Sunteți pe pagina 1din 15

24.

Tratamentul preprotetic dento-parodontal, ocluzal, chirurgical, implantologic,


ortodontic

Tratamentul preprotetic

Tratamentul preprotetic este numit si tratament nespecific, fiind realizat dupa examinarea
modelelor documentare si a radiografiilor.
Are rolul de a asana cavitatea orala, indiferent de solutia de tratament protetic finala.
Tratamentul preprotetic include urmatoarele interventii:
- interventiile chirurgicale;
- tratamentul parodontal;
- tratamentul odontal;
- tratamentul de echilibrare ocluzala;
- tratamentul ortodontic;
- tratamentul implantologic.

a) Tratamentul chirurgical preprotetic:


- vizeaza obtinerea unui camp protetic adecvat reabilitarii orale si care ar trebui sa
indeplineasca o serie de caracteristici:
+ RIM fiziologice in toate planurile (sagital, frontal, transversal)
+ forma si marime corespunzatoare a procesului alveolar
+ absenta unor deformari ale campului protetic (os si parti moi)
+ mucoasa fixa cu grad fiziologic de keratinizare in zona de sprijin
+ adancime adecvata a santurilor periosoase
+ modelarea suportului osos in vederea inserarii implantului

Tratamentul chirurgical preprotetic al partilor moi:

1.Frenurile linguale sau labiale, de cele mai multe ori normale, nu necesita un tratament
chirurgical de corectare. In unele cazuri, insa, e necesar un tratament chirurgical asupra frenurilor
labiale , fie in scop ortodontic, fie in scopul inserarii protezelor mobile (impiedica adaoptarea
marginala a protezei cu mobilizarea acesteia in timpul miscarilor functionale). Pe de alta parte,
frenul lingual poate determina aparitia unei pseudo anchiloglosii, partiale sau totale, in cazul
unei insertii nefiziologice (fie la nivelul planseului bucal, fie la nivelul insertiei pe creasta
alveolara).
Frenul labial =format dintr-un strat subtire de tesut fibros, acoperit de mucoasa,
inserandu-se la nivelul buzei, respectiv la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul
insertiei alveolare a frenului este variabil, uneori existand posibilitatea ca aceasta sa ajunga pana
la nivelul papilei incisive, cu aparitia de diasteme patologice (la maxilar). De multe orifrenul
labial superior este hipertrofic sau are o insertie joasa pe creasta edentata maxilara, fiind un
obstacol in adaptarea periferica a protezelor. Frenul labial inferior anormal inserat poate fi
responsabil de trauma locala, diasteme sau afectare parodontala.
Sunt folosite in mod curent 3 tehnici chirurgicale de corectare: frenectomia, frenoplastia
in Z si frenoplastia cu vestibuloplastie
Frenul lingual- este cosntituit din tesut conjunctiv dens, uneori continand si fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o mucoasa subtire. In aceste cazuri este afectata
stabilitatea lucrarilor protetice mobile sau apar tulburari de fonatie.
Sunt folosite in mod curent 2 tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale:
frenectomia, frenotomia.

2. Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteza , epulis fissuratum)- este o


hiperplazie de iritatie produsa prin traumatizarea cronica a mucoasei fundului de sac, de obicei
prin intermediul unei lucrari protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cand atrofia
suportului osos nu este compensata. Aceasta leziune este de obicei localizata in fundul de sac
vestibular, dar poate avea si alte localizari, in functie de zona expusa la traumatisme cronice. In
fazele initiale de evolutie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate incerca rebazarea
cu materiale reziliente a lucrarii protetice mobile. Daca leziunea este cronica , tratamentul este
numai chirurgical. De subliniat este faptul ca , in cazul leziunilor cu evolutie lunga, este
obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenta unor
modificari de tip neoplazic.

3. Fibromatoza tuberozitara- reprezinta o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din


regiunea retromolara maxilara, cauzata, de regula, de traumatismele masticatorii. Clinic,
leziunea este asimptomatica, prezentand o mucoasa cu suprafata neteda, avand consistenta
elastica sau ferma la palpare si dimensiuni variabile. Prin prezenta sa, reduce distanta
intermaxilara si distanta dintre tuberozitate si apofiza coronoida. Acest volum de tesut conjunctiv
nu reprezinta un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie efectuarea
unei ortopantomograme pentru a confirma natura conjunctiva a formatiunii, si a infirma evolutia
in partile ososase, precumsi pentru a exclude prezenta unui dinte inclus sau a unei formatiuni
tumorale. Tratamentul este numai chirurgical , avand ca scop crearea unei mucoase fixe de
grosime normala si a spatiului necesar inserarii unor lucrari protetice.

4. Hiperplazia inflamatorie papilara palatinala este o leziune hiperplazica localizata


la nivelul mucoasei palatine, la pacientii vechi purtatori de proteze totale, etiologia lor fiind
iritativ mecanica cronica. Tratamentul este numai chirurgical, examenul histopatologic fiind
obligatoriu.

5. Hiperplazia gingivala reprezinta o entitate patologica avand etiologie diversa si


fiind caracterizata printr-o crestere asimptomatica, lenta si progresiva, localizata sau
generalizata, care acopera partial sau total coroanele dentare. In absenta tratamentului, se
asociaza frecvent cu resorbtia osoasa a procesului alveolar.

6. Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata


de obicei in zonele frontale edentate, atat la maxilar , cat si la mandibula, ca rezultat al unei
presiuni continue si indelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa de
stabilitate a unei proteze este accentuata de suprafata neregulata a mucoasei si de mobilizarea
usoara a acesteia la nivelul coamei crestei. Inainte de indepartarea tesutului balant, trebuie
evaluat suportul osos pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent este
necesara o interventie care are ca scop imbunatatirea ofertei osoase.
7. Plastia santurilor periosoase la mandibula, insertiile musculare inalte in raport cu
procesul alveolar pot aparea la nivelul versantului vestibular, cat si pe cel lingual. Muschii de la
nivelul versantului vestibular sunt m. genian si m. buccinator, iar pe versantul lingual sunt mm
genioglosi si mm milohioidieni. Aceste insertii musculare pot fi repozitionate chirurgical, pentru
a crea conditii favorabile tratamentului protetic mobil. In mod curent, se practica urmatoarele
interventii chirurgicale : vestibuloplastia la mandibula tehnica Kazanjian; plastia santului
pelvilingual- tehnica Trauner ; vestibuloplastia la maxilar tehnica Obwegesser.

Tratamentul chirurgical preprotetic al substratului osos:

1. Extractia alveoloplastica - reprezinta o interventie chirurgicala care se


realizeaza concomitent cu extractiile dentare , prin care se realizeaza conservarea osului alveolar,
odata cu regularizarea osoasa la nivelul suprafetelor neregulate si/sau septurilor ineterradiculare
(interdentare), in scopul favorizarii stabilitatii protezelor mobile.

2. Extractia alveoloplastica intraseptala metoda asemanatoare celei precedente,


fiind indicata dupa extractii multiple si adaptata pentru a conserva cat mai bine inaltimea osului
alveolar, dupa extractia seriata a dintilor, cat mai atraumatica, pentru a evita fracturarea
corticalelor. Avantajul extractiei alveoloplastice consta in faptul ca permite deretentivizarea
corticalei vestibulare, in aceeasi etapa cu extractia dentara, fara a modifica inaltimea crestei ,
conservarea periostului si a vascularizatiei locale, reducand atrofia postextractionala.
Dezavantajul major consecutiv indepartarii unei cantitati mari de os medular este o grosime mica
a crestei care poate limita ulterior inserarea implanturilor orale.

3. Extractiile alveoloplastice ale dintilor egresati EGRESIUNEA DENTARA


este o situatie clinica des intalnita la pacientii cu creasta alveolara antagonista edentata terminal
de o lunga perioada de timp. De aceea, pentru a se putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
este indicata extractia dintilor egresati si rezectia modelanta a procesului alveolar. Preoperator,
examenul radiologic este obligatoriu pentru a se putea exclude din diagnosticul diferential
patologia tumorala osoasa si a stabili raporturile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazala, gaura mentoniera).

4. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate indicata atat in cazul unui proces


alveolar edentat neregulat (cu exostoze), cat si in cazul unei creste alveolare ascutite (in lama de
cutit). Are ca scop remodelarea suportului osos in vederea protezarii mobile.

5. Rezectia modelanta a crestei oblice interne (milohiohidiene) ascutite o


creasta oblica interna ascutita, acoeprita de mucoasa subtire, pe care se insera fibrele m.
milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibila aplicarea unei proteze mobile
mandibulare, pacientul asociind intotdeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroasa
persistenta.
De asemenea, o resorbtie accentuata a crestei alveolare in treimea posterioara
mandibulara face ca linia oblica interna sa ajunga la acelasi nivel cu planseul bucal, desfiintand
santul pelvi-mandibular. Pentru solutionarea acestor probleme se indica numai tratamentul
chirurgical.
6. Rezectia modelanta a apofizelor genii hipertrofice atrofia accentuata a crestei
alveolare mandibulare produce in zona frontala probleme asemanatoare cu cele date de o creasta
oblica interna ascutita, deosebirea fiind data de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele genii
se insera mm genioglosi si, de aceea, disparitia santului pelvi-mandibular face imposibila
adaptarea periferica a protezei mobile in aceasta zona.

7. Rezectia modelanta a spinei nazale anterioare SNA accentuata apare, de


obicei, dupa o resorbtie amarcata a crestei alveolare in regiunea frontala superioara, aceasta
producand aceleasi dificultati in adaptarea marginala a protezelor totale.

