CURS 6

DEGLUTIIA

1. ETAPELE DEGLUTIIEI: ETAPA BUCAL A DEGLUTIIEI, ETAPA FARINGIAN

A DEGLUTIIEI, ETAPA ESOFAGIAN A DEGLUTIIEI.
2. DEGLUTIIA LICHIDELOR I A AERULUI.
3. REFLEXUL DE DEGLUTIIE.
4. ETAPELE EVOLUTIVE ASUPRA PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIIEI (STADIUL
BUCAL).

1. ETAPELE DEGLUTIIEI: ETAPA BUCAL A DEGLUTIIEI, ETAPA

FARINGIAN A DEGLUTIIEI, ETAPA ESOFAGIAN A DEGLUTIIEI.

Deglutitia este un proces mecanic prin care alimentele masticate si insalivate,

transformate in bol alimentar sunt transportate din cavitatea bucala, pana in stomac, prin
contractii ale musculaturii aparatului deglutor.
Etapele deglutitiei
Deglutitia este un proces activ, care cuprinde miscari de contractie si relaxari ale
musculaturii. Impartirea pe etape a deglutitiei a fost facuta in scop didactic, intre ele
existand o stransa interdependenta.
Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutitiei (dupa unii, 4 timpi). Dintre acestia, pentru
specialitatea noastra un interes deosebit prezinta primul stadiu
In medie, in 24 de ore omul efectueaza circa 500 miscari de deglutitie la mese si intre
mese, dar si in timpul somnului (circa 50 miscari). In fiecare act de deglutitie se inghit intre
14 si 21 ml de bol.
Etapa bucala a deglutitiei
Este o etapa de scurta durata (0,30,5 sec.), declansata voluntar si care se poate produce
si in afara meselor, prin inghitirea salivei sau a aerului. La inceputul primului timp al
deglutitiei are loc o inspiratie (inspiratia deglutitiei), dupa care urmeaza o inhibitie completa
a inspiratiei, pana la finele celui de al doilea timp (Best Taylor). Se asociaza cu oprirea
respiratiei si masticatiei.
In faza bucala participa muschii limbii, valul palatin, pilierii posteriori si muschii de la
baza limbii: stiloglos, palatoglos, hioglos, milohioidian, geniohioidian.
Bolul alimentar format in urma masticatiei si insalivarii se afla in fata dorsala a limbii.
Limba se lipeste cu varful de palatal dur, impinge bolul spre istmul bucofaringian, baza
limbii bomband spre istm in jos si inapoi si dup ace bolul trece prin istm realizeaza o
lovitura de piston. Exciatiile sosite din aria motorize corticala pot opri efectuarea
deglutitiei in continuare si bolul poate fi retinut in cavitatea bucala. Mai departe, acest proces
se desfasoara prin mecanism reflex pornit din zona istmului bucofaringian si reprezinta un
process de tip tot sau nimic, astfel ca bolul ajuns in faringe nu mai poate fi retinut.
Istmul se contracta, nepermitand intoarcerea bolului in cavitatea bucala. Palatul moale,
membranos, se ridica si se indureaza prin contractia muschilor peristafilini, separand
cavitatea nazala de nazofaringe si blocand accesul bolului spre nas. De asemenea si planseul
bucal se indureaza prin contractia muschilor milohioidian si geniohioidian.
In momentul lovirii bolului de catre baza limbii, in faringe se creeaza o presiune scazuta,
care aspira bolul. Apoi valul palatin coboara si se orizontalizeaza prin contractia pilierilor si
in contact cu limba contribuie la lovitura de piston care impinge bolul spre faringe.
In leziuni ale operculului rolandic apare afagopraxia, imposibilitatea realizarii
primului timp al deglutitiei.
Etapa faringiana a deglutitiei
Necesita doua tipuri de actiuni ale formatiunilor participante :
1. Creerea undei peristaltice faringiene rapide.
2. Impiedicarea accesului spre cavitatea nazala si laringe.
Odata ce bolul alimentar a ajuns la nivelul istmului bucofaringian, stimuleaza ariile
receptoare ale deglutitiei situate in jurul deschiderii oro-faringelui si in special pe stalpii
amigdalieni si declanseaza o serie de contractii automate peristaltice, ce se succed cu
viteza mare si care imping continutul faringian in esofag in mai putin de 2sec.
Palatul moale este ridicat si comunicarea cu fosele nazale este inchisa. Bolul alimentar
este captat prin ridicarea faringelui si laringelui si aspirat de presiunea negativa din cavitatea
toracica. Prin contractia muschilor constrictori superiori si mijlocii ai faringelui, faringele se
