Poziia i micrile fundamentale

ale mandibulei - Propulsie i

retropulsie

Introducere

1
 Articulaia temporo-mandibular este o articulaie sinovial, unica articulaie
mobil a craniului, singurul element nemodificat chiar i n urma edenta iei i este
considerat cea mai complex articulaie a corpului uman.

Prezint ns modificri morfologice la nivelul discului, condilului sau pantei

articulare determinand uneori disfuncii ocluzale sau afec iuni generale (Fig.1).

Articulaia temporo-mandibular este o diartroz bicondilian ce realizeaz

miscri tridimensionale ce se descompun din punct de vedere analitic n trei proiec ii
plane: sagital, transversal i frontal. Aceste proiec ii prezint la rndul lor dou
micri simple: o micare de rotaie i una de transla ie (Fig.2). Rota ia se realizeaz
n jurul unei axe imaginare (axa balama terminala) care trece prin cei doi condili
mandibulari, atunci cand realizeaza o miscare pura, n timpul deschiderii gurii pe o
distanta de maximum 20 mm (Fig.3). Miscarea de rotatie pura a condililor n
cavitatea glenoida se realizeaza in jurul axei balama terminale in relatie centric, n
timpul deschiderii gurii pe o distana de maximum 20 mm.

Prin relaie centric se nelege acea poziie mandibular obinut prin

contracia echilibrat a muchilor manducatori, cate determin corespondena
planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune vertical corect (n ocluzie
pentru pacientul dentat), cu condiii centrai n cavitatea glenoid (V.Burlui).

Micarea de translaie se realizeaza prin alunecarea anteroinferioara cu

revenire a condilului mandibular i a discului pe panta tuberculului articular(Fig.3),
(Fig.4). Are implicaii att n propulsie ct i in retropulsie, cnd fiecare punct al

2
mandibulei se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniar parcurgnd distan e
egale fa de punctul de origine.

Micrile executate n ATM sunt complexe: micarea de coborre si ridicare a

mandibulei, micarea de propulsie, retropulsie si retruzie si micarea de
lateralitate(Fig.5). Toate micarile mandibulare pornesc i revin n relatia de postur.
Aceasta relaie se realizeaz prin aciunea antigravitaionala a muchilor ridictori
care mpiedic mandibula s coboare sub aciunea propriei greutai.

Micarea de propulsie a mandibulei se realizeaz n special n plan sagital i

este considerat mpreun cu micarea balama o mi care pur, celelate tipuri de
micri fiind considerate micri combinate.

n plan sagital micare a fost studiat prima oar de ctre Posselt.

nregistrarea micrilor limit se efectueaz nscriind pe un ecran vertical mi crile
sagitale ale punctului interincisiv mandibular (Fig.6). Pentru a se realiza perimetrul
limit, subiectul execut din poziia de rela ie centric o mi care de protruzie maxim
cu contact dentar urmat de o micare de deschidere maxim. Apoi urmeaz
micarea de deschidere maxim pornind din rela ia centric. Forma perimetrului este
de triunghi cu baza superior i vrful orientat inferior (Fig.6).

Partea superioar este reprezentat de micarea de protruzie cu contact

dentar. Acest lucru este influenat de determinantul anterior al mi crilor ocluzia
(Fig.6). n micarea de propulsie ocluzia nu particip n ntregime ci doar prin
ghidajul incisiv.

Punctul 1 din diagram este reprezentat de rela ia centric. Din studii se

observ c 85-90% din populaie prezint un RC diferit de intercuspidarea maxim,
ceea ce determin parcurgerea unui traseu pn la IM de 0,25 1,7 mm, traseu
numit long centric (Fig.7).

Punctul 2 pe diagram este reprezentat de IM. ntre punctele 1 i 2 se

parcurge un segment nclinat ctre superior i anterior, mi carea executndu-se pe
pantele meziale ale cuspizilor maxilari i distale ale cuspizilor mandibulari. n cazul
existenei contactelor premature aprute pe traseu ntre RC i IM pe diagram se va
nregistra o linie frnt.

n cazul corespondenei RC cu IM, cele dou puncte vor coincide, situa ie

ntlnit la 10 15% din cazuri i numit point centric (Fig.8).
3
 Din punctul 2, punctul intercisiv mandibular asigur traiectoria incisiv. Dup
traversarea acesteia cele dou arcade ajung cap la cap, materializat printr-o linie
dreapt a planului orizontal notat cu 3. Acest traseu de ghidaj anterior este foarte
important pentru restaurarile protetice (conceptul protectiei mutuale). Trecerea de la
poziia cap la cap la ocluzie invers realizat prin protruzie este notat cu 4 i
corespunde cu un segment ascendent (Fig.6). nclinarea acesteia este determinat
de feele linguale ale incisivilor mandibulari cu fe ele vestibulare ale frontalilor
maxilari. Micarea se continu pn cnd se intalnesc dinii posteriori. Contactele
posterioare determin limitarea micrii de protruzie maxim, care are o distana de
9mm.

