NEUROLOGIE

EXAMINAREA NEUROLOGICA
-examenul neurologic tre sa respecte:
-atitudinile particulare ale subiectului
-semnele meningeale
-aspecte legate de motilitate/coordonare/reflexivitate
A. ATITUDINILE PARTICULARE
- se evalueaza la primul contact cu pacientul(inspectie), in pat sau ortostatism
- atitudinea corecta a pacientului cu suferinta neurologica poate sugera de la inceput
diagnosticul; poate sa orienteze organizarea intregului program de recuperare
-exemple de atit. particulare

Boala Parkinson pac. in ortostatism are aspectul unui semn de intrebare, cu

corpul anteflectat, cu facies inexpresiv
Hemiplegia spastica pacinetul tine membrul superior paralizat cu bratul usor
add, antebratul flectat pe brat in pronatie, degetele flectate peste police care este
puternic add
Membrul inferior in extensie, de obicei cu piciorul in flexie
plantara si rotatie interna, degetele flectate(uneori cu
exceptia halucelui care poate fi in extensie)
Discopatiile vertebrale pacientul adopta atitudini antalgice care imprima
coloanei o scolioza sau flexie ventrala cu inclinare laterala
Torticolis spasmodic capul este inclinat lateral, fata rotata de partea opusa,
barbia este ridicata

B. SEMNELE MENINGEALE

Redoarea de ceafa = rigiditatea si spasmul mulsculaturii cefei + durere la incercarea de

mobilizare voluntara sau pasiva a cefei

-prezenta redorii se cerceteaza cu subiectul in dd, cu membrele inf in extensie;

examinatorul imprima subiectului o miscare de flexie a capului pe torace si in acest caz barbia nu
poate atinge toracele datorita rezistentei la flexia pasiva
1

- apare in : meningita, hemoragii subarahnoidiene, tumora cerebral angajata (ocupa o

mare parte din cutia craniana => impingerea creierului ramas sanatos si, datorita presiunii pe care
o exercita herniaza prin gaura occipitala, ajungand sa comprime bulbul si eventual maduva)

Semnele care evoca iritatia meningelui

-semnul trepiedului Amoss la ridicarea in asezat pacientul are teninta sa-si plaseze
mainile in spate presandu-le foarte puternic pentru a-si sustine corpul
-semnele Kernig K1- cand examinatorul incearca sa faca flexie de coapsa pe sold
(ridicand coapsa de pe planul patului), gamba fiind in extensie, apare flexia involuntara a
genunchiului
- K2 pacientul in dd, coapsa flectata la 90 la nivelul soldului, incercarea
de a extinde gamba in prelungirea coapsei => durere + limitarea extensiei; se considera
pozitiv daca extensia <135 grade
-semnele Brudzinski B1 examinatorul plaseaza o mana sub capul subiectului(dd,
membr inf extinse), flecteaza capul pe pieptul pacientului in tp ce cu cealalta mana
fixeaza sternul pentru a evita ridicarea toracelui => flexia genunchilor
- B2 flexia pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales cu
genunchiul extins provoaca flexia gambei si coapsei la nivelul celuilalt membru inferior

C.ASPECTE LEGATE DE MOTILITATE

a) Ortostatism
- se urmareste atitudinea pacientului incepand inca din pat
-apoi subiectul este invitat sa se ridice in ortostatism si se noteaza:
- pozitia corpului ca intreg
- pozitia diferitelor segmente ale corpului unele fata de altele
- prezenta tulburarilor de statica vertebrala (cifoze, scolioze, lordoze)
-eventualele asimetrii
-se cere subiectului sa stea in sprijin pe ambele membre inferioare, cu picioarele
apropiate, intai cu ochii deschisi apoi inchisi si se noteaza eventualele deviatii ale
corpului

-se cere subiectului sa stea intr-un picior, pe vf, pe calcaie, cu un picior in fata
celuilalt
-I se da un impuls intr-o anumita directie pentru a-l dezechilibra, urmarind daca
are tendinta sa cada pe partea opusa
- I se da un impuls inainte si inapoi urmarind capacitatea lui de redresare
- se urmareste semnul Romberg cu variantele sale:
-varianta vestibulara se instaleaza lent dupa inchiderea ochilor, subiectul
are tendinta sa cada de partea leziunii; daca se modifica pozitia capului, se modifica si
sensul caderii
- cerebelos inchiderea ochilor nu influenteaza tulburarile de echilibru
- tabetic apare imediat dupa inchiderea ochilor
b)Mersul
- se testeaza cu ochii deschisi/inchisi, cerandu-I pacientului sa mearga
inainte/inapoi, in jurul unui scaun, pe vf apoi pe calcaie, de-a lungul unei linii pe podea,
sa mearga tandem (calcaiul exact la vf piciorului din spate), sa mearga inainte si sa se
intoarca rpd la comanda, sa mearga 6-8 pasi inainte apoi inapoi cu ochii inchisi, sa alerge,
sa urce scarile
c) Dreptaci/stangaci
- asimetria utilizarii membrelor se exprima mai ales la nivelul membrelor
superioare
-de obicei asimetria este constienta
-examinarea se face pe baza opiniei subiectului dar si pe baza unor chestionare
standardizate:

Pentru adulti se foloseste chestionarul din Edinborough care cuprinde 10 activitati:scris,

desen, aruncare, periajul dintilor, taierea cu un cutit(ex:taiatul painii) fara furculita,
utilizarea unei linguri, maturat (pozitia mainilor pe manerul maturii), aprinderea unui
chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii.
Pentru copii se foloseste chestionarul Auzias: aprinderea unui chibrit, introducerea unei
tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera, pieptanat, utilizarea unei linguri, lustruirea
pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul(transvazare), folosirea unui picurator,
introducerea siretului la pantofi, actionarea unui clopotel

D. ASPECTE LEGATE DE COORDONARE

- functia de coordonare se leaga de cerebel
- dpdv al dezvoltarii cerebelul are 3 componente:
- arhicerebel conexiuni cu caile si nuclei vestibulari
- paleocerebel conexiuni cu maduva
- neocerebel conexiuni corticale
Lezarea arhicerebelului:
-produce ataxia trunchiului =>imposibilitatea mentinerii ortostatismului si
tendinta de a cadea in fata/inapoi
-mers titubant
-dizartrie(tulburari in exprimarea verbala)
-nu exista tulburari de tonus, tremor, nistagmus(miscari involuntare ale
ochilor intr-o anumita directie)

Lezarea paleocerebelului
-reflexe osteotendinoase exagerate
-tulburari de coordonare/echilibru
Lezarea neocerebelului
-presupune manifestari homolaterale, apendiculare, distal (intotdeauna
tulburarile se inregistreaza de aceeasi parte cu leziunea, cu predilectie in
periferie)
-tablou clinic: dismetrie, dissinergie, disdiacokinezie, hipotonie, tremor,
refleze osteotendinoase abolite, caderea spre partea leziunii, subiectul nu
poate sta in sprijin numai pe membrul inf afectat, in mers deviaza pe
partea afectata, deviatia spontana a extremitatilor extinse

EXAMINAREA COORDONARII
- incepe cu observarea subiectului; modul in care sta in pat, pe scaun sau in picioare, se plimba,
se imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu
apa
a) coordonarea echilibrului
- se evalueaza in repaus, ortostatism si mers

Caracteristicile sindromului cerebelos in repaus, se cere subiectului sa se ridice

din dd cu mainile incrucisate la piept => in loc sa se sprijine in pat pt a ajuta
inceperea miscarii, membrul inferior pe partea afectata se ridica din planul patului
4

Tremurul capului in repaus ortostatismul este posibil doar daca subiectul isi
departeaza f mult picioarele si se pozitioneaza cu membrele sup in abd 90; in
aceasta pozitie are tendinta sa cada inainte/inapoi sau se produce o latero deviatie
pe partea leziunii OBS: INCHIDEREA OCHILOR NU ACCENTUEAZA
SIMPTOMATOLOGIA
Proba Garcin Rademaker pacientul sta cu un picior inaintea celuilalt, picioarele
fiind departate; examinatorul aplica un impuls ianinte in regiunea lombara; in
mod normal pacientul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior;
in cazulsindromului cerebelos pacientul paseste ianinte cu piciorul sanatos
indifferent daca acesta a fost asezat inainte sau inapoi
Proba Babinski in mod normal la aplecareaa pe spate subiectul sanatos flecteaza
progresiv soldurile si genunchii pt a evita caderea =>pacientul cerebelos se
apleaca fara sa flecteze genunchii si cade ca un butuc

- in mers subiectul merge cu baza largita, cu pas hypermetric ( mai lung pe partea bolnava), in
zig-zag si deviaza spre partea bolnava
b) coordonarea neechilibratorie
- se refera la miscarile membrelor
Membrul superior:
--probele de dismetrie:

Proba indice nas membrele departate in plan orizontal, subiectul este rugat sa-si atinga
vf nasului, repetand miscarea de mai multe ori cu fiecare mana, manevra facandu-se la
inceput mai lent, apoi cu viteza mai mare; la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi
- exista si variant executarii pe verticala
- la subiectul cerebelos => tremuratura intentional la sfarsitul miscarii+depasirea tintei
(hipermetrie)

Proba indice indice ambele member superioare departate la orizontala, subictul trebuie
sa atinga pe linia mediana, in fata privirii vf celor doua degete
- la pacientul cerebelos unirea nu se poate produce
- daca leziunea este unilaterala => degetul de pe partea bolnava nu ajunge la linia
mediana, deg de pe partea sanatoasa o depaseste, bratul de pe partea afectata cade usor
=> degetul de partea afectata ajunge sub degetul de pe partea sanatoasa

Proba sticlei pacientul tine cu o mana o sticla si cauta sa introduca indexul mainii opuse
pe gatul sticlei; manevra trebuie sa se faca de la o anumita distant si cu o anumita viteza
Proba apucarii obiectelor daca ii cerem pacientului sa apuce un anumit obiect, mana
acestuia se deschide exagerat de mult

-- probele de disdiacokinezie:

Proba marionetelor I se cere subiectului sa faca miscari rapide si repetate de

pronosupinatie; mainile sunt intinse iar coatele flectate la 90 => in cazul pacientilor
cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, intre pron si sup este o mica pauza, miscarile
sunt sacadate
Proba moristii pacientul invaryeste mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului din ce
in ce mai repede
Inchiderea/deschiderea alternative a mainilor
Proba baterii tactului pe o masa

--probe pt a evidential intarzierea si oprirea miscarilor

Se cere pacientului sa apuce o bara care se afla in fata sa, cu ambele maini simultan
- varianta ( proba holmes)- examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului iar
pacientul trebuie sa le stranga cu putere, la comanda => mana de pe partea afectata
ramane in urma

--probe de scris+desen

I se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu => literele sunt mari si
inegale
Proba liniilor orizontale examinatorul figureaza 2 linii paralele, verticale si ii cere
pacientului sa le uneasca prin linii orizontale => pacientul nu pleaca de la prima linie si o
depaseste pe a doua

Membrul inferior
--probe de dismetrie
6

Proba calcai genunchi pacientul in dd cu membrul inf usor abd, I se cere sa aplice
calcaiul pe genunchiul opus => calcaiul ezita sau depaseste tinta iar la revenire gamba se
extinde brusc si piciorul cade in planul patului
Proba calcai creasta tibiei I se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe
creasta tibiei (rotula-haluce) => subiectul aluneca de o parte si de alta a reliefului osos

--probe de asinergie

Proba haluce index subiectul e in dd, examinatorul mentine indexul cam la 60 cm

deasupra patului, subiectul trebuie sa atinga indexul examinatorului cu halucele
Proba calcai fesa pacientul in dd indoaie gen in asa fel incat calcaiul sa atinga fesa=>
flexia coapsei pe bazin si subiectul ridica piciorul de pe planul patului, apoi flexia
genunchiului

--probe de disdiacokinezie

Proba marionetelor la nivelul picioarelor flexie dorsal/plantar alternative cu viteza din

ce in ce mai mare

--probe de hipotonie
-amplitudinea miscarilor e exagerata
--vorbirea
-sacadata, lenta, uneori explosiva, alteori dizartrica(tulburari de pronuntie)

E.ASPECTE LEGATE DE REFLEXIVITATE

-REFLEXELE OSTEOTENDINOASE (ROT)
Membrul superior

Reflexul bicipital C5, C6

- bratul este relaxat, cu cotul sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semiflexie si
usoara pronatie
-se loveste direct sau indirect prin intermediul degetului propriu tendonul m biceps =>
contractia m biceps => flexie si usoara supinatie
- inervatia - senzitiva = n.cervicali mijlocii
- motorize = n. musculocutanat C5, C6
7

Reflexul tricipital C6, C7, C8

- bratul este in abd antebratul atarnand in unghi de 90 sau in sprijin la 90 pe cot, sau in
sprijin pe sold
- se percuta tendonul m. triceps imediat deasupra olecranului => extensie
- exista cateodata raspunsul paradoxal adica inversarea reflexului tricipital, adica la ac.
manevra se produce flexia antebratului; acest raspuns apare in leziunile medulare C7, C8
-inervatia senzitiva si motorize = n. radial
Reflexul stilo radial - C5, C6
- antebratul este in semiflexie, semipronatie cu stiloida radiala in sus
-se percuta stiloida radiala=> flexia antebratului si o usoara supinatie prin contractia
lungului supinator(brahio radial) si a bicepsului
Reflexul cubito pronator
-antebratul este semiflectat si semipronat
-se percuta apofiza cubitala => pronatia antebratului prin contractia pronatorilor (patrat,
rotund)
-inervatia = n. median

Membrul inferior

Reflexul rotulian L2, L3, L4

-pacientul sta asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau
picior peste picior sau asezat la mg patului cu picioarele atarnate si cu genunchii in afara
patului
- se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei => contractia m.
cvadriceps =>extensia genunchiului
- se testeaza intotdeauna bilateral urmarindu-se viteza cu care apare dupa percutia
tendonului precum si amplitudinea extensiei
-manevre de intarire:
-subiectul nu trebuie sa se concentreze pe reflex => este rugat sa-si apuce
varfurile degetelor si sa traga in abd in momentul in care se da comanda
- subiectul apasa puternic cu calcaiele in planul patului
Reflexul ahilian L5, S2
-in genunchi pe un scaun cu membrele inferioare in afara sau in dl in pat, sau dd cu
coapsele rotate si abduse si piciorul in usoara dorsiflexie
-examinatorul impinge de vf in dorsiflexie(o accentueaza) apasand pe planta si percuta
tendonul ahilian deasupra calcaneului => contractia m. gemeni si solear => flexie
plantara
Reflexul medio plantar Guillain Barre
-pacientul in dv cu genunchii flectati in unghi drept, se percuta partea mijlocie a talpii
=>flexia piciorului

- REFLEXELE CUTANATE ( RC)

