i

!
RODICA LUCA

Editura Cerma
BUCURETI
Redactor: Dr. Ion Maftei
Consilier editorial: Dr. Ioana Mdlina Maftei Golopenia
Tehnoredactare computerizat: Eiana lonescu
 3

CUPRINS

1. Morfologia suprafeelor ocluzale - factor de risc n apariia

cariilor.................................................................................... 5
1.1. Date privind prevalena cariei ocluzale ......5
1.2. Rolul anurilor si al fosetelor n producerea cariei
ocluzale..................................................................................7
1.3. Mecanismul de producere a cariilor ocluzale din
anuri i fosete ...................................................................8
2. Preocupri pentru prevenirea cariei n anuri i fosete. .10
3. Sigilarea anurilor i fosetelor ocluzale ..........................14
3.1. Materiale folosite pentru sigilarea . ...........................15
3.1.1. Materiale de sigilare pe baz de dimetacrilat. 17
3.1.1.1. Rini de sigilare care elibereaz fluor .. 21
3.1.1.2. Produse comerciale................................... 25
3.1.1.3. Materiale romneti ...................................26
3.1.2. Cimenturile glass ionomer ................................ 28
3.1.2.1. Produse comerciale.................................. .32
3.2. Tehnica sigilrii....................................................... .33
3.2.1. Tehnica sigilrii cu rini compozite ................33
3.2.2. Tehnica sigilrii cu ciment glass ionomer .. .42
3.3. Enameloplastia .......................................................... 43
3.4. Factori care influeneaz retenia sigilrii i rezultate
n timp ........................................................................... ... .
45
3.5. Atitudinea stomatologilor fa de aplicarea
sigilanilor ......................................................................... 52
3.6. Indicaii...................................... ............................. .
56
4. Obturaiile preventive cu rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5. Concluzii. . ......................................................................... 70
 5

CAPITOLUL 1

MORFOLOGIA SUPRAFEELOR
OCLUZALE - FACTORI DE RISC N

n practica stomatologic se recunoate c anurile i fsetele

ocluzale reprezint zonele cele mai vulnerabile la apariia proceselor
carioase. Aceast recunoatere este urmarea fireasc a rezultatelor
diferitelor studii epidemiologice efectuate n timp.

1.2. DATE PRIVIND PREVALENTA CARIEI OCLUZALE

ntr-un studiu asupra rezultatelor obinute la ase luni dup

aplicarea sigiianilor ntr-o colectivitate colar, Nickerson A. trece
n revist diferite lucrri cu caracter epidemiologie din care se
desprinde ideea frecvenei crescute a cariei ocluzale n raport cu
celelalte topografii. Intre acestea se rein:

- studiul ntreprins ntre 1971-1974 de First National Health

and Nutrition Examination Survey pe un iot de 20.000 de subieci
cu vrste cuprinse Intre 1 i 74 de ani care a artat c n jurul
vrstei de 18 ani mai mult de 50% din suprafeele ocluzale ale
molarilor permaneni prezint carii sau restaurri, n timp ce
suprafeele proximale rmn sntoase;
6
- rezultatele raportate de RIPA, LESKE, SPOSATO, n mma
unui studiu pe o perioad de 7 ani, pe un lot de 7.000 de elevi din
coli elementare ce utilizau ape de gur cu flor, subliniaz faptul
c 94% din suprafeele cariate sau restaurate cuprind fsete i
anuri. Aceti autori ajung la concluzia c, prin combinarea unui
program de cltire sptmnal cu folosirea sigilanilor n
anurile i fsetele dinilor recent erupi, se pot, practic, elimina
cariile dentare ale elevilor din colile elementare [43].
n 1986, Anne Nordblad publica un studiu amplu asupra unui
model de sntate dentar i patologie prin carie, efectuat pe grupuri
de copii n localitatea Espoo din Finlanda. Din acest studiu reiese c:
- dinii i suprafeele dentare cu risc crescut la caile sub vrsta
de 10 ani sunt suprafeele ocluzale ale primilor molari, iar dup
vrsta de 13 ani, suprafeele ocluzale ale molarilor secunzi;
- procesele carioase din anuri i fsete ncep dup vrsta de
6 ani i au loc pn la 18 ani;
- la vrsta de 18 ani suprafeele ocluzale ale tuturor molarilor
prezint carii n proporie de 90%;
- poate fi controlat caria ocluzal printr-un program de
msuri preventive, tehnicii de sigilare revenindu-i un rol important
[44],
n Romnia, Grivu O. i colaboratorii efectueaz n 1982 o
cercetare epidemiolgica asupra cariilor molarilor de ase ani pe
dou loturi de copii. Primul lot, format de copii cu vrste ntre 5 i
11 ani, nu a beneficiat de igienizare spre deosebire de lotul al doilea
(copii ntre 6 i 10 ani) la care s-a fcut igienizare timp de 5 ani.
Autorii au constatat la primul lot o prevalen a cariei de 84,59%,
cea mai mare frecven avnd caria ocluzal, iar molarii inferiori
fiind afectai de dou ori mai mult dect cei superiori. La lotul al
doilea, prevalena este de numai 43,50%, dar frecvena cea mai mare
este tot a cariei ocluzale [22].
 7
1.2. ROLUL ANURILOR SI AL FOSETELOR N
PRODUCEREA CARIEI OCLUZALE

Relieful denivelat al suprafeelor ocluzale ale dinilor laterali,

ca posibil element favorizant al apariiei cariei ocluzale, a atras
atenia practicienilor nc de la nceputul secolului trecut.
n 1803, Fox a descris neregulariile suprafeelor de
mcinare ale molarilor, generatoare de carii. El consider c
anurile reprezint un defect al smalului aprut ca o reacie
nesntoas a pulpei n perioada formativ a dezvoltrii dentare.
n 1835, Robertson observa apariia cariilor i pe suprafeele
netede, curate, dar cu o frecven mai mic dect a celor din zonele
care rein alimente i resturi [25].
Aceste observaii clinice au condus la ideea c producerea
cariilor este n legtur direct cu forma i adncimea anului
ocluzal.
n decursul timpului s-a studiat morfologia anurilor ocluzale
i s-au fcut mai multe clasificri, n care, mai frecvent se descriu
dou tipuri
- anuri largi, n form de V, cu diametrul mare i puin adnci;
- anuri n form de 1, adnci, nguste.
anul n forma de 1 este destul de strangulat i se poate
asemui unui gt de sticl, anul avnd aparent un aspect foarte
ngustat, dar prezentnd o baz larg, care se poate extinde dincolo de
jonciunea smal/dentin [4, 25, 35].
Se consider c anurile adnci i nguste ofer cel mai bun
mediu pentru dezvoltarea cariilor. S-a observat c, cu ct crete
nclinarea cuspidian, cu att crete frecvena cariilor dentare. Din
studiile privind modul de producere al cariilor ocluzale rezult c, din
punct de vedere genetic, suprafeele ocluzale nu sunt mai predispuse
la carie dect celelalte suprafee dentare.
n aceste condiii, prevalena i incidena crescut a cariei
ocluzale se datoresc interaciunii mai multor factori:
8
- capacitii de retenie a microorganismelor i alimentelor n
fsetele i anurile adnci ca ntr-o ni reentiv;
- imposibilitile realizrii unei curiri foarte bune indiferent
de mijlocul utilizat, ceea ce face ca procesul carios s apar n
anurile i fsetele susceptibile curnd dup erupia dintelui;
- cantitii de smal mai mici ntre suprafaa dintelui i
jonciunea smal/dentin n cazul anurilor, comparativ cu
cantitatea de la celelalte suprafee (0,6 mm fa de circa 2 mm
pentru vrful cuspidului sau 1,5 mm pentru suprafa neted).
Aceasta permite o progresie mai rapid spre dentin a cariilor din
anuri i fsete;
- concentraiei mai mici a fluorului n smalul ocluzal dect n
cel proximal [4, 25]

1.3. MECANISMUL DE PRODUCERE A CARIILOR

OCLUZALE DIN ANURI I FOSETE

Iniial se credea c debutul leziunilor din anurile ocluzale are

loc n adncimea anului i cuprind zonele profunde ale suprafeei
ocluzale nainte ca procesul carios S afecteze pereii fisurii i pantele
cuspidiene.
Acum, ns, se tie c debutul se produce la orificiul anului
prin dou leziuni bilaterale independente n smalul pantelor
cuspidiene opuse. Ulterior leziunea cuprinde pereii anului. n
progresiunea sa, procesul urmrete structura prismatic, extinzndu-
se. Baza anului se demineralizeaz dup ce cele dou leziuni
bilaterale se unesc la baza acestuia. Se crede c orificiul i pereii
anului se demineralizeaz naintea bazei anului deoarece prezena
unui corp organic poate tampona metaboliii acizi ai plcii dentare i,
de asemenea,. acioneaz ca o barier de difuziune avnd drept
rezultat reducerea atacului acid la baza anului.
 9
Evoluia leziunii poate fi influenat prin prezena n mod
obinuit la baza anului a unor cantiti crescute de proteine ale
tufelor de smal. Acest tip de proteine asigur: rezistena fa de
progresia cariei favoriznd redepunerea fazei minerale
(remineralizare) i limitnd accesul acizilor produi de placa
bacteriana la cristalele de smal [25].
10

CAPITOLUL 2

PREOCUPRI PENTRU PREVENIREA

CARIEI N ANURI I FOSETE
Prevalena crescut a cariilor ocluzale, imposibilitatea
curirii perfecte mecanice a suprafeelor ocluzale. precum i
beneficiul limitat obinut la acest nivel prin mijloace de fluorizare a
impus gsirea unei alte metode de blocare, de desfiinare a acestor
zone cu potenial cariogen crescut. Practici empirice, de izolare a
suprafeelor dentare, se cunosc din cele mai vechi timpuri, fiind
semnalate la azteci, la populaiile din Indochina. Vietnamezii
lcuiau dinii n trei etape succesive:
- curirea prealabil urmat de consum preferenial de
alimente acide (lmi, oet, etc.);
- aplicarea, timp de trei zile a unei substane secretate de
glandele unei insecte, substan asemntoare rinilor naturale,
care coloreaz dintele n rou;
- aplicarea, timp de sase zile, de tanin i sruri ferice care
coloreaz dinii n negru.
Procedeul se aplica dup terminarea erupiei dinilor
permaneni pentru a-i proteja mpotriva maladiilor care i distrug
n timpul vieii [6].
Spre sfritul secolului al XlX-lea, n 1895, Wilson propune
umplerea anurilor i fosetelor cu ciment, metod care recunoate
importana pstrrii intacte a structurilor dentare, dar necesit
aplicaii repetate datorit lipsei de retenie a cimentului folosit n
acea perioad.
 11
n secolul nostru, o prim ncercare de gsire a unor metode de
prevenire a cariei ocluzale este cea a lui Hyatt, care n 1923 a descris
tehnica odontotomiei profilactice, urmat n 1929 de tehnica
eradicrii anurilor propus de Bodecker.
Tehnica odontotomiei profilactice const n ! prepararea
mecanic a tuturor anurilor i fosetelor dinilor nou erupi prin
pregtirea unor caviti superficiale i obturarea lor cu amalgam de
argint. Prentmpinnd n acest fel grefarea cariei n anuri i fsete
printr-un sacrificiu mult mai mic de substan dur dentar dect
dac prepararea s-ar realiza dup apariia unui proces carios.
Prin tehnica de eradicare a anului se propune o
deretentivizare a anurilor prin lrgirea i netezirea lor mecanic cu
ajutorul instrumentarului rotativ, fr ca aceast tehnic invaziv s
fie urmat de obturaie.
Aceste dou metode nu au fost folosite pe scar larg datorit
opoziiei practicienilor de a interveni pe dini aparent sntoi pe de o
parte, iar pe de alta, datorit timpului consumat i costurilor care le
limitau utilizarea n programele de sntate public.
Totui odontotomia profilactic poate fi util n anumite
situaii clinice n care se impun msuri profilactice locale dar
sigilarea nu se poate aplica. Intre acestea Fortier i Ch. Demars-
Fremault enumera:
- existenta unor dubii in legtur cu prezena sau absena unei
carii;
- copii cu policarii care au o igien oral proast;
- imposibilitatea efecturii unor controale periodice regulate;
- copii a cror sntate general necesit efectuarea tratamen-
telor stomatologice sub anestezie general (n special copii
neadaptai, handicapai psihic) [16].
Alte ncercri fcute pentru a preveni apariia cariilor n
anuri i fsete, dar soldate cu acelai insucces n obinerea efectului
scontat, au utilizat diferite substane chimice:
 12
- azotat de argint amoniacal (Klein i Knutson n 1942);
- clorar de zinc i ferocianur de potasiu (Ast i colab. n
1950). .
Folosirea acestor soluii de impregnare, n special a azotatului
de argint amoniacal, n scopul sterilizrii suprafeelor dentare prin
difuzarea lor n smal i dentin i creterea rezistenei zonelor
respective prin formarea de complexe cu componenta organic a
esuturilor dure i depunerea argintului redus a fost propus nc din
1905 de ctre W.G.Miller i apoi de Howe n 1917. Utilizarea
soluiilor de impregnare a avut drept suport teoria proteolitic ca
modalitate de explicare a iniierii cariei dentare.
n 1951, J.Miiler folosete cementul de cupru pentru
prevenirea cariilor din anuri i fsete, dar rezultatele sunt la fel de
ineficiente [36].
O speran se ntrevede dup 1950 prin extinderea fluorizrii
pe cale general (a apei potabile) i local, dar studiile
epidemiologice au demonstrat c, dei frecvena cariei scade cu
aproximativ 60%, ea rmne totui ridicat pe suprafeele ocluzale.
Un studiu de referin n acest sens este cel al lui Backer-
Dirks care a evideniat o scdere a cariei din anuri i fsete de
numai 30% n comparaie cu reducerea de 75% a cariei aproximate
dup 15 ani de folosire a apei fluorizate n localitatea Tiel din
Olanda. Acelai studiu subliniaz c prevalenta cariilor din anurile
i fsetele molarilor unu permaneni n zonele nefluorizate este mai
mare dect n zonele fluorizate numai n primii trei ani dup erupie,
urmnd ca ulterior s capete valori apropiate ntre cele dou zone.
Cercetrile lui Bohannan (1983) nu au constatat diferene ale
cariei ocluzale indiferent dac zona este sau nu fluorizat [35].
Rezultatele acestor studii conduc la concluzia c, prin
fluorizare, cariile din anuri i fsete pot fi ntrziate dar nu
 13
prevenite. n prezent, singura metod eficient de prevenire const n
sigilarea anurilor i fosetelor. Marii pai n dezvoltarea acestei
metode au fost fcui dup 1955 i 1957, ani care au marcat fixarea
rinilor pe suprafaa dentar prin gravarea acid a smalului, de Ia
folosirea cianoacrilatului ajungndu-se la materialele perfecionate
ntrebuinate n prezent n tehnica de sigilare a anurilor i fosetelor.
14

