Protezele fixe adezive n

edentaiile unidentare

Dr. Porumb Diana

Rezident protetic dentar

Introducere
Progresul tehnicilor i al materialelor adezive a creat noi posibiliti de
restaurare

protetic.

Opiunile

uzuale

pentru

substituia

dentar

sunt

reprezentate de protezele pariale fixe convenionale, implantul dentar unidentar

sau punile adezive. Protezele pariale fixe convenionale cu trei elemente pot fi
realizate din materiale diferite, cum ar fi metalo-polimerii, metalo-ceramica sau
integral ceramica, utiliznd un material de baz cu rezisten crescut, precum
disilicatul de litiu sau zirconiul. Rata de succes a acestor restaurri este crescut
ns dezavantajul major este reprezentat de necesitatea unei reduceri
substaniale de esut dentar dur pentru o rezisten i estetic satisfctoare.
Astfel, prezervarea pe termen lung a pulpei dentare este ntotdeauna incert.
Dac dinii adiaceni breei edentate sunt integri i nu prezint patologie
asociat, inserarea unui implant sau realizarea unei proteze pariale fixe adezive
poate reprezenta o alternativ mai bun.
n cazurile n care spaiul este limitat sau esuturile dure i moi sunt
inadecvate, inserarea unui implant nu este ntotdeauna fezabil. Pot fi necesare
proceduri chirurgicale suplimentare pentru a mbunti necesitile biomecanice
i estetice. Totui, pacientul poate s nu accepte durata adiional i cheltuielile
aferente acestor proceduri chirurgicale.
O alternativ viabil rmne astfel proteza fix adeziv, realizat din
metal, ceramic sau compozit ranforsat cu fibre, care s-a remarcat datorit
preparrii minim invasive a esutului dentar a dinilor adiaceni, oferind totui o
estetic i un prognostic favorabil n timp.
Dezvoltatea sistemelor integral ceramice a permis realizarea de proteze
fixe adezive din aceste materiale, care pe lng estetic au dat dovad i de o
rezisten deosebit. Trebuie totui analizate relaiile interocluzale, ghidajul
anterior i posibilele interferene n micrile de lateralitate pentru a minimiza
riscul descimentrilor i a asigura un bun prognostic acestor restaurri.

Factorii care influeneaz prognosticul restaurrilor adezive

1. Selecia cazurilor
-

Factori dependeni de pacient

Factorii generali (starea de sntate, vrsta, ateptrile pacienilor) i

factorii locali (sntatea oral, topografia dintelui lips) trebuie luati n
considerare n stabilirea indicaiilor terapeutice. Astfel, protezele fixe adezive pot
reprezenta o optiune de tratament provizorie i n cazul pacienilor tineri, la care
creterea osoas nu este ncheiat, care au suferit pierderi dentare timpurii n
zona frontal pn n momentul n care se poate realiza protezarea definitiv.

Alegerea dinilor stlpi

Viitorii dini stlpi trebuie analizai din punct de vedere al sntii pulpare
i parodontale. Un istoric de afectare parodontal nu contraindic aplicarea
acestor puni adezive, ns utilizarea dinilor stlpi n faza activ a acestei
patologii nu e indicat deoarece forele crescute transmise la nivelul esuturilor
de suport mresc riscul de distrucie a acestora.
Din punct de vedere coronar, n cazurile cu distrucii sau restaurri mari,
cantitatea de smal nu este suficient pentru a se putea realiza cimentarea
adeziv. Dificultti pot aprea i n cazul poziiei i angulaiei modificate sau a
nghesuirilor dinilor, acetia fiind mai dificil de preparat pentru a asigura condiiile
protezrii adezive. Dac suportul parodontal i coronar este favorabil, orice dinte
poate susine o protez adeziv (chiar i molarii temporari n unele situaii clinice
datorit rdcinilor multiple i a suprafeei coronare mari).
Dintele stlp integru, fr restaurri sau cu restaurri minime, fr
patologie parodontal sau pulpar, fr mobilitate i cu o dimensiune suficient
coronar este ideal pentru a susine o punte adeziv.

