Biodinamica lucrărilor protetice fixe

pe dinţi naturali
Iuliana Babiuc
Irina Razicheanu

Evaluarea pre-protetică este fundamentală şi determinantă pentru a indica tipul corect de

proteză corespunzătoare fiecărei situaţii clinice. Aceasta constă într-un examen clinic minuţios
(dentar, parodontal, ocluzal, estetic), examen radiografic şi examinarea modelelor montate în
articulator. De asemenea, se va face înainte de tratament un wax-up – o simulare în ceară a
reconstrucţiei protetice finale – pentru a ne da mai bine seama de dinţii stâlpi pe care trebuie să-i
alegem pentru a asigura o rezistenţă mecanică cât mai bună a lucrării protetice. Primul obiectiv
terapeutic al tratamentului constă în repartiţia cât mai corectă a contactelor ocluzale la nivelul
puntii. Ocluzia trebuie sa fie una fiziologică, eficace, nu iatrogenă. Rapoartele ocluzale nu sunt
standardizate, ele fiind specifice fiecărui pacient.

I. Alegerea dinţilor stâlpi

În procesul de elaborare a planului unei punţi, suportul dento-parodontal este problema

centrală care condiţionează rezultatele protezării. Restaurarea trebuie să reziste la forţele ocluzale
la care este supusă, preluate dinţii stâlpi, care primesc şi presiunile care s-ar fi transmis dinţilor
lipsă.
Rezistenţa dinţilor stâlpi depinde de:
- numărul dinţilor stâlpi
- valoarea lor în momentul tratamentului
- relaţia dintre numărul dinţilor absenţi şi valoarea stâlpilor.
Deplasările restaurărilor protetice fixe pot exercita efecte negative asupra dinţilor stâlpi
(creşterea mobilităţii, afectarea pachetului vasculo-nervos apical, fenomene disortodontice etc.) şi
din aceste motive necesită un control atent al statusului odontal, parodontal, al ţesuturilor dure,
precum şi al funcţiei masticatorii. Pentru fiecare pacient se va încerca obţinerea unui optim
individual.
Dinţii stâlpi trebuie evaluaţi în ceea ce priveşte:
1. Statusul odontal
2. Raportul coroană-rădăcină
3. Configuraţia rădăcinii
4. Aria de implantare
1. Statusul odontal
Este de preferat ca dintii stalpi sa fie pastrati vitali din considerente mecanice, ştiut fiind
faptul că dinţii devitali au o rezistenţă biomecanică mult mai redusă, atât din cauza pierderii de
substanţă dentară din timpul deschiderii camerei pulpare, cât şi prin modificarea caracterelor
mecanice şi biologice ale acestor dinţi. (Viennot, 2005)
Dacă dinţii stâlpi sunt devitali, trebuie luate în calcul câteva elemente în elaborarea planului
de tratament: calitatea tratamentului endodontic, tipul preparaţiei dintelui stâlp şi datele
biomecanice ale acestuia pentru alegerea corectă a materialului restaurativ.
Rata de supravieţuire la 20 de ani a restaurărilor realizate pe dinţi trataţi endodontic este
statistic mai mică decât a dinţilor vitali (82,4% faţă de 60,4%). (Backer) Eşecurile biologice, prin

1
infiltrare bacteriană, pot fi cauzate de caracteristicile materialului de obturaţie de canal şi de fixare
a restaurării şi de acurateţea restaurărilor provizorii şi definitive.
Cu cât pierderea de substanţă dentară este mai mare (dată de existenţa unei carii, de
crearea accesului pentru tratamentul endodontic sau de preparaţia din cadrul tratamentului
protetic), cu atât deformările asupra dintelui sunt mai mari. Dacă se aplică un pivot, se
îndepărtează şi mai multă dentină intraradiculară, ceea ce fragilizează şi mai mult rădăcina. În
acest context, trebuie evaluată atent indicaţia de plasare a unui pivot. Este contraindicată
aplicarea unei reconstituiri radiculare pe dinţi cu suficient ţesut dur restant pentru asigurarea
reconstrucţiei coronare, pe rădăcini curbate sau scurte, pe dinţi cu tratamente de canal incorecte
sau cu procese apicale.
Dintele, pivotul şi reconstituirea coronară nu reprezintă un tot unitar din punct de vedere
biomecanic. Forţele aplicate in situ trec de la zonele cu rezistenţă crescută la cele cu rezistenţă
scăzută. Dacă aceste forţe sunt excesive, zonele cu rezistenţă minimă – în general dentina
radiculară – vor fi primele care vor ceda şi astfel apar fracturile radiculare.
Sunt de preferat pivoţi intraradiculari lungi şi subţiri, fiind contraindicaţi cei prefabricaţi. Sunt
contraindicaţi pivoţii filetanţi (activi), care exercită presiuni pentru efectul de dilatare a rădăcinii,
dar care astfel pot provoca fracturi. Pivoţii pasivi sunt menţinuţi prin fricţiune. Aceştia pot fi conici
sau cilindrici. Pivoţii cilindrici sacrifică prea multă dentină radiculară la nivel apical şi astfel reduc
rezistenţa rădăcinii, în timp ce cei conici sunt mai predispuşi să exercite efect de pană. Din acest
motiv, s-au introdus pivoţii cilindro-conici, cu o porţiune apicală conică şi cea coronară cilindrică.
Este indicat ca restaurarea să se plaseze pe cel putin 2 mm de substanţă dentară în zona
coletului, care să asigure aşa-numitul efect de încercuire. Testele efectuate pe restaurări
cimentate cu fosfat de zinc au demonstrat că efectul de încercuire ameliorează semnificativ
rezistenţa dintelui. (Gelfand, 1984) Până în prezent nu s-au realizat studii privind efectul de
încercuire pentru restaurările colate.
Pentru dinţii trataţi endodontic sunt indicate ca elemente de agregare coroanele de
acoperire, în nici un caz cele parţiale. Preparaţiile vor fi retentive, cu o conicitate de 6º, eventual cu
şanţuri paralele.
2. Raportul coroană-rădăcină ideal este 1/2. (Viennot et al, 2005) Se acceptă şi raportul
2/3 mergându-se până la 1/1 şi chiar valori mai mari când forţele ocluzale sunt diminuate datorită
dinţilor artificiali antagonişti, din cadrul unor restaurări adjuncte sau conjuncte, sau când dinţii
antagonişti sunt parodontotici.
3. Configuraţia rădăcinilor, cu cât este mai complexă, cu atât este mai mare rezistenţa
dintelui. Se preferă rădăcinile cu diametru vestibulo-lingual mai mare decât dimetrul meziodistal
faţă de rădăcinile cu secţiune circulară. Rezistenţa parodontală este mai favorabilă când suprafaţa
delimitată de rădăcină este superioară celei ocluzale, situaţie întâlnită când există divergenţa axelor
radiculare. Rădăcinile convergente, fuzionate sau tronconice oferă un substrat biomecanic inferior.

