferite voci de persoane, deci s recunoasc persoanele dup voce. n cazul n care pacientul sufer de agnozie verbal, acest lucru nu este posibil. o Tulburarea de localizare auditiv a sunetelor Bolnavului i se cere s localizeze spa ial sursa zgomotelor. Agnozie vizual : o Agnozia vizual pentru obiecte n acest caz bolnavul nu recunoate obiectele pe care testatorul i le arat. Recunoaterea poate fi ngreunat dac un anume obiect este aezat ntr-o mul ime de alte obiecte, sau poate fi uurat dac pacientului i se arat diferite forme ale aceluiai obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoate vizual un obiect, dar l poate recunoate palpator. o Agnozia vizual pentru imagini Pacientul nu poate recunoate forme geometrice ( ptrat, cub, triunghi ), imagini simple ( pisic, cas, cine ) i nu poate completa pr i dintr-o schi desenat. o Agnozia vizual pentru culori Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confund culorile ntre ele i nu poate sorta culorile. o Agnozia vizual pentru simbolul grafic ( alexia ) Alexia poate fi de trei tipuri : - Alexie agnozic : pacientul poate scrie spontan sau dup dictare, dar nu poate citi ce a scris; - Alexie agrafic : pacientul poate citi cuvintele dac fac parte dintr-o propozi ie, dar nu poate citi litere; - Alexie afazic : pacientul n elege cuvintele, dar nu literele separate. Agnozie tactil Agnozia tactil, sau astereognozia, presupune c bolnavul nu poate identifica cu ochii nchii un obiect inut n mn. Dup Delay, exist 3 forme de astereognozie :

Amorfognozia : dificultatea de a recunoate mrimea i forma obiectului; Ahilognozie : dificultatea de a recunoate carcteristicile materialului din care este fcut obiectul; - Asimbolia tactil : dificultatea de a recunoate semnifica ia simbolic a obiectului. Agnozie spa ial Agnozia spa ial reprezint incapacitatea pacientului de a recunoate rela iile spa iale. Astfel, pacientul nu poate localiza obiectele n spa iu i nu poate compara mrimea i dimensiunea acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o hart, ntr-o cldire, i nu poate diferen ia dreapta de stnga. Agnozia imaginii corporale Pacientul a pierdut imaginea spa ial pe care un om o are despre el nsui. Percep ia normal a acestei imagini spa iale se numete somatognozie, iar din tulburrile acesteia amintim anozognozia pentru hemiplegie. aceast tulburare poate fi verbal ( negarea verbal a hemiplegiei ) sau comportamental ( tulburarea aten iei fa de jumtatea paralizat ). -

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Cursul VIII 12. Apraxia Apraxia se definete ca o tulburare a gesturilor i micrilor necesare efecturii unor ac iuni voluntare, n absen a unor afec iuni de tip paralitic. n examinarea bolnavului apraxic urmrim punerea lui ntr-o situa ie particular, situa ie test. Astfel, i se cere bolnavului s execute micri izolate, cum ar fi : s fac un inel din police i inelar, s fac micri de pianotare, s fac flexie-extensie, abduc ie-adduc ie cu degetele. De asemeni, putem testa bolnavul spunndu-i s ia un obiect de pe mas, s se pieptene, s descuie ua cu cheia. n cadrul formelor clinice, se disting urmtoarele tipuri de apraxie : Apraxia melocinetic n acest caz se observ pierderea micrilor fine, a armoniei secven ei generale a micrii. Bolnavul nu reuete s fac un gest izolat, care este grosolan, dar reuete s execute micri complexe. Acest tip de apraxie se eviden iaz prin urmtoarele teste, n care cerem bolnavului : - S apese pe un anumit buton la comand; - S dactilografieze; - S descrie cu piciorul o figur geometric. Apraxia facio-buco-lingual Pacientul are dificult i n a executa la cerere micri ale fe ei, gurii, limbii i nso ete de multe ori faza ini ial a unei afazii expresive. Apraxia trunchiului n acest caz, bolnavii tiu ce micri trebuie fcute pentru a se culca n pat, dar nu reuesc s le execute. Apraxia mersului Aceasta se caracterizeaz prin pierderea ini iativei i nendemnare la mers, ca i tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pai mici, desprinde greu piciorul de pe loc iar trunchiul rmne n urm. Apraxia ideo-motorie Bolnavul tie planul ac iunii, dar nu o poate realiza cnd dorete sau la comand. Astfel, el realizeaz o micare cnd este automat ( se piaptn, se ncal ), dar nu poate face aceeai micare la cerere.

