Pregătirea cavităților de clasa a III-a și a IV-a

Prepararea cavităţilor de clasa a III-a

- rezultă în urma tratării leziunilor de pe suprafeţele proximale ale dinţilor anteriori
cu păstrarea unghiului incizal.

Tehnica de lucru prezintă unele particularităţi, în funcţie de:

- localizarea procesului carios;
- locul în care a fost întreruptă creasta de smalţ;
- posibilitatea accesului direct/indirect.

a) deschiderea procesului carios şi stabilirea conturului marginal al cavităţii

După localizarea procesului carios:
- carii localizate la nivelul punctului de contact cu dintele vecin;
- carii localizate sub punctul de contact cu dintele vecin;
- carii în zona radiculară, subgingivală.

În toate cele trei cazuri menţionate, calea de acces se creează indirect, de pe faţa
orală a dintelui frontal, cu o freză sferică mică, montată la turbină. Freza se ţine în poziţie
perpendiculară pe faţa orală a dintelui, la 0,5 mm de suprafaţa proximală a dintelui, pentru
a nu leza dintele vecin.
Atunci când procesul carios este la nivelul punctului de contact cu dintele vecin,
putem folosi o matrice protectoare, astfel încât să nu atingem dintele vecin în cursul
preparării cavităţii. Tot din acest motiv, putem încerca şi o separare lentă sau rapidă a
celor doi dinţi.
În cazul leziunilor carioase ce se întind subgingival, este necesară folosirea unui
şnur de retracţie gingivală, astfel încât să nu lezăm gingia în cursul preparaţiei, dar şi
pentru a avea o vizibilitate mai bună. Lezarea gingiei duce la sângerarea acesteia, care
ne-ar îngreuna vizibilitatea preparaţiei, dar ar impregna şi plaga dentinară, ceea ce ar
putea compromite adezivitatea obturaţiei.

După locul în care a fost întreruptă creasta de smalţ:

- vestibular;
- oral.
Abordarea vestibulară este indicată în următoarele situaţii:
 - leziunea carioasă a întrerupt prin evoluţia sa, creasta de smalţ de pe faţa
vestibulară a dintelui;
- există un aliniament neregulat al dinţilor frontali, care nu dă posibilitatea
abordării orale a procesului carios;
- există o restauraţie veche ce trebuie înlocuită, care a fost plasată prin
acces vestibular.
Abordarea vestibulară se realizează cu o freză sferică mai mică decât
dimensiunea deschiderii procesului carios. Îndepărtarea ţesuturilor dentare afectate se
face în mod conservator, fără a lărgi exagerat accesul vestibular.

Abordarea orală este cea mai utilizată, ea prezentând reale avantaje:

- permite păstrarea smalţului vestibular, care sporeşte calitatea estetică a
restauraţiei;
- deteriorarea sau modificarea culorii obturaţiei, în timp, pune mai puţine
probleme din punct de vedere estetic.
În cazul abordării orale, utilizăm o freză sferică de dimensiune corespunzătoare
deschiderii orale a procesului carios. Extinderea marginilor cavităţii, vestibular şi gingival,
se va face atât cât este necesar, pentru îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor dure
alterate. Din motive estetice, nu este nevoie să se desfiinţeze punctul de contact cu dintele
vecin.
b) forma de rezistenţă
Se fac concesii în ceea ce priveşte rezistenţa, păstrându-se pe peretele vestibular
un strat suficient de gros de smalţ, chiar şi nesusţinut de dentină, din considerente
fizionomice.

c) forma de retenţie se asigură prin:

- perete parapulpar plan;
- înclinare divergentă a pereţilor laterali spre peretele parapulpar;
- accentuarea unghiurilor de întâlnire dintre pereţii laterali şi a unghiului incizal;
- conservarea unei porţiuni cât mai mari din peretele oral prin care s-a realizat
accesul la cavitatea carioasă;
- plasarea peretelui pulpar în dentină la 0,2 mm de joncţiunea smalţ-dentină;
- dacă leziunea carioasă a evoluat subgingival, peretele pulpar se va plasa în
dentină la 0,7 mm de joncţiunea smalţ-dentină, pentru a da suficientă grosime materialului
restaurator.
 Forma de retenţie se realizează cu freza pară, ţinută aproximativ perpendicular pe
faţa proximală respectivă. Pentru prepararea şanţurilor de retenţie şi a unghiului incizal, se
va utiliza o freză sferică mică, montată la piesa contraunghi.

d) exereza dentinei alterate

Dacă după conturarea primară a cavităţii, pe pereţii parapulpar şi gingival, au mai
rămas zone cu dentină alterată, aceasta se va îndepărta local, cu o freză mică, globulară.

e) finisarea pereţilor de smalţ şi bizotarea marginilor cavităţii

La nivelul conturului marginal al cavităţii, în smalţ, se practică un bizou lat de 0,25
– 0,5 mm, cu ajutorul unei freze diamantate flacără, menţinută la 30o pe suprafaţa externă
a dintelui. Nu se practică bizotarea la nivelul pragului gingival.

Prepararea cavităţii de clasa III-a tip casetă

Există situaţii clinice, când cavitatea de clasa a III-a se poate prepara exclusiv pe
faţa proximală a dintelui frontal, fără a afecta crestele de smalţ vestibulară şi orală.
Astfel de situaţii clinice întâlnim când:
- există o diastemă între dinţii frontali;
- lipsa dintelui vecin;
- dintele este rotat, expunând în întregime faţa proximală respectivă;
- ectopii dentare, care plasează dintele în afara continuităţii arcadei
dentare;
- existenţa pe dintele vecin a unui proces carios mare, cu întreruperea
crestei de smalţ, marginale;
- şlefuirea în scop protetic a dintelui vecin;
- posibilitatea separării lente sau rapide a celor doi frontali.

a) deschiderea procesului carios şi stabilirea conturului marginal al cavităţii

Accesul la procesul carios este direct. Cu o freză sferică sau piriformă, de mărime
corespunzătoare deschiderii procesului carios, se pătrunde în cavitate, pentru a îndepărta
ţesuturile dure alterate. Freza se menţine perpendicular pe faţa proximală, căutând să
lucrăm cât mai conservator. Cavitatea poate avea o formă rotundă, ovală sau
triunghiulară, după întinderea procesului carios.
 b) forma de rezistenţă
O astfel de cavitate nu pune probleme de rezistenţă, putând păstra pereţii de
smalţ chiar şi fără suport dentinar. Nu se menţin marginile de smalţ friabile, acestea
trebuind să fie îndepărtate.

c) forma de retenţie
Presupune realizarea unui perete pulpar plan şi a unor pereţi laterali uşor
divergenţi spre peretele parapulpar, folosind o freză pară. Se accentuează unghiurile de
întâlnire dintre pereţii cavităţii, folosind o freză sferică mică, la turaţii convenţionale.

d) exereza dentinei alterate

Se îndepărtează în totalitate dentina alterată, dar şi smalţul cu aspect cretos.
Menţinerea chiar şi a unor zone cu dentină dură pigmentată, poate pune serioase
probleme de ordin estetic.

e) finisarea pereţilor de smalţ şi bizotarea marginilor cavităţii

Nu trebuie insistat pe finisarea pereţilor interni ai cavităţii. Se bizotează întreg
conturul marginal al cavităţii, cu o freză diamantată flacără.

Prepararea cavităţii de clasa a IV-a

- rezultă în urma tratării leziunilor de pe suprafeţele proximale ale dinţilor anteriori

cu implicarea marginii sau a unghiului incizal.
Prepararea cavităţii de clasa a IV-a ţine cont de întinderea leziunii carioase:
- leziunile carioase superficiale sunt tratate prin simpla bizotare a smalţului;
- leziunile carioase medii presupun realizarea unei cavităţi;
- leziunile carioase profunde necesită sisteme suplimentare de retenţie a
obturaţiei.

