Reguli generale de preparare a cavitilor

Clasificarea cavitilor (dup Black):

Clasa I: caviti rezultate din tratamentul cariilor localizate n anurile i fosetele feei
ocluzale a molarilor i premolarilor, anurile i fosetele vestibulare i n anurile orale ale
molarilor, n fosetele orale, supracingulare ale frontalilor superiori.

Pot fi: cu deschidere larg, cu deschidere punctiform, cu marmoraii, precum i carii rezultate
din asocierea unor carii multiple.

Clasa a II-a: feele aproximale ale molarilor i premolarilor

Clasa a III-a: feele aproximale ale dinilor frontali superiori i inferiori la care unghiul
incizal este pstrat

Clasa a IV-a: feele aproximale ale dinilor frontali cu distrucia unghiului incizal

Clasa a V-a: 1/3 cervical a feelor vestibular i oral ale tuturor dinilor.

Clasa a VI-a: pe vrfurile cuspizilor premolarilor i molarilor, pe cuspidul caninului i pe

marginile incizale ale frontalilor superiori i inferiori

Obiectivele (etapele) tratamentului cariei simple

Etapa (timpul) chirurgical prepararea cavitii

Etapa (timpul) medicamentos tratamentul plgii dentinare (protecia pulpo-dentinar)

Etapa (timpul) restaurator obturarea cavitii, refacerea morfologiei coronare

Principiile clasice ale lui Black n prepararea cavitilor:

1. Deschiderea procesului carios/uurarea accesului
2. Exereza dentinei alterate
3. Extensia preventiv
4. Forma de retenie
5. Forma de rezisten
6. Finisarea cavitii

7. Toaleta cavitii
1. Deschiderea procesului carios / uurarea accesului
Constituie calea de abordare a procesului carios i permite evidenierea ntinderii n suprafa a
cariei. Este primul act al pregtirii oricrei caviti.
Deschiderea trebuie s fie suficient de mare pentru a permite o bun vizibilitate direct i
indirect i un acces satisfctor pentru instrumentarea procesului carios. Acest deziderat impune
uneori un sacrificiu de esut dentar sntos. Este recomandabil, ns, ca deschiderea s nu fie
exagerat, pentru c de mrimea ei poate depinde ulterior calitatea reteniei cavitii i rezistena
pereilor dintelui.
Din punct de vedere al modalitii de deschidere, se descriu patru situaii clinice:

deschiderea este realizat de nsi evoluia procesului carios i permite un acces direct
(procese carioase cu deschidere larg);

deschiderea este realizat de procesul carios, dar accesul impune o lrgire a ei (procese
carioase punctiforme sau cu deschidere mic);

deschiderea, dei este realizat de procesul carios, poate deveni direct numai dup uurarea
accesului (carii cu marmoraii, carii incipiente proximale ale dinilor frontali);

accesul la procesul carios se poate realiza numai prin intermediul altui perete dentar dect al
celui pe care este localizat procesul carios.

Sunt i situaii clinice n care accesul la procesul carios nu se poate realiza direct:
-

carii punctiforme multiple ocuzale;

carii proximale ale molarilor i premolarilor ce nu intereseaz creasta marginal de smal, dinii
vecini fiind prezeni;

carii proximale ale dinilor frontali cu creasta marginal intact, dinii vecini fiind prezeni.

n astfel de forme clinice abordarea se face indirect, dup o prealabil uurare a accesului, de
multe ori fiind necesar pentru aceasta chiar ndeprtarea unor zone de esuturi sntoase.
Indiferent de calea de acces, cavitatea trebuie deschis proporional cu ntinderea n suprafa a
procesului carios pentru a crea un cmp corespunztor de aciune instrumentarului ce va fi folosit n
continuare.

2. Exereza dentinei alterate

Succede deschiderii i const n ndeprtarea n ntregime a coninutului procesului carios (se
ndeprteaz dentina infectat, dentina afectat se va pstra i se va trata corespunztor). Prin
ndeprtarea dentinei alterate se evit apariia ulterioar a recidivelor de carie i a complicaiilor
pulpare.
Exereza dentinei alterate evideniaz i ntinderea n profunzime a procesului carios. Din acest
punct de vedere, cavitile carioase sunt: superficiale, medii i profunde.
Reguli:
- pentru excavarea dentinei ramolite se folosesc instrumente tioase care nu necesit presiuni;
-

