Curs III

TENDINŢE EVOLUTIVE ÎN SĂNĂTATEA ORALĂ (partea a II-a)

Boala parodontală are o prevalenţă crescută şi contribuie semnificativ la impactul şi tiparul bolilor
orale, fiind una din principalele două afecţiuni dentare care afectează întreaga populaţie. Statusul de
sănătate parodontală este măsurat prin indicele CPI (Indicele Comunitar Parodontal), iar datele sunt păstrate
în WHO Global Oral Health Data Bank de peste 20 de ani. Ţările incluse în baza de date a Organizației
Mondiale a Sănătății (O.M.S.) sunt grupate pe regiuni: AFRO (Africa), AMRO (America), EMRO
(Mediterana de Est), EURO (Europa), SEARO (Asia de Sud-Est) şi WPRO (Pacificul de Vest).
Parametrii standard de prezentare a datelor sunt:
1. rata de prevalenţă (fig. 2.13)
2. media numărului de sextanţi (severitatea) cu anumite scoruri ale CPI (fig. 2.14).

Fig. 2.13. Valori procentuale pentru fiecare scor CPI la vârsta de 15-19 ani (2005)

Scorurile indicelui CPI:

• Codul 0 = parodonțiu sănătos
• Codul 1 = sextantul nu prezintă pungi, tartru, obturații în exces, dar apare sângerare la palpare;
• Codul 2 = se atribuie sextantului în care punga nu depășește 3 mm, dar este prezent tartrul supra și
subgingival
• Codul 3 = adâncimea pungii parodontale este de 4-5 mm
• Codul 4 = adâncimea pungii parodontale este de 6 mm sau mai mult.

1
 Fig. 2.14. Media numărului de sextanţi cu fiecare scor CPI, la populaţia de 15-19 ani (2005)

Tabelul II.5. prezintă situaţia sănătăţii parodontale a adulţilor de 33-45 ani, evaluată cu ajutorul
Indicelui Comunitar Parodontal, indicând fapul că simptomele bolii parodontale sunt mai des întâlnite
printre adulţi, în toate regiunile. În plus, datele arată că majoritatea copiilor şi adolescenţilor din toată lumea
prezintă semne de gingivită, iar condiţiile severe parodontale şi parodontita agresivă ce afectează indivizii în
perioada de pubertate poate cauza pierederea timpurie a grupelor dentare, ce afectează aproximativ 2% din
tineri (tab. II.5).

Tab. II.5. Media procentelor maxime ale CPI printre adulţii de 35-44 și 65-74 ani

Ţara Vârsta/anul Persoane %

studiului Scor 0 Scor 1 Scor 2 Scor 3 Scor 4
Finlanda 15-19ani (1990) 34 40 26 0 0
35-44 ani (1983) 2 7 56 29 6
65-74ani (1983) 2 2 37 32 27
Danemarca 65-74ani (2001) 2 9 23 46 20
Franţa 35-44ani (1989) 9 6 63 13 10
65-74ani (1995) 17 12 39 29 3
Germania 35-44ani (1997) 15 10 29 32 14
65-74ani (1997) 6 8 22 4 24
Grecia 35-44ani (1988) 6 29 39 20 6
Italia 35-44ani (1985) 3 4 45 36 12
Marea 35-44ani (1985) 2 5 36 45 12
Britanie 65-74ani (1988) 3 1 19 60 17
Polonia 35-44ani (1990) 9 8 58 19 6
Portugalia 35-44ani (1984) 3 0 47 38 8
Ungaria 35-44ani (2000) 7 8 61 22 3
65-74ani (2000) 44 7 30 16 3

2
 Indicele CPI arată profilul stării de sănătate parodontală şi facilitează planificarea programelor de
control eficient al bolii parodontale. Deşi are anumite limite când este folosit singur pentru aprecierea
severităţii şi extinderii bolii parodontale, este frecvent utilizat în studiile epidemiologice descriptive şi pentru
aprecierea necesităţilor în ţările dezvoltate şi în curs de dezvoltare. Avantajele indicelui CPI sunt:
simplitatea, reproductibilitatea şi uniformitatea internaţională. În 1997, O.M.S. a sugerat includerea
informaţiei privind pierderea inserţiei parodontale în studiile de sănătate orală. Severitatea bolii parodontale
măsurată prin adâncimea pungilor şi pierderea inserţiei parodontale a fost corelată cu vârsta în numeroase
studii. Datele epidemiologice ale O.M.S. confirmă studiile care arată că prevalenţa şi severitatea bolii
parodontale tind să fie mai mari o dată cu înaintarea în vârstă a populaţiei studiate.
O.M.S. a identificat anumite grupe de vârstă ca indicatori în studiile comparative dintre diferite ţări,
aceste grupe de vârstă sunt:
- 15-19 ani;
- 35-44 de ani;
- 65-74 de ani.
Sângerarea gingivală are o prevalenţă crescută la populaţia adultă din întreaga lume; forma avansată
de boală parodontală, cu pungi adânci (≥ 6 mm), scor 4, afectează aproximativ 10% - 15% dintre adulţi. Cea
mai mare prevalenţă se regăseşte la scorul 2 (sângerare gingivală şi tartru) şi reflectă o igienă orală precară.

Leziunile de mucoasă şi cancerul oral

La nivel global, a fost realizat un număr mai redus de studii epidemiologice asupra leziunilor de
mucoasă, deşi este un fapt recunoscut că frecvenţa cancerului este în continuă creştere. Leucoplazia este cea
mai frecventă formă de leziune precanceroasă, prevalenţa sa printre adulţii cu vârsta peste 15 ani având o
valoare cuprinsă între 1,1% în Cambodgia şi 3,6% în Suedia. Eritroplazia este o leziune mai puţin comună
(prevalenţa sa în populaţie este mai mică, sub procentul de 1%), însă are o tendinţă spre transformare
malignă mai mare decât leucoplazia.
Cancerul orofaringeal este mai comun în ţările în curs de dezvoltare decât în cele dezvoltate (D.M.
Parkin şi colab., 1992), cu o prevalenţă mai mare în rândul bărbaţilor decât al femeilor (fig. 2.14 şi 2.15),
fiind pe locul 8 în clasificarea celor mai răspândite forme de cancer. În Asia de sud şi centrală, cancerul oral
este printre primele locuri în cele mai comune forme de cancer, iar în India incidenţa standardizată pe vârstă
este de 12,6 la 100 000 indivizi. Este notabilă descreşterea numărului de cazuri noi de cancer oral/faringeal
în câteva ţări şi regiuni ca: Danemarca, Franţa, Germania, Scoţia, estul si centrul Europei şi reducerea
extinderii lor în Australia, Japonia, Noua Zeelandă şi Statele Unite ale Americii.

3
 Fig. 2.14. Incidenţa cancerului oral la sexul masculin (rata standardizată la 100 000 locuitori, dec. 2004)

Fig. 2.15. Incidenţa cancerului oral la sexul feminin (rata standardizată la 100 000 locuitori, dec. 2004)

Tradiţional, cancerul oral a fost considerat o boală a populaţiei vârstnice, 98% dintre pacienţi având
vârsta de peste 40 de ani (S.A. Layton şi colab., 1992). În prezent există dovezi care arată o creştere a
tendinţei de îmbolnăvire prin cancer la pacienţii tineri (P. Boyle şi colab., 1990). Expunerea la radiaţiile
solare este considerată factor de risc major pentru cancerul labial, fiind afectaţi în special indivizii de sex
masculin, cu pielea de culoare albă, care îşi desfăşoară activitatea în aer liber (C. Lindquist, L. Teppo şi
colab., 1978). Elementul cheie pentru creşterea calităţii vieţii şi a duratei de supravieţuire îl constituie o mai
eficientă depistare a afecţiunilor într-un stadiu incipient, când leziunea este de mici dimensiuni. Deşi terapia
chirurgicală a cancerului oral a fost combinată cu radioterapia şi chimioterapia, rata de supravieţuire de 5 ani
pentru cancerul oral a rămas scăzută. Pentru SUA (1996-2002) şi Europa (1990-1994), rata de supravieţuire
de 5 ani are valorile prezentate în tabelul II.6.

Tab. II.6. Rata de supravieţuire la 5 ani în S.U.A. şi Europa (Cancer and Facts 2007)
Regiune Bărbaţi Femei
SUA 57.5% 61.1%
EUROPA 28.7% 43.7%

4
 Fumatul (ţigări, pipă, ţigări de foi), în special combinat cu un consum crescut de alcool a fost
identificat ca principalul factor de risc pentru aproximativ 75% din cancerele orale în SUA. Tutunul sub alte
forme (tutun de prizat sau mestecat) a fost de asemenea identificat ca factor de risc, aşa cum au fost şi
anumiţi factori de mediu şi stilul de viaţă (de exemplu dieta şi expunerea ocupaţională la soare).
S.U.A. au raportat pentru anul 2004 următoarele date privind incidenţa şi rata de supravieţuire pentru
cancerul oral şi faringian (www.cancer.org):
- 28.260 de cazuri noi (de două ori mai mare la bărbaţi decât la femei, valorile cele mai mari
fiind la bărbaţii peste 50 de ani);
- Mortalitatea 7.230 decese/an;
- Rata de supravieţuire la 5 ani este de 57% şi la 10 ani de 45%;
- Rata de supravieţuire la 1 an este de 84%.
În anul 2008, studiile realizate în SUA au condus la obţinerea următorilor indicatori:
- Incidenţa: 35.310 cazuri noi;
- Mortalitatea: 7.590 decese/an;
- Rata de supravieţuire la 5 ani este de 82%.
Etiopatologia cancerului orofacial, la fel ca şi a cancerului în general este complexă şi cu multe
necunoscute. Incidenţa relativ mare a cancerelor în această zonă se datorează faptului că zona cavităţii orale
este expusă la noxe reprezentate de practici umane artificiale (fumatul, alcoolul) asociate cu factori
favorizanţi de ordin general (S. Ţovaru, 2008).
Primele 10 cauze de decese (fig. 2.17), pentru ambele sexe şi pentru toate grupele de vârstă
sunt declarate, pentru anul 2002, în ordine descrescătoare a prevalenţei: bolile cardiace ischemice, bolile
cerebrovasculare, bolile cardiace hipertensive, ciroza, cancerele traheale, bronşice şi pulmonare, infecţiile
respiratorii, bolile pulmonare cronice obstructive, cancerele de colon şi rect, cancerele de stomac şi
cancerele de sân.

Fig. 2.17. Statistica O.M.S. Primele 10 cauze de deces (2002) şi speranţa de viaţă (2006) pentru România

5
 Faţă de anul 2005, în 2030 se anticipează o creştere cu un procent pentru primele trei cauze: cancer,
boli cronice şi boli cardioavsculare şi o reducere pentru celelalte două cauze (fig. 2.18).

Fig. 2.18. Principalele cauze de deces, în România (O.M.S. 2006)

Tab. II.7. Statistica OMS privind consumul de alcool şi tutun în ROMÂNIA (O.M.S., 2006)
Indicator Valoare (%) (anul)

Prevalenţa consumului de tutun printre adolescenţi (13-15 ani), ambele sexe 18.3 (2004)

Prevalenţa consumului de tutun printre adolescenţi (13-15 ani), sex feminin 14.8 (2004)

Prevalenţa consumului de tutun printre adolescenţi (13-15 ani), sex masculin 22.2 (2004)

Prevalenţa consumului de tutun printre adolescenţi (>=15 ani) ambele sexe 32.6 (2005)

Prevalenţa consumului de tutun printre adolescenţi (>=15 ani) sex feminin 24.5 (2005)

Prevalenţa consumului de tutun printre adolescenţi (>=15 ani) sex masculin 40.6 (2005)

Consumul de alcool pe cap de locuitor (litri de alcool pur) la adulţi (>=15 ani) 9.7 (2003)

Studii epidemiologice vast din ultimele decenii confirmă rolul predominant al fumatului şi alcoolului
distilat în apariţia cancerului cavităţii orale. Mai mult, asocierea acestor obiceiuri pare să aibă o puternică
acţiune sinergică. Fumatul afectează atât fumătorii cât şi nefumătorii şi este principalul factor de risc pentru
sănătate care poate fi prevenit.
Direcţii promiţătoare de cercetare ale serviciilor sanitare în domeniul depistării cancerului oral au
determinat, la mijlocul anilor '90, includerea acestor cercetări pe lista priorităţilor de cercetare şi dezvoltare a
îngrijirilor stomatologice primare în cadrul Serviciilor Sanitare Naţionale Britanice. S-a stabilit faptul că, din
punct de vedere al sănătăţii publice, vor avea prioritate afecţiunile cu cel mai mare risc vital şi cele care au
cea mai mare prevalenţă. Prima categorie este exemplificată tocmai prin cancerul oral, care constituie una
din puţinele afecţiuni letale pe care le pot întâlni medicii dentiştii, impunându-se, cunoaşterea
caracteristicilor clinice, a epidemiologiei, etiologiei şi istoricului natural, a impactului său ca problemă de
sănătate publică, precum şi a posibilităţilor de a fi ţinut sub control (S.C. Hanganu şi I. Dănilă, 2002).

6
HIV/SIDA şi sănătatea orală
Numeroase studii au demonstrat impactul negativ al infecţiei HIV asupra sănătăţii orale, aproximativ
40-50% dintre indivizii HIV pozitivi având boli orale cauzate de ciuperci, bacterii sau infecţii virale care
apar în mod curent în timpul bolii. Leziunile orale puternic asociate cu infecţia HIV sunt candidozele orale
pseudo-membranoase, leucoplazia orală păroasă, gingivita şi parodontita HIV, sarcomul Kaposi şi limfomul
non-Hodgkin. Sindromul de gură uscată, ca rezultat al scăderii fluxului salivar, pe lângă creşterea riscului
carios, poate avea şi un impact negativ asupra calităţii vieţii datorită dificultăţilor în mestecarea, înghiţirea şi
simţirea gustului alimentelor.
Nevoia de îngrijire a sănătăţii orale, în special al celei primare şi de revenire, tratamentul bolilor
orale manifeste, prevenirea complicaţiilor şi promovarea sănătăţii este, în particular, mai mare printre
grupurile populaţionale dezavantajate din ţările în curs de dezvoltare, incluzând indivizii infectaţi HIV.
La scară globală epidemia HIV s-a stabilizat (fig. 2.20), dar există în continuare un număr crescut de
noi infecţii cu HIV precum şi decese datorate îmbolnăvirii.

Fig. 2.20. Prevalenţa infecţiei HIV pentru adulţi la nivel mondial (2007)

La nivel global, s-a estimat pentru anul 2007 un număr de 33 de milioane (30, - 36,1 milioane) de
persoane infectate cu HIV. Numărul anual de infecţii noi cu virului HIV a scăzut de la 3 milioane (2,6 – 3,5
milioane) în anul 2001 la 2,7 milioane (2,2 – 3,2 milioane) pentru anul 2007. În total, 2 milioane (1,8 – 2,3
milioane) de persoane au murit datorită SIDA în 2007, comparativ cu 1,7 milioane (1,5 – 2,3 milioane )
decese în 2001.

7
 În timp ce procentul persoanelor infectate cu HIV s-a stabilizat din anul 2000, numărul total de
oameni infectaţi a crescut în mod constant datorită cazurilor noi ce apar în fiecare an. Tratamentul HIV
prelungeşte viaţa pacienţilor, dar pentru că numărul noilor infecţii depăşeşte pe cel al deceselor, Africa de
Sud continuă să aibe o povară disproporţionată a acestei infecţii: 35% din noile infecţiile HIV şi 38% din
decesele datorate SIDA pentru anul 2007 fiind înregistrate în această regiune. În total, Africa Subsahariană
este locaţia a 67% dintre bolnavii infectaţi cu HIV pe plan mondial. Femeile reprezintă jumătate dintre
bolnavii HIV pe plan mondial şi aproape 60% din infecţiile HIV din regiunea Subsahariană. De-a lungul
ultimilor 10 ani, proporţia de femei infectate HIV a rămas stabilă la nivel global, dar a crescut în numeroase
regiuni (fig. 2.21)

70

60 Africa
Sub-Sahariană
Nivel global
50
Insulele Caraibe
Procentul 40
femeilor
(%) Asia
30
America Latina
20
Europa de Est
10 şi Asia Centrală

0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07

Fig. 2.21. Procentul adulţilor cu HIV de sex feminin (> 15 ani)

Tinerii cu vârste cuprinse între 15 şi 24 de ani reprezintă aproximativ 45% din noile infecţii cu HIV
pe plan mondial. Aproximativ 370000 (330000 – 410000) de copii sub 15 ani au fost infectaţi cu HIV în
2007. La nivel mondial, numărul de copii sub 15 ani infectaţi cu HIV a crescut de la 1,6 milioane (1,4 – 2,1
milioane) în 2001 la 2 milioane (1,9 – 2,3 milioane) în 2007. Aproape 90% dintre aceştia locuiesc în Africa
Sahariană (Fig. 2.22).
Milioane
2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

8
 Fig. 2.22. Numărul de copii cu HIV la nivel global (1990-2007)

500 000

400 000

300 000

200 000

100 000

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fig. 2.23. Numărul de decese datorită HIV la copii (1990-2007)

Tiparele evolutive ale prevalentei HIV la categoriile cu risc crescut de infectare în marile oraşe sunt
recomandate pentru raportarea ca răspuns la obiectivele „United Nations General Assembly Special Session
on HIV/AIDS” pentru anul 2010 în ţările cu epidemii mici sau în ţările cu nivel crescut al epidemiei HIV.
Teoretic, monitorizarea procesului de reducere a apariţiei infecţiilor noi este realizată cel mai bine prin
monitorizarea modificării incidenţei în timp. Totuşi, în pactică, sunt disponibile date legate de prevalenţă
mai mult decât legate de incidenţă. În analiza prevalenţei în grupele de risc, este de preferat să raportăm
despre acele persoane care au un comportament nou care creşte riscul infecţiei. Principalele grupuri
populaţionale cu un nivel ridicat de risc la infecţia HIV sunt: utilizatorii de droguri injectabile; prostituatele
şi homosexualii.

Noma (cancrum oris)

Noma sau gangrena orofacială mutilantă este o afecţiune care contribuie la conturarea tiparului
afecţiunilor orale din ţările în curs de dezvoltare, în special în Africa şi Asia (fig. 2.24).
Noma debutează ca o ulceraţie gingivală localizată şi se răspândeşte rapid către ţesuturile orofaciale,
conturându-se ca un centru necrotic. Noma primară apare predominant la grupa de vârstă 1- 4 ani, iar
stadiile târzii ale bolii apar în adolescenţă şi perioada de adult, aproximativ 70 90% din cazuri fiind fatale în
absenţa îngrijirilor. O.M.S. a sugerat existenţa unei incidenţe globale a nomei de 140 000 cazuri, cu o
prevalenţă de 770 000 în anul 1997.
Sărăcia este condiţia cheie pentru apariţia şi dezvoltarea nomei, iar mediul in care se dezvoltă cu
precădere noma este caracterizat de malnutriţia severă, consumul de apă neigienică, practici de igienă
deficitare, existenţa retardului de creştere, aşezăminte în proximitatea animalelor sălbatice şi o prevalenţă
crescută a bolilor infecţioase ca malaria, diareea, pneumonia, tuberculoza şi HIV/AIDS.
9
 .
Fig. 2.24. Distribuţia cazurilor de nomă raportate la nivel mondial, sept. 2003

Traumatismele oro-dentare
Faţă de caria dentară şi parodontopatie, nu există date suficiente despre frecvenţa şi severitatea
traumatismelor oro-dentare în cele mai multe ţări, în special în cele în curs de dezvoltare. Anumite ţări din
America Latină au raportat în 2005 existenţa traumei oro-dentare la aproximativ 15% dintre elevi, iar în
America Centrală şi Orientul Mijlociu o prevalenţă de 5-12% printre elevii de 6-12 ani. În anumite ţări
industrializate, studiile arată creşterea prevalenţei traumatismelor dentare, variind între 16-40% printre elevii
de 6 ani şi între 4-33% la cei de 12-14 ani. O proporţie semnificativă a traumelor este legată de practicarea
sporturilor, terenuri de joacă şi şcoli nesupravegheate, accidente rutiere sau violenţă (S.C. Hanganu şi I.
Dănilă, 2002).

Eroziunea dentară
Eroziunea dentară este reprezentată de pierderea progresivă şi ireversibilă a ţesuturilor dure dentare,
care sunt dizolvate chimic de acizi extrinseci sau intrinseci (S.C. Hanganu şi I. Dănilă, 2002). Această
afecţiune apare ca o problemă cu o gravitate în creştere în câteva ţări, afectând 8-13% dintre adulţi, iar
nivelurile crescute apar datorită consumului ridicat de băuturi acide (băuturi acidulate îndulcite sau sucuri de
fructe). Se simte nevoia realizării mai multor studii epidemiologice sistematice pentru determinarea
prevalenţei eroziunii dentare, utilizând un indice standard de măsurare a eroziunii.

10
Defecte de dezvoltare
Dintre defectele de dezvoltare, cele mai importante sunt afecţiunile congenitale ale smalţului şi
dentinei, anomaliile de număr şi formă ale dinţilor şi defectele congenitale craniofaciale (despicăturile de
palat şi buze), incidenţa lor prezentând variaţii importante pe tot globul. Nativii americani prezintă cea mai
mare incidenţă (3,74 la 1000 nou-născuti vii), iar printre europeni, incidenţa este relativ uniformă (de la
1:600 până la 1:700 nou-născuţi vii). Incidenţa este crescută printre asiatici (0,82-4,04 la 1000 nou-născuţi
vii), intermediară la caucazieni (0,9- 2,69 la 1000 nou-născuţi vii) şi scăzută la africani (0,18-1,67 la 1000
nou-născuţi vii). Cauzele despicăturilor sunt complexe, fiind implicaţi numeroşi factori de risc genetici şi de
mediu, în particular deficienţa de acid folic, vârsta mamei la naştere şi consumul de ţigarete al acesteia.
Date despre existenţa malocluziilor există din numeroase ţări, în special din America de Nord şi
Nordul Europei, prevalenţa acestora fiind estimată aproximativ de 10% după Indicele Dentar Estetic. Sunt
multe părţi ale lumii în care sunt disponibile puţine date despre frecvenţa acestor anomalii, în particular zone
din Africa, Asia Centrală, America latină, Europa de Est şi Orientul Mijlociu.
Nu există o evidenţă consistentă a evoluţiei temporale a defectelor de dezvoltare sau variaţia
consistentă cu statusul socio economic, aceste aspecte sunt insuficient studiate (Hanganu şi Dănilă, 2002).

Bibliografie:
1. Dumitrache MA, Sfeatcu IR, Buzea CM, Dumitraşcu L, Lambescu DG. Concepte şi tendinţe în
sănătatea orală. Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti, 2009. Capitolul II.
2. www.who.int

11