Apraxia ideatorie Bolnavul poate executa micri simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr-o ac iune complex. De asemeni, bolnavul recunoate diverse obiecte, dar nu tie s le mnuiasc, s le ntrebuin eze. Apraxia constructiv Se caracterizeaz prin dificultatea de a executa diverse construc ii prin desen ( desenarea figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton s construiasc ). Pacientul realizeaz un desen cu contururi incomplete, pr ile desenului sunt izolate, sau desenul este simplificat. Apraxia de mbrcare Pacientul nu poate, spontan sau la comand, s i mbrace haina, pantalonii, sau s se ncal e.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

SUBIECTE DE EXAMEN : Motilitatea definire, modalit i de evaluare, modificri patologice Reflectivitatea definire, modalit i de evaluare, modificri patologice Agnozia definire, evaluare, aspecte clinice Apraxia definire, evaluare, aspecte clinice

PLAN DE LEC

I E Leziunile neurologice periferice

principalele aspecte clinice n suferin ele nervilor periferici

OBIECTIVELE LEC IEI: Evaluarea clinic complex a pacientului cu leziuni neurologice periferice Fiziopatologia i aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic periferic CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic NOTI E DE CURS - P L A N D E L E C - Curs IX ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE No iuni anatomice, fiziopatologice, considera ii clinice Leziunile nervilor periferice cu implica ii n func ionalitatea minii apar reletiv frecvent, din diverse cauze, existnd multiple variante i /sau combina ii anatomopatologice i clinice. Analiza acestui capitol parcurge, la nceput no iunile generale legate de leziunile nervos-periferice, n general, ulterior dezvoltnd aspectele specifice minii i implica iile caracteristice n programul recuperator, posibilit ile reale de a-l imbunt i i adapta (29). 1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei n raport cu momentul traumatismului - primar, secundar sau tardiv (37). L Leziunile primare sunt cele care apar o dat cu traumatismul - contuzii, plgi, compresii, elonga ii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant. Leziunile secundare nu apar datorit traumatismului n sine, ci datorit manipulrilor sau transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj, hemetom, un fragment de os mobilizat, etc. Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea esutului, n calus, manifestndu-se la distan (luni sau chiar ani de la traumatismul ini ial). Al i cercettori propun o clasificare clinico-anatomopatologic a leziunilor nervului periferic; cae mai agreat este clasificarea lui Seddon care continu s fie foloxit i astzi, cu singura corec ie, c, adeseori, n practic ntlnim forme mixte i nu att d net demarcate ca n clasificarea lui Seddon. Cele trei tipuri lezionale recunoscute sunt: Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grav, reprezentnd o sec iune total a nervului, fr nici o ans de vindecare spontan. Doar sutura chirurgical cu /fr intercalare de grefon poate da, uneori rezultate favorabile. n neurotmesis, degenerescen a retrograd (aa-zisa reac ie axonal) ca i degenerescen a wallerian apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor sec iona i apar muguri de regenerare (dup 2-3 zile) care progreseaz distal n teaca lor format din endoneurium (teaca fibroas) i teaca Schwann. La nivelul sec iunii, proximal, se formeaz o cicatrice la care particip esutul conjunctiv din epineurium-ul sec ionat; mugurii axonali care ntlnesc acest esut cicatriceal, se

IE :

