Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Rolul
factorilor
Dup cum s-a puiu desprinde din cele prezentate n prima
parte a lucrrii, fenomenologia formrii, creterii si
dezvoltrii aparatului dentomaxilar este deosebit de
complex si supus permanent interaciunii unor factori
multipli, ceea ce explic frecvena mare cu care se ntlnesc
perturbri ale acestei fenomenologii, concretizate n
anomaliile dentomaxilare ",
Acest aparat conine, n alctuirea sa, structuri diferite
ca origine, reactivitate i termene de atingere a
maturizrii structurale i funcionale.
La patrimoniul forelor i tendinelor ereditare ale
dezvoltrii, se grefeaz aciunea unor fore multiple, ce fin
unele de factori ai mediului intern (neuroendocrini,
dismetabolici), altele deriv din factori ai mediului extern
(faa este o parte a corpului neprotejat artificial). Un grup
important de fore iau natere din participarea sa, ntr-o
msur variabil, la desfurarea multor funcii, folosind
aceleai structuri. Forele, de care se nsoete desfurarea
acestorfuncii, sunt numeroase i diferite n ceea ce privete
natura lor, intensitatea, durata, ritmul, modul, momentul i
locul de aciune. Cunoaterea lor - prin prisma fenome-
nologiei dezvoltrii aparatului dentomaxilar - ofer premise
pentru aciuni bazate, n principal, pe exerciii i aparate
ortodontice, n vederea prevenirii i corectrii anomaliilor
dentomaxilare. Ele sunt expuse n continuare.
Subliniem necesitatea utilizrii acestor noiuni n
contextul celor privitoare la ntreaga constelaie de influene
la care este supus dezvoltarea Ap. D.M. i al complexitii
etiopatogeniei anomaliilor dentomaxilare.
316
QcuuiaiuL opte.
CORELAIILE DINTRE RESPIRAIE
l DEZVOLTAREA
APARATULUI DENTOMAXILAR
Sumar
VII.l. IMPORTANA PASAJULUI AERIAN APARIIA ANOMALIILOR DENTO-
NAZAL PENTRU RESPIRAIE 318 MAXILARE 322
VII.2. POSIBILITILE DE SUPLEE- RE VII.4. INFLUENA UNOR An. D.M. A'- SUPRA
ORAL A UNEI RESPIRAII NAZALE RESPIRAIEI 326 VIU. RESPIRAIA
NGREUNATE 321 ORAL I An. D.M. CA MANIFESTRI
ASOCIATE ALE ALTOR CAUZE 327
VII.3. INFLUENA RESPIRAIEI ORALE
ASUPRA DEZVOLTRII Ap. D.M. VI 1.6. POSIBILITATEA MBUNTIRII
MECANISMELE PRIN CARE CONDIIILOR RESPIRATORII PRIN
TRATAREA I CORECTAREA An. D.M.
RESPIRAIA ORAL DETERMIN
328
318
pelicul fin de mucus, de care ader impuritile din aer. Secreia glandelor din
mucoasa nazal este foarte bogat n lizozim, al crui rol bacteriostatic este
binecunoscut. Trecerea curentului de aer prin fosele nazale antreneaz i aerul
din sinusurile maxilare, care este mereu nnoit. Totodat sunt aspirate i Umectarea secreiile
sinuzale; se face astfel un drenaj al sinusurilor (Heskia).
c) Umectarea aerului. La nivelul mucoasei nazale, secreia n 24 de ore
este n medie de 500 cm3 cu variaii mari n funcie de condiiile de umiditate
i de temperatur ale mediului nconjurtor. Devine posibil astfel ca totdeauna
aerul s_ poat avea o stare de umiditate optim.
d) nclzirea aerului. n cavitile nazale exist un sistem venos profund nclzire
al mucoasei care este foarte bogat reprezentat, alctuind un veritabil radiator a
(camerele de cald Worms).
Dup Maduro, el este nconjurat de o reea muscular dens avnd funciile
caracteristice de esut erectil. Prin modificrile acestui esut ca i prin modificarea
constant a iuelii de circulaie, aerul este nclzit, astfel nct la nivelul coanelor
prezint o temperatur constant de 36, astfel c prin temperatura sa, nu mai
este nociv pentru cile respiratorii subiacente i pentru plmni.
e) Activitatea reflex i senzorial. Cile respiratorii sunt alctuite pe
principiul unitilor funcionale. Unitatea este ntreinut prin intermediul sti-funcional a
Unitatea
mulilor declanai de contactul coloanei de aer cu mucoasa pituitar (Kurilski, cilor
Heskia, Chassignol, Chatcau etc.). Prin reflexe este reglat activitatea aripilor respiratorii
nasului, calibrul foselor nazae. Se acioneaz asupra traheei, bronhiilor, muchilor
toracici. Mucoasa nazal este foarte
bogat n terminaii nervoase. Cile
aferente sunt cele ale nervului olfactiv
i nervului trigemen (ramul oftalmic
i maxilar). Terminaiile trigeminale
culeg stimulii termici, mecanici,
algici. Terminaiile sistemului nervos
vegetativ apar la mucoas fie de-a
lungul arteriolelor, fie incluse n fas-
ciculele trigeminale. Parasimpaticul
este stimulator al secreiilor i vaso-
dilatator; ortosimpaticul este inhibi-
tor i vasoconstrictor. Mucoasa
nazal constituie punctul de plecare
pentru numeroase reflexe: reflexe
nazoglotice, nazolaringicne, nazo-
bronhialc, reflexul nazal deActivitatea
strnut,
reflexogen
reflexe nazocardiace, nazovasculare,
nazolacrimale, nazodentare, nazo-
salivare, olfactogustative, olfacto-
gastrice, olfactoenterice. Unele
reflexe trec prin centrii respiratori
Fig. 250 - Diagrama principalelor conexiuni din bulb, care sunt i foarte sensibili
nervoase, care asigur controlul ritmului respirator la variaiile privind concentraiile n
(schi parial modificat dc Best i Taylor, C02i 02 din snge (ftg. 250,251).
dup Pitts).
319
scoar / de h centrii rasomotori
fi cardiaci (probai!)
muchii
centru! respirator acces Oi/
l/A"
pielev'1 ________________
muchi
abdominali
Fig. 251 - Controlul reflex i chemoreflcx al respiraiei,
dup Best-Taylor.
raiei la R.O., cu cea care se produce n timpul deglutifiei infantile, trgndu-sc concluzii
asupra nruririlor reciproce dintre perturbrile celor dou funcii.
Corelaia Pc de alt parte, corelaia dintre respiraie i fonaie este cunoscut de mult
R.O. cu vreme, fie sub forma concepiei mai vechi, care atribuie un rol primordial presiunii
deglutiia subglotice n vibrarea corzilor vocale, fie sub forma concepiilor mai noi, de
i fonaia
valorificare a vibraiilor acestor corzi determinate de descrcrile salvelor
recurcnialc (a se vedea i capitolul dedicat fonaiei).
322
Fig. 253 - Deformaii asimetrice ale bolii
palatine prin obstrucie nazal unilateral,
dup Doumenge (reluat dup Izard).
a - prin ngroarea unilateral a septului nazal;
b - prin modificri traumatice ale calibrului
foselor nazale.
324
Hipertrofia
Grupul Vegetaii Grupul
examinat amigdalelor i adenoide examinat bucal mixt
amigdalectomie
327
Kressmer i Eckert-Mbius atribuie ns fenomenele puse n discuie unei
tendine evolutive a speciei umane, caracterizat printr-o hiperdezvoltare pro-
gresiv a craniului cerebral i o reducere a scheletului facial.
otenarea Gudin consider c este vorba de un teren aparte, predispozant, atribuind un reciproc rol
deosebit particularitilor sistemului conjunctiv i descriind un tip de R.O. i elastopat, care este
foarte apropiat ca descriere de tipurile adenoidiene (fig. 257). An. D.M. A. M. Schwarz consider
vegetaiile adenoide ca o manifestare parial a unei predispoziii generale a esutului limfatic n
cadrul patologic al diatezei exsudative. La aceti copii, el descrie, pe lng alte fenomene, i
obinuina de a sta cu gura deschis, glosoptoza, oprirea sau ncetinirea n creterea maxilarelor,
ca manifestri concomitente.
Dei n ceea ce privete mecanismul etiopatogenic al R.O. i An. D.M. exist
divergene de preri, marea majoritate a autorilor subliniaz aspectul de potenare
negativ reciproc, precum i necesitatea i utilitatea unei terapii complexe att
prin metodele ORL ct i prin cele ale O.D.F.
328
voltare ale maxilarelor ar putea fi prevenite cel mai bine elibernd cile
aeriene, corespund numai la un numr mic de pacieni, ce sunt de competen
exclusiv ORL. Pentru majoritatea cazurilor, fr ncercarea unei terapii
ortodontice asociate, succesele sunt limitate. Mai mult, strile de uoar hiper-
plazie ale inelului Waldeyer se pot elimina prin tratamente O.D.F. (Kressmer).
La respiratorii orali, cu hipertrofie limfoepitelial, este indicat adenectomia,
iar dup aceea intervenia ortodontului n scopul de a obine lrgirea pereilor
laterali ai nasului, pentru o respiraie mai bun (Loebell).
Lrgirea nasului prin disjuncia intermaxilar rapid i ultrarapid este
recunoscut n unanimitate. Dar s-a demonstrat c ea se poate obine i prin
tratamente lente. A. Ai. Schwarz a artat c n majoritatea cazurilorInfluenasupuse
aciunii de expansiune cu ajutorul plcilor ortodontice, alturi de transformrile
osoase de la nivelul pereilor laterali ai maxilarului, se ajunge la apoziie
osoas n regiunea suturii palatine, ceea ce duce la o lrgire a cavitilorortodontic
nazale.
Podeaua cavitilor nazale se lrgete n medie cu un mm de fiecare parte.
pasajului
Practic, se ajunge - dup calculele sale, confirmate i de cele ale lui Miiller - la o
dublare a volumului pasajului aerian, iar n unele cazuri chiar mai mult. Au
fost puse n eviden de asemenea i modificri verticale favorabile. Prin
poziionarea anterioar a mandibulei se obine o lrgire a lumenului faringian.
Pentru deplasrile anterioare stabile ale mandibulei cele mai bune rezultate au
fost obinute prin terapia cu aparate funcionale i prin aciuni complexe asupra
aparatului dentomaxilar. Diferitele corelaii dintre respiraie i celelalteMrimea
funcii
lumenului
ale Ap. D.M. scot n eviden necesitatea reechilibrrii tonusului i reeducrii
funcionale a buzelor, masticaiei, deglutiiei i fonaiei. faringian
Mrirea lumenului faringian reclam pe lng aciunile terapeutice pentru
deplasarea stabil nainte a mandibulei i o terapie mai complex, ce are ca
scop ndreptarea poziiei scheletice, creterea capacitii toracice, coordonarea
ritmului respirator (Macary, Gudin, Balters ctc.) cunoscut ca terapie maxilo-
toracic, kinesiterapie general.
Relaiile dintre respiraie i dezvoltarea Ap. D.M. sunt deosebit de com-
plexe. Deosebirile dintre punctele de vedere ale autorilor se pot explica prin
varietatea mare de manifestri.
n situaia coexistenei An. D.M. i R.O. se poate pune n eviden Concluzii
de la caz
la caz:
- c R.O. a precedat i este una din cauzele An. D.M.;
- c An. D.M. a favorizat instalarea R.O.;
- c amndou s-au instalat i evolueaz paralel ca manifestri ale
aceluiai teren predispozant (Korkhaus).
Indiferent care este raportul dintre ele, cnd aceste dou grupuri de mani-
festri se gsesc mpreun, ele se accentueaz reciproc ntr-un fel de cerc
vicios, iar terapia trebuie s se adreseze fiecreia dintre ele. La aceti pacieni,
examenul va trebui s precizeze pe lng An. D.M. i obstacolele eventuale, ce
exist n pasajul rnofaringian, precum i comportamentul diafragmei labiale
i a celei lingvo-palatinale. Un examen ORL este indispensabil atunci cnd se
bnuiete existena unor deviaii de sept, formaiuni limfo-epiteliale, atrezie
coanal i alte afeciuni ORL.
Tratamentul trebuie nceput, n aproape toate cazurile, prin interveniile
chirurgicale de liberare a pasajului aerian urmate obligatoriu de reeducarea
329
Fig. 258 - Exemple de aparate ortodontico-ortopedice cu eficien crescut n reeducarea
respiraiei:
I a, b.c- scutul labial (plcu vestibular); 2 - activatoarele pline.
Sumar
VI1I.1. FUNCIA MASTJCATORIE 331 Vni.l.l. VIII.2.2. Forele masticatorii 340
Alptarea la sn 331 VIII. 2.3. Rolul exerciiului n creterea
VIII. 1.2. Alimentarea artificial 332 puterii de suport a dinilor 341
VIII. 1.3. Reflexele masticatorii 333 VIII. 2.4. Micrile dentare sub
VIU. 1.4. Etapi/area funciei influena masticaiei 341
masticatorii n dezvoltare 333 VIII. 2.5. Mecanismele prin care
VIII. 1.5. Tipurile funcionale masticatorii masticaia influeneaz dezvoltarea Ap.
334 D.M. 342
VIII. 2.6. Mecanismele prin care An.
VIII. 1.6. Mecanismele masticaiei 335 VIII. 1.7. D.M. influeneaz masticaia 345
Eficiena masticatorie. Teste 338 VIII.2.
INFLUENELE MASTICAIEI ASUPRA Vlll.i. MRIREA EFICIENTEI MASTICA-
DEZVOLTRII Ap. D M. 339 TORII; REABILITAREA FUNCIEI
VIII. 2.1. Asamblaj mandibulomaxilar i MASTICATORII 347
dentoalveolar 339
Vlll.1.1. ALPTAREA LA SN
La nou-nscut, nu se poate vorbi de masticaie n adevratul sens al cuvn- Actul
tului. Alimentul su - laptele matern - este introdus n tractul digestiv prin actul
sugerii. Mecanismul sugerii, descris amnunit de mult vreme (Dreyfiis, 1927) sugeri
comport dou micri distincte: una este de succiune, care necesit realizarea
unui vid n cavitatea bucal, iar alta de presiune (Hoffer) sau de mulgere (Mar-
covici), care const din aciunea de exprimare a laptelui matern din mamelon.
Efectuarea acestui act impune copilului s fac propulsii ale mandibulei, micri
ale limbii, buzelor i obrajilor (fig. 259;. lzard menioneaz existena n timpul
succiunii a unui sincronism ntre musculatura feei i gtului. Micrile
331
determin orientri funcionale ale mu-
chilor mobilizatori, crora li se atri-
buie un rol important privind cre-
terea local i funcionarea armo-
nioas a Ap. D.M. Ar avea un rol, n-
deosebi n ritmul crescut de dezvoltare
a mandibulei i n mczializarea ei
fiziologic.
Cercetri radiocinematografice re-
lativ recente (Ardran 1958) au artat
c, n timpul suptului, mamelonul i
Fig. 259- Actul sugerii la sn. Se observ po- o parte a areolei sunt atrase n gura
ziia aproape ortostatic a sugarului, dup F. copilului; mamelonul mult alungit
Ackermann. (pn la 2-3 ori) ajunge cu orificiul su
la nivelul jonciunii dintre palatul dur
i moale i chiar napoia acestei jonciuni. Baza sa este prins ntre gingia
Date superioar i vrful limbii. Partea dorsal a limbii ia forma unui jgheab i s-a pus
radiocine- n eviden un fel de und peristaltic, dc la vrf spre baza limbii, ce preseaz
matografice asupra mamelonului. Laptele ar fi eliberat i prin contracia elementelor
mioepiteliale sub influena oxitocinei liberat reflex de ctre hipofiza posterioar
la excitaia mamelonului. Deplasrile mandibulei ar asigura modificrile de
presiune din interiorul cavitii bucale, iar buzele ar contribui la supt prin
nchiderea ermetic a cavitii bucale i prin compresii ritmice Ia nivelul areolei.
332
larul superior sunt situate mai mult la nivelul
apofizei alveolare, iar la mandibul la nivelul
corpului.
Scondu-se n eviden importana
alptatului la sn n poziie de ortostatism a
copilului (fig. 259), s-au preconizat msuri
pentru situaiile n care nu poate fi evitat
alimentarea artificial. Au fost imaginate dis-
pozitive care. aplicate la biberon, vor obliga
copilul s execute aproape aceleai micri
ca i n alptarea la sn ca de exemplu dis-
pozitivele Davis i Dunn (fig. 260).
Trebuie artat, totui, c nu toi copiii Fig. 260-Dispozitivul lui Dunn (1933)
i poziia biberonului (dup Izard).
care au fost alimentai artificial prezint
An. D.M. Mai mult, au fost urmrii n timp
copii, care la natere prezentau o poziie posterioar a mandibulei i care au fost
hrnii cu sonda. Ulterior, la aceti copii s-au stabilit raporturi intermaxilare
neutrale, ceea ce denot c instalarea acestor raporturi se datorete unei
fenomenologii proprii Ap. D.M. (Hoffer). n unele cazuri, potenele naturale
de cretere sunt suficiente pentru a asigura dezvoltarea mandibulei, chiar n
condiiile alptrii artificiale, n alte cazuri, n absena stimulrii funcionale,
mandibula rmne n urm cu dezvoltarea. Pentru a rezuma atitudinea ce trebuie
adoptat fa de problema alimentrii naturale sau artificiale, trebuie menionat
c este necesar ca mamele s fie sftuite totdeauna pentru a fi adeptele unei
alptri la sn. Cnd aceasta nu este posibil, vor fi nvate s asigure copiilor
o alimentaie raional din punct de vedere al coninutului i al modului de
administrare (tetin cu orificiu ngust, poziie vertical, aplicarea unor dispozitive
care s-l foreze pe copil s fac micri de propulsie a mandibulei). Dac exist
unele opinii, care neag alimentrii artificiale vreun rol n producerea An. D.M.
(Koev) sau altele care-1 admit cu unele rezerve (Hoffer, Reeichenbach), n schimb,
nu se gsete nici o menionare care s considere c alptarea la sn n-ar fi util
sau c ar fi duntoare.
REFLEXELE MASTICATORII
Treptat, chiar nainte de erupia dinilor, micrile devin mai complexe i Trecerea apar
unele schie de micri masticatorii pentru alimentele pstoase, ce se de la adaug la hrana
copilului. Reflexul inifial, care are o structur tactilokinestezic, sugere caracterizat prin micri
de sugere i secreie salivar fa de orice corp strin ce la este introdus n cavitatea bucal se
complic, devenind un reflex masticaie tactilogustativokinestezic (E. Costa).
333
Periodi 1. Perioada prenatal: schia funcional.
zarea 2. Perioada postnatal de la 0-6 luni: succiune labioalveololingual.
funciei 3. Perioada primei dentiii ncabrazate: cei 20 de dini de lapte ascuii i cu
mastica- ngustare ocluzal, cer o presiune minim pentru un efect funcional maxim.
torii 4. Perioada primei dentiii abrazate, n care se exercit o presiune funcional
mai mare dect cea din timpul perioadei a 3-a.
5. A doua dentiie neabrazat.
6. A doua dentiie abrazat care cere o presiune funcional mai marc dect
n perioada a 5-a.
Micrile masticatorii pot fi comandate n mod automat sau se pot desfura
ca acte voluntare. Caracterul reflex automatizat a fost artat de Sherritigton
(1916) n experienele sale, pe pisici decerebrate, din care rezult c micrile
continu atta vreme ct ntre maxilare exist ceva de mestecat. Cnd jumtile
mandibulei au fost separate astfel nct fiecare s se poat mica independent,
reflexul avea loc numai pe jumtatea pe care a acionat stimulul.
