Capitolul
Dezvoltarea
3.1. CONSIDERAII GENERALE
n care ea a fost conceput cu decenii n
n sens larg, ocluzia dentar se
refer la relaia intermaxilar; n sens
restrns, se are n vedere modul n care
arcada dentar mandibular intr n
contact, n static i dinamic, cu
arcada dentar maxilar, funcie de
relaia reciproc a dinilor n cadrul
fiecrui arc dentar (Thurow).
Prin urmare, relaia dento-dentar
reprezint rezultanta interaciunii dina-
mice a factorilor scheletali, dentari
(Enlow), a matricelor funcionale mus-
culare aflate sub influena factorilor
genetici i a factorilor de mediu.
Begg i Kesling au respins concep-
tul de ocluzie ideal, considerndu-l
fals. i, mai mult, ei consider c
aceast concepie a constituit o piedic
n dezvoltarea ortodoniei i a stoma-
tologiei n general. Prin urmare, nu pu-
ocluziei
dentare :
Jmffir,,
urm, ntruct numai civa din semenii
notri se nscriu n canoanele" ei,
proporia lor fiind foarte redus (5%,
dup Houston i Tulley, i 2-4%, dup
Schmuth). n plus, trebuie reinut i
faptul c foarte puini oameni ating
etapa vrstei adulte cu arcadele
integre, relaiile dento-alveolare
echilibrate fiind prezente numai la 10%
din totalul populaiei (Houston i
Tulley). Este firesc ca ocluzia dentar
s nu fie considerat o stare anatomic
fix sau particular, ea urmnd s fie
abordat ca un proces funcional
schimbtor ce suport modificri i
adaptri de-a lungul ntregii viei a
omului. Interesul trebuie dirijat ctre
cunoaterea variabilitii normalului,
adic spre starea care realizeaz
cerinele funcionale i estetice.
Cunoaterea etapelor dezvoltrii
 36 Ortodonfie fi ortopedie dento-faciai
n care trebuie
Fig. 3.1 Evoluia realiilor intermaxila- re
din viaa intrauterin pn la dezvoltarea
ocluziei dentare (dup A.M. Schwarz).
Aceste etape sunt autentice pietre de
hotar ale evoluiei, caracterizate
printr-o mare varlabilitate de la individ
la individ. Cunoaterea lor ofer medi-
cului posibilitatea de a distinge cu
uurin ntre normal, abatere i deze-
chilibru, pentru a ti att s atepte,
dar i s recunoasc la timp momentul
s acioneze (Hotz,
Grber).
3,2. DINAMICA RELAIILOR
INTER-
MAXILARE l MAXILO-DENTA-
RE IN VIAA INTRAUTERINA
Interrelalile elementelor care par-
ticip la realizarea ocluziei dentare se
stabilesc nc din embriogenez, se
dezvolt n viaa fetal i continu
dup natere, de-a lungul ntregii viei.
n primele dou luni de via i.u.,
creterea difereniat a celor dou ma-
xilare determin o retrognaie mandi-
bular (Fig. 3.1 a). Tot att de impor-
tant, n interpretarea corect a
relaiilor ocluzale, este i cunoaterea
raporturilor dento-maxilare, ntruct n
aceast perioad mugurii dentari sunt
n plin evoluie. Aceste raporturi
dezvluie insuficiena spaiului oferit
de ctre maxilare, cel puin n cazul
primelor patru luni. n luna a treia,
odat cu formarea bolii palatine, se
separ cavitatea bucal de cavitatea
nazal; limba, determinat s coboare
n potcoava mandibular, devine n
acest context activatorul viu care
stimuleaz dezvoltarea mandibulei.
Toate aceste elemente interrelaionate
vor duce la schimbarea relaiilor
spaiale intermaxilare, marcnd etapa
prognafiei mandibulare embrionare
(Fig. 3.1 b).
Ritmul de cretere mai puternic a
maxilarului superior din ultimele luni de
via i.u. va determina din nou
 'Dezvoltarea ocluziei dentare 37

ua etap a retrognaiei mandibulare

(Fig. 3.1 c). l, corespunztoare incisivilor centrali i
laterali, i lateral, corespunztoare
Urmrindu-se relaia dento-maxila- molarilor I i II temporari (Racadot i
r n maxilar n luna a cincea de via Weill).
i.u., se remarc criza de spaiu puter-
nic pentru tipurile dentare canin i in- n cursul dezvoltrii au loc migrri
cisiv lateral, fapt ce determin orienta- continue ale mugurilor dentari care m-
rea n palatoversie a incisivului lateral preun cu osul alveolar dau o anume
(tipul I) sau n echer (tipul II), caninii arhitectur crestei dento-alveolare
fiind plasai ntr-o veritabil vestibu- lo- (apud Wismer i Alexandre); incisivii i
versie (apud H. Cadenat). Spaiul dintre caninul se mezializeaz iar M n i M1 se
canin i molarul decidual crete distalizeaz. n opinia lui Bouyssou,
simultan cu dezvoltarea mugurilor acest tip de micare a celor dou gru-
dentari i a osului incisiv. ncepnd cu puri dentare ar sta la originea spaiului
lunile a aptea - a opta, dar mai ales n
luna a noua, dinii deciduali, inclusiv
molarul al doilea, migreaz ctre creas-
ta gingival, raporturile devenind favo-
rabile datorit suficienei spaiului.
3.3. DEZVOLTAREA RELAIILOR
INTERMAXILARE l DENTO-
Dinamica relaiei dento-maxilare n MAXILARE DE LA NATERE
mandibul ofer urmtorul tablou: pre- LA ERUPIA PRIMILOR DINI
zena unei diasteme mari; mugurii in- TEMPORARI
cisivilor centrali, mult distalizai, ex-
presie a simfizei mentoniere larg des-
ntreaga arhitectur a crestelor
chise; spaiul necesar pentru alinierea
alveolare i a relaiilor spaiale inter-
incisivului lateral i a caninului, insufi-
maxilare este adaptat funciei de baz
cient. Ctre lunile a aptea - a opta,
pe care o efectueaz actul suptului. La
simfiza mentonier se consolideaz; se
natere, diferena dintre bolta palatin
produce, de asemenea, mezializa- rea
i crestele alveolare este redus.
incisivilor centrali i are loc un ctig
Aceasta se accentueaz vertiginos pe
de spaiu ntre mugurele incisivului
msur ce creterea nainteaz.
central i molarul prim temporar care
Crestele alveolare, acoperite de un
va fi utilizat de ctre incisivul lateral i
periost fibros i dens, sunt delimitate
canin. n lunile a patra i a cincea,
de bolta palatin printr-un an mai
concomitent cu migrrile mugurilor
mult sau mai puin exprimat (anul
dentari, se contureaz i constituirea
procesului alveolar, marcat prin travee palatin) i de regiunile labial i jugal
osoase care delimiteaz mugurii prin anul labio-jugal. Frenul buzei
dentari. O proliferare osoas, o con- superioare se inser pe creast,
densare mai mare se observ distal de continundu-se cu un esut fibros i
mugurele caninului care mparte dens pn n papila retroincisiv.
creasta alveolar n dou zone; fronta
 38 Ortodonie i ortopedie dento-faciaC

pe mamelon de ctre musculatura labi-

al. Odat cu propulsia mandibulei, se
realizeaz i schimbarea poziiei ei fa
de baza craniului i fa de maxilar,
eveniment ce marcheaz reglarea
relaiei centrice pe planul relaiilor ntre
baza craniului i mandibul, precum i
actul de compensare a relaiilor
sagitale intermaxilare, care, transpus n
viitoarea ocluzie dentar, va marca
Fig. 3.2 Relaiile dintre crestele alveolare
prima meziaiizare.
(dup Houston i Tulley)

Alimentaia artificial i modalit-

ile prin care aceasta se realizeaz,
implicnd absena actului de propulsie
mai lat dect cea inferioar. Creasta
i, mai mult, blocarea mandibulei n
alveolar inferioar este n form de U,
cretere, stau la baza retrognaiilor
cu deschiderea maxim posterior i
mandibulare.
turtirea zonei anterioare. Versantul
vestibular al crestei alveolare inferioare n privina rolului alimentaiei n
este mai ngust i mai nclinat ctre n actul de meziaiizare a mandibulei, opi-
afar. Relaiile care se stabilesc ntre niile sunt nc divergente. Hotz consi-
suprafeele crestelor gingivale sunt der c discuiile sunt doar un subiect
dificil de nregistrat, realitate ce explic pur academic.
i divergenele de opinii asupra
subiectului: n timp ce pentru unii Schmuth, pe de alt parte, ne asi-
autori contactele ar fi minime (Tulley) gur c, de la natere i pn la erupia
sau chiar inexistente, dup alii s-ar incisivilor, relaiile, oricum, se vor
stabili contacte de suprafa aproape regla.
depline (Hotz) confirmate de funciile
exercitate de sugere i masticaie. Klink i Bredy opineaz, n schimb,
c nu exist diferene ntre copiii ali-
Asupra relaiilor antero-posterioare mentai natural i cei alimentai artifi-
prerile sunt unitare, recunoscndu-se cial, dac acetia din urm sunt ali-
existena decalajului sagital prin retro- mentai corect.
gnaia mandibular (Fig. 3.2), cunoscut
Interesul privind starea viitoarei
sub denumirea de prognatismul nou-
ocluzii trebuie dirijat ctre cunoaterea
nscutului.
raporturilor crestelor alveolare din
Actul suptului, una din funciile filo- regiunea frontal, unde pot s apar de
ontogenetice cele mai vechi, declanat timpuriu semne ale unor anomalii greu
prin intermediul receptorilor mucoasei de stpnit prin tratament.
labiale, va determina micarea de pro-
Studiind raporturile crestelor alve-
 Dezvoltarea ocluziei dentare 39

Fig. 3.3 Relaiile dintre crestele alveolare (sagital i vertical) la nou-

nscut (dup A. M. Schwarz)

l acoper pe cel inferior n capac delateral. Ordinea sau secvena de erupie

cutie (Fig. 3.3). Cel de-al doilea tipar este cea care se topografiaz pe maxi-
este expresia unei ocluzii adnci lare cu excepia caninului, care secven-
acoperite sau, mai exact, n capac de ial se interpune ntre M, i Mn.
cutie.
Erupia incisivilor inferiori i supe-
n cursul primului an de via, riori care realizeaz primele relaii
crestele alveolare se lesc i se nal ocluzale ofer stabilitate mandibulei i
datorit dezvoltrii mugurilor dentari. se caracterizeaz printr-un grad de
Declanarea erupiei dinilor temporari supraacoperire datorat absenei oric-
marcheaz nceputul dezvoltrii oclu- rei uniti dentare n zona lateral (Fig.
ziei dentare propriu-zise care va conti- 3.4 a). Aceste relaii, ns, se vor
nua pe parcursul dezvoltrii copilului, modifica odat cu erupia primilor mo-
aflndu-se toat viaa ntr-o continu lari deciduali care vor produce prima

3.4. DEZVOLTAREA OCLUZIEI DE

LA 6 LUNI LA 2% ANI

Evenimentele care au loc n

aceast perioad sunt: erupia dinilor
temporari i constituirea ocluziei
dentiiei temporare. Declanat la 6
luni de via postnatal, erupia
dentar se desfoar ntr-un interval
ciclic cu media de 6 luni, terminndu- Fig. 3.4 Gradul de acoperire Incisiv
se dup 30 luni; dinii erup mai nti pe nainte i dup erupia molarului prim
mandibul i apoi pe maxilar, unica temporar (a, b) (dup Reichenbach i
excepie fiind incisivul Bruckl).
40 Ortodonie fi ortopedie dento-faeiai

Erupia caninilor i a molarilor se-cea nespaiat i evoluia echilibrat

cunzi perfecteaz nlarea de ocluzie, viitoare este slab, deoarece probleme
ncheind dezvoltarea ocluziei tempo- de spaiu pot s apar chiar n cazurile
rare aproximativ n jurul vrstei de 2^- cu arcade spaiate i pot s nu existe
3 ani. n cele nespaiate.

Pentru Mller, o valoare prognosti-

3.5. VARIABILITATEA NORMALULUI
l EVOLUIA DE LA 3-5-6
ANI
De la 2}*-3 la 5 ani, maxilarele,
alveolele i dinii se vor armoniza i
adapta n cadrul funciilor, constituin-
du-se o stare de echilibru morfo-func-
ional a dentiiei temporare n absena
factorilor generatori de dezechilibre,
cum ar fi: caria dentar, obturaii inco-
recte, extracii dentare.
c pentru o evoluie la malocluzie pot
s aib locul i mrimea tremei: o tre-
m mai mare precanin mandibular
exprim tendina la mezializare a arca-
dei inferioare; o trem postcanin anti-
cipeaz, alturi de relaii ocluzale mo-
lare de tip adult, o tendin la meziali-
zare a arcadei superioare; la maxilar, o
trem mare precanin relev tendina
la mezializare a arcadei dentare maxi-
lare; o trem postcanin - distaiizarea
arcadei.

