CAPITOLUL XX

ADAPTAREA PROTEZELOR TOTAL AMOVIBILE

ACRILICE
Adaptarea aparatului gnato-protetic total amovibil nu reprezintă sfârşitul tratamentului,
ci marchează încheierea unei etape şi începutul alteia, care va consta în acomodarea
pacientului cu aparatele gnato-protetice şi restabilirea progresivă a funcţiilor sistemului
stomatognat.
Bazat pe aceste considerente, Saizar defineşte livrarea unei proteze totale ca o perioadă
şi nu ca o şedinţă, perioadă în timpul căreia proteticianul trebuie să elimine defectele care
apar în cursul adaptării, până când proteza va deveni eficientă şi va fi receptată de bolnav şi
de organismul său.
Această etapă de adaptare decurge în două sensuri, ce converg la restabilirea integrală a
funcţiilor sistemului stomatognat şi anume:

adaptarea aparatului gnato-protetic la bolnav;

adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic.
Cele două fenomene decurgând concomitent în etapa clinică de adaptare, aproape că nu
se pot disocia, ele fiind individualizate numai din punct de vedere didactic.
Privită în timp, atât adaptarea aparatului gnato-protetic, cât şi a bolnavului la acest aparat
se realizează etapizat, urmărind în succesiune secvenţială realizarea unor obiective.
Etapele adaptării sunt următoarele:

adaptarea imediată;

adaptarea primară;

adaptarea secundară;

adaptarea tardivă.
Adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic se realizează în aceste etape pe mai
multe direcţii, descriindu-se:

adaptarea psihică;

adaptarea mecanică;

adaptarea funcţională;

adaptarea biologică.
Această etapă se va realiza în raport de simptomele ce le prezintă bolnavul, în scopul
satisfacerii principiilor adaptării sale psihice, mecanice, funcţionale, biologice.
 1. ADAPTAREA IMEDIATĂ
Cuprinde prima şedinţă de aplicare a aparatului finit în cavitatea orală a bolnavului. Se
referă la adaptarea aparatului gnato-protetic la bolnavul edentat total, în momentul inserţiei
acestuia şi la adaptarea bolnavului, la primul contact cu aparatul finit.
În momentul livrării, sau mai corect înaintea livrării propriu-zise, pentru a menaja
psihicul bolnavului, medicul are datoria de a efectua o minuţioasă verificare a aparatului
gnato-protetic. Această verificare trebuie să urmărească toate etapele şi obiectivele deja
expuse la etapa de verificare clinică a machetei în ceară, cu scopul final de a valida
corectitudinea de construcţie în ansamblu a aparatului. Astfel, se va proceda la controlul
execuţiei tehnice a bazei şi a arcadelor artificiale, urmând etapele de verificare extraorală
şi un control cu aparatele aplicate pe câmpul protetic, urmând etapele verificării intraorale.

1.1. VERIFICAREA EXTRAORALĂ A PROTEZELOR FINITE

1.1.1. Verificarea bazei protezelor finite

La nivelul bazei fiecărei proteze (maxilară şi mandibulară) se va examina suprafaţa
mucozală, marginile, suprafaţa externă.
► Suprafaţa mucozală trebuie să nu prezinte neregularităţi sub formă de goluri sau
plusuri de material (Fig.1, 2, 3, 4).
Golurile se datorează polimerizării necorespunzătoare şi sunt mai uşor tolerabile de
bolnav, deşi, atunci când sunt numeroase, realizează „nişe ecologice” prin nidarea florei
microbiene, fermentarea resturilor alimentare şi a celulelor epiteliale, generând iritaţii
localizate sau generalizate ale mucoasei orale.
Surplusurile de material se datoresc porozităţilor gipsului din care s-a realizat modelul
funcţional şi apar sub formă de spiculi sau creste de acrilat. Surplusurile se depistează prin
examen vizual direct şi prin palpare cu pulpa degetului. Se îndepărtează strict localizat, la
nivelul neregularităţilor, cu freze de acrilat sau pietre cu granulaţie fină. Se vor evita
şlefuirile importante pe suprafaţa mucozală pentru a nu se crea incongruenţe cu câmpul
protetic.
 1 2

3 4
FIG. 1, 2, 3, 4 VERIFICAREA EXTRAORALĂ A PROTEZELOR FINITE
1 – verificarea marginilor,
2 - verificarea bazei;
3 – verificarea feţei mucozale;
4 – îndepărtarea spiculilor acrilici.

Se verifică, de asemenea, corectitudinea plasării zonelor de despovărare, a camerelor cu

vid, a liniilor americane etc.
► Marginile protezei trebuie să aibă o grosime favorabilă şi să fie rotunjite (Fig. 5).
Marginile prea groase determină îndepărtarea aparatelor gnato-protetice de la periferie,
datorită elasticităţii ţesuturilor. Marginile prea ascuţite, tăioase, care nu eliberează ţesuturile
mobile de la periferia câmpului protetic, vor determina leziuni de decubit, având o acţiune
secantă asupra mucoasei. Corectarea grosimii marginilor se poate realiza cu acrilat
autopolimerizabil sau termopolimerizabil.