rspndesc dezorganizat, se ncurbeaz, se mpletesc ca ntr-un ghem, dnd natere nevromului. Captul periferic al nervului a suferit rapid degenerescen a wallerian, cu dispari ia cilindraxului i mielinei, cu proliferarea celulelor Schwann (care formeaz gliomul captului periferic). ntre nevromul captului central i acest gliom se formeaz esut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromis. Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaz prin apari ia imediat a paraliziei complete a muchilor dependen i de nervul respectiv, dispari ia tonusului muscular, apari ia tulburrilor de sensibilitate i abolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaz treptat tulburrile trofice i vasomotorii. Axonotmesis-ul este o leziune intermediar din punctul de vedere al gravit ii; este caracterizat prin distrugera axonului, dar esutul conjunctiv al nervului rmne intact. Apare degenerarea wallerian, dar i regenerarea spontan, deoarece tecile (endoneurium i teaca Schwann) iau pstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direc iona i corect, spre organul efector. De aceea, axonotmesis este considerat un tip lezional n continuitate. La locul traumatismului, nervul apare tumefiat datorit nevromului fuziform sau pseudonevromului de strivire. Este posibil ca n nerv s existe nc de la nceput fibre nervoase (axoni) care i-au pstrat integritatea morfo-func ional, permitnd n continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemntor ca manifestri cu neurotmesis, dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar deloc. Neurapraxia este leziunea caracteristic n compresiile de nerv. Conducerea influxului nervos este mpiedicat, probabil de lezarea tecii de mielin. Vindecarea spontan este regula; fibrele groase ale nervilor micti sunt mai uor afectate de compresii i se vindec mai greu dect fibrele sub iri. Neurapraxia este leziunea caracterizat de un blocaj trector de conductibilitate a influxului nervos, fenomen doar func ional i nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescen a wallerian nu apare. Neurapraxia st la beza aa-numitelor paralizii medicale de origine traumatic, la care tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii - ci doar la hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburrile senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii par iale. Nu apar tulburri trofice sau vasomotorii. n 2-3 sptmni, ncepe retrocedarea fenomenelor, iar n 2-3 luni vindecarea este complet.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI - Curs X 2. Aspecte clinice n leziunile de nervi periferici xisten a sau lipsa durerii este foarte valoroas clinic. Este tiut faptul c n leziunile mai importante de nerv nu exist durere, a nu se confunda durerea cu tulburrile de sensibilitate (ex. paresteziile intense din axonotmesis, i mai ales din neurapraxie). Atunci cnd exist n E neuropatiile posttraumatice, durerea este datorat : unui proces iritativ de nevrit traumatic la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare, de obicei, n leziuni anatomice mai pu in grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis). Intensitatea durerilor este variabil (de obicei, este intens), persistent, exacerbat de presiunea pe nerv sau pe muchii tributari, uneori declanat la aplica ia de cald; unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determin sindromul cauzalgic sindrom dureros penibil, nso it de tulburri vasomotorii i trofice, i al crui mecanism de producere este incomplet elucidat, dei exist o serie de puncte de vedere bine stabilite n acest sens; nevromului captului proximal al nervului sec ionat. De regul, acest nevrom d foarte rar durere spontan, de obicei doare la presiune direct. n special n cazul amputa ilor, apare durerea de nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor n membrul (sau segmentul) fantom; alte cauze - durerea nefiind legat de leziunea de nerv propriu-zis. De ex., un anevrism traumatic, aprut n urma aceluiai traumatism care a lezat nervul poate fi nso it de dureri intense, care ns nu au localizare i iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.

Deficitul motor (pareza sau paralizia) rmne desigur, semnul major al leziunii nervului, att din punct de vedere diagnostic, ct i terapeutic i prognostic. Este nevoie la nceput s se precizeze realitatea paraliziei, excluzndu-se posibila paralizie isteric sau sinistrozic. Paralizia posttraumatic are caracterele leziunii de neuron motor periferic n teritoriul muscular de distribu ie al nervului afectat: hipotonia muscular datorat ntreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronului motor periferic; abolirea reflexului osteotendinos (atunci cnd este cazul) prin ntrruperea cii aferente; reflexul de ntindere muscular este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate c, contrac ia voluntar este complet abolit. Reflexul de ntindere poate reveni, dup unii autori, pn la 60% din valoarea sa normal, dup sutura nervului; paralizia global care presupune abolirea tuturor micrilor, voluntare i automate, sinkinetice, ca i a celor reflexe; atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaz rapid n neurotmesis i axonotmesis, ncet sau deloc n neurapraxie; devierile posturale aprute prin neglijarea unei posturi corecte, care antreneaz suprantinderea muchilor paraliza i prin contractura antagonitilor sntoi; apar posturi caracteristice nervului lezat i segmentului de membru afectat. Tulburrile de sensibilitate nu sunt obligatorii n leziunile nervilor periferici. Senza ia de hipo- sau anestezie este o problem de intrepretare subiectiv, care ine de densitatea receptorilor periferici ai zonei afectate, tiut fiind c aceast densitate este variabil dup topografia regiunii afectate. n cazul minii, tulburrile de sensibilitate se nregistreaz mult mai bine dect la celelalte nivele ale membrului superior. Tulburrile vasculare i trofice se manifest n diverse forme. Dup lezarea nervilor periferici, n zone distal de inervare (mna propriu-zis i degetele) pielea devine roiatic sau cianotic, ca urmare a ncetinirii circula iei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii. Tegumentul este mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; dup 2-3 sptmni de la lezarea nervului, dac exist i durere, i zona a fost protejat, zona denervat pstreaz mai mult cldura dect cea din jur. Uneori, tulburrile trofice pot cuprinde i esuturile profunde - ligamente, muchi, os -, alteori apar ulcere i vezicule. La mn, tulburrile vasculotrofice apar mai frecvent n paraliziile de median i cubital, i devin aproape regul n leziunea mixt de median i cubital; apar cu totul excep ional n leziunea radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificri trofice, n timp ce n neurapraxie sunt o excep ie. Exist, din punctul de vedere al evolu iei, o oarecare stadializare a acestor manifestri vasculotofice: imediat dup traumatism apare o faz cald, n care mna este cald, roiatic i uscat, ca dup cca. 3 sptmni, trecnd printr-o faz de instabilitate, s se instaleze treptat rceala tegumentului i, n continuare, tulburrile trofice ale pielii, care se stabilizeaz n primele 6 luni de la traumatismul suferit de nerv.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Curs XI 3. Paralizia nervului radial - implica ii n func ionalitatea minii ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, avnd originea n rdcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (n axil), cu fa a posterioar a N acestuia (n 1/3 superioar), apoi cu cea antero-posterioar (n 1/3 inferioar), de unde se desface n ramurile terminale. La antebra , intr n raport cu capul i gtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiai os. Toate aceste raporturi, alturi de pozi ia sa relativ superficial, l fac vulnerabil n fracturile membrului superior, ca i n alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :

extensorii cotului - triceps, anconeu supinatorii antebra ului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator extensorii pumnului - primul i al doilea radial, i cubitalul posterior extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic extensorii policelui - scurtul i lungul extensor al policelui particip la abduc ia policelui - prin lungul abductor al acestuia. Ca nerv senzitiv, radialul asigur inerva ia tegumentului fe ei posterioare a bra ului, antebra ului i minii. Numai o mic por iune cutanat - n tabachera anatomic- este inervat exclusiv de radial (avnd i valoare diagnostic), restul zonelor se interfereaz cu teritoriile altor nervi (circumflex, musculo-cutanatul i cubitalul). Radialul con ine fibre vegetative pu ine, tulburrile vasculonutritive fiind rare. Semiologia general a paraliziei de nerv radial cuprinde: a. atitudini anormale : antebra ul n uoar flexie pe bra mna n prona ie i atrn n flexie pe antebra (mna n gt de lebd), datorit deficitului celor doi extensori ai carpului policele n adduc ie i uor flectat, datorit deficitului lungului abdictor i extensorilor proprii ai policelui; ultimele patru degete sunt uor flectate, b. deficite motorii : imposibilitatea extensiei antebra ului pe bra (paralizia tricepsului i anconeului) imposibilitatea extensiei minii e antebra (paralizia scurtului i lungului extensor radial al carpului - primul i al doilea radial) imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor) imposibilitatea abduc iei minii (paralizia lungului i scurtului extensor radial al carpului) imposibilitatea supina iei minii (paralizia scurtului supinator, i adjuvant al lungului supinator) limitarea adduc iei minii (deficitul cubitalului posterior) diminuarea flexiei antebra ului pe bra - absen a corzii lungului supinator (paralizia brahioradialului) diminuarea abduc iei policelui (deficitul func ional al lungului abductor al policelui, compensat par ial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median) diminuarea flexiei degetelor, prin absen a contrac iei antagoniste a extensorului, care asigur fixarea minii (fals paralizie de nerv median). Dac examinatorul fixeaz pasiv mna, flexia degetelor se face la amplitudinea i cu for segmentar normal; c. teste de obiectivare a deficitului motor : testul lungului supinator - la flexia contra-rezisten a antebra ului pa bra nu se eviden iaz coarda lungului supinator testul salutului militar - la ridicarea antebra ului pentru salutul militar, mna realizeaz aspectul de gt de lebd testul jurmntului - la ridicarea antebra ului n pozi ia de prestare a jurmntulu, mna rmne flectat, realiznd aspectul de mn czut testul prona iei n resort - mna fixat n supina ie for at de examinator revine n prona ie, ca un resort, de ndat ce nceteaz ac iunea imprimat de examinator testul pumnului strns (Pitres) - dac se solicit strngerea puternic a degetelor n pumn, mna nu poate rmne n extensie, ci cade n flexie testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mn - dificultatea apare, mai ales la obiectele mici, ea fiind datorat lipsei de fixare a minii din partea muchilor extensori, care limiteaz flexia degetelor testul reliefrii tendoanelor muchilor extensori ai degetelor - la solicitarea de rsfirare a degetelor, mna fiind fixat pe mas, nu se reliefeaz tendoanele muchilor extensori ai degetelor. d. tulburri trofice :