8. Tuberoplastia se realizeaza in scopul imbunatatirii inchiderii marginale


posterioare a protezelor totale la pacientii cu santul retrotuberozitar desfiintat de o atrofie osoasa
accentuata

9. Plastia modelanta a torusurilor - torusul palatin localizat pe linia mediana, la


nivelul palatului, etiologia fiind necunoscuta. Are o crestere dimensionala progresiva,
asimptomatica, fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoasa normala. Forma si volumul
torusurilor este variabila. In cazurile in care prezenta torusurilor nu permite stabilitatea unei
lucrari protetice mobile, este necesar tratamentul chirurgical de corectie.
-Torusul mandibular localizat pe versantul lingual al procesului alveolar mandibular ,
uni sau bilateral, in zona canin-premolar. Torusurile au o crestere lenta, asimptomatica si de
obicei la pacientii edentati total se indica rezectia modelanta, pentru a permite inserarea unei
proteze mobile si a evita aparitia leziunilor de decubit
10. Rezectia modelanta a osteoamelor periferice localizate de cele mai multe
ori vestibular, la mandibula sau la maxilar. De obicei, nu necesita tratament , totusiin cazul in
care dimensiunea mare a acestora provoaca probleme functionale , este necesar un tratament
chirurgical

b) Tratamentul preprotetic dento-parodontal


Tratamentul odontal presupune :
- tratamentul cariilor simple si complicate;
- inlocuirea obturatiilor vechi, defectuoase cu unele corecte;
- tratamente endodontice (carii profunde, distructii coronare mari,
afectiuni pulpare, tratamente endodontice vechi incorecte);
- profilaxia aparitiei cariilor la nivelul dintilor restanti controlul placii
bacteriene, fluorizari, controlul regimului alimentar, analiza volumului si calitatii secretiei
salivare.
In absenta tratamentului proceselor carioase ocluzale, acestea determina din cauza
durerilor la contactul cu alimentele, o masticatie unilaterala si/sau superficiala. Astfel,
autocuratarea si curatarea artificiala nu mai actioneaza in sensul indepartarii placii bacteriene.
Cariile de colet retin resturi alimentare si placa bacteriana, ducand astfel la inflamatii
gingivale. Uneori, gingia poate prolifera aparand hiperplazii de tip polipos, pediculat sau sesil,
ceea ce accentueaza retentia de placa bacteriana si resturi alimentare in cavitatea carioasa.
Cariile proximale favorizeaza de asemenea retentia de placa bacteriana si resturi
alimentare; in momentul in care creasta marginala este intrerupta, se produce si un impact
alimentar nociv asupra papilei interdentare .

Tratamentul parodontal

Are ca scop redarea sanatatii tesuturilor parodontale. Se poate realiza in aceeasi sedinta
cu interventiile chirurgicale, pentru a se obtine o perioada mai scurta de vindecare.
Tratamentul parodontal incepe cu inlaturarea factorilor de iritatie locala mecanica si a
inflamatiei prin: detartraj, inlaturarea obturatiilor debordante de la nivelul coletului, a coroanelor
lungi sau largi, tratamentul cariilor din vecinatatea parodontiului marginal, refacerea punctelor
de contact.

Tratamentul parodontal se adreseaza in prima etapa controlului inflamatiei si realizarea


interventiilor regenerative (scaling, chiuretaj parodontal in camp deschis sau inchis).
In a doua etapa de tratament parodontal chirurgical este vizat controlul pungilor
parodontale. Se realizeaza interventii de chirurgie parodontala pentru pungi parodontale
persistente cu /fara defecte osoase (interventii rezective). Interventiile chirurgicale
premergatoare fazei restauratorii finale prevad: cresterea lungimii coroanei clinice, remodelarea
estetica a coletului clinic, tratamentul retractiilor gingivale, tratamentul defectelor muco-
gingivale, tratamentul afectarii furcatiilor.
La final se va insista asupra necesitatii pastrarii unei igiene orale riguroase. Educarea
pacientului in acest sens are o deosebita importanta pentru longevitatea dintilor restanti si mai
ales a dintilor stalpi.
Tratamentul parodontal trebuie sa preceada orice restaurare protetica fixa pentru a
dispune de un parodontiu marginal sanatos si stabilizat, ceea ce va asigura o buna adaptare
marginala a microprotezelor.

c) Tratamentul de echilibrare ocluzala


Scopul terapiei ocluzale este reprezentat de redobndirea strii de sntate i confort
funcional optim la nivelul sistemului masticator (Ap.D.M.).

In conditiile in care un pacient prezinta o ocluzie functionala la inceputul tratametului,


trebuie sa ne preocupe pastrarea acestei ocluzii functionale (atitudine conservatoare). Daca
dimpotriva, pacientul prezinta o ocluzie nefunctionala (traumatica), planul de tratament trebuie
sa includa obligatoriu realizarea unei noi scheme ocluzale - ocluzia terapeutic, conceputa n
concordan cu standardele ocluzale ideale individualizate fiecrui pacient, chiar dac motivul
prezentrii acestuia a fost de alt natur dect ocluzal.
Va fi necesar intervenia ocluzal i n cazul ocluziei de necesitate i de obinuin,
ocluzia obinut n final putnd fi identic cu ocluzia funcional iniial, anterioar efecturii
unui tratament ce a modificat ocluzia (de exemplu o obturaie ocluzal sau o lucrare protetic
fix nalt care va fi corectat n scurt timp de la realizare) sau se poate ajunge ntr-o relaie
ocluzal diferit de ocluzia funcional iniial i anterioar (n timp) ocluziei de obinuin.
Aceast variant este explicabil prin amploarea modificrilor ocluzale aprute ulterior
obstacolului ocluzal care a condus la ocluzia de obinuin: doar corectarea acestuia nu va mai
fi suficient pentru revenirea la ocluzia funcional, terapia ocluzal fiind ampl i conducnd
spre o relaie ocluzal nou, diferit de ocluzia funcional pe care pacientul a avut-o; aceast
nou schem ocluzal se construiete n concordan cu aceleai standarde ale ocluziei ideale,
fiind o ocluzie terapeutic.
Aceast atitudine, impus de situaia clinic particular fiecrui pacient, reprezint
abordarea reconstructiv n terapia ocluzal.