Este de preferat ca direcţia de implantare a dinţilor stâlpi să fie verticală, perpendiculară pe

planul de ocluzie.
4. Aria de implantare influenţează capacitatea dinţilor de a suporta sarcini suplimentare.
Ante introduce legea conform căreia suprafaţa de implantare a dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin

2
la fel de mare cu cea a dinţilor de înlocuit. Teoria este pur mecanică, neţinând seama de condiţiile
morfo-funcţionale, de patologia dento-parodontală şi de terenul specific al bolnavului. Eşecul
acestor punţi a fost atribuit în principal efectului de pârghie şi torsiune şi nu suprasolicitării
parodonţiului. Punţi contraindicate din acest punct de vedere au conservat dinţii stâlpi perioade
îndelungate, iar punţi considerate echilibrate au provocat în scurt timp mobilizarea dinţilor stâlpi.
Includerea gratuită a unor dinţi stâlpi adiţionali în construcţia punţilor pentru a respecta legea
lui Ante se asociază cel mai adesea cu mai multe dezavantaje decât avantaje: dinţi sănătoşi sunt
şlefuiţi, solidarizaţi inutil, eventual şi devitalizaţi, marginile coronare plasate subgingival determină
afectarea parodonţiului şi retenţia crescută de placă.[2]

Fig. 1
Restaurare după legea lui Ante.
Pentru a satisface legea lui Ante, 44 şi
45 au fost incluşi în restaurare.
Menţinerea unei igiene eficace este
imposibilă, determinând acumularea
constantă de placă timp de 7 ani şi
dezvoltarea unei parodontite marginale
mai ales în sectoarele laterale.[3]

Nyman, Lindhe şi Ericsson au realizat un studii care au dovedit că punţile cu extensii lungi
şi cele totale pot rezista mult timp chiar atunci când sunt agregate pe dinţi cu suport parodontal
redus dar sănătos, nerespectând legea lui Ante. Punţi totale pe 3-5 dinţi stâlpi se pot menţine cu
succes timp îndelungat. Nyman şi Ericsson [3] au ales la întâmplare 60 de punţi ale unor pacienţi
dispensarizaţi cel puţin 8 ani după tratamentul parodontal iniţial. 57% dintre punţi aveau suprafaţa
desmodontală a stâlpilor mai mică decât jumătatea valorii implantării dinţilor înlocuiţi. Doar 5 punţi,
adică 8%, respectau legea lui Ante. În ciuda acestui fapt, nici o punte nu a determinat o pierdere de
inserţie sau o resorbţie osoasă suplimentară pe perioada studiului, adică între 8 şi 11 ani. Aceste
rezultate s-au obţinut prin aplicarea tratamentului parodontal şi eliminarea completă a plăcii
bacteriene înainte de restaurarea protetică şi prin realizarea unui relief ocluzal după principiul
libertăţii în centric, care reduce efectele de pârghie şi astfel previne creşterea mobilităţii dentare.
La dinţii afectaţi parodontal, datorită formei conice a majorităţii rădăcinilor, când resorbţia
osoasă a afectat o treime din suprafaţa radiculară, s-a pierdut jumătate din suprafaţa de implantare.
[4] În plus, forţele aplicate osului alveolar sunt mai mari datorită braţului de pârghie extraalveolar
mărit.
În general, se pot realiza restaurări de succes pe dinţi cu implantare redusă după un
tratament parodontal corect dacă nu persistă semne de inflamaţie, iar pacientul realizează un
control optim al plăcii bacteriene. Tratamentul protetic se începe la câteva luni după terapia
parodontală, timp în care se produce vindecarea ţesuturilor de susţinere. [2] Este necesară
reevaluarea dinţilor după faza de igienă şi tratament parodontal, deoarece dinţi care iniţial par
compromişi, pot, după un tratament etiologic, să prezinte un pronostic ameliorat considerabil.

3
Fig. 3.2 Punţi ce nu respectă legea lui Ante. La
maxilar, punte totală 16 - - 13 – 11 - - 23 - - 26, la
mandibulă, două punţi: 46 – 44 şi 43 - - - - 33 - - 36.
Igienă impecabilă; puntea superioară este mobilă,
dar gradul de mobilitate este stabil în timp.[3]
Fig. 3.3 10 ani după tratament
Prin eliminarea perfectă a plăcii şi
dispensarizare, dinţii restanţi sunt sănătoşi.
Mobilitatea punţilor nu a progresat.

Dinţii ce limitează o breşă edentată capătă o importanţă particulară în vederea realizării

tratamentului conjunct. De aceea, se încearcă pe cât posibil menţinerea lor.

Fig. 3.5 După extracţia rădăcinii meziale şi

tratament parodontal pe cea distală, se aplică o
punte – 34 - - 37. Radiografie la 6 ani de la
cimentare.[3]

Fig. 3.4 Stâlp strategic pe o arcadă

edentată parţial.
37 prezintă o leziune parodontală până la
apex pe rădăcina mezială. Septul
interradicular pare intact.
(Colecţia Gerber) [3]
Fig. 3.6 Restaurarea – 34 - - 37, aspect clinic, la
8 ani de la cimentare. [3]

Solidarizarea dinţilor stâlpi mobili le îmbunătăţeşte implantarea. Nu se urmăreşte eliminarea

mobilităţii, ci stabilizarea dintelui astfel încât să se prevină accentuarea ei. Nu se imobilizează dinţi
cu mobilităţi foarte diferite, deoarece în timp se va produce mobilizarea celui mai bine implantat. În
cazul solidarizării, trebuie să se compenseze forţele funcţionale generate de contactele statice şi
dinamice printr-o ocluzie echilibrată.