misca ascendent si anterior si se ofera bolului, ajutandu-l sa se propage spre esofag. Osul
hioid se ridica odata cu faringele. Lumenul faringian se largeste.
Drumul bolului spre esofag, studiat radiologic, este pe cai laterale prin santurile
faringo-laringeale si repliurile gloso-epiglotice. Conform legii peristalticii, contractia
muschilor constrictori faringieni se face in amonte de bol, iar in aval se relaxeaza.Astfel,
bolul alimentar traverseaza orofaringele si hipofaringele. Viteza de propagare a undelor
peristaltice este de 15 cm/sec., iar presiunea pe care o creeaza este foarte mare: 110 200
mm Hg.
Comunicarea faringelui cu caile respiratorii este inchisa prin participarea muschilor
tirohioidian, stilohioidian, milohioidian, geniohioidian, cricoaritenoizi si tiroaritenoizi care se
contracta, corzile vocale se apropie, laringele este tras in sus si anterior. Datorita prezentei
ligamentelor care se opun miscarii in sus a epiglotei, aceasta acopera orificiul glotic,
inchizand comunicarea cu traheea. Esentiala este apropierea corzilor vocale, dar epiglota
previne ca bolul sa ajunga la corzile vocale. In acest timp apare apneea de deglutitie.
Muschiul cricofaringian (constrictorul inferior) are rol de sfincter esofagian superior
(sfincterul faringoesofagian) si este situat in partea superioara a esofagului, intanzindu-se pe
o zona de 3 4 cm. El se relaxeaza putin inainte ca unda peristaltica sa ajunga la nivelul lui
si permite trecerea bolului in esofagul superior (0,5 1 sec.), dupa care se contracta si ramane
puternic contractat intre deglutitii, prevenind patrunderea aerului in esofag in timpul
respiratiei. Ridicarea laringelui contribuie la largirea deschiderii esofagiene.
Regurgitarea bolului spre cavitatea bucala este oprita de contractia bazei limbii. In
paralizii de val palatin (de exemplu, date de toxina difterica), bolul poate regurgita spre
cavitatea nazala.
In decursul stadiului II, bolul alimentar se mai poate angaja pe inca trei cai:
1. sa se inapoieze in gura ;
2. sa se deplaseze in sus, spre nazofaringe ;
3. sa se deplaseze in jos si inainte, in laringe.
1. Inapoierea bolului alimentar in cavitatea bucala este prevenita prin contractia
muschilor palatoglos si palatofaringian, care ingusteaza istmul. Bolul poate fi readus in gura
printr-un reflex special de tuse, de curatire a faringelui.
 2. Patrunderea alimentelor in cavitatea nazala este prevenita prin acolarea palatului
moale la peretele posteror al faringelui (inca din perioada stadiului I) prin actiunea muschilor
ridicator si tensor al valului palatin.
3. Patrunderea alimentelor in laringe este impiedicata prin separarea caii digestive
de cea respiratorie. La inceput s-a considerat ca acest fenomen ce realizeaza prin coborarea
epiglotei, care inchide glota. Insa Stuart si McCormick (1897) putand face observatii directe
la un operat, care avea o plaga cervicala laterala larga, au constatat ca epiglota ramanea
ridicata in timpul deglutitiei. Cercetarile radiologice ale lui Barcley au constatat ca in ablatia
unor parti mari din epiglota, deglutitiile puteau fi efectuate. Jonston 1942, Kemp 1950 au
scos in evidenta faptul ca in timpul deglutitiei epiglota se deplaseaza in jos prin miscari
foarte rapide (probabil din aceasta cauza au scapat observatiilor mai vechi). Protejarea
laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contractiei muschiului tirohioid, care-l aduce
sub protectia epiglotei si a bazei limbii. Cnd laringele e fixat de un proces patologic,
inghitirea devine imposibila.
Orificiul inferior al faringelui este inchis prin sfincterul cricofaringianRolul sau ar fi
prevenirea patrunderii in esofag a aerului inspirat. Deschidera sa reflexa pentru trecerea
bolului este corelata cu ridicarea laringelui si alaturarea corzilor vocale, si prin traversarea sa
de catre bol incepe timpul III al deglutitiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin
unde peristaltice, pana cand ajunge la cardia.