Creterea arcadei n dentiia tem- Importante reglri ale relaiilor

porar este foarte redus, mbrcnd
mai mult un caracter etnic (Foster).
Arcadele dentare pot fi, dup datele lui
Bouyssou i cercetrile populaionale
ale lui Mller, spaiate (tipul A) i
nespaiate (tipul B). Spaierea arcadei
este expresia caracterului constituio-
nal i nu rezultatul creterii. Prin urma-
re, nu exist posibilitatea ca un tip de
arcad B s evolueze ctre tipul A. n
acest sens pledeaz datele lui Bogue i
Zelinski care nu constat o mrire a
spaiilor n cursul evoluiei. Arnold i
Borie, pe de alt parte, evideniaz o
reducere a lor, chiar dac constatm
ctre vrsta de 5 ani o mrire a diaste-
mei, aceasta datorndu-se fenomenu-
lui atriional al coroanei incisivilor tem-
porari. Dei mai sunt specialiti, ca de
pild Moorrees, care consider c tipul
B evolueaz n 88% din cazuri ctre
malocluzii, actualmente se apreciaz
intermaxilare i ocluzale au loc n plan
sagital i vertical. Ele se manifest prin
reducerea spaiului de inocluzie
sagital i a gradului de supraacope-
rire. Prin fenomenul atriiei dentare
(conceptul ocluziei funcionale atriio-
nale definit de Begg i Kesling) are loc
o reducere volumetric natural a din-
telui prin uzura suprafeelor incizale,
ocluzale i aproximale ale dinilor.
Datorit acestui fenomen au loc: a
doua mezializare a mandibulei; schim-
barea raporturilor verticale ocluzale de
la 1/2 la 1/3 sau la ocluzia cap la cap
(Hotz); ajustrile n cadrul arcului den-
tar alturi de noua poziie a mandibulei
fac ca planul postlacteal (cu rol decisiv
n relaia ocluzal a M,) s treac de la
relaia de treapt distalizat la linia
dreapt sau treapta meziaiizat. Atriia
dentar reuete s nving
obstacolele morfologice sau funcio-
 Dezvoltarea ocluziei dentare 41

iilor intermaxilare n aceast etap l are,dentare este semnul de alarm pentru

dup Graber, creterea splanhno- viitoare ocluzii distalizate, ocluzii in-
craniului. tercalate, angrenaje inverse, pante de
conducie forat etc. Comportamente
Dezechilibre sau semne de deze- musculare anormale (tic de propulsie
chilibre viitoare. De la 5 la 6 ani, arca- sau lateralitate mandibular), dezechi-
da dentar va trece n mod normal, libre musculare asociate cu absena
datorit erupiei primului molar perma- atriiei sau cu abraziune patologic
nent, de la forma de semicerc ctre se- sunt cauza dezechilibrelor de tipul
mlelips, form pe care o va perfecta pseudoprognatismului mandibular,
erupia grupului inclslvo-canin. Apariia laterodeviaiilor mandibulare, ocluziilor
unor forme de arcad modificate, ncruciate etc.
globale sau n sectoare - cum ar fi
arcada n form de V, cu deplasarea n Pierderea integritii arcadelor,
vestibulo-poziie a zonei incisivo-cani- prin carii netratate sau tratate incorect,
ne - este un semn timpuriu al unei constituie elementul cel mai de temut
compresiuni de maxilar sau al unei pentru evoluia aparatului dento-
protruzii maxilare n contextul unor obi-
ceiuri vicioase sau disfuncii.

Ocluzia adnc, forma acoperit

sau n capac de cutie, se suprave-
gheaz pentru o evoluie identic n
dentiia permanent, fr ns ca
aceasta s fie o regul. Ocluzia adnc
cu inocluzie sagital este semnul cert
al unei evoluii ctre ocluzia distalizat
n dentiia permanent.
Ocluzia cap la cap (n zona incisi-
v) neasociat cu un grad de inocluzie
sagital este interpretat greit ca o
stare normal (Hotz), dac din relaia
de postur nu se obine o retropulsie
mandibular.
3.6. DEZVOLTAREA OCLUZIEI DEN-
TARE IN OENTIIILE MIXT I
PERMANENT
Erupia dinilor permaneni ca i a
celor temporari se desfoar n con-
textul creterii i al dezvoltrii oaselor
maxilare, al dezvoltrii somato-psihice
generale a copilului pe o durat de 12-
13 ani, timp n care etape dinamice
alterneaz cu etape de modelare
(Philippe), finalizndu-se n ocluzia
dentiiei permanente, echilibrat sau
dezechilibrat.

Prezena unei ocluzii deschise, Prima perioad a dentiiei mixte

produs prin interpoziii, reine atenia
pentru tratamentul etiologic (reeduca-
re, decondiionare), pn cnd dinii
permaneni ajung n cursul erupiei n
faza funcional. Dei incongruenele
dento-alveolare prin nghesuire nu
(erupia grupului incisivo-molar) debu-
teaz la o vrst cu un grad de varia-
bilitate mare: vrsta de erupie a gru-
pului incisivo-molar se deplaseaz sub
6 ani. Studiind un lot de copii de vrst
precolar (3-5 ani), am constatat c,
 42 Ortodonie i ortopedie dento-fatiaC

este mai accelerat la fete, comparativ cudetermin apariia unui spaiu interinci-
bieii; timpul de accelerare este mai zial superior (Fig.3.6) - diastema - care
intens i mai frecvent n urban, trebuie interpretat ca un fenomen
comparativ cu ruralul; secvena de normal, un beneficiu adus de ctre pro-
erupie marcheaz trei tipare: tipul M, cesele de cretere reglrilor ocluzale, n
care este cel conservator, ntlnit mai condiiile absenei interferenelor de
frecvent n rural, la biei; tipul IM, sau tipul trenului inserat pe creast, sept
tiparul de trecere, i tipul I, cel mai osos, formaiuni atavice etc. Acest spa-
recent ntlnit, mai frecvent la fete n iu reprezint rezerva pentru alinierea
comparaie cu bieii, n urban compa- caninului permanent i a M2
rativ cu ruralul (Valsik, Scntei).
Calitatea relaiilor ocluzale incisi-
Erupia dinilor permaneni este vale este determinat de terenul pe
nsoit de noi evenimente pe planul care se dezvolt, precum i de respec-
relaiilor dento-alveolare, dento-denta- tarea timpului de erupie a acestor
re i intermaxilare. Incisivii centrali dini. Este pe deplin justificat opinia
inferiori erup n poziie lingual fa de lui Hotz care consider regiunea fron-
dinii temporari. Ei sunt mai volumi- tal mult mai sensibil dect cea mola-
noi fa de acetia din urm, solicitnd r, n aceast perioad de dezvoltare.
mai mult spaiu pentru alinierea pe Astfel, n condiiile unei ocluzii cap la
arcad. Dar, n momentul erupiei, cap, dac apare un comportament
incisivii inferiori execut o micare c- muscular anormal (propulsia mandi-
tre vestibular, sub aciunea muchiului bulei, palparea cu limba a grupului
limbii, mrindu-se astfel perimetrul ar- incisiv recent erupt) sau dac exist
cadei. Acest proces, alturi de crete- decalaje mari ntre erupia grupului
rea vertical alveolar contribuie con- incisiv inferior i superior, se angajeaz
cret la reglarea incongruenei dento- cu uurin ocluzia invers frontal,
alveolare, conferindu-i astfel caracterul care, nedepistat i netratat, poate
de anomalie tranzitorie. evolua ctre o malocluzie de Clasa a lll-
a.
Incisivii centrali superiori erup cu
un ax de nclinare mai mare dect dinii Erupia primilor molari permaneni
temporari (Fig. 3.5). Aceast realitate reprezint un moment important n re-
are o dubl semnificaie: n primul rnd glarea tridimensional a arcadei dento-
rezolv problema de spaiu (arcul alveolare i a ocluziei dentare.
arcadei fiind mai mare) i, n al doilea
rnd, reduce gradul de supra- acoperire i acest tip dentar reclam spaiu,
frontal. ntruct ntreaga evoluie n maxilar se
face n funcie de creterea maxi Iar.
Evoluia dinilor superiori are loc Iniial, mugurii molarilor primi superiori
pn la contactul cu incisivii inferiori, sunt orientai ctre distal, ocluzal i
ultimii reprezentnd pentru primii veri- oral, iar, mandibular, mugurii se gsesc
tabile tampoane funcionale. Un ele- sub marginea anterioar a ramului

Fig. 3.5 Axul de erupie al incisivului permanent comparativ cu axul incisivului
temporar nainte (a) i dup erupie (b) (dup Houston i Tuiiey)
Fig. 3.6 Raporturile ntre incisivii per-
maneni i temporari - reglarea spaiului
pe arcad (dup Graber)
Dezvoltarea ocluziei dentare 43
mului ascendent al mandibulei. Conco-
mitent cu aceast cretere osoas, mo-
larii primi permaneni efectueaz mi-
cri de deplasare Intramaxilar, str-
btnd osul i ajungnd s ia forma a
dou platouri acoperite de mucoasa
gingival. Pentru Moyers, chemorecep-
torii din aceast regiune, prin contactul
realizat, comand un grad de ntredes-
chidere maxilar acompaniat de crea-
rea unui spaiu de inocluzie n zona
lateral unde dinii vor egresa. Acest
fapt determin, n final, schimbarea
raporturilor n zona frontal n plan
vertical. Fenomenul a fost sugestiv
descris de Schwarz drept primul atac
la adresa unei eventuale ocluzii
adnci. Dup erupia mucoas, calea
lui M1 este trasat de planul postlacteal
(Fig. 3.8). Un plan postlacteal n linie
dreapt ofer raportul cuspid la cuspid
al M,; planul, n treapt mezial, ofer
raportul cuspid n anul intercus-
pidian, n timp ce planul postlacteal, n
treapt distal, conduce la o relaie
ocluzal distalizat a Mv
 44 Ortodonie i ortopedie dento-faciai
Fig. 3.8 Posibiliti de angrenaj ale
molarilor primi permaneni (dup Baume)
Evoluia relaiei ocluzale a Mr pe
toat perioada dezvoltrii, este diferit
de la caz la caz i dependent de doi
factori: valorile dimensionale ale dini-
lor temporari i permaneni (spaiul de
deriv Nance) i creterea scheletal,
care are un rol primordial, sintetic,
subliniat de ctre Moyers n afirmaia
c nici un copil nu poate avea sufici-
ent spaiu de deriv pentru a putea
acoperi un deficit scheletal de cretere,
fie el orict de mic. n condiiile
creterii scheletale normale, relaia
cuspid la cuspid a M 1 evolueaz ntr-o
relaie cuspid - an intercuspidian.
ntr-o relaie de Clasa a ll-a sau
ocluzie distalizat, indiferent ct de
mare ar fi spaiul de deriv, evoluia
poate fi tot ctre relaii de distalizare.
De aceea, singura soluie raional de
la care se poate spera un rezultat bun
 Dezvoltnd ocluziei dentare 45

este terapia ortodontic energic intro-t ortodontic, ntruct tratamentul ar

dus foarte de timpuriu (Hotz). putea s aduc prejudicii grave ambe-
lor uniti dentare. Odat cu evoluia
Erupia M1 aduce, aa cum am incisivului lateral, asistm la reducerea
artat mai sus, schimbri dento-alveo- diastemei i la corectarea mezio-
lare i dento-dentare importante: prin poziiei acestui dinte.
puseul mezializant se reduce spaiul
primat (Baume); se modific lungimea Pierderea integritii arcadei den-
arcadei; are loc trecerea de la forma tare (carii dentare, extracii), interfe-
arcadei de semicerc la cea parabolic; renele de tipul dereglrilor n timpul
se produce a doua nlare de ocluzie de exfoliere a dinilor temporari sau de
sau prima nlare din dentiia perma- apariie a dinilor permaneni, obiceiu-
nent (Schwarz). n multe cazuri, erup- rile de sugere (buz, deget etc.) consti-
ia prematur a lui M, pe maxilar, n tuie veritabile obstacole n dezvoltarea
comparaie cu cea de pe mandibul, ocluziei normale, putnd duce la ntr-
poate s semnifice evoluia ctre o zieri n reglarea ocluzal, la ocluzii des-
distocluzie. chise i laterodeviaii mandibulare etc.