FIG. 5: VERIFICAREA EXTRAORALĂ

A PROTEZELOR FINITE ÎN CONTACT
OCLUZAL
 ► Faţa externă (lustruită) trebuie să realizeze falsa gingie, cu modelaj anatomic
corespunzător (fosă canină, bosă canină, papile interdentare) cu concavităţi
corespunzătoare plasării fibrelor musculare orizontale de la periferia câmpului protetic
(buccinator, orbicular) care vor contribui la menţinerea aparatului pe câmp. Când aceste
concavităţi nu se respectă, se produce îndepărtarea protezei de pe câmp.
La maxilar, deosebit de important este modelajul rugilor palatine, al papilei bunoide, ce
permit o adaptare rapidă şi eficientă din punct de vedere fonetic, creând un confort sporit
bolnavului prin senzaţia de natural.
Se controlează, de asemenea, finisarea, lustruirea perfectă a feţei externe care trebuie să
fie lipsită de asperităţi pentru a permite alunecarea ţesuturilor moi şi menţinerea unei igiene
corespunzătoare. Porozităţile pe această suprafaţă realizează nişe ecologice, plusurile de
material constituie zone de iritare mecanică a mucoasei jugale, a limbii, favorizând totodată
apariţia unor forţe ce dislocă aparatul de pe câmp.
În cazul unor baze cu grosime neuniformă, la nivelul zonelor mai groase, bulele de
monomer se vor elimina cu greutate, creând o porozitate mai mare, care va antrena o
rezistenţă scăzută a aparatului.
Orice retuşare pe faţa externă, la nivelul marginilor sau al bazei va fi însoţită de o
prelucrare şi lustruire perfectă, până la „luciul de oglindă” şi de o verificare clinică atentă,
pentru a evita eventualele asimetrii faciale.

1.1.2. Verificarea refacerii arcadelor artificiale

Controlul refacerii arcadelor artificiale trebuie efectuat minuţios, pe zone de arcadă,
urmărind respectarea indicaţiilor de alegere şi montare a dinţilor, ca şi corecta realizare
morfologică a acestora. Se va verifica, de asemenea, dacă, în urma fazelor tehnologice
(ambalare, polimerizare), au avut loc migrări ale dinţilor de pe arcadă, fracturi, fisuri,
deformări ale aparatului gnato-protetic, care ar putea determina modificări ale echilibrului
ocluzo-articular prin apariţia de contacte premature.
Deformările aparatelor gnato-protetice se datoresc:

nerespectării indicaţiilor de polimerizare corectă (fiecare tip de acrilat are
un anumit timp de polimerizare);

nerespectării raportului optim monomer-polimer. O supradozare de
monomer va genera tensiuni în baza protezei;

dezambalarea incorectă, prin răcirea forţată a chiuvetei, poate produce
deformări ale masei acrilice termoplastice. Atât timp cât proteza este
ambalată, baza nu se modifică, dar o dată cu dezambalarea apar tensiuni
care deformează baza protezei şi produc migrări ale dinţilor;

grosimea neuniformă a bazei determină apariţia de tensiuni interne
în momentul polimerizării, care deformează aparatul gnato-protetic.
Se polimerizează iniţial zonele mai subţiri, unde cantitatea de polimer
este mai mică şi căldura pătrunde mai bine;

introducerea aparatului gnato-protetic în apă este însoţită de un proces
de absorbţie a apei şi de gonflare, ducând la modificări;

supraîncălzirea în timpul prelucrării poate produce interferenţe ocluzale
prin deformări ale bazei şi deplasări ale dinţilor;

fracturarea valului după ştupuire.
Aceste defecte nu afectează stabilitatea aparatului gnato-protetic, datorită faptului că sunt
tolerate de rezilienţa mucoasei orale, dar, la contactul ocluzal, toleranţa este minimă şi
necesită reechilibrare.

1.1.3. Spălarea şi dezinfecţia protezelor finite

Aparatele gnato-protetice sunt spălate şi dezinfectate în faţa pacientului spre a-i insufla
acestuia primele noţiuni de igienizare, după care sunt introduse în cavitatea orală, mai întâi
la mandibulă, pentru a evita reflexul de vomă, şi apoi la maxilar (Fig. 6, 7).

FIG. 6, 7 SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA PROTEZELOR ACRILICE FINITE

1.2. VERIFICAREA INTRAORALĂ A PROTEZELOR FINITE

Controlul cu aparatul gnato-protetic pe câmp va verifica, concomitent, atât adaptarea
aparatului gnato-protetic pe câmp, cât şi adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic,
urmărindu-se în general aceleaşi obiective ca şi la proba machetei din ceară (obiective
mecanice prin verificarea stabilităţii statice şi dinamice, realizarea corectă a relaţiilor
mandibulo-craniene, obiective funcţionale, adaptarea psihică şi adaptarea biologică).

1.2.1. Controlul adaptării mecanice

► Controlul adaptării mecanice constă în introducerea separată a protezelor în
cavitatea orală şi verificarea menţinerii lor pe câmp.
Se urmăreşte dacă acestea cuprind în întregime zonele de sprijin ale câmpul protetic,
dacă marginile ajung până în zonele de reflexie a mucoasei. Prin presiuni uşoare aplicate pe
suprafaţa ocluzală a dinţilor artificiali, se vor decela eventualele dureri determinate de
spinele iritative, ce au trecut neobservate la examenul extraoral (Fig. 8 şi 9).

FIG. 8: VERIFICAREA FIG. 9: VERIFICAREA ADAPATĂRII

INTRAORALĂ A PROTEZEI FINITE MARGINALE

Se verifică apoi stabilitatea statică. Aparatele gnato-protetice nu trebuie să se disloce de