8

- apar ca raspuns la aplicarea unui stimul/impuls la nivel de piele/mucoasa

A. ABDOMINALE
-subiectul sta in dd, peretele ant. abdominal este relaxat datorita faptului ca pacientul sta cu
coapsa flectata pe bazin, bratele pe langa corp si capul sprijinit pe perna
-in general stimularea se face cu un obiect bont ( bat de chibrit, gamalia unui ac) => in mod
normal apare contractia musculaturii homolaterale a m. abdominali si devierea liniei albe si a
ombilicului de partea spre aria stimulate
- exista 3 tipuri de RC abdominal:

Superior excitatia se aplica asupra tegumentului din regiunea supraombilicala, de jos si

in afara spre vf sternului
- a doua varianta pe linia orizontala din exterior spre medial => in mod normal
ombilicul trebuie sa se deplaseze in sus si in afara spre stimul
-inervatia: n. intercostali D7, D8

Mijlociu se stimuleaza orizontal, tegumentul in dreptul ombilicului dinspre in afara spre

medial => in mod normal ombilicul se deplaseaza in afara
- inervatia: n. intercostali T9, T10, T11

Inferior se stimuleaza tegumentul, infraombilical, diagonal sau orizontal dinspre afara

spre linia mediana => raspunsul normal este devierea ombilicului in jos si in afara
- inervatia: n. intercost, ilioinghinal, iliohipogastric

OBS : DACA REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE SUNT DIMINUATE SAU

ABSENTE CEL INFERIOR ESTE PRIMUL AFECTAT; ABOLIREA REFLEX CUTANATE
ABD SEMNIFICA O LEZIUNE PIRAMIDALA
B. CREMASTERIAN
- depinde de fibre din radacinile L1, L2
- se obtine atingand cu acul, de sus in jos tegumentul regiunii interne superioare a coapsei
- la barbate apare prin contractia m. cremaster, ridicarea homolaterala a testicolului
- acest reflex poate lipsi la batrani, la cei cu variocel, hidrocel ( acumulare seroasa de lichid in
spatial virtual dintre membrane care acopera testicolul si glanda in sine), la persoane care au avut
orhite (inflam. testicolului) sau epididimita si in leziuni piramidale
9

- depinde de n. ilioinghinal si genitofemural

-REFLEXE PATOLOGICE (RP)

A. RP DE APUCARE FORTATA
- pacinetul e in dl pe partea opusa celei de examinat; in momentul in care examinatorul
stimuleaza tegumentul de pe fata palmara a degetelor se obtine o apucare cu degetele in flexie
- exista mai multe tipuri:

Simplu la introducerea degetelor examinatorului in mana subiectului, intre police si

index, apare o usoara flexie (pacientul are tendinta sa stranga degetele examinatorului dar
la comanda el se poate relaxa
De agatare daca subiectul e cu degetele in usoara flexie si examinatorul incearca sa
extinda degetele, subiectul flecteaza din nou peste degetele examinatorului
De perseverenta tonica daca incepem printr-un reflex de apucare fortata simplu dar
examinatorul incearca sa scoata degetele, forta cu care subiectul strange este din ce in ce
mai mare fara a se putea relaxa la comanda/voluntary

- toate aceste variante sunt normale in primele 2-4 luni dupa nastere si apare pathologic in
leziunile contralaterale ale ariei premotorii
- semne asociate reflexului de apucare fortata:
- fenomenul de perseverare tonica presupune perseverarea contractiei dupa ce s-a dat o
comanda voluntara
-reflexul de formare a botului
-reflexul de apcare la picior stimularea plantei la extemitatea anterioara a primului
spatiu interosos determina flexia falangelor degetelor piciorului respective
- semne asociate reflexelor patologice:

Semnul Hoffman examinatorul tine mana pacientului in usoara dorsiflxie din pumn, cu
cealalta mana apuca intre police si index falanga distal a mediusului pacientului, pe care
o flecteaza puternic, urmand o relaxare brusca, piscand-o practic de unghie
-semnul Hoffman este considerat pozitiv cand la aceasta manevra se
produce flexia si add policelui eventual si flexia indexului
-semnul Hoffman arata o leziune piramidala, dar, uneori, poate fi semn de
hiperexcitabilitate muscular la pacientii spasmofilici

10

Semnul Rossolimo la mana se percuta cu degetul sau ciocanelul de reflexe partea

palmara a articulatiei metacarpofalangiene => in cazul in care semnul este pozitiv se
obtine o flexie a degetelor si eventual supinatia antebratului
- semnifica o leziune piramidala

B. REFLEXE DE EXTENSIE

Palmo mentonier ( Marinescu Radovici)

- in cazul in care se stimuleaza regiunea tenara a mainii => o contractie de ac
parte a muschiului mentonier (proiectia barbiei in fata) si a orbicularului gurii
- clinic se observa o usoara retractie a comisurii gurii + incretirea barbiei
Reflexul Babinski
- pacientul are membrele inferioare in extensie cu calcaiele in sprijin pe planul
patului
- reprezinta raspunsul plantar care apare la stimularea partii laterale a plantei si se
manifesta prin dorsiflexia halucelui, semnul evantaiului( rasfirarea degetelor) cu
sau fara flexia dorsala a piciorului, uneori flexia genunchiului si a coapsei
-stimularea se face de la calcai spre articulatiile metatarsofalangiene, atat pe mg
interna cat sip e cea externa; daca raspunsul nu apare, stimularea mg externe se
continua cu stimularea degetelor pe fata plantara ( de la degetul mic spre haluce)
- raspunsul este facilitat prin intoarcerea capului pacientului spre partea opusa sau
prin aplicatie de caldura si este abolit cand genunchiul este flectat
-raspunsul characteristic este dorsiflexia lenta, tonica a halucelui + departarea
degetelor
-apare in prmul rand la persoanele cu leziune piramidala
-mai apare in: somn profund, coma, NN, in tp anesteziei sau dupa o criza epileptic
- daca stimularea se repeat, semnul scade in intensitate si apoi dispare
- exista si un raspuns pseudobabinski care apare la persoane hipersensibile
(hiperextezie plantara) daca stimulul este prea puternic
C.REFLEXUL ORBICULARULUI BUZELOR

-percutia buzei superioare =>contractie a orbicularului buzelor=>proiectie inainte a buzelor

(aspectul de a face bot)
-este evident in sindromul pseudobulbar

D.REFLEXE TONICE ALE GATULUI

11

-in starea de decorticare (legatura intre scoarta cerebrala si restul creierului este intrerupta),
modificarea pozitiei capului in raport cu corpul da nastere unor modificari de tonus si de postura
a membrelor astfel:

cand capul este intors spre un umar si flectat de partea respectiva se produce o crestere a
tonusului pe extensori de partea in care se intoarce capul si o crestere a tonusului
flexorilor pe partea opusa => membrul superior de partea cefei se contracta si este in
flexie, iar cel de partea mentonului se extinde si devine rigid
flexie cap + gat => flexia membrului sup + ext membrului inferior
extensie cap + gat => extensia membrului sup + flexia membrului inferior
daca se exercita presiune pe vertebra C7 => relaxarea membrelor

E. SEMNUL CHWOSTEK
-se percuta un punct aflat la jumatatea distantei dintre unghiul gurii si arcul zigomatic; in mod
normal nu se intampla nimic
-daca e pozitiv se produce o contractie a hemifetei, semn de tetanie (crize de contracturi
musculare)
-uneori se poate testa si in fata urechii

F. CLONUS
-apare in leziunile piramidale
-este de 2 tipuri:

patelar examinatorul prinde rotula intre index si police si o deplaseaza brusc in jos;
gamba trebuie sa fie relaxata, sustinuta pe antebratul examinatorului => apar miscari
ritmice ale rotulei (urca si coboara f rapid)
al piciorului miscari ritmice ale piciorului (flexie/extensie) dupa intinderea brusca a
tricepsului sural
- examinatorul sprijina gamba cu o mana plasata sub genunchi sau sub
molet (partea posterioara a gambei) si cu cealalta face o dorsiflexie brusca,
rapida mentinand mana pe talpa subiectului

-clonusul poate fi stopat printr-o miscare inversa; in pseudoclonus care apare in bolile psihogene,
aceasta manevra nu stopeaza miscarea piciorului.

12

CERCETAREA SINCINEZIILOR
- sincineziile apar in leziunile piramidale si sunt miscari combinate care insotesc intr-o anumita
ordine miscarea comandata
- semne sincinetice:

semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului

- cand pacientul incearca sa se ridice din dd in asezat, coapsa se flecteaza pe bazin, m.inf.
bolnav se ridica deasupra planului patului
- la m. inf. sanatos extensorii fixeaza m. inf. in planul patului (nu se ridica)

semnul Neri
- cand pacinetul este in ortostatism, la aplecarea trunchiului inainte se flecteaza
genunchiul sincinetic

semnul Wartenberg
- cand pacientul strange in mana paretic un obiect, apare add, flexia si opozitia policelui

- reflexe patologice in cazul leziunilor medulare:

miscarea de tripla flexie

- apare in cazul excitatiilor cutanate aplicate la nivelul m.inf.(excitatii nociceptive
dureroase) => f;exia piciorului pe gamba, flexia gambei pe coapsa si flexia coapsei pe
bazin
-acelasi excitant nociceptiv dureros poate produce uneori reflexul de extensie incrucisata:
la flexia plantar a piciorului si halucelui => la membtul inferior opus extensia coapsei si
genunchiului
reflexul de masa
- apare la persoanele cu deficient neurologica majora

-din cauza difuziunii excitatiei la centrii motori, sfincterieni si vegetative, la ciupirea

tegumentului membrului inferior => trupla flexie a membrelor, mictiune, defecatie si transpiratie

SENSIBILITATEA
- este subiectiva (sub unele aspecte) :

13

- datele se obtin anamnestic: pacientul spune daca simte amorteli, scaderea sensibilitaii
intr-o anumita zona a corpului; daca simte senzatii de genul furnicaturi, amorteli, constrictive sau
distensie, presiune, greutate
- aceste date trebuie sa fie foarte bine precizate in ceea ce priveste distributia, caracterul,
intensitatea, durata, periodicitatea si dactorii care acc/ diminueaza aspectele respective
- sunt date pe care examinatoul nu le poate evalua obiectiv
- este obiectiva:
-totalitatea elementelor vis--vis de care noi avem posibilitate de masurare, cuantificare,
evaluare
- conditii de examinare:
-datele de sensibilitate obiectiva tre obtinute la inceputul examinarii
-daca in cursul evaluarii subiectul oboseste, evaluarea se intrerupe si uneori se revine
asupra examinarii pt detalii
-subiectul trebuie sa fie cooperant si constient
- evaluarea se face cu subiectul in dd pe pat, cu cat mai putini factori perturbatori in jur,
temperature de confort, camera izolata fonic, de obicei subiectul sta cu ochii inchisi; examinarea
se face simetric si incepe intotdeauna din zona presupus bolnava in comparative cu cea sanatoasa
- se cerceteaza zonele dureroase, cu atrofii muscular localizate, cu pareze si/sau adectari
de reflexe; deasemenea si zonele pe care sub le aprecieazaca fiind cu tulburari de sensibilitate
IN LEZIUNILE DE NERV PERIFERIC, IN ARIILE CU SENSIBILITATE PIERDUTA EXISTA
SI TULBURARI TROFICE ADICA PIELEA ESTE USCATA, SUDORATIA ESTE ABSENTA
SI APAR TULBURARI TROFICE ALA UNGHIILOR

- sensibilitatea este de mai multe tipuri:

1. Sensibilitate superficiala

tactila
termica
dureroasa

Sensibilitatea superficiala tactila:

14

- se evalueaza in primul rand prin stimulare:

-cu o bucata de vata sau prin atingerea usoara cu varful degetelor
-stimulul este aezat direct pe piele si apoi ridicat ( nu se misca)
- sub I se cere sa spuna daca simte sau nu stimularea, sa arate zona stimulate si daca e
posibil sa spuna natuta stimulului
- discriminarea tactila este capacitatea sub de a aprecia distant de la care 2 stimuli aplicati
simultan pe piele sunt apreciati ca atare
-aceasta masuratoare se face cu compasul Webber si semnifica distanta minima la care 2
excitanti de ac tip aplicati simultan sunt apreciati correct(adica ca 2 excitanti separati)
-aceasta apreciere variaza in functie de starea fiziologica a subiectului:
Ex.:1mm pt limba, 2-3 mm la pulpa degetelor, 4-6 nn pe dosul degetelor, 20mm
pe dosul mainii, aprox 35 mm la coapsa
-evaluarea incepe cu puncte departate, compasul se inchide tot mai mult pana cand incep
sa apara erori de localizare separate a celor 2 puncte
- termolexia (grafoestezia) este capacitatea de recunoastere a literelor si cifrelor scrise pe piele de
catre examinator in tp ce pac tine ochii inchisi
-in cursul acestei examinari literele si cifre se scriu cu un pix inchis respectand
urmatoarele: la pulpa degetelor 1 cm, antebr/gamba 4 cm
-grafanestezia este pierderea capacitatii de recunoastere a cifrelor si literelor
- inatentia senzitiva este pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane
- intai trebuie demonstart faptul ca stimulul este perceput pe ambele parti ale corpului: se
stimuleaza 2 regiuni identice, simetrice, de pe cele 2 parti (dr/st) ale corpului cu acelasi tip de
stimul (atingere, intepatura)
- stimulul poate fi perceput de catre pac doar pe o sg parte
-stereognozia este capacitatea de percepere a formei si naturii obiectelor prin pipait, capacitatea
de a identifica si recunoaste obiecte doar prin pipait
- presupune perceperea:
- formei se tesetaza folosind obiecte de forme simple cerc, triunghi, patrat, taiate
sau decupate, din hartie sau plastic, sau obiecte solide de diferite forme geometrice, uneori
tridimensionale cub, piramida, bila
15

-marimii obiecte de aceeasi forma cu dimensiuni diferite (monede)

- recunoasterea unor obiecte uzuale( pix, nasture, cheie etc), care se pun in mana
pacientului care sta cu ochii inchisi, iarel prin simpla pipaire trebuie sa le recunoasca; daca pac
are pareza brahiala obiectele sunt miscate de catre examinator peste degetele pacientului
- in cazul patologice se remarca:
-intarziere in identificarea obiectelor
- neindentificarea obiectelor (astereognozie)
-nerecunoasterea formei (amorfognozie)
-nerecunoasterea structurii, texturii materialului (ahilognozie)
-incapcitatea de a denumi obiectul desi recunoaste forma, marimea
-somatognozia este recunoasterea schemei corporale
- in cazuri patologice sub nu-si recunoaste un membru, uneori chiar un
hemicorp( asomatognozie), sau are impresia unui membru in plus si il considera strain iluzii
kinestezice

Sensibilitatea superficiala termica :

