Defecte unidentare in cadranele posterioare

Pentru restaurare edentatiilor unidentare , o solutie viabila este puntea. Tratamentul implantar
trebuie sa ia in calcul integritatea dintilor care marginesc edentatia, natura sitului implantar si
preferintele pacientului. De exemplu , cand dintii care marginesc edentatia sunt integri,este de
preferat inserarea unui implant.

Zona premolara
Dupa obtinerea informatiilor diagnostice se analizeaza vecinatetea reperelor anatomice: nervul
alveolar inferior si bucla anterioara a acestuia pentru mandibula si peretele anterior al sinusului
maxilar . Se realizeaza un waxup diagnostic , un examen CBCT si datele obtinute se
coroboreaza pentru a se putea evalua viitorul sit de inserare a implanturilor. 
Implantul trebuie sa aibe minim 4- 4,5 mm diametru si o lungime de 10-12 mm la maxilar si 8-10
mm la mandibula.Distanta minima dintre radacinile care marginesc defectul trebuie sa fie de 7
mm pentru a se putea insera un implant , fara afectarea ligamentului parodontal.
Din punct de vedere al conexiunii implant-bont protetic, majoritatea clinicienilor prefera
conexiunea interna. 
Pentru implanturile din zona estetica maxilara , adesea e nevoie de proceduri suplimentare
pentru imbunatatirea contururilor osoase si a tesuturilor moi.
Piesele protetice se pot fixa direct la implant , prin intermediul bonturilor de tip UCLA sau se
fixeaza pe bont (cimentat sau insurubabil) . Cand se opteaza pentru un bont cimentat este de
preferat ca acesta sa fie customizat , cu margini supragingivale pentru a se evita impactarea
cimentului.
Profilul de emergenta trebuie sa simuleze profilul unui dinte natural , cu evitarea pe cat posibil a
designului de tip sa .
Suprafata ocluzala trebuie sa fie ingusta , cu unghiuri cuspidiene sterse,contacte ocluzale
centralizate si cu lipsa contactelor dentare in miscarile excentrice .Pentru a indeplinic aceste
conditii , cateodata este necesara reconturarea dintilor antagonisti sau chiar protezarea
acestora. 
Materialul folosit pentru suprafetele ocluzale este dependent de cerintele estetice si natura
dentitiei arcadei antagoniste.

Zona molara
Se analizeaza pe CT vecinatatea cu reperele anatomice: nervul alveolar inferios si sinusul
maxilar.Se realizeaza un waxup diagnostic , un examen CBCT si datele obtinute se
coroboreaza pentru a se putea evalua viitorul sit de inserare a implanturilor. 
Implantul trebuie sa aibe minim 5 mm diametru si o lungime de 10-12 mm la maxilar si 8-10 mm
la mandibula.
Aceste defecte se pot proteza fie cu un implant de 5-6 mm diametru , fie cu doua implanturi de
3,75 -4 mm diametru , in functie de dimensiunile mezio-distale si latimea crestei edentate.
Pentru plasarea a doua implanturi este necesar un minim de 2 mm distanta intre ele , cu un
necesar total de spatiu de minim 13 mm.Optiunea cu doua implanturi este de asemenea
recomandata pentru zonele ce nu sunt marginite distal de un dinte , cu un diametru al
implantului de minim 3,5 mm. Se prefera conexiunea bont-implant de tip intern.
Pentru arcada maxilara, unde bresa este marginita distal,este preferat adesea tratamentul fix pe
dinti naturali , deoarece adesea conturul sinusal post-extractie nu este favorabil inserarii
implanturilor.
Se prefera bonturile de tip UCLA sau cele customizate,mai ales cand spatiul protetic vertical
este mic. De asemenea se pot folosi bonturi insurubate sau cimentate,cu aceleasi
amendamente ca in zona premolara. Privitor la profilul de emergenta si factorii ocluzali, se
urmaresc aceleasi concepte ca in zona premolara.

Complicatii si tratamentul acestora

Defecte pluridentare

Impactarea subgingivala a cimentului

Este o problema des intalnita cand se folosesc bonturi prefabricate deoarece conturul marginal
este situat cativa milimetri sub marginea gingivala. In multe cazuri, cimentul este impactat pana
la nivelul osului , determinand inflamatie , infectie si pierdere semnificativa de os. Este
recomandata ridicarea unui lambou pentru indepartarea excesului.