Masticaia se realizeaz prin deplasri verticale i orizontale ale mandibulei
(ca urmare a contraciei muchilor si mobilizatori) i prin stabilirea de contacte
dinamice sub o anumit presiune ntre arcadele dentare, ntre care se gsesc
Complexitatea interpuse alimente. Cercetri multiple au artat c n A.T.M., n timpul masticaiei,
micrilor se produc micri n balama (micri specifice la carnivore); micri de propulsie
mandibulei i retropulsie (caracteristice roztoarelor), precum i micri de lateralitate
n masticaie (caracteristice rumegtoarelor). Micarea complex a mandibulei, rezultat din
combinarea celor trei tipuri amintite anterior, este denumit micare de
circumducie.
n primele luni, absena dinilor i morfologia A.T.M. permit o mare libertate
de micri. Odat cu apariia dinilor temporari i a angrenajului interdentar, apare
Cuspidare, abraziune i o limitare i o conducere a acestor micri, cel puin pe o anumit ntindere a lor,
dinamica ceea ce duce la sistematizarea i ordonarea contraciilor musculare, la un fel de
masticatorie tipizare a micrilor.
Concomitent cu producerea abraziunii dinilor temporari, relieful ocluzal se
atenueaz i apare o libertate ceva mai mare a micrilor, pentru ca odat cu
erupia dinilor definitivi, care prezint cuspizi mai proemineni, morfologia
funcional a arcadelor dentare s se schimbe din nou. Se produc noi modificri n
dinamica masticatorie. Abraziunea dinilor definitivi, cdentaiilc i eventualele
protezri aduc clemente noi n tipizarea micrilor masticatorii.
S-a constatat c micrile orizontale ofer o eficien masticatorie mai mare
dect cele verticale. Ele sunt favorizate de dini puin cuspizai sau abrazai, ceea
ce a fcut pc unii specialiti (Thielemann, Ackermann, Dai Maso) s considere
etapele de abraziune ale dinilor temporari i definitivi ca perioadele de eficien
maxim masticatorie, ca cele mai favorabile sntii parodon- tale. Se consider
deci normal evoluia ctre etapele dc abraziune, fiind precedate de cele dou
etape de cuspidare. Concepia mai veche, care considera abraziunea ca fiind
totdeauna un fenomen negativ (Gysi) nu mai este admis.
334
- un tip n care caracteristica o formeaz micrile verticale de nchidere
i deschidere (stereotipul dinamic de masticaie toctor, dup E. Costa sinonim
cu tipul masticator masseterin Ackermann). Acest tip sc caracterizeaz prin
dini cu cuspizi proemineni, supraocluzie incisiv accentuat, pant mare
funcionale
i abrupt a tuberculului articular, o dezvoltare muscular mai redus i oase
maxilare - n special mandibula - mai gracile;
- un tip morfofuncional n care predomin micrile orizontale, n spe-
cial cele de lateralitate (stereotipul dinamic frector E. Costa, sinonim cu tipul
de masticaie pterigoidian Ackermann). Acest tip se caracterizeaz printr-o
masticaie viguroas i o dezvoltare puternic a aparatului dentomaxilar.
- E. Costa arat ns c majoritatea subiecilor ocup o situaie interme-
diar ntre cele dou tipuri, fiind mai aproape fie de unul, fie de cellalt:
stereotipul dinamic de masticaie intermediar, care poate fi deci cu predomi-
nan de tocare sau de frecare. Dup E. Costa, stereotipul de masticaie se
formeaz i sc perfecioneaz n trei etape: imediat dup natere, n timpul
erupiei dinilor temporari, n timpul erupiei dinilor permaneni. Aceast dis-
tincie clarific i ilustreaz totodat laturi importante ale corelaiilor morfo-
funcionalc de la nivelul aparatului dentomaxilar.
335
gradul supraocluziei nu ar fi putut explica aceasta. Dup o nou redresare orto-
dontic (de aceast dat printr-o gutier inferioar cu planul nclinat), recidiva se
produce din nou. Cercetnd ndeaproape cauzele acestor recidive, s-a constatat c
fetia avea o anumit deprindere n timpul inciziei alimentelor. Utiliza
fragmente alimentare mari, iar incizia o fcea utiliznd n special incisivii infe-
riori, pe care presa alimentul. In timpul secionrii, efectua cu mna o micare
de fracionare n jos i nainte a alimentului. Aprea astfel o for de vestibu-
larizarc care aciona asupra incisivilor inferiori. Dup o nou redresare ortodon-
tic, o supraveghere atent n timpul meselor, pentru a evita acest obicei, i o
alimentaie adecvat ca mod de prezentare (pe o durat de trei luni), s-a ajuns la
consolidarea rezultatului, care se menine i la vrst adult.
Caninii sunt folosii pentru sfierea alimentelor mai consistente. Axul
coroanei, diferit de cel al rdcinii, ar avea i Ia ei rol de ruptor de presiune. Ei
iau, de asemenea, contacte funcionale masticatorii n timpul micrilor diago-
nale (combinaii de propulsie i lateralitate). n deplasrile laterale contactele
intercaninc declaneaz desocluzia dinilor laterali.
Zdrobirea Premolarii servesc la zdrobirea alimentelor. Ei se caracterizeaz prin cus-
alimentelor pizi ascuii, care le faciliteaz ptrunderea n interiorul alimentelor, pentru a le
fragmenta n particule relativ mari.
336
[V.j
-"fr "ff-*
m m
h
m
m m
Tp
r
f fi
Limba, palatul, mucoasa Molarii,
obrajilorprin suprafaareprezint
i buzelor ocluzal unmare,
Triturarea
teritoriu imens de
receptori senzitivi cu rol au nrolul importantdinamicii
coordonarea n frmiarea alimentelor
n
masticatorii. conti-
De exemplu, s-a
constatat c n tulburrinuare a alimentelor,locale,
ale sensibilitii n triturarea lor, n spe-
se pot produce chiar alterri ale
sistemului dentar, care cial sunt prin
puse micri
n legturde culatcralitatc
pierderea(fig. 263). de a discerne
capacitii
consistena i temperatura Studiul atent a artat ns c, n timpul aces-
hranei.
Dahlberg (1942), tuistudiind proces factorii
se produc care micri n toatenumrul
controleaz sen- micrilor
masticatorii, ajunge lasurile, nregistrrile
concluzia c, fiecaregrafice au scos
individ n evi-
trebuie s-i formeze o
deprindere fix privindden existena
numrul unor trasee
micrilor foarte variate.
masticatorii. Copiiinpn la 7 ani
execut un numr mai timpul redus de acestei
micri micri
dect Maronneaud
adulii, iar femeiledistinge ceva mai puine
dect brbaii. Numrulpatru etape: variaz i cu natura alimentelor ce sunt supuse
micrilor
procesului masticator. - o faz de atac sau faz liber;
- o faz de orientare, numit i pre-
EFICIENA MASTICATORIE. juxlaocluzalTESTE (Martinet), timp n care se
afronteaz vrfurile cuspidiene;
Eficiena Eficiena masticatorie depinde - o faz de mai muli factori.
juxtaocluzal Andersoni
(Dubecq), ce Pieton (1957)
masticatoria cercetnd simultan activitatea corespunde maseterin
alunecrii,prin unul electromiografie
pe altul, a flan- i contactul
depinde de: interocluzal (nregistrat curilor cu ajutorul unui curent dc joas tensiune, al crui circuit se
cuspidiene;
nchide cnd dinii sunt n -contact), o faz gsesc c jumtate
de ocluzie, care duce din subieci
la o stabilesc la
pine i came contacte angrenare ocluzale latotalfiecare micare,Molarii
maxim. pe cndsunt la biscuii
n proporia
Numrul de micri contactelor era mai mic. Dei dar
contact, contactele
incisiviivariaz
rmn cu natura prin-
separai alimentului, peste
jumtate din micrile tr-un masticatorii
spaiu minim duc lade stabilirea
0,1 mm. Se de realizeaz
contacte interocluzalc.
Jankelson gsete o proporie de faptmai o redus.
protecieSuprafaa
parodontal de contact
mutual ocluzal
a prezint de
asemenea importan ndinilor aprecierea rolului
anteriori prin pe
cei care l au idiferii
posteriori invers.factori asupra
eficienei masticatorii. Pe Pe lng
un grup de tinerilaterale,
deplasri cu aparat dentomaxilar
se produc i normal i
Fig.de263
Aria arcade
- Schema
contacte integre,
funciei Dahlberg
masticatorii gsetesagitale.
la micri media arici n detimpul de 435 mmde2 spre deosebire
ocluziemicrilor
primilor de
nivelul ocluzale adulii
molari, dupvrstnici,
principiul unde aceastaalimentele
mcinare, este sensibilsunt mai
aezate mare (532 mm 2). Mrirea
alternativ
suprafeeiEtape
helicoidat al lui Ackermann. de contact
i natura ocluzal este rezultatul abraziunii.
ntre arcadele dentare n sectoarele laterale. Variaiile individuale sunt
Probele Ackermann.
contactelor, dup F.ns foarte mari. Capacitatea de triturare a aparatului dentomaxilar se numete
funcional Acest fenomen a fcut obiectul unor studii
numeroase, eneficien
special n masticatorie.
legtur cu Ea se cerceteaz
protetica dentar,cucercetndu-se
ajutorul unorfenomenele
teste (probe funcionale).
ce se produc Unele
aleatt metode activ
de partea (Rubinov) constau
(unde din afragmentele
se gsesc da subiectului o cantitatect
alimentare), msurat
i de hran
de partea durpartea
opus,
eficienei (smbure de nuc).
de balans. Subiectul
Important de execut
reinut efie un numr
faptul c, pe lnganumit de micri
forele masticatorii,
verticale
masticatorii iau naterefie c mestec
i fore n momentul n care simtelimbii,
pnputernice.
orizontale c este obrajilor
gata sifac o
Alimentele micare de deglutiie. n loc s nghit, depune coninutul bucal ntr-un
Rubinov sunt reaezate ntre arcadele dentare prin aciunea coordonat a salivei n cu
recipient
ap. Hrana
limbii i obrajilor. este apoi
Pe msura strecurat
triurrii printr-o suit
lor, alimentele suntde site cu orificii
amestecate cumasticaie
calibrate, din ce n
saliv,
suferind procesul ce mai de mici. Se apreciaz
insalivare. n timpul proporia
meselor,fragmentelor reinute
secreia salivar estedecrescut
diversele site. Cu ct
ca urmare a proporiaaciunii fragmentelor mai mici esteimai
reflexelor condiionate crescut, cu att
necondiionate i eficiena
a aciuniieste mai bun.
Dahlbergsalivare.
muchilor asupra glandelor (1942) folosete, n acelai scop, grune de gelatin ntrite prin
Dahlberg Limba, datorit tratare terminaiilor
cu formalin, salecare sunt strivite
senzoriale, separidinaplatizate prin micrile
masa alimentar acele masticatorii,
fragmente care numrul
sunt bine grunelor
tritrate rmnnd
i insalvate;relativ constant.
le strnge la unLeloc,
cerne apoi bol,
ntr-un prin ite cu orificii,
pregtindu-le ce au diametrul
astfel ntre 1 i 10
pentru dcglutiie. Totmm.ea Cuarect proporia
rolul fragmentelor
principal alimentar
n deplasarea n sitele cu ochiuri
acestuia n timpulmai mari este mai
deglutiiei. Darridicat
limbacu att eficiena
contribuie este mai i
la masticaie bun.
prin frmarea
unor alimente, pe care Katz,lepropune
preseazurmtoarea
pe palatul formul pentru fine
dur. Micrile aprecierea
ale limbii eficienei
de ae-masticatorii:
zare a alimentelor ntre arcadele dentare, de triere a fragmentelor, micrile din
timpul insalivrii i constituirii bolului alimentar, ca i micrile puternice de
sfrmare direct (K =acoeficientul
alimentelor,dedeeficien
proiectaremasticatorie, P = presiunea
a bolului alimentar masticatorie,
n deglutiic i
de curire a arcadelor dentare dup deglutiie, se fac att prin deplasri aledentare,
t = timpul necesar pentru mestecarea hranei, d = defectul arcadei limbii R = suirea
organismului).
n totalitate (prin contracia muchilor extrinseci), ct i prin micri pariale ale
vrfuluiMasticaia eficientde
limbii, schimbri influeneaz
form (prinfavorabil
contracia digestia,
muchilordeoarece fragmentele alimentare mici
intrinseci).
ofer o suprafa foarte mare pentru aciunea fermenilor
339
Muchiul Suprafaa de seciune Fora n kg
340
nivelul premolarilor i incisivilor fora dezvoltat este o treime din fora mola rilor. Aceast
diferen ar fi n legtur cu suprafaa mare ocluzal a dinilor posteriori i poziia lor n
raport cu ineriile musculare. La atlei, fora este mai mare datorit dezvoltrii
puternice a musculaturii. La sexul feminin, fora dezvoltat la nivelul molarilor
este numali de 2/3 din cea a brbailor. La nivelul incisivilor i caninilor forele
sunt mult mai mici.
341
1
A se vedea i capitolul,.Factorii echilibrului orofacial.
dinte. Ea este foarte crescut n primele cinci zile, pentru ca apoi s descreasc treptat,
ajungnd ca dup 4 sptmni s devin normal. La finele celor 4 sptmni, se
gsesc n ocluzie i ceilali dini (prin egresiunea lor i mai ales prin intruzia
primilor molari). Forja masticatorie aplicat la nivelul dinilor posteriori se
transmite intr-o anumit msur i la dinii anteriori. Cnd fora este aplicat la
nivelul incisivilor, efectul la nivelul molarilor este minim. Pieton consider c n
timpul micrilor masticatorii, dintele se nclin mezial i transmite aceast for i
la dintele situat mezial de el i fenomenul ar fi cauza major a tendinei fiziologice
de mezializare. De asemenea, cnd fora masticatorie a fost aplicat pe dini ntr-o
anumit regiune a arcadei au putut fi puse n eviden i micri uoare ale dinilor
din partea opus. Dup Pieton, ele s-ar datora distorsiunii mandibulei i ar fi, deci,
o dovad a transmiterii undei de for de-a lungul osului.
Dup cercetri ample, Muhlemann descrie tot dou faze de mobilitate -una
iniial i una secundar mult mai lent i mai redus.
342
1
E. Costa: Automeninere".
343
ca aceste animale s fie trecute la un regim alimentar crud, pentru ca anoma liile s_ dispar
de la generaia a 2-a.
- In experienele pe animale, la care s-a fcut unilateral denervarea muchilor
masticatori sau secionarea muchilor, s-a observat c se produc diferene
importante privind dezvoltarea craniofacial de aceeai parte.
- Korkhaus, n cadrul cercetrii Forrog (1937), administrnd la copiii din
Studii pe colec- unele cmine din Kln pine uscat, a pus n eviden la acetia nu numai o
tiviti
umane reducere a procentului de carie, dar i o dezvoltare facial mai bun. Cercetrile
Forrog arat c la copiii din acest lot, care prezentau la nceputul experimentului
unele anomalii dentomaxilare, s-au observat modificri favorabile n sensul unei
dezvoltri ulterioare a mandibulei micrognate i o nlare a ocluziei.
- King (1949) arat c mestccarea trestiei de zahr i a cartilajelor osoase
influeneaz favorabil starea gingiilor i a membranei parodontale.
- Hotz (1959) prezint un material documentar n sprijinul afirmaiei c
exist o tendin marcat spre anomalii dentomaxilare la copiii cu masticaie
lene. Alturi de ca, cu aceeai semnificaie se nscrie masticaia grbit.
- Cercetri antropologice efectuate pe cranii de mumii egiptene (Bolender i
colab.) i pe populaii actuale aborigene (Begg) scot n eviden dezvoltarea mai
mare a maxilarelor. La aceeai concluzie conduc i cercetrile fcute la eschimoi.
De altfel, teoria tendinei la reducere a aparatului den- tomaxilar leag aceste
fenomene n special de schimbarea alimentaiei.
Tulburrile masticatorii ca factori predispozani pentru producerea anoma-
liilor dentomaxilare intervin prin mai multe ci:
nismele prin care - Datorit activitii insuficiente, musculatura masticatorie i oasele
masticaia maxilare sunt dezvoltate mai puin, orientarea funcional a trabeculelor este mai
perturbat discret, parodoniul marginal ofer o implantare dentar mai puin robust.
determin - n ultima perioad a dentiiei temporare, datorit funciei masticatorii
producerea perturbate, abraziunea fiziologic lipsete sau este foarte redus. Se menin
An. D.M. raporturile instalate n perioada erupiei dinilor temporari, nu se face meziali-
zarea fiziologic a mandibulei, iar erupia molarilor de 6 ani vor stabiliza raporturi
interarcadice, care de acum devin nefiziologice. Pot s apar obstacole, contacte
premature, n drumul de nchidere al mandibulei, ce pot fi sursa unor glisri
anormale.
- Secreia salivar mai sczut - i condiiile nesatisfctoare, ce decurg
pentru autocurire, favorizeaz instalarea proceselor distructive coronare cu
reducerea i mai mare a eficienei masticatorii.
Ele pot sta la originea unor migrri verticale i orizontale ale dinilor cu
apariia blocajelor n micrile mandibulei, cu reducerea sau dispariia spaiului
pentru unii dini permaneni, astfel nct nghesuirca dentar poate s apar att
datorit dezvoltrii insuficiente a maxilarelor, ct i malpoziiilor, ectopiilor i
incluziilor prin migrarea altor dini n spaiul care, normal, ar fi trebuit s revin
dinilor ce exteriorizeaz anomalia. Migrrile verticale i nclinrile anormale ale
unor dini determin rezultante orizontale puternice prin descompunerea forelor
de masticaie, ce se pot transmite de-a lungul arcadei dentare, care sunt sursa unor
malpoziii dentare la distan (incisivi i canin de partea opus), aa-numita aciune
diagono-transversal (Gerber, Thielemann).
344
- Cariile dentare, in perioada dureroas, pot sta, la rndul lor, la originea
unor tulburri masticatorii, prin evitarea contactelor puternice i n special prin
instalarea unei masticaii unilaterale care se poate permanentiza ca o deprindere
masticatorie.
345
Fig. 266 (continuare).
346
Fig. 267 - Ackermann semnaleaz faptul c n supra-
octuziile incisive accentuate se poate stabili o relaie mai
mult sau mai puin echilibrat ntre contactul prin bolul
alimentar i contactul incisiv (ns numai tranzitoriu, n
condiiile unor fragmente mari alimentare - G.B.). Imagine
reluat dup Ackermann.
347
organizate - cmine, grdinie - unde iau masa in comun, ofer posibilitatea
alctuirii unor regimuri corespunztoare i din acest punct de vedere, la o vrst
n care funcia masticatorie poate aciona cu maximum de eficien local i
general.
349
' Prezentate n volumul Aparatele ortodontice, Gh. Boboc, Ed. Medical, 1974.