pe câmp atunci când buzele şi limba sunt în repaus. Dacă acest fapt se întâmplă ca, de
exemplu, în cazul marginilor prea lungi sau al neocolirii formaţiunilor mobile de la
periferie, acestea din urmă vor fi degajate prin răscroirea suplimentară a marginilor şi apoi
vor fi scurtate.
În cazul în care există retentivităţi marcante la nivelul câmpului protetic (ex:
tuberozităţile retentive), se produc dificultăţi la inserţia aparatului în cavitatea orală. Ca o
posibilitate de rezolvare a acestei situaţi clinice, se pot practica următoarele metode:
• fie se reduc marginile de la nivelul fundului de sac până în zona de maximă
convexitate a tuberozităţii, fapt ce va afecta însă închiderea marginală în această
zonă,
• fie se va secţiona falsa gingie cu un disc, dinspre margine spre centrul tuberozităţii,
realizând în acest fel o fantă ce va acţiona ca un croşet acrilic.
Aparatul gnato-protetic trebuie să aibă o bună menţinere, stabilitate şi sprijin, încă din
prima şedinţă.
Adaptarea statică este adesea observată imediat după aplicarea protezei, dar sunt şi
cazuri când aceasta nu se produce datorită rezilienţei scăzute a mucoasei (ex: câmpurile
protetice dure). În aceste cazuri, se impune aplicarea unor presiuni timp de 5-8 minute, prin
intermediul protezei asupra periferiei mobile, ducând la imprimarea în mucoasă a reliefului
aparatului gnato-protetic - atât a bazei, cât şi a marginilor -, până când aparatul capătă o
bună menţinere. Adeziunea trebuie să fie perfectă.
► Stabilitatea dinamică se verifică atât în timpul mişcărilor mandibulare, cât şi în
timpul contracţiilor musculare ce însoţesc anumite funcţii. Cel mai frecvent se verifică prin
teste Herbst, prin teste de verificare digitală a basculării în diferite regiuni, în mod similar
ca şi la proba machetei din ceară cu dinţi.
Din punct de vedere dinamic, problemele adaptării imediate sunt mai dificile. Este
posibil să apară o instabilitate dinamică datorată unor necoordonări musculare reflexe. În
aceste cazuri, în cadrul pregătirilor proprotetice trebuie să se recurgă la întreaga gamă
terapeutică expusă la capitolul XII.
În faza de adaptare imediată, ca şi în fazele următoare de adaptare secundară şi tardivă,
se impune utilizarea kinetoterapiei, pentru reluarea unei dinamici mandibulare corecte sau
eventual inducerea unor noi tipare de dinamică mandibulară. Tot prin kinetoterapie se
poate reeduca poziţia de relaţie centrică corectă (în cadrul protezării tranzitorii), prin
exerciţii de poziţionare statică şi dinamică.
Reeducarea tiparelor de mişcare mandibulară se impune şi pentru reeducarea
funcţională: masticatorie, fonetică şi chiar fizionomică, prin exerciţii complexe.
Funcţia fizionomică este realizată în principal prin mimica facială. În acest sens, mimica
facială dinamică poate fi reeducată kinetoterapic, deoarece este cunoscută deja modificarea
facială majoră ce apare imediat după aplicarea aparatului gnato-protetic total amovibil şi
care constă în rigiditate, inexpresivitatea figurii, apariţia „obrazului de carton”, tendinţa de
a acoperi dinţii prin tensionarea buzelor. Exerciţiile de mimică facială contribuie
semnificativ la dobândirea aspectului natural, fizionomic al bolnavului, precum şi la
asimilarea psihică facilă a tratamentului.