In portiunea cervicala a esofagului (cu o lungime medie de 6-7 cm), care e prevazuta
cu musculatura striata, deplasarea bolului este foarte rapida ; se face intr-o secunda. In
portiunea toracica, alcatuita din fibre striate si fibre netede, deplasarea este ceva mai lenta,
dureaza 1,5 2 secunde. In partea inferioara, prevazuta cu musculatura neteda, progresiunea
e si mai lenta ; ea dureaza circa 3 secunde. Aceste durate au fost puse in evidenta pentru
deglutitia efectuata in conditiile unei alimentatii solide. Rezulta ca stadiul esofagian al
deglutitiei dureaza 6 7 secunde (Jenkins, Best). Timpul bucal si faringian, la un loc, dureaza
cam o secunda dupa Best si Taylor, in timp ce Cleall, inregistrand deglutitia cu ajutorul
radiocinematografiei, indica pentru stadiul bucal o durata ceva mai mare (circa 1,2 secunde).
Etapa esofagiana a deglutitiei
Consta in miscari peristaltice care transporta bolul alimentar de-a lungul esofagului
pana in stomac. Sunt doua tipuri de unde peristaltice esofagiene: primare si secundare.
 Undele peristaltice primare reprezinta o continuare a undelor peristaltice faringiene.
Ele sigura trecerea bolului prin esofag in timp de 8 10 sec., cu o viteza de 3 4 cm/sec. In
1/3 superioara a esofagului unde musculatura este striata, viteza de deplasare a bolului este
mai mare, aceasta zona fiind parcursa in cca. 1 sec. In portiunea inferioara esofagiana, unde
musculatura este neteda viteza scade.
Alimentele lichide strabat mult mai rapid esofagul, in 1 2 sec. In cazul in care
deglutitia se realizeaza in pozitie ortostatica, bolul ajunge la sfincterul esofagian inferior
chiar mai repede decat unda peristaltica (in 5 8 sec.), datorita efectului aditional al fortei
gravitationale.
Presiunea intraesofagiana variaza in functie de fazele respiratiei; masuratori realizate
prin metoda electomanometrica au evidentiat presiuni de 5 pana la 10 mmHg. in inspir si
de +5 mmHg in expir. La nivelul jonctiunii faringoesofagiene presiunea atinge +10 mmHg.,
aceasta zona corespunzand sfincterului esofagian superior si cartilajului cricoid. De
asemenea, o presiune crescuta pana la +10 la +30 mmHg. s-a determinat si la nivelul
sfincterului esofagian inferior (esogastric, cardia).
Sfincterul esofagian inferior (cardia) se intinde pe o suprafata de 2 5 cm. d
easupra jonctiunii esofagiene. Morfologic zona nu este diferita de restul esofagului , dar
functional se comporta ca un sfincter, contractat in mod normal, relaxat doar in deglutitie.
Contractia acestui sfincter previne refluxul gastroesofagian si protejeaza mucoasa esofagiana
fata de agresiunea acida a sucului gastric.
Daca unda peristaltica primara nu a reusit sa evacueze intregul continut esofagian in
stomac, destinderea peretelui esofagian datorata prezentei alimentelor restante declanseaza
unde peristaltice secundare, care dureaza pana cand esofagul se goleste complet. Undele
peristaltice secundare sunt initiate prin stimularea plexului mienteric esofagian si declansarea
reflexelor medulare vago-vagale.
Faringele si prima 1/3 superioara esofagiana sunt formate din musculatura striata, iar
undele peristaltice de la acest nivel sunt controlate de nervii glosofaringian si vag. Treimea
inferioara esofagiana este alcatuita din fibre musculare netede, inervate de nervul vag si
sistemul nervos intrisec (plexul mienteric). Daca sunt sectionate fibrele vagale esofagiene,
plexul mienteric reuseste in decurs de cateva zile sa readapteze peristaltica la necesitati,
initiind unde peristaltice secundare suficient de puternice pentru a asigura evacuarea
esofagului in stomac.
 Pe masura ce undele peristaltice esofagiene primare se propaga spre stomac, plexul
mienteric descarca impulsuri inhibitoare catre sfincterul esofagian inferior si fibrele
musculare gastrice care se relaxeaza inainte ca bolul sa ajunga la stomac. Aceste impulsuri au
rolul de a pregati jonctiunea esogastrica pentru a permite pasajul rapid al bolului si rezervorul
gastric in vederea umplerii. Procesul se numeste relaxare gastrica receptiva.