QafUtoiui nou
Sumar
IX. 1. TIMPII DEGLUTIIEI 350 1X5. DEGLUTIIA ANORMAL 358
IX. 5.1. Deglutiia cu mpingerea limbii
IX. 2. ISTORIC PRIVIND - arcadele deprtate 358
INFLUENA DEGLUTIIEI ASUPRA IX. 5.2. Deglutiia cu mpingerea limbii -
DEZVOLTRII Ap. D M. 352 arcadele n contact 358
IX. 5.3. Deglutiia cu arcadele
IX. S. ETAPELE EVOLUTIVE ALE deprtate, fr presiunea limbii 358
Timpii Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiiei (dup unii, 4 timpi). Dintre deglutiiei acetia,
pentru specialitatea noastr un interes deosebit prezint primul stadiu.
nainte de a prezenta datele referitoare la primul timp se va face o descriere
sumar a ntregii dcglutiii pentru a avea o imagine de ansamblu asupra acestei
funcii.
Primul timp, timpul bucal, este voluntar i const din transportarea bolului
alimentar din cavitatea bucal n faringe prin micri coordonate ale limbii,
palatului moale, mandibulei i complexului hioidian. La nceputul primului timp
al deglutiiei are loc o inspiraie (inspiraia deglutiiei), dup care urmeaz o
inhibiie complet a inspiraiei, pn la finele celui de al doilea timp (Best,
Taylor).
' Flanagan (1963), cu ajutorul unui microfon, ataat la nivelul gtului, a nregistrat pe band de
magnetofon zgomotele deglutiiei. Dup el, n 24 de ore se produc 590 de deglutiii repartizate: 196 n
timpul meselor, 394 ntre mese, dintre care 50 n timpul somnului.
350
1
Datorit faptului c la sugar laringele ocup o poziie mai nalt, copilul poate respira i suge n acelai timp,
laptele scurgndu-se pe pereii laterali ai faringo-laringelui.
Timpul II sau faringian este scurt i autonom. Stimulii pentru pregtirea Timpul II
faringelui n vederea deglutiiei sunt produi de contactul alimentelor cu diverse
pri ale gurii i faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe al cror rol
principal este asigurarea condiiilor pentru ca bolul s coboare n esofag i s nu
ptrund n laringe sau n nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul
pilierului anterior i la peretele posterior al faringelui (Jenkins G. Neil).
Progresiunea bolului n faringe este asigurat de contracia reflex a constric-
torului superior al faringelui deasupra sa, silindu-1 s treac n esofag. naintea
bolului, n faringe i esofag, se creeaz o presiune negativ de circa 35 cm 5 ap
(Best). Faringele este ridicat prin contracia muchilor palato-faringian i
stilofaringian. n decursul stadiului II, bolul alimentar se mai poate angaja pe
nc trei ci:
Alte ci
a) s se napoieze n gur; posibile de
b) s se deplaseze n sus, spre nazofaringe; angajare a
c) s se deplaseze n jos i nainte, n laringe. bolului n
a) napoierea bolului alimentar n cavitatea bucal este prevenit prin stadiul II
contracia muchilor palatoglos i palatofaringian, care ngusteaz istmul. Bolul
poate fi readus n gur printr-un reflex special de tuse, de curire a faringelui.
b) Ptrunderea alimentelor n cavitatea nazal este prevenit prin aco-
larea palatului moale la peretele posterior al faringelui (nc din perioada stadiu-
lui I) prin aciunea muchilor ridictor i tensor al vlului palatin.
c) Ptrunderea alimentelor n laringe este mpiedicat prin separarea cii
digestive de cea respiratorie. La nceput s-a considerat c acest fenomen ce
realizeaz prin coborrea epiglotei, care nchide glota. ns Stuart i
McCormick (1897) putnd face observaii directe la un operat, care avea o
plag cervical lateral larg, au constatat c epiglota rmnea ridicat n timpul
deglutiiei. Observaiile lor au fost confirmate de cercetrile radiologice ale
lui Barcley i de constatarea c n ablaia unor pri mari din Epiglota epiglot,n deglutiie
deglutiiile puteau fi efectuate. Cercetri mai recente radiocinematografice
(Jonston -1942, Kemp -1950) au scos n eviden faptul c n timpul deglutiiei
epiglota se deplaseaz n jos prin micri foarte rapide (probabil din aceast
cauz au scpat observaiilor mai vechi). Totui, epiglota nu nchide efectiv
intrarea n laringe dect dup ce bolul a trecut i cnd acioneaz ca un capac
care previne aspirarea hranei dup ce s-a restabilit calea respiratorie. Protejarea
laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contraciei muchiului tirohioid,
care-1 aduce sub protecia epiglotei i a bazei limbii 1. Cnd laringele e fixat de
un proces patologic, nghiirea devine imposibil. Laringele este nchis i prin
alturarea corzilor vocale. Se consider c aceasta ar fi cea mai primitiv
funcie a laringelui, ca precednd funcia fonatorie (Jenkins).
Orificiul inferior al faringelui este nchis prin sfincterul cricofaringian .
Rolul su ar fi prevenirea ptrunderii n esofag a aerului inspirat (Negus -
1944). Deschiderea sa reflex pentru trecerea bolului este corelat cu ridicarea Stadiul III
laringelui i alturarea corzilor vocale, i prin traversarea sa de ctre bol -
ncepe timpul III al deglutiiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin
unde peristaltice, pn cnd ajunge a cardia.
351
n poriunea cervical a esofagului (cu o lungime medic de 6-7 cm), care e
prevzut cu musculatur striat, deplasarea bolului este foarte rapid; se face
ntr-o secund, n poriunea toracic, alctuit din fibre striate i fibre netede,
deplasarea este ceva mai lent, dureaz 1,5-2 secunde, n partea inferioar, pre-
vzut cu musculatur neted, progresiunea e i mai lent; ea dureaz circa 3
secunde. Aceste durate au fost puse n eviden pentru deglutiia efectuat n
condiiile unei alimentaii solide. Rezult c stadiul esofagian al deglutiiei
dureaz 6-7 secunde (Jenkins, Best). Timpul bucal i faringian, la un loc, dureaz
cam o secund dup Best i Taylor, n timp ce Cleall, nregistrnd deglutiia cu
ajutorul radiocinematografiei, indic pentru stadiul bucal o durat ceva mai marc
(circa 1,2 secunde), durat care este variabil dup natura coninutului nghiit
(saliv, ap, hran solid) i n funcie de conformaia aparatului dentomaxilar.
Unii autori descriu i un al IV-lea stadiu, care const din relaxarea sfinc-
terului de la nivelul cardiei i trecerea bolului n stomac; ali autori, ns, l
consider ca partea final a stadiului III.
Dup aceste date, care s-au referit ndeosebi la stadiile II i III ale deglutiiei,
ne vom ntoarce la descrierea stadiului I (bucal), la care particip n mod deosebit
structurile aparatului dentomaxilar.
352
use n eviden comportamente asemntoare ntre unele faze ale deglutiiei Corelaii cu cele ale unor
funcii la care particip Ap. D.M.: respiraia (de exemplu, funcionale comportamentul lingual
este asemntor n respiraia oral i n deglutiia anormal) i n special fonaia. ntruct fonaia
este o funcie ce apare ceva mai trziu, se susine chiar c, n modificrile pavilionului
faringobucal - necesare vorbirii articulate copilul se folosete de abilitatea ctigat de prile
moi n timpul deglutiiei. Tulburrile de deglutiie i de fonaie se gsesc mpreun la foarte muli
subieci. Reflexul de mpingere a limbii nainte, cel al posturilor mandibulare (ca i cel al
respiraiei) se stabilesc nainte de natere (Gugni,
Graber, Hoffer).
354
napoi i face contact cu peretele posterior al faringelui, separnd astfel cavitatea Separarea
bucal de cea nazal. Aceast separaie se face nainte ca saliva sau bolul s fi cavitii
venit n contact cu vlul moale. Acest reflex este declanat de unduirea feei bucale de
dorsale a limbii, care face contact cu marginea anterioar a vlului moale. Limba cavitatea
n totalitate execut o uoar micare posterioar, ceea ce face s se presupun c nazal
perioada de presiune maxim asupra incisivilor superiori este foarte scurt, n
acest moment, la 30% din cazuri arcadele dentare intr n contact.
Paralel cu deplasarea limbii napoi i unduirea ei, intr n contracie si Stabilirea
muchiul milohioidian, n timp ce osul hioid se deplaseaz nainte i n sus contactului
atingnd n proiecie teleradiografic marginea inferioar a mandibulei. ninterarcadic
aceast
faz, nc 30% dintre subieci stabilesc contacte ntre arcadele dentare.
Dup studiile lui Cleall pe subiecii normali, 60% dintre ei, n timpul de-
glutiiei, stabilesc contacte ntre arcadele dentare i 40% nu. Metode speciale de
investigaie, folosind curent electric de joas tensiune, aplicat n aa fel nct la
contactul interarcadic se nchid circuitele electrice, au condus la concluzii
asemntoare (Jenkins). Aceste date, foarte obiective, nu sunt n concordan cu
prerile lui Rix i ale altor cercettori, care, pentru etichetarea deglutiiei normale
(de tip adult), pun condiia obligatorie a stabilirii contactului ntre arcadele
dentare.
Stadiul bucal al deglutiiei se termin prin micri ale limbii n regiunea sa
faringian, cu trecerea bolului n faringe, dup care diferitele clemente, a cror Faza
micare a fost descris mai sus, revin la poziia lor iniial, deci n faza de repaus. de revenire
Eckert-Mbius arat c limba n timpul deglutiiei preseaz puternic pc bolta
palatin, iar cnd survine poziia de repaus, muchii fiind fr tensiune, arcadele
dentare se separ; deasupra mijlocului limbii (datorit modificrilor tensionale din
cavitatea bucal) se formeaz un spaiu mic ovalar, de succiune a bolii ctre
limb, i cruia i acord rol n modelarea funcional a bolii. Toate micrile
artate mai sus se produc ntr-un timp foarte scurt - circa 1 -1,2" pentru deglutiia
de saliv. Descrierea lor a devenit posibil numai n urma analizei schielor fcute
dup nregistrri cinematografice (fig. 268).
Durata stadiului bucal al deglutiiei crete cnd se nghite ap n cantiti mici
sau bolul alimentar (fa de deglutiia salivei). Creterea se face n special n faza
n care vrful limbii se deplaseaz de la poziia de repaus pentru a stabili contact
cu bolta palatin.
S-au emis ipoteze pentru a explica transportul bolului de pe dorsum-ul
lingual n faringe. Unul dintre mecanisme (descris de ctre Barclay-1936) ar avea
loc dup separarea cavitii nazale de cea bucal i ar consta din relaxarea rapid a Ipoteze
limbii i faringelui, care ar determina o presiune negativ n faringe, ceea ce ar privind
contribui la aspiraia bolului din gur n faringe. Cercetri ulterioare (Jenkins) transportul
contest producerea unei presiuni negative n faringe. De obicei s-a gsit o bolului
presiune pozitiv ntre 4-10 cm3 ap. Presiunea negativ a fost gsit numai n
partea anterioar a cavitii bucale (Rushmer i Hendron, 1953). Acest element ar
putea fi adugat la cele indicate de Eckert-Mbius (greutatea limbii, mandibulei,
traciunea elastic a sistemului traheobronic) n sensul contribuiei la crearea
spaiului ovalar de succiune lingvo-palatal. Alt mecanism (care este cel mai mult
admis) consider c deplasarea bolului este asigurat prin contracia muchiului
milohioidian i unda peristaltic a limbii, care sunt urmate
355
de unda peristaltic faringian provocat prin contracia muchilor constrictori
ai faringelui (aceasta din urm aparine deja stadiului al II-lea faringian).
n timpul deglutiiei, la nivelul efectorilor Ap. D.M. iau natere fore a
cror aciune prezint un interes deosebit pentru studiul influenei factorilor
funcionali n dezvoltarea Ap. D.M. Kidi Toda (1962), cu ajutorul unui aparat,
care transform fora n impuls electric, au putut studia presiunile exercitate, n
Fig. 268 - Deglutiie cu ar-
cadele deprtate i propulsia
limbii.
A - Aspectul pe modele al
anomaliei morfologice cauzate:
nainte (imaginile (a)) i (b)
dup tratamentul ortodontic i
funcional; B - Secvena
radiocinematografic a ano-
maliei funcionale (B:-B4) i
aparatul fix folosit pentru trata-
ment (B,- B,).
A1
356
timpul dcglutiici, de ctre limb pe bolta palatin. Presiunile cele mai ridicate Presiunile se exercit n
regiunea anterioar i pe pereii laterali ai bolii. Ele ating o limbii n medic de 112 g/cm2 n
deglutiiile comandate i 52 g/cm2 n deglutiiile relaxate, timpul iar observator prezent. In
zona central a bolii, presiunile sunt mai reduse (67 deglutiiei i respectiv 20 g/cm2). Aceste
presiuni au fost msurate la deglutiia salivei.
Pentru nghiirea apei au fost observate presiuni ceva mai reduse. Repartizarea
zonelor de presiune asupra bolii variaz i cu forma palatului, deoarece ea
influeneaz contactele limbii n diferite poriuni. La nivelul coroanelor dinilor,
presiunile linguale n deglutiia liber, iar observator prezent, variaz ntre 41 i
70 g/cm2 (Winders).
Dac se ia n considerare numrul mare al micrilor de deglutiic n 24 de
ore (circa 600 dup Flanagan, 1200-1 600 dup Graber) rezult c n deglutiie
iau natere fore presorii mar, care nsumate pot ajunge de la 30 pn la 90-100
kg pe cm2 n unele regiuni. n timpul deglutiiei normale, muchii buzelor i
obrajilor se contract foarte puin i fora pe care o dezvolt pe faa vesti- bular a
apofizelor alveolare i dinilor este mic (Cauhepe i colab.,
357
Graber). Dup Graber, n deglutiia normal numai muchii pterigoidieni externi
i interni, fasciculul mijlociu al temporalului i maseterul au o activitate
moderat; muchii buzelor i obrajilor au o activitate redus. Rezult c n fiecare
deglutiie limba dezvolt, la nivelul arcadelor i oaselor, fore ce acioneaz n
sensul n care se face creterea Ap. D.M
358
Fig. 269 A- Instalaie pentru radiocinematografie.
1 - aparat roentgen; 2 - amplificator de strlucire; J - aparat cinematografic. Fig. 269 B
- Schia amplificatorului de luminiscen: A - emisia de rrze; B - ecran fotosensibil; C -
fasciculul de electroni (accelerat printr-o diferen de potenial ntre B i D); D - lentil
electronic; E - ecran fluorescent; F - fascicul de lumin monocrom; G - obiectiv; K -
oglind de reflexie.
359
c 60% dintre subiecii din acest lot fac deglutiia cu arcadele deprtate i 40% cu
arcadele n contact; deci, raportul este inversat fa de grupul martor (cu deglutiia
normal). Clinic, la aceti pacieni, se constat o contracie caracteristic a
musculaturii labiale, mentoniere i jugale, uneori lund aspectul unei veritabile
grimase. i studiul electromiografic a artat un comportament muscular diferit la
deglutiia anormal fa de cea normal. Aceste diferene intereseaz n primul
rnd activitatea muchilor labiali inferiori i superiori, ai muchilor mentonieri,
muchilor supra- i subhioidieni, fasciculul posterior al temporalului, care este
mai crescut la cei cu deglutiie anormal. n schimb, activitatea maseterului,
pterigoidianului extern i intern i fasciculul mijlociu al temporalului este mai
sczut (Graber)
360
1
Testele indicate de Bloomer pentru studiul micrilor diadocochinetice au valoare n special .pentru studiile
statistice, Unde se pot introduce teste de siguran i semnificativitate statistic. In cercetarea pe cazuri izolate pot fi
sursa unor concluzii eronate datorit multor parametri ce pot influena activitatea funcional a copilului. n plus,
presupune existena unei instalaii de radiocinematografie (a se vedea i Capitolul Fonaie pentru detalii asupra
metodei).
An. D.M. accentuate, n care examinarea funcional arat micri din partea
esuturilor moi de o abilitate cu totul remarcabil pentru a asigura desfurarea
funciilor.
Aplicarea scuturilor linguale a artat o adaptare a limbii la noile condiii, dar
i revenirea ei la particularitile iniiale de comportament dup ndeprtarea
scutului, dac condiiile morfologice ale Ap. D.M. au rmas neschimbate. Aceast
tez a maturitii neuromusculare are nc nevoie de precizri n definirea ei
exact, cu privire la substratul su, n punerea la punct a unor teste aplicabile n
activitatea clinico-terapeutic' pentru evidenierea ei i abia atunci se va putea
depi stadiul de ipotez. Pe scurt, nlnuirea fenomenelor conform punctului
de vedere al maturitii neuromusculare este urmtoarea: din cauza unei
maturiti neuromusculare se permanentizeaz stadiul de deglutiie infantil sau
stadiul tranziional; n timpul deglutiiei anormale se perturb echilibrul de fere,
iau natere fore care influeneaz negativ dezvoltarea Ap. D.M. i stau la originea
unor An. D.M.
Rix, Moyers au sugerat c permanentizarea tipului de deglutiie infantil, s-ar
putea datora i tulburrilor rinofaringiene. De asemenea, se admit i alte cauze
(locale, generale), care ar fi la originea permanentizrii acestui tip de deglutiie
i chiar revenirea la el din stadiul tranziional sau chiar de la deglutiie de tip
adult. S-a introdus i un termen care s defineasc fenomenul: deglutiia inversat
sau deglutiia pervertit (Straub).
S-a cutat s sc explice etiopatogenia unor anomalii dentomaxilare. Rix a
fcut precizri pentru incriminarea acestui factor n anomaliile aparinnd la
cele trei clase Angle.
Dup Cauhepe (1953), la aceast etiologie pot fi ataate dou sindroame
morfologice. Unul dintre ele se caracterizeaz prin producerea unei endalveolii
superioare simetrice, datorit faptului c prile laterale ale limbii nu mai apas
asupra arcadelor dentare. Graber adaug i fora dat de contracia muchilor
jugali a cror activitate a fost gsit crescut la aceti pacieni. Arcada inferioar
este nemodificat i din aceast cauz apare o tulburare transversal de ocluzie,
pe care copilul o compenseaz printr-o laterodeviaie mandibular, avnd ca
urmare o ocluzie invers unilateral cu devierea punctului incisiv inferior i a
brbiei. Al doilea sindrom se refer la.nclinarea vestibular a incisivilor superiori
i a proceselor alveolare produse prin propulsia limbii. Ulterior, el a mai descris
i alte posibiliti, ca, de exemplu, producerea unei ocluzii adnci prin inffapoziie
molar datorit interpunerii limbii n regiunile laterale.
Ali autori sunt partizanii unui punct de vedere diferit n ceea ce privete
corelaia dintre An. D.M. i deglutiie. Scott consider c forma arcadelor i Corelaiile
maxilarelor se bazeaz n primul rnd pe potenialul lor de cretere, iar pre- dintre
siunea muscular are probabil o importan minim. Ardran i Kemp arat deglutiia
efectele coninutului oral asupra reflexelor de micare. Pentru Cleall, pc baza anormal i
studiilor sale radiocincmatografice asupra deglutiiei la subieci cu An. D.M., An. D.M.
modificrile deglutiiei la aceti pacieni apar ca determinate de anomaliile 1
361
morfologice, un fel de adaptare mai mult ori mai puin reuit a micrilor limbii
i buzelor la condiiile existente. Deci, anomalia dentomaxilar este cea care
creeaz condiiile pentru deglutiia cu interpoziii.