4
 Forţa masticatorie este o variabilă individuală, dar persoanele în vârstă pot prezenta o
discordanţă între forţa muşchilor şi rezistenţa parodontală. Protezarea fixă asigură o masticaţie
asemănătoare cu dinţii naturali, forţa musculară păstrându-se în limite normale. Din aceea, dinţii
stâlpi ai unor punţi întinse pot fi suprasolicitaţi şi mobilizaţi în scurt timp.
Ocluzia asigură stabilitatea suportului dento-parodontal prin transmiterea unor forţe a căror
direcţie şi distribuţie asupra dinţilor stâlpi pot fi neutralizate de parodonţiu. Malocluziile primare,
precum ocluziile adânci distalizate sau încrucişate, şi malpoziţiile secundare edentaţiei, pot
traumatiza, prin intermediul corpului de punte dinţii stâlpi, provocând mobilizarea lor. Tot astfel,
tulburări ocluzale de origine neuromusculară, ca bruxismul, creează condiţii de suprasolicitare
parodontală. În aceste situaţii se va încerca în primul rând rezolvarea malocluziei sau a tulburărilor
existente în etapele preprotetice şi se va evalua capacitatea suportului dento-parodontal de a
rezista solicitărilor biomecanice.
Când distal de ultimul dinte stâlp există un molar care poate migra, acesta trebuie fie inclus
în restaurarea fixă, fie extras, deoarece altfel va migra, generând apariţia unei pungi parodontale
între el şi stâlpul distal. [5]

II. Solicitări ale restaurărilor protetice fixe

Edentaţia trebuie apreciată ca mărime şi ca topografie pe arcada dentară, deoarece în zona

laterală puntea este de obicei rectilinie, iar zona anterioară este curbă, ceea ce de la început
creează efecte mecanice diferite asupra efortului la care vor fi supuşi dinţii stâlpi de punte.
Restaurările protetice fixe sunt indicate în cazul în care se restaurează o breşă de doi dinţi sau mai
puţin, în zona laterală, şi de 4 dinţi sau mai puţin când este vorba de incisivi. Este posibilă
restaurarea a mai multor dinţi lipsă în zona laterală, însă aceste situaţii sunt considerate riscante,
cum ar fi punţile de la caninul superior la molarul 2, variantă mai puţin acceptată pentru restaurările
mandibulare.
Din punct de vedere static, puntea pe un singur dinte stâlp are un sprijin punctiform şi nu
poate fi teoretic echilibrată deoarece este supusă tuturor forţelor nocive de torsiune, pendulare,
basculare care se transmit parodonţiului şi provoacă mobilizarea dintelui în toate direcţiile.
Punţile pe doi dinţi stâlpi au sprijin liniar şi sunt mai echilibrate, fiind supuse numai
mişcărilor de basculare în jurul axului de unire a stâlpilor. Studii fotoelastice realizate pe punţi de 3
elemente au arătat că principalele mişcări sunt de translaţie verticală, care sunt cu atât mai mari cu
cât suportul parodontal este mai redus. Punţile se pot deplasa şi antero-posterior, către partea cu
dintele stâlp cel mai slab. (Naveau et al, 2009)
Pentru evaluarea stresul biomecanic aplicat osului alveolar s-a efectuat un studiu
fotoelastic (Field et al, 2010) care analizează modificările apărute în urma extracţiei molarului 1
inferior şi a protezării cu o punte de 3 elemente de pe premolarul 2 pe molarul 2. S-a constatat ca
in interval de 2 ani remodelarea osoasă este continuă dar se diminuează foarte mult dupa
primele 6 luni. Regiunea linguală suportă cele mai mari solicitări pe cand regiunea vestibulară
sufera cel mai putin. Osul de sub corpul de punte, in toate regiunile, este expus solicitărilor celor
mai mici. Aceasta, se pare, este o consecinta a disparitiei dintilor, osul fiind protejat de structura
dentara fixa. S-a observat că ţesutul osos se remodelează optim după aplicarea restaurării
protetice fixe, ajungându-se mai rapid la un echilibru între fenomenele de resorbţie şi cele de
apoziţie osoasă, ceea ce determină menţinerea unui volum osos semnificativ mai mare la nivelul
breşei edentate decât în cazul neprotezării. (Rezorbţia osoasă a fost de 42% când s-a realizat
protezarea şi de 86% în lipsa acesteia). În concluzie, o restaurare protetică fixă corect concepută
poate menţine un stres biomecanic adecvat astfel încât să minimizeze rezorbţia osoasă continuă.

5
 Punţile cu mai mulţi stâlpi situaţi în planuri diferite au sprijin de suprafaţă poligonal şi sunt
echilibrate în toate direcţiile, toate deplasările orizontale fiind teoretic anulate. Acestea mai sunt
numite şi punţi stabilizatoare. Corpul de punte situat în afara ariei dinţilor stâlpi acţionează ca un
braţ de pârghie şi are tendinţa de a torsiona restaurarea, de aceea se măreşte retenţia în sens opus
braţului de pârghie, astfel încât baza de sprijin să fie cel puţin egală cu cea a braţului de pârghie.
Astfel se întâmplă în cazul restaurării tuturor incisivilor superiori, când se folosesc şi premolarii unu
ca dinţi stâlpi secundari, care trebuie să prezinte o retenţie excelentă.
Pentru creşterea numărului de dinţi stâlpi, trebuie îndeplinite unele condiţii [6]:
- Dintele stâlp secundar trebuie să prezinte cel puţin aceeaşi suprafaţă de implantare şi
raport coroană-rădăcină ca cel primar, învecinat crestei edentate. De exemplu, caninul se
poate folosi ca stâlp secundar, alături de premolarul unu, dar nu este indicată folosirea
incisivului lateral şi a caninului ca stâlpi într-o edentaţie laterală.
- Elementul de agregare de pe al doilea stâlp trebuie să fie mai retentiv decât cel de pe
primul. La flexiunea corpului de punte, stâlpii secundari sunt în tensiune.