2. DEGLUTIIA LICHIDELOR I A AERULUI

Viteza de propulsie a bolului lichid este mare, mecanismul puternic de piston

deplasand lichidul pe distante mari, pana la cardia, fara interventia undelor peristaltice. Cnd
sunt inghitite boluri succesive, glota ramane inchisa intre deglutitii.
Cnd lichidul este baut prin suctiune (cu paiul) in cavitatea bucala se creeaza o
presiune subatmosferica prin retractia limbii care realizeaza o miscare de balciaj. Maxilarul
inferior se ridica inchizand gura. Partea posterioara a limbii coboara pentru a permite
lichidului sa patrunda in faringe. Glota este inchisa. Respiratia este blocata.
Odata cu bolul alimentar este impinsa si o cantitate de aer care se afla in mod normal
in faringe (in timpul unui pranz se pot inghiti cam 500 ml aer). In parte acest aer trece de
glota inainte ca ea sa se inchida, dar o parte mica trece in esofag de unde este eliminata prin
eructatii sau poate ajunge in stomac sau intestin. Aerul poate fi inghitit si voluntar, mobilizat
tot de pistonul lingual, cu cavitatea bucala inchisa.

3. REFLEXUL DE DEGLUTIIE
- Campul receptor este situat la nivelul istmului bucofaringian, in special pe valul
palatin si pilierii faringieni (aria reflexogena Vasiliev). Excitarea mecanica a
acestei zone determina deglutitia.
- Caile aferente sunt reprezentate de fibre nervoase ale glosofaringianului, vagului si
trigemenului.
- Centrii deglutitiei sunt localizati in formatiunea reticulata bulbara, sub ventriculul IV,
langa nucleul dorsal al vagului si deasupra centrului respirator. Neuronii de la acest
nivel descarca impulsuri catre anumite grupe musculare , intr-o anumita succesiune :
mai intai catre muschii palatofaringian, constrictor superior, milohioidian si
geniohioidian si ulterior catre muschii hipofaringian, tirohioidian, tiroaritenoidian,
tirocricoidian, constrictorii mijlociu si inferior.
- Caile eferente sunt formate din fibre motorii ale hipoglosului spre limba, ale
trigemenului pentru palat si ramurile faringiene si esofagiene vagale pentru muschii
constrictori faringieni si esofagieni.
Frecventa optima de stimulare a centrului deglutitiei este de 20 stimuli/min., ceea
ce antreneaza 20 deglutitii/min. Cnd frecventa de stimulare depaseste 75 stimuli /min.
deglutitia este blocata.
 Relatiile interneuronale dintre centrul deglutitiei si centrul respirator si masticator
asigura intreruperea respiratiei si masticatiei in timpul deglutitiei.