- se examineaza cu 2 eprubete pline cu apa (rece :10-15 grade, calda: 40-45 grade)
-suprafata externa a eprubetelor tre sa fie uscata
-pac tre sa raspunda daca simte cald sau rece si dpdv pathologic putem intalni:
-termoanestezia pentru cald/rece
-izotermognozia pacientul percepe caldut orice stimul
- inversiunea termica rece e perceput cald si invers
- hiperestezia

Sensibilitatea superficiala dureroasa:

- se testeaza folosind un ac cu gamalie, facandu-se stimulari alternative cu varful si gamalia
acului
16

-pac e instruit sa raspunda ascutit/bont si sa se refere la intensitatea stimularii in diversele

zone ale corpului; testele facandu-se simetric sub tre sa raspunda daca simte la fel
-examinarea dinamica vf acului se plimba usor pe piele, vertical, sub tre sa spuna daca
senzatia se modifica; se pleaca de la partea bolnava spre cea sanatoasa
- daca stimulii sunt aplicati prea aproape sau prea repede ei se pot suma rezultatul fiind eronat
- situatii patologice:
-hipo/hiperalgezia
-analgezia sub este insensibil la durere

2. Sensibilitatea proprioceptiva

mioartrokinetica(cea mai importanta)

vibratorie
barestezica
durerea profunda

Sensibilitatea proprioceptiva mioartrokinetica

- reprezinta simtul atitudinilor, miscarii si al pozitiei segmentelor corpului unele fata de altele,
pozitiile membrelor sau ale intregului corp in spatiu
- se misca pasiv un deget de la mana sau de la picior si I se cere pacientului cu ochii inchisi sa
prcizeze care este degetul si de pe ce parte, dirctia de miscare, forta si amplitudinea miscarii
- pathologic se pierde intai simtul pozitiei, apoi al miscarii; apare mai intai la degetele mici, apoi
la police/haluce
-variante de examinare:
-i se imprima o anumita pozitie degetului unuei maini si I se cere pac sa execute
voluntary aceasi miscare la mana opusa
-o mana este miscata pasiv intr-o directie oarecare si I se cere sub sa apuce cu cealalta
mana policele sau indexl mainii respective

Sensibilitata proprioceptiva vibratorie:

17

-este capacitate de a percepe vibratiile pe anumite proeminente osoase

- classic se aplica diapazonul
-aplicatiile se fac pe haluce, maleole, creasta tibiei, spina iliaca anterosuperioara, sacru,
apofizele spinoase, stern, clavicula, prcesele stiloide ale radiusului si cubitusului
- diapazonul se aplica atat in vibratie cat si nevriband, pe proeminentele osoase pentru a
testa daca pacientul percepe vibratiile
-se incepe cu proeminentele osoase distal si se continua in sens proximal atat la membr
inf cat si la cele sup, pentru a determina nivelul la care sunt percepute vibratiile

Barestezia:
- reprezinta simtul aprecierii greutatilor
- barognozia este aprecierea, recunoasterea si diferentierea greutatilor
- este o functie senzoriala cerebral
- se examineaza apasand cu degetul sau cu un obiect bont structurile subcutanate (muschi,
tendoane, nervi); apasarea este ferma, deasemenea se poate apuca si strange intre degete pliul
subcutanat, muschiul sau tendonul pacientul este intrebat in legatura cu intensitatea si
localizarea presiunii

Durerea profunda:
- se examineaza comprimand cu putere muschi sau tendoane, apasand pe nervii aflati la suprafata
sau apasand globii ocular peste pleoapele lasate
- semne patologice :
- semnul lui Abadie pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui Ahile
-semnul lui Timel senzatii de furnicatura in capatul distal al unei extremitati la presinea
pe locul unui nerv interrupt, sectionat
- apaitia acestui semn indica faptul ca nervul a inceput sa se regenereze
- semnul scaunului (Barber) se produce prin flexia gatului; sub I se cere sa atinga
pieptul cu barbia rapid sis a semnaleze perceptiile pe care le simte

18

- la unii pacienti, la aceasta manevra apar furnicaturi

inmaini, de-a lungul coloanei vertebrale sau in picioare atunci cand capul este aplecat in fata
- fenomenul e produs de afectarea cailor sensitive in
regiunea cervical mijlocie si poate aparea in scleroza multipla, spondiloza cervical sau leziuni in
maduca cerebral

EVALUAREA LIMBAJULUI SI VORBIRII

- limbajul se refera la comuincarea ideilor si sentimentelor, in tp ce vorbirea reprezinta
exprimarea ideilor si sentimentelor folosind simboluri verbale
I. AFAZIILE
- SUNT TULBURARILE CARE SE CARACTERIZEAZA PRIN PIERDEREA EXPRESIEI
SAU INTELEGERII LIMBAJULUI, CAUZATE DE LEZIUNI CEREBRALE
1. Afazia expresiva :
-reprezinta un deficit al expresiei prin vorbire sau scris
- exista mai multe tipuri de afazii expresive:
a) Afazia expresiva orala sau motorie (dupa Broca) sau verbal (dupa Head)
- bolnavul stie ce vrea sa spuna dar este incapabil sa spuna sau spune incorrect
-nu poate vb spontan
- nu poate sa repete sau sa citeasca correct cu voce tare
- e capabil sa auda sis a inteleaga limbajul vorbit
-poate citi in gand sis a inteleaga
-nu poate reproduce ceea ce citeste
-poate sa scrie
- vorbirea automata sic ea emotional e pastrata (ex: cand e nervos poate injura)
- la poligloti ultima limba invatata sau cea care este folosita cel mai putin e prima uitata
- grade in afazia motorie :
19

disfazia
palilalia
afenia
- disfazia presupune erori usoare in formarea cuvintelor si reducerea vocabularului
- palilalia este exprimarea recurentiala respective perseverarea unor silabe, cuvinte sau
propozitii; subiectul repeta partea terminala a propozitiei
- afenia pierderea vorbirii
> afazia motorize trebuie f clar diferentiata de dizartrie:
- este exprimarea imperfect a sunetelor si cuvintelor datorita unor afectiuni care
intereseaza aparatul articulator (palatal moale, limba, buzele)
- poate aparea in: miopatii( lezarea intrinseca a m. articulatori), miastenia gravis
(leziune a jonctiunii neuromusculare), paralizia bulbar, lziunile cerebeloase in care
pronuntia consoanelor este neclara si cadenta vorbirii e intrerupta
> afazia motorie trebuie f clar diferentiata si de anartrie (pierderea capacitatii de a
articula cuvinte), disfonie care poate merge pana la afonie (pierderea fonatiei)
fenomene datorate unei disfunctii a laringelui, cu toate ca, capacitatea de a articula
cuvinte (functia muschilor si a nervilor) este conservata.
-disfonia este o alterare a calitatii vocii (care devine ragusita), pierderea
volumului vocei sau ambele
- cauzele disfoniei: procese inflamatorii (laringite), fumat, consum cronic
de etanol, mixedem (expresia hipofunctiei tiroidiene), lezarea unor structure nervoase,
leziuni primare ale muschilor (miastenie), leziuni bilateral ale nervului vag (perechea 10
de nervi cranieni)

b) Agrafia
-reprezinta inabilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mana/tipar in absenta paraliziei
membrului superior
- exista si disgrafia atunci cand subiectul poate copia cuvintele scrise, dar nu poate scrie
spontan sau dupa dictare

2. Afazia receptiva:
20

- afectari ale capacitatii de intelegere a limbajului scris/vorbit

afazia receptive vizuala

afazia receptiva auditiva

a) Afazia receptiva vizuala ( senzoriala vizuala)

- reprezinta incapacitatea de a intelege cuvintele tiparite sau srise in absenta tulburarilor
de vedere
-poate fi determinate de leziuni la mai multe nivele:
- daca se lezeaza aria 17 => orbirea (cecitatea)
- daca se lezeaza aria 18 => agnozia pentru obiecte (cecitate psihica), agnozia
pentru culori (acromatopsie), agnozia pentru fizionomii (prosoagnozie)
- daca se lezeaza aria 19 => se pierde capacitatea de revizualizare, memoria
obiectelor/persoanelor => agnozia vizuo spatial
- ariile 17, 18, 19 sunt ariile colaterale ale ariei principale vizuale
- alexia pacientul poate vorbi si intelege ce I se spune dar nu intelege cuvintele scrise

b) Afazia receptiva auditiva ( Wernicke sau sensorial auditiva)

- reprezinta incapacitatea subiectului de a intelege semnificatia cuvintelor vorbite in
absenta surditatii
- bolnavul poate auzi/recunoaste vocea dar nu recunoaste cuvintele pe care examinatorul
le pronunta si nu poate repeta ceea ce aude
- poate citi, poate vorbi, dar se comporta ca si cum nu isi aude nici propria voce, nefiind
insa constient de acest lucru
- subiectul poate folosi parafazii (jargon afazii) cuvinte create de el
- amneziafazia este dificultatea de a evoca numele obiectelor atat in scris cat si in
vorbit; pacientul poate recunoaste cuvintele si il poate selecta dintr-un nr de termeni sugerati
- amuzia este pierderea capacitatii de a aprecia muzica
- este de 2 tipuri:

21

receptiva surditate muzicala imposibilitatea de a recunoaste o

piesa muzicala auzita pe care sub o cunostea anterior
- alexia muzicala imposibilitatea de a recunoaste
limbajul musical scris pt cineva care o putea face anterior
expresiva imposibilitatea de a canta o arie sau de a o transcribe
anterior sub putea face acest lucru

Pt examenul afaziei in general 3 categorii de teste :

clinice de observatie la patul bolnavului

standardizate
experimentale pt studii

1. Testarea clinica:
- poate fi facuta in cateva minute
- cuprinde:
- conversatia cu subiectul
- repetitia
-intelegerea vorbirii
-gasirea cuvintelor
-cititul si scrisul
a) Conversatia
- ofera informatii bogate privind forma de afazie
- dupa Jackson (inca din sec. ix) sunt 2 categorii de afazii( dpdv al conversatiei
libere): nonfluenta si fluenta
PARAMETRUL
Debitul verbal
Lungimea propozitiei
Trasaturile melodice
Efortul
Articularea
Trasaturile sintactice

AF. NONFLUENTA
scazut
scurta
disprozodie
crescut
dizartrie
agramatism
stereotipie verbala
22

AF. FLUENTA
crescut
normala
normale
normal
normala
paragramatism
parafazie

jargon afazie
- debitul verbal :
- normal : 100-150 cuv/minut
-af nonfluenta : < 50 cuv/min, se poate ajungechiar si la < 10 cuv/min la
persoanele cu afectari grave; subiectul se exprima greu, nu poate lega cuvintele intre ele, vorbire
telegrafica
- af fluenta: debit normal sau chiar crescut; exista cazuri in care debitul = >200
cuv/min; sub vorbeste rapid si f mult fenomen de excitatie corticala
- lungimea propozitiei:
- af nonfluenta: scurta, uneori sub raspunde printr-un sg cuvant sau raspunde
mereu prin acelasi cuvant
- af fluenta: propozitia e normal cuprinzand in medie 5 cuvinte
- trasturile melodic:
- af nonfluenta:apare disprozodia- vorbirea disritmica si nemelodica (vorbire total
plata fara niciun fel de modulatie)
- af fluent: lipseste disprozodia, pauzele sunt frecvente, sub nu gaseste
intotdeauna cuvantul potrivit si incearca sa-l substituie printr-o descriere f stufoasa => vorbeste
cu foarte multi termeni care aduc o informatie saraca => asa numitele empty speeches
- trasaturile sintactice:
- af nonfluenta:- agramatism - erori ale pluralului si timpurilor verbale;
- stereotipie verbala pacientul repeat ac cuv/silaba cu intelesuri
diferite, sustinute de grimase faciale
- af fluenta: - paragramatismul folosirea incorecta a unor timpi verbali
- parafazia substiuirea fie a unei litere (parafazie literala), fie a unei
silabe (parafazie fonetica), fie a unui cuvant (parafazie verbala)
- jargon afazia folosirea unor neologisme fara sens; sub formeaza
cuvinte care incearca sa substituie cuvantul pe care nu si-l aminteste

23

b) Repetitia:
- se tesetaza capacitatea de a repeta exact cuvintele spuse de examinator
- se folosesc cuvinte usoare la inceput, apoi se complica
- normal se pot repeta 7 cuvinte
- ecolalia reprezinta repetarea cuvintelor examinatorului( uneori poate fi pt subiect singura forma
de xprimare)
- ecolalicii pot completa o prop cu cuvantul potrivit (pe care nu l-a exprimat
examinatorul) sau pot continua un vers inceput de examinator

c) Intelegerea vorbirii :
- se tesetaza dand comenzi verbale si urmarind capacitatea subictului de a efectua diverse miscari
( ex: du mana dreapta la urechea stanga)
- apraxia se poate cere subiectului sa arate obiecte comune (masa, creion, etc)

d) Gasirea cuvintelor:
- sub are dificultati in gasirea cuvintelor
- anomia incapacitatea sub de a-si aminti nume sau denumiri
- se tesetaza cerandu-I subiectului sa numeasca obiecte vazute/pipaite, sunete auzite si
sa exprime nume sau cuvinte dintr-o categorie data (ex: pasari)

e) Cititul si Vorbitul:
- se da subiectului sa citeasca ceva si I se cere sa exprime intelesul cevaului
- dislexia incapacitatea de a citi
- alexia incapacitatea sub de a intelege semnificatia; I se cere sa recunoasca cuvantul pe care
examinatorul il ortografiaza litera cu litera

24

- disgrafia se testeaza cerandu-I sub sa scrie: propriul nume, propozitii scurte, dupa dictare sau
sa comenteze in scris activitatea sa profesionala

II. AGNOZIILE:
- REPREZINTA DIFICULTATEA SAU UNEORI IMPOSIBILITATEA DE A RECUNOASTE
OBIECTELE DIN JUR, IN ABSENTA UNOR ALTE TULBURARI SENZITIVO
SENZORIALE SAU TULBURARI INTELECTUALE IN GENERAL
- afecteaza transmiterea mesajului intre aria corticala senzoriala si ariile invecinate
(parasenzoriale)
1. Agnozia auditiva :

pentru sunete nelingvistice

verbala
tulburare de localizare auditiva a sunetelor
amuzia

a) Agnozia auditiva pt sunete nelingvistice:

- reprezinta surditatea pt sunete pe care pacientul le cunoastea anterior:
- se cere pac sa recunoasca cu ochii inchisi zgomotele produse de: o legatura de chei, tictacul ceasului, sunete produse de diferite animale, caderea unei monede
- pac percepe vorbirea dar nu intelege onomatopeele
- unii pacienti nu recunosc vocea de barbat de cea de femeie, intonatiile, vocea de copil
fata de cea de batran
- in cursul testarii subiectul poate sa dea raspunsuri neverbale aratand spre imagini

b) Agnozia auditiva verbala:

- se cere subiectului sa recunoasca vocile diferitelor persoane ( sa recunoasca persoanele
dupa voce)

c) Agnozia auditiva tulburare de localizare auditiva a sunetelor

25

- se cere subiectului sa lozalizeze in spatiu sursa zgomotelor

2. Agnozia vizuala :

pentru obiecte
pentru imagini
pentru culori
de simultaneietate
pentru simbolul grafic (alexia)

a) Agnozia vizuala pentru obiecte:

- subiectul nu recunoaste obiectele pe care le vede
- subiectului I se arata diverse obiecte si I se cere sa le numeasca, apoi sa descrie cum se
foloseste obiectul respectiv
- recunoasterea e ingreunata daca obiectul e asezat printre altele
- in afara testarii sub se comporta relativ normal cu obiectul respectiv: nu recunoaste
lingura/cutitul cand I se arata dar la masa le utilizeaza spontan
b) Agnozia vizuala pentru imagini:
- I se cere subiectului sa identifice imagini simple: obiecte, fiinte
- apoi figuri geometrice, apoi sa recunoasca imagini din ce in ce mai complexe
- I se cere sa completeze parti care lipsesc din anumite figuri
- sub poate sa recunoasca sensul general al imaginii (pasare) dar nu si semnificatia
particulara (gasca)
c) Agnozia pentru culori:
- sub trebuie sa denumeasca culorile vazute, sa arate culorile cerute de examinator, sa
sorteze dintr-un lot de culori esantioanele de o anumita culoare
- sub confunda culorile, sortarea culorilor nu este posibila

3.Agnozia tactila (astereognozia) :

amorfognozia dificultatea de a recunoaste marimea si forma

26

ahilognozia dificultatea de a recunoaste caracteristicile materialului din care e

facut obiectul
asimbolia tactila dificultatea de recunoastere a semnificat. simbolice a
obiectului desi morfologia e intacta

Testarea se face cu ambele maini, se cere sub sa faca testul de recunoastere a obiectului si de
denumire a lui; I se dau la pipait obiecte simple, uzuale (nasturi, monede), apoi se trece la obiecte
mai putin familiare. In timpul testarii se noteaza timpul de latenta, tendinta de a pipai cu ambele
maini, tendinta de a scapa ob din mana.