Terapia ocluzal presupune mijloace variate, in functie de tipul si amploarea acestora


interventiile fiind:
ajustarea (echilibrarea) ocluzal limitat la nivelul unui singur dinte sau al unui grup
de dini,
ajustarea (echilibrarea) ocluzal generalizat, la nivelul ntregilor arcade dentare,
restaurri dentare, n special protetice, inclusiv pe implante, limitate sau generalizate
tratamente ortodontice, inclusiv intervenii chirurgicale ortognatice

Terapia ocluzal este CONTRAINDICATA n urmtoarele cazuri:

coexistena unor probleme mai grave, medicale generale sau dento-parodontale (ex.
instabilitate parodontal)
pacieni cu instabilitate emoional, lips de interes ori complian
pacieni cu instabilitate a relaiilor mandibulo-maxilare (ex. afeciuni evolutive la
nivelul ATM)
pacieni cu sindroame algo-disfuncionale de tip fibromialgie, dureri orofaciale,
odontalgii.

Terapia ocluzal se raporteaz la relaiile de ocluzie existente, ncadrandu-se ntr-una


din trei posibile abordri:
meninerea ocluziei cnd se pstreaz contactele ocluzale, poziia de intercuspidare
maxim i dimensiunea vertical de ocluzie
modificarea ocluziei cnd se schimb contactele ocluzale, pstrndu-se poziia de
intercuspidare maxim i dimensiunea vertical de ocluzie
reconstrucia ocluziei cnd se schimb poziia de intercuspidare maxim i / sau
dimensiunea vertical de ocluzie.

n primele dou cazuri este necesar ca mijloacele terapeutice utilizate s menin poziia
de intercuspidare maxim iniial. Atunci cnd relaiile de ocluzie vor fi reconstruite este
necesar stabilirea unei poziii de referin, determinat cel mai frecvent prin doi parametri:
relaia centric (ligamentar) sau miocentric (muscular) i
dimensiunea vertical de ocluzie

n consecin exist trei poziii de referin la care se raporteaz terapia ocluzal:


poziia de intercuspidare maxim, avnd cea mai bun reproductibilitate
poziia de relaie centric, determinat ligamentar, cu reproductibilitate medie
poziia miocentric, determinat neuro-muscular, cu reproductibilitatea cea mai
sczut
ntr-o alt ordine de abordare a interveniilor ocluzale, acestea pot fi:
1. terapie de urgen;
2. terapie iniial sau pe termen scurt;
3. terapie pe termen lung.

1. Terapia de urgen i propune rezolvarea durerilor, miospasmelor acute, fie prin


indicarea unui tratament medicamentos adecvat, fie prin aplicarea unei gutiere ocluzale
provizorii i repaus mioarticular.

2. Tratamentul pe termen scurt va cuprinde:


educaia pacientului;
program de ngrijire la domiciliu;
terapie cu gutiere ocluzale;
kinetoterapie;
farmacoterapie (analgezice, antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi, miorelaxante,
antidepresive, anxiolitice);
terapie psiho-comportamental.

3. Terapia pe termen lung cuprinde intervenii la care se va recurge uneori dup


insuccesul metodelor anterioare i numai dup o riguroas precizare a relaiei cauz-efect :
intervenii ample de reabilitare ocluzal, de natur protetic, ortodontic, ortognatic
sau combinate;
intervenii chirurgicale asupra ATM, uneori i asupra musculaturii.
Interveniile terapeutice ocluzale trebuie s fie complete (s se adreseze ansamblului
aspectelor lezionale i nu numai componentei ocluzale sau mioarticulare ori psiho-emoionale)
neinvazive, conservatoare, reversibile, adaptate n permanen evoluiei pacientului, aplicate
gradat, evaluate n permanen n ceea ce privete eficacitatea i eficiena. Alegerea celei mai
potrivite soluii terapeutice pentru un anumit pacient trebuie s se bazeze de asemenea pe
cunoaterea, evaluarea critic i preluarea cunotinelor valabile publicate de ali autori (planul
de tratament bazat pe dovezi).

Ocluzia funcional
nu necesit tratament ocluzal;
se va pstra (conserva).

Ocluzia nefuncional
necesit tratament;
se realizeaz o nou schem ocluzal ocluzie terapeutic.

Ocluzia de necesitate
evoluia natural spre ocluzia funcional, existent anterior, prin autocorectare
ocluzal;
evoluie acut corectare terapeutic revenire la ocluzia funcional anterioar;
evoluie cronic ocluzie de obinuin.
Ocluzia de obinuin
corectare ocluzal cu posibilitatea (aproape exclusiv teoretic) de redobndire a
ocluziei funcionale existent anterior ocluziei de obinuin;
corectare ocluzal cu dobndirea unei relaii ocluzale (ocluzie terapeutic) diferit de
ocluzia funcional ocluzal.

