Radio curs 1

Diagnosticul cariei dentare

Obiectivele cursului
Caria dentar: definiie, etiopatogenie, clasificare
Diagnosticul radiologic al cariei dentare
Aspectul radiologic al cariilor n funcie de localizare
Carii secundare , recediv de carie , carie de iradiere
Abrazia i atriia dentar
Factori care interfereaz cu diagnosticul radiologic al cariilor:
Burnout
Mrirea imaginii
Ortoradialitatea
nclinarea fasciculului
Contrastul filmelor
de radiaii X

Caria dentar

Definiie: process de demineralizare i distrucie a structurilor

dentare. Este cea mai frecvent patologie diagnosticat i tratat n
cabinetul stomatologic.

Mecanism etiopatogenetic

n mecanismul etiopatogenetic al cariei dentare sunt implicai

mai muli factori:
A. Organismul gazd
1. Vrsta: copii sunt mult mai receptivi la caria dentar n cursul
dentiiei temporare i mixte
2. Morfologia dentar: caria afecteaz mai frecvent anurile i
fosetele dinilor lateral fa de dinii frontali
3. Aportul de fluor: efect benefic mpotriva cariilor;
4. Expunerea rdcinii: permite apariia cariilor radiculare.
Expunerea rdcinii apare la pacienii cu boal parodontal
care prezint resorbie orizontal a crestei alveolare.
5. Fluxul i compoziia salivar: xerostomia favorizeaz
proliferarea plcii bacteriene.
B. Alimentaia
1. Tipul alimentaiei
2. Consumul alimentelor care favorizeaz autocurirea
dinilor
3. Consumul de carbohidrai: cel mai periculor este consumul
de zaharoase aderente
4. Frecvena meselor
5. Igiena post-alimentar
C. Factorul microbiologic
1. ncrcarea bacterian
are o individualitate de la un pacient la altul i poate fi
influenat de scderea fluxului i pH-ului salivar
la imunodeprimai, HIV, radioterapie: proliferaz flora
bacterian;
2. Compoziia plcii dentare
3. Aciditatea dentar
4. Fluorul din plac e asociat cu aportul extern de F sau
fluorizrile locale.
5. Igiena oral

D. Timpul necesar pentru demineralizare

Evoluia unei carii din smal pn n dentin se face n decurs
de 2 ani (depinde i de fluorizri, consumul de alimente, igien
etc.)

Principiul terapiei minim invazive

S-a dovedit c exist un schimb de ioni la nivelul smalului i

a dentine adic c exist un proces de remineralizare concomitant cu
procesul carios = fenomen de autoaprare.

Exist i materiale restaurative care permit realizarea unui

schimb ionic cu structurile coroanei dentare, favoriznd remineralizarea
smalului i dentine.

Materiale restaurative cu adeziune pe termen lung care

mresc rezistena coronar i optimizeaz nchiderea marginal.

Fenomen de autoaprare + materiale care favorizeaz

schimbul de ioni => au dus la schimarea atitudinii terapeutice prin
adoptarea principiului terapiei minim invazive astfel c-a acum de exemplu
nu se mai ndeprteaz toat suprafaa carioase ci se pot lsa zonele de
dentin dur pigmentat care se vor remineraliza.

Demineralizarea este gradual dinspre centrul leziunii spre

periferie.

Diagnosticul cariei dentare

Diagnosticul cariei dentare presupune:

Precizarea existenei cariilor = detectarea cariei
Topografia (localizarea)
Dimensiunea i extinderea
Prezena complicaiilor precum pulpite, parodontite apicale,
gangren/
Cum se poate pune n eviden o carie dentar?
I.
Examen clinic

Are valoare limitat pentru depistarea cariilor proximale.

Inspecie
Inspecia se realizeaz dup o uscare prelungit pentru c pot exista
demineralizri ascunse de fluidul salivar
La inspecie se pot observa:
Modificri de culoare ale smalului
Caviti la nivelul smalului i care pot interesa i dentina

Palparea se realizeaz cu sonda.