Numrul 5 corespunde protuziei maxime (Fig.6).

Traseul dintre protruzia maxim i deschiderea maxim este conturat pe

diagram pe o traiectorie curb cu convexitatea spre anterior. Acest traseu este
influenat de ATM i muchii cobortori ai mandibulei. Gradul su de curbur este
determinat att de distana condil-punct-interincisiv ct i de amplitudinea mi crii de
translaie condilian.

Laturile 1- II i II-III determin partea posterioar a diagramei. Ambele

segmente sunt curbe i se ntlnesc formnd un unghi deschis spre anterior (Fig.6).

Propulsia numit i anteducie se realiz prin deplasarea spre anterior n

contact dento-dentar prin poziia de cap la cap a marginilor incizale ale incisivilor
inferior cu marginile frontalilor superiori (Fig.9). n timpul mi crii de propulsie,
contactele dento-dentare se realizeaz numai ntre fe ele frontalilor superiori i
marginile incizale ale frontalilor inferiori, n zona posterioar realizndu-se
dezocluzia dinilor (Fig.10), (Fig.11).

Micare de retropulsie sau retroducie este mi carea n sens sagital dar invers
propulsiei (Fig.9). Se realizeaz prin deplasarea capului mandibular i disculului
articular ctre posterior.

Pentru a fi executat micarea de propusie i retropulsie este necesar

participarea unor grupe de muchi (Fig.12):

n contracie:
muchii pterigoidieni laterali (externi) bilateral i simetric
muchii pterigoidieni medieni

4
 fasciculele anterioare ale muchilor temporali
muchii cobortori
n relaxare (muchii retropulsori):
muchii geniohioidieni
fasciculele posterioare i mijlocii ale muchilor temporali
muchii cobortori

Micarea de propulsie se realizeaz prin transla ia meninscului i condilului

secundar contraciei bilaterale a mu chilor pterigoidieni, maseteri (fasciculul
superficial) nsoindu-se obligatoriu i de o mi care de coborre a mandibulei.

Amplitudinea micrii de coborre depinde de adncimea glenoidei, gradul de

supraocluzie incizal (overjet i overbite), nl imea cuspizilor i de planul de ocluzie.

Micarea de propulsie prezint variaii n func ie de vrst:

la copilul pn n 7 ani alunecarea meninscului i a condilului se face

aproximativ orizontal, uneori fr a fi nso it de coborrea mandibulei,
acest lucru realizndu-se dac dentiia prezint uzur
la copii peste 7 ani se asociaz i cu o coborre a mandibulei
deoarece dup aceast vrst se formeaz versantul condilian
articular, tuberculul articular i se finalizeaz supraocluzia frontal.
Planul de alunecare al meninscului i al condilului face cu planul
ocluzal un unghi de 40 - 45 de grade (Fig.12).

n retropulsie alunecarea meniscului napoi i a condilului se face de-a lungul

planului orizontal sau oblic i realizeaz tot un unghi de 40-45 de grade cu
planul ocluzal. Atunci cnd alunecarea condilului dep e te limita posterioar a
capsulei, versantul posterior al condilului comprim esuturile retrocondiliene,
esuturi bogat inervate vegetativ.

S-a observat c la mamifere micarea condilului se face cu preponderen

sagital (propulsie i retropulsie) numai n cavitatea glenoid aceasta fiind blocat
de ctre proeminenele de pe marginile cavit ii. La om apare mi carea de transla ie
a condilului, ce reprezint o consecin a evolu iei umane, a trecerii ctre mersul
biped.

n micrile uzuale, maxilarele funcioneaz ca o prghie de gradul 3 n care:

5
 punctul fix este reprezentat de ATM
muchii creeaz fora
dinii reprezint organul efector prin care se transmite for a la obstacolul
alimentar. Spre incisiv prghia este mai puin eficace.

n unele micri de protruzie dac exist contact prematur acesta va deveni

punctul fix. n incizie fora va aciona posterior punctului fix iar rezisten a la nivel
incisiv, formndu-se o prghie de gradul 1 cu eficien maxim care ns va solicita
att contactul prematur ct i incisivii. Rezultatul va fi de mobilitate i de uzur
dentar. Uzura apare n cazul n care smalul nu este prea dur n comparaie cu
capacitatea de adaptare a celorlali componeni. Dac smalul este dur, parodoniul
marginal va fi acela care va suporta n principal trauma ocluzal determinnd
mobilitate. Un esut parodontal sntos adaptat la efortul mecanic, va rezista stre-
sului ocluzal n detrimentul articulaiei temporo-mandibulare i al muchilor
mobilizatori ai mandibulei,

March Robenson afirm c ATM nu sufer nici un efort n functionarea sa

normal iar mandibula nu poate fi asociat unei prghii.

