Capitolul I Introducere

Se vehiculeaz n literatura medical c orice individ, la un moment dat se confrunt cu mirosul nepl cut al gurii, sau halen . De obicei halena este legat de momentul trezirii, sau de ingestia recent de alimente de genul usturoi, ceap , alcool, sau fumatul activ. Unii indivizi se confrunt , sau au impresia c se confrunt cu un tip persistent de halen , situa ie care i determin s consulte medicul generalist sau dentist. Prevalen a real a acestei patologii nu este cunoscut exact (1), dar se estimeaz undeva la 20-50%. Acest procent este motivat n oarecare m sur prezint de cantit ile de ap de gur care se vnd anual. n mod surprinz tor, aceast problematic att de r spndit este oarecum neglijat de clinicieni, cu excep ia cazurilor care i patologie sistemic asociat . Subiectul halenei a primit o aten ie considerabil in ultimii c iva ani. Clinicile au semnalat mirosul nepl cut al gurii in diferite p r i ale lumii, iar consumul nenum ratelor produse care imbun t esc mirosul gurii este o mare afacere n Statele Unite. Din cauza naturii sale personale, aceast situa ie poate cauza jen social , suferin emo ional i psihologic conducnd la lipsa stimei, imaginii i increderii personale. Aceste ingrijor ri pot fi urm rite inapoi in timpurile str vechi. Men ionarea disconfortului provocat de respira ia urt mirositoare apare nc de acum 3000 de ani, nc din anii 1550 .c. n acele timpuri, nu se cuno teau exact cauzele care produceau respira ia nepl cut , dar se recomanda utilizarea unui amestec de vin i plante, pe post de ap de gur . Estul ndep rtat are o lung istorie a practicii de cur are a limbii. Mestecarea produselor naturale pentru mprosp tarea respira iei este practicat de mult timp n toat lumea, astfel de produse includ cui oare (Irak), p trunjel (Italia), semin e de anason (Estul ndep rtat), scor i oar (Brazilia), i coji de guava (Tailanda). Apele de gur con innd elemente aromatizate, ca de exemplu mentol, eucalyptol, i salicilat de metil, sunt de asemenea utilizate pe scar larg . Termenul halen a fost introdus pentru prima dat n 1921 de c tre Listerine. Astfel, halena oral nu este considerat a fi o afec iune modern , ea existnd de mai multe secole.

Halena este larg r spndit

i se crede c afecteaz un sfert din popula ia lumii iar cei mai

mul i oameni au aceast problem din timp n timp. Aceste afect ri sunt in mod uzual neluate n seam , posibil din cauza adapt rii la miros. O alt explica ie ar putea fi aceea c cele dou c i, de inspirare i expirare a aerului, sunt divergente deoarece aerul expirat din gur se deplaseaz orizontal, n timp ce aerul inspirat se deplaseaz mai nti vertical, exista o ans sc zut de detectare a mirosului din aerul expirat (14). Studii mai recente sunt de acord c n aproximativ 90% din cazuri, halena are originea n cavitatea oral . n acest caz, o denumim halen oral . Aceasta este cauzat de bacteriile din cavitatea bucal care descompun produsele alimentare greu de digerat, precum i de degradarea acestora. Acest proces rezulta n bi-produse denumite compu i sulfurici care emit un miros asemanator ou lelor stricate. Bacteriile care ini iaz acest proces au nevoie de un mediu lipsit de oxigen, drept pentru care se gasesc n zone dificil de atins, cum ar fi pungile parodontale i fisurile din limb . Simptomele respira iei urt mirositoare sunt limba nc rcat , gura i din ii usca i, scurgeri post nazale, respira ie urt mirositoare i limba arznd diminea a la trezire, saliva vscoas nevoia constant de a drege vocea, gustul metalic amar - acri or din gur . Fie ca o numim halen sau respira ie urt mirositoare, este o afec iune nepl cut poate da ntotdeauna seama dac existen a sa. Obiectul prezentei lucr ri l constituie studierea prevalen ei halenei orale n rndul popula iei adulte care se prezint pentru tratamente dentare la clinicile Facult ii de Medicin Dentar Constan a. Totodat , dorim s evalu m i existen a unei eventuale leg turi ntre halena oral i statusul oro-dentar, precum i fumat. Motiva ia alegerii acestei teme o constituie importan a studierii acestei patologii, care, din discu iile avute cu unii pacien i pe care i-am tratat la disciplinele clinice, deranjeaz individul, afectndu-i via a social i chiar i calitatea vie ii. Totodat , din pu inele studii din i jenant . Unul dintre cele mai negative aspecte ale acestei afec iuni este c pacientul singur nu i i miroase respira ia ur t. De aceea, au fost imaginate dispozitive speciale de m surare a halenei orale, sau teste biochimice care pun n eviden i

literatura romn nu am putut trage o concluzie clar referitoare la prevalen a, etiologia i posibilit ile terapeutice ale halenei orale, lucru c ruia n alte deosebit . ri i se acord o importan

Capitolul II Date generale halen . Cauze

Halena este termenul general folosit pentru descrierea oric rui miros dezagreabil n aerul expirat, indiferent dac sursa substan elor mirositoare este de origine oral sau neoral . Alte nume utilizate sunt fetor ex ore, fetor oris, respira ie fetid sau gre oas , respira ie r u mirositoare, i miros urt al gurii. Ultimul termen este rezervat pentru halena gurii. Peste 90% din cazurile de halen i au originea n cavitatea bucal . Bacteriile implicate (Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, i Tannerella forsythensis) sunt localizate n zonele retentive din cavitatea bucal , cum ar fi suprafa a dorsal a limbii, pungile parodontale i zonele interproximale. Aceste bacterii proteolizeaz aminoacizii care elibereaz componen i volatili ai sulfului. Managementul halenei implic determinarea i eliminarea cauzelor, inclusiv identificarea factorilor cauzali, deoarece cazuri medicale certe sunt de asemenea asociate cu mirosul caracteristic. In prezent este unanim acceptat drept cauz primar a halenei eliberarea componen ilor volatili de sulf (CVS), care includ hidrogen sulfurat, sulfur de dimetil, i metilmercaptan. Ace ti componen i produc diferite tipuri de mirosuri nepl cute ale gurii i n grade de intensitate variabile. Metilmercaptanul (CH3SH) este considerat a fi componentul cel mai r u mirositor i a fost eviden iat n strns leg tur cu evalu rile organoleptice. S-a raportat c participan ii la test ri au g sit de 3 ori mai mult metilmercaptan dect hidrogen sulfurat (14). Se estimeaz c 90% din cazurile de halen i au originea n interiorul cavit ii bucale, i CVS se crede c sunt produ i de germeni gram-negativi anaerobi. La subiec ii s n to i, limba nc rcat este de departe cea mai important surs a mirosului urt, majoritatea mirosului venind de pe suprafa a dorso-posterioar a limbii unde an urile sunt locurile favorabile pentru cre terea bacteriilor anaerobe responsabile de halen . n func ie de factorii cauzali, halena poate avea drept cauze probleme la nivelul cavit ii orale, sau probleme generale de s n tate. Au fost propuse un num r de clasific ri diferite ale halenei, incluznd pe cele bazate pe tratamentul necesar i pe etiologie.

2.1 Halena oral Pot exista multe cauze pentru respira ia urt mirositoare. O cauza majora este scaderea secretiei salivare. Saliva are o actiune purificatoare care ajuta la reducera sau disparitia respiratiei urat mirositoare. Cand secretia salivara scade, bacteriile se pot inmulti, dand nastere respiratiei urat mirositoare. Respiratia urat mirositoare datorata scaderii secretiei salivare poate fi decelabila n urm toarele situa ii: - Dimineata - Fluxul salivar aproape scade mult in timpul somnului. Astfel, nemaiexistnd ac iunea de sp lare a salivei, bacteriile se pot multiplica, dand nastere respiretiei urat mirositoare. - Cand subiectului n este foame - Respira ia urt mirositoare este mai frecvent la persoanele care sar peste mese sau care in regim. Mastica ia creste cantitatea de saliva din gura. ntre mese, productia de saliva din gura scade, bacteriile se dezvolt mirositoare. - n caz de deshidratare - La deshidratare, produc ia de saliv purificatoare a salivei e astfel diminuat . - Datorit maladiilor care afecteaz glandele salivare cum ar fi sindromul Sjogren sau sclerodermia. - Secundar folosirii unor medicamente. - Dup consumul bauturilor alcoolice. Mirosul gurii poate fi afectat de ingerarea de alimente i b uturi, care pot chiar s usuce gura, ca de exemplu lichidele ce con in alcool (vin i unele ape de gur ) i ig ri, sau prin alimentarea cu proteine foarte concentrate sau zah r. Mai mult, se tie c produsele lactate se descompun n gur ducnd la eliberarea de aminoacizi care sunt boga i n sulf. Att ceapa ct i usturoiul con in de asemenea concentra ii nalte de sulf care poate s treac prin peretele intestinal n fluxul sangvin, i ulterior s fie eliberat n pl mni i apoi expirat. Fumatul nu numai c m re te concentra ia compu ilor volatili n gur bucale. i pl mni, dar agraveaz n continuare situa ia din cauza efectului de uscare a mucoasei scade. Ac iunea i apare respiar ia urt

De altfel, respira ia matinal este corelat cu sc derea produc iei de saliv rezultnd o uscare trec toare a gurii.

i secre ii,

Cercet rile de microbiologie arat c n cavitatea bucal pot exista pn la 600 de specii bacteriene. Dintre acestea, o mare propor ie excret ca metaboli i produ i volatili, urt mirositori. Spre exemplu, descompunerea unor aminoacizi de tipul metioninei sau cisteinei duce la eliberarea de hidrogen sulfurat i metil mercaptan. Studiile statistice (3) dovedesc corela ii ntre produsele volatile sulfuroase i halen . Aceste colonii bacteriene orale se afl mai ales pe fa a dorsal a limbii, precum i n an ul gingival. Pungile parodontale reprezint de asemenea un rezervor important de bacterii patogene, produc toare de produse sulfurate generatoare de halen . Lucr rile protetice incorect adaptate, cariile netratate, zonele de incongruen halenei de origine oral (4). Dintre toate aceste rezervoare de bacterii generatoare de halen , limba este cel mai important, mai ales partea posterioar a por iunii dorsale a limbii, reprezentnd 80-90% din toate cauzele de apai ie a halenei orale. Por iunea posterioar a fe ei dorssale a limbii este relativ uscat , nebeneficiind de ac iunea de autocura ire a salivei i procesului de mastica ie. Aici, coloniile bacteriene se hr nesc cu r m i e ale alimentelor, celule epiteliale moarte, descuamate. Speciile bacteriene care se dezvolt aici sunt n special anaerobe, elibernd substan e putrescnte ca indolul, scatolul, poliamine, cu miros de ou stricate. Astfel, saliva este elementul cheie al cavit ii bucale care ajut la inerea sub control a respira iei pentru ca ajuta la eliminarea particulelor de alimente i a bacteriilor, cauza principala a respira iei urt mirositoare. Cu toate acestea, n timpul somnului, glandele salivare reduc produc ia de saliv , ceea ce permite nmul irea bacteriilor din cavitatea bucal . Respira ia de diminea fie atente pentru c mirosul poate reap rea n ciuda periajului danturii. Totodat , cur area atent a limbii cu dispozitive speciale este pe deplin justificat din acest punct de vedere. este asociata i cu senza ia de foame sau cu postul. Acele persoane care nu iau micul dejun trebuie s dento-alveolar cu nghesuire, zonele de impact alimentar, precum i protezele adjuncte incorect igienizate constituie factori favorizan i ai

O alt posibil cauz a halenei este alimenta ia. Alimente precum usturoiul sau ceapa sunt absorbite n snge, apoi n pl mni, de unde aerul este expirat. In acest caz, periajul elimin mirosul doar temporar, acesta ncetnd odat cu eliminarea complet a alimentelor din organism - fumatul, mestecarea sau prizarea tutunului; Fumatul produce halena datorita acumularii de nicotin , gudron i alte substante urt mirositoare n cavitatea bucal . - placa bacterian i tartrul din cavitatea bucal care se formeaz din mncarea ramas ntre din i sau n protezele dentare. Problemele cavit ii bucale i ale gtului care pot determina un miros nepl cut al gurii includ: - infectii ale cavitatii bucale sau ale faringelui, cum ar fi amigdalita streptococic . Amigdalitele purulente constituie a alt posibil cauz a halenei orale, aproximativ 3-5% din cauze, conform unor cercet ri (11). - probleme dentare, cum ar fi cariile; amigdale cu cripte adanci, in care pot ramane particule de mancare; - cancere ale gurii sau ale gatului - xerostomia. Uscarea excesiva a gurii (xerostomie) apare atunci cand fluxul de saliv scade. Saliva este responsabil de cur area gurii i ndep rtarea particuleleor ce pot produce miros nepl cut. Uscarea gurii se poate datora unor diverse medicamente, probleme ale glandelor salivare, respira iei orale, alcoolului sau vorbitului timp ndelungat - maladii gingivale cum ar fi parodontita marginal cronic profund , care poate da un miros specific fetid al respira iei;

2.2. Boala parodontal

i halena oral

Exist unele controverse n literature de specialitate privind corela ia dintre parodontite i halena oral (5,6). Flora microbian subgingival , n majoritate anaerob poate produce compu i de metabolism cu miros nepl cut.

Unele studii (7) arat c la subiec ii cu boal parodontal nu numai speciile microbiene din pungile parodontale, dar i cele care acoper suprafa a limbii, precum i cele din fluidul crevicular constituie factori ce cresc concentra iile de produse volatile sulfurate. Alte cercet ri arat c rolul determinant al halenei orale l constituie totu i bacteriile de pe suprafa a limbii, la care o contribu ie secundar se pare c are i statusul parodontal (8). Specia microbian Rothya dentocariosa a fost asociat cu retrac ia gingival , halitoza i cu pericoronaritele (15). Acumul rile de plac bacterian , tartru i inconsecven a n ceea ce prive te tratamentele dentare sunt direct corelate cu prezen a halenei orale, conform unor cercet ri efectuate pe un lot extins de pacien i (9), iar problemele parodontale contribuie i ele la agravarea intensit ii halenei. Produsele volatile sulfurate se pare, conform unor cercet ri (10) c sunt toxice pentru esuturile parodontale, putnd avea un posibil rol n patogeneza afec iunilor parodontale. Germenii patogeni parodontal se pare c sunt r spunz tori pentru producerea de metil mercaptan n cantit i toxice pentru esuturi. Metil mercaptanul are drept efect permeabilizarea mucoaselor intacte i cre te producerea de citokine, asociate cu boala parodontal n evolu ie.

2.3. Halena extra-oral Alte afec iuni care pot determina respiratia urat mirositoare, mai rar ntlnite ns n patogeneza halenei (12,13). Cu excep ia ctorva cazuri sistemice, endogeneza cauzat de halen i produce efectul fie prin (a) predispozi ia la promovarea putrefac iei bacteriene, (b) reducerea sau modificarea fluxului salivar. Condi iile specifice bolii pot fi caracterizate prin mirosuri particulare; prin urmare, recunoa terea unor astfel de mirosuri ne poate ajuta n diagnosticarea unui caz medical ascuns. - probleme ale c ilor aeriene superioare, cum ar fi sinuzita infectioasa, polipii nazali, sau corpi str ini.

- diabetul, un simptom al unei glicemii crescute este un miros puternic, fructat (asemanator acetonei) al respiratiei; - probleme ale sistemului digestiv, cum ar fi boala de reflux gastro-esofagian, probleme intestinale sau cancer. Dup unii cercet tori, stomacul este o surs neobi uit generatoare de halen . n caz de reflux gastric, secundar unui deficit de nchidere al orificiului cardia n caz de hernie hiatal gaze de descompunere a alimentelor din stomac pot provoca mirosul nepl cut. - infectia cu HIV (virusul imunodeficientei umane); - boala hepatica cronic ; - probleme pulmonare, cum ar fi infectia sau cancerul. n general, subiec ii suferind de astfel de afec iuni sistemice prezint o simptomatologie sugestiv pentru afec iunea respectiv . Halena n aceste cazuri este un simptom asociat i nu o patologie specific . 2.4. Halena psihogen n cele din urm , exist diferite categorii de halen psihogen . Pseudohalena, de exemplu, este situa ia n care pacien ii simt c sufer de halen dar mirosul gurii nu este nici fetid nici observabil de c tre alte personae. Halenofobia se refer la cazul unei temeri exagerate de a avea halen ; aceast afectare (temere) poate sau nu, s fi fost precedat de halen . Exista i o fobie fa respira ia urt mirositoare. de aceast boal , afectnd aproximativ 25% din persoanele care cauta remediu pentru halen . Aceste persoane se prezint la medic doar din teama de a nu avea