CAPITOLUL 3

SIGILAREA ANURILOR I POETELOR

OCLUZALE

Sigilarea este o metod de prevenire a cariei din anuri i

fosete: de pe suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor, de pe
suprafeele vestibulre sau orale ale molarilor, de pe suprafeele
orale ale incisivilor superiori. n esen, reprezint o tehnic de
izolare a acestora fa de mediul nconjurtor prin aplicarea i
meninerea printr-o legtur mecanic a unui material rinos pe
suprafaa de smal demineralizat n prealabil sau printr-o legtur
chimic, fr demineralizare, n cazul folosirii cimentului gass
ionomer.
Sigilarea anurilor i fosetelor este inclus de OMS ntre cele
patra metode de prevenire a cariei dentare, alturi de fluorizarea
general i local, igiena alimentaiei i igiena buco- dentar. Se
poate considera c sigilarea anurilor i fosetelor contribuie, prin
blocarea mecanic a acestora, la creterea rezistenei structurilor
dure dentare la atacul cariogen, fiind cea mai eficient metod
profilactic mpotriva cariilor ocluzale. MATHEWSON i
PRIMOSCH (1995), citnd date din literatura de specialitate,
apreciaz c sigilarea ocluzal este o metod eficient de reducere a
cariei n condiiile alegerii corecte a pacientului i a respectrii
tehnicii de lucru [34].
Aceast metod preventiv a fost sugerat de WILSON n
1895, dar s-a impus n practica stomatologic dup 1967 dup ce
 15
CUETO i BUONOCUORE au prezentat rezultatele aplicrii clinice
a cianoacrilatului peste suprafaa ocluzal gravat [35, 60], In prezent
sigilarea anurilor i fosetelor ocluzale reprezint metoda cea mai
important a stomatologiei preventive, iar sub forma obturaiilor
preventive, o posibilitate alternativ n cazul proceselor carioase
limitate, nlocuind cu succes, printr-o tehnic conservatoare,
obturaiile cu amalgam de argint. Chiar dac se uzeaz n timp,
sigilanii ofer o protecie esenial n intervalul n care exist risc la
carii.

3.1. MATERIALE FOLOSITE PENTRU SIGILARE

Materialele folosite pentru sigilare sunt incluse n categoria
materialelor dentare de prevenire. Din aceast categorie mai fac parte
gelurie fluorate i protectorii bucali [12].
Dup STURDEVANT, C.M. i colab., sigilanii au trei efecte
importante:
- umplu n mod mecanic fosetele i anurile adnci cu o rin
acido-rezistent;
- blocheaz locusul preferat al Streptococului mutans i al
altor microorganisme cariogene;
- uureaz manoperele de curire a anurilor i fosetelor.
Pentru realizarea acestor efecte, materialele folosite pentru
sigilare trebuie s ndeplineasc anumite condiii.
Dup BRATU D. i colab., calitile unui material de sigilare
ar fi urmtoarele:
- fluiditate;
- aderen bun la suprafeele gravate;
- priz rapid n condiiile cavitii bucale;
- proprieti mecanice i termice asemntoare cu cele ale
structurilor dure dentare;
- biocompatibilitate;
 16
- s nu perturbe ocluzia;
- s aib caliti fizionomice satisfctoare [4, 5].
n anul 1986, Dental Advisor (citat de Wei [6]), stabilete
proprietile ideale ale unui sigilant:
- penetran nalt;
- timp de lucru mediu;
- timp de priz scurt;

- absorbia sczut a apei;

- expansiune termic redus;

- rezisten nalt la uzur;
- evaluare (%) - 100.
La ora actual, din varietatea de produse comerciale existente,
cele mai apropiate de aceste cerine ideale sunt materialele de sigilare
granulare fotopolimerizabile la lumina vizibil. ntre performanele
obinute de ultima generaie de materiale de sigilare i rezultatele
primelor materiale folosite s- a parcurs o perioad de cercetri
susinute, de studii de laborator i clinice care au confirmat sau
infirmat speranele n aceast problem foarte important a
stomatologiei preventive.
Cercetrile iniiale au folosit cianoacrilaii, primul material cu
potenial adeziv testat clinic fiind metil 2- cianoacrilatul (EASTMAN
910 ADEZIV) n combinaie cu o structur granular sub form de
pulbere. Au mai fost testate, de asemenea, aikil cianoacrilatul i
izobutil-cianoacrilatul, dar rezultatele clinice nu au ncurajat, motiv
pentru care nu au fost comercializate niciodat. Trebuie subliniate
cercetrile ntreprinse n acest domeniu de Cueto i Buonocore (1965,
1967), Ripa i colab. (1966), Bowen (1965) i trebuie precizat c
principalele probleme care au dus la renunarea utilizrii
cianoacrilailor ca materiale de sigilare au fost legate de manipularea
i descompunerea lor n prezena umezelii.
Poliuretanii reprezint o alt categorie de materiale
 17
comercializat i utilizat Epoxylite 9070, cu coninut de 10%
monofluorfosfat disodic, produs la care s-a renunat ulterior datorit
slabei retenii, solubilitii i ineficienei.
O alt rin poliuretanic, Elmex Protector, care conine
aininofluorur, a demonstrat aceleai rezultate nesatisfctoare.

3.1.1. Materiale de sigilare pe baz de dimetacrilat

n prezent, majoritatea materialelor folosite pentru sigilare au

o compoziie chimic similar cu aceea a materialelor compozite.
Principala diferen const n faptul c sigilanii trebuie s fie mult
mai fluizi pentru a ptrunde n anuri i fosete, ca i n zonele
demineralizate ale suprafeei de smal.
La baza celor mai multe materiale de sigilare st
dimetacrilatul, fie rina bis-GMA (bisfenol A-glicidil metacrilat)
propus de Bowen i colab., fie uretan dimetacrilatul (UDMA) [5, 12,
36j.
Numit i rina Bowen, rina bis-GMA este un monomer
metacrilic rezultat n urma reaciei dintre bis fenol A i glidicil
metacrilat, reacie catalizat de un sistem peroxid amin. Ea este o
molecul hibrid mare care seamn cu o rin epoxidic, numai c n
locul gruprilor epoxidice se gsesc grupri metacrilat. Pentru a fi
folosit ca material de sigilare, rina bis-GMA, care se prezint sub
forma unui lichid vscos, trebuie diluat cu ali monomeri pentru a
cpta fluiditatea necesar [61 ]. Pentru obinerea unui sigilant cu
vscozitate adecvat, sczut, se amestec trei pri rin bis-GMA
cu o parte de metil-metacrilat [12]. n funcie de compoziia chimic a
matricei monomerului apar diferene n proprietile de curgere ale
polimerului final (materialul de sigilare). Materialele de sigilare
alctuite din monomer uretanic sunt mai elastice i mai aderente dect
cele alctuite din monomer bis- GMA [45],
18
Iniierea polimerizrii rinii se poate realiza prin activare
chimic sau prin utilizarea unei surse externe de energie (raze
ultraviolete, lumina vizibil). n cazul sigilanilor cu polimerizare
chimic (sigilnd autopolimerizabili), activatorul (acceleratorul) - o
amin teriar - se amestec cu un component care conine peroxid
de benzoil (iniiatorul), din reacie rezultnd radicali liberi, care
iniiaz polimerizarea.
iniiatorul i acceleratorul trebuie pstrai separat. De aceea,
sigilanii a cror polimerizare este activat chimic se prezint sub
forma unui sistem biocomponent alctuit din dou paste sau din
past i lichid. Unul din componente conine iniiatorul, iar cellalt
acceleratorul [12]. Priza materialului se realizeaz de obicei n 1-2
minute printr-o reacie exotermic [24], Cnd sigilantul este
fotopolimerizabil, el conine o substan chimic sensibil la sursa
de lumin respectiv (benzoil metil eter sau alkil benzoil eteri n
cazul razelor ultraviolete i diketone sau ketone aromatice n cazul
luminii vizibile), substan care formeaz radicali liberi, care
activeaz benzoil peroxidul i acesta, la rndul lui, iniiaz
polimerizarea [36], Deoarece pentru declanarea reaciei este
necesar lumina, diketona i amina pot sta mpreun, fr a
reaciona. De aceea, sigilanii fotopolimerizabili se prezint sub
forma unui sistem monocomponent livrat n seringi de plastic opace
sau n mici carpule [12].
Sigilanii care folosesc pentru activare razele ultraviolete au
performane clinice mai slabe n privina reteniei materialului dect
sigilanii autopolimerizabili, performane subliniate prin urmrirea
pe perioade variabile de timp (1, 2, 7 ani) a sigilrilor efectuate cu
materiale din cele dou categorii. Rezultatele mai slabe se datoresc
inconstanei fascicolului provenit de la sursa de raze ultraviolete i
incapacitii luminii ultraviolete de a penetra n profunzimea zonelor
de smal demineralizate n care ptrunde sigilantul. n felul acesta se
realizeaz o polimerizare necores
 19
punztoare a benzilor de material ptrunse n spaiile create prin
demineralizarea smalului, periclitnd de fapt, nsui mecanismul de
retenie al sigilantului [36, 46, 61]. La aceste inconveniente se adaug
i potenialul de a produce deteriorri ale retinei datorit expunerii
lungi la lumina ultraviolet [24].
Cnd activarea se obine prin folosirea luminii vizibile,
calitatea polimerizrii nu mai este interesat deoarece spotul de
lumin vizibil este constant n timp, i n plus, este capabil s
polimerizeze straturi mai groase de rin. Sigilanii
fotopolimerizabili au o serie de avantaje fa de cei autopoli-
merizabili. Aceste avantaje, sintetizate de HICKS (1994) sunt
urmtoarele:
- materialul se ntrete n 10-20 secunde;
- nu se mai incorporeaz bule de aer, deoarece materialul nu se
pregtete prin amestecare;
- materialul i pstreaz aceeai vscozitate pe toat perioada
ptrunderii lui n porii smalului demineralizat, priza survenind
cnd se produce fotoactivarea.
Dezavantajul sigilanilor fotopolimerizabili este reprezentat de
costul sursei de lumin vizibil [24].
Reacia de priz a sigilanilor fotopolimerizabili poate fi
iniiat i prin folosirea laserului, n special a laserului cu argon.
Acesta produce o raz de lumin vizibil de culoare albastru - verde,
cu lungime de und monocromatic, similar cu cea produs de
sursele de lumin vizibil. Avantajele folosirii laserului sunt:
- reducerea timpului de priz;
- controlul asupra energiei de radiaie specifice, asupra
lungimii de und i asupra zonei de expunere;
- scderea cantitii de rin rmas nepolimerizat;
- creterea rezistenei la ntindere i a rezistenei de legare;
- smalul expus laserului are rezisten crescut la factorii
cariogeni [24].
20
Din punct de vedere ai introducerii n activitatea practic, se
disting trei generaii' de materiale de sigilare pe baz de dimetacrilat.
Prima generaie este reprezentat de rinile fotopolime-
rizabile cu lumina ultraviolet, cu lungimea de und de 365 nm.
Dintre materialele din aceast categorie fac parte Alpha-Seal, Nuva-
lite, Alphalite. Dezavantajele care decurg din activarea cu lumina
ultraviolet au fcut ca aceast prim generaie s dea rezultate mai
slabe. La obinerea acestor rezultate au contribuit, desigur, i
deficienele de tehnic propriurzis a sigilrii. In prezent nu se mai
utilizeaz acest gen de fotoactivare.
A doua generaie este reprezentat de rinile cu polime-
rerizare chimic (autopolimerizabile). Dintre acestea, pe scar larg
se utilizeaz Concise White Sealant System i Delton.
A treia generaie cuprinde rinile fotopolimerizabile cu
lumin vizibil. Sistemul lor de fotoiniiere este sensibil la razele de
lumin din zona albastr a spectrului, raze cu lungimea de und n
jur de 480 nm [l, 24],
n timpul utilizrii sursei de lumin vizibil, datorit
intensitii ei, este necesar protecia ochilor. n momentul de fa,
acest sistem de fotopolimerizare constituie metoda cea mai utilizat
pentru polimerizarea materialelor de sigilare pe baz de rin.
Materialelor de sigilare pe baz de rin bis-GMA li s-au
adus unele mbuntiri, dintre care trebuie amintite introducerea
unor microgranule de dioxid de siliciu sau chiar cuar (sigilani
granulari) i a unor pigmeni colorani.
Sigilanii granulari sunt mai rezisteni la uzur i abraziune
dect cei negranulari, dar au aceeai rezisten de legtur, timp de
priz i rat de retenie. ntr-un studiu comparativ privind rezistena
de legtur la forfecare, tiparul de fractur i micropenetrabilitatea
marginal, PARK i colab. (1993) au constatat c la sigilanii
granulari (PRISMA-SHIELD
 21
i FLUOROSHIELD, L.D. CAULK, MILFORD, DE) valorile medii
ale rezistenei de legtur la forfecare sunt mai mari dect n cazul
sigilanilor negranulari (Delton Pit and Fissure Sealant - Johnson and
Johnson, New Brunswick, N.J.), n schimb nu exist diferene
semnificative n privina micropenetrabilitii marginale. Diferenele
n privina rezistenei de legtur pot fi puse pe seama capacitii
sigilanilor de a se adapta intim la suprafaa de smal demineralizat
sau pe diferenele de compoziie chimic dintre cele dou grupuri de
sigilnd. Deiton-ul are n compoziie o rin bis-GMA spre
deosebire de Prismashield i Fluoroshield care conin uretan bis-
GMA modificat. Diferenele din compoziia chimic a matricei
monomerice produc diferene n proprietile de curgere ale
polimerilor finali, monomerul uretanic conferind rinii elasticitate i
adeziune mai mare [45],
ntre sigilanii granulari autopolimerizabili se enumera:
Estiseal, Kerr Pit, Fissure Sealant, Nuva - Cote, iar ntre cei
polimerizabili la lumin vizibil: Stratus Armor 2, Prisma - Shield,
Helioseal, Estiseal L - C.
Materialele de sigilare sunt transparente sau opace, cele
transparente putnd fi clare, roz, glbui, cele opace, de culoarea
dintelui sau albe. Materialele fizionomice sunt mai greu de depistat la
controalele periodice, de aceea se prefer sigilanii cu colorant.
3.1.1.1. Rini de sigilare care elibereaz fluor
Pentru creterea eficienei clinice, n special pentru
mbuntirea proteciei anticarioase, au fost concepute i rini de
sigilare care elibereaz fluor. Aceste materiale sunt rini
schimbtoare de ioni (TANAKA i colab., 1987; RAWLS i colab.,
1983 - citai de [24]). ncorporarea fluorului n aceste materiale se
poate face prin dou metode: prin schimb anionic, cnd un compus
organic de fluor este legat chimic de rin sau
22
prin adiie de sare fluorat Ia rina nepolimerizat (National
Institute of Dental Research, 1985; RIPA, 1993 - citai de [41]).
Eliberarea ionilor de flor din rinile de sigilare are loc
printr-un mecanism de difuziune/substituire. Ionii hidroxil i ionii
clorur nlocuiesc ionul de flor din materialul de sigilare. Ionul
de flor difuzeaz spre suprafa i este eliberat n soluie (RAWLS,
1987 citat de [18]). Fluorul eliberat este ncorporat n smal. Biopsii
efectuate pe smal au determinat 3500 ppm de flor la o adncime
de lOtm i 1700 ppm la o adncime de 6 pm [24],
n felul acesta, ionii de flor eliberai favorizeaz procesul de
remineralizare al smalului demineralizat. n plus, chiar n condiiile
desprinderii materialului de sigilare, suprafaa de smal rmne
rezistent la carie (TANAKA i coiab.,1987 citai de [18]).
n figurile 1 i 2 sunt prezentate formula chimic a unui
polimer care elibereaz flor i mecanismul prin care se elibereaz
fluorul.