Erupia l2 marcheaz o perioad Anumite forme de anomalii trans-

critic din punct de vedere al spaiului
i al relaiilor dento-dentare intermaxi-
lare. Incisivii laterali inferiori erup dup
incisivii centrali superiori sau n acelai
timp, de regul n poziie lingu- al fa
de predecesori, reclamnd spaiu.
Apare, astfel, incongruena dento-
alveolar cu caracter tranzitoriu sau cu
tendin la permanentizare. Incisivii
laterali superiori erup ntr-o poziie uor
palatinai, suprapunn- du-se ntr-o
distorotaie peste centrali. Pe msur
ce incisivul central migreaz ctre
planul ocluzal, asistm la o degajare a
incisivului lateral cu evoluie ctre
vestibul. Orientarea n labio- versie, cu
uoar rotaie a incisivului lateral, este
expresia relaiei pe care o are rdcina
incisivului lateral cu mu- gurele
caninului permanent; pe msur ce
caninul migreaz n maxilar, se
produce i reglarea poziiei incisivului
lateral. Ar fi o greeal ca aceast po-
ziie a lateralului s fie interpretat ca
mise, cu caracter ereditar, cum este
ocluzia adnc n capac de cutie, pot
fi tratate corect numai n aceast
perioad de dezvoltare.
Intrarea n faza de modelare trebu-
ie s fie marcat printr-un echilibru op-
tim morfofuncional i estetic, particu-
lar fiecrui subiect, care se caracteri-
zeaz prin: armonie dento-alveolar;
relaii morfofuncionale ocluzale echili-
brate n cele trei direcii ale spaiului -
arcada superioar circumscrie arcada
inferioar cu un cuspid vestibular, iar
cea inferioar, pe cea superioar cu un
cuspid oral; incisivii superiori acoper
pe cei inferiori realiznd un punct de
contact sau un spaiu de 1-2 mm,
gradul de acoperire fiind aproximativ
1/2. Molarii primi permaneni sunt n
relaie cuspid-an intercuspidian sau
n relaie cuspid-cuspid, liniile trenurilor
sunt corespondente cu linia median a
maxilarelor i a bazei craniului. Sunt
 46 Ortodonie i ortopedie dento-faciai

de sntate muscular, parodontal i amanent (canin sau premolar) i se ncheie

A.T.M. prin apariia lui M2. Perioada este
critic datorit ritmului schimbrilor
Intervenia sau ateptarea sunt care se produc i a multitudinii de
probleme-cheie pentru medic. Obser- factori care intervin.
vaia pe termen lung i experiena i
spun i ele cuvntul. Orice incongruen Starea de echilibru a ocluziei den-
tolerat dup erupia incisivului lateral tare n evoluie este dependent de:
poate fi considerat o anomalie pe cale timpul, secvena i componenta mezi-
de constituire. Absena diaste- mei, al de erupie a fiecrui tip dentar; ra-
malpoziia incisivilor laterali ctre portul optim ntre dimensiunea dinilor
distopoziie cu convergen radicular i spaiul disponibil; obinerea ocluziei
sunt semnele timpurii ale unei incon- neutrale cu un consum minim din spa-
gruene severe de mai trziu. De ase- iul disponibil; tiparul de cretere faci-
menea, examenele radiologice planifi- al; activitatea echilibrat a matricelor
cate sau cele ntmpltoare pot pune funcionale.
n eviden resorbii radiculare ale din- Interesul pentru secvena de erup-
ilor temporari (incisivi laterali, canini), ie rezult din importana pe care
atestnd criza de spaiu i marcnd aceasta o are pentru reglrile ocluzale.
gravitatea incongruenei. Frecvente Astfel, n condiia unui spaiu inadecvat
sunt i cazurile n care copiii nedis- se vorbete despre secven favorabil
pensarizai se prezint cu absena ca- sau nefavorabil. Reglrile care au loc
ninilor temporari prin rizaliza produs au la baz raportul dintre mrimea
de incisivul lateral permanent, ocupnd dinilor deciduali i permaneni pe
parial sau chiar total spaiul pentru maxilar i mandibul; la maxilar: M, =
canin. Aceste cazuri necesit o atenie P1 i MU>P2; C temporar < C perma-
deosebit deoarece, prin pierderea nent; la mandibul: M, > P 1 i Mn > P2;
caninului, arcul dentar este afectat din C temporar < C permanent. Diferena
punct de vedere al stabilitii, diametrelor meziodistale ale acestor
producndu-se cu uurin oro- sau dini are ca rezultant un spaiu de
vestibulopoziia grupului incisiv n deriv sau de rezerv (Nance):
condiia perturbrii echilibrului labio-
lingual. ntruct exist riscul de apariie (C+M,+MII)-(C+P1+P2) 0,9 -1,5 mm
a unei malocluzil de Clasa a ll-a, (C+l^+MuMC+P^Pj,) = 1,7 -> 2-4 mm
trebuie Intensificat terapia de supra-
veghere. Acest spaiu este utilizat pentru
reglarea relaiilor molare precum i ale
A doua perioad a dentiiei mixte, caninilor, condiia esenial fiind men-
etichetat sugestiv de ctre Salzman inerea integritii arcadei la adpost
cu sintagma dentiie mixt tardiv, de carii dentare.
corespunde schimbrii dinilor decidu-
ali prin nlocuitorii lor permaneni n Efectund un studiu longitudinal
zona de sprijin. Etapa debuteaz prin pe un lot de 1244 copii, am constatat

tipare de secven, n ordinea frecvenei
ealonndu-se astfel (Scntei):
14 15 13 . 14 13 15 . 15 14 13 43
44 45 44 43 45 44 45 43
La mandibul, secvenele CP1 sau
sunt deopotriv favorabile n condiia
unei suficiene de spaiu la baza
maxilarelor; n deficitele de spaiu a
doua secven este favorabil ntr-o
terapie extracionist, deoarece permi-
te extracia P1 pentru erupia echili-
brat a C; secvena CP 1 oblig la tem-
porizarea extraciei pn la erupia P 1
care este asociat adesea cu terapie
ortodontic.
Probleme cu totul deosebite ridic
P2 n condiia n care MM s-a pierdut de
pe arcad. n acest caz, are loc un
proces de mezializare a M 1 care singur
sau/i sub impulsul M2 duce la redu-
cerea spaiului necesar pentru erupia
i alinierea P2. Evident, n condiia
pierderii timpurii a MM este prudent a se
controla poziia i spaiul necesar de
erupie pentru M2, ntruct acesta
interrelaioneaz n evoluie cu M1 i P2.
Leo constat c pierderea mai timpurie
a lui M|| conduce la o mai mare
mezializare a lui M2 i Mr
Consecina cariilor aproximate i a
pierderilor precoce ale dinilor tempo-
rari este apariia incongruenei n zona
lateral. P2 poate s erup cel mai
adesea malpoziionat n linguopoziie,
dar poate s rmn i n incluzie.
Caninul se poate gsi n labioversie. n
eventualitatea pierderii de timpuriu a
lui Mn, meninerea pe loc a lui este
soluia cea mai sigur de prevenire a
dezechilibrelor descrise.
DezvoCtarea oduziei dentare 47
La maxilar, secvenele P.,P2C i
P1CP2 sunt avantajoase n sensul c P,
erupe fr dificulti; P2 este mai mic
dect Mm, n timp ce caninul per-
manent deplaseaz Pt i P2 pn la
contactul P2 cu Mr Relaia zonei laterale
poate fi echilibrat dac la nivelul
molarilor primi permaneni este stabi-
lit relaia de Clasa I; n cazurile n care
rezerva de spaiu este mic se risc o
distocluzie sau, n situaia cea mai
fericit, o relaie cuspid la cuspid la
nivelul molarilor primi permaneni.
Caninul erupt naintea lui P2, poate
evolua mai lent ctre planul de ocluzie,
dar se poate ncadra normal pe arcad.
Exist ns i situaii n care caninul
rmne n infrapoziie, de cele mai
multe ori cu un grad variabil de rotaie.
Starea caninului depinde i de spaiul
oferit de ctre zona incisiv pentru ca
ajustarea lui s se realizeze sau nu.
Desigur, este de dorit ca P 2 s erup la
scurt timp dup canin. n condiia unei
rezerve de spaiu la limit este necesar
s se acorde atenie lui care nu trebuie
s se mezializeze sau s aib tendin
la rotaie, deoarece ambele procese
reduc i mai mult spaiul n zon.
n incongruena zonei laterale,
consecinele cele mai mari le suport
P2 i C care erup ultimii. Dar, evoluia
relaiilor dento-alveolare i ocluzale la
nivelul zonei laterale este influenat i
de secvena P2C cu M2.
Erupia M2, anterior C, dup P 2,
este la fel de critic, n condiia unei
rezerve de spaiu la limit, att pentru
maxilar, ct i pentru mandibul. n
asemenea cazuri, se recomand ex-
tracia P2 n scop ortodontic, tratamen
 48 Ortodonie i ortopedie dento-facia

tul obligatoriu fiind prin aparat fix, pentruM|, timp ndelungat pe arcad fr un
a putea asigura distalizrile dentare n control radiologie, ntruct aceast si-
vederea instaurrii echilibrului dento- tuaie poate ascunde o anodonie de
alveolar i ocluzo-articular. P2, care trebuie s beneficieze de o
asisten ortodontic precoce.
Erupia lui M2 aduce, n cazul dez-
voltrii echilibrate pe planul relaiilor Erupia M2 trebuie urmrit la nivel
dento-alveolare i dento-dentare intra- intermaxilar, ct i intramaxilar. Erup-
arcade, echilibrul deplin prin nchiderea ia M2 superior naintea M2 inferior
spaiilor nc existente, cu constituirea poate fi un semnal pentru apariia dist-
punctelor de contact n ntregul ir ocluziei, la care pot contribui pierderea
dentar. Pe planul relaiilor dento- timpurie a Mn, precum i dezechilibrele
dentare intermaxilare, deci al ocluziei musculare. Erupia M2, dup P2,
dentare, are loc a lll-a nlare de oclu- anterior C, ridic probleme deosebite,
zie (a ll-a dup Schwarz pentru ocluzia ntruct pot s apar deficiene de
permanent). n absena M 3, molarul al spaiu care se repercuteaz asupra C i
doilea permanent ncheie fenomenele P2.
dezvoltrii dentiiei.
La fel de defavorabil este i
Ct timp exist suficient spaiu de erupia C dup M2, dac puseul me-
rezerv, cu integritate de arcad den- zializant al M1 i M2 a fost puternic,
tar temporar i relaii secveniale deficiena de spaiu exercitndu-se
bune, echilibrul se instaureaz treptat; asupra caninului care poate erupe uor
n situaia n care se produce o dereg- malpoziionat pe arcad, poate prsi
lare la nivelul unuia din parametrii arcada sau poate rmne n incluzie.
prezentai, apar tulburri morfofuncio-
nale. Pentru asigurarea unei evoluii
Analiza relaiilor secveniale ntre echilibrate a ocluziei dentare este ne-
aceti dini n populaiile noastre a cesar s se instituie dispensarizarea i
condus la constatarea c se stabilesc, supravegherea pe termen lung a
n ordinea frecvenei, trei tipare de copiilor predispui la carii, a celor cu
baz: dezechilibre scheletale uoare. Inter-
venii de conducie, specifice orto-
15 13 17 13 15 17 15 17 13 doniei preventive i interceptive, pot
43 45 47 43 47 45 45 43 47 preveni apariia dezechilibrelor oclu-
zale primare sau secundare, asigurnd
dezvoltarea echilibrat a ocluziei
Mller (citat de Chateau) prefer ca
dentare.
M|| s fie ultimul dinte temporar care
s se exfolieze pentru beneficiul
M3 reprezint a treia perioad n
relaiilor dento-alveolare. Trebuie s
dezvoltarea dentiiei permanente.
reinem ns c retenia ndelungat a
Vrsta de erupie a acestei uniti den-
acestuia pe arcad poate ntrzia re-
tare mbrac una din cele mai variabile
glarea relaiilor molare (Hotz). Sublini-
 Dezvoltarea ocluziei dentare 49

oricnd posibil. Problemele pe care le

ridic aceste uniti dentare sunt n

P
primul rnd legate de spaiu i de cali-
tatea ocluziei dentare. Dac spaiul
este suficient, evenimentul poate trece
neobservat, cu condiia existenei lui 8
M3 n toate cadranele orale. Acesta
aduce beneficii, nchiznd ultimele
spaieri de pe arcad i participnd la
reglarea gradului de acoperire incisiv
(Fig. 3.9 a, b).

n absena spaiului, M3 poate dez-

echilibra relaiile dento-alveolare i
>66Efe a b
ocluzia prin apariia tulburrilor n
interiorul arcadei: incongruena dento- Fig. 3.9 Dezvoltarea ocluziei dentiiilor
alveolar teriar sau agravarea for- temporare (a) mixte i permanente (b)
melor existente: riscul de deschidere a (dup Houston i Tulley)
ocluziei n cazurile cu ocluzie incisiv
cap la cap; compromiterea unor rezul-

3.7. MODIFICRILE ARCADEI

pn la cel de partea opus, trecnd prin
DENTO-
cuspizii caninilor i muchiile inci- zale
ALVEOLARE $1 OCLUZIA DENTAR
ale incisivilor (Fig. 3.10).
IN CURSUL DEZVOLTRII

Acest parametru, constant n peri-

Modificrile de form ale arcade-
oada dentiiei temporare (Fig. 3.11), se
lor. Fenomenele dentiiei aduc modifi-
modific n perioada dentiiei mixte i a
cri n arhitectura arcadei dento-alve-
celei permanente (Fig. 3.12, 3.13,

olare cu rsunet n calita-

tea ocluziei dentare. Ele Segment
pot fi urmrite la nivelul ce-
lor trei parametri: perime-
trul ocupabil, lungimea i
limea arcadei.