Pregătirea cavităţii de clasa a IV-a în cazul leziunilor carioase superficiale

Acest tip de pregătire al cavităţii de clasa a IV-a este indicată pentru restaurarea
din compozit a leziunilor carioase mici sau moderate sau în fracturile mici ale marginii de
smalţ sau a unghiului incizal.
Obiectivul major este de a îndepărta cât mai puţină substanţă dentară, în
timp ce se realizează cea mai potrivită formă de rezistenţă şi retenţie.
Se stabileşte conturul marginal cu o freză globulară, îndepărtând tot smalţul friabil
sau nerezistent. Conturul marginal se bizotează cu o freză flacără diamantată înclinată la
45º pe suprafaţa externă a dintelui. Bizoul va avea o lăţime de 0,25-0,5 mm, în funcţie de
întinderea procesului carios şi de retenţia necesară.
Adâncimea peretelui parapulpar este dependentă de extensia leziunii, vechea
restauraţie sau fractură.
Sfat practic: nu se indică retenţii mecanice suplimentare, ci numai retenţia oferită
de tratarea acidă a smalţului.

Pregătirea cavităţii de clasa a IV-a în cazul leziunilor carioase medii

În cazul acestor leziuni carioase, se prepară o cavitate, după regulile cunoscute.

Folosindu-ne de accesul direct la nivelul procesului carios, cu o freză sferică de
turbină o să îndepărtăm tot smalţul friabil sau nerezistent. Preparaţia trebuie să nu se
extindă mai mult de 0,5 mm dincolo de linia de fractură sau de marginea smalţului
sănătos.
Peretele gingival se prepară plat şi cu un diametru de 2-2,5 mm. Se caută să se
plaseze în structură dentară sănătoasă, dar nu subgingival.
Peretele axial al preparaţiei este situat la 0,5-0,75 mm în dentină, urmărind
conturul joncţiunii smalţ-dentină.
La nivelul muchiei incizale, marginea cavităţii trebuie să nu se extindă mai mult de
0,5 mm dincolo de linia de fractură.
Ca design general, cavitatea se prezintă astfel:
- pereţii vestibular şi oral sunt paraleli cu axul lung al coroanei, pentru a preveni
subminarea smalţului;
- peretele gingival este perpendicular pe axul lung al coroanei, creând un unghi
gingival de aproximativ 90º;
- unghiurile formate de pereţii vestibular şi oral la marginea cavităţii trebuie să
aibă de asemenea 90º;
- şanţurile ce se formează între cei trei pereţi (palatinal, axial, gingival), se
rotunjesc, cu scop retentiv;
- conturul marginal este bizotat cu o freză flacără diamantată înclinată la 45º pe
suprafaţa externă a dintelui. Bizoul va avea o lăţime de 0,25-0,5 mm, în funcţie de
întinderea procesului carios şi de retenţia necesară.
 Sfat practic: dinţii cu muchi incizală subţire şi dinţii adolescenţilor au camera
pulpară foarte aproape de muchia incizală, în comparaţie cu dinţii cu muchie incizală
groasă sau dinţii pacienţilor vârstnici. De aceea, este indicat un examen radiologic
prealabil, care să evidenţieze raportul camerei pulpare cu procesul carios.

Pregătirea cavităţii de clasa a IV-a în cazul leziunilor carioase profunde

Datorită pierderii mari de ţesut dur dentar, este necesar ca pe lângă pregătirea
unei cavităţi similare cu cea de la procesele carioase medii, să se realizeze o suplimentare
a factorilor retentivi:
1) - cavitate palatinală sub formă de coadă de rândunică;
2) - utilizarea pinurilor sau a ştifturilor parapulpare;
3) - devitalizarea dintelui şi ancorarea obturaţiei la nivelul canalului radicular.