Caracteristici ocluzale

naintea stabilirii tratamentului adeziv, pentru a asigura succesul acestuia,

este necesar o analiz minuioas a ocluziei att static ct i dinamic. Cel mai
indicat este realizarea unor modele montate n articulator i a unui wax up pentru
a examina existena spaiului interocluzal necesar aplicrii retentorului. De
asemenea, corpul de punte nu trebuie s fie implicat n micrile de ghidaj, iar
dac acest lucru nu poate fi realizat, se indic stabilirea unui ghidaj de grup.
Forele determinate de parafuncii i obiceiuri vicioase cresc riscul eecului
acestui tratament, fiind necesar echilibrarea anticipat a ocluziei dentare.
2. Designul punii adezive
S-a demonstrat c protezele fixe adezive create ca restaurri cu sprijin
unic au rata de supravieuire mai bun dect cele convenionale cu dubl
susinere deoarece ancorajul unic permite un stres de traciune mai redus la
interfaa dintre conector i adeziv.
Punile adezive care au mai muli dini stlpi au o probabilitate mai mare
de descimentare datorit mobilitii diferite a dinilor, mai ales n cazurile n care
contactele ocluzale se realizeaz neuniform pe suprafaa dintelui. Dac se
utilizeaz doi dini stlpi, descimentarea nu se produce simultan la ambii
retentori. Dac se produce descimentarea doar la nivelul unui dinte stlp, puntea
rmne la locul ei i astfel pot aprea procese carioase sub retentorul decolat. n
cazul edentaiei unidentare, este indicat aplicarea unei puni adezive ca
extensie de pe un dinte, cele cu doi sau mai muli dini stlpi fiind utilizate pentru
restaurarea edentaiilor mai ntinse.

Retentorul

Designul ideal pentru a asigura retenia este reprezentat de o ncercuire

de 180 de grade, ns acesta trebuie s fie n concordan cu cerinele estetice.
La nivelul dinilor posteriori, retentorul poate fi extins prin acoperirea cuspizilor
orali i a unei pri din suprafaa ocluzal. Dac exist restaurri la nivelul dinilor

stlpi, acestea trebuie nlocuite favoriznd astfel cimentarea i mrind retenia

punii.

Caracteristici tehnice:

Orice flexare a retentorului metalic al punii adezive determin un stres la

nivelul cimentului de fixare rezultnd astfel eecuri ale protezrii. Studiile au
demonstrat c o grosime de 0.7 mm a metalului este necesar pentru a asigura
rigiditatea acestuia. O prelungire metalic extins peste marginea incizal a
dinilor anteriori ar trebui realizat pentru a favoriza poziionarea retentorului i
pentru a mpiedica deplasarea lui spre cervical n timpul cimentrii. Aceast
prelungire se ndeprteaz apoi i metalul se lustruiete.

Estetica

Estetica protezelor adezive este influenat de aripioarele retentorului,

materialul fizionomic i modul de menajare a esuturilor moi. Conectorii metalici
pot transpare la nivel frontal prin transluciditatea incisivilor, acesta fiind motivul
principal al nesatisfaciei pacienilor. Acest lucru poate fi redus prin utilizarea unui
ciment uor opac i evitnd extinderea metalului la mai puin de 2 mm de
marginea incizal. n cazul utilizrii de materiale integral ceramice pentru aceste
restaurri, estetica este deosebit ns trebuie s se respecte principiile de
alegere a culorii.

Designul intermediarului

n ceea ce privete raportul acestuia cu creasta, foarte utilizat este

contactul n semia care permite o estetic rezonabil i este uor de igienizat.
Pentru o estetic mai bun se prefer ns raportul ovat datorit profilului
convex. n alegerea intermediarului, este foarte important raportarea nivelului
gingival al acestuia cu cel al dinilor adiaceni.