Dup alte teorii, efortul se distribuie att la nivelul din ilor ct i la nivelul ATM.

n fiziologia ATM meniscul joac un rol esen ial mpreun cu mu chii

pterigoidieni. S-a observat c dac se realizeaz menisectomia la om se produce
pierderea micrii de propulsie.

n repaus condilul nu poate efectua dect mi cri de rota ie. Mi carea de

propulsie este precedat de contracia fascicului superior al pterigoidianului extern
care pune n tensiune lama meniscal ce se a eaz ntre scizura glasser i vrful
condilului temporal, realiznd o dezanclavare a condilului din glen ctre
anteroinferior. Poriunea retrocodilian mpreun cu elasticitatea meniscal
determin ntinderea acesteia.

Sub aciunea fascicului superior al mu chiului pterigoidian meniscul ntins

gliseaz spre anterior dnd condilului posibilitate s alunece pn la vrful condilului
temporal, alunecare ce se produce sub aciunea contrac iei fascicului inferior al
muchiului pterigoidian extern. Micarea de revenire n cavitatea glenoid se face

6
iniial prin relaxarea fascicului inferior, condilul revenind n glen urmat de relaxarea
fascicului superior.

Studiile de EMG au artat c n micarea de deschidere i de propulsie se

contract iniial fasciculul superior al pterigoidianului extern urmat de cel inferior .

Elementele meniscului pterigoidian explic producerea zgomotelor articulare,

patologia luxaiilor, apariia disfunciilor temporo-mandibulare n condi ia unor mici
tulburri ocluzale.

Un simptom obiectiv important ai sindromului disfuncional l constituie

modificarea nclinrii pantelor cuspidiene, care se poate produce fie prin
accentuarea unghiului cuspidian absolut, fie prin accentuarea unghiului cuspidian
relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizat n urma uzurii prin
traumatism ocluzal sau prin reconstituiri defectuoase ale reliefului ocluzal prin lucrari
protetice sau restaurari directe. Schimbarea unghiului cuspidian relativ se realizeaz
prin tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii primare sau secundare,
care pot accentua sau diminua nclinarea pantelor cuspidiene, realiznd interferene
ocluzale ce modific traiectoria mandibular cu contact dentar. Alteori, pante
cuspidiene abrupte pot bloca micarea de protruzie sau de lateralitate.

n poriunea frontal ngustat a ariei ocluzale, suprafaa posibil de contact a

celor dou arii ocluzale prezint o nclinare anterioar fa de planul de ocluzie,
dirijnd alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul su. n aceast zon
frontal, aria ocluzal maxilar se formeaz din unirea feelor palatinale ale incisivilor
maxilari, situai sub o anumit nclinare fe de planul orizontal, determinnd o
anumit nclinare traiectoriei de micare a incisivilor mandibulari fa de cei maxilari,
traiectorie denumit traiectorie incisiv.

Trebuie facut diferena ntre panta retroincisiv care reprezint angularea

feei palatinale a incisivilor maxilari, prezentnd un caracter pur morfologic i
traiectoria incisiv, care reprezint o rezultant a combinrii factorilor morfologici cu
factorii funcionali.

Traiectoria incisiv depinde, n principal, de mai muli factori: angularea

implantrii incisivilor superiori, conformaia feelor palatinale, raportul ntre overjet i
overbite, curbura arcadei n zona frontal i gradul de concavitate al feelor
palatinale. n unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aa cum

7
se ntmpl n retrodeniile maxilare i ocluziile acoperite, sau mai mic, aa cum
este cazul prodeniilor maxilare.

Panta de ghidaj retroincizal apare modificat prin schimbarea nclinrii

dinilor, produs mai ales prin migrri anterioare ale acestora, deschiderea lor sub
form de evantai, restaurri protetice incorecte. Edentaia frontal, unidentar sau
extins, determin dispariia influenei incizale asupra dinamicii i staticii ocluzale. n
felul acesta, ocluzia este lipsit de determinantul su anterior, suprancrcnd
zonele laterale ale arcadei i articulaia temporo-mandibular.

Feele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaie diferit,

prezentnd uneori suprafee plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu
cingulum puternic sau mai puin reprezentat. Gradul de acoperire al incisivilor
mandibulari de ctre cei maxilari cu ariile n contact poart denumirea de overbite
(Fig.13).

Un overbite normal prezint o acoperire de cel mult din nlimea

coroanelor incisivilor mandibulari. Aria ocluzal a contactelor posibile n zona frontal
este variabil cu gradul de acoperire, n sensul urmtor: cu ct exist un overbite
mai mare, cu att aria ociuzal este mai mare i invers, cu ct arcadele prezint un
overbite mai mic, cu att aria ociuzal se micoreaz. Unghiul incizal variaz direct
proporional cu overbite-ul, ceea ce face ca i traiectoria incizal s aib tendine
identice.