Pierderea implantului datorita suprasolicitarii ocluzale

Este un fenomen intalnit in cazurile in care implanturile sunt pozitionate linear,cand se folosesc
doar doua implanturi pentru brese lungi si cand implantul este situat in tuberozitatea maxilara.

Slabirea surubului
Acest lucru este rar intalnit datorita designului implantar imbunatatit si a aliajelor folosite. Acest
risc este considerabil minimizat ,daca adaptarea protezei este buna,ocluzia este bine planificata
si suruburile sunt stranse suficient.Torque-ul maxim ce poate fi realizat de tehnician este de 15-
25 Ncm ,fiind necesare chei dinamometrice pentru valori mai mari (in special pentru zonele
posterioare) . Aceasta complicatie apare mai des la bonturile prefabricate transmucozale.
Daca slabirea surubului se intampla des, trebuie analizati factorii ocluzali. Contactele ocluzale
se fac in fosetele centrale ale coroanelor implantare,suprafata ocluzala trebuie sa fie ingusta.

Fractura implantului si a surubului

Aceasta complicatie apare adesea daca se folosesc implanturi cu diametru mai mic decat cel
recomandat, de aceea trebuie folosite implanturi de minim 4 mm diametru in zonele
posterioare. 
Cu privire la fractura surubului,incidenta a scazut in prezent. Acesta se indeparteaza relativ
usor, cu un instrument ascutit precum o sonda dentara sau o sonda de detartraj,pentru a
desuruba bontul din implant. De asemenea exista si instrumente special realizate pentru
aceasta procedura. Este contraindicata folosirea instrumentarului rotativ pentru a nu afecta
spirele surubului. Daca surubul se roteste si se blocheaza intr-un punct,este recomandat sa se
roteasca inapoi in implant, sa se curete resturile aparute in urma fracturii , cu ajutorul unui alt
surub si apoi sa se incerce din nou rotirea in sensul de desurubare.

Afectiuni peri-implantare

Mucozita peri-implantara
Reprezinta un proces inflamatpr reversibil al tesuturilor moi din jurul implantului. Tratamentul
consta in indepartarea factorului iritant , folosirea de agenti antimicrobieni si instructaj privind
igiena dentara
Peri-implantita
Este un proces inflamator care determina rezorbtie osoasa. Semne clinice: sangerare la
sondare , supuratie,formare de tesut de granulatie , congestie si prezenta eritemului. Pacientul
nu acuza durere sau o durere de intensitate mica. Printre factorii de risc se numara boala
parodontala , diabetul , fumatul ,igiena nesatisfacatoare. Tratamentul consta in indepartarea
placii bacteriene,tartrului si a cimentului subgingival ,instructaj privind igiena , irigatii si apa de
gura cu clorhexidina. Pacientii care nu raspund la acest tratament sunt tratati cu
antibioticsistemic si  local (tetraciclina) .
Cand metodele conservative nu functioneaza , se recomanda debridarea chirurgicala.
Decontaminarea suprafetelor se face cu peroxid de hidrogen, pasta de tetraciclina , fluorura de
staniu ,acid fosforic si citric si clorhexidina.
Grefarea defectelor osoase nu prezinta rezultate predictibile.

Pierderea mucoasei atasate keratinizate

Cu trecerea timpului , mucoasa atasata se uzeaza si aceasta este inlocuita cu mucoasa mobila.
Aceasta este supusa adesea traumatismului si nu permite o pastrarea adecvata a igienei. Din
pacate nu exista solutie o data ce aceasta complicatie a aparut , cel mai bun raspuns fiind
preventia.

Pierderea recurenta a retentiei

Este in legatura directa cu paralelismul peretilor axiali si inaltimea celui mai scurt perete axial
(inaltimea minima trebuie sa fie 4 mm) . De asemenea folosirea cimentului provizoriu participa
la acest fenomen.
Se observa adesea cand spatiul protetic vertical este mic sau cand implanturile sunt angulate
excesiv lingual sau vestibular. Solutii : alegerea optiunii de bont insurubabil , confectionarea de
bonturi customizate.

Fisura si fractura ceramicii

Este o problema des intalnita la nivelul suprafetei ocluzale in cazul in care o proteza pe
implanturi are o arcada antagonista cu dinti naturali sau o arcada protezata pe implanturi, astfel
fiind recomandat sa se opteze pentru o suprafata metalica. Dezvoltarea materialelor precum
zirconiu monolitic si litiu disilicat permite in viitor folosirea acestora pe suprafetele ocluzale.