3. Tehnica

Necesitatea preparrii dintelui

Diverse modificri ale preparrii dinilor stlpi au fost realizate pentru a

mri retenia i rezistena protezelor pariale adezive. Scopul este de a crea o
cale de inserie adecvat, minimiznd ns expunerea metalului.
Pentru zona anterioar, se recomand ndeprtarea a 0.5 mm de smal la
nivelul suprafeei orale i 1 mm supragingival proximal pn la nivelul punctului
de contact. Restaurarea trebuie s se termine la cel puin 2 mm de nivelul
marginii incizale pentru o estetic optim.
La nivelul zonelor posterioare, preparaia este plasat supragingival, se
ndeprteaza tot 0.5 mm smal, ns n acest caz se pot crea elemente
suplimentare pentru rezisten i retenie: anuri verticale, casete proximale.
Chiar dac la nceput se realiza o preparaie mai mare a dintelui pentru a
mbuntii retenia, direcia actual susine o preparare minim, n smal, sau
uneori chiar deloc. Realizarea unor anuri verticale a fost demonstrat ca fiind
metoda de mbuntire a rezistenei la descimentare ns dac preparaia nu se
limiteaz n smal i ajunge la nivelul dentinei, adeziunea este afectat. De
asemenea, prin expunerea dentinei crete riscul sensibilitii dentare dar i al
cariilor marginale dac suprafaa nu este sigilat corespunztor n timpul
cimentrii. Singura situaie n care preparaia poate fi mai extins este n
momentul n care la nivelul dinilor stlpi exist restaurri care trebuie schimbate.

Cimentarea

Dezvoltarea rinilor adezive a determinat o mbuntire a longevitii

acestor restaurri. Pentru a obine o adeziune maxim, suprafaa dentar nu
trebuie s fie contaminat cu saliv, fapt realizat printr-o bun izolare cu rulouri
de vat sau chiar cu sistemul de dig.

Noi designuri n protezarea adeziv

Puntea cu un element de agregare convenional i unul adeziv cu

design modificat

n unele situaii clinice se poate

realiza i o punte care s aib un element
de agregare convenional i unul adeziv,
acest tip de lucrare combinnd astfel
avantajele

celor

dou

modaliti

de

protezare.
Designul preparaiei are un rol important n longevitatea acesteia. Pentru
punile adezive posterioare cu trei elemente, se prefer designul compus dintr-un
corp de punte susinut de dou elemente de agregare care acoper faa oral a
dinilor i prezint doi pinteni.
Astfel, s-a ncercat realizarea unui design special care const n:
-

existena unei nconjurri de 360 de grade care asigur retenie i

rezisten excelent

prezena unui singur pinten ocluzal n foseta mezial cu scopul de a

crete rigiditatea n zona conectorului posterior

Prin nconjurarea de 360 de grade a dintelui stlp crete rigiditatea

elementului de agregare adeziv, precum i rezistena la rupere i la forfecare.
Totui, fa de designul clasic, aceast preparaie are ca dezavantaj sacrificiul
crescut de esut dentar i estetic mai puin satisfctoare, fiind aplicabil la
pacienii care prezint dini cu o nlime coronar sczut, o ocluzie strns i
bree edentate de dimensiune mai mare (cum este cea rezultat prin pierderea
unui molar).

Proteza parial fix adeziv compus

O alt nou procedur este descris n literatur n ceea ce privete
designul protezelor fixe adezive.
Aceasta const n realizarea a dou structuri independente:
-