6
 - Înălţime coronară suficientă şi spaţiu între stâlpii adiacenţi pentru a preveni compresiunea
papilei.
Ca regulă generală, se restaurează conjunct breşele cu cei doi dinţi limitanţi de ambele
părţi, dar se pot realiza şi punţi cu o extensie în cazuri speciale, sau cu mai mulţi dinţi stâlpi,
întotdeauna în edentaţiile de canin şi uneori în edentaţiile de molar 1. Dinţii stâlpi trebuie să prezinte
o înclinare mai mică de 25º, astfel încât să se poată realiza modificări de preparare. Folosirea ca
stâlp a unui dinte cu înclinare mai mare de 25º ar duce la solicitări paraaxiale la nivelul acestuia.
Deformarea corpului de punte sub acţiunea unei forţe verticale la nivelul zonei centrale
depinde de mărimea forţei, material, lungimea corpului de punte şi designul intermediarilor.
Corpurile de punte lungi sunt mai puţin rigide. Arcuirea lor variază direct proporţional cu lungimea³
şi invers proporţional cu înălţimea cervico-ocluzală³. Astfel, corpul de punte de un dinte se
deformează de 8 ori mai puţin decât cel pentru doi dinţi şi de 27 de ori mai puţin decât un cel pentru
trei dinţi. Corpul de punte suspendat se deformează de 8 ori mai mult decât cel sub formă de
casetă. În aceste condiţii, o punte ce protezează o edentaţie mandibulară extinsă cu un corp de
punte suspendat este biomecanic riscantă.
Corpurile de punte lungi produc torsiuni mai mari pe dinţii stâlpi, mai ales la nivelul celui mai
puţin rezistent. Pentru a reduce aceste efecte, acestea trebuie să prezinte o înălţime cervico-
ocluzală cât mai mare, mai ales la joncţiunea cu elementele de agregare, care trebuie să aibă cel
puţin 3 mm în sens cervico-ocluzal şi cel puţin 2 mm în sens vestibulo-oral. Se pot folosi, de
asemenea, aliaje cu modul de elasticitate crescut, cum ar fi aurul înalt aliat, aliajele Co-Cr şi cele de
titan. Forţele se transmit de la corpul de punte la dinţii stâlpi şi astfel au o acţiune diferită faţă de o
restaurare unidentară: forţele de dislocare acţionează în sens mezio-distal în cazul punţilor şi
vestibulo-oral în cazul restaurării unidentare. De aceea, este necesară o preparaţie cu rezistenţă şi
o durabilitate structurală crescută, de exemplu prin realizarea şanţurilor de retenţie de pe faţa
vestibulară sau orală.
Cât priveşte întinderea punţilor, un studiu care compară rata de supravieţuire la 20 de ani a
punţilor scurte faţă de cele întinse a indicat diferenţe cu semnificaţie statistică între cele două
categorii, punţile reduse în dimensiuni fiind mai de succes (70,8% faţă de 52,8%). Necesitatea
realizării tratamentului endodontic al dinţilor stâlpi este mai mare în cazul punţilor cu 4 sau mai
multe elemente. Rata de supravieţuire a restaurărilor realizate pe dinţi trataţi endodontic este
statistic mai mică decât a dinţilor vitali (82,4% faţă de 60,4%). În cazul punţilor de dimensiuni
reduse, cauzele eşecului au fost cel mai frecvent de ordin biologic, în timp ce pentru restaurările
întinse, eşecul a survenit cel mai adesea în urma unor complicaţii tehnice. (De Backer)

III. Designul restaurărilor în funcţie de material

Rigiditatea structurii de rezistenţă este importantă întrucât forţele exercitate la nivelul

corpului de punte tind să-l încovoaie, cu consecinţe nedorite, precum solicitarea paraaxială a dinţilor
stâlpi, descimentarea elementelor de agregare, fractura materialului de placare, sau persistenţa
unei deformări permanente, cu efecte disortodontice asupra dinţilor stâlpi şi alterarea raporturilor
ocluzale.
Alegerea designului şi a materialului, precum se face în funcţie de situaţia clinică astfel încât
să se obţină rigiditatea minimă necesară. O rigiditate absolută nu este practic realizabilă şi nici de
dorit, întrucât toate componentele aparatului dento-maxilar prezintă o anumită elasticitate care
amortizează diferite solicitări. De altfel, se consideră că rezistenţa se traduce de fapt prin flexibilitate
şi nu prin rigiditate.

1. Configuraţia pragului

Pentru restaurările ceramice pe suport de dioxid de zirconiu, cea mai indicată este o
preparaţie sub formă de shoulder rotunjit. Aceasta asigură o rezistenţă crecută la fractură, iar în
cazul forţelor aplicate ocluzal apare o concentraţie mai mică a stresului pe pereţii axiali, acestea
fiind preluate de pragul circumferenţial. (Beuer et al, 2008) Acest tip de preparaţie are dezaventajul
că presupune un sacrificiu mai mare de ţesut dur dentar şi este destul de dificil de obţinut în cazul
preparaţiilor multiple. (Massironi, 2007) În acest context, din punct de vedere biomecanic, se

7
recomandă o preparaţie în chamfer uşor. Pentru restaurările pe suport de oxid de zirconiu, un
chamfer adând este contraindicat.

2. Designul structurilor de rezistenţă în funcţie de material

Graţie progresului realizat în domeniul biocompatibilităţii, esteticii, al proprietăţilor mecanice

şi al modului de obţinere, materialele dentare cunosc o evoluţie permanentă. Cele trei mari categorii
de materialel folosite pentru realizarea infrastructurii piesei protetice sunt: metalul, ceramica şi
răşinile. Există deosebiri foarte mari între aceste categorii de materiale în ceea ce priveşte
proprietăţile biomecanice şi modul de confecţionare.
Teste biomecanice ( Stawarczyk et al, 2009) au arătat că scheletele metalice prezintă
rezistenţa cea mai mare la rupere. Pe de altă parte, din acest punct de vedere, vitroceramica este
contraindicată pentru punţile de 3 elemente. Răşinile PMMA prezintă o rezistenţă suficientă pentru
a putea fi utlizate în cadrul unor restaurări provizorii de lungă durată. Oxidul de zirconiu are o
rezistenţă bună la ruptură, confirmată şi de studii in vivo, care au demonstrat rate de supravieţuire
ridicate.