Moyers, aflat printre primii autori care au fcut studii sistematice electro-
miografice la nivelul efectorilor bucali, consider c poziia dinilor i funcia
muchilor nconjurtori simt asociate, dar nu se afl n relaie direct de la cauz
la efect. Dup cum se observ, el se situeaz pe o poziie intermediar, ntre cele
dou puncte de vedere. Opinia, care ar permite o interpretare mai adecvat a
fenomenelor legate de coexistena An. D.M. i deglutiia anormale este cea care
pare s se degajeze din lucrrile lui Graber. Ea ar putea fi rezumat n felul
urmtor: exist cazuri n care deglutiia infantil se poate permanentiza sau se
Conduita poate reinstala datorit altor cauze dect An. D.M., i care au produs modificri
terapeutic n echilibrul de fore exercitate la nivelul Ap. D.M. care i perturb dezvoltarea.
n An. D.M. Sunt ns alte cazuri n care deglutiia infantil se instaleaz ca un fenomen de
i deglutiie adaptare la modificrile produse de An. D.M. Odat ce sunt asociate, se stabilete
infantil un fel de cerc vicios. Acest mod de a pune problema impune ca pacienilor cu
astfel de asocieri s li se fac investigaii n ambele direcii. Aceasta oblig la o
examinare minuioas i complet a cazului, n vederea elucidrii raporturilor
dintre ele. n plus, aciunile terapeutice trebuie ntreprinse att pentru obinerea
unor modificri morfologice, care s asigure condiii adecvate pentru desfurarea
unei deglutiii normale ct i pentru reeducarea funcional a deglutiiei, n scopul
stabilirii de noi reflexe, ce se vor materializa ntr-un nou echilibru al forelor
funcionale, care se exercit la nivelul Ap. D.M. Pe de alt parte, atunci cnd se
pun n eviden numai tulburri de comportament al deglutiiei, reeducarea acestei
funcii se impune ca o aciune profilactic a An. D.M., ceea ce necesit
supravegherea stomatologic i din acest punct de vedere la vrste foarte mici
(precolare). Existena colectivitilor organizate (cmine, grdinie) ofer
premisele unei supravegheri stomatologice dirijate i sistematizate pentru o foarte
mare parte din copii.
In instalarea deglutiiei infantile, se pare c un rol mare l joac i obiceiul
vicios de sugere a degetului. La sugar, sugerca nenutritiv (deget, suset) este
considerat ca fiind normal, dup unii chiar un fenomen favorabil care i d
copilului o stare de bine, de linite, o preocupare. Aceast deprindere dispare
spontan la vrsta de 6-8 luni. Chiar i peste aceast vrst sugerea degetului este
Rolul socotit ca nefiind duntoare (pentru unii autori limita superioar fiind fixat la 3
obiceiurilor ani). Prezint ns o mare importan modalitatea, frecvena, durata i intensitatea
vicioase cu care este practicat acest obicei. Prin presiunile care se exercit, se produce
deformarea segmentului anterior maxilar, cu vestibularizarea incisivilor superiori.
Aceast deformare are dou consecine: pe de o parte, incisivii fiind deplasai
nainte, limba nu mai este mpiedicat s se deplaseze nainte i astfel din stadiul
tranziional, deglutiia n loc s treac la un tip adult, se rentoarce la tipul infantil.
Pe de alt parte, incisivii fiind vestibularizai, buzele nu se mai pot apropia pentru
a nchide cavitatea bucal, ca s permit crearea presiunii negative intraorale.
Pentru a asigura etaneitatea nchiderii cavitii bucale, limba propulseaz ntre
incisivi pentru a lua contact
362
cu buzele1. Winders a remarcat c fora vrfului limbii este foarte mare n com-
paraie cu cca a buzelor, care caut s se opun. Venind n contact cu incisivii,
limba accentueaz deplasarea vestibular a celor superiori i oprete migrarea
lor vertical. Se instaleaz ocluzia deschis. Limba se ngusteaz i se
alungete. Poriunile sale laterale nu se mai aeaz ntre feele ocluzale n
poziia de repaus. Ca urmare, spaiul de inocluzie fiziologic se micoreaz pn
la dispariie (Graber). Limba nu mai preseaz nici pe faa palatinal a arcadei
superioare i din aceast cauz nu mai este compensat aciunea musculaturii
jugale. Arcada superioar se ngusteaz putnd s apar i tulburri orizontale
de ocluzie (ocluzie ncruciat, ocluzie distalizat). n aceste cazuri, consolidarea
unei corectri ortodontice devine dificil, dac nu se face i nlturarea obiceiului
vicios i reeducarea dcglutiiei.
Alt moment n care se poate instala o deglutiie cu interpoziii este cel legat nlocuirea
de nlocuirea dinilor temporari cu dinii permaneni. Cnd dinii temporari (n incisivilor,
special incisivii) cad n grup, i pn la erupia dinilor definitivi se scurge o moment
perioad mai ndelungat, prin brea temporar de edentaie, limba favorabil
(nemaintlnind opoziie) propulseaz; n momentul n care dinii ncep s pentru
erup, ei fie c sunt deplasai vestibular, fie c sunt oprii n evoluia lor verti- instalarea
cal. Exemplificm acest aspect n cazul unei fetie la care premolarii, dup ce deglutiiei
au perforat mucoasa gingival, s-au oprit n evoluie. La examen, s-a constatat infantile
c limba ptrundea unilateral ntre feele ocluzale ale acestor dini n momentul
deglutiiei. Timp dc 8 luni de la primul examen, dinii n-au manifestat nici o
tendin la evoluie. Dup aplicarea unei plci cu un grilaj metalic, care s
mpiedice interpunerea limbii, dinii i-au reluat evoluia i au stabilit contacte
ocluzale ntre ei.
Macroglosiile pot sta de asemenea
la originea unei dcglutiii cu arcadele
deprtate, ca i buzele scurte (Ballard).
n ceea ce privete perturbrile
deglutiiei produse n cadrul atwmaliilor
dentomaxilare, lucrurile se pot explica
foarte uor pentru ocluzia deschis de
natur dismetabolic, la care inocluzia
vertical ofer o fereastr prin care limba
propulseaz pentru a stabili contactul
cu buzele (fig. 270).
In compresiunea de maxilar cu
prodenie i ocluzie distalizat (clasa II
Angle subdiviz. 1) pentru nchide- Fig. 270 - Ocluzia deschis, anomalie tipic
rea cavitii bucale, buza inferioar pentru deglutiia infantil.
363
Fig. 271 - Ptrunderea buzei inferioare n spatele incisivilor superiori contribuie la ncli-
narea vestibular a incisivilor superiori (prodenie).
364
Din cele artate pn acum se desprind unele concluzii privind raportul Concluzii
dintre deglutiie i dezvoltarea Ap. D.M.: asupra
1. Deglutiia este o funcie, care se efectueaz zi i noapte, n timpul i corelaiilor
ntre mese. In timpul primului stadiu al deglutiici (stadiul bucal) iau natere dintre
fore puternice, ce se exercit la nivelul Ap. D.M. i care-i influeneaz dez- deglutiie
voltarea. i dezvol-
tarea Ap.
2. Primul stadiu al dcglutiiei se realizeaz prin micri complexej (coordo-
D.M.
nate prin reflexe) ale diferitelor structuri ale aparatului dentomaxilar. n detali-
ile privind efectuarea primului stadiu, intervin variante legate de o serie de fac-
tori, ceea ce n unele cazuri face dificil precizarea limitelor dintre deglutiia
normal i cea anormal. Nici unul dintre criteriile propuse nu poate avea o
aplicabilitate general, dup cum rezult din cercetri obiective foarte precise.
3. Timpul 1 al dcglutiiei se schimb cu vrsta. Pentru sugari este caracte-
ristic o deglutiie n care maxilarele sunt deprtate, iar limba propulsat se
aeaz ntre creste n regiunea anterioar. Este deglutiia dc tip infantil. Dup
erupia incisivilor temporari, limba nu-i mai depete n timpul dcglutiiei.
Este un stadiu dc tranziie, care dureaz pn la erupia dinilor laterali tempo-
rari. El este urmat dc tipul de deglutiie zis al adultului.
4. Cnd, dup erupia dinilor temporari, persist sau se face rentoarcerea
la tipul deglutiici infantile, acest fenomen se consider ca anormal, deoarece
are consecine nefavorabile asupra dezvoltrii Ap. D.M.
365
5. Dei cercetrile au scos n eviden nuane de comportament ale deglu-
tiiei la subiecii normali, pentru activitatea clinico-terapeutic se poate consi-
dera c o deglutiie se desfoar normal atunci cnd:
- buzele rmn n repaus sau prezint o contracie foarte uoar;
- dinii posteriori sunt n contact sau aproape n contact;
- limba rmne n interiorul limitelor cavitii orale.
6. Examenul clinic al deglutiiei poate pune n eviden n special modi-
ficri mari de comportament. Se cerc copilului s fac micrile de deglutiie a
salivei i n acelai timp sunt urmrite micrile buzelor, ale obrajilor.
Efectuarea deglutiiei se poate aprecia palpnd cu un deget pe regiunea milo-
hioidian. Un alt deget, aplicat pe regiunea maseterin, poate pune n eviden -
prin perceperea contraciilor acestor muchi - contactele interarcadice.
Deprtnd buzele cu ajutorul unei oglinzi sau a unui inel labial (speculum -
fig. 272), se pot observa raporturile interarcadice i poziia limbii (fr ca actul
deglutiiei s fie tulburat).
7. Persistena unei deglutiii de tip infantil se poate datora: unei matu-
riti neuromusculare, ca rezultat al aciunii unor cauze locale (sugerea degetu-
lui, afeciuni rinofaringicne, unele fenomene legate de nlocuirea dinilor), ca i
unor cauze generale (ce duc la apariia macroglosiei, de exemplu).
8. Deglutiia de tip infantil poate fi ns i rezultatul unor An. D.M. pro-
duse de alte cauze. Ea apare ca o tendin de adaptare la condiii morfologice
nefavorabile.
Terapia
In desfurarea activitii terapeutice la pacienii care prezint An. D.M. i
deglutiiei
tulburri ale deglutiiei, eforturile trebuie axate att pentru obinerea corectrilor
anormale morfologice (cu ajutorul aparatelor ortodontice), ct i pentru modificarea
comportamentului n deglutiie (prin exerciii i aparate). Cnd se gsesc asociate
i alte tulburri funcionale (fonaia i respiraia), reeducarea funcional trebuie
s se adreseze i acestora.
Reeducarea deglutiiei se poate face prin exerciii i cu ajutorul aparatelor
ortodontice.
Reeducarea prin exerciii are ca obiectiv gravarea n sistemul nervos a unor
imagini reflexe noi, pentru o coordonare a micrilor. n acest scop se recomand
s se cear copilului - aezat n faa unei oglinzi - s fac micri de deglutiie. Se
deprteaz buzele cu oglinda (sau cu speculul) i i se arat poziia vrfului limbii
aezat ntre arcadele dentare. Dup ce i se explic faptul c n aceasta const
anomalia lui de deglutiie, este nvat s fac o deglutiie corect. Cu o sond se
face o neptur uoar n mucoasa palatin la nivelul papilei incisive. Se cere
copilului s nchid gura, aplicnd vrful limbii pe locui unde a simit neptura
i n acelai timp s se priveasc n oglind. De aceast dat, va vedea c arcadele
Exerciii vin n contact i limba nu se mai observ. Acest exerciiu, dup ce i-a nsuit
elementele principale ale micrii, l repet singur de mai multe ori pe zi (cu
orarul bine stabilit). S-a recomandat de asemenea aezarea unei bomboane
lipicioase pe cerul gurii pentru ca, su- gnd-o, s-i aplice limba pe bolt n timpul
deglutiiei (Cliffordi Hagenach,
366
Fig. 273 - Modificarea unui
aparat Frankel prin adugarea
unui scut lingual (personal).
367
I
368
Fig 275 Arc transversal cu scut
lingual (aparat personal), n B i
C aspectul n cavitatea bucal.
Capitolul yeaz
FUNCIA FONATORIE
l APARATUL
DENTOMAXILAR
Sumar
X. l. Ap. D.M. CA PARTE A X. 7. PARTICULARITILE
TUBULUI FONATOR 370 COORDONRII PRIVIND GRUPAREA
FONEMELOR 378
X. 2. CORZILE VOCALE 371
X.8. INFLUENA FONAIEI ASUPRA
X. 3. CORELAIA DINTRE DEZVOLTRII Ap. D.M. 379 X.9.
FONAIE I RESPIRAIE 373 TULBURRILE DE FONAIE I
ANOMALIILE DENTOMAXILARE 382 X.l
X. 4. PAVILIONUL O. CONSIDERAII PRIVIND ACTIVITATEA
FARINGOBUCAL 374 CLINICO-TERAPEUTIC 383
Vorbirea poate fi studiat sub mai multe aspecte: ca funcie uman, din punct
de vedere lingvistic, din punct de vedere fiziologic - n condiiile vorbirii obinuite
i n cnt -, din punct de vedere al corelaiilor fonoscnzoriale (n special corelaiile
dintre auz i fonaie), din punct de vedere psihofonatoriu etc. n cele ce urmeaz,
vor fi expuse unele date privind corelaiile dintre funcia fonatorie i dezvoltarea
aparatului dentomaxilar i anume dac fonaia, n anumite condiii, poate contribui
la producerea unor An. D.M. i dac An. D.M. pot sta la originea sau pot agrava
unele tulburri de vorbire.
370
1
Prima enunare a teoriei mioelastice ar aparine lui J. R. Ewald - 1913.
371
Fig. 277 i 278- Seciuni transversale ale corzilor vocale, dup Goertler.
372
Fig. 279 - Imagini laringoscopice ale
unui laringe in fonaie, dup Husson,
artnd dou din fazele ciclului.
a - n faza de nchidere; b - n faza de
deschidere
a b
sens vertical). Deplasarea maxim orizontal este de 4 mm (fig. 279). Ele prezint i o uoar
micare vertical (0,2-0,5 mm). Se poate afirma astfel c ele descriu o micare
elipsoidal cu axul mare orizontal (Kirikoe).
O micare complet a corzilor vocale poart denumirea de ciclu, care se Fazele
compune din urmtoarele patru faze: ciclului
1) Faza de deprtare a corzilor vocale (deschiderea glotic sau abducia).
Corzile vocale se ndeprteaz variabil n funcie de contracia muchilor arivocali
i tirovocali i de eventuala supraadugare a aciunii muchiului cricoaritenoidian
posterior. Este de obicei o faz scurt.
2) Faza de elongaie maxim, n care corzile vocale rmn deprtate un timp
variabil.
3) Faza de apropiere (adducie sau de nchiderea glotei). nchiderea glotei se
poate face fie numai napoi, cnd se contract numai muchii aritenoidieni, fie
numai anterior, cnd se contract numai muchii cricoartenoidieni laterali, fie pe
toat lungimea corzii vocale, cnd se contract ambii muchi. Corzile vocale vin n
contact prin marginile lor libere, unde se gsete esutul elastic (conus-ul elastic).
In timpul acestor micri, corzile vocale pot prezenta, din necesiti fonatorii, i
modificri de form (de exemplu, ngrori pariale) n special n vocea cntat.
4) Faza de acolare, n care corzile vocale rmn alipite pn la declanarea
salvei rccureniale urmtoare. Morfologia acolrii glotice n fonaie este fixat de
nlimea vertical a acolrii, care poate fi mai mic sau mai mare, i de
intensitatea acolrii. Cnd la contracia muchilor ariaritenoidieni i a muchilor
cricoaritcnoidieni se adaug contracia muchilor tiroaritenoidi- cni laterali,
acolarca este foarte puternic. Toi aceti muchi sunt considerai ca avnd o
aciune sfincterian. Ciclii de activitate ai corzilor vocale n fonaie se efectueaz
cu o mare frecven. n vorbire, ea variaz ntre 90 cicli pe secund (c.p.s.) la un
brbat cu voce profund i 300 c.p.s. la o femeie cu voce nalt, n cntul de oper
frecvena variaz ntre 65 c.p.s. i 1 300 c.p.s. (Husson).
373
Suprapre- n general este vecin cu presiunea aerului nconjurtor. Partea de presiune din
siunea etajul subglotic, care depete pe cea din etajul supraglotic poart denumirea de
subglotic suprapresiune subglotic. Ea are un rol determinant n tria, n intensitatea
sunetului. Dup cercetri mai recente - Timeke, 1958 - n intensitate ar juca un rol
i mrirea fazelor din cadrul unui ciclu; n vocile joase, faza de deprtare a corzilor
vocale este mai scurt dect faza de apropiere. Pe de alt parte s-a stabilit c
suprapresiunea subglotic nu are nici un rol n ceea ce privete frecvena ciclilor,
deci nlimea.
n timpul inspiraiei, corzile vocale nu vibreaz. Aceast relaxare a corzilor
vocale se stabilete n mod reflex i este cunoscut ca inhibiia fonoin- spiratorie a
lui Fabre, sau ca sincinezia lui Galii i De Quiros. n acest moment ar fi
mpiedicat declanarea salvelor rccurcnialc.
Sunetul Pentru producerea sunetului este necesar expiraia unei coloane de aer sub o
glotic anumit presiune, care produce sunetul glotic iniial sub aciunea corzilor vocale.
Tranzitul aerian ar avea un rol stimulativ asupra corzilor vocale n sensul c le
ridic tonusul i excitabilitatea. Dc asemenea, ar regla pe cale reflex acolrile
glotice (ntinderea i intensitatea lor) i ar avea prin aceasta un rol n timbrul vocii.
Aerul expirat ntmpin din partea pereilor o anumit rezisten denumit
impedana de scurgere, care ar sta (printre altele) i la baza unor reflexe ce
Impedana comand necesitile inspiratorii pentru urmtoarele emisii sonore i pentru a
de scurgere asigura un cadru ct mai uniform sau - dac este cazul - nuanat al intensitilor n
timpul vorbirii. Se cunoate c n timpul vorbirii ritmul inspiraiei i expiraiei este
modificat fa de cel din respiraia perioadelor de absen a fonaiei. Inspiraia
apare rapid la sfritul frazelor sau la nceputul i sfritul pauzelor. Expiraia se
prelungete dc la o pauz la alta.
PAVILIONUL FARINGOBUCAL
Pavilionul Coloana vibratorie traverseaz partea superioar a tubului fonator cunos-
faringobucal cot sub denumirea de pavilion faringobucal (fg. 280, 281).
Mult vreme s-a considerat c pavilionul faringobucal ar avea rolul de a ntri
sunetele. Cercetrile recente, fcute cu ajutorul unor microfoane minuscule
introduse n interiorul pavilionului faringobucal (metoda Gremy) au scos n
eviden faptul c, dimpotriv, prin trecerea coloanei de aer prin pavilionul
faringobucal se produce o reducere relativ marcat a intensitii sunetului.
Pavilionul faringobucal exercit asupra valurilor" acustice absorbii de
naturi multiple, ce sunt selective i contribuie pentru a da vocii timbru vocalic
caracteristic. Pereii elastici rein o parte din vibraii, aerul n trecerea sa capt o
micare turbinatorie, iar energia cinetic pentru aceasta este sustras din energia
acustic (Husson). O parte din energia vibratorie este transmis la masele aeriene
seminchise: cavitile aeriene subglotice, esofag, stomac, intestine, sinusurile
faciale.
De asemenea, cercetri recente au artat c pavilionul faringobucal exercit i
o influen retroactiv asupra efeclorului laringian, un fel de und n sens invers,
ce se transmite prin intermediul pereilor. Husson insist n mod deosebit asupra
acestei influene retroactive, denumit impedana dc ntoarcere, un fel dc
conexiune invers (fig. 282).
Se tie c sunetele vocii umane se mpart n vocale i consoane.