Tipul de ocluzie Necesit corectare ? Poziia ocluzal Natura interveniei


rezultat dup
corectare
Ocluzie
funcional NU - conservatoare

Ocluzie
ocluzie
nefuncional DA reconstructiv
terapeutic
(traumatic)
DA ocluzie
conservatoare
funcional
DA ! ocluzie
conservatoare
Ocluzie de Autocorectare funcional
necesitate DA!
dar nu se intervine i Ocluzie de
aparent conservatoare
nu se produce nici obinuin
autocorectarea
ocluzie
DA funcional conservatoare
Ocluzie de iniial (rareori)
obinuin DA ocluzie
reconstructiv
terapeutic

Tratamentul ocluzal va avea in vedere 3 aspecte:


- realizarea unui plan de ocluzie corect;
- eliminarea contactelor premature si a interferentelor pentru a realiza o ocluzie
stabila;
- refacerea DVO, daca aceasta se impune.

Planul de ocluzie este frecvent modificat in edentatia partiala neprotezata, din cauza
migrarilor dentare in special in sens vertical.
Pentru nivelarea PO, in functie de gradul de denivelare sunt necesare:
- slefuiri la nivelul cuspizilor;
- amputari coronare urmate de devitalizari, gingivectomie sau alveoloplastie si
acoperirea cu microproteze;
- indepartarea lucrarilor fixe necorespunzatoare;
- extractia dintelui si rezectia modelanta a osului in cazul molarilor superiori
egresati impreuna cu tuberozitatea.

DV trebuie apreciata prin teste functionale daca este sau nu modificata. In cazul in care
pacientul prezinta o supradimensionare a DVO, se vor indeparta lucrarile protetice vechi prin
care s-a realizat aceasta marire a DV si se vor reface in conditiile unei DV corecte sau marite,
dar nu mai mult cu 1 mm.
Daca pacientul prezinta o micsorare a DVO, redimensionarea nu este necesara decat daca
au aparut manifestari patologice la nivelul diferitelor structuri sau cand pacientul reclama aceasta
redimensionare.
Orice redimensionare a DVO trebuie tatonata privind efectele prin protezari provizorii.
Se va avea in vedere faptul ca o supradimensionare este mai traumatogena pentru structurile
ApDM decat o subdimensionare.

d) Tratamentul ortodontic preprotetic


Activitatea interdisciplinara stomatologica, raspunde dezideratului oricarui tratament
stomatologic - acela de a restabili integritatea morfo-functionala si functiile aparatului dento-
maxilar, cu minim de sacrificiu biologic. Multe situatii dificil de realizat protetic sau
parodontal isi gasesc rezolvarea in tratamentul ortodontic premergator, realizandu-se o
finalizare optima a eforturilor comune.

Obiectivele principale ale tratamentului ortodontic preprotetic (dupa Graber si


Vanarsdall):

1. Estetica dentofaciala
2. Functionalitatea sistemului stomatognat
3. Stabilitatea ocluzala
4. Clasa I ocluzala statica si dinamica

Obiective secundare ale tratamentului ortodontic preprotetic:

1. Paralelismul dintilor stalpi


2. Distributia favorabila a dintilor pe campul protetic
3. Redistribuirea fortelor ocluzale si incizale
4. Obtinerea unor ambrazuri interdentare adecvate
5. Plan ocluzal acceptabil si potrivit unui ghidaj incizal la o DVO satisfacatoare
6. Imbunatatirea suportului si a competentei labiale
7. Raport coroana/radacina imbunatatit
8. Autocorectarea defectelor mucogingivale si osoase
9. Imbunatatirea automentinerii sanatatii tesuturilor parodontale
10. Imbunatatire estetica si functionale

1.Paralelismul dintilor stalpi


Dintii stalpi trebuie plasati paralel unii de ceilalti pentru a permite inserarea facila mai multor
coroane de invelis si a altor lucrari protetice fixe sau mobile. O restauratie realizata pe un astfel
de suport dentar va avea un prognostic mult mai bun, deoarece preparatia nu va necesita
sacrificarea unor cantitati mari de tesuturi dure dentare si, respectiv, nu va necesita devitalizarea
dintilor stalpi.

2. Distributia favorabila a dintilor pe campul protetic

Dintii ar trebui dispusi uniform atat in cazul restaurarilor fixe, cat si mobilizabile. Mai mult,
dintii ar trebui pozitionati in asa fel incat ocluzia dintilor naturali sa poata fi refacuta bilateral.

3. Redistribuirea fortelor ocluzale si incizale

In cazul unei resorbtii osoase mari (60-70%), fortele ocluzale trebuie directionate in axul
lung al dintelui. Cand dintii din zona laterala lipsesc, si e nevoie de pastrarea DVO, cu ajutorul
aparatelor ortodontice se pot pozitiona dintii din zona anterioara in asa fel incat acestia sa preia
in sens axial fortele ocluzale, urmand ca, printr-un tratament protetic eficient sa se restabileasca
functia ocluzala si in zona posterioara.

