Sisteme si tehnici de

implantare





Indiferent de sistemul de implant folosit , un
overdenture ce acopera suprastructura,
reprezinta un sistem de forte de transfer
de o natura imprevizibila. Exista diferite sisteme
de parghii, in functie de fortele de torsiune
aplicate .
Bonturile de implant

In timp ce practicianul are o arie de selectie restransa in
ceea ce priveste bonturile naturale , cand vine vorba
despre implanturi acestea sunt reprezentate printr-o
mare varietate de sisteme.
In cele mai multe cazuri , radacinile sau dintii se gasesc
in locuri unde suportul osos este bine reprezentat, iar
practicianul trebuie sa ia o decizia in ceea ce priveste
pastrarea radacinii sau dintelui , sau folosirea osului
pentru implant.


2 implanturi la nivel mandibular si 4 la nivel maxilar reprezinta minimul necesar.
Zonele implantare , angulatia si pozitionarea facio-linguala reprezinta alte decizii
importante care trebuie luate in considerare de catre practician.
Este absolut necesar, ca de la prima sedinta planul de tratament sa fie corect gandit si
apoi, efectuat .


De exemplu , daca este planificata o prindere printr-un manson , ar fi fara rost
inserarea a 4 implanturi apropiate care ar face imposibila gasirea spatiului necesar
pentru aceasta prindere.
O astfel de problema ar necesita o serie de extensii distale care pot duce la o posibila
fracturare a implantului, in cazul in care exista dintii anatagonisti naturali. Pozitionarea
implanturilor maxilare este mai dificila in cazul prezentei dintiilor arcadei inferioare,
datorita limitarii spatiului intermaxilar si a problemelor ce apar la nivelul axul verticala
al implantului , care actioneaza pe muchia incizala a dintior inferiori.
Bonturile de implant pot penetra tesuturile mobile prin angulatie incorecta
rezultata prin incarcarea excentrica , ceea ce duce la aparitia unor complicatii
de natura estetica - o urmare a plasarii gresite a implantului. Acest lucru este
mentionat pentru a reitera varietatea mare a implanturilor care permit
practicianului sa aleaga cel mai bun plan de tratament. Aceste probleme nu
vor exista , atunci cand exista bonturi naturale.
Part A : Sistemul Branemark
O mare parte din acest articol este destinata aplicatiilor practice
ale sistemelor Branemark. Doar o scurta descriere a
componentelor se va face in aceasta sectiune.
Cu toata ca la inceput a fost folosit pentru protezarea fixa, sistemul Branemark este
folosit pentru suport si retentie a overdenture de aproape 15 ani.
Actualmente , o arie impresionanta de implanturi este disponibila cu diametre de 3 mm
, 3.75 mm , 4.0 mm sau 5 mm. ( fig 9.1 )
Lungimea implanturilor variaza de la 7 pana la 20 mm , in functie de diametrul selectat.
Implanturile cu lungimea de 7 mm nu sunt recomandate pentru overdenture la nivel
maxilar.
Implantul cu diametrul de 3 mm are caracter experimental si nu este recomandat in
practicarea overdenture.








Fig 9.1 O selectie de implanturi ale sistemului Branemark


Implantul este protejat la exterior de un invelis care ramane pe pozitie in timpul
integrarii. El va fi indepartat in etapa urmatoare cand se va insera bontul pentru
vindecare.
Una dintre cele mai importante modificari aduse la sistemul original Branemark, a fost
introducerea bontului de cicatrizare.
Sunt fabricate 4 tipuri, in functie de inaltime : 3mm , 4mm , 5.5mm , 7mm folosite in
concordanta cu adancimea tesuturilor.
Acestea sunt componentele care se folosesc la a 2-a interventie chirurgicala , urmand a
fi lasate 2 saptamani pentru vindecare , inainte de efectuarea conexiuni cu bontul.
Bontul transmucozal este in acest moment corect plasat si are inaltimea
corespunzatoare conturului tesutului moale ce-l inconjoara.
Componenta ce se ataseaza direct la implant se numeste bont transmucozal.
Conexiunea implant - bont se va realiza cu ajutorul filetului din interiorul implantului
(fig 9.2).
Solidarizarea implantului cu bontul se face datorita arhitecturii hexagonale prezenta
atat pe suprafata bontului, cat si a implantului.
Conexiunea intre aceste suprafete este foarte importanta , iar lipsa contactului intre
cele 2 componente este cea mai frecventa cauza a complicatiilor intraoperatorii.