2.1. Restaurări metalo-ceramice

Scheletele metalice trebuie să fie realizate astfel încât să fie cât mai rezistente, mai ales
când se folosesc aliaje cu conţinut crescut în aur. În zona laterală este obligatorie o concepere
homotetică, în care ceramica va avea un sprijin adecvat, fiind placată într-un strat de grosime
uniformă. O capă metalică cu o grosime mai mică de 0,3 mm nu poate oferi un sprijin suficient,
deoarece se deformează sub presiunile masticatorii.
Simbioza între estetică, funcţionalitate şi stabilitate mecanică în cadrul restaurărilor metalo-
ceramice nu se poate obţine decât adaptând designul armăturii la fiecare tip de aliaj.(Dorfler, 2009)
Toate aliajele galbene şi metalele preţioase şi fără paladiu necesită schelete suficient de groase
pentru a asigura rezistenţa în timpul stresului ocluzal. Aliajele albe Au-Pd-Pt sau pe bază de Pd
sunt cele mai stabile, ceea ce permite o anumită reducere a armăturii. Totuşi, acestea nu pot fi
reduse atât de mult precum scheletele din aliaje nenobile precum Co-Cr sau Ni-Cr.
Conectorii pot fi mascaţi şi permit o răcire optimă a aliajului după arderi, ceea ce previne
fisurile şi tensiunile în masa ceramică.
Pentru a contracara opacitatea crescută a restaurărilor metalo-ceramice, s-a propus o
reducere de cel puţin 2 mm a scheletului pe faţa vestibulară si placarea zonei respective cu
ceramică „shoulder” translucidă pentru a obţine o diferenţă semnificativă în proprietăţile optice ale
restaurării. (Swain et al, 1999)

2.2. Restaurări integral ceramice

Ceramica a fost utilizată de multă vreme în domeniul restaurărilor fixe şi al stomatologiei
conservatoare, pentru obţinerea unor rezultate estetice optime. S-au dezvoltat o multitudine de
sisteme integral ceramice. Există diferenţe între tipurile de ceramică în ceea ce priveşte proprietăţile
optice şi mecanice. Ceramica feldspatică deţine proprietăţi optice excelente şi de aceea se
utilizează în zone cu cerinţe estetice mari. Aceasta nu este însă rezistentă şi trebuie întărită printr-
un schelet sau colată pe dinţi. Indicaţiile acestui tip de material se limitează la restaurările
unidentare. Ceramicile oxidice, cum sunt cele pe bază de oxid de aluminiu sau oxid de zirconiu,
prezintă o stabilitate mecanică superioară. Aceste materiale pot fi utilizate pentru realizarea
scheletelor punţilor integral ceramice, care sunt supuse unor solicitări mecanice mai mari.
Ceramica pe bază de oxid de zirconiu prezintă proprietăţile mecanice cele mai bune, ceea
ce o indică pentru realizarea punţilor din zonele laterale. Aceasta deţine o rezistenţă la îndoire şi
fractură mult mai mare decât valorile altor ceramici.

Rezistenta la flexiune (MPa) Rezistenta la propagarea fisurilor

(MPam)

8
Vitroceramica (Empress) 182 1.77

Alumina 600 5.00

Oxid de zirconiu 1000 10.00

Mărimea, forma şi poziţia conectorului influenţează posibilitatea utilizării punţilor integral

ceramice. (Sailer, 2007) Rezistenţa la tracţiune a ceramicilor este redusă pentru că sunt casante. În
masticaţie, segmentul gingival al conectorului este solicitat prin tracţiune. Fracturile ceramicii
debutează frecvent la acest nivel, de unde se răspândesc în întregul conector. Prin urmare, pentru
a asigura o rezistenţă suficientă, atunci când se foloseşte alt tip de ceramică decât cea pe bază de
dioxid de zirconiu, conectorul trebuie conceput cu dimensiuni corespunzatoare. De exemplu,
diametrul transversal minim al conectorului pentru scheletele punţilor din ceramică Empress 2
măsoară 16 mm. Dacă se neglijează acest aspect din motive estetice sau parodontale, apar
esecuri. Spre deosebire de acestea, datorită stabilităţii înalte a metarialului, în ce priveşte
dimensiunile, scheletele de oxid de zirconiu au putut fi confecţionate similar cu cele metalice.
Dimensiunea conectorului depinde de distanta dintre stalpi si numarul dintilor lipsa.
Conectorul trebuie sa fie cat mai inalt, de 3-3,5 mm, poate chiar sa atinga papila. (McLaren,
Hammerle) Partea gingivala a conectorului trebuie sa fie rotunjita. Pentru a preveni fractura
structurii de rezistenţă, conectorii trebuie să prezinte o suprafaţă minimă de 9 mm2 în cazul unei
punţi de 3 elemente şi de 12 mm2 în cazul unei punţi de 4 elemente. (Hammerle et al, 2008)
Se accepta un singur element in extensie.
Dimensiunile structurilor depind de proprietăţile mecanice ale oxidului de zirconiu folosit şi
de metode de obtinere a scheletului. Pentru Nobel Biocare (Procera), corpul de punte poate
prezenta maxim 4 elemente in zona frontala si 3 elemente in zona laterala numai pentru restaurari
cimentate pe dinti, nu si pe implanturi.

9
 Grosimea minimă a scheletului de oxid de zirconiu este de 0,5 mm pentru zonele laterale şi
de 0,3 mm pentru zona frontală. McLaren (2006) propune un design estetic ale capei de oxid de
zirconiu, cu proprietăţi optice îmbunătăţite, în care reduce până la 0,1 mm grosimea capei pe faţa
vestibulară, iar aceasta nu acoperă pragul preparaţiei, urmând ca la acest nivel să se placheze
ceramică „shoulder” transparentă, care să preia din culoarea bontului subiacent printr-un efect optic
de lentilă de contact sau cameleonic. Aceste decizii referitoare la conceperea structurii de rezistenţă
trebuie luate în funcţie de fiecare caz în parte, în funcţie de factorii relevanţi pentru supravienţuirea
pe termen lung a restaurării, dintre care amintim: forţa masticatorie individuală, existenţa
parafuncţiilor, efectele de pârghie, precizia tehnicianului şi a medicului dentist, erorile de material şi
mobilitatea dentară. (Haito et al, 2007)

2.3 Ceramica de placare

Ceramica de placare trebuie susţinută optim de către structura de rezistenţă. Prin creşterea
grosimii ceramicii de placare se măreşte pericolul de producere a fisurilor în interiorul ceramicii. Ca

10
urmare a oboselii materialului, cum este propagarea subcritică a fisurilor, rezistenţa ceramicii de
placere se poate reduce la jumătate în primele luni sau ani. Substituirea ceramicii arse, de
rezistenţă redusă, cu ceramica presată, de rezistenţă medie, poate imbunătăţi semnificativ
proprietăţile mecanice ale restaurărilor integral ceramice.
Studii in vitro (Rosentritt et al, 2009) au demonstrat că rezistenţa la fractură a ceramicii de
placare nu depinde de tipul de fixare (adezivă sau convenţională) Tiparele de fractură au indicat
necesitatea unui design optim la structurilor de rezistenţă, care să asigure o susţinere adecvată a
ceramicii de placare de la nivelul cuspizilor. Rezistenţa la fractură depinde în mare parte de
rezistenţa ceramicii de placare şi, într-o măsură mai mică, de legătura dintre aceasta şi
substructură. În particular, s-a raportat o rată crecută de fractură a ceramicii de placare la
restaurările pe suport de oxid de zirconiu, care a fost pusă pe seama proprietăţilor mecanice
insuficiente al ceramicii de placare. (Sinescu, 2010)