4. Obtinerea unor ambrazuri interdentare adecvate

Spatiul interdentar adecvat, cu ambrazuri satisfacatoare si pozitionare favorabila a


radacinii permit o mai buna sanatate a tesuturilor parodontale, mai ales in cazul unor restaurari
protetice necesare. Pozitionarea intraosoasa a radacinilor reprezinta un factor important in pato-
geneza bolii parodontale , periajul interdentar si plasarea materialelor de restaurare.

5. Plan ocluzal acceptabil si potrivit unui ghidaj incizal la o DVO satisfacatoare

Pentru stabilirea unui plan ocluzal acceptabil pentru o dentitie mutilata si ocluzie
prabusita, se poate insera un dispozitiv de tip gutiera Hawley cu platforma planului anterior
ajustata pana la un unghi favorabil fata de axa longitudinala a incisivilor inferiori. Acest
dispozitiv permite obtinerea unei relatii centrice, la o DVO acceptabila.
Cateva observatii trebuie aduse in discutie cu privire la dispozitivul HAWLEY: la un
dispozitiv bine confectionat, acesta va permite activitate neuromusculara bilaterala simultana;
trebuie inlaturat orice contact dintre gruprurile de dinti laterali superiori si inferiori, nici macar
in timpul miscarilor ocluzale.
Curba lui Spee ar trebui sa fie plata spre moderata bilateral. Aceasta curba este dificil de
obtinut in cazul dintilor extrudati. Totusi, chiar acesti dinti extrudati pot dicta solutia ortodontica
corectoare: in cazul unor dinti vitali, cu cavitati cu obturatii de amalgam voluminoase, se poate
recurge la slefuirea selectiva cu reducerea de pana la 2-4mm din suprafata ocluzala. Cu ajutorul
musculaturii, molarii se pot intruda cu 1-2mm.
6. Imbunatatirea suportului si a competentei labiale

Multi adulti au buze superioare lungi ce pot determina retractia maxilarului. In cazul
restaurarilor din zona frontala, retrudarea este recomandat sa se efectueze in timpul tratamentului
preprotetic. In aceste cazuri se accepta palato-inclinarea caninilor superiori, inclinarea incisivilor
cu mai mult de 1,2 mm atrage dupa sine iritarea permanenta a tesutului moale palatinal.

7. Raport coroana/radacina imbunatatit

La pacientul adult cu pierdere mare osoasa, lungimea coroanei clinice poate fi marita cu
ajutorul turbinei. Daca dintele este extrudat ortodontic, aceeasi cantitate de os va ramane pe dinte.

8. Autocorectarea defectelor mucogingivale si osoase

Repozitionarea dintilor proeminenti in arcul dentar va imbunatati topografia gingivala.


Schimbarile favorabile ale osului si gingiei .

9 .Automentinerea sanatatii parodontiului

Localizarea marginii gingivale libere este determinata de inclinarea axiala a dintilor.


Clinic pare ca o autoimbunatire a igienei orale apare frecvent o data cu imbunatatirea tehnicilor
de igiena. Pacientii care au nevoie de o imbunatatire a igienei orale pot cere mai putin scaling,
detartraj si planare radiculara. O pozitionare deficitara a unui dinte si preparare inadevata a
dintelui pot de asemenea, pot sa conduca la declansarea bolii parodontale.

10.Imbunatatire estetica si functionala

Asa cum s-a precizat anterior, un plan bine conceput ar trebui sa ofere estetica
dentofaciala si imbunatatiri din punct de vedere al musculaturii functionale, vorbire si
masticatie.

Patologia dentara ce se poate trata ortodontic in scopuri preprotetice

1. Inclinarea dintilor , ca urmare a extractiei dintelui situat anterior, ce are efecte


patologice importante: aparitia pungilor osoase, reducerea spatiului bresei (ce va face
imposibila protezarea protetica sau implanto-protetica satisfacatoare), transmiterea
nefiziologica a fortelor ocluzale
2. Extruzia dentara, partiala sau totala, aparuta ca urmare a lipsei pe o perioada
indelungata a dintelui sau dintilor antagonisti, avand ca efecte patologice limitarea
miscarilor mandibulei, odata cu afectarea nivelului planului de ocluzie. Modern, intruzia
dentara se poate efectua cu ajutorul mini-implanturilor ortodontice.
3. Coroana clinica insuficienta, tratata din punct de vedere ortodontic prin extruzia fortata
pentru a mari nivelul osului in scop implanto=protetic, actiune pusa pe seama periostului
si a ligamentelor parodontale care, odata cu extruzia dentara trag dupa ele si nivelul
tesutului osos
4. Sept interdentar ingust, tratat prin largirea acestuia, cu scopul de a inlesni autocuratirea
la nivelul incisivilor inghesuiti
5. Ghidaje ocluzale nefavorabile, in special cel frontal, necesar protruziei mandibulare
6. Treme si diasteme
7. Anomalii dentare cu inghesuire, al caror tratament e necesar atat din punct de vedere
estetic, cat si din punct de vedere al facilitatii autocuratirii si curatirii prin periaj, etc
8. Rotari dentare, aspect ce denota prezenta , in general, a unei anomalii cu inghesuire
9. Spatii rezultate in urma extractiilor sau in urma anodontiilor , in special a celei de
incisiv lateral superior, cu scopul de a crea spatiul necesar unei eventuale faze de
tratament implnato=protetice
10. Ocluzii sau a angrenaje inverse