Fig 9.2 Jonctiunea sistemului Branemark. Bontul transmucozal trebuie sa se imbine cu suprafata hexagonala de pe
implant. TMA este securizat printr-un surub ce se infileteaza in centrul implantului.
Bonturile sunt de marimi diferite de la 3 - 10 mm , in functie de adancimea tesutului
moale , tinand cont de necesitatea inaltarii lor cu 2 mm peste mucoasa ( fig. 9.3) .
Inaltimea bontului transmucozal poate fi aleasa in functie de bontul de vindecare
utilizat in prima etapa.
Daca se folosesc bonturi transmucozale de 8.5 sau 10 mm trebuie luat in considerare si
efectul de parghie ce se poate naste.
Plastia tesuturilor moi poate fi o solutie in anumite circumstante.










Fig 9.3 TMA a sistemului Branemark Fig 9.4 Efectul de parghie la TMA de 8.5 sau
si surubul adecvat. 10mm.
Nu doar bontul cu filet si interfata hexagonala sunt importante pentru transferul de
forte , ci si plasarea corecta a acestuia impreuna cu o infiletare stransa utilizand o forta
de 20N/cm.
Daca bontul transmucozal (TMA) va fi lasat descoperit fara o suprastructura, va trebui
protejat de un capac de vindecare din titan sau plastic ( fig. 9.5 ).










Fig 9.5 TMA neacoperit poate fi distrus usor de catre dintele antagonist. Bontul trebuie intotdeauna protejat.
Amprenta care reda replica bonturilor reprezinta o alta componenta importanta a
sistemului.
Amprenta care reda suprafata ocluzala a bonturilor transmucozale se plaseaza pe
margini , dar nu intra in contact cu fatetele bontului cu filet ( fig. 9.6).
Impresiunea , iar mai apoi metalul pretios care ii va lua locul este plasat cu ajutorul
unui pin de ghidaj , care ajunge la nivelul filetului bontului.
Pinii de ghidaj sunt disponibili de marimi diferite pana la 20 mm.
Acolo unde dintii anatagonisti limiteaza spatiul vertical , se va folosi un pin , numit pin
flush, in caz contrar se va folosi cel mai lung pin raportat la spatiul disponibil.











Fig 9.6 O forma patrata a TMA. Se adapteaza la margini, dar nu intra in contact si cu fatetele. Poate prezenta diferite
marimi si este indepartat in timpul amprenatarii
Exista mai multe tipuri de amprente si adaptari .
Daca se foloseste o adaptare conica care ramane in cavitatea orala , atunci cand
amprenta este indepartata de pe campul protetic , aceasta poate prezenta diferente
atunci cand va fi repozitionata in amprenta ( fig. 9.7 ).
Totusi , aceasta metoda permite replicarea bontului si adaptarea conica , iar acestea pot
fi verificate direct pe amprenta.











Fig 9.7 TMA de forma conica ce se pastreaza in cavitatea orala in timpul amprentarii. Nu este o metoda de electie,
dar se poate folosi cand accesul este dificil.
O alta componenta importanta a sistemului de amprentare , o reprezinta replica
bonturilor din otel inoxidabil. Acestea pot reproduce suprafata ocluzala a bontului
transmucozal , desi fatetele bontului cu filet au o forma cilindrica ( fig. 9.8 ).













Fig 9.8 Amprenta bontului reda sectiunea ocazala a TMA. Fatetele bontului cu filet au o forma cilindrica.

Pentru majoritatea pacientilor, medicul va lua o amprenta peste bonturile transmucosale.
Primul pas esential este asigurarea corectitudinii localizarii bonturilor pe implante, totodata si
confirmarea radiografica fiind esentiala.