diminuarea reliefului muchilor posteriori ai bra ului i antebra ului cianoz i edem de declivitate a minii paraliziile prelungite pot determina o sinovit hiperplazic a tendoanelor extensorilor, realiznd un fals aspect de tumor dorsal a carpului e. tulburri ale reflexelor osteotendinoase : abolirea reflexelor tricipital i stiloradial (apar n mod obinuit n paralizia nervului radial) f. tulburri de sensibilitate : subiectiv - furnicturi i parestezii pe fa a posterioar a bra ului, antebra ului i minii obiectiv - anestezia fe ei dorsale a policelui i primul spa iu interosos; pe fa a intern a bra ului i postero-mijlocie a antebra ului (care corespund teritoriului de distribu ie cutanat a nervului radial) tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt absente sau de foarte mic intensitate, datorit suplean ei asigurat de nervii nvecina i. Tipuri topografice i parcelare de paralizie a nervului radial : 1. paralizia nervului radial n axil - n caz c este total determin tabloul clinic complet al acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive i trofice 2. paralizia nervului radial n an ul de torsiune al humerusului - este cea mai frecvent form, i este incomplet (fibrele lungii por iuni a tricepsului i vastului extern s-au desprins mai sus) extensia antebra ului pe bra se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat 3. paralizia nervului radial n treimea inferioar a bra ului - las intac i tricepsul, anconeul i lungul supinator, aa nct coarda acestuia se pstreaz 4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecvent la copil, luxa ia acestuia producndu-se cnd copilul este tras cu putere de mn de nso itor : simptomatologia se reduce la musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii carpului, ca i ramul care asigur inerva ia senzitiv a minii s-au desprins mai sus) 5. sindromul de loj supinatoare - este un sindrom particular care intereseaz ramul profund (ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - aprut imediat deasupra capului radial, unde nervul se mparte n dou ramuri terminale, superficial i profund -, tabloul clinic fiind exclusiv motor distal i reducndu-se la o parez a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului i scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic i cel al indexului. Simptomatologia se instaleaz lent, progresiv, n luni i ani de zile, n unele cazuri ncepnd cu deficitul motor al degetului mic, n altele cu pareza extensorilor policelui i indexului. 4. Paralizia nervului cubital - implica ii n func ionalitatea minii ervul cubital are originea n ultimele dou rdcini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv n trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), i N coboar ca nerv independent pe fa a intern a bra ului, profund, nso ind vasele (pachetul vasculonervos). Strbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, n an ul epitrohleoolecranian, unde poate fi lezat uor. La antebra , alturi de artera cubital, coboar tot pe fa a intern i strbate canalul carpian (alt zin periculoas pentru nerv), ajungnd la mn cam ntre degetele IV i V, unde se ncurbeaz spre index formnd o arcad. Cubitalul inerveaz doar muchii antebra ului i minii,astfel : cubitalul anterior - particip la flexia pumnului (alturi de marele palmar - inervat de nervul median) cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inerva i de nervul median) interosoii dorsali i interosoii palmari - to i participnd la flexia metacarpofalangienelor flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV i V (pentru degetele II i III, flexorul profund este inervat de nervul median) abductorii degetelor (rsfirarea degetelor) - interosoii dorsali i scurtul abductor al degetului mic adductorii degetelor (men inerea contactului ntre degete) - interosoii palmari adduc ia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole) opozantul degetului mic - care mpreun cu opozantul policelui (inervat de nervul median) face micarea de apropiere ntre vrfurile degetelor I i V.