CH3 CH;,

~[CH2 - C],n - [CH2 - ]

c c
OF OO -CH,
Fig.l - Formula chimic a polimerului care elibereaz fluor (dup
MIZUNO i OHMORI, 1991)

CH, CH3 CH3 CH3

~CH 2 -C -CH 2 -C~ ~ C H 2 - C -CH 2 -C~ +

2F' C C C C
O F O F O 0 O
Fig.2 - Mecanismul eliberrii fluorului (dup MIZUNO i OHMORI,
1991)
 23
Cantitatea cea mai mare de fluor se elibereaz n primele 24
de ore, dup care are loc o scdere treptat a procesului. Eliberarea
de fluor continu pe o perioad de cel puin doi ani de zile (TAY i
BRADEN, 1988; VERBEEK si colab., 1993 - citai de [18]).
ntr-un studiu in vitro privind eliberarea fluorului din mai
multe materiale de sigilare care conin fluor, GARCIA- GODOY i
colab. (1997) precizeaz c aceasta se face n cantitate mare n
primele 24 de ore, scade brusc a doua zi i apoi lent n ultimele zile
ale perioadei de studiu.
S-a constatat c exist variaii ale cantitii de fluor eliberate
n funcie de tipul de material utilizat, una din cauze fiind, fr
ndoial, deosebirile n compoziie. Nu s-a putut preciza, ns, n ce
cantitate trebuie s se elibereze fluorul pentru a preveni apariia cariei
secundare.
n privina proprietilor adezive ale sigilanilor care
elibereaz fluor, o serie de cercetri arat c ele sunt inferioare
proprietilor adezive ale sigilanilor convenionali (RAWLS i
colab., 1988; COOLEY i colab., 1988 - citai de [18]). n schimb,
ntr-un studiu de laborator, MARCUSHAMER i colab.
(1997) arat c incorporarea de fluor n matricea materialului de
sigilare nu influeneaz retenia, iar MORPHIS i TOUMBA
(1998) , ntr-un studiu clinic pe o perioad de un an, ajung la
concluzia c ntre sigilanii care conin fluor i cei convenionali nu
exist diferene semnificative n privina reteniei.
In cele ce urmeaz se vor prezenta concluziile unor studii
privind capacitatea unor produse comerciale de a elibera fluor,
cantitatea i durata eliberrii, gradul lor de retenie.
HELIOSEAL F. (VIVADENT, SCHAAN FL.), sigilant
granular, produce o cretere a concentraiei fluorului din saliv de la
0,02 ppm la 0,24 ppm, n timp ce dup sigilarea cu Concise White
Sealant, sigilant convenional, nu se produce nici o modificare [27].
24
TEETHMATE F, comparat cu un material convenional de
sigilare (White Sealant) i cu dou materiale glass ionomerice (Fuji
ionomer III i Fuji ionomer II LC), prezint o adeziune inferioar
sigilantului convenional i elibereaz mai puin fluor n ap
deionizat dect Fuji III i dect Fuji II LC [49], ^
ntr-un studiu in vitro asupra eliberrii fluorului pe o
perioad de 30 zile din mai multe materiale de sigilare care
elibereaz fluor (Fluroshield, Helioseal F, Ultraseal XT, Baritone L3,
Teethmate F) GARCIA-GODOY i colab. (1997) au constatat c toi
sigilanii testai elibereaz fluor, dar c Teethmate F elibereaz
cantitatea cea mai mare, ncepnd din a doua zi a testrii i pn n
ultima zi.
FLURO SHIELD (Caulk/Dentsply), sigilant fotopolime-
rizabil care conine NaF 2%, comparat cu un sigilant convenional ,
prezint dup patru ani o retenie inferioar acestuia din urm
(76,5% fa de 88,8% pentru retenia complet a sigilantului i 14,1
% fa de 5,5% pentru retenia parial). n schimb, n privina
proteciei anticarie nu se nregistreaz diferene semnificative
statistic ntre cele dou materiale. Retenia sczut a Fluroshield-uui
se pune pe seama defectelor microscopice aprute n suprafaa
materialului sub aciunea gelurilor fluorate aplicate local cu ocazia
fiecrui control efectuat o dat la ase luni pe toat perioada de
urmrire. Din acest motiv, se subliniaz c, pentru eficien, acest
gen de materiale trebuie s se aplice numai n cadrul acelor
programe n care nu se asociaz n mod regulat aplicaii locale de
preparate fluorate [31],
n cazul Fluroshield-ului, rezistena la forfecare i adaptarea
la suprafaa de smal demineralizat acid sunt mai bune dect cele
ale materialelor de sigilare negranulare (Delton Pit and Fissure
Sealant) i similare cu cele ale sigilanilor granulai (Prismashield -
L.D. Caulk, Milford, DE).
 25
n privina micropenetrabilitii marginale (micro- leakage),
Park i colab. (1993) au constatat c nu sunt diferene semnificative,
n schimb COOLEY i colab. (1988), citai de [18] au demonstrat
prin studii de microscopie electronic (SEM) c Fluroshield-ul,
comparat cu un sigilant fr fluor (Helioseal), nu se adapteaz att de
bine i permite micropenetrabilitate n multe dintre mostre.
DELTON PLUS, care conine un amestec de NaF i o sticl cu
alumino-fluoro-silicat de bariu i un sigilant experimental (Formula
6) care conine o sticl fluorat cu dimensiunea particulelor mai mic
de 106 pm i solubilitatea relativ 200 adugat la Delton (sigilant
convenional) nu prezint diferene semnificative n prezena
reteniei n comparaie cu sigilantul convenional (41 ].
Dei rezultatele de laborator i clinice obinute prin folosirea
rinilor de sigilare care elibereaz fluor sunt ncurajatoare, se impun
n continuare studii clinice pe perioade mai lungi de timp pentru a le
confirma.
3.1.1.2. Produse comerciale
Din multitudinea de materiale de sigilare existente, Asociaia
Dentar American (ADA), Consiliul pentru materiale dentare,
instrumente i echipament au acceptat o serie de produse
comerciale, considerndu-le sigure i eficiente. De asemenea au
acceptat provizoriu unele produse comerciale cu posibilitatea
reconsiderrii calificativului pe msur ce se primesc informaii
suplimentare favorabile asupra biocompatibilitii, eficienei
carioprofilactice i reteniei [36, 59, 61]. Tabelul 1 conine o sintez a
produselor comerciale acceptate, acceptate provizoriu sau n curs
de testare efectuat de HICKS (1994) prin coroborarea datelor
furnizate de ADA, Consiliul pentru materiale dentare, instrumente i
echipament n 1987,1988 i de RUEGGEBERG si HOFFMAN
 26
n 1991. Este interesant de precizat c unele materiale acceptate n
1986 i care folosesc pentru activare razele ultraviolete (Nuva-Cote,
Nuva-Seal) nu se mai recomand datorit inconvenientelor amintite
anterior.
Se consider c toate materialele de sigilare acceptate de
Asociaia Dentar American au rezultate clinice asemntoare. De
aceea, alegerea materialului reprezint numai o problem de
preferin [68].
3.1. L3. Materiale romneti
i n Romnia au existat preocupri pentru introducerea
sigilanilor n practica curent preventiv i pentru producerea unui
material de sigilare autohton [2-4, 6, 7, 42, 69].
Rezultatul studiilor a fost concretizat prin realizarea la
Institutul de Chimie Raluca Ripan din Cluj-Napoca a materialului
de sigilare denumit SIGILAR.
Acest produs este o rin diacriic prezentat sub forma
unui sistem bicomponent (pulbere, lichid) care polimerizeaz prin
iniiere chimic, pulberea coninnd iniiatorul, iar lichidul
acceleratorul de polimerizare.
Materialul conine i un colorant pentru a putea fi deosebit de
zonele nesigilate. ntre proprietile Sigilar-ului, recomandate de
firma productoare, se enumer:
- adeziune bun;
- capacitate de etanare;
- rezistena;
- biocompatibilitate;
- fluiditate;
- contracie mic la polimerizare;
- hidrofilie redus; '
- timp de lucru i priz convenabile.
 27

"
O
73
O

a c
c
m
Sic
X Q
O
X
*
^<13
<o >
2
jfcH
l

O
7

!
fi
28
Materialul este livrat ntr-o cutie care conine mai multe
flacoane, n care se afl pulberea i lichidul pentru SIGILAR, acidul
fosforic 37% pentru demineralizarea smalului i instrumentarul
accesoriu (linguria pentru dozarea pulberii, flacon cu pensule,
flacon cu burei).
Studii fcute n Clinica de Pedodonie a Facultii de
Stomatologie din Bucureti subliniaz c, aplicat n condiiile
respectrii indicaiilor de folosire, Sigilar-ul este un material cu care
se lucreaz uor, rezultatele n timp, n privina reteniei, adaptrii i
proteciei contra cariilor ocluzale fiind bune.

3,1.2. Cimenturile gass ionomer

Dei nu sunt materiale de elecie, n anumite situaii clinice
cimenturile glass ionomer constituie o alternativ n sigilarea
anurilor i fosetelor.
Cimenturile glass ionomer au dou caliti importante care le
recomand pentru a fi folosite n stomatologia preventiv: adeziunea
chimic la structurile dure dentare i capacitatea continu de a
elibera ioni de fluor. Datorit acestor caliti, cimenturile glass
ionomer se comport ca materiale dinamice, spre deosebire de
sigilanii din grupa materialelor compozite care sunt inerte din acest
punct de vedere. Prin avantajele oferite, cimenturile glass ionomer
reprezint o mare tentaie pentru practicieni. Pe de o parte pentru c
ar putea rezolva mai bine problema reteniei materialului la suprafaa
de smal, pe de alt parte pentru c ar asigura o protecie anticarie
mai eficient i, n plus, ar simplifica tehnica de lucru prin
eliminarea fazei de demineralizare a suprafeei de smal [63].
Totui, datorit unor dezavantaje, retenia sigilrilor realizate
cu cimenturile glass ionomer este inferioar reteniei sigilrilor
efectuate cu materiale din categoria rinilor compozite. Studii in
vivo publicate n 1990 subliniaz retenia
 29
slab, n jur de 6 luni, a glass ionomerilor (TORPPA- SAARINEN i
colab.; MEJARE i MJOR; OVREBO i RAADAL - citai de [58]), O
retenie destul de redus a sigilrilor realizate cu glass ionomeri se
observ i din analiza rezultatelor centralizate n tabelul 2.
Intre dezavantajele cimenturilor glass ionomef convenionale,
cu reacie de priz chimic (cimenturi glass ionomer
autopolimerizabile), se pot enumera:
- aplicare mai greoaie;
- timp de priz lung;
- sensibilitate n mediul umed;
- deshidratare n timpul stadiului iniial al reaciei de priz;
- finisare slab datorit rugozitii superficiale;
- rezisten sczut n zonele supuse direct solicitrilor masticaiorii.
Chiar glass ionomeni care au n compoziie particule metalice,
dei au rezisten mai bun la compresiune dect glass ionomeni de
tip II. 1, nu sunt suficient de rezisteni pentru a nlocui amalgamele
sau rinile compozite posterioare n zonele supuse solicitrilor
masticatorii. Studii de laborator privind rezistena la compresiune i la
ntindere a unui glass ionomer tip cermet (Ketac-Silver) i a unei
rini convenionale, negranulare, de sigilare (Delton) au dus la
concluzia c, datorit rezistenelor mai sczute, Ketac-Silver nu poate
constitui o alternativ pentru materialele de sigilare pe baz de rin
bis - GMA [52],
Cimenturile glass ionomer modificate cu rin, cu mecanism
de priz dubiu sau triplu (glass ionomeri fotopoli- merizabili), reduc o
parte dintre dezavantajele amintite, avnd caliti mbuntite. Astfel,
ele prezint urmtoarele caracteristici:
- manevrare mai uoar;
- timp de priz mai redus;
- sensibilitate mai redus n mediul umed datorit polimerizrii
iniiale a matricei rinoase [11];
- adaptare marginal mai bun;
30

Ta
be
lul
2

f
 31
- adeziune mai bun;
- aspect fizionomie acceptabil datorit suprafeei mai netede;
- rezisten mai bun la abraziune [11).
n comparaie cu rinile compozite pentru sigilare,
cimenturile glass ionomer au rezisten mai mic la uzur i
capacitate mai redus de a ptrunde n profunzimea anului ocluzal
[28]. Din acest motiv se recomand ea glass ionomer ii s fie folosii
cnd anurile sunt deschise, accesibile sondei pentru ca materialul s
poat ptrunde n profunzime i s vin n contact intim cu pereii de
smal, favoriznd astfel schimbul ionic, cu eliberare de fluor (fig. 3)
[37; 63]. Mai mult chiar, sunt autori care limiteaz utilizarea glass
ionomerilor doar n acele anuri n care accesul este posibil pe cel
puin 100 pm [36].