Cele mai multe tehnici de implant se bazeaza pe folosirea capelor de transfer date de
producator, care sunt plasate pe bontul transmucosal si fixate cu un surub. Acuratetea
poate fi apoi asigurata, asigurandu-se ca nu intervine niciun rest. In rare cazuri, cum ar
fi angulatia neobisnuita a implantului, s-ar putea fi necesar sa se inregistreze locatia
actuala a capatului implantului propriuzis.
Se ia o prima amprenta cu alginat intr-o lingura standard. In aceasta etapa, pot aparea
probleme in fixarea lingurii standard din cauza bonturilor de vindecare care impiedica fixarea
acesteia. Daca discrepanta e mica, problema ar putea fi rezolvata folosind ceara moale pe
marginea lingurii. O modificare a tehnicii ar fi aplicarea amprentei capelor conice pe bonturi
inainte ca amprenta cu alginata sa fie facuta.
Pentru fabricarea lingurii in laborator, operatorul trebuie sa obtina un spatiu suficient de
mare pentru acomodarea bonturilor trans-mucosale si a amprentei de transfer. Un spatiu aditional
ar trebui produs, deoarece amprenta se face cu un material ca Duralay care ar putea interfera cu
lingura pozitionata pentru amprentare, atata timp cat spatiul a fost creat pentru el. Cand
implantele sunt foarte apropiate, o singura cale de acces este creata iar locul dintre capele de
transfer asigurat cu Duralay aplicat in cantitati mici. In locurile unde implanturile de dimensiuni
mari sunt aplicate, lingura se confectioneaza cu doua gauri prin care capele de transfer proiecteaza.
Localizarea dintre cele doua cape este asigurata dupa ce amprenta este luata. Amprentele cu timp
scurt de priza sunt cele mai convenabile, cu toate ca Duralay poate fi folosit, tinandu-se cont de
faptul ca timpul de priza e de preferat a fi mai mare daca este plasat peste pasta zinc oxid-eugenol.
In orice caz, medicul va fi nevoit sa aplice material in plus peste cape pentru a se asigura cu sunt
ferm unite. Relatia dintre cape este critica si nu lasa loc de nicio eroare.
Deoarece procedura de amprentare necesita mult timp, este recomandata folosirea lingurii
individuale inaintea aplicarii capelor de transfer. La baza amprentarii, operatorul poate face
ajustari la nivelul lingurii pentru a se asigura ca amprenta definitiva iese foarte bine. Amprenta
preliminara ar trebui luata, adaptata lingura, ca apoi curatarea acestia inaintea aplicarii capelor de
transfer in cavitatea orala. Deoarece titaniul este relativ moale si se poate deteriora usor de catre
dintii antagonisti, capele de vindecare ar trebui intotdeauna plasate peste bonturile transmucosale
si scoase doar pentru procedura de amprentare.
Cel putin 3 dimensiuni pentru insurubare sunt disponibile pentru a monta capele pe
bonturile transmucosale. In cazul sistemului Branemark suruburile, denumite si pini de ghidaj,
sunt de 10mm, 15mm si 20mm lungime. Cu cat mai lung surubul, cu atat va proiecta mai mult in
lingura pentru amprenta si cu atat se va desprinde mai usor dupa ce materialul de amprentare se
aplica.
Dezavantajul este ca lingura pentru amprenta trebuie sa fie manipulata peste
surub inainte sa poata fi fixata, si deci lungimea surubului se alege in functie de spatiul
disponibil. Suruburile cele mai scurte ar putea fi de asemenea necesare in cazul unei
protezari pe implant maxilare, avand ca antagonisti dinti naturali. In aceste cazuri, se
lucreaza cu precautie pentru a se asigura localizarea cu usurinta a capetelor suruburilor,
acestea putand fi ingropate sub materialul de amprenta, fapt ce duce la imposibilitatea
scoaterii lingurii de amprentare inainte ca toate suruburile sa fie slabite
Incercarea de a scoate lingura de amprentare doar cu un surub slabit poate fi dureroasa.
Intotdeauna se verifica ca surubul sa fie desfacut. Se poate verifica mobilitatea surubului prin
tragerea cu o penseta a capatului acestuia. Daca capatul surubului este inconjurat cu material de
amprenta sau accesul este dificil, se continua desurubarea pana se simte un click, ca apoi sa se
continue pana la al 2lea click. Astfel se asigura ca bonturile si capele sunt intradevar separate.
Odata ce amprenta este scoasa din cavitatea orala, implantul analog reprezentand bonturile
transmucosale este plasat cu atentie peste capele de transfer.
La baza structurii sta capa care este pozitionata pe bontul transmucosal. Este fixata cu un
surub de diametrul 1.1mm. Pentru bonturile standard, sunt disponibile cape inalte de 3mm si
4mm. Unde permite spatiul, se alege cea mai inalta deoarece permite o suprafata mai mare de
fixare. (fig. 9.10)
Fig.9.10 Doua inaltimi disponibile, 3mm si 4 mm. Intotdeauna se va folosi cea mai mare unde permite spatiul

Se produc doua capacele pentru surub, incorporand fie un locas fie un hexagon intern.
Deoarece capacelul in forma de hexagon trebuie sa fie mai inalt si nu poate fi folosit cu cape mai
scurte, cel cu locas este mai popular ajungand sa fie standard. Surubul ar trebui strans cu o forta
de aproximativ 10Ncm. (fig. 9.11)



Fig. 9.11 Doua modele de suruburi disponibile pentru fixarea capelor. Modelul simplu (stanga) poate fi folosit la orice capa, dar
modelul hexagonal (dreapta) necesita cape de 4mm.