e) Tratamentul implantologic preprotetic


Planul de tratament este strans legat de evaluarea dintilor naturali existenti pe arcada, de
posibilitatea de tratament si de recuperare a acestora si de locul de amplasare a lor. Planul de
tratament si modul de realizare a lui trebuie discutat si convenit in prealabil cu pacientul, inclusiv
realizarea reabilitarii orale prin proteze provizorii pre- si postimplantare.
Obiectivul acestei etape de tratament este de a alege si implementa un plan de tratament
care sa permita realizarea unor restaurari functionale si estetice pacientului in cauza., prin
stabilirea pozitiei corecte si strategice a implanturilor dentare. Necesitatile functionale si estetice
ale pacientului pot fi redate tridimensional cu ajutorul unui ghid chirurgical, care permite
implantologului sa plaseze implanturile in aria adecvata, conform examinarilor radiologice.
Obiectivele examenelor imagistice preprotetice sunt :
- identificarea posibilelor afectiuni locale,
- determinarea densitatii osoase
- determinarea cantitatii osoase
- identificarea structurilor critice care trebuie evitate in timpul interventiei de
inserare a implanturilor
- determinarea pozitiei optime pentru plasarea implantului, in functie de
incarcarea ocluzala (stabilirea pozitiei si orientarii implantului).

Interventiile premergatoare etapei protetice vizeaza etapa chirurgicala de inserare a


implanturilor. Interventiile pot cuprinde augmentarea crestelor edentate, sinus lift, inserarea
implantelor.
Plasarea implantului (incluzand aici pozitionare, angulatie, alegerea diametrului si
lungimii implantului) este cruciala pentru obtinerea esteticii, functionalitatii si efectele
biomecanice ale componentei protetice. Pentru realizarea unei lucrari optime este necesara
colaborarea medicului chirurg cu proteticianul si cu tehnicianul dentar in vederea alegerii locului
optim de inserare a implantului. Corectia unei pozitii nesatisfacatoare a implantului se poate
realiza cu ajutorul diferitelor tipuri de bonturi protetice clasice sau angulate. De cele mai multe
ori pozitia nefavorabila a implantelor poate crea disfunctii de vorbire, disfunctii estetice sau
poate duce la invadarea zonei neutre. Din acest motiv se pune accentul pe stabilirea pozitiei
implantului nu in functie de cantitatea si calitatea osului, ci in situatia in care pierderea osoasa
este importanta, sa se recurga la proceduri de aditie osoasa, iar implantul sa fie ulterior inserat in
pozitia optima, care sa nu compromita restaurarea protetica finala.
Daca aditia osoasa nu poate fi realizata, se recomanda evitarea inserarii implanturilor in
conditii/pozitii de compromis.
Se recomanda ca intre medicul protetician si chirurg , comunicarea sa se efectueze prin
intermediul radiografiilor, fotografiilor, modelelor de diagnostic, simularilor in ceara ale pozitiei
restaurarilor dentare ulterioare elemente care vor contribui la alegerea pozitiei optime pentru
inserarea implanturilor.

Ghidul radiologic

Pentru stabilirea pozitiei implanturilor si realizarea planului de tratament se poate utiliza


o gutiera diagnostica care sa contina incorporate bile de otel. Se realizeaza o radiografie
panoramica a celor doua arcade dentare, gutiera fiind pozitionata in cavitatea orala cu rolul de a
stabili inaltimea osului maxilar in raport cu gaura mentala si canalul mandibular. La nivelul
maxilarului se raporteaza inaltimea osului fata de podeaua foselor nazale si sinusul maxilar. Fiind
cunoscute diametrul si pozitia bilelor de otel, se determina astfel pe radiografie pozitia si gradul
de distorsiune a imaginii radiologice.
In functie de tipul de lucrare protetica care se va realiza, se utilizeza configuratii diferite
ale ghidurilor radiologice. Astfel, in afara de utilizarea unei gutiere, ghidul radiologic poate fi
confectionat si din proteza deja existenta a pacientului. In proteza se pot realiza lacase in care se
vor fixa in ceara bile de otel, in dreptul dintilor care urmeaza a fi luati ca reper pentru inserarea
implanturilor. Proteza va fi aplicata apoi pe campul protetic si se va realiza radiografia
panoramica.
In cazul edentatiei unidentare sau a unei edentatii partiale, neprotezate anterior, se va
utiliza o gutiera de diagnostic. Gutiera va fi obtinuta in urma amprentarii campului protetic, pe
un model de studiu pe care s-a realizat o modelare diagostica in ceara. Gutiera se va realiza din
acrilat transparent, aplicat peste muchiile incizale ale dintilor restanti. Bilele de otel vor fi plasate
in dreptul dintilor ce urmeaza a fi luati ca reper in inserarea implantelor. Se realizeaza
radiografiile cu ghidurile chirurgicale pozitionate pe dinti. Analiza radiografiilor va contribui la
stabilirea inaltimii osoase pentru pozitionarea implantelor si in acelasi timp la oferirea solutiilor
de tratament protetic, care se vor prezenta si discuta cu pacientul. Este important pentru
tratamentul protetic, ca pacientul sa inteleaga atat variantele de restaurare recomandate in situatia
data, cat si complicatiile anatomice care dicteaza planul de tratament.
Documentarea cazului clinic, cat si obtinerea consimtamantului informat trebuie sa
preceada interventia si totodata sa previna neintelegerile dupa finalizarea tratamentului protetic.
Ghidul chirurgical