II.
Metode radiologice

Pot evidenia carii proximale care nu se vd i nu sunt

evideniabile clinic.

Se pot indica:
a. Radiografia bitewing
Cuprinde ambele arcade dentare
b. Radiografia periapical
Se indic cnd pacientul are leziuni carioase profunde i vrem
s vedem dac exist proces periapical sau pulpit (?)
c. Alte metode radiologice
Radiografia panoramic: nu se prea folosete pentru c
apar suprapuneri (dinii frontali sunt acoperii de aerul din
cavitatea oral -> la nivel incizal apare radiotransparen)

CBCT : nu se indic datorit dozei mari de radiaii

Metode radiologice
Radiografia convenional , pe film
Radiografia digital
- Nu ofer avantaj fa de radiografia convenional pe film;
- Sensibilitatea n detectarea cariilor pentru radiografia digital
nu e mai bun dect pentru radiografia convenional ,
rezoluia imaginiii digitale fiind influenate de rezoluia
senzorului digital i a monitorului;
Metoda
substraciei:
presupune realizarea a 2
radiografii la un interval de
timp, dup care se suprapun
imaginile. Prin sumarea celor
2 imagini o leziuni carioas
devine mult mai evident.
Metoda
enhancement
filter
(filtru
pentru
ameliorarea/amplificarea img)

III.
Alte metode de diagnostic a cariilor dentare
1. Metode care utilizeaz lumina vizibil
Transiluminarea cu fibr optic i digital
Fluorescena cu lumin vizibil
2. Metode cu laser: Diagnodent (laser-fluorescen)

3. Metode care utilizeaz curentul electric

Msurarea conductanei electrice
Msurarea impedanei electrice
4. Optical coherence tomography (OCT)
Transiluminarea (diafanoscopia)

Definiie: reprezint trecerea unui fascicul luminous puternic

prin esuturile dentare.

Ne ajut doar n cazul cariilor proximale localizate la nivelul

dinilor frontali care au o grosime mai mic.

Pentru cariile proximale localizate la

nivelul dinilor laterali se prefer radiografia
bitewing.

Indicaie: carii proximale ale dinilor

frontali.

Avantaje: non invaziv, neiradiant.

Diagnodent laser fluorescena

Se folosee o sond cu laser care se

proiecteaz la nivelul suprafeei dentare. Se nregistreaz
un semnal care e specific esuturilor sntoase i un alt
semnal pentru esuturile afectate de caria dentar.

Metode care utilizeaz curentul electric

Msurarea conductanei electrice

Un gel care transmite curentul se

aplic pe dinte. Exist o sond care se plaseaz
pe acest gel. Substana sntoas transmite un
alt semnal fa de esutul demineralizat,
transmiterea
fiind
diminuat
n
cazul
demineralizrilor .Prin nregistrarea semnalului se
formeaz diferite curbe.

Msurarea impedanei electrice

Optical Coherence Tomography (OCT)

OCT este o tomografie care se folosete mai mult n

oftalmologie.

Studiile arat c are o eficien crescut mai ales pentru

depistarea fisurilor dentare.

CONCLUZII

Caria dentar poate fi diagnosticat prin:

Examen clinic: inspecie, palpare
Radiografie
Transiluminare
Fluorescen
Diagnodent
Metode electrice
OCT

Diagnosticul radiologic al cariei dentare

Caria dentar apare radiologic ca o radiotransparen de
form i dimensiuni variabile. Este mai radiotransparent deoarece

reprezint o pierdere de substan dur.

Caria dentar poate fi evideniat ntotdeauna

radiologic?

Nu. Pentru a fi vizibil radiologic, o carie trebuie s produc o

demineralizare n smal de cel puin 50%.

Exemplu:
cariile ocluzale
- Acurateea radiografiilor pentru cariile ocluzale este foarte
mic, examenul clinic avnd o acuratee mai mare.
- n zona ocluzal, cariile sunt mascate de radioopacitatea
structurilor dure dentare a dinilor laterali care au coroane
proeminente. Radioopacitatea acoper radiotransparena
deoarece radiografiile sunt 2d si se vede
totul sumat
- Aspect: radiotransparen, proiectat sub
nivelul cuspizilor. O carie incipient
localizat n anuri sau fisuri nu se
observ pe radiografie.

cariile proximale
- radiotransparentee proximale de pe radiografii ridic
suspiciunea de carii mici deoarece sunt mascate de grosimea
VO a coroanei dentare. Profunzimea real a cariei este mai
mare clinic fa de radiologic.