Perimetrul ocupabil al
arcadei se msoar de la

Fig. 3.10 Spaiul n dentiia

temporar (dup Moyers)
 'Etiopatoenia anomaCior dento-majUare 73

Caria ocluzal determin tulburri

ale relaiilor verticale interarcade prin
supraerupia antagonitior, consti-
tuindu-se n surse de dezechilibru n
ocluzia dentar i dinamica man-
dibular.

Pierderea prematur a dinilor

Fig. 4.16 Atitudini n timpul somnului
[capul n hiperextensie (a) sau hiperflexie
(b)] i consecinele n ocluzie i A.T.M.
[(c) i respectiv (d)] (dup Schwarz)
4.3.FACTORII LOCALI
temporari, n special n zona de sprijin,
determin tulburri grave tridimen-
sionale n arcada dentar l ocluzie
(Zarnea). Asistm, astfel, la migrarea
dinilor permaneni aflai n erupie
intramaxilar sau oral, consecina
fiind incongruena dento-alveolar. Se
pot produce, de asemenea, supraerup-
ii ale dinilor antagoniti, ngustri de
arcad, angrenaje inverse, contacte i
interferene ocluzale.

Din grupa factorilor locali ne rein TRAUMATISMELE DINILOR TEMPORARI.

atenia, n primul rnd, starea dentiiei
temporare i evoluia ei: caria dinilor
temporari, exfolierea dinilor temporari
(pierderea prematur, retenia prelun-
git etc.).
Acestea sunt cauze ce pot determina
adesea tulburri n dinamica evoluiei
dinilor permaneni. Traumatismele n
timpul jocului sau accidentelor prin

CARIA DINILOR TEMPORARI I

CONSECINELE El. Caria dinilor tempo-
rari are ca efect pierderea calitii
funciilor majore ale dinilor temporari:
masticaie, fizionomie, meninerea di-
mensiunii verticale faciale a arcadei
alveolare i a relaiei tridimensionale n
ocluzia dentar etc.

Caria aproximal, mai ales n zona

de sprijin, determin scurtarea arcadei
(Fig. 4.17), pierzndu-se spaiul de
rezerv i ducnd la dificulti n
erupia C, P2, datorit migrrilor, careFig. 4.17 Consecinele cariilor
au loc n maxilar i pe arcad, a dinilor proximale ale dinilor temporari
vecini, limitrofi spaiului liber. asupra arcadei (dup Korkhaus)
 74 Ortodonfie i ortopedie dento-faciat
ale dinilor temporari, luxaii. Ele potcu
interesa starea de sntate a mugu-
relui subiacent, cel mai frecvent
schlmbndu-i drumul de erupie, f-
cndu-l s apar malpozitionat, cu
consecine n relaiile dento-alveolar l
ocluzal.
PERTURBAREA TIMPULUI DE EXFOLI-
ERE A DINILOR TEUPORARI. Poate m-
brca dou aspecte - rizaliza i pier-
derea de timpuriu a dinilor temporari -
reinnd atenia medicului prin semnul
precoce al unei anomalii grave de mai
trziu, cum este incongruena dento-
alveolar.
Frecvent este i retenia prelun-
git a unor dini temporari pe arcad C,
Mn expresie a unor dezechilibre (tipare
anormale de resorbie i anchiloze
osoase sau fibroase). Aceste elemente
pot da natere unor tulburri cu
caracter temporar, cum sunt ntrzie-
rile n reglrile ocluzale, sau unor ano-
malii ce se pot permanentiza i agrava:
incongruena dento-alveolar la
distan, rmnerea n incluzie a din-
telui permanent nlocuitor sau erupia
sa malpozlionat.
TULBURRI N DINAMICA EVOLUIEI
DINILOR PERMANENI. ntrzierile n
erupia dinilor permaneni, determina-
te de tipare genetice sau de cauze lo-
cale (barierele osoase, fibroase), pot
produce dezechilibre n arcade prin mi-
grrile dinilor limitrofi, iar, mai trziu,
prin migrarea dinilor antagoniti cu
angajarea unor malrelaii interarcade
(angrenaje inverse) sau cu interpozili
compensatorii ale prilor moi vecine,
care pot determina alte dezechilibre.
dereglri n dinamica mandibular.
ANOMALIILE DENTARE IZOLATE. Dinii
supranumerari, caracter filogenetic
care amintete de formula dentar a
antropoizilor, pot avea form tipic sau
atipic, care evolueaz erupnd pe
arcad, uneori n malpoziii, rmnnd
cteodat inclui n maxilar i putnd
da complicaii, mai devreme sau mai
trziu.
Erupia pe arcad poate crea tulbu-
rri de ordin fizionomie (meziodensul),
dezechilibrnd relaia dento-alveolar
i pe cea dento-dentar (ocluzia) i,
implicit, dinamica mandibular.
Anodonia (hipodonia sau oligo-
donia) poate fi parial, redus sau n-
tins, rareori total. n aceast ultim
ipostaz, ea apare, de regul, ntr-un
sindrom general. Anodonia poate fl
expresia tendinei evolutive, avnd loc
reducerea dinilor terminali de serie
(M3, P2, l2).
Dezechilibrele, consecin a ano-
doniei, depind de: regiunea n care se
produc, ntinderea, simetria (maxilar,
mandibul, dreapta, stnga), structura
osoas, activitatea prilor moi. Uneori
tulburrile sunt att de mari nct afec-
teaz ntreg ansamblul de funcii ale
aparatului dento-maxilar.
Anomaliile dentare de form. Aces-
te anomalii sunt frecvent ntlnite la
tipul dentar l2, nelipsind ns nici la ce-
lelalte categorii. Ele pot da dezechilibre
n funcie de regiunea n care se
produc, precum i de amploarea pe
care o iau n relaiile dento-alveolar i
ocluzal. Astfel, l2 n form de cui poate
 Etiopatogenia anomaCiiCor dento-maxilare 75

TULBURRI ALE ESUTURILOR UOIi . cicatricele (anomaliile congenitale) sunt

Inseria trenului pe creast poate de- veritabile obstacole n calea dezvoltrii
termina disarmonia dento-alveolar de proceselor dento-alveolare i ocluzale.
tipul diastemei, dup cum bridele
 Principii i metode
n clasificarea
anomaliilor dento-
maxilare
Criteriile morfologice, datorit uu-
rinei cu care sunt folosite, ofer n
practic o alternativ comod i foarte
operativ n vederea clasificrii ano-
maliilor dento-maxiiare.
Trebuie artat de la nceput faptul
c o astfel de clasificare nu reprezint
neaprat o etiologie i c fiecare grup
nu implic utilizarea obligatorie a ace-
5.1. CLASIFICAREA ANGLE
Una din primele clasificri de acest
fel a fost cea fcut de Dr. E. Angle,
avnd drept criteriu principal de clasi-
ficare relaiile mandibulo-maxilare n
plan sagital.
\ <DwgofSiandu.:'
I IM Hi
O prim categorie o reprezint
anomaliile n care cele dou baze ma-
xilare sunt plasate corect n plan sagi-
tal, modificrile constituindu-se la nivel
dento-alveolar.
n a doua categorie sunt grupate
anomaliile n care maxilarul inferior
este situat mai napoi n raport cu cel
superior.
A treia categorie cuprinde anoma-
liile caracterizate de poziionarea mai
anterioar a maxilarului inferior n ra-
port cu cel superior.
Pentru evaluarea clinic a acestor
trei categorii, Angle s-a oprit asupra
molarului de 6 ani, considerndu-l n
poziie fix, la nivelul bazelor maxilare.
 78 Ortodonfie fi ortopedie dento-faciaCa

Fig. 5.1 Clasificare malocluziilor dup

Angle: anomalia de Clasa I

pidului mezio-vestibular al primului molar

superior n dreptul primului an
vestibular al primului molar inferior
(Fig. 5.1). Fig. 5.2 Clasificare malocluziilor dup
Angle: modificri lae zonei frontale n
Autorul folosete aceast relaie
plan vertical
molar pentru a defini poziia celor
dou maxilare n plan sagital unul fa
de altul. Astfel, n relaia neutral, cele
dou maxilare sunt plasate corect. CLASA A II-A, CU raport molar dis-
talizat sau, cu alte cuvinte, cu anul
Angle mparte malocluziile n trei
Intercuspidian inferior plasat distal de
Clase, i anume:
vrful cuspidului mezio-vestibular su-
CLASA I, cu raport neutral la perior.
nivelul molarilor de 6 ani, anomalia
Angle descrie dou diviziuni n
funcie de raporturile frontale n plan
vertical (Fig. 5.2):

- diviziunea 1 a Clasei a ll-a: maloclu-

zie cu raporturi distalizate bilateral
i ocluzie adnc n acoperi;
Atunci cnd raporturile sunt dis-
talizate unilateral, Angle folosete
termenul de subdiviziunea 1 (Fig.
5.3).

- diviziunea a 2-a: malocluzie cu ra-

Fig. 5.3 Clasificare malocluziilor dup porturi distalizate bilateral i ocluzie
Angle: anomalii de Clasa a ll-a, diviziunea adnc acoperit (Fig. 5.4).
1
 Principii i metode in clasificarea anomaliilor dento-maxjlare 79

Fig. 5.4 Clasificare malocluziilor dup Fig. 5.5 Clasificare malocluziilor

Angle: anomalii de Clasa a ll-a, diviziunea dup Angle: anomalii de Clasa a lll-a
2

CLASA A III-A, CU raporturi mezia-(vezi examenul teleradiografiei de profil i

lizate la nivelul molarilor: anul inter- analiza ocluziei statice). Clasificarea nu
cuspidian inferior este plasat mezial reflect aspectele clinice ale anomaliei,
fa de vrful cuspidului mezio-vesti- dar este un ghid foarte practic n
bular superior (Fig. 5.5). vederea standardizrii tratamentului.

n aceste condiii se contureaz de Cu toate criticile care i se aduc, ea

la nceput dou aspecte importante rmne cea mai utilizat clasificare de
care trebuie luate n considerare, i ctre practicieni, fiind, n acelai timp,
anume: i cea mai operativ.