Overbite-ul prezint modificri n special la persoanele cu ocluzii adnci

primare sau dobndite prin pierderea sprijinului lateral. Cu ct overbite-ul este mai
accentuat cu att trauma ocluzal este mai mare. Cele dou elemente combinate
pot avea efecte traumatogene.

Un alt element ce influeneaz micrile madibulare este overjet-ul. Depirea

n sens sagital a arcadei frontale mandibulare de ctre arcada frontal maxilar
poart denumirea de overjet (Fig.13).

Mrirea overbite-ului i overjetului determin mrirea spa iului de inocluzie

lateral. Aceste fenomene poart numele de Christensen, dup numele celui care l-a
descris, fenomen ntlnit att la pacientii denta i ct i la edenta i.

Persoanele care prezint un overjet mrit prezint mi cri mandibulare libere

n timp ce cei cu overjet mic nregistreaz un factor de stres ocluzal.
8
 Cu ct overjetul este mai mare, cu att angularea traiectoriei incizale este mai
mica i invers, la un overjet mic, pentru un overbite constant, angularea traiectoriei
incizale este mai mare.

Astfel asocierea unui overbite redus cu overjet strns poate cauza traum
ocluzal pe cnd un overbite accentuat cu un overjet crescut este mai pu in patogen
datorit liberttii micrilor mandibulare determinate de contacte antero-posterioare
mai puin strnse.

Ghidajul incizal poate fi modificat patologic n ocluziile adnci, acoperite sau

n acoperi, n ocluziile inverse frontale. Un factor important al ghidajului incizal l
reprezint armonia i congruena grupului frontal mandibular, care prin nclinarea
variabil a axelor dentare, precum i prin nivelul marginilor incizale mai mult sau mai
puin regulat, poate modifica influena pantei retroincisive asupra dinamicii
mandibulare. Incongruena frontal i neregularitatea arcului frontal n sens antero-
posterior pot avea aceleai consecine asupra micrilor cu contact dentar.

Reglarea disfunciilor n propulsie se realizeaz prin diferite metode:

echilibrare ocluzal
tratament ortodontic
tratament protetic
tratament chirurgical

Tratamentul prin tehnica lefuirii selective urmre te realizarea unei ocluzii

stabile care s permit deblocarea micrilor mandibulei.

Tratamentul de echilibrare ocluzal se poate efectua prin mai multe metode,

mai mult sau mai puin invazive. Indiferent de metoda de echilibrare aplicat, un fapt
esenial trebuie avut n vedere: orice act de ajustare ocluzal prost orientat i ru
condus este un act criminal (Gourion). Metodologia de echilibrare ocluzal face
apel la tehnici diferite, n funcie de forma clinic a tulburrilor disfuncionale: lefuiri
selective, rezecii coronare, extracia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al unor
restaurri protetice defectuoase, ndeprtarea lucrrilor protetice care nu pot fi
corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzal a unor proteze pariale sau totale
mobile cu relief ocluzal necorespunztor, tratament ortodontic .

lefuirea selectiv se refer la modificri reduse ale reliefului ocluzal . .

ndeprtarea punctelor premature prin lefuiri selective se poate face prin mai multe

9
metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler. metoda Shore, metoda Ramfjord,
metoda Barelle etc.

Metoda Schuyler

n scopul analizei ocluzale, folosind modelele de studiu, autorul introduce

simularea cu ajutorul articulatorului, care permite efectuarea de micri de protruzie,
de lateralitate dreapt i stng. Pe articulator se lefuiesc contactele premature i
se urmresc efectele asupra ocluziei dinamice, dup care se ntocmesc diagrame cu
localizarea punctelor premature i ordinea de lefuire.

Schuyler recomand lefuirea pantelor cuspidiene i lrgirea fosetei, n scopul

asigurrii unei liberti centrice, respectnd nlimea cuspizilor de sprijin. Vrful
cuspidian este lefuit numai atunci cnd el stabilete contact prematur att n
intercuspidare, ct i n ocluziile de lateralitate. lefuirea i adncirea fosetei sunt
admise atunci cnd se stabilete un contact prematur n intercuspidare, fr
contacte n ocluzia de lateralitate.

Metoda Ramfjord

Autorul recomand respectarea stopurilor centrice i a cuspizilor de sprijin.

Pentru conservarea stabilitii ocluzale, autorul recurge la crearea de suprafee
perpendiculare pe axul dintelui, lrgind fosa dinspre ocluzia centric spre ocluzia de
intercuspidare maxim.