1.2.2. Controlul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene

Cu ambele aparate gnato-protetice în cavitatea orală se verifică repoziţionarea
mandibulei în cele trei planuri, respectiv dacă sunt reevaluate corect relaţiile fundamentale
mandibulo-craniene.
► Relaţia de postură se determină prin una din metodele cunoscute şi se verifică
reperele: articular, muscular, osos, dentar, labial. Dacă există o dimensiune verticală de
postură prea mare, spaţiul de inocluzie este mărit şi dimensiunea verticală de ocluzie a
etajului inferior este subevaluată, persistând semnele faciale caracteristice edentaţiei totale.
Dacă, dimpotrivă, există o dimensiune verticală de postură prea mică, spaţiul de inocluzie
este micşorat sau chiar absent, şi, în consecinţă, dimensiunea verticală de ocluzie a etajului
inferior va fi supradimensionată.
► Relaţia centrică se verifică rugând bolnavul să apropie arcadele până ce acestea vin
în contact intim şi se urmăreşte dacă aceste contacte sunt maxime, uniform repartizate pe
toată arcada. Se verifică dacă reperele relaţiei centrice sunt normale (reperul articular,
muscular, osos, dentar, faringo-glandular).
► Relaţia de ocluzie se verifică ca şi la proba machetei în ceară, în poziţie de
intercuspidare maximă şi în poziţii test, urmărindu-se calitatea şi distribuţia contactelor
dento-dentare.
În protruzie se urmăreşte prezenţa contactelor dento-dentare, atât la nivelul celor şase
dinţi frontali, cât şi în zonele distale, bilateral dreapta-stânga, asigurate prin curbele de
compensaţie sagitală Spee.
În mişcările de lateralitate, trebuie să existe puncte de contact atât pe partea activă, cât şi
în zonele inactive, conform principiului tripodal (două distal şi unul frontal).
Se verifică, de asemenea, libertatea mişcărilor de propulsie şi de lateralitate.
Un aparat gnato-protetic finit poate prezenta o ocluzie imperfectă determinată de unele
defecte de tehnologie protetică sau datorate unor cauze clinice (obiceiuri masticatorii,
ticuri), ce produc abraziunea limitată a suprafeţelor ocluzale (Sangiuolo) şi care se pot
corecta prin reechilibrare ocluzo-articulară imediată.
Numeroase teorii îşi dispută înâietatea în echilibrarea ocluziei bolnavului edentat total.
Dintre acestea, amintim teoriile lui Ackermann, Lejoyeux, Lauritzen, Sharry, care
urmăresc obţinerea de contacte ocluzale multiple prin suprimarea punctelor de contact
premature.
În primul rând, înaintea oricărei reechilibrări ocluzale, este necesar să se ştie ce tip de
ocluzie s-a realizat la bolnavul respectiv, întrucât se urmăreşte păstrarea principiului
fundamental care a stat la baza realizării arcadelor artificiale. Depistarea contactelor
premature se face cu hârtie de articulaţie aplicată pe suprafaţa ocluzală a arcadelor
artificiale, bolnavul efectuând mişcările test cu contact dento-dentar; se verifică ocluzia
terminală centrică şi de postură, propulsia până la contactul „cap la cap”, lateralitatea
dreaptă şi stângă.
Ackermann preconizează echilibrarea ocluzală în ocluzie centrică, în propulsie,
lateralitate şi diducţie. El consideră că o ocluzie este stabilă, atunci când mandibula se
fixează pe maxilar prin intercuspidare, de aceea echilibrarea în ocluzie centrică urmăreşte
realizarea calajului ocluzal perfect printr-un contact cuspid-fosetă perfect. Prin acest contact
intim se realizează o stabilitate de tip „point-centric”. Prin şlefuirea selectivă se dă o
libertate de mişcare mandibulei. În propulsie şi lateralitate sunt create contacte în cel puţin
trei zone ale arcadei, dintre care două situate distal şi una frontal, asigurându-se astfel o
ocluzie bilateral echilibrată.
 Conceptul de şlefuire al lui Ackermann a fost reluat de Lauritzen: în cazul unor contacte
premature ce antrenează o deviere, o glisare a mandibulei, şlefuirea contactelor premature
se face în raport de deplasare şi se va proceda astfel:
- când există puncte de contact premature care împiedică mişcarea de propulsie,
deplasarea fiind spre distal, se execută şlefuiri ale pantelor cuspidiene după formula
DUML (Distal Upper, Mesial Lower), care eliberează această mişcare;
- când există puncte de contact premature care produc devierea spre anterior într-o
poziţie propulsată, pantele care se şlefuiesc sunt MUDL (Mesial Upper, Distal
Lower);
- dacă contactul prematur este pe partea dreaptă lucrătoare şi alunecarea mandibulei
se face spre partea stângă (nelucrătoare), se vor şlefui versantele LUBL (Lingual
Upper, Bucal Lower);
- când contactul prematur este pe partea dreaptă şi alunecarea protezei inferioare se
face tot spre dreapta (de partea lucrătoare), şlefuirea se face după formula BULL.
Lauritzen insistă asupra şlefuirii muchiilor incizale ale incisivilor mandibulari şi feţelor
palatinale ale celor maxilari, în scopul eliberării mişcării de propulsie. Se realizează astfel o
uşoară inocluzie care despovărează aparatele gnato-protetice, inocluzie ce este indicată a fi
realizată în faza de montare a dinţilor.
Lejoyeux propune o echilibrare a ocluziei în doi timpi: în primul timp se desfiinţează
contactele incisivo-canine, iar în timpul următor (la trei-patru zile de la prima şedinţă) se
şlefuieşte şi se echilibrează ocluzia centrică şi mişcările de protruzie şi de lateralitate,
urmărindu-se obţinerea unei ocluzii bilateral echilibrate.
Sharry recomandă şlefuirea selectivă pentru realizarea unui echilibru centric. Pentru
mişcarea de propulsie, el propune formula DUML şi MUDL, iar pentru mişcările de
lateralitate, şlefuirea versantului palato-vestibular al cuspidului lingual de partea inactivă şi
a versantului vestibulo-palatin al cuspidului vestibular sau a versantul linguo-vestibular al
cuspidului lingual.
În cazul unei montări Sears, se poate aplica metoda de şlefuire Lauritzen pentru zona
frontală. Şlefuirea zonelor laterale este simplificată prin utilizarea unor dinţi aproape
decuspidaţi, în scopul desfiinţării componentelor orizontale care dislocă proteza.
În general, nu este indicat să se efectueze o reechilibrare ocluzală la o exigenţă extremă
încă de la prima şedinţă.

1.2.3. Controlul restabilirii funcţiilor

În această primă etapă, de importanţă deosebită este restabilirea funcţiei fizionomice,
care ar trebui să dea satisfacţii depline, având în vedere faptul că toate retuşurile s-au
efectuat deja la proba machetei din ceară cu dinţi. Pentru aceasta, refacerea funcţiei
fizionomice se va verifica după aceleaşi criterii ca şi la proba machetei în ceară: refacerea
arhitecturii faciale, a dimensiunii verticale a etajului inferior, a plenitudinii obrajilor şi
buzelor.
Dacă buza superioară proemină prea mult, se poate subţia versantul vestibular din zona
frontală sau se poate scurta la nivel marginal. Conformarea falsei gingii trebuie să ofere
orbicularului sprijinul necesar unui tonus normal.
Se urmăreşte, de asemenea, linia coletului, vizibilitatea dinţilor, armonia facială creată.
În unele cazuri, dinţii sunt prea vizibili şi o şlefuire suplimentară a marginii libere va
permite să se redea surâsului iluzia de naturaleţe.
În faza de adaptare imediată, de multe ori, volumul buzei superioare apare mărit, această
modificare rezultând dintr-o infiltraţie celulară, care însă va dispărea după câteva zile.
Aspectul facial rigid, care apare imediat după inserţia aparatului gnato-protetic pe câmp,
este temporar şi se va remedia prin exerciţii de mimică facială.
Funcţia fonetică este insuficient de elocventă, nesatisfăcătoare şi nu se poate controla
definitiv în această etapă. Prin inserţia aparatului gnato-protetic, rezonatorul bucal se
modifică prin apariţia unor noi plaje de sensibilitate, iar adaptarea la noile condiţii se va
face în timp, prin eforturi de fonaţie. Numai un vechi purtător de proteză se poate adapta
imediat.
Se controlează bolnavul în fazele dinamice de emisie, încercând corecţia deficienţelor.
În acelaşi timp, se recomandă efectuarea unor exerciţii fonetice.
Deglutiţia se face fără dificultate atunci când sunt eliberate zonele dureroase ale nişei
Neill-Bowen, pungii Eisenring şi la nivelul palatului moale.
Funcţia masticatorie nu se poate controla în prima şedinţă; ea va fi verificată ulterior,
când s-a realizat reechilibrarea ocluzo-articulară dinamică.