4. Agnoziile spatiale:
- reprezinta incapacitatea de a recunoaste relatiile spatiale

tulburarea perceptiei spatiale

tulburarea manuirii datelor spatiale
tulburarea manuirii datelor topografice
tulburarea de orientare in spatiul extracorporal
tulburarea de orientare dr/st
Tulburarea perceptiei spatiale

-repr imposibilitatea localizarii obiectelor in spatiu

-pacientul nu poate compara marimea si dimensiunea a 2 obiecte si nu poate numara un sir de
obiecte
Tulburarea manuirii datelor spatiale
-pacientul prezinta o agnozie spatiala unilaterala si o inatentie vizuala unilaterala de regula pt
hemispatiul opus emisferei nedominante (hemispatiul st pt dreptaci)
-daca I se cere sa deseneze un model se produce doar partea dreapta, scrie doar pe partea dreapta
a unei pagini, citeste doar jumatatea dreapta dintr-un rand
Tulburari topografice
-subiectul nu se orienteaza in salon, spital, cartier si se rataceste
-nu se orienteaza pe o harta, nu poate arata corect un itinerar, nu localizeaza corect orasele
principale
Tulburari in spatiul extracorporal

27

-tulburari in ceea ce priveste aprecierea distantei pana la un obiect sau intre doua obiecte
-tulburari in evaluarea directilor:nu poate fixa indicatorul unui ceas la ora ceruta pe schema, desi
pe propriul ceas citeste ora corect
Tulburari dr/stg
-desi stie care este dr/stg proprie si a examinatorului nu poate enumera obiectele din dr sau stg
lui, nu poate executa stg imprejur, nu stie sa localizeze stimulii tactili/optici veniti din dr sau stg
-orientarea sus/jos si cea inainte/inapoi sunt pastrate
Aceasta leziune care determina agnozia spatiala se pare ca este situata in lobul parietal
posterior sau parieto-occipital al emisferului nedominant

5.Agnozia imaginii sau schemei corporale

- somatognozia sau schema corporala reprezinta imaginea spatiala pe care o are o persoana
asupra sie insusi; este propria imagine tridimensionala
-examinarea somatognoziei indica mai multe aspecte

discriminarea dr/st
identificarea partilor corpului prin numire, miscare, indicare pe corpul propriu sau pe cel
al examinatorului sau pe o imagine a corpului omenesc
recunoasterea degetelor
recompunerea unei imagini a corpului omenesc sin fragmente izolate
desenarea unei fete omenesti la cerere

-tipuri de tulburari ale somatognoziei:

anozognozia pentru hemiplegie:

-mai multe aspecte:
-anozognozia verbala negarea verbala a hemiplegiei
-tulburarea anozognozica de comportament tulburare a atentiei fata de jumatatea
paralizata; pac sustine ca partea paralizata nu-I apartine; unii pacienti personifica memrul
bo;nav(stau de vorba cu el)
28

negarea cecitatii (orbire) pacientul nu vede dar descrie impresii vizuale confabulatorii
(le inventeaza); umbla ca si cum ar vedea
hemisomatognozia negarea unui hemicorp; apare in asociere cu anozognozia pt
hemiplegie
--se poate manifesta constient si atunci pacientul sustine ca nu-si poate
percepe din corp sau inconstient iar pacientul isi neglijeaza o jumatate
de corp pe care nu o utilizeaza, fara a se simti hemiamputat (omite sa se
barbiereasca pe a fetei; nu-si acopera o a corpului cand este culcat in
pat)

III. APRAXIA
-reprezinta totalitatea gesturilor s miscarilor necesare pt efectuarea unor miscari voluntare,
complexe in vederea indeplinirii unui anumit scop; o tulburare a activitatilor gestice in absenta
oricarei tulburari paralitice, ataxice, involuntare si cu pastrarea cunoasterii actului care trebuie
indeplinit
Examinarea pacientului apraxic
- se urmareste punerea pacientului intr-o situatie test pe care nu o intalneste in fiecare zi
- se verifica: daca intelege ce I se cere; daca nu, I se cere sa-l imite pe examinator; daca intelege
partial I se cere sa repete comanda si sa dscrie actiunea pe care nu o poate indeplini
- exista 3 categorii de miscari:

intranzitive fara obiect

tranzitive
de imitatie

a) Intranzitive
- pot fi:

elementare (miscari izolate ale segmentelor) I se cere pacientului sa faca un inel din
police si inelar, sau un V din index si medius, sau miscari de pianotare
expresive de ordin emotional, mimicogestic I se cere pacientului sa imite plansul,
rasul, sa implore, sa faca adio
descriptive se fac fara obiect sa sune un clopotel, sa se scarpine

29

simbolice conventionale sa aplaude, sa ameninte cu pumnu, sa faca salutul militar,

gestul de rugaciune
b) Tranzitive

- 2 categorii:

cu o mana: sa ia un obiect de pe masa, sa descuie usa cu cheia, sa se pieptene

cu ambele maini: sa bage ata in ac, sa aprinda o tigara
c) De imitatie

- pacientul trebuie sa imite gesturile facute de examinator

Forme clinice de apraxie

a) Apraxia melocinetica (inervatorie)
- afecteaza in principal muschii mainii, degetelor, fetei cu incetinirea miscarilor si
rigiditatea muschilor interesati
- se observa pierderea miscarilor fine, a arminiei
- este in primul rand o apraxie digitala, intereseaza miscarile automate si pe cele
voluntare
- apare la pacientii cu leziuni la nivelul ariei premotorii
- pacientul nu resuseste sa faca gesturi elementare, izolate care sunt grosolane, imprecise,
dar reuseste sa faca gesturi complicate; nu are siguranta, finete gestuala
- testarea apraxiei melocinetice: sa faca un V cu 2 degete, sa apese un buton la

comanda, sa dactilografieze, sa impinga un obiect cu piciorul, sa miste glezna la comanda (chiar

daca in timpul mersului o misca automat
b) Apraxia mersului
- reprezinta pierderea initiativei si neindemanare la mers; tulburarea controlului voluntar
- bolnavul are tendinta sa bata pasul pe loc, merge cu pasi mici pe vf picioarelor;
desprinde greu piciorul de pe sol, are tahibazie (necesita o suprafata mare de sprijin)
- apare in tumorile frontale care invadeaza partea anterioara a corpului calos.

c) Apraxia ideomotorie
- este datorata unei intreruperi a cailor dintre centrul formularii unui act si acel al
executarii lui
30

- pacientul are in minte planul actiunii, il poate descrie dar nu-l poate executa
Ex.: se poate pieptana, sterge nasul daca miscarea e automata dar nu poate face aceeasi
miscare la cerere
- de obicei este bilaterala
- testare: I se cere subiectului sa faca gesturi fara finalitate, intranzitive, de exemplu sa
faca un 8 cu degetele, sa salute sau sa mimeze anumite gesturi
d) Apraxia ideatorie
- rezulta din cauza unei programari incorecte a unei secvente de gesturi
- subiectul nu poate elabora planul unei actiuni
- pacientul poate face miscari simple sau izolate dar nu le poate asocia intr-o actiune
complexa, cu scop
- nu poate imita o miscare
- recunoasterea obiectelor este pastrata dar manuirea lor este deficitara
- apraxia ideatorie este o apraxie de intrebuintare, se constanta la manuirea obiectelor;
este bilaterala evocand suferinte generale ale creierului(boala Alzheimer)
- testarea : asezarea in fata pacientului a unor obiecte comune:lacat, chibrit, lumanare; I
se cere sa ia un obiect si prin cuvinte + gesturi sa arate cum se utilizeaza
e) Apraxia constructiva
- reprezinta dificultatea de a aprecia si analiza relatiile spatiale si dificultatea de a realiza
constructii simple sau complicate
- probe:

de desen : desen spontan, copiat, schematic, la cerere, din memorie

de constructie : constructia din chibrituri, din cuburi, puzzle

- cele mai frecvente erori: conturul imaginii sa fie neregulat sau intrerupt, partile
desenului sa fie izolate, desenul e schematizat
f) Apraxia de imbracare
- reprezinta tulburarea gesturilor necesare actului de imbracare in absenta unor
apraxii ideatorii sau ideomotorii

31

- pacientul nu-si poate lega sireturile, imbraca hainele nici spontan nici la
comanda
- apare in leziunile emisferului minor
- de obicei pacientul este constient si se plange de aceasta infirmitate

PSIHICUL
- aprecierea starii psihice este foarte importanta pt ca, contureaza f clar limitele si persspctivele
unui program de recuperare.
1.Starea de constienta
a) Constient: vigilent, alert cu posibilitatea de a putea fi informat in legatura cu ceva din lumea
inconjuratoare
b) Tulburari de constienta
- pot fi:

in cazul leziunilor in partea superioara a trunchiului cerebral : mutism akinetic, stare

vegetativa supa leziuni cerebrale
in cazul leziunilor la nivelul nucleilor bazali: confuz
in cazul leziunilor cortexului: rigiditate de decorticare, agitatie, amnezie posttraumatica

c) Coma ( constienta pierduta)

- de obicei aprecierea starii de constienta se face dupa parametrii scalei de evaluare Glasgow
Scale
RAPUNS
Ocular (deschiderea ochilor)

ADULTI
4 pct spontan
3 pct zgomot
.
2 pct durere
32

COPII
4 pct spontan
3 pct zgomot
.
2 pct durere

1 pct fara raspuns

5 pct orientat, corect
4 pct confuz, dezorientat
3 pct cuvinte neclare
2 pct sunete neclare
1 pct fara raspuns
6 pct spontan
5 pct localizarea durerii
.
4 pct directionare gresita la
durere
3 pct raspuns in flexie
2 pct raspuns in extensie
1 pct fara raspuns

Verbal

Motor

1 pct fara raspuns

5 pct zambeste
4 pct plange, tipa (consolabil
3 pct mormaie neclar
2 pct agitatie(neconsolabil)
1 pct fara raspuns
6 pct spontan(la comanda)
5 pct localizarea durerii
.
4 pct directionare gresita a
durerii
3 pct rspuns in flexie
2 pct raspuns in extensie
1 pct fara raspuns

- daca scorul este 8 sau < 8 => traumatism sever

- subiectul e considerat in coma daca scorul este = sau < 8
- la pacientul comatos raspunsurile sunt sub linia punctata
2. Comportamentul general si modul de prezentare al pacientului
- subiectul poate fi : puternic/slab, cooperant/idiferent, rezervat/iritabil, anxios, agitat, optimist
- atitudinea fata de personalul medical: increzator sau dimpotriva
3. Mobilitatea activitatilor mintale
- se evalueaza prin intrebari, comenzi ca si prin convesratie spontana cu subiectul, care poate fi
logica, coerenta sau subiectul poate sari de la o idee la alta, poate fi incoerent, repetitiv
- vorbirea poate fi sarcastica (psihopati, paranoici)
- in paralel se incearca observarea activitatii motorii generale:
- se observa: neliniste ( stari maniacale), lipsa de spontaneietate (sindrom extrapiramidal)

4.Statusul emotional
- se evalueaza:

33

pe criterii obiective persona se inroseste sau e palida, apare plansul, tahicardie,

transpiratie, tremor
pe criterii subiective subiectul este calm, linistit sau vesel/euforic, descurajat, fara
speranta sau rece, suspicios, apatic

- se noteaza si tendintele emotionale predominante cum ar fi: poate fi sociabil, iritabil

- in unele boli organice:

scleroza multipla pacientii pot fi euforici

sindrom pseudobulbar trecerea de la ras la plans nemotivat este foarte rapida
5. Continutul gandirii

- se noteaza preocuparile dominante ale subiectului: atitudinea lui fata de boala, relatiile cu cei
din jur, atitudinea fata de legi, reguli, planuri pt viitor
- se vor remarca manifestarile compulsive, fobiile, iluziile, halucinatiile, senzatia de deja-vu,
deja-vecu(deja trait)
6.Senzoriul
- resursele intelectuale cea mai importanta parte a examinaii starii mentale, cuprinde:
orientarea, identitatea proprie, atentia, intuitia si flexibilitatea gandirii, memori, judecata si
gandirea abstracta, cunostintele generale
Cuprinde:
- orientarea:

temporala: ora/data/ziua din saptamana/anul/luna/sezonul

spatiala: numele orasului/strada/orientarea dr, st, jos/sus

- identitatea proprie varsta, nume, domiciliu, stare civila, locul/data nasterii, copii, ocupatie
- atentia I se da pacientului o pagina tiparita si I se cere sa sublinieze anumite litere, sa repete
o poveste citita de examinator, sa repete o serie de numere in aceeasi ordine in care ii sunt
prezentate (prezentarea se face in ritmul de 1 nr/sec)
- in mod normal un adult < 55 ani cu nivel de inteligenta mediu tre sa fie capabil sa
repete 7 numere; cei peste 55, 6 numere