Metoda Shore

lefuirea selectiv se desfoar de-a lungul a cinci edine, dup cum

urmeaz:

edina I: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor n relaie centric;

10
 edina a II-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe partea
activ i inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate
dreapt;
edina a III-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe partea
activ i inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate
stng;
edina a IV-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor ce apar n
micare de protruzie;
edina a V-a: controlul echilibrului ocluzal obinut prin lefuirile anterioare,
corectarea morfologiei ocluzale din motive anatomice i estetice.

lefuirea contactelor n protruzie

Echilibrarea ocluzal n micarea de protruzie urmrete meninerea ghidajului

incizal i desfiinarea oricrui contact posterior, crearea unei suprafee n raport cu
cuspizii i panta condilian.

lefuirea selectiv se execut att pentru punctele de contact din zona distal a
arcadei, care se vor suprima primele, ct i pentru punctele de contact din zona
frontal, care mpiedic contactul celor ase frontali maxilari cu frontalii mandibulari.
Apoi se lefuiesc i se armonizeaz suprafeele de glisare din relaia centric spre
protruzie. respectndu-se contactul centric.

Echilibrarea ocluzal n zona frontal se adreseaz de asemenea interferenelor

aprute n zona frontal n micarea de lateralitate i protruzie, precum i n poziia
de latero-protruzie. Contactele vor fi cutate att pe partea activ, ct i pe partea de
balans.

Metoda Peter Dawson

Echilibrarea ocluzal prin metoda Dawson realizeaz o glisare nestingherit a

mandibulei n limitele toleranei ocluzale, deblocarea micrilor de lateralitate i
protruzie. Dawson mparte procedurile de echilibrare dup cum urmeaz:

11
 reducerea contactelor de interferen a nchiderii terminale n relaie centric;
reducerea contactelor de interferen n micrile de lateralitate;
reducerea contactelor de protruzie;
armonizarea ghidajului anterior.

lefuirea selectiv se va executa n general prin lrgirea fosei, respectarea

stopurilor centrice, iar uneori prin mutarea vrfului cuspidian fr a micora
dimensiunea cuspidian.

Interferenele de pe partea inactiv se efectueaz dup formula BULL amintit

anterior. Interferenele de pe partea activ vor conserva funcia grup sau funcia
canin dup formula LUBL, iar cele protruzive dup formula DUML. Echilibrarea i
armonizarea ghidajului anterior sunt efectuate n patru etape:

stabilirea de contacte centrice pe toi dinii anteriori;

extinderea stopurilor centrice ctre anterior:
stabilirea funciei grup la nivelul frontalilor n protruzie;

lefuirea selectiv a reliefului ocluzal artificial

lefuirea selectiv a reliefului ocluzal artificial n scopul echilibrrii ocluziei

statice i dinamice poate fi necesar n perioada de adaptare a piesei protetice, dar
poate deveni necesar i ulterior. Ea se poate adresa mior protezri fixe sau mobile,
pariale sau totale. n cazul stabilirii necesitii de echilibrare ocluzal la nivelul unor
puni fixe, lefuirea se execut dup principii similare celor descrise la nivelul
dentiiei naturale, avnd grij s respectm principiile conceptului ocluzal care a stat
la baza construciei ocluzale respective. lefuirile se execut cu aceeai pruden ca
i n cazul lefuirii dinilor naturali i numai pentru cazurile n care tulburrile ocluzale
nu sunt prea mari. Atunci cnd dezechilibrul ocluzal are o asemenea amploare, nct
ar necesita ndeprtarea unor straturi mai mari subminnd integritatea piesei
protetice, se renun la remodelarea acesteia i se ndeprteaz, aplicndu-se o
lucrare protetic corect conformat.

n cazul unor proteze pariale mobile, cu ei extinse, se procedeaz la lefuiri

selective conforme cu conceptul ocluzal al echilibrului bilateral. Punctele de contact
prematur, aprute n cazul unei protezri totale mobile, se vor lefui, obligatoriu,
dup acelai principiu ale crui baze au fost puse de Gysi.

12
 Punctele de contact aprute pe arcadele protezelor mobile totale s-ar datora,
dup Lejoyeux, unor defecte de tehnologie protetic: o polimerizare brusc urmat
de o rcire rapid, dezambalarea intempestiv, supranclzirea protezei n cazul
finisrii. La aceste cauze tehnologice se adaug ulterior o serie de cauze clinice
cum ar fi: anumite obiceiuri masticatorii, ticuri care produc abraziunea limitat a
suprafeelor ocluzale (Sangiuolo).

Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic, n disfunciile sistemului stomatognat, se aplic cu

pruden. Vrsta nu reprezint o contraindicaie, dei pentru problemele majore
(anomalii dento-maxilare) este de preferat aplicarea la vrste ct mai tinere,
deoarece rspunsul la forele ortodontice este mult mai rapid, aparatele ortodontice
(fixe sau mobile) sunt mai bine tolerate i ceea ce este mai important, procesul de
cretere poate fi utilizat pentru realizarea modificrilor sagitale sau verticale. Aceasta
nseamn c la aduli, micarea dinilor va fi mai lent i ncheierea procesului de
cretere va limita tipul de malocluzie care poate fi realizat prin tratamente
ortodontice.