IV. Protecţia parodonţiului

O importanţă aparte în protezare prezintă protecţia parodonţiului deoarece lezarea acestuia

poate duce la pierderea dinţilor stâlpi. Sănătatea implantării depinde de felul cum se restabilesc şi
se menţin relaţiile între forţa masticatorie şi rezistenţa parodonţiului. Forţele verticale sunt bine
tolerate de parodonţiu, care poate răspunde prin ambele sisteme de amortizare: de tracţiune
ligamentară şi de presiune a lichidelor. Rezistenţa dinţilor la forţele orizontale este redusă pentru că
tracţiunea nu este egal repartizată şi se produce mobilizarea prin liză osoasă în sensul presiunii
celei mai mari şi mai durabile. Pentru protecţia parodonţiului marginal al dinţilor stâlpi, Costa [1]
recomandă următoarele măsuri:
- Modelaj ocluzal ce micşorează pericolul forţelor orizontale, asigurând o eficienţă
funcţională minimă. Se poate practica o îngustare vestibulo-orală a punţii, cu atât mai accentuată cu
cât numărul dinţilor absenţi e mai mare şi numărul dinţilor stâlpi este mai mic. Se mai poate realiza
modelarea primului premolar maxilar ca un canin, fără cuspidul palatinal, pentru a neutraliza forţele
orizontale şi a reduce forţele verticale. După acelaşi principiu, se pot modela molarii mandibulari
sau maxilari sub formă de premolari.
- Reducerea planurilor înclinate ocluzale pentru reducerea descompunerii forţelor în
componente orizontale nocive. Relieful ocluzal nu trebuie să fie total eliminat pentru că astfel
triturarea alimentelor ar necesita o forţă musculară mai mare şi un timp mai îndelungat. Modelajul
ocluzal va fi atenuat în funcţie de starea parodonţiului, lungimea edentaţiei, numărul de dinţi stâlpi şi
tipul ocluziei.
- Realizarea corpului de punte în linie dreaptă, pentru a evita componentele orizontale
provocate de forţele de masticaţie aplicate în afara poligonului parodontal. Este posibilă numai în
zona laterală, nu şi în zona frontală, unde ar provoca tulburări fizionomice şi fonetice. În zona
frontală, corpul de punte se realizează în curbură, dar punţile ce restaurează toţi cei patru incisivi
superiori vor fi agregate pe cel puţin patru dinţi stâlpi, capabili să reziste tendinţei de basculare.
- Mărirea numărului de dinţi stâlpi pentru a crea suprafeţe de sprijin parodontal triunghiulare
sau poligonale, nu liniare. Astfel, se evită toate condiţiile care declanşează mişcări nocive, cum ar fi
bascularea, pendularea şi torsiunea. Punţile cu dinţii stâlpi la ambele extremităţi sunt asigurate
împotriva pendulării vestibulo-orale şi basculării.
Melker realizează intervenţii parodontale de remodelare a rădăcinilor şi a bonturilor protetice
la nivelul molarilor, urmate de plasarea unor coroane cu un design profilactic: cu dimensiuni reduse
vestibulo-orale, cu pante cuspidiene aplatizate şi cu şanţuri vestibulare şi orale pe toată lungimea
coroanei, în dreptul furcaţiilor, pentru facilitarea igienizării furcaţiilor. Autorul consideră că
subconturarea feţelor axiale ale restaurărilor sau suprafeţele aplatizate permit accesul mijloacelor
de igienizare şi sondarea parodontală uşoară. Supraconturarea facilitează formarea plăcii sub- şi
supragingivale şi îngreunează eliminarea acesteia determinând inflamaţia şi hiperplazia
gingivală, decelabile clinic şi histologic.

11
Intervenţie parodontală de modelare a rădăcinilor şi a bontului protetic (Melker)

Restaurările finale integral ceramice: dimensiunile vestibulo-orale ale molarilor sunt mai reduse
decât a premolarului alăturat. Joncţiunea dento-protetică este plasată supra- sau cel mult
juxtagingival pentru protecţia parodontală.(Melker)

Studiind reabilitarea protetică a pacienţilor cu suport parodontal redus, Nyman şi Lindhe [3]
au ales un lot martor de pacienţi fără restaurări protetice, dar cu afectare parodontală şi un lot era
format din 50 de pacienţi care, după un tratament parodontal sistematic şi extracţii selective au fost
protezaţi conjunct prin 74 de punţi. (Protezarea adjunctă ar fi determinat pierderea rapidă a dinţilor
restanţi). Aceste restaurări au fost cimentate de 5-8 ani (în medie 6,2 ani). Punţile au fost împărţite
în 3 grupe: 21 de punţi totale, cu dinte stâlp distal şi între 1-8 elemente intermediare consecutive; 39
de punţi totale cu extensii uni- sau bilaterale, cu dimensiunea medie a extensiilor a de 2, 3 elemente
(între 1 şi 7); 14 punţi cu extensii unilaterale. Loturile au fost tratate parodontal identic, apoi
dispensarizaţi la fiecare 3-6 luni. La finalul tratamentului parodontal şi apoi o dată pe an s-au
determinat: nivelul de igienă, starea ţesutului gingival, mărimea pungilor parodontale, nivelul
inserţiei parodontale şi înălţimea osului alveolar pe radiografii superpozabile,
Rezultatele au arătat că nu există o diferenţă semnificativă între loturi privind profunzimea
pungilor, nivelul inserţiei sau înălţimea osului alveolar. Nu s-a putut observa o mărire a pungilor sau
o pierdere de inserţie. S-a constatat că nivelul osos din jurul pilierului distal nu depinde de vitalitatea
acestuia şi nici de numărul de elemente în extensie. Stâlpii cu rădăcini amputate aveau un
prognostic comparabil cu cei integri.