Deglutitia este influentata de :

Factori nervosi :
Stimuli nervosi centrali corticali si subcorticali : experimental, s-au obtinut miscari
de deglutitie prin simularea unor zone corticale si subcorticale.
Activitatea nervoasa locala : inlaturarea experimentala a plexului mienteric
determina paralizia esofagului inferior si spasme cardiale.
Sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic : sistemul nervos parasimpatic
si acetilcolina determina contractia esofagului si relaxarea sfincterului cardial,
stimularea receptorilor simpatici de tip beta-adrenergic este urmata de relaxarea
esofagului, iar stimularea receptorilor simpatici alpha-adrenergici de contractia lui.
Factori umorali :
Gastrina si histamina cresc contractia sfincterului cardial, impiedicand refluxul
gastroesofagian in timpul digestiei gastrice ;
Colecistokinina si secretina, hormoni secretati de duoden, precum si glucagonul
pancreatic relaxeaza sfincterul esogastric ;
Motilina contracta sfincterul esogastric ;
VIP (vasoactiv intestinal polipeptid), substanta P, somatostatina relaxeaza si
cardia si esofagul, favorizand refluxul gastroesofagian.

Tulburarile de deglutitie
Se numesc disfagii si pot prezenta grade diferite de severitate, de la simple
dificultati de deglutitie la imposibilitatea deglutitiei (paralizie), cu patrunderea
alimentelor in trahee datorita inchiderii ineficiente a glotei sau in fosele nazale,
cand palatul moale nu inchide complet orificiile.
Cauzele sunt fie centrale (afectiuni nervoase), fie periferice (afectiuni buco-
faringo-esofagiene sau compresii extrinseci asupra tractului faringo-esofagian).