prima

structura

are

ax

de

inserie

transversal, i va fi cimentat adeziv la nivelul

suprafeelor proximale i orale.
- a doua structur este inserat perpendicular pe
prima i conine corpul de punte cu dou
prelungiri care vor fi fixate adeziv la nivelul
suprafeei ocluzale a dinilor stlpi
Prima structur, pe lng retenie, asigur i o anatomie adecvat pentru
susinerea corpului de punte.
Preparaia oral are o profunzime de 1 mm i pereii divergenti. La nivelul
suprafeei ocluzale, se realizeaz o caset care are urmtoarele caracteristici:
forma triunghiular cu margini rotunjite, cu baza spre proximal, limea vestibulooral de 2-2.5mm i mezio-distal de 1.5mm i o profunzime de 1 mm.
Pentru a crete adeziunea acestor restaurri, preparaia oral pe care va
fi cimentat metalul trebuie s aib o ntindere ct mai mare, ceea ce implic
realizarea unei convergene adecvate. Literatura de specialitate susine c o
cretere a convergenei de la 10 la 15 grade determin o scdere a reteniei cu
aproximativ 16%, ceea ce reprezint o valoare critic. Astfel, n cazul
restaurrilor metalo-ceramice, o convergen de 10 grade n cazul preparaiilor
de pe suprafaa oral este suficient pentru pstrarea reteniei.
Tehnica prezint unele dificulti legate de realizarea preparaiei i
amprentare, fiind indicat la nivelul zonelor posterioare pentru protezarea unui
spaiu edentat unidentar.

Concluzii
Apariia cariilor sau a afeciunilor parodontale este ntlnit destul de rar,
acestea fiind dependente de igiena pacientului
Cel mai des ntlnit eec al acestor restaurri protetice se datoreaz
descimentrii acestora la nivelul interfaei dinte-rin-metal. Aceasta apare n
cazul forelor transmise n ocluziile nefavorabile ( clasa II/2 Angle, bruxismul
semnificativ reprezint contraindicaii relative n protezarea prin puni adezive).
Al doilea motiv de eec este reprezentat de contaminarea n timpul
cimentrii, care este evideniat printr-o lips de ciment la nivelul dintelui stlp,
determinnd decolarea punii (este indicat izolarea cu diga n momentul
cimentrii).
Protezarea prin puni adezive este conservativ, estetic, rapid i poate
reprezenta o alternativ compromitoare de tratament n edentaiile unidentare.
Longevitatea acesteia este mai redus dect n cazul protezelor pariale fixe
convenionale, aceasta fiind de 85% la 10 ani.
Tehnologia punilor adezive a cunoscut o dezvoltare continu, fiind
protezele pariale fixe care necesit o preparare minim invaziv a esutului dentar
dur. Pentru mbuntirea longevitii acestor proteze s-au realizat diferite
modificri ale designului original, fiind astfel ntlnite de actualitate urmtoarele
forme de preparaie: faete pe suprafaa oral, casete proximale, anuri
verticale, planuri de ghidare sau pini la nivelul cingulumului. Prin utilizarea
acestora este posibil tratamentul edentaiei unidentare, avantajul major fiind
reprezentat de conservarea dinilor stlpi. Preparaia se realizeaz doar n smal,
fiind considerat reversibil, iar astfel integritatea pulpar este meninut. Alte
avantaje sunt reprezentate de:
-

lipsa de necesitate a anesteziei

simplificarea tehnicii de amprentare deoarece esuturile moi nu sunt

perturbate

facilitarea ndeprtrii plcii muco-bacteriene, marginile preparaiilor

fiind plasate supragingival

Bibliografie
1. Alexandru Petre. Fixed posterior partial prosthesis

combining both

conventional and resin-bonded with modified design retainers a clinical report.

Revista Romn de Stomatologie volumul LVI, nr.3, 2010
2. Sampaio-Fernandez JCA, Silva CL. A new system of adhesive fixed partial
denture. Rev Odontol UNESP. 2010;39(5):317-322
3. Mittal et al., Resin-bonded Bridge: Conservative Treatment Option for Single
Tooth Replacement. J Clin Case Rep 2013, 3:3
4. Chris C.L. Wyatt, Resin-Bonded Fixed Partial Dentures: Whats New? JCDA
2008, Vol. 73, No. 10
5. Umut Cakan, DDS, PhD; Burak Demiralp, DDS, PhD; Muge AksuReplacement
of Congenitally Missing Lateral Incisor Using a Metal-Free, Resin-Bonded Fixed
Partial Denture. JCDA 2009, Vol. 75, No. 7
6. Ken Hemmings, Zoe Harrington. Replacement of Missing Teeth withFixed
Prostheses. Restorative dentistry. Dent Update 2004; 31: 137141