- intuitia si flexibilitatea gandirii I se da un nr de cuvinte pe care tre sa le numeasca intr-un sg

cuvant: masa, scaun, dulap sau gaina, rata, gasca sau cutit furculita lingura
34

- sa indice contrariul cuvintelor: mare gras vesel

- sa arate care din cuvinte nu seamana intr-un anumit grupaj: Craiova, avion, pian, mama,
medic sau Dunarea vapor vioara coleg inginer
- explicarea sensului figurat al unor proverbe: cand pisica nu-I acasa soarecii joaca pe
masa
- memoria depinde de o serie de procese psihologice si fiziologice care se desfasoara intre
perceptia unui stimul si reproducerea lui
- componentele memoriei

inregistrarea
stocarea
regasirea informatiei
- se testeaza:
memoria de lunga durata reproducerea dupa ore pana la ani : varsta preznta,
domiciliul, varsta cand a inceput si terminat scoala, locurile de munca, data
casatoriei si varsta, date despre copii, alfabetul, sa recite ceva cunoscut, datele
unor evenimente memorabile, istorice
memoria de scurta durata sa reproduca date dupa minute pana la o ora: de cata
vreme este in spital, ce a mancat la ultima masa, numele doctorului, evenimentele
din ziua respectiva
memoria imediata - reproducerea se face dupa secunde pana la cateva minute: I
se spune pac un nume sau o adresa si este intrebat dupa cateva minute informatia
data
- judecata si gandirea abstracta sub este intrebat cum se comporta in anumite situatii
sociale; sa explice diferenta dintre minciuna si greseala, mizerie si saracie, sa interpreteze
unele proverbe
- cunostintele generale I se vor pune cateva intrebari simple din domeniul isoriei si
geografiei: capitale, continente, oceane
- capacitatea intelectuala informatii legate de performantele scolare ca si vis--vis de
esecurile pe care le-a avut(neterminarea studiilor)

- evaluarea cantitativa se face pe baza testelor:

- testul Binet- Simon: calculeaza coefic de inteligenta QI
35

QI= varsta mentala/varsta cronologica

QI normal: 90 110
>140 aproape genial
110-140 inteligenta superioara
70-80- limita inferioara a inteligentei
50-75-debilitate mintala
25-50-imbecilitate
<25-idiotie
- subiectul debil mintal se situeaza intre 7 si 10 ani, cel imbecil intre 2 si 7 ani iar cel idiot
sub 2 ani
- exista universitati in care determinarea QI este unul dintre criteriile fundamentale de
admintere; pt ca studiile superioare sa se desfasoare fara dificultati QI ar trebui sa fie cel
putin 120
- in cursul vietii QI atinge maximul in jurul varstei de 15 ani; dupa aceasta varsta QI
scade lent si se prabuseste la varsta senila = > performantele intelectuale progreseaza
pana la adolescenta cand ating un plafon maxim, apoi scad imperceptibil;
-adultul poate acumula cunostinte noi dar de cele mai multe ori se bazeaza pe
experienta castigata de-a lungul vietii
- QI normal, initial poate scadea pe parcursul starii adulte in starile dementiale

PLEXUL BRAHIAL
- ia nastere de la nervii spinali C5,C6, C7, C8, T1
36

din C5, C6 se formeaza trunchiul superior

din C7 se formeaza trunchiul mijlociu
din C8, T1 se formeaza trunchiul inferior

- din fiecare trunchi se formeaza o ramura anterioara si una posterioara; aceste ramuri se asociaza
intre ele si in final dau nastere la 3 fascicule:

lateral
median
posterior

- trunch se formeaza in grosimea m scaleni, radacinile anterioara si posteriara a fiecarui trunchi

iau nastere la nivelul fosei supraclaviculare
- din fascicule se formeaza nervii, respectiv trunchurile terminale
- plexul este constituit de la nivelul radacinilor pana la trunchiurile terminale
- mecanismele care determina afectari la nivelul plexului brahial sunt de 2 tipuri:

tractiunile produc elongatia plexului, extrapinal (in afara canalului radicular) sau
intraspinal
compresiunea postraumatica ( prin hematom), prin tumori, pric procese inflamatorii,
prin anomalii

- paraliziile de plex brahial sunt in general de 3 tipuri ( sunt date de radacina implicata in
procesul patologic):
a) Tipul superior ( Duchenne-Erb)
- cuprinde radacinile C5 C6 +/- un contingent din C4
- in acest tip de paralizie este afectata functia urmatorilor muschi: deltoid, biceps brahial, brahial,
brahio radial(lg supinator)
- pot fi afectati mai mult sau mai putin: supra/sub spinosul, marele dintat/dorsal,
romboizii, subscapularul, uneori chiar si pectoralii sau tricepsul brahial
- miscari afectate: abd bratului, flexia antebratului

- se mai constata atrofia masei musculare a deltoidului => umar in epolet adica este vizibila toata
circumferinta acromionului; in mod normal acromionul este mascat de masa deltoidului
- reflexele osteotendinoase afectate : stiloradial si bicipital sunt 0
37

- apar tulburari de sensibilitate minore mai ales la nivelul umarului

- nu exista tulburari vasonutritive si afectari la nivelul mainii
b) Tipul mijlociu
- cuprinde radacina C7
- se intalneste rar singular
- afecteaza muschii: triceps, exents lungi ai mainii si degetelor, patratul/rotundul pronator
- in acest caz apar tulburari de sensibilitate la nivelul antebr si deg de la 2 la 4
c) Tipul inferior (Dejerine Klumpke)
- cuprinde radacinile C8 T1 si uneori un contingent din T2
- este mai rar intalnit
- afecteaza in mod specific flexorii degetelor, musculatura intrinseca mica a mainii( m
interososi), eminentele hipotenara si tenara, m lombricali
- pot sau nu sa fie afectati m lungi flexori ai mainii
- miscari afectate: flexie, opozitie, abd/add a mainii
- reflexul cubito pronator este 0
- apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si uneori putem discuta despre
prezenta sindromului Claude Bernard Horner
- 3 semne clinice:

mioza (orficiul pupilelor se micsoreaza)

enoftalmie (ochiul cade in interiorul orbitei)
ptoza palpebrala (coborarea pleoapei superioare)

- aceste semne sunt expresia unei iritatii la nivelul fasciculului inferior al plexului brahial
C8 T1
d) Tipul total
- sunt afectati toti muschii membr sup
- se produce atrofie rapida, modificari de sensibilitate extinse ( mai ales distale)
- toate reflexele sunt pierdute
38

- tulburari vasculare si nutritive

MONOPATIILE SIMPLEX
- lez n periferice, ramuri colaterale/ terminale din plexul brahial
- RAMURILE COLATERALE: SUBSCAPULAR, CIRCUMFLEX,
MUSCULOCUTANAT

1. Nervul subscapular C5 C6
- afectarea se produce in general prin leziuni traumatice
- cauze:

fracturile colului scapulei se poate produce o pareza tardiva dupa un timp de la

traumatism
sindromul dureros amiotrofic al umarului
afectare de incarcerare la nivelul incizurii scapulei
capsulitele retractile ale articulatiei gleno humerale semnifica la inceput o
inflamatie si apoi o scurtare care constituie capsula articulara => miscarea este
limitata si solicita in execes articulatia scapulotoracica tensionand nervul si
producand o inflamatie la nivelul sau
dupa tratament prelungit cu sulfamide
dupa hepatita virala

- dpdv clinic apar dureri lateroposterioare la nivelul umarului care iradiaza pe brat la nivel C5
C6
- aceste dureri exacerbeaza mai ales noaptea sin dl
- manevre dureroase: add oriz a membr sup, presiune la nivelul apofizei coracoide la mg
sup a scapulei
- deficitul motor:
prin afectarea m supraspinos se inregistreaza o greutate in abd membr sup mai ales in
primele 15 grade de miscare
- prin afectarea infraspinosului scade f mult rot externa a umarului fiind insa compensata
de rotundul mic

39

2. Nervul circumflex ( axilar) C5C6

- se formeaza din trunchiul secundar posterior al plexului brahial si are in traseul sau un raport
strans cu colul chirurgical al humerusului
- domeniul senzitiv il constituie umarul si fata externa a bratului
- domeniul motor il constituie 2 muschi : deltoidul si rotundul mic
- miscari afectate: abd oriz a bratului, antepulsia si retropulsia, rotatia externa
- cauze:

leziuni traumatice: luxatia anterioara a capului femural mai ales prin manevrele de
reducere a ac luxatii
sindromul algodistrofic al umarului
intoxicatiile cu metale grele : cobalt, plumb
tratament prelungit cu sulfamide
in cursul unor boli infectioase: dizenteria, malaria
in somn din cauza compresiei nervului in anumite pozitii

- tablou clinic :

hipoestezie la nivelul umarului si pe fata ext a bratului

deficit motor: abd bratului la orizontala si ridicarea la verticala a memb sup

3. Nervul musculocutanat C5 C6 C7
- se formeaza din trunchiul secundar anteroextern al plexului
- trece inapoia muschiului pectoral, incruciseaza tendonul musciului subscapular, perforeaza m
coracobrahial; la niv bratului trece printre m biceps si brahialul anterior, ajunge subcutanat la
nivelul cotului unde da 2 ramuri terminale ( anterioara/posterioara)
- functia senzitiva este formata din regiunea antero si posteroexterna a antebratului

- functia motorie:

biceps brahial supinatie, flexia antebr pe brat, add prin tendonul scurt si abd prin cel
lung
40

coracobrahial add, proiectia inainte a bratului

brahial anterior cel mai puternic flexor al antebratului pe brat

- cauze:

traumatice compresiune, sectiune

iatrogene (medicale) diversele compresiuni care se produc in cursul interventiilor
chirurgicale sau in timpul aplicarii unui tratament
obscure neuropatii criptogenice

- dpdv clinic:

scaderea brutala a fortei in flexia antebr pe brat ( din 3 flexori 2 sunt compromisi)
scade moderat add si proiectia anterioara a bratului
hipoestezia regiunii externe a antebratului

- RAMURILE TERMINALE: RADIAL, MEDIAN, CUBITAL

1. Nervul radial C5 C6 C7 C8 T1
- se formeaza din trunchiul secundar posterior al plexului brahial
- trece prin fanta humerotricipitala, santul de torsiune al umarului, prin santul bicipital extern; la
plica cotului da 2 ramuri terminale:

anterioara senzitiva
posterioara musculara

- are un traseu lung pornind de la axila si pana la zona posterioara a antebratului

- pe acest traseu da ramuri:
a) Ramuri musculare:
- se desprind la 3 etaje:

la nivelul bratului 3 ramuri pt triceps

regiunea externa a treimii inferioare a antebratului 4 ramuri pt lg
supinator/radialul 1(lg ext radial al carpului)/radialul 2/scurtul supinator
regiunea posterioara a antebratului
- 2 straturi:

41

superficial 4 ramuri pentru anconeu/extensorul comun al

degetelor/extensorul propriu al deg mic/ cubital posterior
profund 4 ramuri pentru lg add al policelui/scurtul extensor al
policelui/lg ext al policelui/ ext prpriu al indexului

b) Ramuri senzitive:
- 2 categorii:

ramuri colaterale din trunchi : ramul cutanat intern ( merge la reg posterioara a
bratului) si ramul cutanat extern ( merge in treimea mijl a fetei posterioare a
antebratului)
ramul terminal anterior, cutanat

- cauze care determina afectarea nervului radial:

la nivel axilar : compresiunea prin carjele axilare

zona santului de torsiune de la nivelul humerusului:fractura de diafiza humerala; apare si
o neuropatie de incarcerare
intoxicatii etanolice
suferinte disociate
fracturi de tip Monteggia ( fractura de cubitus cu dislocarea si luxatia capului radiusului)
epicondilita
intoxicatie cu plumb ( mai vulnerabil nervul radial drept)

Semiologie generala:
atitudinile anormale
deficitele motorii
teste de obiectivare ale deficitului motor
a) Atitudinile anormale ( paralizii de nerv radial)
- antebratul in usoara flexie pe brat
- mana in pronatie si flexie antebratului pe brat (mana in gat de lebada)
- policele este add usor flectat
42

- ultimele 4 degete sunt usor flectate

b) Deficite motorii
- extensia antebratului pe brat este compromisa ( triceps brahial, anconeu)
- extensia mainii pe antebrat ( datorita afectarii radialului 1 si 2 respectiv lg si scurtul
supinator)
- extensia degetelor 2,5 ( afectarea extensorului comun al degetelor)
- abd mainii ( afectarea radialilor 1 si 2)
- supinatia
- scad miscarile de add(afectarea cubitalului posterior), flexia antebratului pe brat
(brahioradial), abd policelui ( abd lung al policelui) abd nu se pierde total pt ca scurtul abd
al policeli este inervat de n median
- scade flexia degetelor cu toate ca afectarea este indirecta flexia degetelor nefiind
fixata de extensori

Teste de obiectivare
- testul salutului militar mana cade in gat de lebada
- testul juramantului mana cade
- testul pronatiei in resort daca se face o supinatie fortata, pasiva, ea nu poate fi sustinuta,
mana revenind in pronatie
- testul pumnului strans Pitres mana cade in flexie
- testul de incetinire a prehensiunii obiectelor, mai ales cele mici sub apuca greu datorita
lipsei de fixare a miscarii de catre extensori
- tesul reliefarii tendoanelor extensorilor la rasfirarea degetelor pe masa tendoanele apar
sterse

Tulburari trofice:

atrofii scaderea reliefului prin scadrea de masa musculara a regiunii posterioare

brat si antebrat
coloratie cianotica, eventual edem in cazul declivitatii mainii

43

sinovita hiperplazica pe tendoanele extensorilor; pe fata dorsala a mainii apare o

tumefactie ca o falsa tumora in cazul paraliziilor prelungite

Tulburari de reflexe osteotendinoase:

- se pierd in principal reflexul tricipital controlat de radacina C7 si reflexul stiloradial
controlat de C6 C8

Tulburari de sensibilitate

subiective parestezii in toata zona cutanata care acopera grupele musculare

paralizate (fata dorsala brat, antebrat, mana)
obiective uneori posibila aparitie a unui fenomen de anestezie pe fata dorsala a
policelui + spatiul interosos

Tipuri topografice de fectare a nervului radial

afectare in axila paralizie totala nervul e afectat in totalitate (motor, senzitiv, trofic)
afectare in santul de torsiune al humerusului( unde nervul radial vine in contact direct cu
osul); reflexul tricipital este conservat
in treimea inf a bratului scapa radacinile pentru triceps brahial, anconeu si lg supinator

afect la capul radialului( frecventa in fracturile la niv cotului) scapa tricepsul, anconeul
si lg supinator + extensorii carpului; scapa si ramura senzitiva pt mana