- molarii de 6 ani nu au o poziie fix

pe bazele maxilare, ei migreaz, de 5.2.CLASIFICAREA COLII
GERMANE
regul, spre mezial, ceea ce schim-
b criteriul de clasificare. n acest
Pornind de la concepia c aceiai
caz, rapoartele dinilor vecini care
factori etiologici n aceleai condiii dau
nu sunt migrai (premolari i canini)
aceleai forme de anomalii, coala
pot da indicii preioase asupra rela-
german (Kantorowicz, Korkhaus i
iilor sagitale ale arcadelor dento-
Reichenbach) mparte anomaliile n
alveolare;
ase sindroame, i anume:
- examenele complementare efectua-
1. Sindromul cu compresie de maxilar,
te (teleradiografie de profil, n spe-
cu dou variante:
cial) au pus n eviden posibilitatea
decalajului ntre poziia bazelor ma-
- cu protruzie, cu sau fr
xilare i poziia sagital a procesului
spaiere;
alveolar.
- cu nghesuire.
 80 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaC
3. Sindromul progenic, care poate ti:
- de conducere forat;
- fals (retrognatism maxilar);
- adevrat.
4. Sindromul de ocluzie adnc aco-
perit.
5. Sindromul de ocluzie deschis, cu
variantele dento-alveolar i sunt precizate structurile dento-ma-
gnatic.
6. Alte anomalii sau grupa anomaliilor
monocauzale, urmri ale pierderii
precoce a dinilor temporari din
zona de sprijin Korkhaus, sau ano-
malii dentare Izolate, transpoziia,
reincluzia etc.
Fig. 5.6 Modul de apreciere tridimensional a modificrilor elementelor aparatului
dento-maxilar dup coala francez
5.3 CLASIFICAREA COLII
FRANCEZE
coala francez prezint o variant
descriptiv a modificrilor dento-
maxilare.
Conform acestei clasificri, ano-
maliile dento-maxilare sunt conside-
rate tulburri n armonia proceselor de
dezvoltare ale componentelor aparatu-
lui dento-maxilar, denumite disarmo-
nii. n vederea definirii disarmoniilor,
xilo-faciale i indicate rapoartele lor
fa de rapoartele normale.
Definirea modificrilor este alc-
tuit dintr-o baz care definete sediul
lor i este cuprins n Tabelul 5.1.
La aceast baz se adaug un
prefix care indic sensul modificrilor
 PREFIX CALIFICATIV
DISARMONIE
ELEMENT
SACRAL AD,CAt

TOPOGRAFIE PRECIZARE

(ANTERO- TRANSVERSAL VERTICAL POSTERIOR)

Buze

Maxilar Pro ' Endes / Infra

Proces
2aMEtp8 Exo Supra
alveolar

Menton Latero
C9HHH
Superior Bilateral
Inferior

Gnaie Total Drept

Parial Stng
Unimaxilar Simetrie
Bimaxilar Asimetrie

(Wf'P'-',
Geme

Anterior Posterior
Cutanat Osos
(menton) etc
 PREFIX CALIFICATIV
ELEMENT RADICAL
MALPOZITIE DENTAR TOPOGRAFIE PRECIZARE

, di"" 'rr* r-
HS nuntruldeparte dede
nuntrul eperte
Sa
Pmmolar RetaliaRotaie
5 arcului punctul incisiv
dentar -
ui.,: /,, 5
.
Molar - axial

uzie Vestibulo Moz'o " -tem'jorar -margina1

Llnguo !"Dlsto Supra Ocluzie Inferior

i ". " <?%;- ..-IV' cks-f^tJ5:

' m II SI picai' I jj I il! -

f

neasc de ortodonie, ca de altfel i decrrii de fa, s-a utilizat clasificarea colii

ctre foarte multe coli europene n Angle, precizndu-se la fiecare form
descrierea analitic a situaiilor clinice. clinic ncadrarea anomaliilor n
celelalte clasificri utilizate pe plan
Din motive de ordin terapeutic i practic i internaional.

9. Metoda de lucru este un procedeu
obiectiv de investigare i diagnostic,
prezentnd urmtoarele avantaje:
- nu lezeaz esuturile;
- este repetabil;
- are o precizie ridicat n deter-
minare;
- nltur subiectivismul examina-
torului;
- d posibilitatea instituirii unui tra-
tament eficient cu rezultate du-
rabile;
- efectund examene complemen-
6.4.4. Tulburri ale A.T.M.
Disfunciile A.T.M. pot fi determi-
nate de o gam larg de cauze:
- ocluzale;
- fiziologice;
- psihologice;
- de cretere;
- iatrogene.
Ele se ntlnesc n proporie de 30-
70% n rndul subiecilor examinai,
dar dup Pullinger, numai 3-7% din ei
au tulburri cranio-mandibulare care
necesit tratament. Toate acestea se
datoreaz unei palete largi de factori
DinosticuC n ortodonk 143
criteriul funcional, aceste tulburri pot
fi stadializate dup cum urmeaz:
- tulburri (disfuncii) intrinseci;
- tulburri (disfuncii) extrinseci;
- disfuncii obiective;
- disfuncii - handicap, cu repercu-
siuni sociale.
A. STADIUL DE DISFUNCII INTRINSECI
cuprinde tulburri generate n A.T.M.
de dezvoltarea acesteia sau de orice
tratament care a modificat relaiile
de ocluzie. n aceast etap,
pacientul nu prezint semne
obiective sau simptoame.
B. STADIUL DE DISFUNCII EXTRINSECI
cuprinde tulburri generate de
modificri anatomice ale A.T.M.,
care duc la alterarea structurii sale,
dar care nu produc limitri
funcionale majore ale micrilor n
articulaie. Ele se obiectiveaz, de
obicei, prin deviaii mandibulare sau
limitarea deschiderii gurii. Dac
modificrile duc la o micare
asincron n cele dou articulaii,
deschiderea gurii se va efectua n
baionet. Dac micarea de rotaie
condilian n articulaie se
efectueaz alternativ cu cea de gli-
sare, micarea mandibulei la deschi-
derea gurii se va face n treapt.
La aceste semne clinice se adaug
i o simptomatologie cu episoade
dureroase, zgomote articulare,
(crac- mente, crepitaii), subluxaii.
Cu toate acestea, pacientul prezint
un status funcional pe care l
144 Ortodotiie i ortopedie dento-faciaC
cienii se opresc din diversele acti-la
viti mandibulare, acuznd obosea-
l, impoten funcional, dureri
articulare. Subiecii sunt obligai s-
i schimbe dieta, att calitativ, ct i
cantitativ.
D. STADIUL DE HANDICAP - SOCIALIZAT.
Avnd n vedere tulburrile stadiilor
precedente i faptul c individul tr-
iete ntr-o relaie social, este pro-
babil ca el s nu mai poat ndeplini
activitatea profesional. Altfel spus,
tulburarea articular devine un dez-
avantaj pentru individ care i limi-
teaz sau i interzice desfurarea
unei viei normale n raport cu fac-
torii sociali i culturali (cntat, vor-
bit, declamat etc.).
Desigur, tablourile descrise mai
sus se ntlnesc difereniat pe grupe de
vrst, sex, grupe populaionale sau
profesionale cu factor de risc ridicat. n
funcie de vrst, tulburrile sunt im-
portante att la copii, ct i la ado-
lesceni, fie c persist sau nu anomalii
dento-maxilare, tratate sau netratate.
O frecven ridicat se ntlnete de alt parte, ns, se cunoate c
n dentiia mixt i la adolesceni, spre
deosebire de dentiia temporar sau
permanent la aduli. Acest fapt este,
probabil, datorat dezechilibrelor oclu-
zale ce se petrec cu vitez foarte mare
n perioada de permutare a dinilor,
continuate n perioada pubertar i
post-pubertar pn la echilibrarea
spontan a ocluziei.
La copii n dentiia temporar,
creterea i dezvoltarea celor dou
maxilare, care duc continuu la deze-
tineri i aduli, marea adaptabilitatea
neuro-muscular permite, pe de o
parte, tolerarea disfunciei, iar pe de
alt parte, remisiunea acesteia.
Trebuie artat c persoanele de
sex feminin prezint o simptomatologie
mai zgomotoas (frecvent apar dureri
de cap, zgomote articulare, tulburri n
masticaie). Cu privire la persoanele cu
factor de risc ridicat, se pot meniona
att aspectele motenirilor genetice,
ct i cele legate de stress. n aceast
categorie, pot fi inclui i pacienii de
ortodonie, la care nc din primele
etape de tratament, se pot evidenia
diverse tipuri de tulburri articulare.
Acestea pot merge de la simple jene n
micarea din articulaie, pn la dureri
acute, ceea ce poate duce la oprirea
temporar sau definitiv a tra-
tamentului ortodontic; aceasta, cu att
mai mult cu ct pacienii pot prezenta
aceste simptoame nainte de nceperea
tratamentului.
n acest context gama de dispozi-
tive ortodontice trebuie adaptat astfel
nct s solicite ct mai puin A.T.M. Pe
traciunile extraorale aplicate pe
mandibul, traciunile intermaxilare,
planurile nclinate etc., pot genera
tulburri articulare nc de la nceputul
aciunii lor.
Rolul ortodontului este de a crea o
simetrie n poziionarea dinilor sau a
maxilarelor pentru a favoriza o cinetic
mandibular i o tonicitate muscular
simetrice.
Dup ncheierea tratamentului or-
 Diagnosticul n ortodonie 145

6.5. EXAMENUL RADIOLOGIC

lungimii rdcinilor, a raporturilor dinilor
n momentul de fa, orice practi- ntre ei i fa de celelalte elemente
cian, contient sau din rutin practic, anatomice face ca acest tip de
folosete pentru planul su de trata- radiografie s fie n prezent cea mai
ment i examenul radiologie. rspndit metod de diagnostic.

ncepnd din 1936, cnd au fost Neajunsul principal este acela de a

realizate primele radiografii de uz me-
dical, i pn astzi, tehnicile i tipurile
de radiografii s-au diversificat
spectaculos.
Completarea i, mai ales, elucida-
rea unui diagnostic impune de multe
ori efectuarea unui examen radiologie
specific. Pentru practica ortodontic,
acest tip de investigaie are i alte
implicaii, el servind att la stabilirea
unui plan de tratament, ct i la
verificarea eficienei acestuia.
Prognosticul de evoluie a unei
afeciuni impune, prin natura lucrurilor,
completarea examenului clinic i cu
unul radiologie de finee.
Vom prezenta, n continuare, un
set de examene radiologice, din
6.5.1.1. Radiografia cu film
rotroalveolar
Radiografia dentar n inciden
endobucal retroalveolar, izometric
i ortoradial este considerat i astzi
ca fiind capabil s furnizeze datele
cele mai numeroase i complexe
despre dini i structurile nvecinate.
Corectitudinea proieciei geometrice a
fi segmentar i imposibilitatea de a
prezenta pe acelai film imaginea unei
leziuni mai ntinse.
Izometria structurilor radiografiate,
att de necesar n examenul corect i
fidel stomatologic, este specific reali-
zat pentru fiecare grup de dini n
parte, prin corecii ale nclinrii filmului
dentar - nclinarea fasciculului fiind
standardizat de Dieck. Principiul
izometriei a indicat proiecia imaginii
dintelui pe film n plan vertical, n timp
ce ortoradialitatea precizeaz poziia
filmului n plan orizontal. Scopul orto-
radialitii este proiecia net a rd-
cinilor, difereniate ntre ele pentru fie-
care dinte. La aceasta se pot aplica o
serie de corecii legate de necesitile
practice - radiografia mezio(disto)ex-
centric. Se poate aprecia, de aseme-
nea, comparativ, dimensiunea premo-
larilor fa de molarii de lapte.
Se pot sesiza, n plus, poziia ger-
menilor dentari, eventualele nclinri
sau rotaii, ct i gradul mineralizrii
germenilor dinilor definitivi i al rizali-
zei dinilor temporari, posibilele proce-
se inflamatorii periapicale i hipocal-
cificrile germenilor n evoluie.
6.5.1.2. Radiografia cu film
mucat
Pentru dinii inclui i cei ectopici
se folosete i radiografia cu film
 146 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaCi

a - incidena radiaiilor este perpendicular pe planul de

ocluzie; b - incidena Simpson; c - incidena Belot

pozijiei coroanei n sens vestibulo-oral 6.5.2. Examenul radiologie cu

(Fig. 6.76). Se utilizeaz, de regul,
dou incidene, amndou perpen-
diculare pe planul de ocluzie (Belot i
Simpson). Prima inciden este cen-
trat pe linia median, avnd dezavan-
tajele din efectul paralaxei pe msura
ndeprtrii de linia median, iar cea
de-a doua inciden, deplasat lateral
i centrat pe elementul de radiogra-
fiat. Aceasta din urm are dezavantajul
c n cazul incluziilor bilaterale
necesit dou cliee.
film extraoral
6.5.2.1. Ortopantomogra
ma
Prin tehnica de realizare, radiogra-
fia ortopantomografic este o tomogra-
fie, fiind ortoradial i cuprinznd
aproape ntregul masiv facial.
Pe ortopantomogram se eviden-
iaz maxilarul superior i cel inferior,
procesul alveolar superior i cel infe-
rior, cele dou arcade n raporturile
dintre ele, atunci cnd filmul a fost rea-
lizat n ocluzie habitual, ct i totali-
tatea mugurilor nc n formare n inte-
riorul procesului alveolar (Fig. 6.77).