Cubitalul este considerat nervul care comand micrile fine ale minii, n timp ce radialul i medianul pe cele de for . Paralizia cubital imprim minii o atitudine caracteristic de grif cubital - extensia primelor falange i flexia ultimelor dou la nivelul ultimelor degete - prin preponderen a extensorului comun i a flexorului comun superficial; policele este ndeprtat de index prin paralizia adductorului; mna, n totalitatea ei, apare mai sub ire - diametrul transvers mai mic - cu eminen a hipotenar aplatizat i spa iile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv i sunt apanajul leziunilor severe, atunci c-nd mna este complet nefunc ional. Exist ns pareze uoare, care se pot diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI - Curs XII Semiologia general a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte: a. deficite motorii : deficitul motor la mn (pumn) este foarte redus - flexia minii (intervine cubitalul anterior) este compensat uor de muchii palmari (inerva i de nervul median) adduc ia minii este pu in influen at - compensat de cubitalul posterior (inervat de nervul radial) la degete, tulburrile sunt evidente i imprim atitudini particulare (grifa cubital) la degetul mic - imobilitate complet, deget fixat n abduc ie permanent imposibilitatea abduc iei i adduc iei ultimelor 4 degete (paralizia interosoilor palmari i dorsali) abolirea flexiei primei falange i extensiei celorlalte dou, pentru ultimele dou degete (paralizia interosoilor i a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II i III, aceste ac iuni sunt par ial compensate prin primii lumbricali (inerva i de nervul median) imposibilitatea adduc iei policelui diminuarea flexiei ultimei falange a policelui b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital : testul evantaiului - cu mna fixat pe un plan ntins (mas) nu poate face rsfirarea degetelor n evantai (micarea solicit n exclusivitate ac iunea muchilor interosoi); abduc ia-adduc ia degetelor poate fi realizat pn la o limit relativ redus, concomitent cu micarea de flexie (adduc ia) i extensie (abduc ia), fiind compensate par ial de flexorii i extensorii degetelor; comparativ, prin aezarea minilor fa n fa , abduc ia rmne evident mai redus de partea paralizat testul foii de hrtie (Froment) - se cere pacientului s strng o foaie de hrtie, cu ambele mini, ntre police i index (prin adduc ia policelui) i s trag lateral de ea; de partea paralizat, bolnavul scap foaia de hrtie (paralizia adductorului policelui) testul gratajului - cu mna fixat pe mas, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale degetelor IV i V nu este posibil testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - micarea se schi eaz doar, i este foarte uor de desfcut de degetul examinatorului testul corzii cubitalului anterior - n cursul flexiei minii contra-rezisten nu se eviden iaz tendonul cubitalului anterior testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorit imposibilit ii flectrii primei falange a degetelor IV i V testul mnunchiului - n actul motor de reunire a degetelor n mnunchi, degetul mic i indexul nu pot participa (paralizia muchilor interosoi i a fascicolelor interne ale flexorului comun profund) c. tulburri trofice musculare : intereseaz totalitatea muchilor eminen ei hipotenare + totalitatea muchilor interosoi + ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund reducerea (pn la aplatizare) a reliefului eminen ei hipotenare

adncirea spa iilor interosoase - aspectul de mn scheletic datorit atrofiilor i prevalen ei tonusului muchilor rmai indemni apare grifa cubital flexia ultimelor dou falange, mai ales la degetele IV i V, n timp ce prima falang a degetelor rmne extins -; aceast atitudine poate fi reductibil, dar se reinstaleaz o dat cu relaxarea musculaturii d. tulburri de sensibilitate : partea intern a fe ei palmare a minii, partea intern a fe ei palmare a inelerului i fa a palmar a degetului mic pe fa a dorsal a minii - fa a intern a minii, partea intern a primei falange a mediusului, partea intern a ultimelor dou falange ale inelarului i fa a dorsal a degetului mic Tipuri topografice i particulare de paralizie 1. paralizia de nerv cubital la nivelul bra ului - apare rar, realizeaz tabloul clinic integral al leziunii nervului cubital. n acest caz, grifa cubital are mai mic importan , datorit paraliziei flexorului comun profund, care dac este integru, particip la realizarea unei grife cubitale cu mult mai severe 2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului a. cel mai adesea prin luxa ia nervului cubital n tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la nceput parestezii localizate pe partea intern a minii i a degetului V, care cresc progresiv (furnicturi, amor eli, arsuri), uneori dureri fulgurante n teritoriu; dup o evolu ie lung se instaleaz hipoestezie durabil pe fa a intern a minii i degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spa iu interosos i eminen a hipotenar, deficitul motor la opera iile digitale de fine e, i n final, grifa cubital b. sindromul de tunel cubital - are aceeai topografie dar alt etiologie, fiind produs prin traumatizarea cronic nu luxa ia nervului, datorit micrilor de flexie ale cotului, efectuate repetat i cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, i lent, tardiv, poate apare atrofia muscular, pareza i grifa, cu toate consecin ele lor 3. paralizia nervului cubital la nivelul articula iilor minii a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioar a antebra ului, asigurnd inerva ia marginii interne a minii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea n fracturi antebrahiale deschise); simptomele apar relativ tardiv : disestezii i tulburri de sensibilitate obiectiv n teritoriu b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de neuropatie canalicular sau de ncarcerare (entrapment neuropathy) - ncarcerarea are loc la nivelul canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului i fascia palmar a oaselor unciform i pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv i ramul muscular profund destina i muchilor minii inerva i de cubital), prin care trece mpreun cu artera cubital; clinic, sindromul este strict motor : deficitul lumbricalilor 3 i 4, interosoilor, adductorului policelui, muchilor eminene ei hipotenare - imposibilitatea adduc iei policelui, flexiei primei falange i extensia celorlalte dou, deficitul de adduc ie-abduc ie al degetelor; n forma sa complet este interesat i musculatura hipotenar - deficitul specific al micrilor degetului V; dup sediul i ntinderea ncarcerrii, exist trei subtipuri: subtipul proximal - sunt interesa i i muchii eminen ei hipotenare subtipul mediu - sunt cru a i muchii eminen ei hipotenare, sunt afecta i muchii palmari scur i subtipul distal - sunt cru a i att muchii eminen ei hipotenare ct i muchii palmari scur i c. metacarpalgia - este produs de irita ia (traumatic sau reumatic, la nivel osos sau periostal) a nervilor interdigitali din nervul median i cubital; clinic, apar dureri n spa iul 3 i 4 interosos, cu iradiere n degetele respective