2. Nervul median
- se gaseste in partea anterioara a bratului, la nivelul cotului, merge pe fata anterioara a trohleei
humerale, trece pe sub aponevroza bicepsului, la acest nivel are relatie cu artera humerala
devenind superficial
- strabate rotundul pronator, trece apoi pe sub arcada fibroasa radio cubitala a flexorului comun
al degetelor; trece intre flex comun profund al degetelor pe de o parte si flexorul propriu al
policelui pe cealalta parte; apoi, in treimea inf a bratului devine superficial trecand printre
tendoanele palmarului mare si mic; intra prin canalul carpian si se distribuie la palma
- ramurile musculare ale nervului median se desprind din trunchiul nervos la mai multe etaje:
44

cot ramuri pt 3 muschi : rotund pronator, mare/mic palmar

antebrat ramuri pt 4 muschi: flexorul comun superficial/profund al degetelor, lg flexor
propriu al policelui, patratul pronator
iesirea din canalul carpian- ramuri pt 4 (5) muschi (ultima fibra merge la 2 muschi)
scirtul abd, scurtul flexor si opozantul policelui, lombricalii 1 si 2
Functia senzitiva:

- fata dorsala zona cutanata care acopera falangele distale ale deg 2 si 3 si partial deg 4
- fata palmara de la nivelul canalului carpian acopera cea mai mare parte din eminenta tenara,
fata palmara a policelui si a deg 2 si 3 si o jumatate din fata palmara a deg 4
Functia vegetativa
-f bine reprezentata
- nervul median este cel mai bogat in fibre vegetative controleaza sudoratia, vasoconstrictia,
vasodilatatia; atunci cand nrvul este afectat => o afectare globala, vegetativa la nivelul mainii

- principalele cauze care determina afectarea n median sunt:

traumatice
compresive

- afectare brahiala (rar) =>ischemia intregului trunchi nervos

- cot proces suprapontilian humeral care sa genereze o compresie:
- fracturi epicondiliene, calusuri hipertrofice, incarcerarea n intre humerus si cubitus in
cursul reducerii unei luxatii de cot
- n median poate suferi in cazul sindromului Volkmann, un sindrom de ischemie cronica
dezvoltata pe fata anterioara a antebratului
- antebrat fracturi sau procese traumatice/ hematom posttraumatic/ compresie la nivelul
canalului pronator
- canalul carpian- spatiu anatomic osteofibros inextensibil delimitat de planul articular si osos
iar superficial de ligamentul inelar al carpului prin el trec tendoanele m flexori, vase si n
median
- procese mecanice si/sau vasculare

45

Cauzele sindromului de canal carpian:

ocupational profesionale: meseriile manuale in care se fac flexii/extensii repetate ale

pumnului
factorul traumatic: fracturi, luxatii ale oaselor carpului, suferinte cu caracter sistemic
(poliartrita reumatoida)
tuberculoza
procese degenerative osoase, chisturi sinoviale la niv oaselor carpului si gatului mainii
mielomul multiplu, amiloidoza din cauza faptului ca in zona tunelului carpian se vor
produce deformari ale tesuturilor moi sau ale oaselor, acromegalie din care rezulta
ingustari ale spatiului, generand astfel intai iritatie apoi compresie
prezenta unei infectii acute, tromboze pe vascularizatia n median rezultand iritatie apoi
compresie
diabetul zaharat sau unele infectii virale daca tunelul carpian este bilateral afectat

Semiologie generala a nervului median:

atitudini particulare
tulburari trofice
tulburari reflexe
tulburari de sensibilitate
tulburari motorii

- atitudini particulare:
- antebratul in supinatie si policele extins
- teste de evidentiere:
- proba de grataj
- proba flectarii degetelor in pumn => mana de predicator
- proba pensei digitale
- proba incrucisarii degetelor
- tulburari trofice:
- atrofie musculara a eminentei tenara si loji ant a antebratului
- tulburari vasomotorii tegumente cianotice sau apare un eritem al degetelor;
tegumentele care acopera zonele inervate de n median vor fi hipersudoripare
46

- tulburari reflexe:
- reflexul mediopalmar este abolit
- percutia reg tenare ( care ar trebui sa provoce opozitia policelui) determina o
miscare pseudomiotonica cu raspuns lent dar perseverent
- tulburari de sensibilitate:
- anestezic
- tulburari motorii:
- flexia mainii pe antebrat (lungul si scurtul flexor radial al carpului)
- pronatia ( rotundul si patratul pronator) este 0
- flexia falangelor 2 si 3 (index si medius) flexia falangei 1 este posibila datorita
actiunii interososilor
- activitatea policelui e compromisa

Forme topografice:
- paralizie sup de nerv median
- compromite toate functiile nervului median
- paralizia la niv mijlociu
- sindromul de canal epicondilian datorita prezentei unui proces supracondilian
- sindromul pronator mai mult senzitiv decat motor

- paralizia la niv inferior

- sindrom de tunel carpian dureri si parestezii mai ales nocturn la inceput; pot fi insotite
de redoare in articulatiile interfalangiene
- in tp se transforma intr-o durere paroxistica care implica primele 3 degete; apar tulburari
trofice, de sensibilitate obiectiva, deficit motor la niv eminentei tenare; amiotrofie a em tenare in
forma de sant
47

- paralizii disociate
Cauzalgia:
- apare dat prezentei unor factori etiologici:
- leziuni care lezeaza nervul doar partial
- leziunea se produce relativ sus(niv cotului)
- apare o efapsa( falsa sinapsa intre 2 tipuri de fibre diferite: vegetative si somatosenzitiva)
- in cazul efapsei influxul nervos aferent care vine pe fibra senzitiva catre sinapsa ca si
cel care vine pe cale vegetativa va fi preluat de fibrele senzitive si vor fi transmise in directia
normala dar, se intorc si inapoi
- in zona respectiva se produce din tesut neurochinina ( substanta responsabila de
producerea unei arsuri specifice pt ca produce o vasodilatatie) => durere cu caracter osos
- tablou clinic:
- mana foarte dureroasa permanent
- durere persistenta, apare superficial, poate fi calmata doar partial prin aplicatii de rece si umed;
creste la cald
- metacarpalgia apare atunci cand nervul median este iritat la niv unei terminatii
- este o suferinta la nivelul palmei; apare o iritatie traumatica, reumatica, osoasa,
periostala a ramurilor terminale ale nervului la nivel interdigital
- cele mai importante sunt algiile care apar in spatiile 3 si 4 interosos iradierea se face
pe degete

4. Nervul cubital C8 T1
- ia nastere din trunchiul secundar anterointern al plexului brahial, coboara pana la niv cotului
unde trece prin santul epitrohleo, inconjura treimea sup a diafizai cubitusului si trece in loja
ant a antebratului; la nivelul carpului devine superficial, merge inaintea ligam inelar si a osului
pisiform, ajungand in loja palmara anteroexterna; la niv palmar da doua ramuri terminale una
superfic senzitiva si alta profunda, motorie.
- ramurile motorii se despica la 2 nivele:
48

anterbrat: ramuri pt musch cubital ant si pt partea int a flexorului comun al

degetelor
la niv palmar: da ramuri pt musculatura degetului 5 ( abductorul, opzantul si
scurtul flexor), musculatura intrinseca a mainii(interososii dorsal si palmar),
lumbricalii 3 si 4, partial pt scurtul flexor al policelui; este nervul miscarilor fine
ale degetelor; da si ramuri pt police

- dpdv senzitiv : - acopera jumatatea ulnara a degetelor 4 si 5 si zona corespondenta din

palma; partea dorsala a deg 5, 3 sferturi din deg 4 si o parte din deg 3
Cauze care determina afectarea n cubital:
- factori traumatici:
- in axila: - nervul este afectat complet
- brat: - fracturi, fragment osos care se deplaseaza in urma reducerii
- cot: - mecanism direct, traumatism pe partea int a cotului, sectionari ale nervului
- antebrat: - pot aparea traumatisme sau calusuri hipertrofice dupa fracturi sau cicatrice
cheloide
- exista si posibilitatea unor compresiuni indirecte sau elongatii datorita unor tulburari
pozitionale (cubitus valgus)
Tablou clinic:
- deficit motor :
- la mana este redus ( e compensat de n median)
- la degete se produce grifa cubitala (abd/add degetelor este 0)
- la deg 4 si 5 este afect flexia fal 1 si ext fal 2 si 3 dat afectarii interososilor
- la niv policelui add este 0
- degetul 5 este total imobil

Teste de obiectivare:

testul evantaiului
testul foii de hartie Fromen sub I se da sa tina o foaie de hartie intre police si index
testul gratajului este imposibil cu degetele 4 si 5
49

testul pensei police auricular

testul manunchiului

- tulburari trofice eminenta hipotenara, afectarea m interososi rezultand grifa cubitala si mana
scheletica
- tulburari de sensibilitate caracterizeaza zona de distributie a nervului

Tipuri topografice:

afectarea n la nivelul bratului => grifa cubitala

afectarea n la niv cotului printr-o luxatie => nervul isi pierde pozitia la nivelul santului
epitrohleoelecranian => furnicaturi care pot deveni dureri, in timp hipoestezie de durata;
amiotrofie de spatiu 1 interosos dorsal intre police si index; tulburari ale miscarilor fine
ale degetelor

PLEXUL LOMBAR
1.Nervul femurocutanat L2
- strabate m psoas, incruciseaza m iliac, strabate m oblic, abd si croitor; apoi sa 2 ramuri:

fesier inervatia senzitiva a reg fesiere

femural inervatia senzitiva a reg anteroexterne a coapsei

- cauze care determ afectarea n fem- cutanat:

toate situatiile in care se produc flexia si extensia coapsei pe bazin fortate

compresia nervului fie la suprafata fie in traiectul sau intraabdominal unde poate fi
comprimat de: un proces intervertebral, de uterul grravid, de tumori pelvine; mai
poate fi interferat de diverse actiuni la niv art coxofemurale(fracturi, interv chir)
psoita (inflam m psoas)
a frigore expunere prelungita la frig

- suferinta nervului femcutanat s n meralgie parestezica

- este caracterizata de:

aparitia disesteziilor pe fata laterala a coapsei senzatiile la nivelul respectiv sunt

total perturbate, pot ajunge chiar la o durere acuta; intereseaza toata zona cutanata a
fesei si zona laterala a coapsei; hipoestezie
50

aparitia durerii la ext coapsei pe bazin; flexia coapsei o calmeaza = > in meralgiile
cronice subiectul ajunge sa adopte o pozitie vicioasa care sa-I permita diminuarea
durerii
palparea n intre spinele iliace anterioare este f dureroasa

2.Nervul crural (femural) L2 L3 L4

- fibrele se unesc in grosimea m psoas si dau nastere nervului
- el urmareste marginile psoasului, trece pe sub arcada crurala, ajunge la nivelul triunghiului
Scarpa si aici va da 4 ramuri terminale:

n. musculocutanat extern m. croitor, fata anteroexterna a coapsei,

n. musculocutanat intern m pectineu, adductorul mijlociu, reg superinterna a
coapsei
n. cvadricepsului
n. safen intern

2 ramuri colaterale:

pentru psoasiliac
pentru pectineu

- domeniul senzitiv : fata anterioara a coapsei, fata interna a gambei si piciorului

- domeniul motor: m psoas iliac, croitor, cvadriceps, pectineu
- m psoasiliac foarte imporant in mers
- m croitor flexia gambei pe coapsa, coapsa pe bazin, abd si rotator extern al coapsei si
rotator intern al genunchiului
- m cvadriceps extensor al gambei pe coapsa esential in mers si in mentinerea
ortostatismului; prin dreptul anterior este si flexor al coapsei pe bazin
- m pectineu flexor al coapsei pe bazin, add al coapsei, rotator ext al genunchiului
- nervul femural poate fi afectat la mai multe niv:

coloana prin procese vertebrale (inflamatii, degenerative, traumatisme,

tumori) la niv L2 L3 L4 sau prin psoita
procese patologice abdominale anevrism de aorta, dezvoltarea unor tumori
abdominale, pelvine
51

interventii chirurgicale pe sold

tratamente anticoagulante
traumatisme care interfera nervul la nivelul arcadei crurale
mecanisme de compresie dupa o interventie chirurgicala pt hernie sau
hematom inghinal

- nervul safen sufera cel mai des sindroame de incarcerare:

- fie printr-un proces de flebita sau o interventie chirurgicala pt varice (n este
incastrat intr-o cicatrice)
- iritatia mecanica la nivelul genunchiului poate genera gonalgia parestezica o
durere cu caracter de arsura pe fata interna a genunchiului
Tablou clinic nervul femural
- cand leziunea e f sus nervul e afectat in totalitate:
- ortostatismul si mersul = f dificile, genunchiul scapa posterior(recurvatum); flexia gen
produce caderea in fata a subiectului
- urcatul scarilor este imposibil
- tonusul musculaturii din loja anterioara a coapsei este 0 => atrofia cvadricepsului
- paralizie superioara prin leziune intrapsoas sau f aproape de CV
- sunt afectati toti muschii
- apare f rar singura, se combina cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar
- paralizie medie prin afectarea n la nivelul iesirii din m psoas sau la nic triunghiului scarpa
- scapa fibrele pt psoasiliac

- paralizie inferioara presupune aparitia mai multor forme de paralizii disociate:

- paralizia n musculocutanat extern de obicei dat unui traumatism
- deficitul motor este compensat pt ca e afectat doar muschiul croitor
- hipoestezie pe fata anterioara a coapsei
- paralizia n musculocutanat intern traumatism
- afectarea motorie a m pectineu ai a add mijlociu
52

- paralizia totatala a nervului cvadrceps f rar

- compensarea aproape nu exista
- mersul nu poate exista decat cu o atela posterioara care sa tina genunchiul
extins, asistat cu baston; din cauza genunchiului neutilizat se produce o incarcare a
articulatiei si a tesutului periarticular cu lichid si o distensie a ligamentelor
- paralizia partiala a nervului cvadriceps
- deficitul motor depinde de ramurile implicate in procesul patologic
- reflexul rotulian nu dispare mereu, poate sa scada
- atrofia este variabila

3.Nervul obturator L2 L3 L4
- nervul se formeaza pe partea int a m psoas, intra in contact cu gg limfatici, fosa ovariana,
articulatia sacroiliaca, bifurcatia iliaca
- da un ram colateral nervul obturator extern pt muschiul obturator extern si 3 ramuri
terminale:

superficial motor din care se desprind ram care inerveaza cei 2 add(mijlociu/mic) si
dreptul inter
cutanat asigura inervatia senzitiva a fetei interna a coapsei
profund inerv ramuri articulare pt articul soldului si a genunchiului

- dpdv motor n obturator controleaza add coapsei, prin dreptul intern flexia gambei, rotatia
interna a coapsei, rol in mentinerea capului femural in cotil

- cauze care determina afectarea n obturator:

- fenomen compresiv in cazul dezvoltarii unei fracturi de bazin, a unei hernii obturatorii,
a unei metastaze osoase, a unei interventii pe sfera neurologica, proces patologic dezvoltat in
loja ovariana(anexita, tumoare neoplazica)
- simptome:
- 2 categorii:

iritativ nevralgia obturatorie domina durerile

53

prin deficit add scade foarte mult

4. Marele nerv sciatic L5 S1 S2 + L4 S3

- unirea fibrelor are loc la nivelul incizurii sciatice a osului coxal
- dupa ce s-a format trece pe sub muschiul piramidal intre trohanter si ischion, ajunge sa
mearga printre grupul muschilor trohanterieni pe de o parte si fesierul mare pe de alta parte;
apoi de-a lungul adductorului mare; apoi in santul format de bicepsul femural si
semitendinos, semimembranos; ajunge in fosa poplitee unde da ramurile sale terminale:
sciatic popliteu intern
sciatic popliteu extern
- da 3 ramuri colaterale pentru 3 muschi:

biceps femural

semimembranos

semitendinos
- afectarea lui este diferita in functie de nivelul de afectare:
- 4 tipuri de sciatica clasificare topografic patogenica:
sciatica radiculara
sciatica funiculara
sciatica plexala
sciatica tronculara
a) scuatica radiculara:
- reprezinta afectarea nervului
interdiscoligamentoapofizar.

in

spatiul

subarahnoidian

sau

in

defileul

- aceasta zona poate fi sediul suferintei sciatice in cazul unei: hernii de disc, afectiuni
vertebrale degenerative / inflamatorii / traumatice / tumorale
b) sciatica funiculara:
- reprezinta o afectare in zona plexala (unde se aduna fibrele)
- cauze: inflamatii pelvine / de vecinatate, tumori pelvine, interventii obstetricale, afectiuni
care intereseaza articulatia sacroiliaca
c) sciatica plexala:
- reprezinta iritatii cronice, fie la trecerea prin muschiul piramidal, fie la trecerea prin
vecinatatea spinei ischiatice la nivelul careia, datorita hiperlordozei si flexiei compensatorii a
54

articulatiei soldului, raporturile dintre nerv si spina ischiatica se modifica => iritatia repetata
cronica prin proximitatea dintre reperul osos, dur si nerv
d) sciatica tronculara:
- reprezinta sciatica produsa in exteriorul bazinului
- cauze:

fracturi de bazin
interventii chirurgicale care intereseaza articulatia coxofemurala
injectii intragluteale
imobilizarea de lunga durata (mai ales pe spate) => compresia nervului la nivelul
fesei
anevrisme de artera femurala inferioara netratata
traumatisme musculare pot genera sangerari latente care dau nastere unor
hematoame => incarcerari ale nervului
fracturi de diafiza femurala / interventii de corectie pentru aceste fracturi
traumatisme rezultate din folosirea unor arme albe / arme de foc
infectii, intoxicatii, celulita posterioara a coapsei

- dpdv clinic exista 2 forme de sciatica:

sciatica nevralgica
sciatica paralizanta

a) sciatica nevralgica:
- dominata de durere foarte mare, accentuata de miscare, tuse sau stranut, afecteaza regiunea
lombara cu / fara iradiere pe fata posterioara a membrului inferior
- sindromul vertebral static
- este dat de scolioza cu convexitatea spre partea bolnava pentru ca, reflex, subiectul
cauta sa largeasca spatiul intervertebral pentru a scadea iritatia pe nerv
- caracterizeaza, de obicei, suferintele tronculare
b) sciatica paralizanta:
- dominata de deficitul motor care poate interesa fie loja posterioara a coapsei, fie teritoriile
ramurilor terminale

- obiectivarea suferintelor de nerv sciatic se face prin:

55

provocarea durerii la presiunea punctelor VALLEIX (ele urmaresc traseul nervului)

presiunea apofizelor spinoase la vertebrele L4L5 => durere care poate iradia
manevrele de elongatie: manevra LASSEQUE dd, flexie coapsa pe bazin cu
genunchiul extins; e considerat pozitiv daca durerea este lombara sau pe traiectul
nervului (in primele 30 de grade flexie coapsa pe bazin)

Principalele forme topografice si particulare ale nervului sciatic:

1. Sindromul de leziune inalta
- este interesat tot teritoriul nervului sciatic
2. Sindrom ischiatic
- la spina ischiatica
- durerea apare la manevra LASSEQUE cu soldul in rotatie interna (la rotatia externa
durerea scade)
3. Sindromul piramidalului (pisiformului)
- dureri fesiere, iradiate sacrat sau / si pe fata posterioara a coapsei
- punctul cel mai dureros este marginea incizurii sciatice
- durerea creste la manevra de flexie fortata cu rotatie interna a coapsei pe bazin

Nervul sciatic popliteu extern

- se formeaza la nivelul fosei poplitee, inconjura capul peroneului, intra in loja anteroexterna
a gambei unde da 2 ramuri terminale:

nervul tibial anterior

nervul musculocutanat

- nervul tibial anterior nerv motor, inerveaza muschiul tibial intern, extensorul comun al
degetelor, extensorul propriu al halucelui, pedios
- nervul musculocutanat nerv motor si senzitiv, da ramuri cutanate care vor asigura ca
domeniu senzitiv regiunea anteroexterna a gambei si fata dorsala a piciorului; dpdv motor, da
ramuri pentru tibialul anterior si peronierii laterali
56

- afectarea nervului sciatic popliteu extern:

- afectarea tibialului anterior => afectata extensia, supinatia si adductia piciorului
- afectarea extensorului comun al degetelor => extensia degetelor / piciorului
- afectarea extensorului propriu al halucelui => extensia halucelui, abd piciorului
- afectarea pediosului => extensia degetelor
- afectarea peronierilor laterali => extensie, abd si pronatia piciorului
- cauze care determina afectarea nspe:
- inalte: spatiul subarahnoidian ca in cazul afectiunilor vertebrale sau a herniei de disc
- fosa poplitee: prin compresie tumorala, traumatisme, interventii pe genunchi
- capul peroneului: nervul este foarte sensibil la ischemie
- in unele boli generale
- caracteristici:
- mers stepat, extensia degetelor si pronosupinatia piciorului sunt imposibile => subiectul
nu poate merge pe calcai

Nervul sciatic popliteu intern

- ia nastere in fosa poplitee, continua traiectul marelui nerv sciatic, trece pe sub muschii
gastrocnemieni (da ramuri pentru triceps si safen extern); trece spre inelul solearului pe care
il strabate; la iesirea din inelul solearului da un ram terminal tibialul posterior; acesta trece
prin santul calcanean pe care il strabate, la iesire dand ramuri terminale cei 2 nervi plantari.
- dpdv senzitiv, asigura inervatia fetei posterioare a gambei, tegemuntelor din zona maleolei
externe si a ultimelor 2 degete.
- dpdv motor asigura ramuri motorii pentru triceps (flexor al piciorului pe gamba, add si
supinator), pentru muschiul plantar subtire si pentru muschiul popliteu (flexor, rotator intern
al gambei)
- nervul tibial posterior asigura inervatia musculara profunda a gambei si a musculaturii
plantare
- cauze care determina afectarea nspi:
57

- traumatism prin arme albe / de foc

- fracturi supracondiliene
- luxatii ale genunchiului
- postural profesional: olarit, croitorie (datorita flexiei exagerate)
- dpdv clinic-senzitiv, afectarea snpi => hipoestezie pe fata dorsala a degetelor 4 si 5 si fata
posterioara a gambei
- dpdv motor => mers talonat, cu piciorul in valg, flexia plantara este 0, mersul pe varfuri
este imposibil

ACCIDENTELE VASCVULARE CEREBRALE AVC

- clasificare etiopatogenetica 4 cauze:
1. Ischemie cerebrala cu 2 aspecte: forme acute localizate (accident ischemic tranzitor),
forme cronice, difuze (ateroscleroza, encefalopatia hipertensiva)
2. Hemoragiile intracraniene:
- 3 categorii:

hemoragia cerebrala propriu-zisa

hemoragia subarahnoidiana
hematoamele: extradural, sub / intradural, intracerebral

3. Malformatii vasculare cerebrale:

- anevrisme
- in functie de viteza cu care anevrismul se rupe, semnele clinice pot fi de 3 feluri:

ruptura brusca => hemoragii

dezvoltarea unui anevrism fara ruptura => fenomene compresive
reactia de vascularizatie in jurul anevrismului => fenomene ischemice

4. Tromboflebitele cerebrale

58

- clasificarea etiologica a avc soldat hemiplegie:

origine vasculara cand e vorba de hematom sau ischemie

origine posttraumatica cand e vorba de hematom cu toate originile lui
compresie intracerebrala

- factori de risc:

hipertensiune arteraiala => hemoragie / infarct cerebral

diabetul zaharat factor declansator sau agravant
ateroscleroza cerebrala => accidente tromboembolice
consumul cronic de alcool => emoboloii, formarea de trombi intravasculari, alterarea
metabolismului celulei cerebrale
tabagismul cronic => hemoragie, tromboza
efortul fizic, febra extrema, stres, ortostatism prelungit, abuz alimentar

- tablou clinic al sindromului de neuron motor central (hemiplegia)

- reprezinta deficitul de motilitate voluntara a unei jumatati a corpului datorata leziunii
unilaterale a caii corticospinale (calea piramidala)
- tablou clinic:

paralizia
hipertonia
exagerarea reflexelor osteotendinoase
aparaitia refelexelor patologice
abolirea treflexelor cutanate si cremasteriene
sincineziile

- paralizia este semnul de deficit; daca intereseaza toate membrele se numeste plegie
- deficitul consta in afectarea miscarilor voluntare: afectare a amplitudinii, vitezei, fortei
de executie, scadere a rezistentei de efort.
- deficitul domina la membrele inferioare pe flexori, iar la cele superioare pe extensori.
- hipertonia:
- exagerarea reflexului miotatic => spasticitate (rezistenta la intindere a unor muschi,
rezistenta cu caracter elastic => fenomenul lamei de briceag)
- domina la membrele superioare pe flexori si la cele inferioare pe extensori
59

- se accentueaza la miscarile vonluntare si la aplicarea de stimuli

- exagerarea reflexelor osteotendinoase
- cu difuziunea raspunsului si aspectul polichinetic (miscari repetitive clonus)
- reflexe patologice
- Babinsky, Oppenheim, Rossolimo, Hoffmann
- abolirea reflexelor cutanate
- abdominale si cremasteriene
- sincineziile
- sunt miscari care se pot efectua concomitent cu unele miscari voluntare ale musculaturii
neafectate
- 3 feluri:

globale se produc in cazurile grave la orice tip de effort (tuse, stranut, miscare
fortata de partea sanatoasa)
de imitatie cand se misca partea sanatoasa se produc miscari lente, de amplitudine
mica, dar similare in partea bolnava
de coordonare se produc atunci cand se trece din faza flasca in faza spastica

- tablou clinic al avc in functie de cauza:

1. avc ischemic:
- daca se produce prin tromboza e vorba de persoane de peste 60 de ani, in general femei;
e afectat teritoriul arterei carotide interne
- poate fi anuntat uneori de anumite prodroame (atacuri ischemice tranzitorii)
- debuteaza in prima parte a noptii dupa un effort fizic intens, stres, baie fierbinte,
consum de alcool, pierderi mari de sange, febra
- daca se produce prin embolie cerebrala:
- preferinta pentru partera stanga a creierului
- embolul poate fi: aer, grasime, bacterian, parazitar

60

- embolul debuteaza brusc la oameni tineri, persoane cu antecedente

cardiovasculare
- se produce ziua dupa un effort
- la debut apare o cefalee foarte puternica in punct fix; se pot produce convulsii
- evolutia poate merge spre ameliorare daca embolul migreaza spre un vas mai
mic, sau spre agravare daca embolul se constituie in trombus

2. avc hemoragic:
a) hemoragie cerebrala difuza
- apare intre 35-40 ani; debut brusc spre seara dupa un stres intens sau la oboseala
- subiectul se congestioneaza la fata si apare cefaleea
- voma, tahicardie, tulburari de constienta, instalarea hemiplegiei
- localizarea hemoragiei poate fi la nivelul capsulei interne => hemiplegie cu / fara hemianestezie
la nivelul trunchiului cerebral sau la nivelul talamusului
b) hematom intracerebral spontan
- produs prin hemoragie cerebrala, distruge substanta nervoasa unde se formeaza
- sindrom de focar, hipertensiune intracraniana
c) hemoragie subarahnoidiana
- apare in malformatiile congenitale, poate fi precipitata de prezenta unor neoplazii, micoze, etc
- la debut apare iritatia meningeala, ulterior apare hemiplegia

Tipuri de hemiplegie:
- intotdeauna condrolaterala si poate sau nu sa asocieze cel putin unul dintre: tulburari de
constienta / vorbire / senzitive la nivelul membrelor, paralizii de nervi cranieni
- fazele:

hemiplegia cu coma
hemiplegia flasca
61

hemiplegia spastica
a) hemiplegia cu coma:

- deviatia capului si ochilor (sindrom Fovill)

- poate fi de partea hemiplegiei daca leziunea este la nivelul puntii
- poate fi de partea opusa hemiplegiei daca leziunea este deasupra puntii
- examenul ocular: strabism, miscare pendulara a globilor oculari => suferinta de tyrunchi
cerebral sau inundatie ventriculara
- midriaza de partea leziunii semn foarte grav => fenomen de angajare cu compresia
perechii 3 de nervi cranieni
- paralizia faciala
- redoarea de ceafa
- paralizia membrelor
- refelexele osteotendinoase sunt abolite, Babinsky pozitiv unilateral
b) hemiplegia flasca:
- paralizie faciala de tip central
- mai ales gura, teritoriul facial superior este atins partial
- orbicularul pleoapelor nu se poate contracta independent, ci doar bilateral
- motilitatea autonoma a fetei este conservata daca subiectul rade / plange spontan
musculatura se contracta normal
- deviatia limbii de partea paralizata
- deficit motor al membrelor
- poate fi total sau tonus muscular foarte scazut, iar la ciupire se produce reflexul de tripla
flexie
- in cursul recuperarii, intai se recastiga miscarile automate sinergice, controlul pe membrul
inferior apoi cel superior, controlul pe musculatura proximala, apoi pe cea distala; la membrul
inferior se recastiga intai extensorii apoi flexorii, iar la cel superior invers
- recuperarea functionala in recuperarea normala conduce spre spasticitate

62

- prelungirea perioadei de flascitate este un semn rau este asociat cu o leziune

cerebeloasa.