Vrsta nu este totui o contraindicaie de aplicare a aparatelor ortodontice, chiar

dac procesul de remodelare osoas se produce mai lent la pacienii aduli i n
vrst. La acetia este necesar o ponderare, o dozare precis a forelor
ortodontice, limitarea duratei de aciune a lor pentru a limita pierderea de ataament
epitelial la pacienii cu vulnerabilitate parodontal.

Fore ortodontice insuficient dozate pot avea efecte dezastruoase la bolnavii din
grupe de vrste mai naintate.

Obiectivele aplicrii unui tratament ortodontic pentru a rezolva o disfuncie

ocluzal se limiteaz astfel la rezolvarea unor incongruene, vestibularizri,
mezializri, diastema, molari mezializai, tratament rezervat unei singure arcade i
rar tratament intermaxilar. n paralel cu aceste obiective ocluzale i de repoziionare
i ntr-o strns corelaie se rezolv i alte obiective importante care vizeaz

13
parodoniul n special: reducerea reteniei plcii bacteriene, facilitarea aplicrii unui
tratament protetic i ameliorarea funciei estetice.

n scopul aplicrii terapiei ortodontice la vrste adulte este necesar o atent

evaluare parodontal prealabil, de preferin terapia ortodontic aplicndu-se pe un
teren parodontal sntos sau stabilizat. Se va realiza o apreciere clinic i
paraclinic exact a osului alveolar restant. Eventualele defecte osoase verticale vor
fi urmrite n evoluia lor pentru c prin aplicarea forelor ortodontice prin micrile
dinilor pe care le produc (basculare sau deplasare corporeal) se pot produce
pierderi suplimentare de esut osos.

Exist i contraindicaii ale aplicrii tratamentului ortodontic n prezena bolii

parodontale active, a mobilitii dentare i inflamaiei gingivale care pot fi exacerbate.
n acelai timp exist i posibilitatea ca boala parodontal s se agraveze n absena
tratamentului ortodontic. Se recomand n paralel cu tratamentul ortodontic s se
realizeze urmrire i tratament parodontal (Carranza).

n funcie de situaia clinic existent se pot folosi aparate ortodontice mobile

sau fixe.

Aparatele ortodontice mobile sunt din categoria plcii Hawley la care se pot
realiza plan retroincisiv, arc vestibular i diferite tipuri de croete pentru deplasri ale
dinilor n malpoziie.

Aparatele ortodontice fixe sunt reprezentate de brackets-uri i arcuri. Brackets-

urile se pot ataa la fiecare dinte cu inele sau direct pe suprafaa smalului. Au
dezavantajul c permit acumularea plcii bacteriene, dar tratamentul are o durat
mai mic.

Uneori n practic se face apel la nlarea ocluziei prin gutiere pariale, n

scopul nlrii ocluziei prin extruzia dinilor. Subliniem faptul c chiar la vrste tinere,
extruzia unor dini se obine nesigur i n timp destul de ndelungat, perioad n care
scoaterea lor din ocluzie i contactul pe o singur arcad pot accentua disfuncia
stomatognatic. Extruzia nesigura, timpul de purtare ndelungat, pierderea
implantrii optime, scderea potenialului osteogenic al membranei desmodontale la
anumite vrste, posibilitatea accenturii unei disfuncii sau generarea de noi situaii
disfuncionalizante fac din terapia de nlare prin gutiere limitate un tratament
nesigur, ba chiar nociv.

14
 Aplicarea tratamentului ortodontic se ncheie cu o etap de echilibrare ocluzal
i contenia rezultatelor obinute prin imobilizarea dinilor (sisteme bonding, aparate
gnatoprotetice). Se urmrete astfel obinerea de contacte dento-dentare stabile,
armonios repartizate, eliminarea contactelor premature i a interferenelor inactive
(Burgett). Echilibrarea ocluzal reprezint i un factor favorabil n vindecarea
defectelor parodontale, n special osoase. La fel contenia dinilor favorizeaz
regenerarea osoas dup tratamentul ortodontic.

Tratamentul chirurgical

Dei n cea mai mare parte tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat nu

apeleaz la mijloace chirurgicale, exist unele cazuri n care terapia chirurgical este
inevitabil. Fr a aborda un domeniu ce nu face obiectul preocuprilor noastre,
amintim totui cteva din interveniile ce se cer aplicate n aceste cazuri n funcie de
forma clinic, de localizarea afeciunii: meniscectomie, capsulo-rafie, condilectomie,
artroplastie, condilotomie, miotomie, intervenii pe parodoniu etc. Subliniem faptul c
intervenia chirurgical trebuie bine justificat i aplicat numai atunci cnd metodele
conservatoare nu au eficien.