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI

- Curs XIII -

5. Paralizia nervului median - implica ii n func ionalitatea minii ervul median are originea n rdcinile C6-T1, desprintndu-se din fascicolul lateral al N plexului brahial (rdcina superioar a nervului median) i din fascicolul median (rdcina inferioar a nervului median). Cele dou rdcini se unesc, coboar de-a lungul marginii interne a bra ului, apoi pe fa a anterioar a acestuia alturi de artera humeral, pn la plica cotului, n an ul bicipital intern - n tot acest traiect nu d ramuri motorii. Pe fa a anterioar a antebra ului coboar sub flexorul superficial al degetelor i ptrunde n mn pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul antebra -mn, d ramuri motorii pentru : rotundul i ptratul pronator - prona ia antebra ului marele palmar - flexia pumnului la care particip i cubitalul anterior (inervat de nervul cubital) cei doi lumbricali externi - particip la flexia articula iilor metacarpofalangiene flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II i III - flexia falangei terminale pe a2-a lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articula iei metacarpofalangiene i interfalangiene a policelui scurtul abductor al policelui - abduc ia policelui alturi de lungul abductor al policelui (nervul radial) opozantul policelui - opozi ia policelui micarea esen ial a minii umane. Semiologia general cuprinde : a. simptome motorii : deficit major de flexie a minii pe antebra (incapacitate func ional palmar mare i palmar mic) - anumit compensare prin cubitalul anterior deficit total al prona iei minii i deficit foarte important al prona iei antebra ului (paralizia rotundului i ptratului pronator, care nu poate fi compensat) imposibilitatea flexiei ultimelor dou falange ale indexului i mediusului - flexia primei falange posibil (interosoi), flexia inelarului i degetului V posibil (compensat par ial prin nervul cubital) deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui) imposibilitatea opozi iei policelui (paralizia opozantului policelui) deficit al abduc iei policelui (compensare par ial prin lungul abductor al policelui - nervul radial) b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular antebra ul n supina ie (deficitul pronatorilor & ac iunea supinatorilor) policele n extensie (deficit relativ al scurtului flexor i total al opozantului policelui & ac iunea lungului i scurtului extensor al policelui - nervul radial) c. teste de punere n eviden a deficitului motor : proba de grataj - avnd mna aezat pe mas cu degetul index ntins, pacientul nu poate efectua ac iunea de grataj prin flectarea ultimelor dou falange ale indexului proba flectrii degetelor n pumn - indexul rmne ntins, mediusul face o flexie incomplet iar policele schi eaz o flexie a primei falange, fr ns a se putea aeza, prin opozi ie, naintea indexului proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi ac ionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police proba ncrucirii degetelor minii - n ac iunea de interferare a degetelor celor dou mini i de flectare a degetelor ncruciate, indexul i mediusul de partea paralizat rmn extini d. tulburri trofice : atrofia muscular a lojei anterioare a antebra ului i eminen a tenar, care i pierde volumul i forma bombat apar frecvent tulburri vasomotorii (datorit numeroaselor fibre vegetative pe care l con ine nervul median) - cianoz / eritem al degetelor, hipersudora ie, descuama ie, friabilitatea fanerelor etc. e. tulburri de reflexe :