Fig.3 Forma ideal a anului pentru sigilarea cu glass ionomer

a. Sonda poate ptrunde n orificiul anului
b. anul sigilat (dup Wilson i coiab., 1988)

Toate inconvenientele descrise restrng sfera de folosire a

glass ionomerilor ca materiale de sigilare. Datorit capacitii lor de a
elibera fluor i de a asigura protecia anticarioas chiar i dup
pierderea sigilrii, glass ionomerii pot fi utilizai ca alternativ n
anumite situaii. n cazul molarilor permaneni parial erupi, cnd
condiiile de izolare sunt precare, cnd un
 32
capuon de mucoas acoper parial suprafaa ocluzal se obin
rezultate mai bune prin sigilarea cu glass ionomer, de preferin
fotopolimerizabil, dect cu un material pe baza de rina bis- GMA.
Chiar dac materialul se pierde n timp, el las o suprafa dentar
rezistent ntr-o perioad n care dintele este mai expus la atacul
carios [62]. n felul acesta se consider c cimenturile glass ionomer
reprezint un prim mijloc de sigilare n situaii clinice mai dificile,
iar rinile compozite de sigilare, modalitatea cea mai buna de
prevenire a cariei n timp, n cazurile n care se poate obine o izolare
sigur [47].
3.1.2.1. Produse comerciale
Dei cimenturile glass ionomer, sub diferitele lor forme, au
fost ncercate ca materiale pentru sigilare, puine produse comerciale
au fost concepute special n acest scop. Unul dintre aceste produse
este Fuji Ionomer Type III (G-C International), un glass ionomer
autopolimerizabil sub forma de sistem bicomponent. Pulberea
conine o sticl pe baz de fluoro- alumino-silicat.
Intre avantajele acestui produs se enumer:
- legtur puternic la structura dentar fr a fi necesar
demineralizarea prealabil;
- nchidere marginal excelent;
- biocompatibilitate foarte bun;
- efect carioprotector datorit ionilor de fluor din compoziie;
- aspect fizionomie acceptabil (este un ciment translucid);
- suprafa neted cu modificri minime de culoare;
- priz rapid.
Pentru un material cu consisten standard, obinut din
amestecul a 1,2 g de pulbere cu 1 g de lichid, timpul de lucru este de
1 minut, iar timpul de priz este de 3 minute i 15 secunde [67].
 33
3.2. TEHNICA SIGILRII
Succesul sigilrii depinde de rigurozitatea cu care practicianul
respect, pe de o parte tehnica de lucru i, pe de alt parte,
instruciunile de folosire recomandate de firma productoare pentru
materialul utilizat. j
Dei tehnica de lucru este simpl, fiecare etp trebuie
executat cu maximum de atenie, fr compromisuri, pentru ca
adeziunea materialului la suprafaa dentar s fie cea dorit. Tehnica
de lucru presupune trei faze importante: curirea suprafeei dentare,
pregtirea dintelui i aplicarea sigilantului.

3.2.1. Tehnica sigilrii cu rini compozite

In cazul sigilrii cu rini compozite timpii operatori sunt
urmtorii: 1. Curirea suprafeei dentare;
2. Izolarea;
3. Pregtirea suprafeelor de smal;
4. Splarea i uscarea;
5. Prepararea materialului de sigilare;
6. Aplicarea materialului de sigilare;
7. Verificarea sigilrii;
8. Controlul n relaie ocluzal;
9. Controale periodice.
1. Curirea suprafeei dentare este necesar pentru
ndeprtarea plcii bacteriene i a resturilor de pe suprafaa de smal.
Se efectueaz prin periaj profesional cu ajutorul unei perii
profilactice i a unei paste formate din pulbere de piatr ponce i
ap. Se contraindic folosirea pastelor care conin fiuor, deoarece ele
formeaz o pelicul pe suprafaa dentar interfernd cu procesul de
demineralizare. Pasta rmas n anuri se ndeprteaz cu vrful unei
sonde ascuite, apoi suprafaa dentar se spal atent. Lutz aplic pe
dinte timp de 1-2 minute o soluie
34
de NaOCI 6 % pentru a soiubiliza i ndeprta o serie de precipitate,
apoi spal din nou [25].
2. Izolarea este foarte important pentru realizarea i
meninerea unui cmp operator uscat pe tot timpul aplicrii tehnicii
de sigilare. O eventual contaminare cu saliv ar permite
remineralizarea suprafeei de smal pregtit pentru sigilare, iar
contaminarea umed din timpul aplicrii sigilantului ar avea
influen negativ asupra sigilrii.
Se pare c izolarea ideal se obine prin aplicarea digi, dar
poate fi util i izolarea numai cu rulouri de vat. Se consider c
izolarea cu dig este metoda de elecie n cazul n care medicul
lucreaz singur, fr ajutor, iar izolarea cu rulouri de vat n situaia
n care medicul lucreaz cu un ajutor (sor medical sau alt
persoan calificat n acest sens).
Utilizarea digi are dezavantajul c poate produce disconfort
pacientului, de aceea se recomand ca Ia aplicarea ei s se
foloseasc din abunden anestezice topice sau anestezie electronic
[68 ], Unele cercetri au artat c izolarea cu dig nu este necesar
ntotdeauna, ea fiind util n special n cazul folosirii sigilanilor care
polimerizeaz n lumin ultraviolet (tip Nuva-Seal). Pentru
sigilanii autopolimerizabili, tip Delton, cercetrile au artat c
izolarea cu dig nu influeneaz semnificativ retenia materialului.
Din aceste motive Mathewson i colab. recomand izolarea cu dig
numai n cazurile n care n hemiarcada respectiv se execut alturi
de sigilare i alte tratamente i, eventual, la copiii mai mici la care
izolarea numai cu rulouri cu vat este incomod pentru pacient i
cere un efort deosebit din partea medicului pentru meninerea
izolrii [35].
Pregtirea suprafeei de smal se realizeaz prin
demineralizarea cu un agent demineralizat, de obicei H P0 n 3 4

concentraie de 30-50%, concentraia de 37% fiind folosit cel mai

frecvent.
 35
Timpul de demineralizare variaz n raport cu concentraia i
forma de prezentare a agentului utilizat i cu felul dentiiei,
permanent sau temporar. n mod clasic se recomand ca
demineralizarea s se fac timp de 60 de secunde pentru dinii
permaneni i timp de 120 de secunde pentru dinii temporari. Totui,
diferite cercetri arat c este suficient o demineralizare de 15-60
secunde, indiferent de tipul dentiiei [24]. Unele studii au artat c
este posibil s se reduc timpul de demineralizare la molarii
temporari fr a modifica semnificativ retenia sigilantului
(MAVROMATI i colab., 1994). Studiile lui HOSOYA (1991) pe
smalul dintelui pregtit mecanic n prealabil (prin lefuire) au artat
c timpul optim de demineralizare este de 30 de secunde [26].
Agentul demineraizant poate fi sub form de gel sau soluie.
Din punct de vedere al eficienei, studiile clinice arat c ambele
forme acioneaz la fel de bine [ 68 ]. Pentru a avea garania c
marginile sigilrii se vor afla n zona demineralizat, indiferent de
tipul de demineraizant folosit, el trebuie aplicat pe pantele
cuspidiene pe o suprafa de aproximativ 2 mm dincolo de marginile
viitoarei sigilri [68 ]. ANDLAW i ROCK (1996) recomand c
demineralizarea s se fac pe o raz de 3-4 mm n jurul anului sau
chiar pn la vrful cuspizilor (fig.4). Ei subliniaz ca smalul
demineralizat, care nu va fi acoperit de materialul de sigilare, se va
remineraliza, deoarece saliva este suprasaturat cu sruri de calciu.
Gelul se poate aplica cu o pensul fin, iar soluia cu pensula,
miniburei, blete mici de vat sau aplicator furnizat de productor.
Se recomand ca aplicarea demineralizantului sub form de soluie s
se fac cu micri blnde, prin atingere i nu prin frecare, pentru a
pstra lungimea maxim a tecilor prismelor de smal, contribuind n
felul acesta la mbuntirea calitii microscopice a unei zone fragile
[34]. Totui, unele studii asupra eficienei clinice a sigilrii n raport
cu tehnica de aplicare a demineralizantului sub
36
form de soluie nu au depistat diferene aie rezistenei de legare la
ntindere sau forfecare indiferent de tehnica folosit [34].
n cazul utilizrii demineralizantului sub form de soluie, este
bine ca pe durata demineraiizrii suprafaa s se reumecteze.
Dac pentru demineralizare se folosesc geluri foarte vscoase,
exist posibilitatea ca demineralizarea s nu se realizeze complet i
uniform pe ntreaga suprafaa, rmnnd zone nedemineralizate,
evideniate dup splare i uscare. n acest caz se va repeta
demineralizarea.
Pentru pregtirea smalului pentru gravare acid, Disney i
colab. recomand urmtoarele:
- poziionarea capului pacientului astfel nct suprafeele
ocluzale s fie paralele cu podeaua; capul s fie uor nclinat n aa
fel nct lichidul oral s se acumuleze de partea contralateral;
- uscarea contiincioas cu aer comprimat a suprafeei orale
curate anterior;
- aplicarea acidului prin micri uoare de atingere att timp
ct indic prospectul de utilizare al sigilantului (de obicei 60 de
secunde). Suprafaa nu trebuie frecat deoarece se produce
netezirea suprafeei demineralizate i compromiterea viitoarei
legturi smal/sigilant [14],

Fig. 4 Relaia dintre smaiul demineralizat i cei sigilat (dup Andlaw

l Rock, 1996)
1. suprafa demineralizat
2. material de sigilare
 37
Deoarece n literatura de specialitate procentul reteniei
materialului de sigilare variaz n limite largi chiar i n cazul
utilizrii aceluiai material (de exemplu, pentru Delton, dup un an
de la aplicare, retenie ntre 53 i 100%, dup 3 ani, 41-95%),
EINWAG recomand o tehnic modificat de sigilare care garanteaz
o mai bun retenie.
Aceast tehnic presupune:
- curirea suprafeei ocluzale cu o past fr fiuor;
- nsprirea suprafeei de smal pe o zon de aproximativ 1 mm
lime de fiecare parte a fisurii cu ajutorul unor freze diamantate
cu granulaie medie de form sferic, cilindric, fissure sau
flacr n funcie de morfologia deschiderii anurilor;
- demineralizarea cu acid a suprafeei smalului;
- aplicarea sigilantului.
Autorul acestei tehnici raporteaz o retenie a sigilantului pe
molarul de 6 ani de 98,3% dup 3 ani i de 92,5% dup 6 ani [15].
4. Dup demineralizare, sub izolare se va efectua splarea cu
jet continuu de ap a suprafeei de smal gravate pentru ndeprtarea
agentului de demineralizare i a produilor de reacie rezultai n
urma demineralizrii.
Dup splare, suprafeele dentare vor fi uscate cu aer
comprimat necontaminat cu ulei.
Este important ca ambele operaiuni s se efectueze sub
izolare riguroas. Nerespectarea acestui deziderat va duce la
contaminarea suprafeelor ce ar urma s fie sigilate. Contaminarea
cu saliv a smalului demineralizat favorizeaz precipitarea
glicoproteinelor salivare pe suprafaa acestuia mpiedicnd ataarea
sigilantului.
Pelicula salivar format nu poate fi ndeprtat prin simpla
splare i uscare a suprafeei contaminate. Din acest motiv va fi
necesar o nou demineralizare a suprafeei de smal [56]. Totui, n
legtur cu aceast idee, n literatura de specialitate exist o serie de
studii care ncearc s precizeze
 38
necesitatea unei noi demineralizri n funcie de durata contaminrii
cu saliv. Astfel, studii de microscopie electronic efectuate de
SILVERSTONE, HICKS i FEATHERSTONE (1985), citai de [23]
arat c pelicula superficial format n urma contaminrii cu saliv
timp de o secund sau chiar mai mult nu poate fi ndeprtat prin
splarea cu ap, necesitnd redemineralizarea. Aceast constatare nu
concord cu afirmaia lui BATES i colab. (1982), citai de [34]
conform creia dup o contaminare cu saliv mai puin de 10 secunde
splarea imediat suprafeelor timp de 5-10 secunde este suficient
pentru a nu modifica puterea de legare a sigilantului la suprafaa de
smal i a nu necesita o nou demineralizare.
Cele mai multe instruciuni ale firmelor productoare
recomand splarea i uscarea atent a suprafeei dentare
demineralizate fr a preciza intervalul de timp [23]. n literatura de
specialitate diferiii autori recomand un timp de splare variabil, de
obicei adaptat formei de prezentare a acidului utilizat. Timpii de
splare i de uscare recomandai de diferiii autori dup
demineraiizarea acid a suprafeei de smal sunt prezentai n tabelul
3.
Dup splare i uscare smalul trebuie s aib aspect mat,
opac, fr luciu, alb-cretos. Dac nu, se repet demineraiizarea.
5. Pregtirea i manevrarea materialului de sigilare are n
vedere recomandrile firmei productoare, dar i unele recomandri
de ordin general. Astfel, n cazul folosirii sigilanilor
autopolimerizabili trebuie s se cunoasc urmtoarele:
- Timpul de lucru este limitat [23]
- Polimerizarea materialului ncepe imediat ce catalizatorul se
adaug la baz [23]. Din acest motiv, materialul se prepar n
momentul n care suprafaa dentar ndeplinete toate condiiile
pentru a fi sigilat (izolare corespunztoare, aspect alb-cretos al
smalului), iar instrumentarul este pregtit pentru ca aplicarea s se
fac imediat;
 Forma de
Timp de
Autorul prezentare a Timp de
splare
demineralizantului uscare
Meixior (1985), Soluie 60 Neprecizat
citat de [36] Gel 90 Neprecizat
Phillips (1986), citat
Neprecizat 40 Neprecizat
de [361
Mathewson i Neprecizat 10-20" 10"
Primosch (1995)
Soluie 2QW Neprecizat
Wei (1988)
Gel 30" Neprecizat
Pinkham (1987) Ne precizat 10 5
Disney i coiab. 10-60 (n funcie de
(1984) Nepreciza nr. de dini) Neprecizat
Gel sau soluie H3P04
20" 20"
Bratu i coiab. (1934) 37%
r sau 20" dau acelai Timpul nu este
Protocoale pentru Soluie rezultat in vitro; important, ci
Stomatologia timpul exact nu este smalul s apar
Pediatric clinic important, ci s fie alb creos
(1996) Gel ndeprtat
demineraiizantu
 40
mai omogen i mai rezistent. Totui, nu trebuie uitat c ia
calitatea sigilrii contribuie i calitatea polimerizrii dependent
direct de calitatea luminii, de intensitatea fasciculului luminos.
Din acest punct de vedere, aa cum s-a artat la punctul 3.1.,
utilizarea ca surs de lumin a lmpilor cu raze ultraviolete nu
realizeaz ntotdeauna o polimerizare corespunztoare a
materialului ceea ce duce la realizarea unei legturi mai slabe ntre
sigilant i dinte [23].
6. Aplicarea sigilantului se face cu instrumentarul recomandat
i livrat de productor (perie fin, miniburete, aplicator).
Se recomand utilizarea unei cantiti corespunztoare de
material astfel nct s acopere toate anurile i foseteie suprafeei
ocluzale precum i anurile suplimentare. Materialul de sigilare
trebuie s acopere i aproximativ 2 mm din pantele cuspidiene [1 ].
Pe ntreaga perioad a polimerizrii, izolarea trebuie s, fie
riguroas. n cazul sigilanilor fotopolimerizabili, timpul de
polimerizare variaz n funcie de tipul sursei luminoase utilizate.
STEPHEN i STRNG (1985), citai de [1], consider c sursele de
lumin vizibil, indiferent de felul lor, vor polimeriza orice tip de
rin n 60 de secunde. Utilizarea laserului cu argon scurteaz
timpul de priz i mbuntete rezistena la carie (HICKS i
colab.,1993, citai de [68 ]).
Pentru creterea reteniei, dup aplicarea materialului de
sigilare se recomand temporizarea aplicrii sursei luminoase timp
de 5 pnFolosirea
la 20 dematerialului
secunde. n defelul
sigilare fotopolimerizabil
acesta ofer pe o
materialul ptrunde
unele avantaje:
distan de trei ori mai mare ri zonele de smal demineralizate dect
- fotopoiimerizarea
dac Timpul de lucru este s-ar mai lung, totui,
produce deoarece
imediat dup materialul
aplicarea
poate fi influenat
materialului (CHOSACKde lumina UNIT-ului 1988,
i EIDLEMAN, dentarcitai
i de de
cea[68a]),
mediului
7. nconjurtor
Verificarea
trebuie
sigilrii
s fie - scos
prizadin
materialului
sering numai
autopolime-
n momentul
rizabil
se aplicrii
verific pe
prin inspecia sigilantului rmas nefolosit. De obicei la
dinte;
suprafaa
- sigilantului de
Posibilitatea va exista un strataumed
ncorporare de de aer este redus,
bulelor
deoarece materialul nu se pregtete din amestecarea unor pri
componente. Din acest punct de vedere, sigilarea va fi
 41
material care nu a polimerizat datorit inhibiiei produs de aer. Din
acelai motiv suprafaa sigilat se netezete cu o bulet de vat
umezit n alcool pentru a se ndeprta aceast pelicul superficial
nepolimerizat. Dup ANDLAW i ROCK (1996) ndeprtarea
stratului superficial de material nepolimerizat este opional, dar
scutete pacientul de gustul neplcut. Verificarea suprafeei sigilate se
face prin palparea cu sonda pentru depistarea golurilor n material sau
a suprafeelor incomplet acoperite. n acelai timp se va ncerca
ndeprtarea sigilantului pentru a putea fi verificat calitatea legturii
realizate.
Acest control permite identificarea i rectificarea micilor
defecte i chiar aplicarea n plus de sigilant pentru acoperirea ntregii
suprafee ocluzale.
8. Controlul in relaie ocluzal va permite ndeprtarea
exceselor care pot genera interferene sau contacte premature.
n cazul sigilanilor negranulari, uoare interferene ocluzale
nu necesit intervenie special deoarece se vor elimina prin
abraziune. Se va interveni, n cazul sigilanilor granulari, cu ajutorul
pietrelor verzi pentru ndeprtarea eventualelor obstacole. Dup
realizarea sigilrii, peste suprafaa dentar respectiv se aplic soluii
fluorate (fluorur de sodiu, fluorur de staniu).
9. Controalele periodice sunt necesare odat la 6 luni. O
sigilare este considerat eficient doar atunci cnd nchide etan, pe o
durat ct mai lung, sistemul de anuri i fosete. O sigilare poate fi
verificat sub dou aspecte:
- clinic - prin examen cu sonda, conform criteriilor enunate de
Buounocore, Rock i Horowitz, citai de [4];
- paraclinic - prin diferite procedee i utilizarea unor substane
chimice (ntre care fuxina bazic 0,25%, cristalul violet), izotopi
radioactivi C,4, S35, raze X.
F.D.I. acord importan n acest sens fotografiei sau
amprentelor de precizie.
42
In general, o sigilare efectuat corect dureaz civa ani,
totui necesit controale periodice.
La controlul clinic, prin inspecie i palpare cu sonda, sunt
posibile mai multe situaii care vor necesita o atitudine n
consecin:
- sigilarea este intact - nu se intervine;
- sigilantul este pierdut n totalitate - se repet sigilarea;
- sigilarea este pierdut parial - se Verific adaptarea
sigilantului restant i dac este bun, i se asprete suprafaa cu o
piatr fin, zona cu sigilantul pierdut se graveaz i se
completeaz cu un nou sigilant;
- sigilarea are microneadaptri - se controleaz cu radiografii
bite-wing pentru a depista eventualele carii sub sigilant.

3.2.2. Tehnica sigilrii cu ciment glass ionomer

Pentru c cimenturile glass ionomer ader chimic la
structurile dure dentare, tehnica de lucru se simplific deoarece nu
mai este necesar demineralizarea suprafeei de smal. n continuare
se va descrie tehnica de lucru recomandat pentru sigilarea cu Fuji
Ionomer Type III, glass ionomer convenional, autopolimerizabil.
Timpii operatori sunt urmtorii:
1. Curarea suprafeei dentare cu o perie conic sub jet de
ap;
2. Splarea suprafeei cu ap i uscare cu aer;
3. Izolare cu rulouri de vat;
4. Pregtirea materialului prin amestecarea unei picturi de
lichid cu o msur ras de pulbere (trusa este prevzut cu o
linguri de msur). Amestecul se realizeaz pe blocul de hrtie cu
ajutorul spatulei din plastic din trus. Pulberea se mparte n dou
jumti. Prima jumtate se amestec cu lichidul timp de 7-10
secunde pn se obine o compoziie lptoas uniform. Apoi se
adaug restul de pulbere i se amestec larg 15-20 secunde pn
cnd amestecul este uniform.
 43
5. Aplicarea materialului se face cu un aplicator, dar la fel de
bine se poate utiliza o spatul bucal.
6. Aplicarea unui lac protector (Fuji Vamish) cnd cementul
i pierde luciul. Lacul se aplic cu un mic burete, att pe sigilare ct
i pe suprafaa nvecinat, apoi se usuc uor cu aer.
Este foarte important ca izolarea s fie meninut pe tot timpul
operaiei de sigilare.
Deoarece priza stratului superficial nu este inhibat de aer ca
n cazul compozitelor pentru sigilare, se recomand ca sigilarea cu
Fuji III s fie realizat strict la nivelul anurilor, fr exces.
Eventualul exces se ndeprteaz cu o frez de lustruit dup ce
materialul a fcut priz [67].

3.3. ENAMELOPLASTIA
Tehnica clasic de sigilare de la punctul 3.2. reprezint o
tehnic de lucru neinvaziv, practic fr ndeprtare de structur dur
dentar. n anumite situaii clinice, sigilarea se poate efectua printr-o
tehnic de lucru invaziv, adic dup o prealabil ndeprtare minim
de esut dur dentar. Aceast tehnic de sigilare invaziv se ntlnete
n literatura de specialitate sub diferite denumiri, printre care se
numr sigilarea lrgit i enameloplastia. Practic, prin
enameloplastie se face o prelucrare mecanic a anului ocluzal, o
lrgire a acestuia (fig. 5). Lrgirea se poate face cu o frez cilindro-
conic fin sau cu o frez sferic 1/4. Exist chiar o frez cilindro-
conic fin diamantat - freza Sorensen (Sorensen Ponta K:G: 2137
F) - conceput special pentru ca preparaia s fie limitat numai la
nivelul smalului.
Studii de laborator au artat c tipul de frez utilizat nu
influeneaz rezultatele n timp [64],
Enameloplastia se recomand n cazul suprafeelor ocluzale cu
anuri adnci, n special cnd anurile adnci si nguste
 44
prezint modificri de culoare i se suspecteaz c ar fi cariate. Prin
lrgirea exploratorie cu freza se creeaz posibilitatea stabilirii cu
certitudine dac anul este sntos sau nu, dac este suficient s se
fac sigilare sau s se treac la alt modalitate de- abordare, fie prin
obturaie preventiv, fie chiar prin preparare clasic de cavitate.

Ftg. 5 Lrgirea anului ocluzal (enameloplastia) (dup WILSON si

colab., 1988)
A

In cazul folosirii materialelor pe baz de rin bis-GMA,

enameloplastia ofer urmtoarele avantaje:
- permite ptrunderea mai profund a materialului, indiferent
dac este granular sau negranular;
- asigur o adaptare mai bun la smal;
- crete rezistena la uzur a materialului, deoarece i permite
aplicarea ntr-un strat mai gros [64):
In cazul utilizrii glass ionomerilor, s-a observat c folosind
tehnica enameioplastiei se pierd mai puine sigilri, iar cele care se
menin sunt corespunztoare sau aproape corespunztoare din punct
de vedere al pstrrii formei anatomice i n privina integritii
marginale. Aceste observaii susin ideea c, ori de cte ori se impune
sigilarea cu glass ionomeri pentru obinerea unui efect carioprotector
sporit, este bine ca materialul s se aplice dup o prealabil lrgire a
anului ocluzal [30].
 45

3.4. FACTORI CARE INFLUENEAZ RETENIA

SIGILRII SI REZULTATE N TIMP

n aprecierea eficienei unei sigilri se are n vedere gradul de
retenie al materialului la suprafaa de smal i gradul de cretere a
rezistenei suprafeei sigilate a atacul carios.
Se tie c succesul unei sigilri depinde n mare parte de
corectitudinea cu care se respect tehnic de lucru. Dup Wei, factori
importani n reuita sigilrii cu material pe baz de dimetacrilat sunt:
demineralizarea corespunztoare, splarea atent a smalului
demineralizat n condiiile meninerii unei izolri riguroase, la
adpostul oricrei contaminri cu saliv sau substane grase de la
sprayul de aer, regimul corespunztor ca intensitate i durat a luminii
necesare polimerizrii complete n cazul utilizrii sigilaniior
fotopoiimerizabili.
n legarea materialului de sigilare la suprafaa de smal
demineralizat acid au rol important urmtorii factori:
- topografia suprafeei de smal demineralizat;
- timpul de demineralizare;
- agentul de demineralizare;
- concentraia demineraiizantului;
- gradul de curenie i de uscare a smalului, necontaminarea
cu saliv n momentul aplicrii sigilantului (WANG i LU,
GARCIA-GODOY, GWINNETT, citai de [9, 13]).
n legtur cu influena timpului de demineralizare asupra,
reteniei la suprafaa dentar, DUGGAL i colab. (1997)
demonstreaz c durata deinineraiizrii cu acid ortofosforic sub forma
de gel n concentraie de 35% (15, 30,45 sau 60 de secunde) nu
produce diferene semnificative n retenia sigilrilor. n cercetarea lor
sigilrile au fost realizate pe molarii de ase ani i pe molarii secunzi
temporari i au fost examinate la 6 i 12 luni dup aplicare. Ca material
s-a utilizat un sigilant opac fotopolimerizabil
46
(Concise, 3M, Healthcare, Longhborough, UK).
i ali autori au artat c prin reducerea sub 60 de secunde a
timpului de demineralizare cu H P04, rezistenta de legare a
3

sigilantului la suprafaa de smal este echivalent cu cea obinut n

cazul demineralizrii timp de 60 de secunde (BARKMEIER i
ERICKSON -1994, BARKMEIER i COOLEY-1992, REDFORD i
colab. - 1986, toi citai de [9]). Mai mult, WANG i LU (1991),
citai de [9], demonstreaz c o demineralizare cu H 3 PO4 timp de 15
secunde creeaz condiii mai retentive dect dup o demineralizare
de 60 de secunde, avndu-se n vedere gradul de neregulariti
obinute pe suprafaa de smal.
A

In privina agentului de demineralizare se consider c cel

mai eficient este acidul fosforic n concentraie de 30-50% aplicat
ntre 5 i 120 de secunde (LEGLER i colab. 1990, BURROW i
MAKINSON 1990, toi citai de [9]).
Recent au fost concepui ageni de legtur pe baz de acid
maleic i azotic a cror rezisten de legare se apropie de cea
obinut dup demineralizarea smalului cu H3P04 (BARKMEIER
i colab. 1986, GLASSPOOLE i ERICKSON 1986 citai de [9]).
n vederea creterii adeziunii sigilantului la suprafaa de smal
se recomand n prealabil o curire foarte bun a acesteia pentru a
se ndeprta placa bacterian sau orice alte resturi existente.
Suprafaa de smal poate fi curat prin simplul periaj dentar,
efectuat cu rigurozitate, sau prin curire profesional.
Unii autori ntre care HOUPT i SHEY, 1983, citai de [34]
susin c periajul dentar cu past de dini este suficient pentru a
cura suprafaa de. smal. Ca argumente se folosesc urmtoarele
constatri:
- demineralizarea cu H P0 ndeprteaz placa superficial, pelicula
3 4

dobndit i pn la 10 pm din suprafaa smalului

(SILVERSTONE, 1983, citat de [34]);
 47
- dup curarea prin periaj dentar tiparul de gravare acid a smalului
i rezistena de legare la ntindere sunt comparabile cu cele
obinute dup periaj profesional (MAIN - i colab., 1983, citai de
[34]).
n pofida acestor constatri, firmele productoare recomand
curirea meticuloas a smalului nainte de demineralizare cu
ajutorul unor cupe de cauciuc i suspensie de pulbere de piatr ponce.
Curirea profesional se poate face prin mai multe metode.
Una din metode este periajul profesional cu pulbere de piatr ponce
i ap, dar se citeaz posibilitatea mpingerii, cu aceast ocazie, a
plcii bacteriene i a particulelor de pulbere n profunzimea anurilor
i fosetelor (TRAND i RAADAL - 1988, citai de [9]). O alt
modalitate este reprezentat de tehnicile abrazive cu aer i particule
de oxid de aluminiu sau bicarbonat de sodiu. Se apreciaz c prin
aceste tehnici suprafeele - de smal i de dentin pot fi pregtite
pentru bonding la fel ca n cazul demineralizrii cu acizi sub form
de soluie sau de gel (LAURELL i colab. 1993, GOLDSTEIN i
PARKINS 1994, citai de [9]). Ca mecanism de aciune, se presupune
mobilizarea plcii i a altor materiale organice i crearea unei
suprafee rugoase pentru a mbunti legarea la structura dentar a
materialului pe baz de rin. Aceste tehnici abrazive pot fi utilizate
ca atare sau urmate i de demineralizarea acid a suprafeei de smal.
BROWN i BERKMEIER (1996) prezint rezultatele unui studiu de
laborator care a urmrit influena a ase procedee de tratament a
suprafeei de smal asupra rezistenei de legare la forfecare a
materialului 3M Concise White Sealant. Cele ase procedee au
cuprins fie numai demineralizarea suprafeei de smal cu H P0 37%
3 4

sau HN0 2,5%, fie numai abraziunea cu aer i particule de oxid de

3

aluminiu sau de bicarbonat de sodiu, fie abraziune urmat de

demineralizare. Rezultatele arat c cea mai bun
48
legtur se realizeaz n cazul condiionrii cu H P0 37%, ea fiind
3 4

superioar celei obinute dup condiionarea cu HN0 sau abraziunea

3

cu aer i particule de bicarbonat de sodiu sau oxid de aluminiu. n

orice caz, legarea dup folosirea tehnicilor abrazive este inferioar
legrii obinute prin demineralizare acid chiar i cu HN0 3.
Combinarea tehnicilor abrazive i condiionarea acid cu H 3 PO4
produce cea mai mare rezisten de legare a materialului la suprafaa
intact de smal, fr a fi semnificativ mai mare celei obinute numai
dup utilizarea doar a acidului.
Chiar n condiiile executrii corecte a sigilrii, cu respectarea
riguroas a tehnicii de lucru recomandate de productorii de
materiale de sigilare, rezultatele n timp n privina reteniei sigilrii
variaz de la o cercetare ia alta. Astfel, n cercetarea lui DUGGAL i
colab., amintit mai sus. dup 6 luni de la aplicarea pe molarii de ase
ani 60,7% din sigilri au fost retenionate complet i 28,8%
retenionate parial. Dup 12 luni, rata reteniei a fost de 44,1% i,
respectiv 42,3%. La molarii secunzi temporari, dup 6 luni au fost
retenionate complet 73% din sigilri i 64,7% dup 12 luni.
Rezultatele acestui studiu sunt importante mai ales pentru c
subliniaz c timpul de demineralizare nu influeneaz proporia de
sigilri retenionate n timp. Pentru dinii temporari se arat c
demineralizarea timp de 60 de secunde ofer un avantaj mic fa de
demineralizarea numai 30 de secunde. Aceast observaie poate fi
util n practic deoarece scurtarea timpului de demineralizare ofer
posibilitatea unei colaborri bune cu micuul pacient.
WILLIAMS i colab. ( 1996) constat dup 2 ani de la
sigilarea molarilor de ase ani cu Delton autopolimerizabil retenia
sigilrilor n proporie de 80% (233 sigilri existente din 295
efectuate), pierderea parial n 2% cazuri (7 sigilri din 295
efectuate) i pierdere total n 18% din cazuri (55 din 295 sigilri).
Dup 4 ani, aceiai autori raporteaz o retenie de 61%
 49
(136 din 222 sigilri), o pierdere parial de 11% (24 din 222 sigilri)
i o pierdere de 28% (62 din 222 ).
MOOLA i colab. (1993) prezint rezultatele unui program
preventiv aplicat copiilor din Cape Town. n fiecare an, pe o perioad
de minimum 7 ani. Ia aproximativ 300-350 de copii n vrst de 6 ani
li s-au sigilat molarii de 6 ani i au fost urmriri pe toat perioada.
Programul a cuprins i instruire despre igien oral i utilizarea
pastelor fluorurate. Autorii arat c la un an de la sigilarea molarilor
de 6 ani cu un material fotopolimerizabii 67% din sigilri sunt
prezente, 49% dup 3 ani i 27% dup 5 ani. De asemenea, arat c
nu au aprut carii la nici unul din dinii sigilai. Mai mult, la copiii
cuprini n programul de sigilare, dup 7 ani indicele DMF-S a fost
de 1,9, aproape de 3 ori mai mic dect indicele DMF-S al copiilor din
lotul martor (6,1 cu cei puin un molar extras). Studiul acestor autori
subliniaz c sigilarea, ca parte a programelor de sntate oral la
copiii colari, reduce incidena cariei, pstrndu-se cam 30% din
sigilri dup o perioad de 7 ani.
MORGAN i colab. (1993) comunic rezultatele unui program
preventiv aplicat unui lot de adolesceni care triesc ntr-o zon cu
ap nefluorizal din Victoria - Australia.
Programul a constat n cltiri sptmnale cu ape de gur cu
NaF neutral n concentraie de 0,2% i sigilri anuale cu un material
fotopolimerizabii. Dup doi ani, la grupul experimental s-a observat o
cretere a activitii carioase totale de 0,65 suprafee, semnificativ
mai mic dect cea a lotului martor (1,26 suprafee). Acest rezultat s-
a datorat n ntregime scderii ratei cariei ocluzale la lotul
experimental (0,25 suprafee) fa de cel martor (0,81 suprafee). Nu
s-au observat diferene semnificative ntre cele dou loturi n privina
cariilor de pe suprafeele netede. Aceast constatare subliniaz
mbuntirea sntii orale datorit sigilrii, efectul apelor de gur
nefiind evident dup perioada de urmrire.
50
Deoarece s-a enunat ideea c protecia anticarie ar fi mai
eficient prin folosirea materialelor de sigilare care elibereaz fiuor
s-au fcut studii n acest sens. ntr-un studiu clinic pe o perioad de 4
ani s-au evaluat performanele clinice a dou materiale de sigilare,
unul care elibereaz fiuor (Fluroshield, Caulk/Dentsply) i unul
convenional. n privina reteniei materialului de sigilare, rezultatele
sunt semnificative statistic n favoarea materialului convenional.
Pentru Fluroshield rata reteniei complete este de 76,5% i de
retenie parial de 14,1%, n timp ce pentru sigilantul convenional
este de 88 ,8 % i, respectiv, 5,5%. n privina proteciei anticarie nu s-
au obinut diferene semnificative ntre cele dou materiale, dei n
cazul Fluroshield-ului doar la 8 ,6 % din dini au aprat carii, fa de
10,4% n cazul utilizrii materialului convenional
Cele mai multe materiale comerciale de sigilare au la baz
bisphenol A-glycidylmethacrylate (bis-GMA) sau urethane
dimethacrylatul [12]. Totui, aa cum s-a artat la punctul 3.1.2.,
pentru sigilare, n anumite situaii, se pot utiliza i glass ionomerii,
fie cei clasici, convenionali, autopolimerizabili, fie din generaia
nou, fotopolimerizabili. Totui, puini glass- ionomeri sunt
concepui special pentru sigilare.
WILLIAMS i colab. (1996) prezint rezultatele n legtur
cu retenia sigilrilor realizate cu un material polyalkenoat, cement
experimental cu vscozitate joas (Fuji Glass Ionomer; GC Dental
Industrial Corporations, Tokyo) dup 2 i 4 ani de la aplicare.
Studiul s-a fcut comparativ cu sigilrile realizate cu o rin
pe baz de bis - GMA (Delton). Dup 2 ani, doar 4% din sigilrile cu
glass ionomer existau n ntregime i 3 % erau reinute parial. Dup 4
ani, 4% din sigilri erau ntregi i 2% pariale. Dei pierderea glass
ionomerului de sigilare s-a realizat n proporie att de mare,
protecia anticarioas a fost bun, comparativ cu cea oferit de
sigilrile cu Delton a cror retenie a
 51
fost mult mai mare. Autorii lucrrii susin c glass ionomerii au
avantajul aplicrii uoare prin eliminarea timpului de demineralizare
a suprafeei de smal. Ei arat c timpul de lucru mai redus ca i
aderena pe dintele umed le recomand utilizarea pe molarii parial
erupi la copiii care pun probleme. n asemenea situaii, cu evident
risc crescut la carie, se poate reaplica glass ionomerul la intervale
regulate reprezentnd o opiune preventiv acceptabil pentru
pacienii cu necesiti speciale. Cimenturile polyalkenoate nu trebuie
considerate sigilani ai fisurilor, ci rezervoare care elibereaz lent
fluor, primind numele posibil de cimenturi depozit de fluor pentru
tratamentul fisurilor.
Aceeai retenie sczut constat i RADAAL i colab. (1996)
dup sigilarea cu Vitrebond, n comparaie cu retenia mult mai bun
n cazul utilizrii unui sigilant fotopolimerizabil pe baz de rin
(Concise White Sealant, 3M Dental Products, USA).
Vitrebond este un ciment glass ionomer fotopolimerizabil,
rentrit cu rin. El s-a aplicat pe suprafaa nedemineralizat i a
fost fotopolimerizat timp de 30 de secunde cu o lamp cu fibr
optic. Dup o lun de la aplicare, 6 % din sigilri s-au pierdut total,
dup 6 luni - 51%, dup 12 luni - 74%, dup 24 luni - 86 %, dup 36
luni -91%. Spre deosebire de Vitrebond sigilrile cu Concise au fost
prezente 100% dup primii doi ani i n proporie de 97% dup trei
ani, cnd se nregistreaz doar o pierdere de 1,5%.
n privina proteciei anticarioase, la nici o sigilare cu Concise
nu s-a dezvoltat carie, n timp ce n cazul utilizrii Vitrebond-ului au
aprat carii n 10 locuri, toate acolo unde materialul a fost pierdut.
Aceast cercetare subliniaz, ca i altele de acest gen, c retenia
glass ionomerilor folosii pentru sigilare este mult mai slab dect cea
a rinilor de sigilare. De asemenea, arat c efectul cariopreventiv
este mai mic cnd se pierde glass ionomerul dect efectul protector al
rinilor de sigilare retenionate n ntregime. Aceast ultim
constatare contravine altora care arat eficiena glass ionomerului
chiar i n cazurile n
52
care se pierde, eficienta fiind pus pe seama resturilor microscopice
de ciment prezente pe suprafaa dentar care elibereaz fluor n
cantitate suficient pentru a preveni caria.
Totui, faptul c retenia total sau parial a Vitrebond-ului
dup o lun i dup 6 luni este de 94% i, respectiv, 49% i nu se
observ leziuni carioase ncurajeaz autorii s recomande utilizarea
glass ionomerilor ca sigilani de prim ajutor n cazurile dificile:
imposibilitatea unei bune izolri la dinii parial erupi sau cnd
exist probleme n colaborarea cu copilul. Ulterior, cnd situaiile
respective pot fi controlate se pot face sigilri cu materiale pe baz
de rin care sunt acceptate ca metoda cea mai bun de prevenire a
cariei pe termen lung.

3.5. ATITUDINEA STOMATOLOGILOR FA DE

APLICAREA SIGILANILOR

Aplicarea pe scar larg a sigilanilor s-a izbit i poate se mai

izbete de rezistena practicienilor. Un studiu ntreprins de ADA n
anul 1982 pe un lot de 3.000 de stomatologia condus la urmtoarele
concluzii deloc ncurajatoare:
- cel puin 50% din stomatologi nu folosesc sigilanii n
practica curent;
- numai 10 % din stomatologi recunoteau eficiena sigilanilor
n prevenirea cariilor, n timp ce 77% credeau mai mult n eficiena
fluorizrii apei;
- doar stomatologii care afectau mai mult de 75% din
activitatea lor zilnic tratamentului copiilor au recunoscut n
majoritate rolul pozitiv al sigilanilor [46].
Justificarea acestei atitudini se datoreaz urmtorilor factori
stabilii de Institutul naional pentru sntate din SUA:
- lipsa unor date care s demonstreze eficiena sigilanilor;
- teama aplicrii sigilantului peste un proces carios nedepistat;
- lipsa de familiarizare cu ideea i tehnica sigilrii;
 53
- ncredere maxim, preconceput, n obturaiile ocluzale cu
amalgam;
- date insuficiente privind eficiena costului i cuprinderea
sigilanilor n sistemul de asigurri sociale [ 10 ].
Totui, n ultimii ani se pare c a crescut interesul medicilor
stomatologi pentru aplicarea sigilanilor. ntr-un studiu pe aceast
problem, publicat n 1987, Martens L.V i colab. subliniaz
creterea numrului de stomatologi care folosesc tehnica sigilrii n
practica privat n statul Minnesota. Dup aceti autori, cauzele
creterii interesului pentru sigilare sunt:
- cursurile de instruire asupra sigilrii declanate pe scar larg
dia martie 1984;
- informaiile publice, congresele n legtur cu prevenirea
cariilor dentare, ncepnd cu iunie 1982;
- rapoartele A.D.A. asupra metodelor cario-preventive prin sigilare;
^"acorduDoficiTlegar aT siguranei- i eftcieriei TigilaniloFdnT
partea Institutului naional al sntii (decembrie 1983);
- lrgirea continu a acoperirii prin intermediul sistemului de
asigurri sociale a asistenei medicale stomatologice, avndu- se n
vedere i includerea sigilanilor;
- combinarea activitii de stimulare profesional cu
publicitatea fcut sigilanilor [33].
La aceste cauze se mai pot aduga rezultatele cercetrilor din
ultimii ani n legtur cu evoluia posibilelor procese de carie
acoperite de sigilri, precum i cu aprecierea beneficiului obinut prin
sigilare sau obturare cu amalgam de argint.
n legtur cu primul aspect, studii bine documentate au
dovedit c teama practicienilor de a sigila accidental cariile incipiente
din anuri i fosete nu este justificat, deoarece microorganismele
prezente sub materialul de sigilare i pierd viabilitatea i potenialul
de demineralizare. Studii microbiologice au evideniat c la dou
sptmni dup sigilare viabilitatea microorganismelor scade de 23
de ori, iar dup doi
54
ani cu aproximativ 99,9%. De altfel, s-a dovedit c prin nsi faza
de demineralizare, n cadrul tehnicii de sigilare, se elimin din an
75% din microorganismele viabile.
La o evaluare a sigilanilor dup o perioad de 5 ani, s-a
constat c aplicarea sigilantului peste procesele carioase contribuie
la reducerea acestora cu 89%, dintele carioactiv devenind inactiv.
Prin ndeprtarea sigilanilor n vederea nlocuirii lor cu obturaie de
amalgam, s-a constatat c dentina afectat iniial are un aspect uscat,
este lucioas i cu zone de scleroz subiacent: Avnd n vedere toate
acestea, PINKHAM subliniaz faptul c aplicarea corect i
controlul ulterior al sigilanilor mpiedic progresia sub sigilant a
unei eventuale carii, iar n cazul interesrii dentinei (nedepistat
clinic anterior efecturii sigilrii), evoluia procesului earios
incipient se oprete i se produce o reparaie prin activitatea
odontoblastic [46].
n plus, contrar a ceea ce se crede n general, suprafeele de
smal demineralizate anterior i sigilate sunt mai rezistente la un
atac acid ulterior dect smalul sntos nedemineralizat datorit
remineralizrii smalului demineralizat n contact cu saliva i
ptrunderii n profunzimea smalului a traseelor de material de
sigilare (Wei). Aceste trasee, pe lng rolul de retenie mecanic a
sigilantului, nconjur cristalele de smal i le confer rezistent la
atacul acid, iar la interfaa smal/rin creeaz o barier de protecie
mpotriva colonizrii microorganismelor i nu permit trecerea n
anul ocluzal a substratului nutritiv (Hicks i Silverstone, 1982,
citai de Pinkham).
De asemenea, la ngrijorarea stomatologilor c maturarea
smalului este mpiedicat dup aplicarea de sigilant, cercetrile lui
Going au subliniat c la dinii sigilai, dei maturarea nu mai este
permis, rata cariei este inferioar comparativ cu cea a dinilor
martor. Acelai autor insist i asupra ideii meninerii proteciei
anticarioase dup pierderea aparent a unei sigilri datorit pstrrii
traseelor de sigilant ptrunse n microporii
 55
smalului n momentul realizrii sigilrii.
Studii comparative privind longevitatea, cheltuielile de
aplicare i eficiena prevenirii cariei dentare n cazul utilizrii
obturaiilor cu amalgam i a sigilanilor au condus la urmtoarele
concluzii:
- comportamentul n timp al obturaiilor cu amalgam este mai
puin bun dect se crede, necesitnd nlocuiri periodice, ceea ce nu
i mai poate conferi denumirea de obturaie cu caracter definitiv;
- retenia obturaiei de amalgam se . realizeaz prin pierdere
de substan dur sntoas, pierdere de substan sporit prin
nlocuirile ulterioare;
- n urma unor studii pe o perioad de 4 ani, timpul de aplicare
i de reaplicare a unei sigilri este de 10 '2 ", iar pentru aplicarea,
finisarea i nlocuirea unei obturaii de amalgam de 14'2";
- sigilarea necesit un timp de aplicare cu 29% mai mic, n
schimb ofer protecie 100 % fa de carie. n plus, sigilarea se
realizeaz printr-o tehnic neinvaziv, pstrnd integritatea
structurii dure dentare;
- costul per copil pentru o perioad de 5 ani n cazul folosirii
obturaiilor cu amalgam de argint este de 21,15$, iar n cazul
sigilrilor de 10,23$;
- ntr-o comunitate fluorizat, probabilitatea de a se caria a
molarilor de 6 ani nesigilai este de 8 ori mai mare dect la cei
sigilai; costul tratamentului la un dinte nesigilat este de 1,64 ori
mai mare dect la unul sigilat [46, 61].
Toate aceste rezultate subliniaz avantajele oferite atunci
cnd, n anumite condiii, se opteaz pentru tehnica sigilrii i nu
pentru prepararea de caviti minime i obturarea lor cu amalgam.
56

3.6. INDICAII
Indicaia major a sigilrii o constituie anurile i fosetele
molarilor (ocluzale, vestibulre, orale), ale premolarilor i ale
incisivilor permaneni, aplicat ct mai precoce dup erupia acestor
dini, cu condiia ca aceste formaiuni anatomice s fie retentive. Din
acest punct de vedere, sigilarea se recomand n urmtoarele situaii
clinice:
- anuri i fosete adnci n form de 1 , amfor, pictur;
- anuri i fosete adnci cu proast coalescen;
- sonda aga, dar nu sunt alte semne de carie dentar;
- dinii sunt erupi suficient pentru a se obine o suprafa uscat.
O alt indicaie este dat de existena unor anuri i fosete
aberante, care se ncadreaz n condiiile enumerate mai sus, .precum
i .de ji.iti3 aidein_caK;- aiUuril^4 -Lfoselele.,-desi-nu au- indicaii
de sigilare, se afl n vecintatea altora care se restaureaz [ 10 ].
Sigilrile se recomand la pacienii care prezint semne de
activitate carioas moderat, eficiena lor fiind maxim la copii i
adolesceni.
n Protocoalele pentru Stomatologie Clinic Pediatric din
1996 se subliniaz c sigilarea fr discriminare a dinilor cu risc
sczut de apariie a cariei duce ia o reducere a eficienei datorit
costului. De altfel, ia Workshop-ul din 1994 s-a atras atenia asupra
intirii sigilrii la indivizii i dinii cu risc de apariie a cariei n
anuri i fosete.
SURMONT P. i coiab. indic aplicarea sigilrilor Ia grupul
persoanelor cu grad nalt de risc, care cuprinde:
~ pacieni carioactivi cu nivel crescut de streptococ mutans;
- pacieni care consum zilnic mari cantiti de dulciuri;
- pacieni handicapai psihic sau fizic, care nu i pot efectua
igiena oral [57].
 57
innd cont de aceste indicaii, medicului i revine sarcina de a
stabili dac face sau nu sigilare, n funcie de riscul apariiei cariei pe
o anumit suprafa dentar. Din acest punct de vedere, medicul poate
adopta dou atitudini:
- ateptarea primului semn de carie i apoi sigilarea tuturor
suprafeelor suspecte cu riscul sigilrii unor leziuni incipiente;
- considerarea tuturor copiilor poteniali candidai la sigilare.
Unul din susintori, Ripa (citat de Wei) [61] i argumenteaz
atitudinea prin constatarea c 89% din copiii americani au carii la
vrst de 17-18 ani, 94% dintre ele fiind n anuri i fsete.
n vederea stabilirii situaiilor de sigilat, acelai Ripa a
formulat nite criterii corelnd cele trei diagnostice posibile (suprafaa
cariat, posibil cariat, sntoas) cu morfologia ocluzal, starea
suprafeelor aproxmale, carioactivitatea i vrsta pacientului.
Cnd suprafaa ocluzal este sntoas, se sigileaz dinii
recent erupi cu anuri i fsete .adnci, care nu au carii aproxmale,
la indivizi care prezint multe leziuni ocluzale i puine aproxmale.
Nu se sigileaz dinii sntoi erupi n urm cu 4 ani sau chiar mai
mult. care au anuri i fsete largi, coalescente i prezint carii
aproxmale la indivizi cu multe leziuni aproxmale.
Cnd suprafaa ocluzal este posibil cariat, adic sonda este
agat,, n an i foset, dar vrful ei nu detecteaz o zon moale,
iar la intrare nu se observ culoarea alb a smalului demineralizat, se
sigileaz dinii cu suprafee aproxmale sntoase la indivizi cu multe
leziuni ocluzale i puine aproxmale. Nu se sigileaz dinii cu
suprafee aproxmale cariate la persoane cu multe leziuni aproxmale.
Cnd suprafaa ocluzal este cariat, nu se mai pune problema
sigilrii, ci a tratamentului prin pregtire de caviti pentru amalgam,
obturaie preventiv cu rin sau compozit posterior n funcie de
situaia clinic, de posibilitile tehnice i materiale, de opiunea
medicului i a pacientului.
58
Totui, i n aceast situaie, RIPA recomand sigilarea
anului i fosetei sntoase la dinii care prezint creste transversale
care separ anurile i fsetele ocluzale.
Criteriile propuse de RIPA se regsesc i n cele enunate de
SIMONSEN, care le completeaz, recomandnd s se in cont i de
gradul de igien oral, de obiceiurile alimentare i de receptivitatea
pacientului de a veni la controalele periodice.
n aceeai cavitate bucal, medicul trebuie s ierarhizeze
ordinea aplicrii sigilrilor, adnd prioritate molarilor unu i doi
permaneni recent erupi, tiind c ei sunt mai susceptibili la carie,
lsnd locul urmtor pentru premolarii i molarii temporari.
MARTENS consider c sigilrile trebuie efectuate ntre 6 i
15 ani, perioad n care are loc erupia molarilor de 6 ani, a
premolarilor i a molarilor de 12 ani, iar SIMONSEN recomand ca
perioade potrivite pentru sigilare:
- vrsta de 3-4 ani pentru molarii temporari;
- 6-7 ani pentru molarii permaneni;
-11-13 ani pentru molarii 2 permaneni i premolari [33, 56, 61],
coala scandinav, analiznd indicaia ca toate anurile i fsetele
s fie sigilate n mod obinuit fr a aprecia dac prezint risc de
carie, a ajuns la concluzia c o astfel de practic este nenecesar i
scump. n consecin, scandinavii consider c pentru a stabili
indicaia de sigilare trebuie mai nti s se aprecieze dac exist
acest risc. Pentru aceasta trebuie luate n considerare tipul de
carioactivitate individual i morfologia anurilor i fosetelor.
Astfel, la Conferina nordic din 1993 se precizeaz urmtoarele:
- n cazul indivizilor care au carioactivitate sczut, iar
anurile sunt largi nu se recomand sigilarea, ci numai aplicaii de
lacuri fluorate, Dac anurile sunt adnci, nguste, predispuse la
carie, se recomand sigilarea, iar ca alternativ - aplicarea
lacurilor fluorate;
 59
- n cazul indivizilor cu carioactivitate crescut, indiferent de
morfologia anurilor se recomand sigilarea.
In sintez, coala scandinav recomand sigilarea n
urmtoarele situaii:
- molarii unu i doi predispui la carie (vezi recomandarea
conferinei nordice);
- pacienii cu handicap general la care necesitatea prevenirii
este foarte important;
- dini cu defecte de dezvoltare, de coaiescen.
In legtur cu sigilarea molarilor temporari, aceasta nu este
recomandat n mod expres datorit vrstei mici cnd trebuie fcut
pentru a fi eficient. La aceast vrst se coopereaz mai greu cu
copilul, ceea ce face tehnica s fie mai greu de realizat [ 21 ].
n 1993, Societatea Britanic de Stomatologie pediatric a
publicat un ghid document cu recomandri privind revizuirea
indicaiei de a sigila dintele numai n primii doi ani de la erupie.
Britanicii recomand ca toate anurile i fsetele vulnerabile s fie
sigilate, indiferent de perioada scurs de la empie. Fac aceast
afirmaie bazndu-se pe observaia c perioada de susceptibilitate la
carie s-a mrit datorit ncetinirii ritmului de evoluie.
n continuare se va prezenta textul acestui document:
Direcii de orientare din punct de vedere clinic
Decizia de a aplica o sigilare ar trebui luat pe baza
observaiilor clinice, n urma unei examinri clinice riguroase si cu
ajutorul radiografiilor atunci cnd este cazul i innd seama de
cooperabilitatea pacientului, de istoricul medical, experiena carioas
i mediul familial.
Criterii de selecionare a pacienilor:
1. Copii cu nevoi speciale - sigilarea tuturor feelor ocluzale
ale dinilor permaneni ar trebui avut n vedere pentru pacienii a
cror stare de sntate este compromis fizic sau din
60
punct de vedere stomatologic, pentru cei cu dificulti n ceea ce
privete nvatul i pentru cei provenind din medii sociale
dezavantajate.
2. Copiilor cu carii multiple la nivelul dinilor temporari ar
trebui s li se sigileze toi molarii permaneni ct mai curnd dup
erupie.
3. Copiii cu dentiie temporar ndemn nu necesit neaprat
sigilarea molarilor de 6 ani; mai bine ar fi ca acetia s fie controlai
periodic.
Criteriile de secionare a dinilor:
1. Sigilrile au efectul cel mai benefic la nivelul feelor
ocluzale ale molarilor permaneni. Nici celelalte suprafee nu trebuie
neglijate, mai ales fosetele supracingulare ale incisivilor superiori.
Nu se recomand n mod normal sigilarea molarilor temporari.
2. Materialele de sigilare ar trebui aplicate n mod normal de
ndat ce dintele selecionat a erupt ndeajuns pentru a permite o
uscare adecvat.
3. Orice copil cu carie ocluzal la nivelul unui molar de 6 ani
ar trebui s beneficieze de sigilarea molarilor de 6 ani sntoi.
4. Cariile ocluzale afectnd unul sau mai muli molari de 6 ani
indic necesitatea de a sigila molarii de 12 ani imediat ce acetia au
erupt suficient.
Criteriile de apreciere a situaiilor clinice:
1. Cnd exist dubii privind integritatea vreunei suprafee
ocluzale, trebuie recurs la radiografii bite-wing. Dac n urma
examenului clinic reiese c leziunea este limitat la smal, anurile
trebuie sigilate ca msur profilactic i inute sub observaie clinic
i radiologic.
2. Dac se suspecteaz o afectare precoce a dentinei, anurile
trebuie investigate cu ajutorul frezelor mici. Dac se
 61
constat un proces carios minim, trebuie aplicat o obturaie cu
compozit, iar suprafaa trebuie sigilat. Dac se constat prezena
unui proces carios extins, se va aplica o obturaie ocluzal.
Dispensarizarea pe termen lung
1. Dinii sigilai trebuie meninui sub observaie clinic la
intervale regulate i la nevoie se vor face i controale radiologice.
2. Sigilrile deteriorate vor fi controlate i se va aplica din
nou materialul de sigilare pentru a menine integritatea sigilrii
[66].
62

CAPITOLUL 4

OBTURAIILE PREVENTIVE CU RIN

Perfecionarea materialelor compozite n general, a

materialelor de sigilare i a sistemelor de aderare la structurile dure
dentare au permis revizuirea unora din principiile lui Black de
preparare a cavitilor. A fost posibil astfel s se reconsidere
principiul reteniei, dar mai ales principiul extensiei preventive n
prepararea cavitii de clasa I n cazul cariilor ocluzale minime.
Aceast reconsiderare capt importan maxim n tratamentul
cariei simple pe dinii permaneni tineri, tratament care are ca
obiective principale pstrarea vitalitii pulpare i conservarea ct
mai mare a structurilor dure dentare sntoase [29],
n vederea conservrii acestor structuri, dar i a prevenirii
apariiei cariei secundare, n tratamentul cariilor ocluzale minime
anurile i fsetele sntoase din vecintatea procesului caos nu se
mai nglobeaz n conturul cavitii, ci se sigileaz.
Tehnica prin care se combin sigilarea anurilor i fosetelor
ocluzale cu tratamentul unei carii minime ocluzale de smal sau de
dentin poart numele de obturaie preventiv. Ea reprezint cea mai
conservativ metod de tratament pentru cariile mici i discrete
din anuri i fsete [48], n special de pe molarii permaneni tineri,
fr a exclude ns nici molarii temporari.
n esen, obturaia preventiv const n obturarea procesului
carios dup ce n prealabil se prepar o cavitate minim i n
aplicarea unui sigilant n anurile i fsetele ocluzale pentru
prevenirea apariiei ulterioare a vreunui proces carios. n felul acesta
se pstreaz maximum de structur dur
 63
sntoas. Cavitatea se poate obtura cu materiale compozite, glass
ionomeri sau chiar amalgam, prepararea minim respectnd ns
cerinele fiecruia dintre aceste materiale. Deoarece cel mai des se
utilizeaz materialele compozite, tehnica poart numele de obturaie
preventiv cu rin [1, 21,24, 34, 48] sau restaurarea cu rin
compozit sigilat (sealed composite resin restauration -
HENDERSON i SETCOS [23]).
Tehnica a fost descris pentru prima dat de SIMONSEN i
STALLARD n 1977 i apoi, mai n detaliu, pe baza rezultatelor
clinice de SIMONSEN (citai de [24]).
n funcie de extinderea i adncimea procesului carios
depistate prin preparare exploratorie, se deosebesc trei tipuri de
obturaii preventive cu rin, clasificate de SIMONSEN n A, B i C:
- tipul A, cnd leziunea de carie n an i foset este minim,
cantonat numai n smal sau cnd exist dubii n privina
existenei cariei;
- tipul B, cnd leziunea de carie a progresat n dentin, dai' este
nc mic;
- tipul C, cnd leziunea are o extindere mai mare n dentin.
n principiu, tehnica obturaiei preventive cu rin cuprinde
urmtorii timpi operatori:
- ndeprtarea esutului alterat;
- izolare;
- aplicarea obturaiei de baz cnd procesul carios a ajuns la
dentin;
- demineralizarea suprafeei de smal;
- splare i uscare;
- obturarea cavitii cu un material compozit granular mai
rezistent la abraziune i sigilarea anurilor i fosetelor ocluzale cu
un material compozit negranular, mai fluid [4, 35, 57].
64
Iniial, SIMONSEN (1978), citat de MATHEWSON i
PRIMOSCH (1995), a folosit pentru tipul A de obturaie un sigilant
negranular, pentru tipul B - o rin compozit diluat, iar pentru
tipul C - o rin compozit granular (fig. 6),

Fig. 6 Obturaie preventiv cu rin

a) Seciune longitudinal prin procesul carlos; b) Seciune
longitudinal prin obturaie; c) Obturaie preventiv vedere odtizal
1. Obturaie de baz (Ca(OH)2 sau glass ionomer)
2. Obturaie eu compozit 3. Materia! de sigilare (dup Benderson i Setcos, 1994)

Prin introducerea n practica stomatologic a rinilor

compozite posterioare rezistente la uzur i a polimerizrii cu lumin
vizibil, SIMONSEN (1985) propune utilizarea a trei tipuri similare
de obturaii preventive cu rin (tipul 1, 2 i 3). Fa de tipurile A,
B i C, n tipurile 1,2 i 3 se recomand folosirea noilor tipuri de
compozite destinate folosirii pe dini posteriori.
Tipul 1 de obturaie preventiv cu rin const n:
- ndeprtarea ct mai conservatoare a esutului alterat cu o frez
 65
sferic i palparea exploratorie pentru a preciza ntinderea
procesului de carie;
- dac leziunea nu se ntinde pn la demn, nici cavitatea nu
se va extinde pn acolo, aa; cum s-ar fi fcut n cazul folosirii
obturaiei cu amalgam;
- izolare;
- demineralizarea n vederea aplicrii sigilantului;
- splare i uscare;
- aplicarea sigilantului (fig. 7).

Fig.7 Tipul 1 de obturaie preventiv cu rin (dup Mathewson i

Primosch, 1995)
1. Material de sigilare

Tipul 2 de obturaie preventiv cu rin presupune

urmtoarele etape:
- ndepitarea dentinei alterate;
- izolare;
- aplicarea obturaiei de baz cu hidroxid de calciu sau cement
glass-ionomer, care realizeaz o legtur mai bun cu den tina;
- demineralizarea smalului:
- splare i uscare;
- aplicarea agentului de legtur (nu se aplic cnd baza se
realizeaz din ciment glass-ionomer);
- aplicarea n porii mici a rinii compozite granulare.
66
Se recomand folosirea rinilor compozite rezistente la
uzur, care trebuie aplicate cu atenie pentru a nu deteriora prismele
de smal demineralizate acoperite cu un strat subire de agent de
legtur. Pentru aceasta, se folosete un instrument mic cu care
rina granular se mpinge n cavitate, avnd grij s nu se
nglobeze bule de aer. Apoi, excesul de material de ntinde cu un
instrument de plastic sau cu o periu mai ferm i n anurile i
fosetele din vecintate, realiznd astfel sigilarea acestora.
Tipul 3 de obturaie preventiv cu rin urmrete o tehnic
asemntoare tipului 2, cu singura deosebire c rina granular se
folosete numai pentru obturarea cavitii, pentru sigilarea anurilor
folosindu-se un material de sigilare (fig. 8).

Fig.8 Tipul 3 de obturaie preventiv cu rin (dup Mathewson i

Primosch, 1995)
1. Obturaie de baz - Ca(OH),
2. Agent de legtur
3. Compozit granular
4. Material de sigilare

Sigilantul trebuie s se aplice imediat dup introducerea

compozitului n cavitate pentru a forma o legtur chimic cu acesta
i pentru a umple eventualele goluri marginale.
Obturaiile preventive cu rin tipul 2 i 3 necesit aplicarea
unui agent de legtur la smal i dentin pentru a asigura legtura
ntre rina compozit granular i peretele
 67
dentar. Totui, aceast legtur nu este att de intim pe ct ar fi
necesar pentru a mpiedica fenomenul de microleakage
(micropenetrabilitate) (SUZUKI i colab., 1986, citai de [17]). Din
acest motiv s-a propus realizarea obturaiilor preventive cu gass
ionomer a cror adeziune la dentin i nchidere marginal sunt mai
bune.
Obturaiile preventive cu glass ionomeri presupun urmtorii
timpi operatori:
- penaj profesional cu past de piatr ponce;
- splare cu ap;
- pregtirea conservatoare a cavitii;
- izolare;
- splarea cavitii cu ap i uscarea blnd cu aer comprimat
necontaminat cu ulei;
- ndeprtarea resturilor dentinare tasate pe pereii cavitii
(smear layer) prin aplicarea de acid poliacrilic timp de 10
secunde (n cavitile mai profunde, naintea folosirii
conditionemlui se aplic un strat de Ca(OH)2);
- splare uoar cu jet de ap timp de 30 de secunde, apoi
uscare blnd;
- aplicarea glass ionomerului, de preferat de tip III (pentru
linting), deoarece acesta asigur o legtur mai bun cu
sigilantul care va fi pus deasupra dect un glass ionomer de tip Ii;
- demineralizarea glass ionomerului ntrit i a anurilor i
fosetelor nvecinate cu gel de H 3P04 n concentraie de 37- 40%,
timp de un minut;
- splare cu jet de ap fr presiune timp de 30 de secunde,
apoi uscare cu aer;
- aplicarea materialului de sigilare, auto- sau fotopolimerizabil,
peste suprafeele demineralizate pn pe pantele cuspidiene;
- controlul n ocluzie cu evitarea zonelor de solicitare
masticatorie.
68
GARCIA-GODOY (1986), care a descris timpii operatori
amintii, trecnd n revist datele din literatur, enumer urmtoarele
avantaje ale obturaiilor preventive cu glass ionomeri:
- adeziune excelent la dentin i smal;
- aplicare ntr-un singur timp (nu necesit agent de legtur);
- posibila aciune cariostatic prin eliberare de fluor [17],
Ca dezavantaje, obturaiile preventive cu glass ionomer sunt
mai puin rezistente ca cele realizate cu compozite posterioare.
Totui, anurile i fosetele nu sunt supuse direct forelor ocluzate
puternice.
Obturaiile preventive, prin caracterul lor de conservare la
maximum a structurii dure dentare i de prevenire a apariiei cariei
ociuzale ar putea constitui metode foarte utile la ndemna
pedodontului pentru abordarea dinilor permaneni tineri. Totui,
pentru ca ele s fie eficiente, s corespund scopului pentru care au
fost imaginate, sunt necesare o serie de cerine:
- indicaie de tratament corect n condiiile unui diagnostic
aplicat corect. Pentru aceasta este nevoie de vizibilitate foarte
bun, surs de iluminare ideal (fibr optic), instrumentar
explorare adecvat;
- experien clinic pentru aprecierea cu exactitate a situaiei
clinice;
- respectarea tuturor detaliilor de tehnic, fiecare etap avnd
rolul ei bine stabilit n rezultatul final;
- controale periodice pentru eventuale corectri sau nlocuiri;
- igien oral foarte bun [54].
Posibilitile de remineralizare n caria incipient, tehnica
obturaiei preventive constituie elemente care oblig la
reconsiderarea atitudinii terapeutice fa de procesul carios simplu
incipient sau cu ntindere limitat i impun medicului stomatolog o
analiz serioas a situaiei clinice n vederea alegerii tratamentului.
 69
SURMGNT P. i Colab. propun o schem, un arbore
decizional n alegerea tratamentului prin metode preventive ale
eventualelor carii pe dinii laterali. Pentru ei un lucru foarte important
este s se stabileasc dac pacientul prezint carioaetivitate crescut,
dac dintele este carioactiv i dac procesul carios poate fi oprit prin
mbuntirea igienei orale i a obiceiurilor alimentare ale
pacientului.
Dup o apreciere judicioas a acestor parametri i o evaluare
corect a potenialului cariogen al dintelui respectiv, autorii
recomand utilizarea strict individual fie a sigilrii, fie a obturaiei
preventive cu rin, fie a obturrii convenionale a cavitii dup
pregtirea ei respectnd principiile clasice, scopul final fiind
prevenirea apariiei cariei sau/i limitarea la maximum a sacrificiului
de substan dur dentar sntoas [27].
Noile metode preventive de tratament impun ns controale
periodice atente i o colaborare foarte bun cu pacientul, cruia i
revine rolul principal n respectarea indicaiilor date de medic n
legtur cu utilizarea preparatelor fluorate pentru aplicaii locale
(paste de dini, ape de gur), a msurilor de igien oral i a
alimentaiei corecte.
70

CAPITOLUL 5

CONCLUZII

Sigilarea anurilor i fosetelor reprezint, alturi de

fluorizarea general i local, igiena alimentaiei i igiena buco-
dentar, una din cele patru metode recomandate de Organizaia
Mondial a Sntii pentru prevenirea cariei dentare. Ea constituie
metoda profilactic cea mai eficient mpotriva cariilor ocluzale.
Prin simplitatea aplicrii n condiiile unei indicaii riguroase,
sigilarea anurilor i fosetelor ocluzale se nscrie ntre metodele
importante ale stomatologiei preventive, iar sub forma obturaiei
preventive se poate folosi ca alternativ n cazul proceselor carioase
limitate, nlocuind cu succes , printr-o tehnic conservatoare,
obturaiile cu amalgam de argint.
Generalizarea utilizrii metodei de sigilare a anurilor i
fosetelor ocluzale, acolo unde este indicat, a aplicaiilor locale de
preparate fluorate, intensificarea eforturilor pentru formarea unor
deprinderi de igien oral i obiceiuri alimentare corecte, vor
contribui la dezvoltarea laturii preventive a stomatologiei, cu
beneficiu pentru starea de sntate dentar a pacientului copil i
adolescent, cu implicaii majore pentru pacientul adult.
 71

l.Andlaw R.J., Rock WJP* - A Manual of Pediatric Dentistry, Fourth edition,

Churchill Livingstone, 1996,57-61; 119-120.

2oBergheceanu M. i coab. - Produs pentru sigilarea fosetelor, Curs de

stomatologie infantil, Cluj-Napoca, vo. 10, 1987.

3.Bratu D. l coab. - Aspecte clinice ale aplicrii produsului de sigilare a

fosetelor, Curs de stomatologie infantil, ClujNapoca, voi. 10, 1987.

4Bratu D., Bratu L. Zawadzki A. - Sigilarea anurilor i fosetelor - ntre vis

i realitate, Stomatologia (Buc.), 1985, XXXII, 2, 141-154.

5. Brata D., Ciosescu D., Romnu M., Uram-uculescu S. - Materiale

dentare. Materiale utilizate n cabinetul stomatologic, voi. 2, Edit.

Helicon, 1994, 32-37; 108-141.

6. Bratu D.9 Mikulik L., Muntenii D. - Tehnici adezive n

stomatologie,

Editura Facla, Timioara, 1982.