1.2.4. Adaptarea psihică

Adaptarea psihică este de foarte mare importanţă, de ea depinzând reuşita tratamentului
nostru. Primul contact al bolnavului cu aparatul gnato-protetic poate influenţa hotărâtor
celelalte etape de adaptare, ducând la o reuşită sau la un eşec al tratamentului.
Inserţia aparatelor în cavitatea orală se va amâna dacă pacientul nu este suficient pregătit
din punct de vedere psihic. Neadaptarea psihică exclude şi celelalte adaptări. De cele mai
multe ori este vorba de bolnavii în vârstă cu o stare psihică specială, ajunşi la stadiul
terminus, care în familie nu mai au nimic de realizat, profesional şi-au spus cuvântul,
pensionaţi, marginalizaţi social, excluşi din rândul persoanelor utile. Aceşti bolnavi, având
deja aversiune faţă de integritatea lor, în contact cu aparatul gnato-protetic pot avea
sentimente de neîncredere, de ură, şi de aceea trebuie ajutaţi să le accepte în intimitatea lor
psihică. Fiecare bolnav trebuie încurajat, tratat cu mult calm, echipa stomatologică trebuind
să dea dovadă de competenţă, pentru a-i câştiga încrederea în reuşita tratamentului,
asigurându-l că aparatul este realizat în condiţii optime.
De multe ori, bolnavii pretind ca aparatele gnato-protetice să le refacă arcadele dentare
intacte, alteori să obţină corecţii importante fizionomice, deseori nelegate de tratamentul
protetic propriu-zis; de aceea este important să li se explice că protezarea amovibilă are
posibilităţi limitate de refacere a modificărilor pe care le-a prezentat, temperând cu mult
tact pretenţiile adeseori absurde.

1.2.5. Adaptarea biologică

Se referă la modul în care aparatul gnato-protetic este acceptat de organism. În această
primă etapă, adaptarea biologică prezintă dificultăţi, deoarece apar leziuni ale mucoasei
orale care pot avea cauze şi aspecte clinice diferite.
La primul contact al bolnavului cu aparatul gnato-protetic, pe lângă senzaţia de volum
mare, se produce distensia ţesuturilor moi periorale. Marginile tăioase pot produce dureri şi
leziuni de decubit prin comprimarea mucoasei. Contactele premature, responsabile de
supraîncărcări, locale vor cauza compresiuni şi dureri.
Toate cauzele de iritaţie trebuie să fie eliminate înainte ca bolnavul să părăsească
cabinetul.
Imediat după aplicare, aparatul poate favoriza apariţia fenomenului de muşcare a
obrajilor, datorită infiltraţiei celulare excesive sau diapneuzei din aceste zone, dar care
diminuă în zilele următoare, o dată cu dispariţia modificărilor tisulare.
Uneori pot apărea senzaţii de vomă cauzate de o reflectivitate crescută a zonei „Ah”,
care ar putea determina respingerea imediată a aparatului gnato-protetic şi refuzul de a-l
purta. Se va badijona cu cocaină această zonă sau se vor pulveriza spray-uri anestezice, dar
cu precauţii la astmatici sau la alergici, la care există riscul producerii unui edem glotic.
Dacă senzaţia persistă, în cazul unei supraextensii a marginii distale, aceasta se va scurta
până la nivelul zonei „Ah”, dar nu mai mult, pentru a nu periclita stabilitatea aparatului.
Pot apărea, de asemenea, la primul contact cu aparatul gnato-protetic, reacţii alergice ce
se manifestă prin roşeaţă, congestie, edemaţiere a mucoasei, senzaţie de arsură, lăcrimare şi
chiar şoc anafilactic în cazuri rare, când bolnavul devine palid, transpiră, prezintă lipotimie
şi edem glotic. În aceste cazuri, se va îndepărta aparatul de pe câmp şi se vor administra de
urgenţă antihistaminice.
 La introducerea aparatului gnato-protetic în cavitatea orală, poate să apară uneori o
hipersalivaţie, ca fenomen reflex al corpul străin reprezentat de proteză, însă acest fenomen
va diminua pe parcurs.
În finalul şedinţei de adaptare imediată, bolnavul va fi instruit să urmeze o serie de
prescripţii referitoare la utilizarea şi igienizarea aparatelor gnato-protetice amovibile.
Bolnavul va fi instruit asupra modalităţii de inserţie şi dezinserţie a aparatelor gnato-
protetice, care uneori poate fi mai dificilă, solicitând atenţia şi îndemânarea sa. Nu va părăsi
cabinetul fără a stăpâni perfect tehnica, pentru a nu determina deformări sau fracturi ale
aparatelor mânuite cu stângăcie sau incorect.
Bolnavii vor fi instruiţi privind dificultăţile inerente adaptării imediate, precizându-se că
ele vor dispărea în timp, stabilind totodată cauzele principale ale disconfortului pe care îl au
toţi protezaţii în această fază: volumul protezei, dificultăţile funcţionale, hipersalivaţia etc.
Aparatele gnato-protetice vor fi purtate tot timpul zilei, iar seara se vor îndepărta, se vor
igieniza şi se vor păstra până dimineaţă într-un recipient cu apă. Dacă bolnavul este vechi
purtător de proteză mobilă şi s-a obişnuit să le poarte permanent, el va fi atunci îndrumat să
le îndepărteze seara, după masă, să le igienizeze şi să le repună pe câmp după 20-30 de
minute, pentru a da timp ţesuturilor orale să se relaxeze
În ceea ce priveşte igienizarea, aparatele gnato-protetice vor fi aduse de la laborator într-
un vas cu soluţie de cloramină, atrăgându-i-se atenţia asupra calităţilor sale igienice. Se va
preciza momentul şi modalitatea de igienizare a aparatului gnato-protetic. Spălarea
protezelor se va face după mesele principale, cu o periuţă specială şi săpun sau pastă de
dinţi, pe ambele feţe, deasupra unei chiuvete sau a unui vas plin cu apă, evitând folosirea
substanţelor abrazive sau chimice. Neîngrijirea corespunzătoare poate compromite
rezultatele clinice obţinute cu cele mai meticuloase tehnici protetice I (Fig.10, 11, 12, 13).
Se vor indica, de asemenea, metode de masaj ale zonelor de sprijin ale aparatului gnato-
protetic, utilizând periuţe moi sau prin masaje şi percuţii digitale, cu scopul de a îmbunătăţi
keratinizarea mucoasei. Ca adjuvant pentru adaptarea biologică rapidă se pot recomanda,
atât în faza de adaptare imediată, cât şi în fazele de adaptare ulterioare, măsuri generale de
balneofizioterapie, materializate prin duşuri bucale cu rol calmant, desensibilizant şi de
stimulare a circulaţiei periferice; vibromasaje practicate electric; măsuri de recondiţionare
tisulară.
 FIG. 10 PRODUSE PENTRU FIG. 11 PERIUŢE SPECIALE PENTRU
IGIENIZAREA PROTEZELOR IGIENIZAREA PROTEZELOR