reflexul mediopalmar (prin percu ia tendoanelor) este abolit percu ia regiunii tenare determin o reac ie pseudomiotonic, cu rspuns lent i perseverent f. tulburri de sensibilitate : hipo / anestezie partea extern a fe ei palmare a minii, fa a palmar a policelui, indexului, mediusului, i jumtatea extern a inelarului pe fa a dorsal : hipoestezia fe ei dorsale falanga a2-a i a3-a a indexului i mediusului, i jumtatea extern a falangelor a2-a i a3-a a inelarului cauzalgia reprezint unul din tablourile majore ale suferin ei nervului median (se va descrie separat). Forme topografice i parcelare ale paraliziei nervului median Dup unii autori, paraliziile de nerv median se pot mpr i n superioare, mijlocii i inferioare, ultimele dou categorii cuprinznd o serie de forme particulare (56, 57). 1. Paralizia superioar de nerv median : este produs de orice factor etiologic, dintre cei descrii mai sus; duce la pierderea tuturor func iilor senzitive i motorii, atunci cnd lezarea nervilor este complet 2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezen ei (la 1% dintre subiec i) la 6 cm deasupra articula iei cotului, a unui proces supracondilian, ntre proces i epicondilul median ntinznduse o band fibroas care d astfel natere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul; ncarcerarea i traumatizarea cronic a nervului n acest canal inextensibil duce la pareze incomplete i disociate b. sindromul pronator - condi ionat de faptul c nervul median trece pe sub muchiul rotund pronator printr-un loc strns; irita ia cronic suportat de nerv n acest canalicul muscular duce la apari ia, n special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radial a minii i n teritoriul digital) i rar, discret deficit motor c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior este strict motor - inerveaz lungul flexor al policelui, partea extern a lungului flexor comun profund al degetelor i ptratul pronator; sindromul apare dup fracturi ale antebra ului, prin compresiune, contuzie, sau profesional; clinic, apare o paralizie par ial a nervului median - deficit de flexie police, deficit de flexie falanga a3-a a primelor dou degete i un anumit deficit de prona ie, toate simptomele de intensitate moderat 3. Paralizia inferioar de nerv median : i aceast form mbrac mai multe aspecte sub form de sindroame distincte a, sindromul de tunel carpian - ini ial, apar tulburri de sensibilitate pur subiective, dar persistente i durabile (brahialgia parestezic nocturn) - durerea adesea perceput noaptea, nso it de parestezii puternice la degete i mn, i redoare interfalangian (fenomenele se uureaz dac pacientul maseaz puternic, sau scutur mna, dar dup cteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putnd iradia la mare distan (caracter sinestezalgic); la trezire mna i primele degete pot fi nc dure i crispate, cu scderea evident a dexterit ii n gestica uzual matinal; n timp apar tulburri trofice ale pielii i fanerelor; dup mult vreme, apr tulburri de sensibilitate obiectiv i oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori (Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie n an a eminen ei tenare. Testele de eviden iere a sindromului : semnul Tinel - compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie flexia for at a minii pe antebra exacerbeaz durerea (prin pensarea medianului) presiunea exercitat de examinator pe degetul medius accentueaz durerea i parestezia la aplicarea manetei tensiometrului pe antebra , la ridicarea presiunii se exacerbeaz toate acuzele subiective (crete ischemia n canal) b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant ocupa ional (spltori, tmplari, mulgtori, croitori, cizmari, dentiti etc.) - pareze discrete i limitate ale muchilor tenari, asociate cu tulburri de sensibilitate subiectiv, i eventual obiectiv

Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezint unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia uman. n cazul medianului, cauzalgia poate fi condi ionat de doi factori etiologici : leziunea s fie limitat, s nu sec ioneze nervul, ci doar s-l lizeze par ial leziunea trebuie s fie proximal, de regul la nivelul plicii cotului. Prezen a contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabil de producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Mul i autori cred c este vorba de o efaps ntre fibrele vegetative i cele somatosenzitive dim nervul median par ial lezat : influxul aferent din fibrele simpatice se transmite n fibrele senzitive, unde se propag att ortodromic, ct i antidromic, producnd durerea. S-a izolat i o substan responsabil de producerea durerii, neurokinina, care produce durerea cu caracter de arsur, caracteristic cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilata ia dureroas prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizeaz prin durere cu caracter de arsur la nivelul minii, permanent i persistent, superficial i exacerbat de cldur i calmat de rece i umed, pe un fond dureros continuu existnd exacerbri de mare intensitate. Durerea de origine vegetativ are caracter sinestezalgic i repercusiv, depind larg limitele anatomice ale teritoriului nervului median. Tulburrile mbrac dou tipuri: tipul hiperemic - piele roie, cald, cu bti arteriale ample tipul ischemic - piele palid, rece, uscat i cu pulsa ii arteriale mici. Tulburrile trofice ale fanerelor i pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanent. ntreg acest tablou este nconjurat de o aur depresiv i preocupativ pronun at, accentuat de lipsa perspectivelor terapeutice.
4.

DISCU II DEMONSTRA II - EXEMPLIFICRI - Curs XIV Colocviu SUBIECTE DE EXAMEN : Aspecte fiziopatologice n leziunile de nerv periferic Leziunile de nerv radial aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Leziunile de nerv median aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Leziunile de nerv cubital aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare