Tratamentul Pacientilor Cu Difunctie Craniomandibulara

TratamentulPacientilorcuDifunctie Craniomandibulara
ImplemantareaConceptelor GnatologicesauNeuromusculare
Dentistiiartrebuisafiedoctoriai gurii B.B.McCollum,1924

Dr. Beverly B. McCollum este considerat parintele Ganatologiei. In anul 1924 el descopera prima metoda de localizarea a axei balama terminale. Doi ani mai tarziu infiinteaza Societatea de Gnatologie, care mai tarziu defineste: Gantologia ca fiind stiinta care studiaza mecanismele masticatorii si anume: morfologia, anatomia, histologia, psihologia, patologia si tratamentul organului oral, in special mandibula, dintii si relatiile vitale dintre organ si restul organismului. Sursa: Academia Internationala de Gnatologie Sectiunea Americana. http://www.gnathologyusa.org/History.html
Introducere:
Tratamentul tulburarilor craniomandibulare (TCM), reprezinta o ramura a medicinei dentare, care de multe ori a frustrat clinicianul datorita semnelor, a simptomelor musculoscheletale si ocluzale difuze. Un aspect care trebuie luat in considerare in acest domeniu reprezinta studiul: Ocluziei; Al relatiilor dentare dintre maxilar si mandibula; Al Articulatiilor Temporo Mandibulare (ATM); Raporturile mandibulare fata de craniu. Daca investigam mai adanac in acest domeniu, descoperim ca exista si implicatii ale activitatii dinamice musculare (contractie) si statica musculara (relaxare) care conduce elementul masticator al ocluziei.
Introducere:
Este acest element de suport, care este de multe ori trecut cu vederea in domenul medical si care pemite corpului uman sa prezinte o postura optima si sa functioneze ca un tot unitar. Este vizibil acum, dupa o intelegere mai profunda, dupa un diagnostic si o evaluare corecta a dentistului, ca pot exista cauze musculoscheleltale, posturale, emotionale, biochimice sau functionale ce pot fi cauza suferintei pacientilor.
Introducere:
Multe din aceste simptome ce insotesc TCM, in continoare pun probleme marilor minti ai lumii medicale, care pot sa nu fie constientizati ca semnele si simptomele cu care se prezinta pacientul, au o alta cauza decat cea ocluzala, de modul in care dintii articuleaza sau de pozitia centrica a condililor in cavitatea glenoida. Traditional se considera ca aceste tulburari pot fi tratate prin principii ocluzale si gnatiologice. Totusi, exista diferente fundamentale intre abordarile gnatiologice si neuromusculare in terapie, atunci cand ne adresam nevoilor pacientului cu TCM. Aceste diferente vor fi prezentate in acest articol. Un caz clinic va fi prezentat cu o pacienta care a fost tratata gnatologic si apoi neuromuscular, implementand diagnosticul computerizat si tratamentul pentru a valida rezultatele.
Ocluzia:Oextensieaposturiisiadinamicii musculare.
Ocluzia este o extensie a consideratiunilor posturale generale care merge dincolo de simpla intelegere a relatiilor dintre un cuspid si o foseta. Este un fenomen dinamic care contine informatii senzoriale proprioceptive ce influenteaza SNC cu rezultate directe asupra tonicitatii musculare. In protetica dentara, acolo unde scopul este reconstituirea ocluziei pentru a armoniza intregului sistem stomatognat (SSG), doua mari scoli sau desprins:
Una se bazeaza pe teoria ocluziei mecanice initiata de Bonwill (1858), unde se pune accent pe miscarile mandibulare. Teoria ocluziei mecanice a fost dominanta in protetica de mai bine de 100 de ani si a condus la dezvoltarea numeroaselor articulatoare programabile, dispozitive si tehnici clinice. Teoria ocluziei mecanice se bazeaza pe ideea ca ATM are o axa balama terminala la nivelul fosei glenoide craniene. Toata ocluzia este ghidata si adusa impreuna intro ordine fin ajustata, de catre aceasta axa balama terminala prin miscari de rotatie pura. Se pune accent pe: ocluzie si pozitia ATM care a fost numite in mod fundamental Relatie Centrica.
A doua teorie ocluzala se bazeaza pe principiul neuromuscular, teoria ocluziei functionale. Aceasta teorie considera ca ocluzia functionala se bazeaza pe patru componente majore: dinti, muschi, nervi si ATM. Baza aceste teorii sustine ca ATMurile se afla intro pozitie de relaxare fiziologica, bazata pe ghidarea muschilor, controlati neuronal si stabilizati de ocluzie, toate integrate cu proprioceptorii perferici si sitemul de relaxare al sitemului nervos central. Se pune accent pe realizarea unui relatii fiziologice a mandibulei fata de craniu, rezultand o pozitie de reaxare neuro musculara pentru a sustine o ocluzie fiziologic stabila a ATM, a muschilor masticatori ai capului si gatului si a dintilor cu parodontiul inconjurator.
Ambele filozofii au fost intens dezbatute printre clinicienii care au cautat raspunsuri la misterele ocluziei, cu toate problemele ce cuprind tratamentul si managementul mandibulei, a muschilor masticatori, a tesuturilor moi si dure, a structurilor ATM ce alcatuiesc SSG. Pozitia ATM a fost cel mai dezbatut subiect intre marile scoli, fiecare avand puncte de vedere pentru asi sustine conceptele si ideile folosind experienta clinica si cunostintele primite. Desi axa balama terminala sta la baza diagnosticului si a tratamentului ocluzologiei traditionale, multe persoane sustin temeinic acuratetea, precizia si repetabilitatea acestor puncte, unii experti continua sa contrazica pozitia optima a condilului in cavitatea glenoida.
Pameijer a scris in una din cartile lui Putem presupune ca RC nu este o pozitie mandibulara stabila continuu intrun interval de timp dat, ci o pozitie ce nu este cel mai puin stabila odata ce influentele mecanismului de reglare neuromusculara si modificarile anatomice sunt luate in calcul Mai departe el afirma Discrepanta dintre RC si IM este o realitate pe care ficare clinician care realizeaza terapie ocluzala, trebuie sa o accepte ... intrebarea este la ce pozitie mandibulara ar trebui sa apara IM, pentru a obtine o entitate in armonie cu sitemul neuromuscular . Desi acest termen de RC este folosit in mod curent si in ziua de azi printre medicii traditionalisti, literatura arata ca el continua sa evolueze in sens.
Intrebaripecaretrebuiesanilepunem:
Confuzia ce inconjoara teoriile ocluziei in stomatologia moderna, ne ridica o problema fundamentala ... care este pozitia condililor in cavitatea glenoida atunci cand refacem structurile masticatorii. Multi dintre clinicienii care au avut de restaurat arcade edentate total sau intalnit cu urmatoarele intrebari: I. II. Care este DVO corect si cum il pot determina? Care este pozitia optima a condililor in cavitatea glenoida deoarece ocluzia este strans legata de mandibula si de ATM la polul opus. Care este pozitia mandibulara optima in sens anterior / posterior si cum poate fi determinata?
III.
IV. Poate fi prezenta patologie ATM iar pacientul sa nu se planaga de durere? V. Cum poate o articulatie patologica influenta tratamentul clinicianului si ocluzia pacientului. VI. Ce impact va avea sensibilitatea musculara din regiunea capului, gatului, fetei si a umerilor asupra tratamentului de lunga sau scurta durata. Aceste preocupari sunt depasite doar de semnele si simptomele multi factoriale asociate TCM pe care clinicianul le poate observa sau pe care pacientul nu le sesizeaza. Desi aceste preocupari continua sa bantuiasca stomatologia, devine aparent necesitatea implemetarii unor parametri masurabili, pentru a desface acest nod de confuzie cu privire la modul cel mai bun de a incepe un tratament.
Urmtoarele patru intrebari apar in ceea ce privete teoria, practica sau metodologia de aplicare a ocluziei in stomatologia de zi cu zi: Dawson afirma: Deoarece muschi controleaz toate funciile, muchii trebuie s aib o relaie static de odihna de la care ncepe activitatea funcional i la care se ntoarc. El sutine n continuare Nu poate exista o armonie in ocluzie atunci cnd o parte a sistemului masticator este n rzboi cu muschii. 1. Ce date obiective pot fi furnizate pentru a susine teoria ocluziei mecanice a poziiei mandibulei pentru a asigura cele mai bune armonie muscular?
2.Ce standarede de masurare aceptate psihologic sunt folosite de clinician pentru a stabili pozitia fiziologica dintre maxilar si mandibula? 3.Cum poate clinicianul sa documenteze si sa valideze raspunsurile fiziologice ale pacientului la tratemntul craniomandibular sau ocluzal? 4.Deoarece fiecare medic dentist a intalnit pacienti care au dezvolatat simtome clinice in urma procedurilor medicale minimale, cum poate clinicianul sa identifice patologia subclinica ce poate fi exacerbata in simptome perceptibile (Ex: dureri de cap, dureri auriculare, zgomote articulare, durere articulara, dureri faciale atipice, dureri ale gatului, etc.) dupa tratamente stomatologice simple.
Constientizareasemnelorsisimptomelor ocluzalemusculoscheletice:
De multe ori, semnele si simptomele ocluzale ale tulburarilor musculoscheletale sunt trecute cu vederea de catre clinicienii de astazi, care nu asociaza componentele structurale anatomice cu cele biofunctionale (dinti, masticatie, posturologia capului si a gatului impreuna cu ATM). Multi clinicieni pot sau nu sa fie constienti ca aceste simptome pot influenta rezultatele tratamentelor in curs sau a celor finalizate si ca pot contribui la TCM.
Bruxismul; DurereaArticulara; Uzuradentarainregiunea Dureridecap; anterioarasauposterioara; Dureriinregiuneafrontala; Durerialeagatuluilabazacraniului Arcadeingustate; (inregiuneasuboccipitala); Boltipalatinalearcuite; Senzatiidepresiuneinspatel Dentitielingualizata; ochilor; Overjetmare; Senzatiideurechiinfundate; Ocluziaadancacoperita; Posibilezgomoteinurechi(tinitus); Durereammaseter,sensibilitate dentara; Limitareamiscarilormandibulei; sunt unele din multiplele Abateriserpiginoaseladeschidereasemne si simptome ce pot fi mandibulara; observate de catre un clinician abil. Inclestareadintilor;
Corelarea acestor semne si simptome cu miscarile patologice ale mandibulei, cu posturologia mandibulara si o ocluzie corecta, pentru a le armoniza cu o fiziologie musculara optima, va contribui la rezolvarea pacientilor cu TCM. Fie ca pacientul sesizeaza sau nu, acesti indicatori pot fi prezenti si pot contribui la TCM.
Posturologie,echilibrumuscularsiocluzologie.
Clinicianul trebui sa fie tot timpul atent la relatiile dintre posturologia generala si pozitia mandibulei fata de craniu in timpul intercuspidarii. Modificari la nivelul lantului postural pot crea modificari compensatorii la nivelul muschilor masticatori. Pe de alta parte, modificari in ocluzie care modifica tonicitatea muschilor masticatori, pot determina modificari musculare compensatorii la nivelurile inferioarea ale corpului.
Posturologie,echilibrumuscularsiocluzologie.
Atunci cand se afla in reapaus, mandibula se afla intro stare de echilibru datorita muschilor care se contracta la niveluri scazute de activitate. Contractia muschilor masticatori, va aduce dintii in ocluzie in timpul deglutitiei, indiferent de fortele ce actioneaza asupra musculaturii. Cu cat malocluzia este mai mare, cu atat contractura muscualra va fi mai mare, pentru a aduce dintii in IM. Corpul uman este un complex si functioneaza cel mai bine atunci cand este in echilibru si se afla intro pozitie fiziologica neutrala. Structurile de sustinere cum ar fi pelvisul, umerii, zona cervicala, capul si mandibula ar trebui sa se sutina reciproc in acest mediu echilibrat. Odata ce pozitia posturala mandibulara de repaus este determinata obiectiv, dintii si ocluzia pot fi ajustate sau restaurate ca si un tratament de corectare si stabilizare a echilibrului SSG.
TratamentulGantologic.
MostenireasiFilozofiaTeorieiOcluzieiMecanice.
Unii medici au venit la inceputul anilor 1920 cu idei noi, cu o perspectiva mai larga asupra medicinei dentare si au pus la indoiala ideologiile vremii. Sau axat pe metode noi si mai precise de determinare si inregistrarea a miscarilor mandibulare si la modul in care acestea se relationeaza cu ocluzia. Printre acesti dentisi pionieri au fost McCollum, Stallard si Stuart care au realizat ca medicina dentara este mai mult decat tratamentul dintilor. Ei au evidentiat ca un diagnostic amanuntit si cunostinte despre functionalitatea caviataii orale stau la baza principiilor gnatologice. Corpul uman este un sitem complex de procese biologice, iar intelegea lui sta la baza stiintei medicale
McCollum in 1924 afirma Dentistii ar trebui sa fie doctori ai gurii Toata stomatolgia buna este medicina preventiva la cele mai inalte standarde. Pe baza acesor opinii, conceptele gantologice au fost dezvoltate si mai tarziu definite. Stallard parintele fondator al conceptelor gnatologice defineste Gantologia ca fiind stiinta functiilor, formelor si a factorilor tuturor activitatilor partilor principale a le gurii. Termenul de Gnatologie a fost conturat pentru prima oara de de Stallard in 1924 pentru a descrie un sens mai larg de studiu si tratament si anume intrega cavitate orala ca un tot unitar. Acest termen a fost de asemenea definit ca stiinta care permite stomatologilor sa restaureze, protejeze si sa conserve dentitia umana.
Stallard afirma Gnatologia include relatiile precise existente intre dinti si miscarile morfologice limita a condililor: miscarile de lateralitate, protruzie, retrotruzie .. si cel mai important, gnatologia cuprinde cunostinte despre cele 9 directii variate pe care condilii le pot avea in miscarile masticatorii. Modul in care ciclul masticator al punctelor cuspidine, pot fi legate de RC cu o ocluzie stabila varf cuspid foseta, reprezinta cunostinta Gnatologica cautata. McCollum este recunoscut pentru descoperirea primei metode de localizare a axei balama terminale si dezvoltarea primelor instrumente capabile sa simuleze miscarile mandibulare. Mai tarziu, in anul 1930, McCollum impreuna cu Charles Stuart dezvolta primele instrumente care sa inregistreze aceste miscari.
Aceste dispozitive mecanice au fost concepute pe baza unor notiuni si opinii ale unor doctori perseverenti care considerau ca ATM functiona cu o anumita miscare balama terminala, astfel influentand principiile ocluziei, miscarile mandibulare si ocluzia dentara. Atentia lor a fost asupra mecanismului masticator ce contine mandibula si maxilarul, oasele craniene, dintii, tesuturile adiacente, muschii masticatori, ATM impreuna cu ligamentele asociate precum si glandele salivare si felul in care acestea relatineaza in procesul masticator si functia digestiva.
Viziuneatraditionaladentara,
intotdeaunalegandusedetercut.
Inainte de aparitia principiile Gantologice, dentistii siau indreptat atentia in 4 arii: Tratamentul cariei dentare; Restaurarea dintilor lipsa; Tratamentul bolii parodontale; Preventie.
Odata cu aparitia Gnatologiei, toate aceste eforturi au fost imbinate in realizarea unui sistem masticator functional normal. Mai mult de atat, scopul Gnatologiei, a fost de a integra toate ramurile stomatologiei pentru a oferi miscari mandibulare armonioase.
Viziuneatraditionaladentara,
intotdeaunalegandusedetercut.
Aceste concepte se lupta sa mentina idealurile generale medicale, desi accentul acestei ideologii se bazeaza pe aspectul mecanic al ocluziei. Datorita limitarii in intelegerea conceptelor biofiziologice ale sitemului masticator, cercetatorii au urmarit partea interesanta a dignosticului gnatologic ce implca folosirea intrumentelor de precizie cum ar fi arcuri faciale si articulatoare, punanduse la o parte anumite dispozitive individuale ce nu puteau fi standardizate. Instrumentele gnatologice sunt folosite pentru a ajuta la inregistarea factorilor interrelationari ai ATM precum si relatiile intermaxilare si dimensiunile aparatului masticator. Prin inregistrarea si transferul meticulos al relatiilor intermaxilare, clinicianul poate sa puna un diagnostic precis si sa stabileasca un plan de tratament protetic, restaurativ sau ortodontic optim.
ProgresulServiculuiMedical.
MasurareasiInregistareaObiectiva.
Desi aceste concepte gnatologice erau bine intentionate, odata cu avansarea principiilor si perspectivelor ocluziei mecanice moderne, au fot umbrite teoriile ocluziei functionale, care au ramas ca istorie pana in anii 70. Stiinta si tehnologia se axa pe legarea miscarilor mandibulare si a posturologiei mandibulei de functia muschilor si ocluzie. Un alt cercetator si inovator dentist, Bernard Jankelson, in anul 1967, a fost de asemenea pionier in ideologia miscarilor mandibulare si functia mandibulara, in timp ce se relationeaza cu ocluzia, dar in o alta directie. In loc sa foloseasca perspectiva mecanica, el sia dirijat cercetarea asupra fiziologiei neuromusculare si a efectelor bio fiziologice ale functie musculare.
Cu ajutorul lui H.H. Dixon (1967) si E. Williamson, sa descoperit ca o un curent de mica intensitate, poate fi folosit pentru a stimula involuntar contractia musculara, actionand asupra terminatiilor nervoase a perechii V si VII de nevi cranieni, pentru a facilita relaxarea muschilor masticatori inainte de dignosticul ocluzal si tratament. Aceste descoperiri, erau avansate fata de viziunea traditionala mecanica a vremii. In 1968 Bernard Jankelson, parintele Stomatologiei Neuromusculare, a dezvoltat instrumente electronice pentru diagnostic si tratamentul disfunctiilor craniomandibulare, dezlegand cateva din misterele pozitionarii ATM. Aceste descoperiri au permis clinicianului sa vizualizeze activiatea muschilor masticatori si au permis realizarea unei scheme a unei ocluzii stabile, masurand raspunsul muschilor atunci cand mandibula se afla intro pozitie optima.
Revizuirea teoriei ocluziei macanice, a determinat aparitia altor concepte: abordarea clinica a ocluziei nu ar trebui sa fie teoretica sau mecanica, dar trebuie sa aiba o baza teoretica si experimentala ferma, derivata din fenomenele fiziologice globale ale organismului uman. Muschii masticatori ce pozitioneaza si conecteaza mandibula de craniu, ar trebui sa stea la baza unei ocluzii corecte. Abordarea fiziologica a ocluziei si tehnicile sustinute cu dovezi stiintifice, au adus o noua dimensiune, nu numai pacientilor suferind de dureri craniomandibulare ce nu puteau fi tratatati prin principiile ocluziei mecanice ci si stomatologilor care cautau sa inteleaga care este ocluzia optima si cum se relationeaza de intregul sitem stomatognat, sustinuta de dovezi ce pot fi masurate. Concepele lui Bernard Jankelson au fost aprofundate de alti cercetatori si clinicieni recunoscuti pe plan mondial, iar acum sunt recunoscute ca o tehnica stiintifica de verificare pe plan international.
StomatologiaNeuromusculara
Pesteceamecanica.
Desi sa exprimat ca principiile stomatologiei neuromusculare sunt o ramura divergenta fata de principiile gnatologice traditionale, acest lucru este fals. Stomatologia neuromusculara a adus doar cunostiinte bazate pe Gnatologie, prin utilizarea unor tehnici care au evoluat in ultimii 50 de ani. B. B. McCollum a afirmat: Daca un dentist vrea sa inteleaga fiziologia orala, trebuie sa inteleaga actiunile ATM si a muschilor ce actioneaza mandibula. Modul in care muschii si articulatiile realizeaza miscarile mandibulare, este principala si fara nici un dubiu, partea dominanta a fiziologiei orale ....
Pesteceamecanica.
Stomatologia neuromusculara este o ramura medicala care: Recunoaste SEMNELE SI SIMPTOMELE OCLUZALE MUSCULOSCHELETALE si modul in care ele se relationeaza cu toate problemele posturale ale capului, umarului, pozitia mandibulara, activiate musculara si pozitia ATM, care la randul lor influenteaza pozitia ocluzala si relatia dintre dinti. Foloseste diagnosticul si tratamentul problemelor ocluzale ce ia in calcul starea si influenta musculaturii masticatorii. Foloseste instrumente stiintifice de diagnostic pentru a masura obiectiv si precis starea MANDIBULARA DE REPAUS, in raport cu intreg complex craniomandibular, ca o pozitie de inceput pentru a determina functionalitatea sistemului muscular masticator in raportata la o ocluzie habituala centrica.
Pesteceamecanica.
Recunoaste deschiderea si inchiderea mandibulara fiziologica, TRAIECTORIA NEUROMUSCULARA pe o cale izotonica la o pozitie de contact terminala. Recunoaste si masoara cuplu mandibular, dezechilibrele ce contribuie aferent si eferent la stimulii proprioceptivi nocivi in timpul inchiderii mandibulare cu libertate. (microocluzie) Bazat pe aceste premize, clinicanul poate sa determine un diagnostic si un plan de tratament folosind date obiective ce pot sustine decizia medicala de tratament a TCM. Rezultatul tratamentului il reprezinta decompresia intracapsulara a ATM fata de reducerea fortelor si a tensiunii asupra ATM. Este agreat universal ca relaxarea si decompresia sunt fundamentale la toate tratamentele terapeutice ale sistemului musculoscheleltal.
StiintasiTehnologia
Unpasinfatatrecutului
Stiinta si tehnologia in domeniul medical au dus la un nivel mai mare de intelegere a sitemului masticator si a struturilor adiacente prin munca lui Bernard Jankelson si continua in ziua de astazi prin munca profesorilor, academicienilor si a clinicienilor. Cecetarea se bazeaza pe instrumente stiintifice din urma carora putem obtine date obiective quantificabile ce pot fi inregistrate pentru a aprecia miscarile mandibulare in dinamica si pozitia fiziologica de repaus. Numeroase articole si studii au fost publicate in lumea stiintifica pentru a aduce la lumina dinamica mandibulara, activitatea musculara in contractie si repaus. Inregistarea datelor furnizate pot documenta pozitia fiziologica optima a mandibulei, individuala fiecarui pacient.
Electomiografie de suprafata (SEMG) masoara cu acuratete muschii in repaus si in contractie. TENS de fracventa extrem de redusa (Stimulator Nervos Transcutanat Electric si MioMonitorizare) relaxeaza muschii sitemului masticator, permitand inregistarea precisa a relatie mandibulei fata de craniu. De asemenea determina mandibula pe o traiectorie relaxata. Scanare mandibulara computerizata (pentru urmarirea traiectoriei, a miscarilor, a amplitudinii mandibulare in 6 dimensiuni) Electrosonografie (ESG) Inregistreaza, masoara si localizeaza sunte articulare in timpul activitatii mandibulare. Radiografii panoramice, submenatale vertex, incidente transcraniale, cefalograme laterale etc. Impelemetarea acestor instrumente individual sau combinat, permite clinicianului sa vizualizeze si inregistreze relatiile intre structurile biofiziologice si cele anatomice.
InstrumenteleDiagnosticuluiOcluzal siaTratamentului
CazClinic
DelaTatamentGnatologiclaNeuromuscular.
Urmatorul caz prezinta diferentele dintre rezultatele tratamentelor gnatologice comparate cu o abordare neuromusculara la o pacienta asiatica in varsta de 53 de ani. Principala problema: Pacienta sa prezentat cu principala problema legata de estetica lucrarilor ei curente. In momentul prezentarii la evaluare si tratament, ea nu avea simptome sau plangeri de durere. Istoricul ei medical era fara evenimete majore, tipic cu varsta ei. Istoria ei dentara era vasta, prezentand mai multe punti dentare cu corpuri de punte la nivelul arcadelor superioare si inferioare. De asemenea sa prezentat cu o arcada in forma de V, rezultand la o ocluzie cap la cap in regiunea anterioara. Pacientei ii lipsea primul premolar maxilar drept, fapt ce a contribuit la probleme in restaurarea simetriei.
CazClinic
DelaTatamentGnatologiclaNeuromuscular.
Fig.1ASituatiepreexistentasiocluziahabitualainaintedetratament.
Fig.1BOcluziahabituala:inaintedetratamentulGnatologic.
EvaluareaMecanicaGnatologica
Dupa efectuarea unui examinari de rutina a dintilor, o gandire gnatologica a fost aplicata. Fotografii, OPG, arc facial, si modele de studiu au fost realizate si montate in articulator in RC.
Fig. 2. Trei inregistrari in ceara ale olcuziei au fost luate ce puteau fi reproduse contant. O tehnica de ghidaj mentonier a fost folosita pentru inregistarea corecta a axei balama terminale in RC, folosind principiile si tehnicile gnatologice. Sa aplicat mandibulei o forta de manipualre usoara intro miscare de deschidere si inchidere repetata pepe valul de ceara ramolit. In zona anetioara valul de ceara afost impaturit de 2 ori. Inregistrarea a fost facuta cu pacientul in pozitie semisezanda .
Sa realizat WAXUPuri pentru ambele arcade pentru a evalua necesitatile estetice si restaurative. Palnul de tratament cuprindea idepartarea puntilor existente si restaurarea tuturor dintilor cariati cu ajutorul obturatiilor. DVO nu va fi modificata, ci pstrata la nivelurile actuale conform RC inregistrate manual. Fatetele de uzura posterioarea au fost evaluate si au confirmat prezenta unor miscari excursive ce mimicau acele modele.
Fig. 4. Modele WaxUp montate in RC pe un articulator semiprogramabil.
Fig.5.Conditiileexistentedupaablatialucrarilorsuperioaresi inferioare.
Toate lucrarile au fost fabricate si livrate. Toate tratamentele au fost terminate si o echilibrare ocluzala fost realizata, pe principiile ocluziei de cuspidfoseta in RC. Sa utilizat hartia de articulatie pentru a inregistra si indeparta contactele premature, pentru a rezulta o ocluzie tripoda. Inteferentele in lateralitate au fost de semenea corectate. La evaluarea tratamentului, sau realizat modele si au fost remontate pe un articulatorin RC pentru a confirma ocluzia pacientei.
AparitiaSimptomelorCraniomandibulare siMusculoscheletale.
Un an mai tarziu, dupa o sedinta la igienist, pacienta sa plans de tiuit in urechi bilateral. Pacienta a mentionat ca datorita acestor simptone, ea a fost la diverse consultatii medicale. Un medic specialist ORL a confirmat ca la nivelul urechii nu era prezenta vreo infectie sau patologie. Ea sa mai plans de o durere la nivelul M2 inferior drept. Pacienta a vizitat alti medici dentisti in urgenta, datorita unei dureri la nivelul molarului secund drept. Acestia au recomandat extractia dintelui datorita unei carii distale si aparitiei unei pulpite. La o vizita ulterioara, caria secundara a fost indepartata si o obturatie fizionomica a fost realizata. Durerea a fost rezolvata in aceiasi vizita prin ajustarea ocluziei si indepartarea interferentei in miscarea de lateralitate.
Fig. 7. OPG: Conditiile prezente inaintea tratamentului gnatologic.
Jumate de an mai tarziu pacienta sa prezentat cu dureri severe de cap si cu dificultati in masticatie. Durere de cap era prezenta bilateral. Pacienta a mai relatat ca mai avea amorteli si furnicaturi la nivelul capului si a degetelor, restrictii la nivelul rotirii capului, hiperextensie si flexie au fost de asemenea prezente. Tulburararea craniomandibulara a fost diagnosticata. Simptomele aditionale au fost descoperite cum ar fi: rigiditatea gatului, durere in umeri, numerosi muschi faciali erau moi la palapare impreuna cu sensibilitate dentara. Aceste simptome sunt in mod curent asociate cu TCM.
In aceasta perioada autorul articolului descoperea conceptele neuromusculare si a recomandat pacientei sa faca tot setul de radiogrfii. O evaluare compiuterizata a fost realizata pentru a evalua orice relatie craniomandibulara patologica, folosind electromiografia de suprafata folosind curenti de frecventa joasa (ULF TENS) pentru a stabili pozitia neuromusculara in spatiu 3D. In urma rezultatelor obtinute gnatologic RC coincidea cu ocluziai de obisnuita dar ocluzia era localizata 3 mm posterior si 4.3 mm superior fata de pozitia fiziologica de odihna. Electromiografia indicat hiperactivitate bilaterala la nivelul maseterului, temporal posterior si a m. digastric.
Testele electromiografiei functionale au aratat dezechilibre musculare atunci cand pacientul a fost rugat sa stranga in RC. Testele electromigrafice au indicat o activitate ridicata cand DVO a fost modificata prin strangerea pe un rulou de vata ca un test de control. Sa descoperit si trismus prin aparitia durerii la deschiderea gurii 32mm (normal fiind considerat 4855 mm). Viteza de deschidere mandibulara a fost lenta si neregulata. Miscarile de deschidere si inchidere au documentat prezenta bradikineziei si a diskineziei. Devierea mandibulei spre dreapta a fost observata la deschiderea maxima.
Fig. 9. Scanare compiuterizata mandibulara evidentiind un spatiu vertical de ocluzie deficitar, inainte de miomonitorizare TENS
Fig. 10. Scanare compiuterizata mandibulara (vedere sagitala si frontala) aratanad un spatiu fiziologic liber la o distanta de 4.3mm de ocluzia habituala dupa miomontorizare TENS. Pulsiri ascutie unifiorme arta relaxare musculara minimala sau sau contractie izotonica in timpul TENS.
Fig.11.Traiectorianeuromuscularaesteanteriorsiinferiorfatadecea habitualafatadepozitionareaRCdeterminatamanuala.
Fig. 13. Electromiografie de repaos inainte de tratament, aratand hiperactivitate musculara.
Fig. 15. Inaintea trtamentului functional, electromigrama aratand activitate musculara neregulata intre grupele musculare temporal anterior si maseteri.
Fig. 16. Test de inclesatre in timpul EMG aratand activitatea musculara in pozitia gnatologica comparata cu o activitate ridicata musculara in pozitia fiziologica.
Fig. 17. Dupa tratament EMG functionalarata arata contractia musculara echilibrata. 3.5 ani dupa interventie.
Fig. 18. RC gnatologica existenta si miscarile diskinetice cu devierea dreapta mandibulara.
Fig. 19. Ocluzie fiziologica dupa 5 ani de la interventie arata stabilitate ocluzala neuromusculara.
Fig. 20. Functia mandibulara. Stanga miscarile mandibulare limitate. Dreapta miscari mai ample dupa tratamentul neuromuscular.
Analiza tomografiilor au indicat ca ambii condili erau situati mai posterior si superior in fosa glenoida datorita pozitionarii gnatologice. La deschiderea maxima, sau observat subluxatii ale condililor dincolo de limita inferioara a eminentei articulare. Pentru a rezolva aceste probleme sa fabricat o gutiera din acrilat cu morfologie ocluzala pentru a obtine o pozitie de relaxare condiliana.
Fig. 12A. Inregistarea miocentrica a ocluziei cu ajutorul CMS (compuetized mandibular scaning) si stimulare electica nervoasa transcutanata cu ajutorul curentilor de frecventa josa.
Fig. 12B. Gutiera din acrilat inferioara. Fig. 12C. Modele montate cu materialul de inregistrare a ocluziei.
Fig. 14. Variatii mai mici ale activitatii musculare dupa 3.5 ani de purtare a gutierei. Inregistare facuta dupa 1 ora de relaxare TENS
Fig. 23. Pozitonarea neuromusculara dupa 5 ani de la stabilizare.
Fig. 24. Electromiograma ce indica fota mandibulara inate de ultimele ajustari; determina un contact prematur pe PM in zona cuspidiana.
Fig.25.A.Ciclurilemasticatoriiinaintedeultimeleajustarialegutierei. Nuseobtineuncontectterminalrepetabil. B.dupaajustari,ciclulmasticatorindicaoocluzielinalipsitade interferentesisepotobservamiscarilelimitadelateralitate
Fig. 26. Pacienta asimptomatica dupa ani de dureri cauzate de TCM. Dupa 5 ani de stabilizare pacienta este gata sa primeasca tratamentul restaurativ pe pozitia neuromuscualra.
Concluzii:
Desi sau facut mari progrese de la conceptele ganatologice calsice la concepte neuromusculare, ar trebui facute cercetari si in urmatoarele directii: 1. Evaluarea pozitionarii posterioare mandibularea in adevaratele 6 dimensiuni. 2. Corelatii dintre primele contacte dentare si Electromigrafia de suprafata. 3. Diferentierea semnalelor muschilor pe Electromigrafia de suprafata. 4. Activitate nervsoasa simpatica asupra fibrelor musculare corelate cu reflexle vasoconstrictoare si activitatea simpatica in functia de termoreglare. 5. Potentialul Electromigrafiei de suprafata in evaluarea nivelului de sincronizare musculara.
Concluzii:
Abordarea neuromusculara este o specilitate bine venita in cadrul stomatologiei si a TCM si mai ales pentru cei care au primit tratament gnatologic traditional. Este inspirant si revigorant sa intelegi cum sitemul stomatognat functioneaza cu adevarat avand in vedere sprijinul intrumentelor stiintifice ce permit inregistarea si verificarea observatiilor si a simptomelor prezente de pacientii nostri.
Va Multumesc Pentru Atentia Acordata!

Tratamentul Pacientilor Cu Difunctie Craniomandibulara

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratamentul Pacientilor Cu Difunctie Craniomandibulara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TratamentulPacientilorcuDifunctie Craniomandibulara

Dentistiiartrebuisafiedoctoriai gurii B.B.McCollum,1924

Fig. 4. Modele WaxUp montate in RC pe un articulator semiprogramabil.

Fig. 7. OPG: Conditiile prezente inaintea tratamentului gnatologic.

Fig. 13. Electromiografie de repaos inainte de tratament, aratand hiperactivitate musculara.

Fig. 18. RC gnatologica existenta si miscarile diskinetice cu devierea dreapta mandibulara.

Fig. 23. Pozitonarea neuromusculara dupa 5 ani de la stabilizare.

Fig.25.A.Ciclurilemasticatoriiinaintedeultimeleajustarialegutierei. Nuseobtineuncontectterminalrepetabil. B.dupaajustari,ciclulmasticatorindicaoocluzielinalipsitade interferentesisepotobservamiscarilelimitadelateralitate

Va Multumesc Pentru Atentia Acordata!

S-ar putea să vă placă și