se prefer instrumentele manuale n locul celor rotative (acestea din urm dezvolt temperaturi
ridicate, transmit vibraii i favorizeaz deschiderea accidental a camerei pulpare);

dac se folosete instrumentar rotativ, sunt de preferat frezele sferice mari, mult mai eficiente i
cu risc mai mic de deschidere a camerei pulpare. Viteza de acionare trebuie s fie sub cea
normal de acionare a frezelor (adic mic sau medie);

ndeprtarea dentinei alterate se face ntotdeauna ncepnd cu pereii laterali ai cavitii i numai
dup curirea acestora este abordat peretele care protejeaz camera pulpar (pulpar /
parapulpar). n acest fel, chiar dac se deschide camera pulpar, operaiunile ulterioare de
curire sunt reduse la minimum;

n cavitile profunde, n care riscul de deschidere al camerei pulpare pe parcursul exerezei

dentinei este previzibil, se recomand ca operaia s se fac n condiii de izolare pentru a
prentmpina contaminarea organului pulpar cu lichid bucal.

Se pot face concesii de la ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate ntr-o anumit situaie i
anume cnd:
- zona de dentin alterat care prin ndeprtare ar provoca deschiderea camerei pulpare este situat n
dreptul unui corn pulpar i are o suprafa punctiform;
- exist o bun vizibilitate i acces direct la suprafaa dentinar respectiv;
- dintele nu prezint pe celelalte suprafee leziuni carioase sau obturaii anterioare;
- pacientul este tnr i sntos, cu o bun reactivitate;
- exist dotarea necesar efecturii unui tratament conservativ al pulpei dentare prin coafaj indirect.
Dac numai una din aceste condiii nu este ndeplinit, se va ndeprta dentina ramolit, iar dup
deschiderea camerei pulpare se va efectua tratamentul corespunztor noii situaii create.

Dup ndeprtarea dentinei alterate, se obine conturul primar al cavitii, forma de la care se
pleac pentru a se ajunge la conturul definitiv i care l condiioneaz pe acesta din urm. Este
necesar s se efectueze un control riguros al pereilor pentru depistarea resturilor de dentin alterat,
care vor trebui ndeprtate, sau a deschiderilor punctiforme ale camerei pulpare, care impun alegerea
unui alt procedeu terapeutic. Controlul se realizeaz prin palparea tuturor pereilor cavitii cu o
sond rigid, exceptnd peretele pulpar/parapulpar, care se palpeaz cu o sond flexibil.
3. Extensia preventiv
Este operaia prin care marginile cavitii sunt amplasate n esut dentar sntos, n zone
accesibile curirii artificiale i autocuririi, pentru a evita apariia cariei secundare marginale.
O parte din extensia preventiv se obine chiar prin aciunea de deschidere a cavitii, dar uneori,
mai ales la cariile cu deschidere mic i la cariile incipiente, aceasta nu este suficient, fiind necesar
o faz special de deplasare a pereilor cavitii spre zonele dentare corespunztoare.
Alteori, dimpotriv, la cariile ntinse n suprafa (cu deschidere mare), marginile cavitii se
gsesc deja situate pe zonele dentare expuse curirii artificiale i autocuririi, ca urmare a evoluiei
procesului carios i, n acest caz, realizarea extensiei preventive const numai n ndeprtarea n
totalitate a esuturilor alterate de la marginile cavitii, pentru ca acestea s fie amplasate n esut
sntos.
La cavitatea de clasa I extensia preventiv const n:
- scoaterea marginilor cavitii n zonele expuse curirii artificiale ale pantelor cuspidiene;
- desfiinarea marmoraiilor din anuri;
- desfiinarea punilor de smal subiate existente ntre dou sau mai multe caviti de pe aceeai
suprafa i unirea acestora ntr-o singur cavitate.
La cavitatea de clasa a II-a se creaz o extensie a cavitii orizontale i una cavitii verticale.
Extensia preventiv a cavitii orizontale este identic cu a unei caviti de clasa I.
Extensia preventiv a cavitii verticale se face n dou planuri: transversal (vestibulo-oral) i
vertical (ocluzo-cervical). Prin extensia n plan transversal se urmrete desfiinarea contactului cu
dintele vecin. n cazul n care punctul de contact nu a fost desfiinat prin evoluia procesului carios,
marginile vestibular i oral ale cavitii verticale se vor plasa la circa 1 2 mm n afara contactului
cu dintele vecin. Dac ns punctul de contact cu dintele vecin a fost desfiinat de procesul carios,
marginile vestibular i oral ale cavitii vor fi plasate la distane mai mari, putnd ajunge s fie
situate aproape de jumtatea feei vestibulare/orale.
n plan vertical, extensia preventiv a cavitii verticale urmrete acelai principiu al desfiinrii
contactului ce dintele vecin; astfel, pragul gingival va fi plasat ntotdeauna la minimum 2 mm sub
punctul de contact.