Defecte unidentare

Pierderea implantului
In zona premolara este o complicatie rara , dar in zona molara se intampla mai frecvent ,
datorita folosirii unui diametru mai mic.
Fractura implantului
Se intampla in zona molara ,la implanturi cu diametru mai mic de 4 mm , ce poate fi indepartat
cateodata la maxilar , dar la mandibula este foarte dificil.

Dezfiletarea bontului sau slabirea surubului

Se intampla rar daca se respecta recomandarile fabricantului. Se verifica localizarea contactelor
ocluzale pentru a se asigura ca acestea sunt centralizate si se petrec doar in miscarile centrice.

Impactarea subgingivala a cimentului

Acestea se indeparteaza prin ridicarea unui lambou.

Pieredera recurenta a retentiei

Retentia este afectata de paralelismul si lungimea peretilor axiali.

Cazul 1

Pacienta in varsta de 49 ani ,fara boli asociate , se prezinta in cabinet cu multiple brese
edentate maxilare posterioare ,pe care doreste sa le protezeze de preferat cu implanturi. 
Arcada maxilara:
-etiologia breselor este de natura carioasa si parodontala
-la nivelul dintilor posteriori prezinta rezorbtie osoasa accentuata , pungi parodontale adanci si
mobilitate dentara
-1.8 este inclus
-sinusul maxilar prezinta grade diferite de pneumatizare , cu os insuficient pentru inserarea
implanturilor( 6-8 mm dreapta , 3-8 mm stanga)
-dintii anteriori in conditie buna , dar cu overbite si overjet cu valori mari
Arcada mandibulara
- pastrarea majoritatii dintilor , cu modificarea planului ocluzal in regiunea molara , datorita uzurii
, supraeruptiei si a contururilor coronare nefavorabile
- pierdere osoasa de cauza parodontala , minima
-coroane neadaptate pe dintii posteriori (fara inchidere marginala)
Plan de tratament:
-restaurarea breselor edentate posterioare cu ajutorul implanturilor si inlocuirea coroanelor
defectuoase mandibulare

 Analiza problemelor majore

Tratament fix implanto-protetic versus proteza partiala mobizabila

-ambele optiuni redau eficienta masticatorie intr-un mod similar
Proteza partiala mobilizabila:
-necesita coroane realizate la paralelograf la nivelul caninilor deoarece acestia nu prezinta
cingulum
-realizare conector antero-posterior palatinal sau contector anterior palatinal foarte lat , pentru
rigidizarea protezei
-crosete pentru retentie la nivelul caninilor, ce ar putea fi inestetici
Pacienta a ales varianta de protezare prin implanturi.

Augumentarea osoasa
-La nivelul alveolelor post-extractionale
Aceasta procedura nu a fost realizata deoarece clinicienii au considerat ca vindecarea nu va
urma un traseu predictibil , in special datorita afectiunii parodontale cronice
-La nivelul sinusului maxilar
S-a realizat augumentarea in aceasta zona pentru a permite inserarea implanturilor cu lungime
adecvata (13 mm) . Acestea au fost introduse imediat dupa procedura de augumentare.
Numarul si aranjamentul implanturilor
S-a optat pentru varianta cu 3 implanturi , acestea fiind inserate cu ajutorul unui ghid
chirurgical , care a permis o spatiere corecta intre implanturi si plasarea acestora perpendicular
pe planul de ocluzie, in concordanta cu curva lui Spee si curba lui Wilson.

Restaurarile provizorii
Acestea au permis realizarea unor contururi coronare ideale (atat clinic cat si privitor la cerintele
pacientului) ,profilului de emergenta si a contururilor tesuturilor moi peri-implantare.

Coroane cimentate versus insurubabile

S-a ales varianta cimentata datorita inclinarii vestibulare a implanturilor . Aceasta optiune a
permis un mai bun control la nivelul ocluziei : latimea suprafetei ocluzale,centralizarea fortelor
ocluzale ; factorii estetici au fost de asemenea importanti :conturarea vestibulara.
Un rezultat similar s-ar fi obtinut cu sistemul cross-pinning ,dar cu costuri mai mari.

Coroane solidarizate versus coroane solo

Datorita factorilor mecanici s-a ales varianta solidarizata , in special pentru ca implanturile au
fost plasate in grefe osoase.

Inlocuirea coroanelor mandibulare

Prin aceasta procedura s-a putut regulzariza planul de ocluzie si de asemenea cuspizii
vestibulari mandibulari au articulat in fosetele centrale de la nivelul coroanelor de pe implanturi ,
permitand distribuirea fortelor intr-un mod fiziologic.

