Bifosfonații reprezintă un grup de medicamente care inhibă resorbția osoasă

prin efecte antiosteolitice și antiangiogenetice [is]. Aceștia se pot administra

intravenos sau oral. Există diferențe importante între bifosfonații cu administrare
intravenoasă și cei cu administrare orală. [4]
Bifosfonații cu administrare orală sunt indicați în tratamentul osteoporozei.
Aceștia au o biodisponibilitate mică: doar 1-2% dintr-o doză totală este absorbită. [4]
Aceste medicamente prezintă o afinitate mare pentru țesutul osos, în care se și
acumulează, astfel că, cantitatea aborbită, deși redusă, are un efect puternic asupra
turnover-ului osos . (ghid chiru). Osteoporoza este o afecțiune care afectează
metabolismul osos, făcând ca oasele sî devină susceptibile la fractură. Osteoporoza
afectează în principal femeile. Osteooporoza afectează statusul mineral atât al
corticalei osoase cât și al spongiei, la femeile aflate la menopauză. Aparent, pe
măsură ce funcția musculară se reduce, se dezvoltă osteoporoza. Pentru a reduce
pierderile osoase post-menopauză și fracturile, a fost indicată o perioadă lungă de
timp terapia cu hormoni estrogeni. Totuși, terapia cu hormoni estrogeni este
controversată deoarece există o asociere între EHT și cancerul de sân. [1]
Bifosfonații cu administrare intravenoasă sunt indicați în tratamentul bolii
metastatice osoase (care pot să apară în urma tumorilor maligne de sân, prostată,
plămân sau rinichi), hipercalcemiei maligne moderate și severe sau a patologiei
osteolitice osoase primare (mielom multiplu, boala Paget). [is,4]
Mecanismul de acțiune al bifosfonaților
Bifosfonații sunt analongi sintetici ai pirofosfatului. Structura chimică este
fosfat-carbon-fosfat cu două lanțuri laterale R1 și R2. Lanțul R1 determină afinitatea
compusului pentru calciu, afinitate care poate să fie atât de mare încât să producă o
hipocalcemie importantă explicând astfel de ce se administrează în hipercalcemia din
afecțiunile maligne.
Structura chimică împarte bifosfonații în două clase: bifosfonați simpli și
bifosfonați care conțin azot (o grupare amino). Gruparea amino adăugată
bifosfonaților le oferă acestora un efect mai puternic.
Printre bifosfonații simpli se numără Clodronat, Etidronat, Tiludronat iar
amino-fosfonații se găsesc sub formă de preparate precum Pamidronat (Aredia),
Ibandronat (Boniva), Risedronat (Actonel), Zoledronat (Zometa), Alendronat
(Fosamax). Ambele tipuri de compuși produc apoptoza osteoclastelor dar prin
mecanisme diferite.

1
 Efectele bifosfonaților asupra aparatului dento-maxilar
Maxilarul și mandibula prezintă un grad înalt de vascularizare și de
remodelare osoasă datorită ligamentelor periodontale ale dinților [4 din is]. Acești
agenți terapeutici favorizează apariția osteonecrozei maxilarelor deoarece altereaza
angiogeneza și inhibă osteoclastele. [14 din is]
Bifosfonații administrați oral nu au efecte atât de accentuate asupa
osteoclastelor, astfel încât doar prin administrarea îndelungată se poate produce
osteonecroză [4 din is]. Produsele administrare intravenos inhibă ireversibil
osteoclastele, așadar riscul de apariție al osteonecrozei asociate bifosfonaților este
mai mare în cazul administrării intravenoase decât orale. [2 din is]
Particularități ale tratamentului stomatologic în cazul terapiei cu
bifosfonați (ghid)
“Medicul dentist trebuie să informeze pacientul care primește bifosfonați
asupra următoarelor aspecte:
 Există un risc relativ redus de apariției al osteonecrozei asociate
bifosfonaților
 Există modalități de reducere a riscului, dar nu de eliminare a acestuia
 O bună igienă orală și un control stomatologic periodic reduc riscul”.
Pentru a reduce riscul de apariție al osteonecrozei se recomandă ca
procedurile chirurgicale să fie cât mai conservative, regulile de asepsie și antisepsie
să se respecte cu strictețe și să se administreze antibioterapie.
Atitudini ce pot preveni osteonecroza maxilarelor la pacienții oncologici
adresați terapiilor cu bifosfonați
Înaintea inițierii terapiei intravenoase cu Examen clinic complet al cavității orale și
bifosfonați efectuarea ortopantomografiei
Necesitatea unor proceduri invazive Se efectuează înaintea începerii terapiei
(extracții dentare, intervenții de chirurgie cu bifosfonați – dacă starea generală
dento-alveolară) la pacienții oncologici permite întârzierea terapiei cu bifosfonați
Necesitatea unor proceduri invazive de Se efectuează procedura respectivă
urgență la pacienții care primesc deja (întrerupând tratamentul cu bifosfonați pe
terapie cu bifosfonați durata vindecării postoperatorii) – dacă
starea generală permite
Necesitatea unei proceduri dentare Se întrerupe terapia cu bifosfonați pentru
invazive non-urgente la pacienți 3-6 luni înaintea efectuării procedurii și
oncologici care primesc deja terapie cu pe durata vindecării postoperatorii – dacă
2
bifosfonați starea generală permite acest lucru

Atitudini ce pot preveni osteonecroza maxilarelor la pacienți cu

osteoporoză adresați terapiilor (orale sau intravenoase) cu bifsofonați
Pacient cu osteoporoză care urmează să Examen de rutină al cavității orale
primească tratament oral sau intravenos Rezolvarea problemelor dentare (acute
cu bifosfonați sau cronice) înaintea începerii terapiei cu
bifosfonați
Menținerea unei igiene orale bune și
recomandarea controalelor periodice la
4-6 luni
Pacient cu osteoporoză aflat în tratament Procedura chirurgicală nu trebuie
(oral sau IV) cu bifosfonați și care amânată iar întreruperea terapiei cu
prezintă o urgență stomatologică bifosfonați pe durata vindecării
postintervenționale este discutabilă
Pacient cu osteoporoză aflat în tratament Întreruperea terapiei cu bifosfonați pentru
(oral sau IV) cu bifosfonați necesitând o câteva luni înaintea efectuării procedurii
procedură non-urgentă de chirurgie chirurgicale și pe durata vindecării
dento-alveolară postoperatorii este discutabilă

În cazul manoperelor care impun instrumentarea osului și/sau a periostului,

intervenția trebuie limitată inițial pe o singură unitate dentară. Ulterior, timp de 3 luni
se menține sub observație zona asupra căreia s-a intervenit și se administrează
antiseptice. Administrarea de antiseptice constă în utilizarea clorhexidinei de 2 ori pe
zi. Dacă după cele 3 luni evoluția este favorabilă, intervenția poate fi extinsă pe mai
multe unități dentare.
Această temporizare de 3 luni se explică prin faptul că majoritata cazurilor de
osteonecroză asociată bifosfonaților apar într-un interval de 3 luni după o procedură
stomatologică.
De asemenea, pentru a reduce apariția efectelor secundare, trebuie luate în
calcul planuri de tratament alternative:
 Tehnici endodontice în loc de extracție
 Protezarea cu punți sau proteze parțiale în loc de reconstrucția cu
implanturi

3
 Tratamentul endodontic se preferă în locul intervențiilor chirurgicale atunci
când este posibil. Instrumentarea dincolo de apex nu este recomandată.
Protezele mobile trebuie evaluate pentru a fi stabile, corect adaptate și a
respecta ocluzia dentară, efectuând la nveoie ajustările necesare. La pacienții
edentați total sau parțial, se va avea în vedere o minimalizare pe cât este posibil a
stresului exercitat de proteze asupra mucoasei orale subjacente.
Antibioterapia se recomandă în faza de vindecare a plăgilor după
procedurile care implică manipularea extinsă a osului precum extracții, intervenții de
chirurgie parodontală, sinus lifting.
Antibioprofilaxia se indică doar în unele situații, depinzând de factorii de risc
concomitenți (utilizarea prelungită a bifosfonaților, vârșta înaintată, utilizarea
concomitentă de estrogeni sau glucocorticoizi). Dacă se consideră a fi necesară, se
instituie cu 1-2 zile înainte de procedură și constă în:
Antibiotic Mod de administrare
Pacienți fără alergie la Amoxicilina 500 mg, de 3 ori pe zi timp
peniciline de 14 zile
Pacienți alergici la Clindamicină 300 mg de 3 ori pe zi timp
peniciline sau de 14 zile
Azitromicină 250 mg o dată pe zi timp
de 10 zile

Strategii terapeutice în osteonecroza maxilarelor asociată

tratamentelor cu bifosfonați
Osteonecroza asociată bifosfonaților poate să apară spontan, în legătură cu
leziuni dento-parodontale preexistente, sau secundar tratamentului stomatologic.
Simptomele osteonecrozei asociate bifosfonaților includ: durere, inflamația
părților moi, infecție, mobilitate dentară și expunerea osului. Aceste simptome pot să
apară spontan în os, sau cel mai frecvent, la nivelul alveolei postextracționale.
Osteonecroza asociată bifosfonaților poate să rămână asimptomatică timp
de săptămâni-luni și poate deveni evidentă doar după identificarea osului expus la un
examen clinic de rutină.
În unele cazuri, simptomele osteonecrozei pot mima leziuni dento-
parodontale. Dacă pacienții prezintă astfel de simptome și sunt sub terapie cu
bifosfonați, trebuie considerată osteonecroza ca posibil diagnostic chiar și în absența
osului expus.
4
5