Relaiile dento-dentare n cadrul

Fig. 6.77 Ortopantomograma
aceleiai arcade sau interarcade sunt
evideniate n plan vertical i proximo -
aproximai. Sunt evideniate, de aseme-
nea, forma, mrimea, incidenele sinu-
zale i relaiile privind arcada dentar
 'Diaj/nosticuC n ortodonie 147

Fig. 6.78 Reprezentarea schematic a caninului inclus a - caninul ia contact n

timpul erupiei sub nivelul centrului de rezistent al incisivului lateral, iar
momentul de rsturnare a acestuia este dependent de mrimea distanei dintre
punctul de contact canin-incisiv lateral i centrul de rezistent al incisivului lateral
b - pe msura erupiei caninul produce deplasarea corporeal a incisivului
lateral spre mezial
c - stabilirea punctului de contact la nivel coronar canin-incisiv lateral, produce
nchiderea tremelor zonei frontale

Un element deosebit de important Pe filmul radiologie sunt vizibile: o

de urmrit pe ortopantomogram este anumit ntrziere n formarea rd-
examenul mugurilor dinilor definitivi cinii incisivului lateral i mezializarea
(poziia i direcia lor de erupie). Pre- caninului.
cizia diagnosticului influeneaz sta-
bilirea planului de tratament ortodontic La nivelul arcadei superioare, se
sau chirurgical. Elemente deosebite, observ, de o parte i de alta a foselor
att prin frecven ct i prin impor- nazale - dup vrsta de 7-8 ani -, att
tan, sunt poziia i direcia de erupie coroana mineralizat a caninului, ct i
a caninilor superiori i inferiori, care pe un grad mai mare sau mai mic de for-
filmul radiologie sunt bine evideniate. mare i mineralizare radicular. Chiar
Dac n mod normal, caninii definitivi dac imaginea caninului se suprapune
ar trebui s erup n axul corono- peste imaginea de curbur a arcadei,
radicular al celor temporari, iar rizaliza pe filmul radiologie este evident
s fie vizibil ntre incisivul lateral l direcia oblic de erupie a acestuia,
premolar, exist o variant n care coroana caninului ntlnind peretele
coroana caninului definitiv se distal al rdcinii incisivului lateral care
angajeaz n erupie ntre incisivul n aceste condiii poate constitui o
lateral i caninul temporar. suprafa de ghidaj ce redreseaz
148 Ortodonie i ortopedie dento-faciai
Trebuie subliniat c poziia incisi-
vului lateral sufer de pe urma acestor
presiuni ce se exercit n timpul erup-
iei caninului, de o parte i de alta a
centrului de rotaie (apar modificri vi-
zibile att radiologie ct i la examenul
clinic). Acest fapt poate determina, n
condiii nefavorabile, chiar rizaliza in-
cisivului lateral, vizibil sub forma unor
discontinuiti ale cementului ra-
dicular, cu zone de radiotransparen
crescut.
Dac, n momentul erupiei caninu-
lui, incisivul lateral nu are o rdcin
suficient dezvoltat, sau oblicitatea
axului de erupie al acestuia este
foarte mare, este posibil ca examenul
radiologie s evidenieze rizaliza
aproape total a incisivului lateral.
Desigur c i n cazul altor dini cu
probleme de erupie examenul orto-
pantomografic d indicaii deosebite,
permind clinicianului atitudini tera-
peutice, chirurgicale sau chirurgical-
ortodontice, care s corecteze direcia
de erupie a acestora.
Aspectele de mai sus privind erup-
ia caninului constituie un model de
analiz ce trebuie s nsoeasc erupia culege informaii preioase privind po-
tuturor dinilor definitivi de pe arcad.
Pentru arcada mandibular, se vor
putea face aprecieri cu privire la forma
i dimensiunile ramurii orizontale i
verticale, a unghiurilor mandibulare, a
mrimii i sensului de dezvoltare con-
dilian, ct i a poziiei, formei, i an-
gulaiei canalului mandibular. Din
aceste elemente se vor putea trage
concluzii deosebit de importante pri-
Schematiznd, putem aminti (dup
Bjork) semnele care pot fi culese pe
ortopantomogram i care indic o
rotaie de tip anterior:
- unghiul mandibular
accentuat;
- condilul nalt, cu dezvoltare prepon-
derent anterioar;
- curbura preangular tears;
- ramura ascendent lung;
- canalul dentar angulat;
- limea ramurii orizontale mico-
rat.
Pentru rotaia de tip posterior,
semnele prezentate sunt inversate.
n ceea ce privete congruena
dento-alveolar, se pot face aprecieri
deosebite cu privire la dimensiunea
dinilor temporari i a celor definitivi de
nlocuire, i anume poziia mugurilor
definitivi (rotaii, nclinri, ectopii),
putndu-se anticipa terapeutic viitoa-
rele incongruene cu spaiere sau n-
ghesuim. i sub acest aspect se pot
ziia i ansele de erupie a molarilor
de minte.
Un inconvenient al acestei inci-
dene deriv din modul de realizare a
radiografiei, care nu red cu fidelitate
structurile osoase, i nici aspectul
spaiului periodontal i al suprafeei
radiculare, lucru util n aprecierea
conducerii tratamentului ortodontic. n
acest sens, se pot folosi i alte tehnici,
 Diagnosticul n ortodonie 149

unui dinte temporar cu omologul su - resorbia radicular este fiziologic

permanent, ceea ce are implicaii deo-
sebite n viitorul dentar al pacientului.
Astfel, vom enumera unele carac-
teristici pe scurt:
- ca numr, dinii temporari sunt mai
puini fa de dinii permaneni;
i se evideniaz de timpuriu; ea
duce la exfolierea natural a dintelui
temporar;
- incisivii au camera pulpar n form
de plnie, continuat cu canalul ra-
dicular, care pe parcurs se ngus-
teaz;

- durata de via pe arcad este mai - caninii au camera pulpar fusiform

mic la dinii temporari;
- dimensiunea n zona frontal a din-
ilor temporari este mai mic fa de
cei definitivi;
i se continu cu canalul radicular,
fr o delimitare precis;
- spaiul periodontal este lrgit fa
de cel al dinilor definitivi;

- dinii temporari sunt adaptai la ma-
xilarele copilului, adic sunt mai ro-
tunjii, cu coroana relativ scurt, dar
lat, n concordan cu craniul
facial;
- forma lor este n general mai con-
stant dect a dinilor definitivi;
- regiunea apical este adesea greu
de interpretat, datorit vecintii
mugurelui dintelui permanent;
- procesele infecioase (gangrena
pulpar) afecteaz, de regul, i
zona interradicular.

- jonciunea smal-cement este mai

Elemente de diagnostic ortodontic i
evident, marginea inferioar a opiuni privind examenul
smalului fiind mai proeminent (co- ortopantomografic
roana se distinge foarte bine de r-
dcina dintelui);
Posibilitile de execuie a ortopan-
tomogramei n funcie de obiectivele
- camera pulpar, ca i canalele radi-
diagnostice urmrite difer de la zon
culare, sunt voluminoase;
la zon (zona frontal, lateral, articu-
- coarnele pulpare sunt mai evidente lar, ocluzie). Astfel, indicarea radio-
(alungite), podeaua camerei pulpare grafiei ntr-una din incidene se va face
fiind mai subire (rdcinile sunt punnd n balan obiectivele te-
divergente); rapeutice ortodontice sau pedodonti-
ce, astfel nct radiografia s rspund
- stratul de dentin, care nvelete ca- n cea mai mare msur dezideratelor
mera pulpar i canalele radiculare, stomatologice.
este mai subire; stratul de smal
este aproape egal, dar mai puin Aceste deosebiri sunt datorate mo-
dului de realizare a examenului radio-
 150 Ortodonie i ortopedie dent-facial

xilar (pan), iar pentru realizarea imaginii dintre film i structurile ale cror imagini
este utilizat principiul tomografie se proiecteaz pe film.
(tomo), imaginea fiind nregistrat
grafic pe film (grama). Vis--vis de aceste aspecte se mai
ridic i problema decalrii imaginii
Ori, aceste caracteristici de efec- unor structuri de imaginile structurilor
tuare a radiografiilor, au determinat i nvecinate, astfel nct eventualele le-
modul diferit de realizare a diverselor ziuni morfologice s capete o repre-
examene. zentare grafic ct mai clar evitndu-
se suprapunerile.
Astfel centrarea aparatului dento-
maxilar n ortopantomograf se face ar- Nu trebuie s neglijm nici aspec-
bitrar, lund ca reper maxilarul supe- tul unor greeli de tehnic radiologic,
rior. n funcie de acesta, poziionarea ce pot da imagini derutante sau ima-
mandibulei fa de maxilarul superior gini deformate datorit micrii su-
va avea drept consecin plasarea zo- biectului n momentul efecturii radio-
nelor mandibulare (dini, alveole, baze, grafiei. Tot la acest subiect trebuie
condil) ntr-o poziie mai favorabil sau menionat poziionarea incorect a
mai puin favorabil constituirii imaginii aparatului dento-maxilar fa de ori-
radiologice. ntr-o situaie ideal zontala aparatului, care duce la defor-
(ocluzie ideal), n care mandibula co- marea bazei maxilare i implicit man-
respunde dimensional i este poziio- dibulare, asftel nct mpiedic efec-
nat corect fa de maxilarul superior, tuarea de aprecieri diagnostice.
reglajul aparatului n raport cu maxi- Modele de examen ortopantomo-
larul, ar trebui s corespund i struc- grafic utilizate curent n investigaia
turilor mandibulare. Cu alte cuvinte, ortodontic i pedodontic:
dac fasciculul de raze X strbate
structura maxilar prin centrul ei, ar - ORTOPANTOMOGRAMA N PROPULSIE:
trebui ca acelai lucru s fie valabil i
pentru structura mandibular. Arcada mandibular este propul-
sat pn n relaie cap-la-cap astfel
Nu acelai lucru se ntmpl la pa- nct n momentul efecturii radiogra-
cienii cu anomalii dento-maxilare la fiei, cele dou arcade dento-alveolare
care mandibula este plasat decalat sunt aproximativ n acelai plan sagital
fa de maxilarul superior. Din acest i transversal. Decalajul n plan vertical
punct de vedere, structurile care nu se este direct proporional cu cantitatea
plaseaz tehnic n poziia ideal pentru de supraocluzie frontal din relaia de
efectuarea radiografiei, vor avea o intercuspidare maxim, oricum acest
imagine mai puin clar pe film, sau decalaj nu va influena calitatea
chiar deformat. Abaterile pot s fie imaginii radiologice. Din aceste
att n plan sagital (n anomaliile Angle considerente vor rezulta i urmtoarele
Clasa II i III), ct i n plan transversal aspecte:
(asimetrii transverale sau latero-pozi-
1. evidenierea structurilor zonelor
 Diagnosticai in ortodonie 151

deosebire proporia dintre diniieste decalaj (creat de operator). Mo-

mandibulari i dinii maxilari); evi- dificarea care va influena calitatea ra-
denierea coroanelor dinilor superi- diografiei este cea cantonat la nivelul
ori i inferiori, referitor la existena zonei frontale. Astfel, vor rezulta urm-
unor leziuni carioase sau a unor toarele aspecte:
eventuale linii de fractur;
1. se vor evidenia structurile zonei
2. evidenierea structurilor zonelor la- frontale maxilare calitativ mai clar
terale mandibulare i maxilare n dect cele mandibulare, cu un oare-
inocluzie vertical, cu zonele coro- care decalaj dimensional ntre dinii
nare bine evideniate; mandibulari i cei maxilari i cu su-
prapunerea imaginii coroanei dini-
3. relaiile de ocluzie modificate de lor inferiori peste coroanele dinilor
gradul de propulsie mandibuiar superiori, fapt care duce la o utili-
pn n poziia cap-la-cap i evi- zare greoaie pentru evidenierea
deniate i la nivelul condilului man- eventualelor leziuni coronare ale
dibular, n zona tuberculului articu- acestora. Aceste aspecte sunt cu
lar (n afara cavitii glenoide). Se att mai evidente cu ct decalajul
pot face*aprecieri privind simetria sagital dintre arcade este mai mare.
deplasrii condilului mandibular;
n plan transversal se poate urmri
4. structurile parodontale sunt puse n poziionarea celor dou linii interinci-
eviden asemntor att la maxilar sive, ct i concordana lor vis-r-vis de
ct i la mandibul, caracteristic sincondroza mentonier i spina nazal
modelului tomografie al tehnicii ra- anterioar.
diologice.
n plan vertical se poate pune n
5. aspectul macroscopic al corpului eviden, urmrind linia muchiilor
mandibular: se evideniaz propor- incizale ale dinilor superiori i infe-
ional: riori, att gradul supraacoperirii ct
i cel al inocluziei, mpreun cu lun-
- dimensiunile relative ale ramuri- gimea zonelor ce intereseaz modi-
lor mandibulare; ficarea de ocluzie. De regul, aceste
zone se traduc pe film printr-o zon
- deschiderea unghiului mandibu-
lenticular (biconvex) de radio-
lar;
transparen crescut n inocluziile
verticale i de radiotransparen
- modelul de cretere condilian;
sczut (n supraacoperiri).
- cudura canalului mandibular;
2. evidenierea zonelor laterale este
- aspectul simfizei mentoniere.
asemntoare cu cea n radiografia
- ORTOPANTOUOQRAMA N OCLUZIE: Arcada n propulsie, dar apare un grad mai
mandibuiar este poziionat n relaie mare sau mai mic de suprapunere a
152 Ortodonie i ortopedie denlo-faciui
Frankfurt (reper pentru poziionarea
maxilarului superior n tii pacientului.
ortopantomo- graf) i de tipul de
intercuspidare a zonelor laterale.
n plan sagital se evideniaz rela-
iile de ocluzie.
3. condilul mandibular este plasat n
glenoid i se poate aprecia sime-
tria dezvoltrii celor dou articulaii
(dreapta/stnga);
4. structurile parodontale, cu excepia
zonei frontale, se evideniaz ase-
mntor tehnicii de mai sus;
5. sub aspect macroscopic, mandibular
se pot face aprecieri asupra: di-
mensiunile relative ale ramurilor
mandibulare,
- deschiderea unghiului
mandibular;
- modelul de cretere condilian;
- cudura canalului mandibular;
- aspectul simfizei mentoniere.
- ORTOPANTOMOGRAMA ARTICULAIEI
Concluzii:
1. Datele de ansamblu pe care le ofer
amndou modelele de ortopan-
tomograma le fac foarte utile n
aprecierea formulei dentare, a gra-
dului de dezvoltare dentar, poziia
mugurilor, axe de erupie ale din-
ilor definitivi, gradul incongruen
ei, ct i in estimarea carioactivi-
2. Privind utilitatea ortodontic, cele
mai importante date pentru
ortodont se obin din
ortopantomograma n ocluzie care
constituie i un document privind
rapoartele de ocluzie n plan vertical
i sagital la nceputul i sfritul
tratamentului. Poziia con- dilului n
centrul glenoidei d certitudinea
autenticitii relaiei de ocluzie
nregistrate.
3. Aprecierile morfologice privind as-
pectul ramului vertical, a ramului
orizontal, a unghiului mandibular, a
ancoei preangulare, a direciei de
cretere condiliene, a dimensiunii i
curburii canalului mandibular, pre-
cum i a dimensiunii simfizei men-
toniere pot da informaii despre mo-
delul de cretere mandibular (tipul
de rotaie) i pot constitui un ele-
ment de prognostic ntr-o apreciere
primara a creterii faciale. Astfel,
dup Bjork, modelul de rotaie pos-
terioar mandibular se caracteri-
zeaz prin:
- condil subire i cu cretere n sus
i napoi
- canal dentar drept
- unghi mandibular deschis
- ancoa preangular marcat
- simfiza de dimensiune mare
- ramul vertical scurt i ngust
 !Diagnosticul n ortoionie 153