Examinarea sistematic a radiografiilor pentru

depistarea cariilor
1. Coroana
Marginea extern a smalului
Jonciunea smal dentin
Identificarea oricrei ntreruperi de contur

2.
3.
4.

5.

Identificarea oricrei alterri a dentine: carii proximale,

ocluzale, V, O
Camera pulpar
Dimensiuni, dentin de reacie, calculi
Restauraii
Rdcina
Contur
Radiotransparena canalelor radiculare
+?? Septe interdentare, lamina dura, spaiul periodontal

Diagnosticul radiologic al cariei dentare

Localizarea
Relaia cu camera pulpar
Prezena dentinei de reacie
Compliacii: PM, PA (parodontit marginal/apical)

Factori care interfereaz cu diagnosticul

radiologic al cariilor
I.
II.
III.
IV.
V.

Burnout
Ortoradialitatea
Contrastul filmelor
Mrirea imaginii
nclinarea fasciculului de radiaii
I.
Fenomenul de burn-out
= radiotransparen nivelul coletului dinilor.


Este un artefact datorat faptului c la colet sunt structuri mai
puin dense.

La nivelul coroanei avem smal care e dens, la nivelul rdcinii

dintele e acoperit de osul alveolar dar n regiunea coletului nu avem nici
smal nici os alveolar i astfel pe radiografie apare un
aspect mai radiotransparent.
De unde tim c nu e carie?

Apare la mai muli dini

Are o limit net
Dispare dac se repet radiografia din alt inciden
Intensitatea
radiotransparenei
e
mai
mic
comparativ cu a unei carii i diminu progresiv spre
centrul dintelui
Apare radiotransparen mai accentuat n caz de:

Supraexpunere (parametrii de expunere mai mari)

n vecintatea obturaiilor metalice
II.
Ortoradialitatea

Ortoradialitate = angulaia n plan orizontal a razei.

Dac raza respect principiul ortoradialitii, adic este n

continuarea razei cercului pe care se nscriu arcadele dentare avem anse
s observm caria proximal.

Schimbarea angulaiei poate s schime poziia cariei sau s o

mascheze.

III.
Contrastul imaginii

Contrast = nivelurile de gri .

Contrast crescut nseamn c:

Exist doar cteva nuane de grip e film;
Predomin densitile extreme (alb i negru)
Trecerea de la alb la negru e brusc
E foarte bun pentru detectarea cariilor (apar ca radiotransparene
pe fondul unei radioopaciti pronunate a smalului dentar)
Contrast sczut nseamn c:
Exist multe nuane de gri pe imaginea radiologic
Trecerea de la alb la negru se face treptat
Foarte bun pentru identificarea leziunilor apicale sau pentru
PMC


Pentru detectarea cariilor avem nevoie de un contrast crescut.
Contrastul crescut se obine prin:
Scderea kV : se produc radiaii X cu o penetrabilitate mai mic care
traverseaz greu structurile aa c pe imaginea radiologic apar
puine nuane de gri
Folosirea filmelor E, F (au granulaie mare, sunt filme rapide).
IV.
Mrirea imaginii
V.
nclincarea fasciculului de radiaii / angulaia vertical

Dac raza e perpendicular pe axul dintelui se poate evidenia

o carie situat adiacent camerei pulpare.

Dac raza e angulat, caria poate fi acoperit de

radiotransparena camerei pulpare sau de o obturaie.

=> se prefer radiografiile realizate prin tehnica paralel sau

bitewing n locul radiografiilor realizate prin tehnica bisectoarei
(deformarea e minim).

Concluzii
tehnica paralel > tehnica izometric.
Cariile sunt mai bine vizibile pe bitewing comparativ cu radiografia
periapical

Limitele examenului radiologic

1. Localizarea vestibular/oral
Cariile de pe faa V sau oral se vd clinic.
Radiologic se suprapun cu camera pulpar aadar nu
se poate stabili localizarea V sau O pe o singur
radiografie. Poziia V sau O poate fi evaluat
radiologic dac se fac 2 incidene principiul
paralaxei (dac, caria e situat oral se va deplasa n aceeai direcie
cu tubul).
2. Aprecierea profunzimii leziunii carioase
3. Evaluarea radiologic a raportului cavitii carioase cu
camera pulpar
4. Lipsa evidenierii cariilor incipiente
din
smal
prin
sumarea
radiotransparenei
carioase
cu
radioopacitatea smalului restant

 Aspectul radiologic al cariilor n funcie de

localizare

Caria ocluzal

Caria ocluzal incipient

Foarte rar este vizibil radiologic n stadii incipiente, fiind

depistat de obicei atunci cnd este penetrant n dentina (depete
jonciunea amelo-dentinar).

Incidene
Radiografie periapical
Film bite-wing

Aspect radiologic: radiotransparen

liniar vertical n anul unei fosete i imagine n
band orizontal la jonciunea smal-dentin.

Reacie de condensare dentinar ntre

transparena amelo-dentinar i camera pulpar,

Caria ocluzal profund

Aspect radiologic: radiotransparen ocluzal de dimensiuni

variabile distrucie coronar.

Apare dentina secundar ce duce la tasarea camerei pulpare.

Carie penetrant n camera pulpar.

Caria proximal

Se poate diagnostice prin examen clinic (nu prea

evideniaz) +
Transiluminare: n cazul dinilor frontali
Metode radiologice:
- Radiografie bite-wing
- Radiologie digital
Caria proximal incipient / n smal

Apare pe radiografie ca o anco/ depresiune pe

conturul extern al smalului feei proximale.

Caria proximal medie

Aspect radiologic
n smal
- Ajunge pn la jonciunea amelodentinar.
- Are form triunghiular , cu baza la periferie i vrful
spre jonciunea smal-dentin
n dentin

Aria se lrgeste la nivelul jonciunii amelo-dentinare, lund

aspect de semicerc (U n poziie orizontal)
Caria proximal profund
Cele 2 caviti se lrgesc, apare distrucia feei

proximale.

Pot fi deja :
- Carii MO sau DO
- Carii penetrante n camera pulpar

CONCLUZII

Caria proximal incipient n smal apare pe radiografie ca

o anco sau o depresiune pe conturul extern al smalului feei proximale.

n evoluie -> caria proximal medie: se creaz o cavitate

carioas care radiologic are aspectul unui triunghi situat n smal, avnd
baza orientat ctre periferie i vrful ctre jonciunea amelo-dentinar. n
evoluie, procesul carios va penetra n dentin unde va crea o alt
cavitate, de data aceasta de form semicircular avnd baza ctre
cavitatea triunghiular din smal. Cavitatea dentinat are diametrul mult
mai larg dect cavitatea triunghiular din smal, astfel nct una dintre
caracteristicile cariilor proximale este deschiderea lor periferic redus dar
cu prezena unei caviti carioase largi n dentin. Acest fapt explic i
accesibilitatea redus a examenului clinic pentru diagnosticul cariilor
proximale i necesitatea utilizrii radiografiilor bite-wing sau periapicale.

n fazele mai avansate -> caria proximal profund: cele 2

caviti, cea din smal i cea din dentin, se lrgesc i conflueaz ntr-o
cavitate larg cu distrucia peretelui dentar proximal i cu deschidere
ocluzal sau cu distrucia unghiului incizal.

Caria vestibular/oral

Caria V sau O incipient: este greu vizibil radiologic

datorit suprapunerii camerei pulpare. Are contururi nete.

Factori favorizani
Retracie gingival
Resorbia crestei alveolare
Dini inclui
Caracteristici
- Are profunzime redus
- Este extins n suprafa
- Are contur ters

Caria radicular

Necesit uneori radiografii dentare mezio- i disto- excentrice.