La cavitatea de clasa a III-a se admit concesii la regula extensiei preventive, deoarece, n aceste
situaii primeaz principiul estetic care impune conservarea ct mai strict a esuturilor dure dentare.
Aceasta nu nseamn c se admit concesii de la ndeprtarea n totalitate a esuturilor demineralizate
i alterate.
Pentru cavitatea de clasa a IV-a se aplic aceleai reguli ca la cavitatea de clasa a III-a.
La cavitatea de clasa a V-a extensia preventiv const n ndeprtarea n totalitate a smalului cu
aspect cretos (aspect care denot alterarea prismelor de smal de la marginile cavitii).
n cazul cavitilor preparate pentru amalgam marginile viitoarei caviti se vor plasa pe
suprafeele netede ale dinilor (aa-zisele locuri imune la carie): pantele cuspidiene, feele vestibulare
i orale.
Aceasta se realizeaz prin nglobarea n conturul cavitii a zonelor susceptibile la carii:
-

anurile i fosetele molarilor i premolarilor;

foramen caecum de pe feele palatinale ale frontalilor superiori;

feele aproximale la nivelul punctului de contact cu dintele vecin.

Exist situaii clinice n care procesul carios are o ntindere limitat i aplicarea principiului
extensiei preventive ar presupune extinderea conturului cavitii dincolo de procesul carios, ceea ce
implic un sacrificiu mare de esut dentar sntos. n astfel de situaii se realizeaz exereza dentinei
ramolite n totalitate, urmat de finisarea marginilor cavitii pentru a asigura o bun nchidere
marginal.
Alteori, datorit ntinderii mari n suprafa a procesului carios, extensia preventiv se face la
distane mari; se poate ajunge ca pereii cavitii s fie aproape de feei vestibulare / orale n
cazul cariilor proximale la dinii laterali sau aproape de vrful cuspidului la cariile ocluzale.
La cavitile ocluzale i proximale de pe dinii laterali aplicarea ntocmai a principiului extensiei
preventive este obligatorie.
La dinii frontali, unde primeaz fizionomia, se impune conservarea ct mai mult posibil a
esuturilor dure dentare, n detrimentul respectrii cu strictee a principiului extensiei preventive.

4. Forma de retenie
Se refer la mijloacele folosite n prepararea cavitii pentru ca materialul de obturaie introdus
ulterior s nu fie dizlocat de forele care acioneaz asupra lui. Cavitatea trebuie astfel preparat
nct s asigure stabilitatea i meninerea viitoarei obturaii.
Direciile n care se poate deplasa obturaia sunt:
-

verticale (axiale);

sagitale (mezio-distale);

transversale (vestibulo-orale);

combinate.

Cu ct cavitatea este mai complex, cu att tendina de deplasare este mai mare i n direcii
multiple. De aceea i sistemul de retenie devine mai complicat.
O modalitate general valabil de retenie, indiferent de tendina de dislocare, o constituie
frecarea ntre pereii cavitii i faa parietal a obturaiei. Pentru a fi ct mai mare, retenia prin
friciune presupune realizarea contactului pe o suprafa ct mai ntins , iar zonele interesate s fie
ct mai rugoase. Mrirea suprafeei de contact se poate obine prin creterea nlimii pereilor sau
prin crearea de caviti anexe.

mpotriva tendinelor de dislocare sagital se realizeaz caviti anexe (accesorii) aa numitele

cozi de rndunic care mpiedic deplasarea obturaiei spre peretele aproximal distrus de
carie. Aceste caviti de retenie sunt unite cu cavitatea principal prin intermediul unei poriuni
ngustate numit istm. Cavitile de retenie se prepar n esut dentar sntos, de aceea nu se
vor face extensii mari care s prejudicieze rezistena dintelui.

n cavitile extinse, cu distrucie mare dentar, innd cont i de rezistena pereilor, se folosete
tot mai mult retenia obturaiei prin pivoturi fixate prin nurubare sau cimentare n tunele
parapulpare special create n dentin.
n alegerea tuturor mijloacelor de retenie trebuie s se in seama i de principiul rezistenei,
cele dou principii - retenia i rezistena - fiind n strns legtur.