Cea mai utilizat metod chirurgical n tratamentele disfunciilor sistemului

stomatognat este gingivo-alveolo-plastia modelant, indicat n modificri grave ale
planului de ocluzie n zona frontal sau lateral, pentru corectarea crora este
necesar uneori extracia dentar, rezecia coronar mai mult sau mai puin nalt,
cu sau fr depulpare. Datorit micorrii nlimii coronare prin rezecie masiv,
precum i datorit desfiinrii spaiului protetic prin creste edentate plonjante, este
necesar uneori gingivo-alveolo-plastia modelant. La nivelul crestei edentate,
aceast intervenie rezolv crearea spaiului protetic util, iar la nivelul grupurilor
dentare existente ea poate reface o dimensiune coronar optim unei bune agregri,
poate regulariza festonul gingival n zona frontal i poate contribui n felul acesta la
ameliorarea fizionomiei.

Repoziionarea mandibulei

15
 Terapia de repoziionare mandibulo-cranian corect constituie unul din
scopurile majore ale tratamentului disfunciilor sistemului stomatognat. Tratamentul
de repoziionare mandibular face parte integrant din schema terapeutic general
a disfunciilor, neputndu-se separa de aceasta.

Tot ce s-a ntreprins pn acum: terapia de suprimare a durerii, tratamentul de

relaxare muscular, tratamentul tulburrilor articulaiei temporo-mandibulare, kineto
i fizioterapia, tratamentul de reechilibrare ocluzo-articular, au contribuit la crearea
condiiilor unei corecte repoziionri mandibulo-craniene n poziie de relaie centric.
Exist cazuri n care repoziionarea mandibulo-cranian n poziie centric se poate
obine printr-o terapie simpl de suprimare a durerii (poziie antalgic), de relaxare
muscular (spasm muscular), de lefuire selectiv (contact deflectiv). n alte cazuri
ns este necesar o terapie de repoziionare mandibular aplicat treptat,
concomitent sau dup regularizarea planului de ocluzie i relaxarea muscular.

Dup echilibrarea ocluzo-articular i obinerea unui echilibru muscular optim se

ncearc consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin kinetoterapie.
Atunci cnd planul de ocluzie nu asigur o ocluzie stabil, se trece la refacerea unui
plan de ocluzie provizoriu, utiliznd gutiera acrilic pentru dentai sau protez mobil
pentru edentai. Gutierele sunt indicate mai ales atunci cnd poziia mandibulo-
cranian obinut prin interveniile i medicaia aplicat nu au realizat o repoziionare
corect a mandibulei. Shore indic n acest caz un aparat mobil cu plac palatin
ancorat prin gutiere.

Utiliznd unul din cele dou elemente amintite, se poate ajunge la o relaie
mandibulo-cranian corect prin adugarea de acrilat autopolimerizabil sau lefuirea
i modelarea feelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive sau
substractive). n cazul unei subdimensionri a etajului inferior se vor face adugiri
treptate, realiznd nlri succesive ale ocluziei. Dac pacientul prezint o
laterodeviaie, realizarea de planuri nclinate i repere de repoziionare corect
conduce n final la o revenire la poziia normal. La fel se procedeaz n malrelaiile
prin translaia anterioar sau posterioar.

n scopul rezolvrii malrelaiilor prin basculare antero-posterioar, se pot ntlni

dou situaii: bascularea s-a fcut prin ieirea condililor din cavitatea glenoid i

16
abraziune sau edentaie frontal sau bascularea a dus la situarea condililor ntr-o
poziie nalt i posterioar. Readucerea condililor n centrul cavitilor glenoide este
dificil i necesit timp. n primul caz, se va testa reziliena articulaiei prin testul
Gerber, aplicnd un obstacol n calea ocluziei frontale i invitnd bolnavul s
contracte puternic muchii ridictori, timp n care, pe ultimii molari, aezm o pastil
de mas termoplastic ramolit. La dimensiuni mici ale obstacolului frontal, masa
termoplastic este perforat, ceea ce arat c reziliena articulaiei temporo-
mandibulare a permis o uoar revenire a condililor n cavitatea glenoid. Se
mrete obstacolul frontal pn la dispariia contactului molar, aceasta fiind limita
rezilienei articulare. Se nal ocluzia n zona frontal cu dimensiunea obstacolului,
iar dup dou sptmni se verific situaia codililor, constatndu-se migrarea
acestora ctre cavitatea glenoid. Dac este necesar se repet testul i procedura
pn la obinerea relaiei centrice mandibulo-craniene.