Caria secundar

Localizare: la periferia obturaiei.

Aspect radiologic: contur ters radiotransparent la marginile

obturaiei.

Recidiva de carie

Se dezvolt sub obturaiile coronare i evolueaz spre camera

pulpar i/sau spre suprafa.

Definiie: caria recidiv este o leziune carioas dezvoltat sub

o obturaie aparent corect, cu o bun adaptare marginal.

Localizare: ntre materialul de obturaie i dentin.

Aspect radiologic: dac materialul de obturaie e

radiotransparent : conturs ters. Dac materialul de obturaie e radioopac
apare ca o radioopacitate sub obturaie.

Necesit un tratament rapid instituit deoarece prezint risc de

necroz pulpar.

Caria sub coroana de nveli

Identificare la nivelul coletului.

Caria de iradiere

Iradierea are efect asupra glandelor salivare producnd

xerostomie. n condiiile unui flux salivar diminuat, prolifereaz flora
bacterian n cavitatea oral -> apar leziuni carioase.

Caracteristicile cariilor de iradiere

- Afecteaz toi dinii
- Sunt superficiale, extinse.
- Pot fi radiculare, de colet, circumfereniale, proximale.

Recomandri: utilizarea gelurilor fluorurate i o igien foarte

bun.

Abrazia i atriia dentar

Atriia dentar

Definiie: reprezint uzura fiziologic a dinilor prin pierderea

structurii dure dentare de la nivel incizal i ocluzal (zona contactelor
ocluzale).

Aspect radiologic
Plan ocluzal plan, fr cuspizi;
Coroanele sunt scurtate

 Depunere de dentin secundar -> ngustarea camerei pulpare,

canalelor radiculare
Lrgirea spaiului periodontal -> mobilitate dentar

hipercementoz
Diagnostic diferenial: necesit recunoaterea formei
fiziologie, caracterul familial.

Abrazia dentar

Definiie: este un fenom nefiziologic de uzur dentar prin

contactul dinilor cu alte obiecte, substane strine.

Factori care pot provoca atriie

- Diet abraziv
- Factori salivari
- Stressul
- Periaj intempestiv, puternic
-

Expunere timp ndelungat la praf

Instrumente de suflat
Onicofagie roaderea unghiilor
Pipa
Abrazia prin periaj

Apare datorit micrilor nainte-napoi exercitate cu presiune

puternic.

Afecteaz coletele dinilor (unde smalul e mai subire) i las

dentina expusa (hipersensibilitate dentar).

Localizare
- Jonciunea amelo-cementar
- V/O
- Mai ales la maxilar n zona PM, C , I stnga

Afectarea pulpar a dinilor (pulpite) apare rar deoarece

fiind un proces lent permite depunerea de dentin secundar.

Aspect radiologic: radiotransparen cervical, cu

contur semilunar, bine delimitat, localizat mai frecvent la nivelul
PM
Abrazia prin dental floss

Localizare: cervical, pe feele proximale.

Aspect radiologic: transparen semilunar.

Eroziunea dentar


Definiie: este un proces de dezintegrare chimic superficial
a substanelor dure dentar cauzat de contactul prelungit cu substane
acide.

Cauze
- Vrsturi acide
- Reflux gastrointestinal
- Consum excesiv de buturi acidulate, citrice
- Profesii (ex: degusttori de vinuri)
- Bulimice
Diagnostic diferenial: cu abrazia.
Tratament: fluorizri + ndeprtarea cauzei.