Materiale ocluzale
S-a folosit ceramica atat pentru tratamentul implanto-protetic cat si pentru coroanele
mandibulare.

Schema ocluzala
-ghidaj anterior

Tratament
-extractie dinti maxilari posteriori + proteza partiala provizorie
-dupa vindecarea postextractionala , augumentare sinusala + insertie implanturi
-descoperire implanturi + pozitionare bonturi de vindecare + amprentare
- protezare provizorie fixa cu coroane din rasina acrlica , pe care pacienta a purtat-o 6 luni
-lucrarile definitive au fost plasate in aceeasi sedinta atat maxilar cat si mandibula
-pacienta a primit o gutiera maxilara

Cazul 2

Pacient in varsta de 71 ani se prezinta cu o proteza dentara fixa defectuoasa in cadranul 3 , pe

care doreste sa o inlocuiasca. Puntea nu respecta legea lui Ante ( bresa 3.5-3.7 , cu dinti stalpi
3.4 si 3.8) astfel incat dintele stalp este fracturat si nerestaurabil.
Arcada maxilara:
-edentatie partiala; coroane fara inchidere marginala si procese carioase
-din punct de vedere parodontal , afectare minima,cu pungi de adancime mica in cadranul 1
-contururi coronare nefavorabile si dintii posteriori din cadranul 2 usor extruzati
-2.7 cu prognostic limitat
Arcada mandibulara:
-pierdere osoasa minima in cadranul 3
-3.8 inclinat mezial si nesatisfacator pentru a se folosi in tratament protetic fix , ci in tratament
protetic mobilizabil
-edentatie 4.7 , 4.8 ;4.6-prognostic limitat
-inghesuiri dentare in zona frontala , cu pastrarea schemei ocluzale mutual protejata ;pacientul
nu doreste corectarea
Se observa de asemenea uzura dentara moderata datorita parafunctiei (bruxism) si o igiena
nesatisfacatoare.
Se opteaza pentru restaurarea maxilarului si a cadranului 4 cu restaurari protetice fixe pe dinti
naturali si a cadranului 3 prin restaurari fixe pe implanturi.

Analiza problemelor majore

Tratament fix implanto-protetic versus proteza partiala mobizabila

Pacientul a preferat varianta de protezare fixa.

Numarul si aranjamentul implanturilor

Au fost plasate 3 implanturi si nu 2 datorita beneficiilor mecanice, cu ajutorul unui ghid
chirurgical. Nu a fost ales situl de la nivelul lui 3.5 datorita proximitatii nervului alveolar inferior.

Coroane cimentate versus insurubabile

A fost aleasa varianta cimentata datorita factorilor ocluzali si deoarece lucrarea protetica nu era
in zona estetica ( s-au putut realiza margini supragingivale) .

Coroane solidarizate versus coroane solo

S-a optat pentru prima varianta datorita lungimii bresei de protezat si a activitatii parafunctionale
a pacientului.

Materiale ocluzale
S-au ales suprafete metalice la nivelul coroanelor fixate pe implanturi cat si la nivelul arcadei
antagoniste,in principal datorita activitatilor parafunctionale.

Schema ocluzala
S-a pastrat schema ocluzala a pacientului (mutual-protejata) .

Tratament
-montare modele cu ajutorul inregistrarii cu arc facial si cu inregistrarea RC, in articulator semi-
ajustabil
-inregistrari miscari excentrice si ajustare articulator conform acestora
-realizare wax-up diagnostic si scanare modele;obtinere aligner
-extractie 2.4, 2.7 ,3.4
-preparatie dinti ce vor primi tratament protetic fix+lucrari provizorii
-modificare aligner pentru a obtine ghid chirurgical
-inserare implanturi intr-o singura etapa , in pozitia 3.7 , 3.6 si 3.4 si osteointegrare 3 luni
jumatate
-indepratate bonturi de vindecare si plasare bonturi de transfer pentru etapa de amprentare
-obtinere inregistrare arc facial si inregistrari ocluzale , pentru montarea modelului master in
articulator semiajustabil
-pe modele s-au facut machete de ceara , au fost scanate si articulate virtual
-s-a folosit sistemul CAD pentru obtinerea de bonturi customizate si acestea au fost frezate din
titaniu prin tehnologia CAM
-fixarea lucrarilor protetice
-indicatia de gutiera maxilara