4. ETAPELE EVOLUTIVE ASUPRA PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIIEI

(STADIUL BUCAL)
Deglutitia la nou-nascut
Nou-nascutul duce limba inainte, prinzand mamelonul intre ea si creasta alveolara
superioara ; dorsum-ul sau formeaza un sant longitudinal, prin care se scurge laptele spre
faringe purtat de contractiile muschilor linguali (s-a descris un fel de unda peristaltica).
Buzele asigura inchiderea etansa a cavitatii bucale. In acest timp, maxilarele sunt departate
avand limba asezata in partea anterioara, iar in partile laterale se interpune mucoasa jugala si
musculatura obrazului. In repaus, crestele maxilare fiind foarte putin dezvoltate partile
laterale ale limbii patrund intre cele doua maxilare mentinandu-le departate. Deci, atat in
repaus, cat si in deglutitie, intre cele doua maxilare ramane un spatiu vertical, ele ramanand
distantate, iar elementul caracteristic pentru deglutitie, la aceasta varsta, este dat de aceasta
departare a maxilarelor. Contractiile buzelor si obrajilor sunt puternice (Gugni). Acest tip de
deglutitie a fost denumit de catre Rix deglutitie cu arcadele departate sau deglutitie de tip
infantil. Ea este normala pentru aceasta varsta.
In jurul varstei de 6 luni, se trece la etapa deglutitiei infantile la etapa tranzitionala
(Graber). Pe masura ce incisivii erup, limba isi ia o pozitie mai posterioara, inapoia lor (la
inceput in repaus, apoi si in timpul deglutitiei). In timpul deglutitiei, limba ramane inapoia
incisivilor, buzele se inchid, iar cercetarile electromiografice au pus in evidenta si contractii
ale muschilor mimicii.
In timpul eruptiei caninilor si molarilor temporari, in repaus, limba patrunde intre
arcadele dentare in regiunile laterale, contribuind la fixarea unei pozitii mandibulare, ce va fi
definitivata prin instalarea unui echilibru de tonus intre grupurile antagoniste ale muschilor
mobilizatori ai mandibulei ; deci, la fixarea inocluziei fiziologice. Limba ramane intre
arcadele dentare in timpul deglutitiei. Ulterior, ea este cuprinsa in interiorul arcadelor, care
vin in contact una cu cealalta. Se trece la o deglutitie cu arcadele in contact, o deglutitie
matura, tipul caracteristic de deglutitie al adultului sau deglutitie somatica, care mai este
denumita si viscerala.
Deglutitia adultului
Acest tip de deglutitie, cu arcadele in contact caracteristic adultului, are loc in
conditiile ingerarii unei alimentatii solide sau pastoase, a lichidelor in cantitati mici si a
deglutitiei de saliva. Cnd se beau lichide si cand se ingera alimente zemoase, arcadele
dentare raman departate in timpul deglutitiei si la adult.
Particularitatile stadiului bucal la tipul adult de deglutitie
In deglutitie se porneste dintr-o pozitie de repaus a mandibulei. In acest moment, varful
limbii este asezat la nivelul sau imediat sub nivelul planului incisivilor inferiori. Sagital, intre
varful limbii si fata linguala a incisivilor inferiori, ramane in medie un spatiu de 5 7 mm
(Cleall). S-a gasit o corelatie intre pozitia sagitala a varfului limbii si pozitia verticala a
osului hioid : cand varful limbii este mai inainte, osul hioid are o pozitie mai inalta. Partile
laterale ale limbii sunt in contact cu coletul dintilor laterali superiori, iar palatul moale atinge
sau este in vecinatatea dorsum-ului lingual. Intre arcadele dentare exista spatiul de inocluzie
fiziologica. Buzele sunt descrise, de majoritatea autorilor, ca fiind in contact in acest
moment.
Din aceasta pozitie, varful limbii se misca in sus si inainte si face contact fie cu fata
palatinala a incisivilor, fie cu mucoasa palatinala imediat in spatele lor. Cleall sustine ca
normal numai contactul limbii cu mucoasa palatinala. In aceasta faza arcadele dentare nu
sunt insa in contact. Se constata o tendinta la aproprierea buzelor la cei ce le aveau departate
in faza de repaus. In acest moment, la toti subiectii buzele sunt in contact.
Mandibula incepe sa se deplaseze in sus si inainte, iar dorsum-ul limbii onduleaza
catre posterior, cu o miscare asemanatoare peristaltismului. Cnd el atinge limita dintre
palatul dur si moale, acesta din urma se deplaseaza in sus si inapoi si face contact cu peretele
posterior al faringelui, separand astfel cavitatea bucala de cea nazala. Aceasta separatie se
face inainte ca saliva sau bolul sa fi venit in contact cu valul moale. Limba in totalitate
executa o usoara miscare posterioara, ceea ce face sa se presupuna ca in perioada de
presiune maxima asupra incisivilor superiori este foarte scurta.
Paralel cu deplasarea limbii inapoi si unduirea ei, intra in contractie si muschiul
mulohioidian, in timp ce osul hioid se deplaseaza inainte si in sus atingand in proiectie
teleradiografica marginea inferioara a mandibulei. In aceasta faza, inca 30% dintre subiecti
stabilesc contacte intre arcadele dentare.
Stadiul bucal al deglutitiei se termina prin miscari ale limbii in regiunea sa faringiana,
cu trecerea bolului in faringe, dupa care diferitele elemente, a caror miscare a fost descrisa
mai sus, revin in pozitia lor initiala, deci in faza de repaus.
Limba in timpul deglutitiei preseaza puternic pe bolta palatina, iar cand survine pozitia
de repaus, muschii fiind fara tensiune, arcadele dentare se separa; deasupra mijlocului limbii
(datorita modificarilor tensionale din cavitatea bucala)sw formeaza un spatiu mic ovalar, de
succiune a boltii catre limba, si caruia ii acorda rol in modelarea functionala a boltii. Toate
miscarile aratate mai sus se produc intr-un timp foarte scurt circa 1 1,2 pentru deglutitia
de saliva.
Durata stadiului bucal al deglutitiei creste cand se inghite apa in cantitati mici sau bolul
alimentar (fata de deglutitia salivei). Cresterea se face in special in faza in care varful limbii
se deplaseaza de la pozitia de repaus pentru a stabili contact cu bolta palatina.