Clasificarea cariilor dentare i recomandri

imagistice

prelungit

ICDAS international caries detection and assessment

0: dinte sntos
1: demineralizare vizibil n smal doar dup uscarea
2:
3:
4:
5:
6:

modificri vizibile de culoare n smal

lips de substan n smal fr afectarea dentinei
dentin pigmentat
cavitate vizibil n dentin
cavitate extins i vizibil n dentin
Clasificarea SI/STA

Criteriu de clasificare: SI (site) STA (stage) n funcie de

localizarea i extinderea leziunii:

SISTA 0
Demineralizare care poate ajunge pn n 1/3 intern a smalului sau
s ating jonciunea amelo-dentinar
Rx: cu excepia cariilor proximale nu sunt detectabile radiologic;
Se recomand alte metode imagistice: Diagnodent, LED camera.
Intervenie minim, terapie non-invaziv, remineralizarea smalului

SISTA 1

Demineralizare pn n 1/3 extern a dentinei

Rx: cu expeia cariilor proximale examenul radiologic are valoare
limitat
Terapie minim invaziv, restaurri ultraconservative

SISTA 2
Demineralizare n 1/3 medie a dentinei, fr subminarea structurii
coronare
Rx: sunt evidente radiologic
Terapie minim invaziv, restaurri ultraconservative

SISTA 3
Demineralizare n 1/3 medie a dentinei cu subminarea structurii
coronare
Necesit restaurri coronare funcionale

SISTA 4
Demineralizare n 1/3 intern a dentinei, cu distrucie coronar
Rx: sunt evidente radiologic dar nu poate fi apreciat corect
profunzimea cavitii carioase i raportul ei cu camera pulpar
Necesit restaurri funcionale cu reconstrucia reliefului ocluzal

Evaluarea riscului cariogen i indicaiile

examenului radiologic

Evaluarea riscului cariogen se va face n funcie de prezena

sau absena urmtorilor factori de predicie:
1. Leziuni carioase noi: apariia n ultimii 3 ani de noi leziuni carioase
sau restauraii coronare
2. Factori orali
igiena cavitii orale,
aplicarea local de materiale fluorurate
prezena plcii bacteriene
sngerri gingivale
pH salivar i stimulare salivar
creterea concentraiei de flor bacterian (S mutans,
Lactobacili)
3. Factori generali
Vrsta

Nutriia
Starea de sntate a organismului
Obiceiuri alimentare: bulimie, obezitate
DZ, sarcin, xerostomie n boala Sjogren
Consum cronic de medicamente, chimioterapie, radioterapie
Risc profesional
Status socio economic

Riscul de apariie a cariei dentare trebuie evaluat la toi

pacienii noi i ulterior, la programrile ulterioare, pe msur ce factorii de
risc sunt ndeprtai sau dac apar noi factori de risc.

Evaluarea riscului este important n determinarea momentului

radiografierii aa c trebuie fcut la fiecare examinare ulterioar a
pacientului, ceea ce ne asigur c intervalul de timp dintre radiografii
devine specific pentru fiecare pacient.

Prin identificaree pacienilor cu cel mai mare risc de carii,

clinicienii pot efectiv implementa tehnici de prevenire pentru a menine
ct mai mic riscul de apariie a cariei dentare.

Leziunea timpurie a smalului progreseaz relativ lent, fiind

nevoie de aproximativ 2 ani pentru ca leziunea s ajung la dentin, chiar
dac evoluia nu este inevitabil.

Este posibil ca adoptarea urmtoarelor recomandri s

conduc la efectuarea mai multor radiografii. Totui, acest lucru este
justificat deoarece conduce la o mai bun ngrijire a sntii pacientului.
Controalele perioadice la copii

La copiii cu risc ridicat de apariie a cariilor este demonstrat

avantajul efecturii radiografiei bite-wing la examinarea iniial, chiar n
absena leziunilor detectabile clinic.

Beneficiul raportat este ntre 167-800% din nivelul de

diagnosticare cu sau fr utilizarea camerelor video intraorale.

Recomandarea examenului radiologic

Risc
Risc
Risc

Risc
Risc
Risc

La adult
cariogen crescut: bite-wing la 6 luni
cariogen mediu: bite-wing la 12 luni
cariogen sczut: bite-wing la 2 ani
Dentiie mixt
cariogen crescut : bite-wing la 6 luni
cariogen mediu: bite-wing la 12 luni
cariogen sczut: bite-wing la 18 luni


Radiografiile bite-wing nu trebuie efectuate mai des i este
foarte important o reevaluare a riscului de apariie a cariilor pentru a
justifica acest interval.