mpotriva tendinei de dislocare axial se opun urmtoarele elemente:

paralelism axial a cel puin doi perei verticali;

unghiuri drepte la ntlnirea pereilor verticali cu cel pulpar / parapulpar;

unghiuri bine exprimate la ntlnirea pereilor verticali;

peretele pulpar plan sau n trepte. Cnd din preparare rezult totui un perete pulpar concav, se
aplic obturaie de baz pentru a obine o suprafa plan.

pentru poriunea vertical a cavitii de clasa a II-a convergena spre ocluzal a pereilor
vestibular i oral.
5. Rezistena pereilor cavitii

Dintele este astfel alctuit nct s suporte forele fiziologice de masticaie care-l solicit. Dac
sufer un proces distructiv, ca n cazul cariei simple, i se schimb comportamentul sub aciunea
forelor obinuite de masticaie, astfel nct, n distruciile coronare masive (carii ntinse n suprafa
i / sau profunzime) se poate ajunge la fracturi coronare.
Forele ce solicit dintele se transmit n axul lung al acestuia. Din acest motiv, orientarea
pereilor cavitii trebuie astfel fcut nct s fie paraleli sau perpendiculari pe direcia de
transmitere a forelor masticatorii. Nerespectarea acestei dispuneri ar determina o solicitare n plus a
pereilor cavitii, alta dect cea produs de aciunea forelor ocluzale, cu deformri care, dac
depesc anumite valori, duc la fractura pereilor coronari.
De aceea, se recomand ca pereii pulpar i cervical s fie perpendiculari pe direcia exercitrii
forei (pe axul lung al dintelui), iar pereii verticali paraleli cu axul lung al dintelui.
NU se vor pstra poriuni de smal nesusinute de dentina subiacent. Se vor pstra numai acele
zone de smal nesusinute care au form de bolt (la nivelul cuspizilor), dar i acelea vor fi atent
cptuite cu ciment (CIS sau FOZ).
Adncimea procesului carios, precum i ntinderea lui n suprafa, influeneaz rezistena
pereilor viitoarei caviti, subminnd-o. Micorarea limii obturaiei i creterea adncimii cavitii
sunt factori care micoreaz rezistena.
Pe de alt parte, o cavitate puin adnc , dar lat, nu este favorabil. Materialul de obturaie,
neavnd grosime suficient, se va fractura, iar limea prea mare submineaz pereii verticali, n
special pe cei reprezentai de crestele marginale ale premolarilor i molarilor.
Important pentru rezistena celor dou elemente ale ansamblului cavitate-obturaie este ca
peretele pulpar s fie situat sub jonciunea smal-dentin, n cazul cariilor superficiale. n cariile
profunde, cu evoluie ntins i n suprafa, este necesar ca poriunile subiate s fie ndeprtate pn
n zone a cror grosime asigur rezistena.
6. Finisarea marginilor de smal
Calitatea marginilor cavitii i cea a marginilor obturaiei contribuie la prevenirea apariiei
cariei secundare marginale.
Finisarea marginilor cavitii este important pentru a realiza:
-

margini de cavitate i de obturaie rezistente la aciunea forelor de masticaie;

adaptare ct mai bun a materialului de obturaie la marginile cavitii, cu mbuntirea

nchiderii marginale.

Trebuie eliminat orice factor care ar micora rezistena marginal prin:

-

ndeprtarea minuioas a anfractuozitilor smalului de la marginea cavitii;

rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavitii;

realizarea unui unghi de ntlnire ntre pereii verticali ai cavitii i suprafaa smalului ct mai
apropiat de 900 situaia ideal, dar trebuie s avem n vedere i nclinaia cuspidian, variabil
de la individ la individ. Cnd panta cuspidian este abrupt, pentru a nu contraveni principiului
rezistenei, se creaz un unghi mai mic (de cel puin 700).

La cavitile de clasa I i a II-a, din considerente mecanice, se practic operaia numit bizotare.
Const n secionarea oblic a prismelor de smal de la marginea cavitii, pstrndu-li-se o baz
dentinar. Gradul de nclinare al bizoului se stabilete n raport cu felul pantelor cuspidiene i cu
materialul de obturaie folosit. n general se consider c bizoul trebuie s fie n unghi de 30-350
pentru amalgam i de 450 pentru compozit i pentru incrustaii.