12
Fig. 3.8 După tratament parodontal, s-a aplicat o
punte cu 7 extensii: - - - - - - 21 – 23, 24, 25 -.
Ghidajul lateral pe stânga e asigurat de 23, 24 şi
25, iar cel anterior de 21, 23 şi 24. (Colecţia
Nyman) [3]
14 ani după tratament: puntea cu extensii
permite o funcţionalitate optimă pentru
parodonţiul redus. Faţeta de pe 21 a fost
refăcută, confirmând faptul că la astfel de punţi
apar mai ales complicaţii tehnice. [3]

Fig. 3.10 Extensiile 15 şi 16 au rol estetic. 11, Extensia 26 are rol estetic. 23, 24 şi 25 asigură
12, 13, şi 14 sunt indispensabile echilibrării echilibrul în lateralitate.[3]
mişcării de lateralitate pe partea stângă. [3]

Rateitschak consideră „eroice” construcţiile protetice pe 3-5 dinţi restanţi cu suport

parodontal redus, dar sănătos, deoarece se cunoaşte foarte puţin despre pronosticul lor şi despre
ce fel de relaţii ocluzale trebuie stabilite.
Şcoala din Gothenburg (Lindhe, Nyman, Ericsson) recomandă freedom in centric, pentru a
menţine sănătatea parodontală a dinţilor stâlpi în cadrul acestor construcţii protetice, precum şi
echilibrare bilaterală (ocluzie cu balans generalizat, ca în protezarea totală). Pe de altă parte, De
Boever avertizază că ocluzia cu balans generalizat poate determina apariţia parafunţiilor şi
suprasolicitarea articulaţiei temporo-mandibulare.
Randow şi colaboratorii [7] realizează un studiu despre complicaţiile apărute la restaurările
protetice conjuncte la 7 ani de la cimentare. Complicaţiile parodontale la punţile cu extensie apar
surprinzător de rar, susţinând concluziile lui Nyman şi Lindhe şi indicând faptul că avansarea bolii
parodontale nu poate fi corelată cu sarcina biomecanică a dinţilor stâlpi. În schimb, s-au observat
diferenţe semnificative în privinţa eşecurilor tehnice, care indică o legătură etiologică puternică cu
numărul de extensii. S-a constatat că numărul eşecurilor creşte proporţional cu cel al extensiilor
dintr-o reconstrucţie.

Tabel 3.2 Complicaţii parodontale şi tehnice în funcţie de tipul restaurării

Punţi cu extensie unică Punţi cu extensii duble

Punţi fără extensie uni- sau bilateral uni- sau bilaterale
Tipul Pe restaurare Pe DS Pe restaurare Pe DS Pe restaurare Pe DS
complicaţiei
Parodontală 10,2 14,0 11,8 14,9 7,2 6,5

13
Tehnică 8,2 16,1 18,6

V. Probleme speciale

- În edentaţiile intercalate, când apare un dinte stâlp intermediar, în funcţie de rezistenţa

parodontală a acestuia, restaurarea se va comporta ca un balansoar sau ca un pod la aplicarea
unei forţe la extremităţi, care va fi preluată de dintele cu implantarea cea mai solidă. În timp apare
tendinţa de egalizare a mobilităţii stâlpilor prin creşterea mobilităţii celui cu o mai bună implantare.
Se poate produce şi descimentarea punţii la nivelul stâlpului intermediar, de aceea se contraindică
folosirea la acest nivel a unor elemente de agregare cu retentivitate scăzută.
Se recomandă folosirea unui conector nonrigid, cel mai adesea o culisă, pentru diminuarea
efectului de torsiune mezio-distală al elementelor de agregare, care au astfel mişcări independente.
Culisa se plasează în breşe unidentare, pe faţa distală a stâlpului intercalat.
Folosirea conectorilor rigizi/non-rigizi afecteaza distributia fortelor exercitate pe o punte de
5 elemente cu un stalp intermediar. (Oruc et al, 2008) Conectorii rigizi distribuie fortele ocluzale
vertical si uniform. Conectorii non-rigizi, localizati distal de canin si mezial de molarul 2, distribuie
fortele in mod egal. In cazul in care toti dintii sunt solicitati in acelasi timp si conectorii rigizi
distribuie fortele in mod egal. Cand se folosesc conectori rigizi, stalpul intermediar se comporta
ca o parghie, suportand stresuri excesive care pot afecta dintii stalpi limitanti. De aceea se
folosesc conectori non-rigizi care elimina efectul de rotatie la nivelul stalpului intermediar. Ideal,
conectorii non-rigizi se plaseaza distal de stalpul intermediar.
Distributia stresului a fost cea mai mare la nivelul conectorilor si in regiunea cervicala a
dintilor stalpi, mai ales la nivelul stalpului intermediar. Alte suprafete solicitate sunt cele radiculare
si zona apicala. Folosirea conectorilor non-rigizi impiedica acumularea stresului in zona
anterioara atunci cand solicitarea este posterioara si vice-versa.
- Edentaţia de canin necesită o restaurare protetică complexă, mai ales la nivelul
maxilarului, deoarece corpul de punte se va afla în afara bazei de sprijin, iar în această zonă de
curbură se exercită forţe nocive, dinspre interior spre exterior. Nu se va înlocui mai mult de un dinte
adiţional în afara caninului.
- Puntea cu extensie poate determina efectul de pârghie, având consecinţe nefavorabile
asupra dinţilor stâlpi. Aceştia trebuie evaluaţi atent, fiind indicat să prezinte o configuraţie optimă a
rădăcinilor, coroane clinice lungi, un raport coroană-rădăcină bun şi să fie sănătoşi din punct de
vedere parodontal. În general, punţile cu extensie ar trebui să aibă cel puţin 2 dinţi stâlpi şi o
singură extensie, să prezinte un contact uşor cu antagoniştii în ocluzia centrică şi absolut nici un
contact în excursiile mandibulare. Extensia trebuie să aibă o înălţime cervico-ocluzală maximă
pentru a asigura rigiditatea şi o dimensiune vestibulo-orală redusă. Este important paralelismului
dinţilor stâlpi: pentru a compensa forţele masticatorii, axa de inserţie trebuie să fie în sens opus
extensiei.

Fig. 3.7
Preparaţia în cazul punţii cu
extensie: 34 şi 35 sunt preparaţi
intenţionat înclinaţi spre mezial,
pentru compensarea forţelor
masticatorii.[3]

14
 Sunt de preferat dinţi stâlpi vitali, iar dacă aceştia sunt devitali, se folosesc pivoţi
intraradiculari lungi şi subţiri, fiind contraindicaţi cei prefabricaţi. Elementele de agregare vor fi
reprezentate de coroane de acoperire, în nici un caz parţiale. Preparaţiile vor fi retentive, cu o
conicitate de 6º, eventual cu şanţuri paralele.