374
Fig. 280 - Seciune prin pavilionul
faringobucal, dup o imagine a lui Fig. 281 - Partea bucal a pavilionului, dup
Portmann (reluat dup Grbea i Cotul).
Rouvire (reluat dup Grbea i Cotul).
I - bolta palatin; 2 - lueta; 3 - pilierul anterior;
4 - pilierul posterior; 5 - amigdala palatin.
VOCALELE
Ci motrice
''feedback acustic
SJSurdifate'm. de percepie
Conducere, Surditate
osoas ft m\ de transmisie
M. Fonatpr
Fig. 282 - Fenomenul de conexiune invers - feedback . JConducefe
Sunet -
- este utilizat i pentru explicarea mecanismului aerian
autoreglrii n fonaie. Este prezentat schema 3) ntrziere
elaborat de B. S. Lee i J. W. Black (reluat dup
Chesny).
375
buzelor, care asigur, astfel, o inteligibilitate maxim a limbajului oral. Modificri ale
pavilionului s-au observat chiar i n decursul emisiei aceleiai vocale, variind
numai nuana vocalei (s-au observat n special modificri ale posturii limbii), sau
n nazalizarea vocalelor (coborri ale vlului palatului i modificri ale dor- sum-
ului limbii). Este admis de muli specialiti rolul de rezonator pe care-1 are
cavitatea bucal, precum i cavitile nazosinusale.
Modificrile produse la nivelul pavilionului faringobucal stau i la baza unor
clasificri, iar spre exemplificare vor fi expuse cteva clasificri extrase din tcza
de doctorat a lui G. Vrabie.
n gramatica limbii romne, vocalele sunt mprite dup:
a) Locui spre care se ridic limba n:
- vocale anterioare sau palatale: I, E;
- vocale mediale: , A, E;
- vocale posterioare sau velare: O, U (care sunt i labializate).
b) Spaiul rezultat ntre dorsum-ul limbii i palat n:
- vocale nchise: I, , U;
- vocale mijlocii: E, , O;
- vocale deschise: A.
Tarneaud d urmtoarea clasificare a vocalelor din limba francez, dup
cavitile de rezonan:
a) vocale cu cavitate de rezonan mare aezat posterior (I, U);
b) vocale cu cavitate de rezonan mic aezat posterior (A, O, OU);
c) vocale de larg comunicare (E, EO);
d) vocale nazalizate (AN, ON, IN, UN).
Dup Turner, pentru aceeai vocal, poziia diferitelor pri ale gurii este
totdeauna aceeai. Din punct de vedere acustic, este admis teoria dublei rezonane
(Paget, Jenkin, Vrabie), conform creia la o vocal se disting:
- formantul - nota fundamental;
- dou armonice principale de trie inegal.
X. 6. PRODUCEREA
CONSOANELOR
Pentru producerea consoanelor coloana de aer preparat fonetic de ciclurile
activitii corzilor vocale sufer secionri de form i ntindere variabile la
nivelul pavilionului faringobucal. Deci, n timpul vorbirii, corzile vocale au o
activitate motorie (recurenial), practic continu, att n timpul emisiunii
vocalelor ct i a consoanelor. Coloana de aer, care sub aciunea efectorului
laringian a cptat un caracter vibratoriu, ar putea fi comparat cu o panglic
continu (Husson) care se scurge spre orificiul bucal i care, din timp n timp i la
niveluri diferite ale pavilionului faringobucal, este ntrerupt. n acest moment,
dup forma i locul ntreruperii, se aude o consoan.
n timpul elaborrii unei consoane, activitatea laringian este n general
Pavilionul mascat. Cnd ntre dou realizri consonantice bucofaringiene apare o secven,
faringobucal n care funcia laringian nu mai este mascat, se aude vocala. n urma cercetrilor
n emisia ntreprinse de N. I. Jinkin, Husson i colab., ei admit c intr n aciune i
consoanelor stereotipuri motorii, faringobucale ale consoanelor, ce le lanseaz cu un ritm
mai mult sau mai puin rapid.
Clasificarea consoanelor dup nivelul la care se face ntreruperea coloanei de
aer duce la o mprire a lor n:
376
- labiale (b, m, p), ce sunt produse prin nchiderea i redeschiderea brusc a
buzelor;
- labio-dentale (f, v); buza inferioar vine n contact cu incisivii superiori i
se rentoarce repede la poziia iniial;
- lingvo-dentale (d, t, n); sunt produse prin retragerea vrfului limbii de pe
incisivi pe palat, imediat napoia acestora;
- ling\>o-palatale (g, c); limba stabilete contacte cu regiunea mijlocie sau
chiar posterioar a palatului dur.
Dup gradul de ntrerupere i forma devierii coloanei de aer, consoanele pot fi
mprite n:
- explozive (p, b, t, d, g, c) sau stop-consoane (Jenkins); producerea lor
reclam o ntrerupere complet a curentului de aer;
- fricative (f, v); se produce numai un stopaj parial;
- africative (s, j); dei cer un stopaj parial, reclam i o eliberare rapid a
aerului;
- nazale (m, n); producerea lor reclam obstrucia cavitii bucale i
deschiderea cavitii nazale;
- laterale (1); coloana de aer este abtut de pe centrul cavitii bucale n
prile laterale;
- rulate sau vibrate (r); se produce o vibraie rapid a vrfului limbii.
n gramatica limbii romne, consoanele sunt clasificate (redat dup G. Vrabie)
astfel:
a) Dup modul de articulare, n:
- ocluzive sau explozive (P, B, T, D, K, G) produse prin nchiderea i
deschiderea brusc a tubului fonator;
- constrictive sau fricative (F, V, S, Z, J, H) realizate prin strmtorarea tubului
fonator);
- semiocluzive (Ci, Ge); prezint la nceput o ocluziune, care se deschide
treptat, parial.
b) Dup locul unde se realizeaz ocluzia sau contricia, n:
- bilabiale (P, B, M);
- labio-dentale (F, V), la care buza inferioar se sprijin pc dinii superiori;
- dento-alveolare; la ocluzivele T, D i la nazala N, limba se sprijin pe
incisivii superiori i procesul alveolar, iar marginile ei laterale preseaz pe dinii
laterali, presiunea cea mai crescut este la fonema T. La constrictivele (siflantele)
S, Z, vrful limbii atinge incisivii inferiori, iar marginile laterale preseaz pe dinii
laterali i pe canini. Pentru fonema L, vrful limbii se aplic pe versantul anterior
al bolii, iar baza ei vine n contact cu feele palatinale ale molarilor superiori (la
nivelul primului rmne un spaiu pe unde scap aerul). se pronun ca T dar
mai moale i cu arcadele mai apropiate. La R are loc vibrarea vrfului limbii, care
poate stabili contacte cu zona alveolar inferioar, n timp ce dorsum-ul i baza ei
sunt lsate n jos;
- prepalatale; la constrictivele S, J, vrful limbii se ridic i se apropie de
palat, dorsum-ul ei se las n jos, formnd un jgheab, iar marginile laterale
preseaz pe feele orale ale dinilor laterali. La scmiocluzivele Ci, Ge, limba atinge
toat regiunea anterioar a bolii; la mijlocul limbii se creeaz un spaiu, de unde
aerul scap, cnd vrful ei se detaeaz pe versantul anterior al bolii;
377
- palatale; la K, G, dorsum-ul se apropie sau atinge palatul dur, iar vrful
este ndreptat spre coletul incisivilor inferiori i marginile laterale se sprijin pe
feele orale ale molarilor superiori;
- laringeale; la H, zgomotul de friciune se produce n laringe.
Se menioneaz ns c exist multe variaii individuale, ce nu pot fi con-
siderate contacte anormale.
Dup intensitatea tensiunii musculare, de care se nsoete formarea lor,
consoanele mai pot fi mprite n:
a) consoane ce necesit tensiune muscular puternic (P, T, C, S, F), presare
mare a vlului pe peretele posterior al faringclui i o poziie mai stabil a
organelor articulatorii. Sunt consoane surde;
b) consoane care necesit o intensitate articulatorie mai mic (B, D, G, J, Z,
V); sunt consoane sonore (consoanele nsoite de sunet laringian se numesc
sonore, iar cele nensoite de sunet laringian se numesc consoane surde).
X. 7. PARTICULARITILE COORDONRII
PRIVIND GRUPREA FONEMELOR
378
1
Msurtorile manometrice (Jcnkins) au artat c n timpul vorbirii cele mai multe presiuni exercitate de ctre
limb au fost gsite ntre 0,5 i 2,3 Ib. (n timpul dcglutiici presiunile variau de la 2-4,6 Ibis).
379
Fac. de stomatologie
Serr.de Ortodonie i Laboratorul de Logofoniatrie
FiaNr........... Linguo-paiatogram
Pacient. Vrsta-
380
ntre acetia i incisivii laterali, nct ar putea permite chiar aezarea altor dini. Axul
incisivilor este ns pstrat, iar buzele prezint un tonus foarte puternic. Bolta
palatin este mrit n toate sensurile, rotunjit, de o marc uniformitate. Am
urmrit n mai multe rnduri fenomenele pe care le declaneaz utilizarea
instrumentului muzical la acest pacient. Pentru a pune n aciune mecanismul
sonor al instrumentului, el acumuleaz o mare presiune a aerului n cavitatea
bucal (asemntoare suprapresiunii subglotice pentru activitatea laringian), dar
de o intensitate mult mai mare. Etaneitatea nchiderii bucale se realizeaz printr-o
aplicare strns a buzelor n jurul mutiucului. Aerul este proiectat cu intermiten
n instrument. Rezult c, la nivelul arcadei superioare i bolii, apar valuri de
presiune mare, ce pot fi responsabile de modificrile amintite la acest bolnav.
Arcada inferioar pare s fi protejat parial de ctre masa Iingual i s fie
antrenat n lrgire, n special prin angrenajul lingvo-vestibular al dinilor laterali
antagoniti.
Modificrile elementelor aparatului dentomaxilar n vederea pronunrii
consoanelor i a vorbirii articulate, n general, prezint unele dificulti pentru
studiu, ceea ce a dus la preri care nu concord totdeauna. Astfel, pe cnd N. I.
Jinkin susine existena unor stereotipuri care dirijeaz modificri specifice
faringobucale pentru fiecare fonem (1958), Fieux i Cherigi (1960) arat c
posturile utilizate n articulaie (consoane) i fonaie (vocale) se reduc numai la 4
tipuri, in 1965, Bouwet, Husson i Netter conclud c toate consoanele pot fi
realizate prin atitudini i micri in numr infinit.
Dup Cauhp ( 1964), o conduit articulatorie poate fi corect din punct de Fonaia
vedere acustic, dar poate fi anormal din punct de vedere ortodontic. O conduit corect
articulatorie nu poate fi declarat ca normal, dect dac, n decursul desfurrii acustic i
sale, dinii sunt supui la presiuni ce se echilibreaz, presiuni ce sunt puse n ortodontic
eviden cu ajutorul msurtorilor de extensiometrie (msurtori dinamometrice)
pentru fiecare dinte n parte. Este nendoios c, pentru a putea emite o anumit
consoan cu un grad minim de inteligibilitate, trebuie ca unda fonatorie preparat
de efectorul laringian s fie ntrerupt ntr-un anumit fel, pe o anumit ntindere
(spaial) i la un anumit nivel (al pavilionului faringobucal), care trebuie s fie
totdeauna aceeai ca s se poat auzi o aceeai consoan.
n timpul articulrii fonetice normale, limba nu ia sprijin pe incisivii
superiori i nu se interpune niciodat ntre dini (Bouwet)'. Chiar pentru pro- Raportul
nunarea fonemei d vrful limbii vine n contact cu papila incisiv, iar mar ginile limb-
ei se lipesc de faa oral a molarilor superiori; pentru t poziia limbii este/oarte incisivi n
asemntoare (Netter). fonaie
n comportamente articulatorii anormale se pot observa:
- sprijinul limbii pe suprafaa palatinal a incisivilor superiori;
- interpoziia limbii ctre incisivi;
- interpoziia limbii ctre premolari;
- sprijin al limbii pe faa Iingual a incisivilor inferiori n articularea
denalelor, adic vorbirea cu interpoziii ale limbii.
n examinarea clinic pentru punerea n eviden a comportamentului lingual,
trebuie ndeprtate buzele. Deprtarea lor cu oglinda, datorit tensiunii ce se
exercit, modific comportamentul articulatoriu. Recomandm a fi utilizat un mic
oval din metal inoxidabil sau acrilat, care are faa exterioar concav (ca un
381
1
Tulburrile de fonaie sunt foarte marcate n malformaiile congenitale labiomaxilopala- tinc. Borel (citat de Autissier), studiind
192 de pacieni cu dcspicturi labiopalatine ntre 2 1/2 i 30 ani, claseaz tulburrile fonatorii n dou grupe:
Speculum
an). Acest dispozitiv, care e un fel de speculum (fig. 255 b), este aezat ntre buze la o
labial comisur, se menine singur i, prin centrul su, poate fi examinat foarte bine
comportamentul lingual.
S-a fcut constatarea (Bouvet) c sprijinirile linguale sunt identice n cursul
nghi(irii salivei i al pronunrii consoanelor d, t, n. S-a sugerat ideea potrivit
creia, copilul nva s vorbeasc, servindu-se de micri, pe care le folosete deja
Asocierea n timpul deglutiiei. Frecvena asocierii tulburrilor de dcglutiie i de fonaie este
tulburrilor semnalat de aproape toi cercettorii, ceea ce scoate n eviden interrelaia dintre
aceste funcii. Mai nainte, a fost artat comportamentul lingual identic n
de fonaie
deglutiia infantil i respiraia oral. Rezult condiionarea complex dintre
cu deglutiia funciile la care particip Ap. D.M. Bouvet citeaz rezultatele unor cercetri
infantil comparative de reeducare funcional pe trei loturi:
- la un grup s-au fcut numai exerciii pentru nvarea modului adult dc
dcglutiie;
-la al doilea, preocuprile s-au referit numai la articularea fonetic;
- la ultimul grup, s-a fcut reeducarea att din punct dc vedere al deglutiiei,
ct i al fonaiei.
Concluzia autorului este c numai ultima conduit (reeducarea ambelor
funcii) poate duce la vindecare. Tulburrile celor dou funcii i nsumeaz
efectele. Cercetrile efectuate pn acum par s arate c, dac tulburrile funciei
fonatorii tind s influeneze ntr-un anumit sens dezvoltarea arcadelor alveolo-
dentare i tulburrile de deglutiic, dac sunt prezente, au aceeai tendin.
X. 9. TULBURRILE DE FONAIE l
ANOMALIILE DENTOMAXILARE
Cercetarea raporturilor ce exist ntre An. D.M. i tulburrile funciei fonatorii
duce la urmtoarele concluzii:
1. Defectele de vorbire pot s existe chiar dac dezvoltarea Ap. D.M. este
normal. In aceste cazuri, tulburrile de fonaie in de alte cauze i eventuale fore
nocive generate de contactele articulatorii anormale nu au fost suficiente ca s
devieze dezvoltarea Ap. D.M. sau au fost anihilate, compensate de alte fore ce
asigur meninerea echilibrului orofacial.
2. Anomaliile dentomaxilare pot exista la persocne cu vorbire normal din
punct de vedere acustic. In aceste cazuri, An. D.M. in de ali factori, iar copilul,
Tulburrile
datorit unei abiliti deosebite, care-i permite adaptri speciale ale muchilor
de fonaie limbii, vlului i buzelor, reuete s obin o articulare normal (natura micrilor
i An. D.M. compensatorii ale prilor moi a fost studiat dc ctre Benediktsson - 1956).
3. Anomaliile dentomaxilare' devin o cauz direct a defectelor de vorbire 1
382
numai dac deformaiile sunt aa de mari nct limba, buzele sau palatul moale nu se mai
pot adapta (dup Jenkins 80% din blbii prezint An. D.M.). in general,
anomaliile caracterizate printr-o inocluzie vertical anterioar, printr-o bolt foarte
adnc, malpoziii foarte accentuate mpiedic contactele normale articulatorii.
De asemenea, prin unele spaii pot rezulta scpri de aer cu o anumit vitez
ce duc la pronunarea uierat a unor consoane (s, z - sigmatismul).
10. Defectele vorbirii i An. DM. pot s apar din origini asemntoare:
ambele fiind determinate de comportamente musculare anormale cu tulburri
funcionale complexe, pe care unii autori (Gwine, Bloomer, Moyers) le ncadreaz
ca maturiti ale efectorilor oro faciali, atribuind originea lor unor fenomene de
ncuropatie lejer. n general, n aceste cazuri, este greu de stabilit ce parte revine
tulburrilor de dezvoltare morfologic i ce parte tulburrilor de dezvoltare
funcional, ntruct implicarea lor este foarte mare, iar examinarea, care surprinde
de fapt momente, etape, este de regul urmat de reconstituiri mentale ale
ntregului film al dezvoltrii, ceea ce dezvluie desigur caracterul lor dc
aproximativitate.
11. Paralela dintre tulburrile vorbirii i An. D.M. mai poate fi privit i din
punctul de vedere al faptului c, att unele ct i celelalte pot avea consecine
nefavorabile din punct de vedere al sntii psihice i al acceptabi- litii sociale.
383
1
La centrul de ortodonie al oraului Budapesta.
384
voltat, hipertrofiat i se ntindea i pe marginile mediane ale bolii osoase ca i
cum prile moi tindeau s umple spaiul datorat despicturii. n timpul alimen -
taiei i fonaiei, reuea s fac acolarca celor dou jumti, ceea ce-i permitea o
exercitare aproape normal a funciilor.
Rolul reeducrii funcionale fonatorii n terapia An. D.M. reiese mai pregnant
dac se examineaz o colectivitate foarte reprezentativ i se face comparaia cu
un lot martor. n acest sens, exist un studiu deosebit de valoros, prin mrirea
loturilor i prin metodologia cercetrii efectuat de G. Vrabie. El a urmrit 4 ani un
lot dc 116 copii (65 de fete i 51 de biei) elevi la 2 coli speciale de demutizare
i 129 copii oligofreni, comparai cu un lot martor de 116 elevi la o coal
obinuit. Cercetarea a fost fcut n dou secvene: la 7 i 11 ani i jumtate, din
punct de vedere clinic, radiologie, msurtori antropometrice faciale, examen
complex de modele (msurtori, diagrame, mulaje de bolt secionate transversal
i sagital).
La sfritul cercetrii, la lotul de copii surdomui, n privina anomaliilor
dentomaxilare, gsete o ameliorare n 42,6% din cazuri, n timp ce la lotul
martor, ameliorarea spontan a fost gsit numai n 3,9% din cazuri. Chiar i
aciunea unor factori agravani ai An. D.M. de alt natur a fost ntr-o anumit
msur inhibat, deoarece la lotul de copii surdomui agravarea unor anomalii s-a
produs numai n 12,9% din cazuri, n timp ce la lotul martor agravarea a fost
observat n 42,3% din cazuri.