structurile cranio-faciale compen- imagine ce rezult mrit i deformat

sndu-se reciproc; dar atunci cnd fa de obiectul real. Nscut din do-
ele se ntlnesc, anomaliile mbrac rina unei fideliti majore a imaginii,
forme de gravitate extrem. teleradiografia are o evoluie bazat
mai mult pe returi calitative, dect
Acest model de apreciere se poate pe transformri de fond. Modificrile
efectua practic pe primele tipuri de aduse primelor teleradiografii au vizat
radiografie panoramic. paralelismul razelor incidente - rezolvat
printr-o distan focar-obiect de 3-5 m.
4. Utilizarea n analiza incongruenei Necesitatea de standardizare a filmelor
de tip posterior, putndu-se estima de radiografie a impus apariia
destul de precis spaiul disponibil cefalostatelor i evidenierea profilului
pentru erupia molarului de minte. cutanat. n prezent, teleradiografiile
n acelai context, aspectul foarte folosesc profilul drept i au ca plan de
clar evideniat pe referin Orizontala de la Frankfurt (Or-
ortopantomograma n ocluzie a Po).
condilului mandibular, a articulaiei
temporo-mandibulare precum i a n practic, sunt realizate trei tipuri
canalului auditiv osos, constituie un de radiografii, i anume: teleradiografia
element de mare ajutor n reperarea de profil, axial i de fa. Experiena a
acestor elemente pe teleradiografia dovedit c teleradiografiile de fa i
de profil. axiale sunt procedee auxiliare
complementare teleradiografiei de
5. Examenul articulaiilor temporo- profil.
mandibulare n relaie de intercus-
pidare maxim s-a dovedit util mai Teleradiografia de fa poate da in-
ales la pacienii aduli, pe care de dicaii asupra dezvoltrii verticale i
foarte multe ori semnele articulare transversale a masivului facial.
au fost cele care i-au adus la medic.
6. Privind n ansamblu, ortopantomo- Teleradiografia axial urmrete
grama n ocluzie rmne un examen dezvoltarea ramurilor orizontale i, n
radiologie indispensabil ortodontu- oarecare msur, a masivului facial.
lui care studiaz o anomalie consti-
tuit i dorete un rspuns, mcar Teleradiografia de profil evidenia-
parial, la problemele de cretere i z tulburrile de dezvoltare n plan
la modelul de rotaie mandibular. vertical i sagital a masivului facial,
dnd cele mai multe indicaii despre
6.5.2.2. Teleradiografia natura, direcia i gradul de dezvoltare
a structurilor osoase ce nsoesc ano-
Teleradiografia - pe lng exame- malia. De aceea, ea rmne un ele-
nul clinic, fotostatic i studiul modelelor ment de baz n cadrul metodelor de
- este cel mai fidel mijloc de investigare investigare radiologic, n practica
n vederea precizrii unui diagnostic de ortodontic.
 154 Ortodonic i ortopedie iento-facial
dou tehnici (de obicei cele mai uzuale),
pe care le folosete curent, cu toate c
ele nu prezint aceeai sensibilitate
pentru orice tip de anomalie.
Cu toate acestea, odat cumulate
datele obinute pe teleradiografie, este
posibil studierea unui model de pre-
viziune de cretere pentru fiecare caz
n parte, lucru care va influena n mod
direct alegerea metodelor de tratament
i eficiena acestora.
Evidenierea diferitelor structuri,
maxilar i mandibular, poate da
indicaii interesante asupra gradului i
sensului de dezvoltare a proceselor
alveolare maxilare i mandibulare; dar,
cele mai importante informaii sunt
cele referitoare la poziia, angulaia,
dimensiunea i proporiile structurilor
craniului facial i neural ntre ele.
Localizarea i definiiile punctelor
antropometrice utilizate n interpre-
tarea teleradiografiei vor fi expuse n
cele ce urmeaz. Pe filmul radiologie,
se traseaz conturul prilor moi, al
bolii craniene, al bazei craniului, con-
turul masivului facial, al orbitei i con-
turul incisivilor centrali superiori i in-
feriori, ct i al molarilor de 6 ani supe-
riori i inferiori (Fig. 6.79).
Se marcheaz pe teleradiografie
urmtoarele puncte:
S - centrul geometric al eii turceti;
N - punctul cel mai anterior al suturii
nazo-frontale;
Ba - punctul cel mai inferior al marginii
posterior al fosei pterigo-ma-
xilare;
Kdl - punctul construit la intersecia
tangentei la faa posterioa- r
a condiluiui i a unghiului
mandibular cu tangenta la
punctul cel mai superior al
condiluiui, tangenta paralel
cu planul Po-Or;
Or - punctul cel mai inferior de pe
conturul marginii inferioare a
orbitei;
Po - punctul cel mai superior al
conductului auditiv osos;
Nsa - vrful spinei nazale anterioare;
Nsp - vrful spinei nazale posterioare;
Pg - punctul cel mai anterior al simfizei
mentoniere;
Gn - punctul cel mai inferior i posterior
al simfizei metoniere;
Go - punctul echidistant ntre punctul
cel mai inferior de pe ramul
orizontal i punctul cel mai
posterior de pe ramul vertical
al mandibulei, la nivelul
unghiului acestuia;
Ar - punctul de intersecie a clivu- sului
cranian cu marginea pos-
terioar a apofizei condiliene;
A - punctul cel mai nfundat de pe
procesul alveolar maxilar;
B - punctul cel mai nfundat de pe
procesul alveolar mandibular;
 'Diagnosticui n ortoionpie 155

i - punctul cel mai anterior de pe Planurile de referin utilizate n in-

muchia incizal a incisivului terpretarea teleradiografiei pot fi sin-
central inferior; tetizate astfel:

UMT - vrful cuspidului mezio-vesti- 1. - Planum (Se-N).

bular al molarului de 6 ani su-
perior; 2. - Clivus (Se-Ba).

LMT - vrfului cuspidului mezio-ves- 3. - Planul de la Frankfurt

delimitat de
156 Ortodonie i ortopedie dento-JaciaC
5. - Planul bazai mandibular (M),
re
prezentat de tangenta la margi-
nea inferioar a unghiului mandi-
bular i Gn.
6. - Axa Y delimitat de punctele
S-Gn.
n aprecierea rotaiei mandibulare
i faciale se iau n considerare forma i
dimensiunea structurilor craniului
facial, ct i angulaia dintre ele (vezi
noiunile de dezvoltare facial).
Semnele teleradiografice, dup
Bjrk, ale rotaiei de tip posterior se pot
evidenia n felul urmtor:
- condilul ngust i dirijat mult n
spate;
- canalul mandibular drept;
- unghiul mandibular deschis;
- creterea preangular
marcat;
- simfiza orientat n sus i
napoi;
- corticala simfizei posterioare
fin;
- etajul inferior mrit;
- A.T.M. nalt plasat;
- unghiul molar mult diminuat;
- ramura vertical scurt
ngust;
- greeli de marcaj al
punctelor;
- erori ale prediciilor de
cretere.
1. Greeli de proiecie
radiografic
n timpul manevrei de nregistrare,
obiectul nregistrat pe un film radiogra-
fie convenional este supus mririlor i
deformrilor.
MRIREA - apare pentru c razele X
nu sunt paralele, emisia fcndu-se
dintr-un punct, iar punctele obiectului
examinat sunt supuse unei proiecii
conice.
DEFORMAREA - apare datorit mri-
rilor diferite ntre planuri diferite. Dei
majoritatea marcajelor folosite n anali-
zele cefalometrice sunt localizate n
plan sagital, unele marcaje i multe
structuri care sunt utile suprapunerilor
radiografice sunt afectate de deformri
datorit localizrii diferite n plan. n
aceast situaie msurtorile lineare
vor fi cel mai puternic afectate (Fig.
6.80, 6.81).
O surs mare de eroare o consti-
tuie i malpoziionarea pacientului n
cefalostat care produce o deformare
asimetric pentru msurtori pe tele-
radiografii de profil.
2. Erori ale sistemului de
msurare
n cefalometria convenional dez-
voltarea echipamentului computerizat
pentru marcarea electronic a repere-
lor a facilitat considerabil culegerea i
i
procesarea datelor, reducnd potenia-
lul erorilor umane.
 DiagnosticuC n ortodonie 157

msurtori repetate i introducnd opiuni

pentru detectarea erorilor. Pe de alt
parte, trebuie menionat c existena
unei game variate de aparatur
radiologic, pe de o parte i de captare
a imaginii pe de alt parte, poate
introduce erori n compararea
examenului radiologie de nceput, de
sfrit sau de etap ale unui pacient,
efectuate cu tehnic diferit.

3. Erori de identificare a
reperelor

Erorile de identificare a reperelor

sunt considerate sursa major de erori
cefalometrice. Sunt implicai mai muli
factori n aceste incertitudini, precum:
Fig. 6.80 Deformarea imaginii corpurilor
supuse proieciei conice n funcie de
- Calitatea imaginii radiografice
distana pn la sursa de radiaii
- Precizia marcajelor i reproductibili-
tatea lor

- Operatorul i metoda de
nregistrare
n acest sens trebuie menionat c
erorile de msurare sunt cu att mai
importante cu ct marcarea reperelor
utilizate pentru trasarea planurilor sau
a structurilor cefalometrice, se
efectueaz perpendicular pe direcia de
msurare.