Recuperarea in hemiplegie
Obiective fundamentale:

combaterea spasticitatii pentru membrul superior pe flexori si pentru cel inferior pe

extensori
combaterea hipotomiei pentru membrul superior pe extensori si pentru cel inferior pe
reflexori
reluarea prehensiunii si a mersului

- recuperarea urmareste cateva elemente:

ameliorarea fortei de constractie, rezistentei musculare, coordonarii musculare in

derularea miscarilor
obtinerea unei amplitudini optime de miscare
optimizarea vitezei de executie

- mijloace de recuperare neuromotorie:

- kinetoterapie pasiva se urmareste corectia, ameliorarea sau compensarea
contracturilor / retracturilor musculare induse de spasticitate
- tehnici de facilitare:
- metoda Rood pentru grupe musculare hipotone
- stimulii senzitivi (periaj, gheata) aplicati pe suprafata cutanata care acopera grupele
musculare hipotone activeaza bucla gama.
- se urmareste stimularea contractiei musculare hipotone si secundar se obtine inhibarea
motoneuronilor alfa a musculaturii antagoniste spastice
- metoda Bobath pentru combaterea spasticitatii
- urmareste inhibarea activitatii tonice a reflexelor anormale prin inducerea si mentinerea
unor pozitii inhibitorii; integrarea reactiilor de ridicare si echilibru in programele de recuperare
kinetica.
- mijloace:

63

plasarea membrelor in diferite pozitii pe care pacientul trebuie sa le mentina activ;

tapotamentul muschilor uneori presiuni dinamice
schimbarea voluntara a pozitiei cu utilizarea posturilor reflex inhibitorii: din dd in dv in
asezat in cvadripedie in ortostatism; rotatia / rostogolirea trunchiului, subiectul trece din
dv in dd si inapoi

- metoda Brunstrom:
- principii:

dezvoltarii activitatilor reflexe si a reactiilor primitive mai ales in fazele initiale de

evolutie ale fazei spastice
dezvoltarii participarii voluntare
- 3 factori simulatan:

facuilitare centrala = comanda verbala

stimulare proprioceptiva = percutia tendoanelor extensorilor
stimulare periferica cutanata = periaj
- in functie de etapa in care se gaseste recuperarea pacientului obiectivele sunt:

faza flasca dezvoltarea sinergiilor, se concentreaza pe antrenarea componentei puternice

a sinergiei
faza spastica indepartarea de sinergie, obtinerea independentei fata de sinergie; in final
se obtin miscari active, izoltae pentru ca astfel sa putem antrena o coordonare aproape
normala
- in recuperarea prehensiunii aceasta metoda trece prin:

stabilizarea extensorilor pumnului care se antreneaza la inceput cu cotul extins si ulterior

cu cresterea progresiva a flexiei cotului
antrenarea supinatiei antebratului si abd policelui
prehensiunea laterala

- metoda Kabat:
- principii:

schemele de miscare pe care le realizeaza lanturile kinetice ale corpului uman in

primul rand la nivelul membrelor sunt in spirala / diagonala
miscarile active se deruleaza de la distal catre proximal in vreme ce stabilitatea
articulara se obtine invers
64

rezistenta maxima asigura iradierea schemei de miscare

tehnica hold-relax activa ca si inversarea lenta a sensului de miscare stimuleaza
dezvoltarea si imbunatatirea schemei agoniste

Programul KT pe stadii de evolutie:

1. Stadiul initial (flasc):
- caractere clinice:

hipotonie musculara
reflexele tonice si spinale sunt dominante => controlul trunchiului si al centurii
scade foarte mult
dificultate mare de a mentine sau schimba postura
controlul voluntar al partii afectate este imposibil
dificultati in utilizarea partii sanatoase
functiile vitale pot fi afectate

- Obiective:

ameliorarea functiilor vitale (respiratie, deglutitie, circulatie)

cresterea constientizarii schemei corporale
ameliorarea controlului trunchiului si a centurilor
mentinerea mobilitatii tuturor articulatiilor
incercarea de normalizare a tonusului muscular

- Mijloace:

posturi
mobilizari pasive
exercitii sustinute de elemente facilitatoare (comanda verbala, contact manual,
aplicatii de gheata, vibratie, periaj)

2. Stadiul 2 (mediu / spastic):

- Caracter clinic

hipertonie
reflexele tonice spinale se normalizeaza
aparitia si dezvoltarea sinergiilor
initierea miscarilor este ameliorata
rezistenta spastica ingreuneaza miscarea, uneori o face imposibila
65

- Obiective

inhibarea musculaturii spastice pentru a permite promovarea antagonistilot

promovarea unor scheme complexe de miscare
promovarea controlului musculaturii proximale in activitati cu performanta din ce
in ce mai mare

- Mijloace

posturi adecvate
initierea ritmica pentru mobilitate
izometrie alternanta si stabilizare ritmica
caldura, periaj, vibratie

3. Stadiul 3 (de refacere)

- Caracter clinic:

scade spasticitatea
se pot realiza miscari in afara schemei de miscare
se amelioreaza abilitatea si viteza de executie

- Obiective:

ameliorarea permanenta a abilitatilor gestuale mai ales la extremitati (complexul

glezna / picior pentru mers si pumn / mana pentru prehensiune)
controlul motor excentric
ameliorarea vitezei de executie in sensul scaderii spasticitatii
obtinerea automatismului miscarilor

- Mijloace toate tehnicile adaptate in functie de evolutia pacientului

- Programul KT este sustinut de:

- Masaj
- cu gheata pe musculatura hipotona: C-incing (aplicatie de 3-5 secunde pe
tegument, sunt stimulate fibrele C si bucla gama si fusurile musculare care stimuleaza
contractia); A-icing (lovituri rapide, puternice cu scopul de a dezvolta contractie reflexa);
vibratii mecanice pe tendon; netezire
- Hidro KT
66

- apa aproximativ 34 de grade

- se incepe cu miscari active libere apoi miscari active asistate (cresterea
amplitudinii de miscare), apoi miscari pasive pentru intretinerea miscarii in toate
planurile / directiile
- reeducarea mersului
- combate aparitia complicatiilor ortopedice
- Electroterapia
- 2 categorii: proceduri analgetice si proceduri pentru tratarea spasticitatii
- Crioterapia
- scaderea temperaturii musculare prin imersia in apa rece la 7 grade peste 10
minute scade spasticitatea
- disparitia clonusului
- creste durata contractiei voluntare

PARAPLEGIA
- suferinta care intereseaza trenul inferior si este determinata de o leziune de obicei la
nivelul maduvei mai rar fiind de origine encefalica

1. Paraplegia spinala
a) Spastica
- 2 tipuri: in extensie, in flexie
- in extensie:
- mers caracteristic: dintr-o bucata, cu pasi mici, flexia genunchiului e foarte
scazuta, aplecarea trunchiului de partea opusa (mers galinaceu), picior spastic in equin,
genunchii in contact
- semnele de leziune piramidala: reflexe osteotendinoase exagerate, Babinsky,
Rossolimo
- in flexie:

67

- cauza in principal o reprezinta leziunile medulare evolutive in cadrul carora

paraplegia din extensie trece in flexie
- forta musculara este 0, reflexele osteotendinoase sunt mai putin exagerate ca in
extensie, dar apare fenomenul de tripla flexie la cea mai usoara stimulare se produce
tripla flexie
- in leziunile medulare grave se poate produce reflexul de masa: tripla flexie cu
contractia musculaturii abdominale, evacuarea rectului si a vezicii, transpiratie, eritem
reflex si raspuns piloerector

b) flasca
- poate fi fenomenul initial in sectiunile complete ale maduvei sau terminal al celor
spastice
- este intotdeauna insotita de tulburari sfincteriene si manifestari vegetative grave

Recuperarea in paraplegie
- 2 piloni: prevenirea complicatiilor generale si locale, obtinerea unei independente
maxime posibile dpdv motor
- cele mai importante sechele cu care se confrunta pacientul sunt durerea si spasticitatea
- Obiective:
- prevenirea escarelor (la doua ore se schimba pozitia)
- obtinerea unei amplitudini de miscare cat mai normale
- echilibrarea tonusului muscular si cresterea progresiva de forta
- combaterea conttracturilor / retracturilor
- reeducarea ortostatismului si activitatilor de transfer prin verticalizare cu planuri
inclinate progresiv si apoi prin ortostatism asistat (ortezat) progresiv
- mersul, daca leziunea este sub T10 pacientul poate ramane dependent de fotoliul
rulant sau poate merge cu orteze lungi si sprijin in carje
- antrenarea activitatilor gestuale pentru a obtine independenta maxima in
domeniul autoservirii si deplasarii
68

- Planuri de recuperare (4 stadii)

- obiectivele intregii recuperari a paraplegicului sunt:

reeducarea vezicii / intestinului

reeducarea sensibilitatii
reeducarea motorie

1. Stadiul I
- perioada de soc medular in care deficitul este total
- maneverele de nursing (asigurarea drenajului bronsic, respiratiei diafragmatice,
evitarea escarelor, controlul emontorilor)
- programul kinetic: posturi corecte, miscari pasive pe toate segmentele
2. Stadiul II (independent in pat)
- incepe programul de kinetoterapie
- obiectivul principal este redobandirea pozitiei asezat
3. Stadiul III (independent in scaun)
- se incheie cu pregatirea pentru mers si ortostatism
4. Stadiul IV
- reeducarea mersului

Reeducarea paraplegicului la pat:

- se face prin:
- mobilizari pasive ale segmentelor paralizate
- posturari cu evitarea pozitiilor vicioase
- mibilizari active pentru mentinerea si tonifierea musculaturii membrului
superior si a trunchiului superior; tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a
69

trunchiului inferior; modificarea voluntara a pozitiei in pat; exercitii respiratorii pentru

evacuarea bronsica
- 2 etape:
a) pregatirea si invatarea trecerii din culcat in asezat; intai cu membrele inferioare intinse,
apoi cu ele atarnand la marginea patului
- se aplica:

mobilizari pasive
exercitii pasive de intindere
mobilizari active pentru cresterea fortei musculare a membrelor superioare
mobilizari active pentru mentinerea pozitiei trunchiului in extensie pe bazin

- se urmareste adaptarea pacientului la scaunul cu rotile si antrenarea

transferurilor
b) pregatirea pentru orostatism si mers
- se antreneaza din patrupedie pt imbunatatirea controlului pt balansul corpului
- creste activitatea voluntara a membrelor inf; pt psoas iliac si tibialul anterior se
folosesc diag 2 de flexie kabat, pt fesierul mare si tibialul posterior diag 2 extensie;
cvaricepsul beneficiaza de ambele scheme
- la final se face mersul din sezand alungit cu carje scurte: subiectul ridica bazinul
si impinge corpul inainte

Reeducarea paraplegicului in ortostatism si mers

- inceperea acestei etape e dictata de criteriul Guttman: incepe aunci cand subiectul isi
mentine echilibrul in asezat cu ochii inchisi si bratele intinse ianinte un timp nedefinit
- ridicarea in ortostatism se face cu sustinere de orteze de la 1/3 superioara a coapsei pana
la picior care sa asigure rigiditatea memb inf
- uneori ortezel au o balama in zona genunchiului pt a permite flexia pt asezare
- tonifierea musculaturii abdominale si sacrolombare este obligatorie pt a asigura corsetul
ortopedic de sustinere
- avantajele ambulatiei:
- scade spasticitatea
- sunt activate gr musculare voluntare
70

- se previne osteoporoza, calculoza, litiaza, osificarea reflexa a tesuturilor moi

- este favorizat drenajul urinar si peristaltica intestinala
- exersarea mersului se face intai cu cadru apoi la barele paralele
- mersul poate incepe atunci cand coboratorii si adductoriiumarului pot ridica o greutate
de cel putin 15 kg
- in paraplegie exista 3 tipuri fundamentale de mers:

prin pasi alternanti in 4 timpi: carja stanga picior drept, carja dreapta picior
stang; 2 timpi: carja stanga plus picior drept, carja dreapta plus picior stang; este
cel mai stabil tip de mers pentru ca subiectul are 3 puncte de sprijin
prin pasi tarsiti se avanseaza cu carjele (ambele sau pe rand) si picioarele se
tarasc pana la carja; mers mai putin obositor
prin pendulare subiectul isi arunca membrul inferior inaintea carjelor; cel mai
putin stabil dar cel mai rapid

PARKINSON
- este o leziune degenerativa, progresiva a unor neuroni individualizati: se distrug
exclusiv neuronii din locus niger (substanta neagra)
- clinic:
- triada: rigiditate, bradikinezie, tremur neintentionat
- tulburari posturale: cifoza, cu proiectia capului plus trunchiului inainte
- mers: cu pasi mici fara balansul membrelor superioare
- sunt afectate reflexele de redresare cu pierderea echilibrului, deformari ale
membrelor, facies imobil
- evolutia parkinsonului urmareste 5 stadii:
1 specific atingerii unilaterale usoare
2 atingere bilaterala mai ales cu interesarea trunchiului
3 tablou clinic complet
4 subiectul nu mai poate merge singur
71

5 final, subiectul este total dependent, impotenta functionala

- mijloace: caldura (kinetoterapie in apa calda de 36-37 grade)
- obiective:

ameliorarea mobilitatii
ameliorarea vitezei de miscare
ameliorarea coordonarii miscarilor
ameliorarea respiratiei
ameliorarea mimicii
a) ameliorarea mobilitatii

- scaderea e determinata de rigiditate dar se adauga redorile articulare si bradikinezia

(initierea greoaie a miscarilor)
- inversare lenta, rotatie ritmica, inversare agonistica; miscarile se fac pe toata
amplitudinea pentru fiecare segment in parte
- rotatii de cap si trunchi, exercitii de asuprizare, intai simetric apoi asimetric
- corectarea pozitiilor vicioase: flexum de sold / genunchi, cifoza
b) ameliorarea vitezei de miscare
- combaterea bradikineziei
- se folosesc stimuli senzoriali: voce, lumina, atingerea pe umar, fluieratul, muzica
ritmata; foarte important, pentru mentinerea atentiei si interesului pacientului
- se foloseste si tehnica Knott (a pompajului): segmentul e miscat pasiv de cateva ori pe
toata amplitudinea, apoi se face miscarea activa, ritmica de cateva ori, 3 repetari cateva
zile la ran
c) ameliorarea coordonarii miscarilor
- prin exercitii libere, axoperiferice si periferice
- ritmul de executie este important
- exercitii cu minge, baston, popice concomitent cu miscari ale membrelor inferioare
(mers pe varfuri, simplu)
- exercitii de mers: inainte, inapoi, lateral, mers pe semne, incrucisat, urcat-coborat scari;
se performeaza cu atentie la balansul membrelor superioare si la oscilatiile laterale ale
trunchiului
72

- terapie ocupationala
d) ameliorarea respiratiei
- doar dupa rezolvarea primelor 3 obiective
- subiectul are o disfunctie respiratorie restrictiva datorata rigiditatii toracoabdominale
- exercitii de relaxare generala / toracica
- exercitii respiratorii, la inceput toracice, apoi abdominale
- exercitiile sunt ritmate pe pasii de mers sau prin comanda
e) ameliorarea mimicii
- prin exercitii de mimica in fata oglinzii; la inceput analitice (separat pentru fiecare
sector al fetei), apoi globale (exercitii de expresie: ras, plans, uimire, furie)
- exercitiile se ritmeaza pe stimulii senzoriali

- in antrenarea pacientului cu parkinson performarea programului kinetic pe cele 5

obiective zilnic este esentiala, intreruperea afectandu-I functionalitatea iremediabil.

73