FIG. 12 IGIENIZAREA FEŢELOR FIG. 13 IGIENIZAREA FEŢEI

EXTERNE ALE PROTEZEI INTERNE (MUCOZALE) A
PROTEZEI

Pentru a favoriza senzaţia gustativă, trecător alterată, se vor recomanda mâncăruri şi

băuturi calde, aromate. Pentru ca ţesuturile să suporte protezele şi presiunile exercitate de
ele sub acţiunea forţelor masticatorii, în primele zile se va recomanda consumul de
alimente de consistenţă redusă. Se va indica bolnavului să nu secţioneze alimentele cu
dinţii frontali, pentru a evita bascularea protezei. Acestea vor fi fragmentate, iar mişcările
de masticaţie vor fi predominant verticale pentru creşterea stabilităţii aparatului. Deglutiţia
poate repoziţiona aparatul pe câmp, în cazul în care, în dinamică, s-a produs desprinderea
acestuia.
Bolnavul va fi instruit în privinţa eventualelor dureri ce pot apărea la nivelul câmpului
protetic. Dacă acestea sunt insuportabile, bolnavul va scoate aparatul din cavitatea orală,
însă îl va aplica din nou, cu două-trei ore înainte de a se prezenta la medic, pentru a se
observa cu exactitate zonele de decubit create.
 În ceea ce priveşte fizionomia, bolnavul va fi prevenit de schimbarea imediată a
aspectului fizionomic, de aspectul rigid al trăsăturilor feţei, care va dispare în zilele
următoare prin rezorbţia edemului şi relaxarea musculară.
Fonaţia se va modifica după aplicarea aparatelor în cavitatea orală prin reducerea
capacităţii rezonatorului fonic. Bolnavul va vorbi cu greutate, dar adaptarea fonetică se va
realiza relativ uşor. În acest scop, se indică exerciţii de dicţie cu gura deschisă, cu voce tare,
repetând prin silabisire cuvintele pe care le pronunţă mai greu.
Bolnavii vor fi informaţi asupra limitelor restaurărilor protetice, a posibilităţilor de
îmbolnăvire ulterioare, asupra dinamicii permanente a ţesuturilor vii, care determină la un
moment dat schimbarea raporturilor dintre ele sau dintre acestea şi aparat. Se atrage atenţia
bolnavului despre vizitele repetate la medicul stomatolog, stabilind datele şi orele exacte
ale acestora.

2. ADAPTAREA PRIMARĂ
Această etapă se desfăşoară pe o perioadă de 7-10 zile după inserţia aparatului pe câmp,
timp în care bolnavul este în contact permanent cu medicul său. Se va urmări şi în această
etapă adaptarea aparatului gnato-protetic, bolnavul fiind educat să observe modificările ce
survin la nivelul ţesuturilor de vecinătate.
Se vor examina marginile, baza aparatelor, descoperindu-se zonele care lezează
mucoasa orală pentru a fi corectate prin retuşare.
Se examinează şi se corectează rapoartele ocluzale, relaţia centrică, dimensiunea
verticală. Reechilibrările ocluzale se efectuează de aceeaşi manieră ca şi în etapa anterioară,
pentru a obţine o angrenare echilibrată atât în ocluzie centrică, cât şi în poziţiile test. După
fiecare retuşare, aparatul va fi bine lustruit, rămânând nelustruite doar zonele de pe
suprafaţa mucozală.
În cursul acestor 7-10 zile, trebuie să se producă şi adaptarea bolnavului la aparatul
gnato-protetic, astfel încât, la finele acestei perioade, bolnavul să fie adaptat, în caz contrar
considerându-se tratamentul ca fiind incorect realizat. Starea de confort pe care o prezintă
bolnavul este cel mai bun argument al corectitudinii tratamentului.

2.1. ADAPTAREA PSIHICĂ

În această etapă ar putea să se accentueze neadaptarea psihică, ea prezentând două
aspecte: orice neadaptare funcţională, mecanică, biologică poate duce la o neadaptare
psihică, manifestată prin nemulţumiri adresate medicului şi prin refuzul de a purta aparatul.
Remediindu-se deficienţele, treptat, se produce şi adaptarea psihică.
 Există însă bolnavi cu aparate gnato-protetice corespunzătoare din toate punctele de
vedere şi la care totuşi adaptarea psihică nu se produce. Ei au mereu senzaţia că proteza le
cade din gură. Explicaţia trebuie căutată în tipul de sistem nervos. În aceste situaţii,
medicul, pe baza cunoştinţelor de psihologie dobândite, va lua o atitudine convingătoare
care să şteargă manifestările neadaptării psihice şi care să ajute efectiv bolnavul să
depăşească impasul în care se află.