S-a constatat c efectul favorabil este mai evident la arcada superioar dect
la cea inferioar. n cadrul aceluiai tablou clinic, unele modificri s-au ameliorat,
iar altele au rmas staionare ori s-au agravat. Dc exemplu, arcada superioar s-a
lrgit la majoritatea subiecilor, prodenia a reacionat diferit, de la caz la caz, n
funcie de particularitile exerciiului repetat: la unii s-a corectat pn la dis pariia
inocluziei sagitale, n timp ce la alii s-a accentuat chiar, datorit contactelor
articulatorii speciale ale limbii n timpul cxerciiilor. Compresiunile cunghesuire
dentar au reacionat foarte favorabil, observndu-se mriri radiare ale arcadei
superioare. Modificri foarte evidente au fost observate n ocluzia deschis. n
formele grave s-a produs o reducere a inocluziei verticale, iar n cazurile medii i
uoare s-a ajuns pn la o vindecare total spontan a anomaliei. Chiar la
subgrupa de copii surdomui cu dezvoltarea Ap. D.M. considerat n limite
normale la nceputul studiului, s-a putut evidenia efectul favorabil al exerciiului
de demutizare, observndu-se o dezvoltare mai accentuat (ca la lotul martor) a
zonei dentoalveolare anterioare, inclusiv o oblicizare a versantului anterior al
bolii (aceast oblicizare a fost ns deosebit de evident la copiii cu ocluzie
adnc acoperit).
Efectele favorabile ale cxerciiilor sunt explicate de G. Vrabie prin faptul c:
exist o origine comun disfuncional, n care un rol important l are coor-
donarea neuromuscular... att a tulburrilor de vorbire, ct i a anomaliilor dento-
maxilare cu etiologie predominant disfuncional i parafuncional.
n multe cazuri de asocieri ale tulburrilor de vorbire i An. D.M., coree- Tratamentul
rile ortodontice pot crea condiii bune pentru reeducarea fonatorie; n unele ortodontic cazuri,
chiar redresarea ortodontic poate duce la dispariia tulburrilor dc vorbire i fonaia (de
exemplu, nchiderea diastemei poate duce la dispariia sigmatismului). De cele mai multe ori
ns, obinerea unui rezu'tat bun i stabil face necesar folosirea ambelor metode.
Sumar
XI. I. ISTORIC 387 XI.3.8. Tonusul muscular i comportamentul
muscular 410
XI. 2. GENERALITI ASUPRA
STRUCTURII MUCHILOR STRIAI I A XI.4. INFLUENA SISTEMULUI DEN-
MECANISMULUI CONTRACIEI 389 TOMAXILAR ASUPRA MUSCULATURII
410
XI. 3. MUCHII APARATULUI DEN-
TOMAXILAR 392 XI.3.1. Alcituirc XI.5. METODE DE INVESTIGARE A FACTORULUI
392 MUSCULAR 411 XI.5.1. Procedee de
XI. 3.2. Particulariti de aciune 397 examinare cu ajutorul unor aparate speciale
XI. 3.3. Indexul neuromuscular 400 412
XI. 3.4. Organizarea sistemului
XI.5.1.1. Elcctromiografia 412 XI.5.1.2.
muscular pe principiul grupelor antagoniste Radiocinematografia 412 XI.5.1.3. Aparate pentru
402 msurarea forelor de la nivelul arcadelor dentare
XI. 3.5. Influena tridimensional a 413 XI.5.2. Examenul clinic 414 XI.6.
musculaturii asupra sistemului CONSIDERAII DE ORDIN TERAPEUTIC 415
dentomaxilar 405 Xl.3.5.1. AciuneaX1.6 I Stabilirea unui echilibru adecvat de tonus
muchilor prin intermediul inseriilor intre grupele musculare antagoniste 416 Xl.6.2.
405 Modificarea comportamentului neuromuscular
XI.3.5.2. Influena presiunilor musculare aplicate pe 416
suprafeele osoase 406 XI.3.5.3. Aplicarea XI.6.3. Folosirea contraciei musculare ca surs
indirect a forelor musculare prin intermediul de energie pentru aparatele ortodonlice4!6
sistemului dentar 407 XI.3.6. Tonusul de repaus
XI.1. ISTORIC
Funciile analizate pn acum (respiraia, masticaia, dcglutiia, fonaia) ca i
mimica, cscatul, strnutul etc. se desfoar folosind (ntr-o msur mai mic sau
mai marc, ntr-un mod sau altul) aceleai structuri ale aparatului dentomaxi- lar.
esutul muscular i esutul osos au o origine comun: provin din mezoderm.
esutul osos sc difereniaz ca un esut de protecie i susinere i ca rezerv
mineral a organismului, iar musculatura arc un roi motor preponderent.
REFERIRI GENERALE
Influena sistemului muscular asupra oaselor este cunoscut nc din a doua
jumtate a secolului trecut. n 1883, Roux emite legea dup care forma decurge din
funcie i att forma ct i structura sc datorcsc funciei. Cercetri chiar ceva mai
vechi Meyer (1867), Culmann i Wolf (1869) au artat c orientarea traveclor
osoase corespunde traiectoriilor liniilor de for. Ulterior 'Thomson), s-a
demonstrat c masele musculare, ntre care sc dezvolt oasele,
387
orienteaz nsi direcia creterii osoase. Nu numai structura trabecular, dar chiar i forma
osului este determinat de funcia muchilor ce se inser pe el. Delmas ( 1910),
Koch ( 1916) aduc date n sprijinul acelorai fapte. Benninghoff, Walkhoff, Wismer,
Sercer i alii au descris topografii ale sistemelor traicctori- ale craniofaciale.
Crtin (1925), prin cercetri histochimice, scoate n eviden i o alt fa a
corelaiei musculoosoase. La embrion, ntre muchi, cartilagiu i esutul osos au
loc schimburi ce contribuie Ia edificarea esutului osos. nlocuirea esutului
cartilaginos cu esut osos este facilitat de faptul c esutul muscular libereaz, la
nivelul cablajului, fier hemoglobinic i aminoacizi (n special histidin). Fierul
hemoglobinic ar avea rol n distrugerea cartilajului, iar aportul proteic servete la
alctuirea stromei organice n care se vor depune srurile minerale. Scderea
fierului ntrzie resorbia cartilajului, iar scderea aportului proteic perturb
formarea noului esut osos. Aceste date au fost confirmate i de cercetri ulterioare
pe observaii fcute la nivelul focarelor de fractur (Cauhp). Schimburile dintre
muchi i oase continu i dup formarea sistemului osos. Ele ar putea sta la baza
explicaiei mecanismelor de producere a hemihipotrofiei faciale observate
experimental la animale, la care s-a fcut dezinseria sau denervarea unor muchi
(de exemplu experienele lui Walkhoff cu dezinseria muchiului temporal la cine
- citat de Hertel). Dar dac se iau n consideraie i experienele lui Backer i
Lansberger, atunci trebuie acordat mare importan nsui factorului funcional,
ce-i exercit aciunea asupra segmentului osos (se tie c n experienele amintite
mandibula dezinserat era reaezat n plin mas muscular). Se cunoate, de
asemenea, riscul de demincralizare osoas n imobilizrile ndelungate. De Coster,
Held arat c, ntr-o prim faz, oasele se dezvolt prin autodifereniere, iar
fiziologia intervine secundar pentru efectuarea modelajului lor funcional. Toate
prile osoase devenite inutile dispar, iar pe unde trec liniile de for apar
condensri (de exemplu: pneumatizarea maxilarului superior; liniile de condensare
ale mandibulei). Funcia joac un rol mare n dezvoltarea i mai ales n modelarea
corpului maxilarului. Modificrile mandibulei pot fi ns mai frecvente dect cele
ale maxilarului superior, datorit inseriilor mult mai importante ce-i au originea
pc mandibul. Comportamentul esutului osos depinde de procesele ce se
desfoar n vecintatea lui imediat. El este foarte sensibil la variaiile de
repartiie a eforturilor mecanice, la care este supus. Este posibil ca aciunile
mecanice s intervin prin schimbarea condiiilor metabolismului local.
Se pare c referirile privitoare la influena musculaturii asupra sistemului
dentomaxilar sunt foarte vechi. n 1830, Blondin (citat de Autissier) afirma c
nimic nu parc mai exact dect s se susin c buzele, obrajii i limba concur
pentru a da dinilor poziia ce le este proprie, cu toate c acest lucru (spune
Referiri Blandin) pare paradoxal. Ceva mai trziu Wirchoff afirma c presiunea limbii,
la nivelul buzelor, obrajilor i actul masticaiei au cea mai marc importan asupra formei
Ap. D.M. arcadei. n secolul nostru, G. Villain i mai ales P. Rohin scot n eviden rolul
limbii. Brodie arat c arcadele i apofizcle alveolare sunt modelate de ctre forele
musculare interne i externe. Rogers (1927 i 1935) sistematizeaz regulile ce
trebuie respectate pentru ca exerciiile de gimnastic muscular s fie ct mai
eficiente. Scott aduce probe asupra corelaiilor dintre creterea muchilor
masticatori i anumite caracteristici ale scheletului facial. Poselt scoate n eviden
388
>\jiui lunbu h stabilirea spaiului de inocluzie fiziologic i al grupelor antago-
niste musculare n fixarea lui. Ackermann, Sercer i alii descriu rolul muscula-
turii n stabilirea echilibrului static i dinamic de Ia nivelul extremitii cefalice.
Cauhep aeaz musculatura la baza morfogenezei aparatului dentomaxilar ca
factor etiologic, pe de o parte, i agent terapeutic principal, pe de alt parte, al
An. D.M. Eschler arat c asimetria funcional muscular poate exista chiar de
la natere i c ea poate influena conformaia maxilarelor i a A.T.M. Pe de alt
parte, modificarea raporturilor intermaxilare n sens sagital n viaa intrauterin
este explicat prin posturile i comportamentul limbii. Dup Brown, aciunea
anormal a muchilor poate ncepe din timpul vieii intrauterine, determinat de
poziii vicioase ale ftului, care ar mpiedica anumite micri. Imaginea
micrilor normale nu se graveaz n sistemul nervos i dup natere copilul nu
le poate face, n ciuda libertii de micare de la nivelul Ap. D.M., deoarece nu
exist conexiunile nervoase necesare. Muchii care nu s-au contractat n cursul
vieii intrauterine ar rmne atrofiai.
Studii remarcabile fcute n ultimele decenii (Moyers, Tulley, Ewans, Rix,
Ballard, Howell, Eschler, Seiler, Cauhepe, Fieux, Graber, Cleall, Ricketts etc.),
folosind mijloace de investigaie foarte modeme, au fost dedicate problemelor
privind influena factorului muscular la nivelul
Ap. D.M. n decursul anilor au fost efectuate studii
complexe clinico-terapeutice (Robin, Andresen,
Kantorowicz, Korkhaus, Petrick, Schwarz, Miiller,
Hoffer, Chateau, Frnkel, Balters) i ca urmare a
acestora s-a conturat o ramur a terapiei anomali-
ilor dentomaxilare: terapia funcional.
389
1
Celelalte proprieti ale muchilor sunt elasticitatea i tonusul. Prin elasticitate se nelege capacitatea muchiului de a opune o
rezisten la aciunea unei fore externe, care caut s-l ntind sau s-l scurteze i de a reveni la poziia iniial dup ncetarea forei.
Muchiul este extensibil i se poate scurta din nou datorit acestei elasticiti, care nu este ns perfect, deoarece, dac se produc
extensii frecvente sau de lung durat, el devine tot mai lung, i dup ncetarea forei de extensie se scurteaz dar nu mai ajunge la
lungimea iniial; ia o nou poziie de repaus (Eschler).
brilelor este neomogen dar bine sistematizat. Ele apar ca fiind alctuite dintr-o alternan
de zone clare i ntunecate (birefringen diferit la lumina polarizat). Zonele
clare sunt alctuite din substane izotrope (I) i cele ntunecate din substane
anizotrope (A) (Kiichler). Ele dau aspectul unei striaii transversale. Dup Husley
i Endearow (1956), fiecare din aceste zone este la rndul ei mprit n dou
jumti egale de ctre o dung ntunecat n zonele 1 sau o dung clar n zonele
A. Zonele A conin miozin sub form de micelii, precum i Ca, Mg i K. n zonele
I se gsesc derivai adenozinici i fosfocreatinin. Actina se ntinde sub form de
filamente, de la jumtatea unei zone I pn aproape de jumtatea zonei A vecine.
Miofilamentele fac ca la microscopul electronic, pe lng striaia transversal dat
de zonele I i A, s se observe i o striatie foarte fin longitudinal.
Proprietatea principal1 a fibrei musculare o constituie contractilitatea. n
timpul contraciei, muchiul fie c dezvolt o tensiune (contracie izometric), fie
c i scurteaz lungimea (contracie izotonic). Contracia arc loc n cadrul unor
fenomene complexe chimice, termice, electrice ce se produc la nivelul mio-
fibrilelor i fibrelor musculare.
Mecanismul Contracia fibrelor musculare se face n urma stimulilor primii de la sistemul
contraciei nervos. Ea ncepe cu aa-numita perioad de laten mecanic n care fibra nu-i
schimb conformaia. Procesele intime din aceast perioad ncep cu modificri de
sarcin electric la nivelul unor grupe ale lanurilor moleculare, ce determin
remanieri intra- i intermoleculare, cu eliberarea unor fore de coeziune, ce unesc
Faza actina de miozin, dnd molecule mai mari de actomiozin. Actomiozina
de laten acioneaz ca un ferment al desfacerii adenozintrifosfatului dup formula:
mecanic
A.T.P. h_ldTollzeaz faYoriat A D p + p (jonic) + cidur de
actomiozina
n activarea mecanismelor de contracie se atribuie un rol important Ca i
Mg; calciul n stare de repaus este legat de actomiozin. Dup perioada de laten
Faza de
mecanic, urmeaz faza de scurtare a fibrei, scurtare ce se face la nivelul zonelor
scurtare a n care se gsesc filamente de actin i poate aprea o aa numit umfltur de
fibrei contracie. Faza de scurtare continu pn cnd se atinge apogeul secusei, dup
care urmeaz faza de relaxare marcat de intrarea n aciune a factorului de
relaxare care inhib descompunerea A.T.P.
Faza de Faza de laten mecanic i cea de scurtare a fibrei au la baz reacii chimice
relaxare complexe de natur anoxibiotic cu dezvoltare rapid i progresiv de
Cnd muchiul, prin contracie, i apropie la maximum capetele sale, el este nc destins, deoarece,
dac i se face dezinseria el se poate scurta i mai mult. Lungimea pe care muchii o dein n organism nu
corespunde nici dimensiunii maxime nici celei minime, ci unei situaii medii din care mai poate fi alungit
sau scurtat. Alungirea muchiului cu 1% din mrimea sa excit fusurile musculare, declanndu-sc stimuli
pentru reflexul proprioceptiv, care comand scurtarea corespunztoare a muchiului.
Prin tonus se nelege capacitatea muchiului de a avea permanent o stare de tensiune, datorit
faptului c el niciodat nu se gsete cu toate fibrele n stare de repaus. Tonusul crete foarte mult n timpul
activitii.
390
cldur numit cldur iniial. Dup contracie apare cldura de refacere ce reprezint un Cldur
fenomen mult mai lent i ia natere pe baza unor transformri oxibiotice. iniial i
Modificrile electrice din timpul contraciei se datoresc faptului c, n repaus, cldur de
ntre interiorul celulei musculare i mediul extern exist o diferen de potenial refacere
datorit diferenelor de concentraie a ionilor, ca urmare a permeabilitii selec tive
a membranei, n funcie de faza n care se gsete. Potenialul de repaus se mai
numete i potenial de membran. Depolarizarea semnific scderea diferenei de
potenial; hiperpolarizarea, pe cea a creterii de potenial. Dup sosirea comenzii
nervoase, se produce nti o depolarizare; apoi ia natere potenialul de aciune prin
migrarea ionilor de potasiu n afara celulei i a celor de clor i sodiu n interiorul Potenialul
celulei. Potenialul de aciune ia natere la mijlocul fazei de laten. Dup fiecare de aciune
contracie, fibra muscular are o perioad n care nu mai este excitabil la un nou i
stimul. La fibra muscular, stimulii sunt adui pe calea nervilor motori. Toate potenialul
fibrele musculare, care primesc inervaia comun a unei fibre nervoase, alctuiesc de repaus
o unitate motorie. Nivelul la care impulsul nervos ptrunde n fibra muscular se
numete plac motorie. Fibrele musculare mai lungi au dou sau trei plci motorii
(Furukawa). ntre terminaia nervoas i fibra muscular exist un spaiu foarte Placa
mic (200-500 ): spaiul subsinaptic, care este delimitat spre nerv de teaca motorie
Schwann i spre celula muscular de placa terminal (membrana subsinaptic),
care provine din sarcolem (fig. 285). n protoplasma de la extremitatea axonuui
se gsesc foarte multe mitocondrii i vezicule cu acetilcolin fixat pe o protein
transportoare. Sub influena colinacetilazei din mitocondrii, acetilcolina este
separat de proteina transportoare i ajunge la placa terminal pe care o activeaz
foarte mult (devine de o mic de ori mai sensibil dect restul fibrei musculare).
Influxul nervos ar trece fie sub form de schimburi ionice, fie ca un flux direct spre
placa terminal (Fatt i Katz). la natere potenialul de plac terminal, care pune Potenialul
n micare modificrile de sarcin electric la nivel molecular. Acetilcolin este de plac
fixat de o protein receptoare la nivelul plcii terminale i, ulterior, este terminal
descompus prin hidroliz de colinesteraz. n timpul
Fig. 286 - Muchii fe(ei i capului, dup Ackermann. Fig. 286 bis - Musculatura mobiliza-
toare a mandibulei, dup Ackermann.
1 - linia curb temporal superioar; 2 - muchiul
frontal; 3 -m. orbicular al pleoapei; 4-m. piramidal; - m. temporal (nchidere, retropul- sie); 2
- fasciculul superior al m. pteri-
5 - m. ridictor al buzei superioare i aripii nasului; goidian extern (propulsie, deschidere,
diducic); 3 - fasciculul inferior al m.
6 - m. transvers al nasului; 7 - m. ridictor al buzei plerigoidian extern (propulsie asociat
superioare; 8 - m. micul zigomahe; 9- m. ridictor al cu coborre, micri diagonale); 4 - m.
buzei; 10 - m. orbicular al buzelor, II - m. marele pterigoidian intern (nchidere);5-m.
zigomatic; 12- m. buccinator. 13 - modiolus; 14- m.
maseter (nchidere), fasciculul profund
ptrat al mentonului (deprcsorul buzei inferioare);
15- m. triunghiular al buzei inferioare; 16 - m. rizo- nu este reprezentat; 6 - m. milohioi-
nus; 17-m. pielos al gtului; 18-m. stemocleido- dian (deschidere); 7 - m. digastric
mastoidian; 19 - canalul Stenon; 20 - m. maseter, (deschidere, retropulsie); 8 - m. omo-
fasciculul superficial; 21- m. maseter, fasciculul pro- hioidian; 9 - m. stemocleidohioidian.
fund; 22 - capsula articular; 23 - apofiza zigoma-
tic a temporalului; 24 - m. occipital; 25 - m. auricu-
lar posterior; 25' - m. auricular anterior; 25" - m.
auricular superior, 26 - aponevroza epicranian;
392
Menionm i concluziile lui Miiller (Paris) fcute pe un lot de pacieni cu
progcnic adevrat (macrognaie mandibular). Ea gsete C la
originea
mecanismului patogenic de producere a anomaliei ar sta o dispoziie anatomic
constituional a musculaturii. Cei mai muli pacieni prezentau, pe de o parte, o
poziie inferioar a osului hioid, limb mare, puternic, care ocupa o poziie
inferioar aezat pe planeu i la distan de bolt (aspect citat de muli obser-
vatori), pe de alt parte buza superioar era scurt i puternic, iar inseriile
buccinatorului foarte nalte. S-a produs astfel un decalaj n dispunerea vertical a
grupelor musculare externe i interne; acioneaz fiecare la niveluri diferite ale
Ap. D.M. i nu se mai compenseaz reciproc. Cea superioar, cu aciune
concentric, lucreaz Ia nivelul maxilarului superior i ntrzie dezvoltarea, cea
inferioar, cu aciune excentric, lucreaz la nivelul mandibulei, determinnd o
exagerare a dezvoltrii.