Puntea cu extensie este indicată pentru restaurarea incisivului lateral superior de pe canin, a
premolarului 1 de pe molarul 1 şi premolarul 2, sau în breşe multiple intercalate. În general, punţile
cu extensie mezială suportă mai bine forţele ocluzale. (Viennot et al, 2005) Puntea cu extensie
distală pentru molarul 1 de pe premolarii 1 şi 2 poate fi o soluţie în cazul edentaţiilor terminale, fiind
mai bine ca extensia să fie sub formă de premolar. Este contraindicată realizarea unei extensii
meziale ce înlocuieşte caninul, deoarece în această zonă apare cea mai mare interferenţă laterală.
[1] După Lang, punţile cu extensie pot fi utilizate cu succes pentru restaurarea unei edentaţii
terminale, la pacienţii cu parodontopatie marginală cronică, după un tratament parodontal reuşit,
precum şi la persoanele în vârstă.

Concluzii

Biomecanica restaurărilor protetice fixe cimentate pe dinţi este influenţată de:

- date anatomice - numarul, poziţionarea, statusul dento-parodontal al dinţilor stâlpi, calitatea
osului alveolar
- de modul în care a fost abordat din punct de vedere clinic cazul - tipul preparaţiei, adaptare
ocluzală, modul de fixare etc.
- realizarea tehnică a piesei protetice - tip de material, designul corect al structurii de
rezistenţă, placare corespunzătoare a ceramicii cosmetice, adaptarea la bontul protetic)
Pentru fiecare pacient se va încerca obţinerea unui optim individual.

Bibliografie:

1. S. Viennot, G. Malquarti, Y. Allard, C. Pirel, Various cases of fixed partial dentures, EMC-Ondontologie 1 (2005)
107–140
2. Long-term results of short-span versus long-span fixed dental prostheses: an up to 20-year retrospective study.
Hein De Backer, Georges Van Maele, Nathalie De Moor, Linda Van den Berghe The International journal of
prosthodontics. 21(1):75-85.
3. Gelfand M, Goldman M, Sunderman E. Effect of complete veneer crowns on the compressive strength of
endodontically treated posterior teeth. J Prosthet Dent 1984; 52:635-638
4. S. Viennot, G. Malquarti, Y. Allard, C. Pirel, Various cases of fixed partial dentures, EMC-Ondontologie 1 (2005)
107–140
5. Selcuk Oruc, Oguz Eraslan, H. Alper Tukay, Arzu Atay, “Stress analysis of effects of nonrigid connectors on
fixed partial dentures with pier abutments”, J Prosthet Dent, 99 (3): 185-192, 2008
6. Sinescu C, Groza C, Negrutiu ML, et al, Aspecte tehnologice în realizarea unor proteze parţiale fixe integral
ceramice, Dental Target, 1:42-45, 2010
7. Rosentritt M, Behr M, Thaller C, Rudolph H, Feitzer A, Fracture performance of computer-aided manufactured
zirconia and alloy crowns, Quintessence International, 40 (8): 655-662, 2009
8. Haito J, Coroanele frontale din dioxid de zirconiu acoperite cu ceramică presată, Quintessence International
Romania, 3 (2): 249-260, 2007
9. EDWARD A. McLAREN, LU HYO, CAD/CAM Update: Technologies and Materials and Clinical Perspectives,
Inside Dentistry — November 2006
10. Hammerle C, Sailer I, Thoma A, Halg G, Suter A, Ramel C, Dental ceramics, Quintessence International, 2008

15
 11. Sailer I, Feher A, Filser F, Luthy H, Gauckler LJ, Scharer P, Hammerle C, Studiu clinic prospectiv despre fiabilitatea
punţilor dentare din ceramică de oxid de zirconiu după o perioadă de observaţie de 3 ani, Quintessence
International Romania, 3 (3): 269-275, 2007
12. Biomechanical behaviour of tooth-supported fixed partial dentures by 3-dimensional finite element analysis,
Adrien Naveau, Jonathan Chesneau, Michel Barquins, Laurent Pierrisnard The European journal of
prosthodontics and restorative dentistry. 2009; 17(4):157-63
13. Clarice Field, Qing Li, Wei Li, Mark Thompson, Michael Swain - „Prediction of mandibular bone remodelling
induced by fixed partial dentures”, J Dent Biomechanics, 2010
14. Long-term results of short-span versus long-span fixed dental prostheses: an up to 20-year retrospective study
Authors: Hein De Backer, Georges Van Maele, Nathalie De Moor, Linda Van den Berghe The International
journal of prosthodontics. 21(1):75-85
15. BEUER F, AGGSTALLER H, EDELHOFF D, GERNET W, Effect of Preparation Design on the Fracture
Resistance of Zirconia Crown Copings, Dental Materials Journal 27(3): 362-367, 2008
16. MASSIRONI D, PASCETTA R, ROMEO G, Precision in dental esthetics, clinical and laboratory procedures,
Quintessence, 2007
17. Stawarczyk B, Jahn D, Fischer J, Hammerle C, Testes conparatifs de resistance a la rupture d*armatures de
bridges de trois elements, Quintessence, Prothese dentaire, 2: 136-144, 2009
18. Dorfler B, Maitriser la technique de coulee en evitant la repetition d*erreurs, Quintessence, Prothese Dentaire, 2:
132-134, 2009
19. Swain VL, Pesun IJ, Hodges JS, The effect of metal ceramic restoration framework design on tooth color. J
Prosthet Dent. 2008 Jun;99(6):468-76
1. E. Costa, L.E., S. Dumitrescu, Protetică dentară. 1975: Ed. Medicală.
2. K. Rateitschak, E.R., H. Wolf, T. Hassel, Periodontology. 1989: Thieme.
3. N. Lang, B.S.G., Couronnes et Bridges. 1996: Flammarion.
4. S. Rosenstiel, M.L., J. Fujimoto, Contemporary Fixed Prosthodontics - 2nd ed.
5. D. Bratu, R.N., Bazele clinice şi tehnice ale protezei fixe. 2001: Ed. Signata.
6. Schillingburg, H., Fundamentals of Fixed Prosthodontics - 3rd ed. 1997: Quintessence.
7. Anusavice, K.J., Quality Evaluation of Dental Restorations, ed. Quintessence. 1989.

16