Pentru malrelaiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor n

poziie nalt i posterioar, redresarea mandibular se obine prin plasarea unor
pinteni (pivoi) pe faa ocluzal a gutierei sau inei mobile, ct mai distal n zona
molar. Muchii elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei n jurul celor doi
pivoi i repoziionarea mandibulo-cranian corect.

n cazul unor malrelaii prin basculare n jurul unui ax antero-posterior,

repoziionarea mandibular se va tace prin nlarea unilateral a ocluziei de partea
mai ridicat. Pentru bascularea n jurul unui ax oblic, se aplic testul i procedeul
Gerber, nlnd ocluzia ctre zona diagonal opus codilului ieit din glen.

Aa cum aminteam mai sus, repoziionarea mandibulo-cranian prin gutiere,

proteze etc. va trebui susinut prin toate celelalte mijloace: medicamentoase,
fizioterapice, kinetoterapice. n unele cazuri stimularea electric bilateral prin
miomonitorizare poate oferi rezultate satisfctoare.

Dup realizarea unei relaii mandibulo-craniene optime i a unui plan de ocluzie

provizoriu, dar echilibrat, gutiera este purtat o perioad de timp suficient pentru a
ne asigura de stabilitatea i corectitudinea relaiei centrice, de dispariia simptomelor
disfuncionale. Pentru aceasta sunt suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1-3 ani, dup
gravitatea cazului i reacia bolnavului.

17
 Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relaie mandibulo-cranian
corect, asigurnd contenia dinilor restani i prefigurnd planul i relieful ocluzal
definitiv. Ea poate fi fix n edentaii intercalate reduse i mobil n edentaii ntinse.
Proteza provizorie fix i gsete tot mai frecvent utilitatea nu numai n edentaiile
frontale pentru efectul su fizionomie, dar mai ales n zonele laterale unde scoaterea
din ocluzie, prin prepararea substructurii organice, poate accentua unele basculri i
malrelaii mandibulo-craniene.

n cazul unei edentaii, gutiera sau proteza mobil poate fi pstrat ca protez
de tranziie pn la confecionarea unei proteze definitive. Nu se admite niciodat
nlarea ocluziei numai prin proteza mobil, dinii restani rmnnd n inocluzie.

Dup ce s-a ajuns la o relaie intermaxilar corect, se va trece la protezarea

fix sau mobil a spaiilor edentate, coroane de nveli sau inlay-uri pentru restul
dinilor al cror relief ocluzal trebuie substanial modificat, realizarea conteniei n
mobilitatea patologic a dinilor.

18
Fig.1.Articulatia temporo-mandibulara

Fig.2.Miscarea de rotaie n cele 3 axe: sagital, transversal, vertical.

19
Fig.3. Miscarea de rotatie si translatie

Fig.4.Translatia in sens sagital

20
Fig.5 Miscarea de deschidere si inchidere

Fig. 6 A)

21
Fig. 6 B)

Fig. 6 C)

22
Fig. 6 A),B),C) - Diagrama lui Posselt; Micrile i perimetrul limit n plan sagital

Fig.7 Traseu RC--> IM alterat ; Fig.8 Traseu n care RC=IM

23
Fig.9 Miscarea de propulsie si retropulsie

Fig.10 n timpul micrii de propulsie, contactele dento-dentare se realizeaz numai ntre

feele dintilor frontali, n zona posterioar realizndu-se dezocluzia dinilor.

24
Fig.11 Dezocluzia dintilor laterali in timpul miscarii de propulsie A)vedere lateral dreapta B)
vedere frontala C) vedere lateral stanga

Fig.12 Muschii implicati in miscarile mandibulare

25
Fig.12 Planul de alunecare al meninscului i al condilului face cu planul ocluzal un unghi de
40-45 de grade

Fig.13 Overjet; Overbite

26
 BIBILOGRAFIE

1. Bratu,Dorian, Nussbaum, Robert, Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe, Editura
Medicala,2001

2. Ene L. ,Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982.

3. Forna, Norina , Protetica dentara, UNIVERS ENCICLOPEDIC ,2011

4. Frechette AR.,Complete denture stability related to tooth position. J Prosthet Dent

1961; 11(6)

5. Rosenstiel,Stephen;Land,Martin;Fujimoto Junhei,Contemporary fixed Prosthodontics,

Third Edition,2001

6. Thomson H. - Occlusion. Sec. ed., Wright, London, Boston, Singapore, Sydney,

Toronto, Wellington, 1990.

7. Lippert, L.S. Clinical Kinesiology and Anatomy, Philadelphia, PA: F.A.Davis, 2011

8. http://www.homesteadschools.com/dental/courses/Occlusion/Chapter02.html

9. http://www.digitalocclusion.com/concepts-in-occlusion/anterior-guidance/

10. http://medicinembbs.blogspot.ro/2011/02/muscles-of-head-and-neck.html

11. http://pocketdentistry.com/6-determinants-of-occlusal-morphology/

27
28