405
traiectoriale ale mandibulei sunt puse n legtur cu aciunile musculare ce se exercit la
nivelul osului. Jocul aciunilor musculare la mandibul iese i mai bine n eviden
(de ast dat n condiii patologice), cnd aciunile musculare se exercit asupra
unui os cu o plasticitate crescut (ca n rahitism, dc exemplu), determinnd
modificri cum ar fi oblicizarca n sens transversal a ramurei orizontale sub
aciunea maseterului (Ackermann), sau cunoscutele curbri pe marginea bazilar,
sub aciunea antagonist a muchilor ridictori i cobortori. Rheinwald descrie
atrofia jumtii respective a mandibulei n dezinseria muchiului pterigoidian
intern i a muchiului maseter, iar Eschler susine c la asimetrii morfologice
structurale corespund asimetrii dc funcie. Din punct de vedere al dezvoltrii,
influena acestei componente rezid, n primul rnd, n faptul c oasele maxilare, n
condiiile unei activiti musculare viguroase, sunt mai bine dezvoltate i rezist
mai bine la aciunea unor insulte.
406
n producerea unor An. D.M. i pot da concursul unele ticuri. Cteva
exemple:
- deprinderea unor copii de a muca buza inferioar n timpul suprrii,
concentrrii, studiului poate duce la modificri de^ax ale incisivilor (spre
vestibular cei superiori; spre lingual, cei inferiori). n aceast micare, buza
inferioar are n primul rnd un caracter de direcionare. Fora este aplicat att de
tonusul muchilor labiali, ct i de contracia muchilor ridictori;
- modul de aciune i mprejurrile sunt similare i pentru ticul de mucare a
buzei superioare. Sensul deplasrilor dentare i a tulburrilor de ocluzie
consecutive este, desigur, inversat;
- unii copii, n timpul concentrrii asupra unui lucru, strng ambele buze i le
aplic pe dinii; cteodat le insinueaz ntre marginile incisive i fac contact cu
limba. La aceti copii sc poate instala o ocluzie deschis (Rheinwald);
- s-a descris cazul unui copil, la care se instalase o ocluzie adnc, ca urmare
a interpunerii obrajilor ntre arcadele dentare n timpul exerciiilor zilnice de pian
cu un profesor care l nspimntase. Schimbarea profesorului a dus la ndeprtarea
obiceiului, iar anomalia s-a corectat spontan (Chateau). Rheinwald i Becher admit
obiceiul unor copii de a propulsa mandibula n timpul mirrii, ca unul din factorii
probabili ai instalrii unei ocluzii inverse frontale. Este cazul s artm, ns, c ni
sc ofer posibilitatea s vedem i situaii n care existena unui astfel de tic privind
mimica i chiar unele obiceiuri vicioase au o aciune contrar fal de alte cauze
deformatoare, avnd un rol de frn pentru aciunea lor. Modificarea lor ar putea
da cmp liber pentru instalarea unei An. D.M. Dei aceste situaii constituie
excepii, ele arat nc o dat necesitatea unui examen sistematic i complet, cu
analiza tuturor factorilor. Modificrile morfologice propuse prin perturbrile
jocului de fore dintre cele dou chingi sunt practic considerate - de ctre unii
autori - ca aproape singurele modaliti n care factorul muscular influeneaz
dezvoltarea Ap. D.M. Se susine existena unor anomalii strict alveolare, care sunt
de etiolo- gie muscular; spre deosebire de ele, exist anomalii ale bazelor, aprute
n virtutea unui potenial de cretere constituional fix. Sc consider astfel c ntre
osul bazai i osul alveolar ar exista o disociere (Cauhepe citat de Hertel).
n legtur cu aciunile musculare antagoniste, s-a observat c nu totdeauna
exist o legtur direct ntre volumul i tonicitatea muchilor. Acest lucru este
valabil n primul rnd pentru limb. Becker, pe baza unor msurtori speciale n
macroglosii, nu gsete o concordan ntre mrimea limbii i puterea ei. Tot n
legtur cu limba, trebuie semnalat faptul c n cadrul aciunilor antagoniste cu
muchii peribucali, ea se prezint variabil n funcie de raporturile momentane, pe
care le are n cadrul complexului muscular hioidian i ale homotopiei lingvo-
mandibulare Wild. Dac se reamintete i o secven din timpul deglutiiei, n care
se formeaz spaiul ovalar de vid Eckert-Mdbius, se vede c rolul limbii nu este
peste tot de presiune, ci are i pe acela de traciune, de aplatizare i lrgire a bolii
palatine.
' Cauhcpe (1955) susine, n legtur cu funcia masticatorie, c dac rolul funciunii poate fi invocat
n ceea ce privete evoluia speciilor, este dificil s fie invocat pentru evoluia individual. Exemplific
aceast afirmaie cu tabloul clinic al anchilozei temporomandibulare, care nainte era atribuit greit
absenei stimulului funcional i care de fapt se datorete distruciei cartilajului fertil al condilului.
408
1
Terminaiile sub form de efloresceni trimit impulsuri n legtur cu potenialul dc aciune, ce rezult din
activitatea proprie a muchiului, independent de gradul dc ntindere a fasciculului muscular. Terminaiile spirale trimit
impulsuri cnd muchiul se contract activ.
409
s-a ocupat n mod deosebit Eschler (1956). Ea se poate instala chiar de la natere,
sau poate aprea mai trziu i determina chiar asimetrii morfologice la nivelul
A.T.M. i al arcadelor dentare. Pentru ca mijlocul mandibulei s se gseasc n
plan median, att n ocluzia central, ct i n micrile dc deschidere, este necesar
s fie o simetrie n conformaia A.T.M., n structura i n funcia muscular, n
poziia dinilor i conformaia arcadelor dentare. Prin studii electromiografice, el a
pus n eviden activitatea diferit a musculaturii drepte i stngi i, de asemenea,
Diferen- a putut desprinde semne clinice pentru diferenierea unei asimetrii mandibulare,
ierea care provine din asimetria funciei musculare de una produs prin cauze
asimetriel anatomice. Cnd linia median persist deviat att n poziia dc ocluzie central,
funcionale ct i n micrile de coborre, este semn sigur dc asimetrie a funciei musculare i
de cea chiar dac se constat i anomalii ale A.T.M. ele sunt secundare funciei
morfologic modificate. Aceti subieci prezint o activitate mai marc i uneori aproape
exclusiv de partea deviaiei (Eschler).
410
1
Dup Bluntchli, la un copil, nainte de erupia dinilor, muchii temporali au o aciune vertical i zona lor de
inserie nu trece dincolo de lima orificiului auditiv. O dat cu erupia molarului II temporar, ei ncep s se dezvolte
posterior i s-i mreasc inseria i n sens vertical, n partea superioar. Maseterul i ptcrigoidianul sunt, de
asemenea, mult mai verticali dect la aduli. Maseterul nu este mprit n fascicule i este strns unit cu muchiul
temporal. Rix a artat c la nou-nscut epiglota se gsete aproape de nlimea palatului; de aceea copilul poate s
sug i s respire n acelai timp.
411
b) dup efectuarea tratamentului i la intervale de timp dup aceea, pentru a
aprecia dac tratamentul a dat rezultate din punct de vedere funcional i dac
aceste rezultate se menin.
412
1
Pentru nregistrri radiocinematografice ale micrilor linguale (mpreun cu I. Lcraru, O. Vrabie, C.
Iacobini) am utilizat o past de contrast compus din: gastrographin I parte, sulfat de bariu 3 pri i gumarabic
(pentru creterea adezivitii). Gastrographinul este o soluie apoas radioopac, ce conine la 100 cm 1: 76 g dc sare
sodic i metilglucoaminic a acidului N, Ndiacctil 3,5-diamino, 2,4,6 - triiodbenzoic, la care sunt adugate
corective de gust.
2
La capitolul asupra masticaiei a fost prezentat sistemul dc nregistrare electric a forelor masticatorii al lui
Anderson (1953).
- un aparat de proiecie, ce poate proiecta rapid, cu ncetinitorul sau
imagine cu imagine, care are i un dispozitiv cu vizor, pe care se pot efectua
schie ale imaginilor radiografice.
Folosirea acestor aparate necesit o reglare fin i o concordan perfect a
axului tubului Roentgen cu axul amplificatorului i cu al camerei cinematografice.
Schema de funcionare este urmtoarea: fasciculul de raze, dup ce traverseaz
regiunea de cercetat, ajunge la ecranul radioscopic. De aici, este absorbit ntr-un
fotocatod, unde este convertit n electroni. Viteza de micare a acestora este
amplificat de 10 ori cu ajutorul unor lentile electronice, care produc n acelai
timp i o reducere a imaginii iniiale. Energia cinetic rezultat sufer o nou
conversiune n energie luminoas, suficient de intens pentru a impresiona
pelicula
cinematografic (fig. 269)1.
413
1
Sunt foarte costisitoare (unele), necesit o cheltuial mare de timp. S-a constatat c la acelai individ datele
nregistrrilor variaz in funcie de muli parametri: ora de examinare, starea psihic, examinator prezent sau absent
etc. (Eschler, Anderson), ceea ce face necesar efectuarea mai multor determinri pentru a putea stabili o medie.
s devieze spre dreapta, iar al celuilalt spre stnga. Cnd forele sunt egale, acul se
gsete n poziia 0. Astfel, el nregistreaz numai diferenele de presiune, ce se
exercit fie pe faa vestibular, fie pe cea oral. Aparatul se pune la punct n
condiii de repaus muscular cnd, prin reglare, acul se aduce n poziia 0. Cu acest
aparat, Coutand i Sasaki au studiat poziiile de echilibru care au fost descrise mai
nainte.
414
O.D.F. a unui sistem de notare matematic, folosit n patologia ncuromuscu- lar.
Ei propun notaia urmtoare:
- 0: cnd nu este posibil contracia muscular;
- 1: cnd exist contracie palpabil, dar lipsete efectul motor;
- 2: cnd exist contracie vizibil, dar lipsete efectul motor;
- 3: cnd efectul motor e posibil n condiiile eliminrii aciunii gravitaiei;
- 4: cnd efectul motor e posibil contra gravitaiei;
- 5: cnd efectul motor complet este posibil contra unei rezistene.
Considerm mai potrivit aprecierea tonicitii musculare prin termenii dc
normotonie, hipertonie i hipotonie. Folosirea acestor termeni este mai adecvat la
natura metodei de examinare, arat caracterul de relativitate, pe ct vreme
folosirea unor cifre presupune un caracter de cotare precis. In cadrul An. D.M. nu
se ntlnesc pacieni cu tulburri att de importante, care s fac necesar o
gradare ca cea propus. Jn plus, ea nu prezint nici o posibilitate pentru ncadrarea
strilor de hipertonie. In general, n cadrul An. D.M., tonusul muscular este n
jurul cifrei 5 n aproape toate cazurile (nsui nivelul de situare al lui 5 depinde de
intensitatea rezistenei ce se opune).
Tonicitatea buzelor se poate aprecia, palpndu-le, n funcie de rezistena pe care o opun la
deget. Un alt procedeu const n introducerea a dou degete Ia ehnic comisuri; copilul face o
micare dc apropiere a comisurilor. Dup intensitatea de examen forei, se face aprecierea de
normo-, hipo- sau hipertonicitate. Tot la buze se poate pune n eviden o rigiditate muscular n
cazul cicatricelor (uneori musculatura este nlocuit n mare parte printr-o cicatrice puternic -
despic- turi operate). Tonicitatea buccinatorului se apreciaz introducnd un deget sau oglinda
n vestibul, cu care se mpinge obrazul n afar, n timp ce copilul caut s deplaseze obstacolul
spre arcade. Pentru a culege date asupra limbii prin inspecie se va vedea forma, volumul
aproximativ, precum i dac prezint impresiuni ale dinilor pe margini. Apoi se vor examina - la
nceput liber, apoi contra unui obstacol (oglinda) - micrile ei dc protracie, ridicare, deplasare
lateral. Relaii asupra tonusului muchilor ridictori sc pot obine indirect prin inspecia i
palparea regiunilor muchilor temporal i maseter. Datele obinute trebuie corelate totdeauna cu
datele culese ulterior din examinarea arcadelor, a raporturilor intermaxilare, ele putnd confirma
sau nu aprecierile fcute dc noi.
In caz dc neconcordan, examenul muscular trebuie refcut atent.
415
Xl.6.1. STABILIREA UNUI ECHILIBRU ADECVAT
DE TONUS NTRE GRUPELE MUSCULARE ANTAGONISTE
Reechili Echilibrul se rupe fie printr-o stare de hipertonie a unei grupe musculare, fie
brarea prin hipotonia grupei antagoniste. n practic, pn acum, nu exist mijloace care
tonusului s permit reducerea tonusului unei grupe musculare hipertone. De aceea, n
cadrul acestei terapii, se urmrete mrirea tonusului grupei musculare, care este
n deficit fa de antagonista sa, facndu-se apel la principiul bine-cunos- cut
funcia dezvolt organul. Metoda const n efectuarea ritmic, dup un program
stabilit, a unor exerciii de gimnastic muscular (miogimnastic, antrenament
muscular).
Principiile i tehnicile de efectuare au fost expuse n lucrarea Aparatele
ortodontice, Ed. Medical, 1974.
416
f) Rezultatele obfinute cu aparatele funcionale (atunci cnd se obin) sunt
mai stabile, mai puin expuse la recidive. Prototipurile aparatelor funcionale
considerate a fi activatorul lui Robin (1902) i monob\ocu\ Andresen (\926). La
noi, A. Schllessinger este adeptul utilizrii aproape n exclusivitate a mono-
blocului Andresen. n practic, variabilitatea mare a An. D.M., gravitatea lor nu
permite rezolvarea, acionnd numai cu aparatele de tip funcional, iar utilizarea
aparatelor cu aciune mecanic este foarte larg. Activatorul de tip Robin,
Hupl cu sau fr urub se dovedete a fi util, n special n fazele finale de
tratament. n ultima vreme se observ o redeteptare a interesului pentru terapia
integral a An. D.M. cu ajutorul activatoarelor pline de tip Hupl-Petrick sau
pentru activatoarele cu volum redus (fenestratc, schelctate).
27 - Aparatul dentomaxilar
a cror convexitatc privete n direcie infero-posterioar, ele fiind cu att mai mici, Traiectoriile
mai puin convexe i mai puin nclinate, cu ct este vorba de un cuspid situat mai curbe ale
distal. Fiecare cuspid descrie, deci, segmente de elips ale cror convexiti (fiind cuspizilor,
foarte scurte pot fi considerate ca arcuri de cerc) sunt particulare. molarilor
Particularitile de micare n A.T.M. sub forma unor succesiuni de arcuri mici mandibulari
de cerc, micri de forme asemntoare n traiectoriile cuspizilor, pot fi corelate cu n micarea
observaiile privind conformaii ce in de principiul organizrii helicoidale sau de nchidere
sinusoidale (Ackermann) i cu transmiterea ondulatorie a forelor la nivelul a gurii
sistemului facio-cranial (Crambes).
Conformaia A.T.M. prezint modificri succesive n raport cu vrsta. Aceste
modificri par s fie ntr-o strns corelaie cu fenomenele dentiiei. Erupia
dinilor temporari sc nsoete de modificri n jocul muscular cu instalarea unor
noi reflexe. La nivelul A.T.M. se constat modificri importante i, n primul rnd,
dezvoltarea tuberculului articular i a capului condilului. Cercetrile prin
radiocinematografie tridimensional (Higkey) au confirmat, i pc aceast cale,
observaiile anterioare, c pantele incizal i condilian au un rol determinant n
dirijarea drumului parcurs de mandibul, la nchiderea gurii. Dar acesta nu este Contactele
apanajul numai al celor doi factori amintii i al musculaturii descris mai nainte; interarca-
mai pot interveni i ali factori ca, de exemplu, contactele premature. dice i
Modelarea funcional a A.T.M. a fost scoas n eviden prin observaii A.T.M.
numeroase, ea privind att conformaia cavitii glenoide i a tuberculului articular,
ct i dezvoltarea i conformaia condilului mandibular. Observaii experimentale
i clinico-terapeutice, n domeniul An. D.M., au scos n eviden att existena
unor modificri sau particulariti la nivelul A.T.M., ct i rezultatele bune Posibilitatea
terapeutice ce se obin cu ajutorul unor aparate ortodonlice ce pot aciona i la influenrii
nivelul A.T.M. (Bretner, Korkhaus, Hupl, Psanski, Chateau, Mu!Ier) etc. A.T.M. prin
aparate
FACTORUL MUSCULAR ortodontice
- Aparatul dentomaxiiar
voltrii Ap. D.M., dac sunt practicate unele obiceiuri vicioase, ele pot fi nocive,
determinnd, de exemplu, abraziuni localizate la un grup limitat de dini, mbol-
nviri parodontale etc.
Exist multiple fapte de observaie clinic, care atest rolul jucat de obi-
ceiurile vicioase n instalarea unor tablouri clinice; s-au fcut chiar demonstraii
experimentale ca, de exemplu, deformarea regiunii alveolodentare incisive
maxilare, n sus i nainte, prin presiuni digitale aplicate de experimentator, n mai
multe edine zilnice, la maimue tinere.
Obiceiul vicios, asupra cruia s-au fcut primele observaii i care a fost cel
mai amplu studiat a fost interpoziia, cu sau fr succiune, a unuia sau mai multor
degete. Aria lor este ns mult mai larg; uneori pot coexista mai multe obiceiuri
vicioase, unele obiceiuri au fost nlocuite prin altele, sau aceleai obiceiuri vicioase
au suferit modificri n maniera de practicare, iar investigaia etiologic, n cadrul
unei An. D.M. trebuie s precizeze nu numai care sunt obiceiurile vicioase
practicate, ci i durata i particularitile fiecruia dintre ele. Specificul
investigaiei n acest domeniu se desprinde i din faptul c aria lor se extinde de la
practicarea unor deprinderi ce nu sunt proprii, ori indispensabile dezvoltrii i
funcionrii Ap. D.M., pn la altele ce-i au originea n posturi ale capului i
corpului, sau n desfurarea paranormal a unor funcii ca respiraia, deglutiia i
fonaia, astfel nct o grupare larg a lor ar putea fi:
1) Atitudini de postur ale capului i corpului n timpul somnului sau n starea
de veghe.
2) Obiceiuri vicioase prin interpunerea la nivelul arcadelor dentare a unor
Clasificare elemente neaparinnd Ap. D.M. (interpoziii heterotropc).
3) Obiceiuri de interpunere vicioas a unor pri moi ale Ap. D.M. ntre alte
clemente ale aceluiai aparat (interpoziii autotrope).
4) Obiceiuri vicioase prin raporturi sau declanarea de fore potenial nocive
n timpul desfurrii paranormale a unor funcii,
Xll.10.1. ATITUDINILE ANORMALE DE POSTUR
ALE CORPULUI l CAPULUI
Atitudinile anormale de postur ale corpului i capului n timpul somnului se
instaleaz adesea nc din primele luni de via, ele avndu-i originea, pe de o
parte, n diferite poziii de obinuin, pe care le iau capul i corpul copilului n
timpul somnului, mai ales dup ce se renun la nfarc; pe de alt parte, ele in i
de folosirea unor saltele prea groase i prea moi i, mai ales, prin folosirea unor
perne mari, care deplaseaz planul capului copilului fa de planul corpului, ceea
ce duce la modificri n raportul de fore ale tonusului de postur, ce asigur
echilibrul de fore al extremitii cefalice n clinostatism. Dac doarme n decubitus
dorsal cu o pern mare sub cap (fig. 310), copilul ia o poziie de hiperflexie a
extremitii cefalice fa de corp, iar aciunea forelor gravitaionale, necompensate
printr-o cretere corespunztoare a tonusului de postur al muchilor retropulsori,
ar favoriza o deplasare (poziionare) nainte - peste limitele normale - a mandibulei
i ar putea sta la originea unei relaii prognate (n raport cu maxilarul superior).
Invers, n dormitul n decubitus ventral pe perne nalte (sau n dormitul n
decubitus dorsal fr nici o pern ori chiar cu o
434
Fig. 310- Dormitul cu capul n hiperflexie (A) i consecinele sale
(B). In imaginea B, conturul normal este reprezentat punctat (dup
A. M. Schwarv)
poziie a capului pe un plan subdenivelat celui al corpului (fig. 311), capul are o postur n
hiperextensie i mandibula ar rmne ntr-o poziie posterioar sau chiar s-ar putea
accentua aceast retrognaie de relaie.
Dormitul ntr-un singur decubitus lateral poate influena nociv, mai ales n
cazul n care exist o diferen mai mare ntre cele dou planuri (al capului i al
corpului). Consecine ar putea aprea nu numai la nivelul Ap. D.M. ci i la nivelul
coloanei vertebrale (curburi n plan transversal - scoliotice). Aciunile devin i mai
evidente atunci cnd copilul - dormind n decubitus lateral - introduce una sau
ambele mini sub fa (fig. 312). Astfel de posturi ar sta la originea unor asimetrii
faciale prin dezvoltarea insuficient sau deformarea unei hemifce, ori printr-o
poziie deviat lateral a mandibulei.
Atitudinile particulare de postur n timpul somnului se pot prelungi uneori i
la vrsta adult. Este de reinut totui c, n timpul somnului, organismul nu
pstreaz o poziie unic, ci se produce o anumit periodicizare a trecerii prin toate
cele 4 poziii de baz (decubit dorsal, ventral, lateral dreapta i stnga), ceea ce
duce la o neutralizare reciproc a diferitelor tendine nocive. Aciunea duntoare
s-ar exercita, astfel, numai n condiiile n care se produce o predominan net a
uneia din poziii fa de opusa sa.
435
Fig. 312 - Atitudini deformante ale dormitului n decubitus lateral
(dup F. Ackermann).
436
lombar, n tendina de a asigura verticalitatea extremitii cefalice, se nsoete de o scolioz
cervical n sens invers. Aceste curburi determin, la rndul lor, pe lng o
asimetrie de aciune a forelor antagoniste ale echilibrului extremitii cefalice, i o
propagare sinuoas a undelor de for care, implicit, duc la modificri de fore i la
nivelul Ap. D.M.
437
Fig. 314 - Uneori exist un anumit ritual n sugerea degetelor de la ambele mini. Legenda: A -
Aspectul facial n norma frontal i degetele utilizate n practicarea obiceiului; B i C momente din timpul
sugerii policelui stng; O - atitudinea in timpul sugerii policclui drept; - aspectul facial n norma lateral;
F, G i H - consecinele la nivelul arcadelor i ocluziei.
439
Sugerea La sugerea policelui cu faa palmar n jos, efectul de prghie asupra arcadei
policelui i superioare este mult mai redus. n schimb, este mai accentuat efectul de succiune.
efectele Fora vertical exercitat asupra incisivilor inferiori poate fi, de asemenea, mai
sale crescut.
Sugerea policelui poate fi fcut simultan cu efect de prghie asupra ambelor
grupe incisive, deformndu-le concomitent n sensuri opuse. Cnd degetul este
inut n gur cu faa palmar n sus, preseaz, prin prima falang, pe faa palatinal
a incisivilor superiori (determinnd prodenie) i prin cea de-a 2-a falang pe
muchia i faa vcstibular a incisivilor inferiori, determinnd retrodenia lor i
frnnd creterea mandibulei. n aceste cazuri, inocluzia sagital este foarte
accentuat.
Mult mai rar policele poate fi inut, fiind aplicat cu faa palmar a primei sale
falange, pe faa lingual a incisivilor inferiori, producnd o nclinare vestibular a
lor. Arc loc i o anumit presiune, exercitat prin faa dorsal a degetului, pe faa
vestibular a dinilor superiori, cu modificarea consecutiv napoi a axului acestor
dini, facilitnd astfel instalarea unor raporturi de ocluzie invers frontal (prin
modificarea axelor incisive).
i alte degete pot fi utilizate n practicarea obiceiului vicios, i anume: indexul
i mediusul (numai unul dintre ele sau ambele simultan). Efectul este similar celui
Sugerea din sugerea policelui, innd cont de modul cum se face aplicarea lor la nivelul
altor arcadelor dentare i de sensul forelor declanate.
degete Dac n sugerea policelui interpoziia se face de regul pe linia median, la
celelalte degete aezarea paramedian este mai frecvent. Sediul paramedian este,
de asemenea, utilizat mai des i n interpoziia diferitelor obiecte. n aceste situaii
deformaiile vor fi asimetrice.
Indexul i mediusul pot fi supte simultan fiind ndoite sub form de crlig. Ele
preseaz cu faa palmar a primei falange pe faa lingual a incisivilor inferiori,
ducnd la o prodenie inferioar, care poate fi asociat i cu retrodenie superioar.
S-au cutat explicaii pentru frecvena marc a interpoziiilor heterotrope i mai
ales pentru sugerea policelui.
Pentru majoritatea obiceiurilor vicioase cu interpoziie (inclusiv cele
autotrope), n ciuda unor modaliti variate de manifestare de la o form la alta i
chiar de la individ la individ, adesea se poate constata c este prezent, ntr-o
msur mai mare sau mai mic, efectul de sugere, astfel nct toate pot fi reduse la
o aberaie a reflexului de sugere. Acest reflex exist chiar prenatal, deoarece a fost
demonstrat (dup Adomi i colab.) prin fluoroscopie prezena contraciilor orale
chiar nainte de natere. Actul sugerii reprezint pentru nou-nscut o modalitate de
existen, deoarece i asigur posibilitatea de alimentare. Copilul suge nainte de a
vedea i de a distinge sunetele (Tinn). Mai mult, n primele 5- 6 luni, copilul
exploreaz mediul i pe sine nsui (mini, picioare) cu gura - este aa-numita
exploraie bucal (Bulgarelli). Sugerea n timpul alptrii este legat de ingestia
hranei, de satisfacerea foamei, fiind urmat de o stare de bine, de nevoia de somn.
Aceast stare de bine este legat de ctre copil de actul sugerii. Pe msur ce el se
Cauzele mrete, cresc i nevoile de hran, pe care el caut s i le satisfac sugnd orice
instalrii vine n contact cu gura (mai ales cnd se asociaz i hipogalactia mamei). La
sugerii vrsta de 3 luni, dezvoltarea ncuromotorie ajunge la un stadiu n care sunt posibile
degetului micri suficient de ample ale membrelor superioare i mna poate fi adus la
nivelul gurii. nsi atingerea feei sau buzelor cu mna
440
ar declana reflexul de sugere. Copilul i suge degetul (sau suzeta) mai ales atunci cnd este
nfometat sau cnd are o stare de nelinite - de agitaie. Aa se explic frecvena
mare a practicrii obiceiului nainte de a adormi i n timpul somnului. Dup
Fraudet, un copil din doi suge degetul, iar Tinn este i mai categoric, susinnd c n
perioada neonatal sugerea degetului sau a suzetei este prezent la aproape toi
copiii, pentru ca ulterior s dispar la o parte dintre ei, pe msur ce neleg c
practicarea acestui obicei este neproductiv, nensoindu-se i de aport de hran.
Considerentele expuse pn acum stau la baza a dou teorii, privind condiiile
instalrii obiceiului vicios:
a) Teoria alimentar care pornete de la faptul c nou-nscutul gsete n
deget un nlocuitor al mamelonului matern, care-i procur o senzaie agreabil Teoria
similar. Alimentarea cu biberonul pare s joace un anumit rol, deoarece alimentar
majoritatea statisticilor arat o inciden mult mai mare la cei alimentai artificial.
b) Teoria reflex consider sugerea degetului (sau a unui obiect) ca un reflex
condiionat ce se fixeaz pe parcurs i se transform n obicei vicios (Levy). Se
poate considera c sugerea degetului este o anumit modalitate de manifestare a Teoria
nou-nscutului i copilului mic, care-i d o anumit preocupare i, implicit, o stare reflex
de calm. Ea este prezent chiar la copilul sntos, vioi i l-ar ajuta s-i satisfac
nevoile de joac, de activitate sau s adoarm linitit. Din aceste motive, exist
aproape o unanimitate de vederi n a considera, n prima parte a copilriei, sugerea
degetului nu ca pe o manifestare anormal, iar instituirea unor msuri, care vizeaz Totdeauna
decondiionarea sa, ar avea influen eventual negativ asupra dezvoltrii copilului sugerea
din punct de vedere psihic. degetului
Exist ns mari diferene de preri, n ceea ce privete vrsta, de la care este
sugerea degetului nceteaz de a mai fi o manifestare n cadrul normalului i devine duntoare
obicei vicios. Fraudet situeaz acest moment la vrsta de 4-5 ani; Tinn consider o ?
zon foarte larg - ntreaga perioad precolar - i o leag nu att de vrst, ct de
gradul de dezvoltare psihic i de vrsta mental. Ne raliem punctelor de vedere
care situeaz aceast limit de vrst la 2-3 ani, deoarece cnd practicarea acestor
obiceiuri se prelungete mai mult, ea se face n mod accentuat n ceea ce privete
intensitatea, frecvena i durata edinelor, iar riscurile de a devia dezvoltarea Ap.
D.M. cresc foarte mult. Pe de alt parte, dezvoltarea psihointelectual a copilului
atinge un grad, care face posibil inserarea altor preocupri pentru a-i utiliza
energia ntr-o atmosfer de calm, echilibrat.
Persistena anormal a obiceiului i transformarea sa n obicei vicios, ca i
reluarea sau instituirea sa, este legat de dezvoltarea psihic i dc clemente
conjuncturale: teoriile psihologice, care consider obiceiul vicios ca rezultat al unei
alteraii a atitudinii psihice a copilului au multe elemente de sprijin, iar capacitatea
psihointelectual a copilului trebuie s fac obiectul unei investigaii, care s
precead terapia de decondiionare a obiceiurilor vicioase i s-o orienteze n
alegerea mijloacelor.
Margaillan-Flamengo L., pe baza unor studii fcute cu ajutorul testelor
(Rollschach) conchide c sugtorii (n mod persistent) de deget au anumite par-
ticulariti ale personalitii. Sunt n general anxioi i afronteaz cu reticen
realitatea. Atunci cnd lumea carc-i nconjoar li se impune mai presant, voina
441
de a o ntmpina cedeaz, iar evaziunea refugiul se manifest n regresiune, n tendina
de transpunere ntr-un stadiu al dezvoltrii, n care nu exist obligaie sau
constrngere, iar sugerea policelui i aduce la acest stadiu oral, ctre perioada
nconatal. Aici s-ar afla probabil i explicaia faptului c uneori un copil supus
decondiionrii obiceiului vicios de ctre ortodont fr a se aplica i tratamentul
cauzal psihologic renun la acesta, dar capt o alt deprindere.
Diferitele obiceiuri vicioase de sugere sunt considerate din ce n ce mai mult
(Thomson, Sticmimann, Lindner), ca o expresie a unei stri deficitare, de
insatisfacie, a unei predispoziii la oboseal (Dallavolta). Este mult incriminat
sentimentul de frustrare, generat de lipsa afeciunii materne. n acest sens, sunt
Rolul
edificatoare statisticile lui Adomi-Bracessi i colab., efectuate pe aproape 1 500 de
factorului copii, peste 500 dintre ei provenind de la orfelinate sau care nu i-au cunoscut
psihic n prinii de la natere, deci nu au simit dragostea de familie. La acetia din urm,
instalarea frecvena obiceiurilor vicioase este mult mai mare, variind, la diverse loturi, ntre
obiceiului 63,5% i 71,2%. Ali autori dau cifre mai reduse (Levy, Leighton, Silmann,
vicios Gardiner) mergnd pn la 45,6%.
La copiii frustai, frecvena practicrii obiceiurilor vicioase nu scade cu vrsta
(la unele loturi) sau scade foarte puin (la altele), spre deosebire de loturile
obinuite de copii unde curba frecvenei scade progresiv, odat cu vrsta.
Pe lng lipsa strilor afective pozitive i a preocuprilor pentru folosirea
raional a timpului copilului, au fost remarcate i unele momente sau cauze, ce au
favorizat instalarea obiceiurilor vicioase cum ar fi: surmenajul, o boal
infectocontagioas (mai ales n perioada convalescenei), o stare conflictual cu ali
copii sau cu persoane adulte, atmosfer de familie nesntoas, mimetismul.
XII. 10.3. OBICEIURI DE INTERPUNERE VICIOAS
A UNOR PRI MOI ALE Ap. D.M. NTRE ARCADELE
DENTARE (INTERPOZIII AUTOTROPE)
442
prodenic inferioar i retrodenie
superioar. Interpoziia buzei infe-
rioare are efecte inverse: prodenia
superioar i retrodenia inferioar.
La ambele se poate asocia o oprire
n evoluia vertical a incisivilor,
dac obiceiul vicios se practic n
momentul erupiei dentare.
Interpoziia obrajilor ntre
prile laterale ale arcadelor a fost
menionat rar, dar se parc c n
realitate este mai frecvent, multe
cazuri trecnd neobservate. Efectul
acestei deprinderi ar fi, n special,
o oprire n dezvoltarea vertical a
arcadelor n sectoarele laterale, cu
apariia unei supraocluzii incisive
accentuate. A fost descris chiar un
sindrom (Cauhepe) cauzat de acest
tip de interpoziic, caracterizat prin
ocluzie adnc i ocluzie invers
lateral.
Practicarea timp ndelungat a
obiceiului dc mucare a obrazului"
se poate nsoi i dc modificri ale
mucoasei jugale, iar la examenul
clinic sc poate observa o ngroare
liniar a acesteia n dreptul planului
de ocluzie.
Interpoziia prilor moi peri-
orale se face de obicei n momente
de concentrare, dc tensiune psihic,
uneori - n ceea ce privete buzele
- i prin mimetism.
Intcrpoziiile limbii (inter-
poziii ntre arcadele dentare fcute
dinspre interior) au loc uneori n
timpul somnului, alteori n mod
compensator, n cazul incompe-
tenei labiale, dar cel mai adesea n
desfurarea paranormal a deglu- D
tiici i fonaiei. Influena limbii Fig. 315 - (continuare).
443
este ns mai complex, ea intervenind nu numai prin interpoziie ntre arcadele dentare, ci i
prin presiunile pe care le exercit pe faa oral a arcadelor dentare i la nivelul
bolii palatine. Aciunile ei trebuie analizate totdeauna n context cu cele ale grupei
externe a musculaturii.
Obiceiuri In aceast grup intr respiraia oral, masticaia unilateral sau ineficient,
vicioase n deglutiia infantil i fonaia cu interpoziii. Consecinele lor au fost expuse pe larg
desf- n capitolele consacrate rolului factorilor funcionali n dezvoltarea aparatului
urarea dentomaxilar.
anormal a
funciilor XII. 10.5. RELAIA DINTRE OBICEIURILE VICIOASE l An. D.M.
Nu toi subiecii care practic sau au practicat obiceiuri vicioase fac An. D.M.
Pe de alt parte, nu toi posesorii unei An. D.M. au n antecedente obiceiuri
vicioase. Au fost ntlnite i situaii aparent paradoxale, n care existena unui
obicei vicios contracara aciunea nociv asupra Ap. D.M. a altor factori.
Pentru producerea unei anomalii dentomaxilare prin obiceiuri vicioase trebuie
ntrunite mai multe condiii:
a) Unele dintre ele privesc nsi obiceiul vicios i se refer la:
Relaia: - intensitatea cu care este practicat i, implicit, a forelor pe care le
obicei declaneaz;
vicios/ - durata, care se refer att la durata fiecrei edine, ct i la anii de
An. D M. exercitare a obiceiului vicios;
- frecvena.
Cu ct aceste elemente sunt mai mari, cu att ansele de producere a An. D.M.
cresc.
b) Alte condiii se refer la factorul-teren, care trebuie s fie apt pentru a se
modifica sub aciunea forelor declanate n momentele practicrii obiceiului
vicios, i care s confere o anumit plasticitate oaselor maxilare. Terenul
deformabil poate fi constituional (terenul elastopat de exemplu), sau dobndit prin
carene alimentare, tulburri digestive sau metabolice Exist unii autori care
consider c anomalia s-ar produce atunci cnd copilul prezint o tendin
disgnatic a dezvoltrii.
c) n fine, alte condiii privesc modul cum se intercaleaz forele declanate
de obiceiul vicios n bilanul forelor orofaciale i rezultanta general care deriv.
n acest sens, ansele de generare a unei An. D.M. cresc atunci cnd, la
aciunea obiceiului vicios, se asociaz i desfurarea anormal a funciilor
(eventualitate deloc rar).
ncadrarea obiceiurilor vicioase ntre factorii E.O.F. a fost fcut, pe de o
444
datorit frecvenei mari cu care se ntlnesc, iar pe de alt parte, datorit modalitilor
complexe prin care intervin n bilanul general al forelor orofa- eialc timp
ndelungat i, n special, n perioada de maxim plasticitate a aparatului
dentomaxilar.
Formarea i dezvoltarea acestuia din urm se prezint ca un summum de
procese, unele mai bine cunoscute, pentru altele persistnd nc incertitudini.
Este de admis c rezultanta general a dezvoltrii eumorficc i funcionale
(nsi accepiunea acestor termeni este susceptibil de reconsiderri) provine
dintr-o gam de variante privind coninutul i forma de desfurare a proceselor.
Cu ct se ptrunde mai mult n intimitatea proceselor, cu att numrul nuanelor
este mai crescut.
Unele deosebiri de date n prezentarea unor fenomene ale dezvoltrii i pot
gsi explicaia i ntr-un mod particular de abordare, dar i n existena unor
particulariti ale dezvoltrii individuale. Din motive obiective, unele descrieri de
fenomene ale dezvoltrii intrauterine se bazeaz pe observaii unicat. Cnd
observaiile au putut fi fcute pe serii de exemplare, a reieit variabilitatea dez-
voltrii i pentru aceast perioad.
Dup natere, influenele mediului - multiple i ntr-o dinamic permanent -
se intcracioneaz cu tendinele proprii ale dezvoltrii izvorte din patrimoniul
genetic, status-ul endocrin etc.
n aceste condiii, prefigurarea evoluiei n timp a aparatului dento-maxilar la
un subiect anume necesit o investigaie adecvat n vederea deprinderii
posibilitilor evolutive cu cele mai mari anse de realizare.
Cunoaterea filmului general al formrii i dezvoltrii acestui aparat ofer
datele necesare dezvluirii tendinelor principale viitoare. Ele orienteaz, n
domeniul patologiei, att msurile profilactice ct i aciunile terapeutice n ceea
ce privete stabilirea obiectivelor, mijloacelor, a ritmurilor de realizare i - fapt
deosebit de important - sesizarea criteriilor privind obinerea unei echilibrri
orofaciale individuale la finele tratamentului.