Dupa ce planul de tratament a fost stabilit si acceptat, se realizeaza un ghid chirurical de


catre tehnician. Configuratia acestuia va fi stabilita in functie de tipul lucrarii protetice. Tija
dignostica poate fi modificata in timpul interventiei chirgicale. Modificarea se realizeaza prin
reducerea marginii inferioare a gutierei, la 3-4 mm, pentru a permite chirurgului decolarea si
rasfrangerea tesuturilor moi in timpul interventiei.
O alta metoda de realizare a ghidului chirurgical, este de a copia proteza existenta si de
a duplica intr-un material rasinic (metilmetacrilat). Pinii de ghidaj plasati vor indica pozitia si
angulatia impanturilor. Aceasta metoda este unica deoarce nu interfera cu rasfrangerea
tesuturilor moi in etapa chirurgicala de inserare a implanturilor.

Alegerea implantului

Factorul care influenteaza alegerea lungimii implantului, este inaltimea osoasa a crestei,
fara a depasi limitele anatomice de vecinatate cum ar fi nervul alveolar inferior, sinusul
maxilar, podeaua foselor nazale. Uneori, lungimea implanturilor poate fi dictata si de lungimea
radacinilor dintilor adiacenti. Cu cat implantul va fi mai lung, cu atat suprafata de integrare
osoasa va fi mai mare. In zona frontala mandibulara si in regiunea pterigomaxilara, implantele
lungi pot fi necesare pentru a se angrena pe o grosime maxima a corticalei osoase.
Diametrul implantului are un rol critic in stabilirea design-ului restaurarii protetice.
Diametrele mari ofera o suprafata mai mare de integrare osoasa si permit realizarea unui suport
protetic in ariile unde un diamteru standard al implantului, de 3,75 mm, poate conduce la un
esec. Implanturile cu diametre mari (4 mm sau 5 mm) ajuta la compensarea unui os de o calitate
slaba din punct de vedere cantitativ si calitativ, cum ar fi in zona maxilara posterioara sau in zona
nervului alveolar inferior, in zona posterioara mandibulara.
Implantele cu diametru mare au pereti grosi, care rezista la fractura fata de implantele
standard, in cazul restaurarilor unidentare din zona laterala.
Alte elemente importante, pe langa grosimea implantului, sunt marimea platformei
bontului protetic , diametrul bontului protetic si tipul de conexiune.
Implantele inguste sunt indicate in zona anterioara, in cazul unei resturari unidentare
maxilare de incisiv lateral, sau pentru resturarea incisivilor mandibulari, unde spatiul interdentar
este limitat.

Alegerea bontului protetic

In cazul restaurarilor protetice sunt valabile diferite tipuri de bonturi protetice. Pozitia
implantului si angulatia acestuia pot necesita diferite tipuri de bonturi protetice care sa asigure
estetica restaurarii.
Prin inspectie, dupa etapa chirurgicala, se poate stabili sau se pot da informatii privind
selectarea bontului protetic necesar. Dar, alegerea corecta a bontului protetic se face utilizand
modele de diagnostic in ceara, restaurari provizorii sau modele de diagnostic pe care se insera
bonturi protetice, in etapa de proba. Bonturile protetice vin impachetate in pungi sterile si nu se
utilizeaza decat la un singur pacient. De aceea, alegerea eronata a bontului protetic este atat
costisitoare cat si consumatoare de timp.
Exista bonturi protetice din aluminiu care se pot utiliza in etapa de diagnostic si selectare
a bontului protetic necesar. Aceste bonturi de incercare nu sunt costisitoare si pot fi reutilizate,
asigurand o metoda eficienta de alegere corecta a bontului protetic.

Ca procedura de realizare a etapei preprotetice, se incepe mai intai cu alegerea bonturilor


de vindecare. Bonturile de vindecare ar trebui selectate in timpul interventiei chirurgicale, pentru
toate situatiile cand tipul de bont protetic nu poate fi stabilit in totalitate. Astfel, dupa o vindecare
adecvata, bontul de vindecare este indepartat. Cu ajutorul unui aplicator din vata se poate utiliza
un anestezic topic la nivelul tesutului de acces dupa indepartarea bontului. La nivelul fiecarui
implant se fixeaza bonturile de transfer, apoi se realizeaza o radiografie pentru a verifica asezarea
exacta a acestora la nivelul implantului. Se realizeaza amprentarea, apoi dupa indepartarea
amprentei, cu ajutorul aplicatorului cu vata se va completa din nou anestezicul topic, pentru a
impiedica colapsul marginii gingivale si a asigura confortul manoperei de reinserare a bontului
de vindecare. Se aplica analogii de implant la nivelul bonturilor de transfer, iar amprenta se va
utiliza pentru turnarea modelului din gips.