Bonturile transmucosale au fost inlocuite de sistemul de fixare cu capse. (fig. 9.13)















Fig. 9.13 Sistem de fixare cu capse, inlocuitor al bonturilor transmucosale.
La baza capselor sta bontul care actioneaza pe centrul implantului. Bonturile inclinate sunt
de evitat. Ingreuneaza controlul placii bacteriene si totodata constructia protezei, nu in ultimul
rand putand fi un stress chiar si pentru pacient. Cu toate acestea, cateodata este necesara folosirea
acestora. (Fig.9.14)
Fig. 9.14 Bontul angulat, greu de folosit in unele circumstante.

Producatorii recomanda ca bontul angulat transmucosal sa fie plasat in mod normal peste
implantul in cauza. O radiografie este esentiala pentru a se asigura corectitudinea pozitionarii
acestuia. Bonturile angulate necesita capacele de vindecare speciale, sub forma conica. (Fig. 9.15).


Fig. 9.15 Capa de amprentare pentru bonturi angulate.
Implantul analog conic din inox este si el parte din sistem. Procedeul de amprentare este identic
cu cel pentru bonturile conventionale,diferenta constituind-o componentele speciale. Ulterior,
odata cu construirea metalului, este disponibil si capacelul conic. Aceasta metoda este foarte
simpla de folosit, singurul dezavantaj fiind acela ca medicul trebuie sa decida in cavitatea orala a
pacientului unghiul necesar si, unde este permisa, inaltimea corecta a bontului. Deoarece bontul
(sau bonturile, putand fi mai multe) poate fi rotat sau fixat intruna din cele 12 pozitii, nefiind
usoara luarea unei decizii in cabinet.
Cand medicii sunt nevoiti sa foloseasca bonturi angulate, este de preferat ca pozitionarea acestora
sa fie facuta in laborator. Alinierea poate fi facuta cu ajutorul unui paralelometru iar relatia dintre
bonturi si restul structurii este verificata fata de pozitia dintilor artificiali.
Primul pas necesita amprentarea implantului in os, fara amprentarea bontului transmucosal, si o
capa de transfer special confectionata care potriveste pe implant. Cu sistemul Branemark, capa
incorporeaza un spatiu hexagonal care potriveste peste acesta.
Gradatile de pe capa ajuta la evaluarea adancimii implantului sub mucoasa. Deoarece adaptarea
capei de transfer pe implant este esentiala si nu poate fi examinata vizual, radiografia este necesara
pentru asigurarea corectitudinii acesteia. Capa de transfer este pozitionata in amprenta in metoda
clasica, dar un implant analog special fabricat trebuie utilizat reprezentand capul implantului mai
degraba decat bontul transmucosal.
De asemenea, se poate turna un material moale in jurul capei de transfer inaintea amprentarii.
(Figs. 9.16-9.19).

Fig. 9.16. Implant analog pentru bonturile angulate.
Fig. 9.17. Capa de transfer pentru un singur dinte evidentiand capul implantului, nu a bontului transmucosal.

9.16 9.17
Fig. 9.18 Spatiul hexagonal care trebuie sa corespunda proiectiei capului
implantului.
Fig. 9.19 Implantul analog. A se observa proiectia hexagonala reprodusa
Dupa ce amprenta a fost luata, medicul are reproduse maxilarele pacientului,
iar pentru a determina pozitia ideala a dintelui se efectueaza proceduri de insertie pe
model. Se prepara o masca din silicon pentru a inregistra pozitia dintelui si pentru a
fixa bonturile pe implantul analog in cea mai buna pozitie. Tentativa de completare a
structurii inaintea procesului de inserare se dovedeste a fi riscanta cand sunt necesare
bonturile angulate. Dezavantajul acestei metode este ca medicul trebuie sa aseze
bontul angulat in cavitatea orala in acelasi raport, de ajutor fiind realizarea unui marcaj
ca punct de referinta. Cand se foloseste mai mult decat un bont angulat, se
confectioneaza pe model o structura din rasina, fixand bonturile in pozitia adecvata.
Structura din rasina incorporeaza gauri pentru a facilita accesul cheitelor pentru
bonturi. Bonturile urmeaza a fi sterilizate, ca apoi sa fie asezate in cavitatea orala a
pacientului si stranse pe structura din rasina. Bonturile sunt stranse gradat, fara sa se
efectua mai mult de 3 ture dintr-o data, pentru a asigura stabilitarea. Astfel, bonturile
angulate pot fi pozitionate pe implant in pozitia corecta si la final stranse corect.
Pozitia corecta se poate verifica cu ajutorul radiografiei.

Flexibilitatea si performantele sistemului Branemark sunt remarcabile. Pentru ca
acestea sa fie obtinute, sistemul trebuie inteles impreuna cu limitele acestuia.


Multumim