2) În peretele axial al cavităţii, se plasează un ştift autoforant sau pivot

parapulpar:
- la o,5 mm de joncţiunea smalţ-dentină din zona incizală;
- la jumătatea distanţei dintre joncţiunile smalţ-dentină vestibulară şi orală;
- la 1,5 mm în dentină.
Ştiftul este introdus într-un canal preparat anterior, care este puţin mai mic decât
diametrul ştiftului. În acest scop se utilizează freza din trusa de pivoturi parapulpare.

Timpii operatori:
a) mai întâi, se creează o cavitate mică, cu o freză sferică;
b) se poziţionează freza specială, cu vârful în această cavitate, pentru a preveni
deraparea;
c) se imprimă frezei o mişcare de presiune uşoară, către peretele axial;
d) se intră pe o adâncime de 1,5mm în dentină;
e) se plasează capul ştiftului în cheia de mână;
f) se poziţionează ştiftul în canalul creat;
g) se roteşte cheia în sensul acelor de ceasornic, cu 4-6 rotaţii complete;
h) se controlează poziţia ştiftului în canal, astfel încât să nu fie mai aproape de 0,5
mm de viitorul contur final al obturaţiei.
Retenţia necesară pentru ştift este asigurată de rezilienţa dentinei şi de
blocarea fizică a ştiftului în timpul înşurubării acestuia în dentină.
 Retenţia restauraţiei este asigurată prin plasarea ştiftului cel puţin 1 mm în
structurile dure dentare, dar nu mai mult de 2 mm, deoarece trebuie să fie la distanţă de
cel puţin 0,5mm de conturul viitoarei obturaţii. În cazul în care ştiftul se lasă mai lung, va fi
afectată fizionomia obturaţiei, întru-cât ştiftul transpare prin materialul de obturaţie.
Capătul exterior al ştiftului ajută la retenţionarea materialului de obturaţie.
În general, ştiftul este confecţionat din oţel placat cu aur, ceea ce dă un bun
rezultat estetic, când se foloseşte un material fizionomic translucid.
Sfat practic: se testează stabilitatea ştiftului, prin mişcarea lui cu o compresă, în
sens vestibulo-oral şi gingivo-incizal. Ştiftul trebuie să reziste la toate manevrele.

Pini dentinari
Pinii dentinari oferă o retenție suplimentară.
Există trei tipuri de pini (cimentați, reținuți prin fricțiune și auto-filetanți) ce pot fi
utilizați pentru a meține restaurările. Deși pinii cimentați și cei retenționați prin fricțiune au
anumite avantaje, cei mai mulți pini folosiți în practica clinică sunt cei cu auto-înfiletare.
Aceștia sunt relativ simplu de folosit și sunt cei mai retentivi. O mare varietate de pini cu
auto-înfiletare sunt disponibili fiind un sistem specific cuprins dintr-un șurub cu un pin
adecvat care se înșurubează ( își creează singur calea de inserție).
Deși folosirea pinilor dentinari are un avantaj față de crearea unor rețenții
speciale, se știe faptul că folosirea acestora pune și probleme speciale. Stresul produs în
interiorul dentinei la plasarea acestor pini duce la fisurarea și secundar la slăbirea structurii
acesteia. Erorile din timpul plasării acestora sunt de asemenea comune și pot apărea
datorită perforațiilor la nivelul camerei pulpare sau la nivelul ligamentului parodontal fiind
urmate de problemele adiacente.
O altă problemă poate să apară în cazul lipsei de apreciere a modulului de
elasticitate al pinului și al materialului de restaurare. Combinat cu lipsa omogenității
materialului de restaurare datorat plasării pinului, se poate ajunge la o concentrare
localizată a stresului în cazul unei presiuni și o predispozitie la cedare. Acest lucru poate
reprezenta o problemă în cazul amalgamului dar și în cazul materialelor polimerice de
restaurare unde o asemenea nepotrivire poate fi și mai importantă. În mod evident, cu cât
plasăm mai mulți pini, cu atât este mai scăzută rezistența dintelui.