2.2. ADAPTAREA MECANICĂ

Urmăreşte realizarea unei bune menţineri şi stabilizări pe câmp. Îndeplinirea în condiţii
mulţumitoare a funcţiilor sistemului stomatognat nu poate fi realizată dacă aparatele gnato-
protetice nu au stabilitatea statică şi dinamică necesară. Există cazuri când aparatele au o
bună stabilitate statică pe câmp, care însă se pierde în timpul mişcărilor funcţionale.
Aceasta s-ar datora neocolirii formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic, ca şi
neadaptării părţilor moi la marginile rotunjite ale aparatului şi nerealizării deci a succiunii.
Sunt situaţii când, la o simplă deschidere a gurii, aparatul se mobilizează din cauza unor
margini prea înalte. Dacă în urma remedierilor efectuate, aparatul nu prezintă stabilitate
statică satisfăcătoare, se impune refacerea lui.
Uneori, bolnavul trebuie suspectat de introducerea limbii sub marginile protezei
(mandibulare). Astfel, limba poate determina mobilizarea aparatului prin mişcări exagerate,
nefuncţionale, pe care bolnavul le efectuează inconştient. Când bolnavul va fi conştientizat
asupra acestui fenomen nefavorabil, efectul va fi mai bun. Pentru revenire aparatului gnato-
protetic de pe câmp, se poate utiliza reflexul de deglutiţie sau de închidere a gurii şi
reaşezarea acestuia pe câmp.

2.3. ADAPTAREA FUNCŢIONALĂ

Reprezintă efectul realizării, prin aparatele gnato-protetice, a aspectelor individuale ale
principalelor funcţii ale sistemului stomatognat.

2.3.1. Funcţia fizionomică

Datorită relaxării musculare, a refacerii tonicităţii musculare, a ţesuturilor, în această
etapă bolnavul îşi revine la o expresivitate normală a feţei. Pot să apară totuşi mici vicii
fizionomice ce nu au fost observate corect în etapa anterioară şi care vor fi remediate prin
mici retuşări. În momentul deglutiţiei, datorită unor dificultăţi, se pot produce modificări
ale aspectului fizionomic, prin accentuarea şanţurilor perilabiale.
 2.3.2. Funcţia fonetică
Pentru reluarea funcţiei fonetice la parametrii normali, bolnavul execută teste fonetice cu
glas tare, studiindu-se în faţa oglinzii şi insistând asupra unor foneme pe care le execută cu
dificultate. Când tulburările de vorbire sunt grave, vor fi corectate cu ajutorul logopedului,
acestea dispărând de regulă în primele săptămâni.
Pentru facilitarea fenomenului de adaptare fonetică, este bine să se dea protezelor o
grosime cât mai mică, iar dinţii artificiali să fie montaţi adecvat, în scopul asigurării unor
zone corecte de articulare fonetică. În acelaşi scop, se urmăreşte imitarea, pe faţa lustruită a
protezei superioare, a elementelor anatomice de detaliu şi crearea la acest nivel al aparatului
a replicii anatomice corecte Problemele de fonetică care pot apărea în această etapă de
adaptare sunt:

lovirea aparatelor gnato-protetice în momentul pronunţării dento-
dentalelor (Ş, J), sibilantelor (S, Z), bilabialelor (P, B), când dimensiunea
verticală este prea mare sau protezele sunt instabile;

tulburări în emisia fonemei „S” sub formă de şuierătură, lucru care apare
atunci când există un spaţiu mare între vârful limbii şi incisivii superiori,
sau sub formă de zâzâit ce apare în cazul unui spaţiu mic, între vârful
limbii şi incisivi.

poate apărea alterarea pronunţiei fonemei „G” şi „K”, datorită unei
extensii prea mari în zona distală. În toate aceste cazuri, se impune
corecţia de urgenţă şi crearea cadrului normal al unei fonaţii normale.

2.3.3. Deglutiţia
Se realizează de regulă cu uşurinţă. Uneori, din cauza unor leziuni de decubit, poate
apărea o dificultate în realizarea acestui act. Deglutiţia poate deveni obositoare în cursul
exercitării funcţiilor sistemului stomatognat în cazul în care există o supra- sau o
subdimensionare a etajului inferior.

2.3.4. Funcţia masticatorie

Se reia la parametrii normali atunci când s-a respectat stereotipul individual de
masticaţie. Bolnavului i se vor recomanda la început alimente mai puţin consistente,
crescându-se treptat consistenţa acestora. El va fi instruit pentru diversele tipuri de
alimente, astfel încât adaptarea să se facă pentru fiecare aliment în parte. Actul masticator
trebuie să fie efectuat cu răbdare, bolnavul studiindu-şi mişcările.
În scopul realizării unei masticaţii corecte, este necesară:

verificarea marginilor protezelor, care, atunci când sunt prea lungi,
determină leziuni de decubit;

verificarea reliefului ocluzal şi a interferenţelor posibile;

verificarea câmpului protetic şi retuşarea zonelor din baza protezei,
proporţional cu caracterul leziunii.
Neadaptarea la funcţia masticatorie se referă şi la nerespectarea stereotipului individual
de masticaţie. Edentarea treptată duce la o destrămare lentă a stereotipului dinamic de
masticaţie, pe când o edentare bruscă face ca stereotipul de masticaţie să sufere modificări
individuale, motiv pentru care aparatul gnato-protetic trebuie să aibă un relief ocluzal
corespunzător stereotipului consolidat şi încă nedestrămat. Un relief ocluzal artificial, care
nu corespunde vechiului stereotip individual, va solicita mişcări, respectiv contracţii
musculare pe care bolnavul nu le-a făcut niciodată, ceea ce va face imposibilă instalarea
fenomenului de adaptare.
Kransnogorski descrie trei faze ale mecanismului general de adaptare care se întâlnesc
la edentaţii totali protezaţi: faza de orientare, faza de închidere a circuitului şi faza de
automatizare. Introducând aparatul gnato-protetic în cavitatea orală, se poate constata chiar
de la început dacă adaptarea funcţională se va produce repede şi uşor sau încet şi greu.
Dacă bolnavul închide dintr-o dată gura, în ocluzie centrică şi rămâne în această poziţie un
timp oarecare fără să mişte mandibula, înseamnă că fazele de orientare şi închidere a
circuitului pentru mişcările verticale s-au produs. Dacă bolnavul este un tocător, înseamnă
că problema adaptării este definitiv rezolvată, relieful ocluzal corespunzând mişcărilor
mandibulei predominant verticale. Dacă însă bolnavul este un frecător, pot să apară
tulburări de adaptare în momentul când începe masticaţia, fiind necesare şlefuiri selective
ale dinţilor artificiali pentru eliberarea mişcărilor de lateralitate.
Când bolnavul cu aparatele aplicate în gură face mişcări repetate şi multiple de închidere
şi deschidere, înseamnă că el se găseşte într-o fază de orientare de lungă durată, iar
închiderea circuitului nu se produce prin necorespondenţa reliefului ocluzal cu stereotipul
dinamic individual. Se impune necesitatea retuşărilor repetate prin şedinţe programate la
medic.

2.4. ADAPTAREA BIOLOGICĂ

Relevă în această etapă apariţia unor leziuni de decubit, a unor reacţii de tip alergic sau
chimico-toxice de cauze similare celor expuse la adaptarea imediată. Mai frecvente şi mai
greu de tolerat sunt leziunile de decubit determinate de proteza inferioară. Răniri frecvente
se înregistrează la nivelul liniei oblice interne şi mai ales în zonele Neill şi Bowen, când
bolnavul acuză şi tulburări de deglutiţie. Pentru a grăbi vindecarea şi în acest fel pentru a
ameliora adaptarea biologică, se vor stabili indicaţii pentru spălături şi duşuri bucale cu
substanţe decongestionante, mijloace balneofizioterapice, ce reprezintă un adjuvant preţios
pentru întreaga etapă de adaptare imediată, primară, secundară şi tardivă.

3. ADAPTAREA SECUNDARĂ
Adaptarea secundară se referă la următoarea etapă de adaptare a aparatului gnato-
protetic şi a bolnavului, pe o perioadă de 30 de zile de la inserţia aparatului în cavitatea
orală. În această perioadă apar procese de adaptare secundară a ţesuturilor de susţinere, prin
atrofii ale câmpului protetic. Pot apărea astfel noi leziuni de decubit sau fenomene de
instabilitate ale aparatelor gnato-protetice, prin incongruenţa lor cu câmpul sau prin
contacte premature. Bolnavul se va prezenta la control o dată pe săptămână sau de câte ori
este nevoie, urmărindu-se zonele de interferenţă apărute şi procedându-se la retuşarea strict
localizată a acestora. În această etapă adaptarea psihologică a bolnavului se consolidează.
Adaptarea funcţională este realizată, principalele funcţii se reiau la parametrii normali.
Din punct de vedere al adaptării biologice, se mai pot încă produce leziuni de decubit,
reacţii alergice, chimico-toxice sau microbiene.

4. ADAPTAREA TARDIVĂ
Numită şi terţiară, adaptarea tardivă reprezintă adaptarea ce durează permanent, pe toată
perioada purtării aparatului gnato-protetic. Urmărirea periodică este obligatorie şi se
efectuează la maximum şase luni prin dispensarizarea activă a pacientului.
În această etapă pot apărea alterări mecanice sau chimice ale aparatelor gnato-protetice,
traduse prin modificări de culoare şi de structură, fisuri la nivelul aparatelor gnato-protetice,
abraziuni, instabilitate pe câmpul protetic. Aceste deficienţe se pot corecta prin retuşări la
nivelul marginilor, bazei, arcadelor artificiale sau prin reoptimizări ale aparatelor gnato-
protetice.
Este foarte important ca bolnavul să nu piardă legătura cu medicul său gnato-protetician,
el trebuie conştientizat că, în timp, atât câmpul protetic, cât şi aparatul suferă modificări, iar
deficienţele pe care el le resimte se pot remedia doar de către acesta. Datorită acestor
fenomene şi în această etapă pot să apară tulburări psihologice, mecanice, funcţionale sau
biologice.
Tulburările mecanice se datoresc rezorbţiei osoase mai mult sau mai puţin accentuate,
care determină incongruenţe şi instabilitatea protezei şi ca urmare, micşorarea
randamentului funcţional. Exercitarea funcţiilor, în special a celei masticatorii, capătă, prin
folosirea îndelungată a aparatelor gnato-protetice, condiţii noi de manifestare. Reluarea lor,
la un nivel corespunzător gradului de atrofie a câmpului protetic, devine posibilă numai
după reoptimizarea piesei protetice şi tratarea leziunilor. Se insistă în continuare pentru
reeducarea funcţională, acolo unde se observă că mai există deficienţe, prin exerciţii
kinetoterapice adecvate obiectivelor propuse. Importantă în această etapă este şi realizarea
tratamentului balneofizioterapic ce îmbunătăţeşte reactivitatea şi troficitatea locală a
mucoasei şi a osului, favorizând drenarea produşilor catabolici.
Tulburările biologice apar tot ca o consecinţă a incongruenţei piesei protetice la câmpul
protetic, generată de rezorbţia şi atrofia neuniformă. Ele se materializează prin apariţia unor
presiuni exagerate pe anumite zone, însoţite de leziuni şi durere.
Dispensarizarea este necesară şi pentru a verifica modul în care bolnavul respectă
indicaţiile de purtare şi de igienizare ale aparatelor gnato-protetice, cu scopul de a preveni
apariţia stomatopatiilor paraprotetice, care sunt destul de frecvente.
Metodele utilizate pentru dispensarizare trebuie să fie destul de convingătoare, pentru a
preîntâmpina părerea foarte larg răspândită că o dată cu aplicarea aparatului gnato-protetic
tratamentul s-a încheiat.