4. Erori ala previziunilor de

cretere i tehnicilor de
suprapunere

Previziunile de cretere sunt mai

puin fiabile din mai multe motive,
Fig. 6.81 Cu ct sursa de radiaii este
toate metodele avnd la baz tehnica mai apropiat de corp, imaginea acestuia
de apreciere vis a vis de stabilirea unor este mai deformat
158 Ortoionpie fi ortopedie dmto-faciad

Fig. 6.82 Analiza

Ricketts:
unghiul facial i variaia

ANALIZA RICKETTS.
Analiza teleradiografiei
dup tehnica Ricketts are
avantajul prezentrii defor-
maiilor scheletului dento-
facial, n mod sintetic, care
se raporteaz la dou pla-
nuri de referin, ceea ce
- Ratelor de cretere i direciilor va-
riabile; reprezint o fiabilitate crescut a me-
todei. Aceasta, completat obligatoriu
- Influenelor variabile ale factorilor cu metoda previziunii de cretere, poa-
de mediu; te da o imagine de ansamblu asupra
disarmoniilor dento-alveolare.
- Variaiilor n timp ale diferitelor zone
de cretere activ; Ricketts analizeaz adncimea fe-
ei, pe care o raporteaz la unghiul
- Lipsei de corelaii dintre mrimea format de N-Pg cu HF (N-Pg-HF), de-
structurilor faciale la vrste sczute semnat, de altfel, unghiul facial. Va-
i faza final de adult loarea normal este de 86. Pentru va-
lori mai mici ale unghiului, se consi-
n acest sens Rakosi ia n consi- der retrognaie inferioar, iar pentru
deraie, n cadrul previziunii de valori mai mari, prognaie inferioar
nlimea anterioar a
feei este raportat la axul
facial, care este format de
axa Y (S-Gn) i dreapta N-
Ba. Valoarea normal este
aproximativ 90 (Fig. 6.83).
Pentru valori ale axei
faciale mai mici de 90 se
admite termenul de tip
dolicocefal, respectiv
rotaie posteri- oar
mandibular. Pentru

Fig. 6.83 Analiza

Ricketts:
axul facial
 DiagnosticuC n ortodonie 159

Fig. 6.84 Analiza

Ricketts: variaia un-
ghiului i axului facial

teri
oar a feei, iar
pentru o valoare mai
mare de 68, o su-
pradezvoltare pos-
terioar (Fig. 6.87).
Convexitatea facial
n sens antero-pos-
terior i relaia sagi-
tal intermaxilar
sunt analizate rapor-
valori mai mari de 90 este considerat tipul tnd poziia punctu-
brahicefal, cu rotaie anterioar
lui A la planul N-Pg; valoarea medie a
mandibular (Fig. 6.84, 6.85).
distanei este de 4,1 mm. Pentru valori
nlimea posterioar a feei este mai mici dect media, sau negative,
analizat prin unghiul de conicitate N- se asociaz un profil concav, iar ter-
Pg-M, a crui valoare normal este de menul de profil convex este asociat cu
68 (Fig. 6.86). Modificrile dimensionale valori mai mari dect media. Profilul
ale acesteia indic tipul de dezvoltare a poate fi rectiliniu n cazul valorilor
prii posterioare a feei. Pentru o apropiate de zero (Fig. 6.88).
valoare mai mic se consider o
De remarcat c, n timpul creterii
faciale, valoarea convexitii scade n
mare parte datorit creterii mandibu-
lare, ajungnd n

jurul vrstei de
15 ani la valoarea
medie amintit.

Fig. 6.85 Analiza

Ricketts: variaia axu-
lui facial
 160 Ortodonie fi ortopedie dento-faciai

Fig. 6.86 Analiza Ricketts: unghiul de Fig. 6.87 Analiza Ricketts: variaia
coincitate unghiului de coincitate

Incisivii inferiori, pentru apreciereaoar i invers, o prodenie superioar, la

poziiei lor, necesit msurarea dis- valori mai mari.
tanei de la i la planul A-Pg, conside-
rndu-se valoarea normal egal cu 1 Raportul angular interincisiv este
mm + 2 mm. Micorarea distanei este evaluat cu ajutorul unghiului interinci-
prezentat ntr-o fa convex, pe cnd siv dat de axele incisivilor centrali, cu
mrirea ei apare ntr-o fa concav.
nclinarea incisivilor inferiori este 0 valoare normal de 130.
msurat prin unghiul pe care acetia l Pentru valori micorate, se
fac cu dreapta A-Pg, a crui valoare apreciaz o prodenie
normal trebuie s fie de aproximativ bimaxilar, iar pentru valori
20-25. Micorarea unghiului este mrite, o retrodenie
nregistrat ca o retrodenie, iar bimaxilar.
mrirea acestuia, ca o prodenie.
n analiza facial Ricketts, este
Analiza poziiei incisivului superior luat n considerare i poziia celor
se face similar, msurnd distana de dou buze fa de linia estetic
la I la planul A-Pg. n mod normal, Ricketts. n raport cu aceasta, buza
aceasta este de la -2 mm la +8 mm. superioar este, n mod normal, la
Pentru valori mai mici dect normalul,
este nregistrat o retrodenie superi 1 mm fa de linie, iar cea
 Diagnosticul in ortodonie 161

Fig. 6.88 Analiza Ricketls: aprecierea profilului dup poziia punctului A fa de

planul A Pg

Fig. 6.89 Analiza Ricketts: poziia incisivilor superiori (a) i inferiori (b) fa de
dreapta A Pg relaia unghiular dintre incisivul inferior i A Pg (c) i interincisiv
(d)

voltrii aparatului dento-maxilar prin Didactic, analiza comport urm-

msurtori facile pe care, n final, le
sintetizeaz ntr-un tabel.
Particularitile metodei se refer
la posibilitatea analizei dinamice a te-
leradiografiei, folosind ca plan de
toarele pri:
I. Analiza scheletului. Aceasta
vizeaz msurarea unghiurilor SNA
82 2 n cazurile considerate nor-
male. Dac valorile sunt mai mici
162 Ortodonie i ortopedie dento-faciai

r, iar dac valorile sunt mai maridiscuie i poziia antero-posterioar a

dect media, atunci este vorba de o mentonului, zon ce sufer schimbri
prognaie superioar. Similar, pen- n timpul creterii. Aceasta influ-
tru arcada bazal inferioar, se m- eneaz, de altfel, tipul de profil, dnd,
soar SNB (valori normale 78 2). practic, caracteristica etajului inferior
SNB < 78 nseamn retrognaie, iar al feei. Se determin prin raportul dis-
SNB > 78 nseamn prognaie. tanelor Pg la N-B. Poziia incisivului
inferior se raporteaz la N-B i este
n concordan cu modificrile ideal 1/1. Cnd raportul este subuni-
acestor dou unghiuri variaz i un- tar, poate fi vorba de o retrodenie
ghiul de diferen ANB de 2 n mod inferioar relativ, aa cum poate fi
normal, cu semnificaie n aprecierea vorba de o prodenie inferioar
relaiei intermaxilare sagitale. relativ, n cazul unui raport
supraunitar.
Pentru baza mandibular, autorul II.Studiul raportului dinte-
folosete unghiul format de Go-Gn cu schetet:
S-N. Se pot stabili astfel corelaii ntre
dezvoltarea vertical i cea antero- 1. nclinarea planului de ocluzie fa
posterioar a masivului facial. Valoarea de craniu - HF este n mod normal
normal a unghiului este de 16-28. de 10 3. Dac tipul facial se
Pentru valori mai mici se poate aprecia regsete ntr-o anomalie de
o rotaie de tip anterior, pe cnd o va- Clasa a lll-a, planul de ocluzie, are
loare mai mare corespunde unei rotaii tendina de orizontalizare. Din
de tip posterior. contr, el tinde s fie mult
nclinat ntr-o anomalie din
Poziia antero-posterioar a man- Clasele I i a ll-a.
dibulei fa de craniu este apreciat de
autor prin msurarea distanelor SL l 2. Unghiul axelor celor 2 incisivi
SE. Raportarea se face la o zon ct centrali este, de asemenea, luat
mai stabil n dezvoltare, pentru a avea n studiu (vezi tehnica Ricketts).
certitudinea unei discuii valorice. Din
punct de vedere unghiular totul se 3. Poziia incisivului superior se ra-
exprim prin unghiul SND, avnd D porteaz la linia NA cu o valoare
centrul simfizei mentoniere. Acesta a liniar de 4 mm i unghiular de
fost preferat astfel fiind ntr-o zon 22. Astfel, imaginea unei retro-
neafectat de cretere sau de erupia denii superioare apare cu valori
dinilor. Valoarea normal este de 77- micorate de ambele pri, iar o
80. n cazul micorrii acestei valori, prodenie superioar apare m-
se poate vorbi de un retrognatism rit pe ambele msurtori.
mandibular, iar n cazul mririi valorii
peste medie, se poate vorbi de un Similar s-a procedat i pentru inci-
prognatism mandibular. sivul central inferior, la care raportarea
la linia NB a gsit o valoare liniar de 4
 'DiagnosticuC n ort o don fie 163

realizat numai n contextul examenului bital. Aceste dou puncte nu sunt scutite
clinic i al celorlalte tipuri de examene. de critici. Ele sunt bilaterale l deci
susceptibile de a avea o imagine dedu-
ANALIZA LUI TWEED. Principiile blat. n acest caz trebuie luat un punct
tehnicii Tweed au fost elaborate ntr-un mediu pentru punctul infraorbital. n
moment n care cefalometria nu intrase privina porionului osos, acesta este
n domeniul practicii ortodontice; ele au uneori dificil de reperat; Tweed a
fost transformate mai nti prin construit un punct la 4,5 mm deasupra
experiena dobndit i apoi prin apor- centrului olivei auriculare a cefalo-
tul teleradiografiei. Tweed nsui a re- statului. Acum, teleradiografiile fiind
luat numeroase cazuri dup studiul ce- foarte lizibile, este preferabil de ales
falometric al recidivei. porionul osos. Aceste puncte au o mare
importan, pentru c ele determin
Consideraii teoretice i planul de referin al analizei i acest
practice. Teleradiografiile necesare plan este reportat, o dat definit, pe
elaborrii acestei analize sunt n ocluzie toate teleradiografiile succesive ale
i de profil, capul fiind plasat n aceluiai caz.
cefalostat, iar planul de la Frankfurt
orizontal, paralel cu podeaua. Aceste Planul mandibular - Tweed a ales
teleradiogra- fii sunt fcute la nceputul s conserve planul mandibular definit
tratamentului (hrtia de calc este de Downs, adic pe o teleradiografie li-
marcat cu negru), la sfritul etapei: nia ce unete partea inferioar a ima-
pregtirea ancorrii (calc marcat cu ginii simfizei cu partea inferioar a
albastru), la sfritul tratamentului imaginii unghiului mandibular. Poate
activ (calc trasat n rou), la sfritul exista o dedublare a acestei imagini.
conteniei (calc trasat n verde). Dac Dac ele sunt apropiate i nu reprezin-
se fac alte tele- radiografii n afara t o problem de asimetrie mandibu-
conteniei, marcajele sunt fcute cu lar sau facial, este ales un punct
maro. mediu. Dac, din contr, examenul cli-
nic relev o problem patologic, se
De civa ani, analiza Tweed fcut traseaz dou planuri mandibulare.
la nceput pe triunghiul l unghiurile
SNA, SNB i ANB, a fost completat cu Axa incisivului mandibular - imagi-
alte noiuni, precum unghiul Z al lui nea incisivului ales este ntotdeauna
Merrifield i analiza spaiului disponibil cea mai vestibular i este uor de
la arcada inferioar. trasat axa lui.

Elemente cefalometrice Astfel avem cele 3 laturi ale triun-

necesare analizei Triunghiul lui ghiului lui Tweed:
Tweed - linia de referin aleas de
Tweed este planul de la Frankfurt, a - planul de la Frankfurt
doua latur a triunghiului este planul
mandibular al lui Downs, a treia latur - planul mandibular
 CLASA
Ao-Bo CLASA 1 CLASA A II-A
A III-A

-2 mm -2 mm la+2 mm
' , > '' i' - . +2 mm
 Diagnosticul in ortodonie 165

tehnica Edgewise Standard Tweed ment ocluzal anterior, buza superioar

Merrifield, nu trebuie s modificm va- l urmeaz. Grosimea ei variaz
loarea acestui unghi sau s l apropiem puin cu creterea; partea subna-
de rigori. Orice modificare reprezint, zal i nasul neurmnd aceeai
de regul, o manevr greit a tehnicii, micare, nasul va prea atunci
ceea ce antreneaz modificri n alungit.
funcia masticatorie i produce recidive
dup tratament. Avem dou elemente care ne permit s
evalum poziia buzelor ntre nas i
Analiza estetic a esuturilor menton, aciunea noastr remo-
moi. Atunci cnd se impune prin tra- delnd astfel profilul etajului inferior
tament o linguoversie a Incisivilor al feei. Pentru a ilustra i cuantifica
inferiori i o retragere important a mai bine acest aspect al analizei,
maxilarului n zona sa anterioar, Merrifield i coala sa au creat
modificm indirect poziia buzelor l unghiul Z.
deci a profilului pacientului (unul din
obiectivele tratamentului). Aceste Unghiul Z este tangenta la Pg cutanat i
modificri trebuie s poat fi evaluate. la buza cea mai proeminent. Se
n acest scop au fost reinute 3 prelungete pn la intersecia cu
msurtori: planul Frankfurt i se msoar
unghiul format (78). Simpla obser-
1. Msurarea grosimii meritoriului (to- vare a acestei linii ne furnizeaz
tal chin) - este distana n milimetri elemente diagnostice.
ntre Pogonion cutanat i Pogonion
osos. Aceasta msurtoare variaz - cnd e tangent la buza superioa-
cu creterea pogonionului, cu grosi- r, n majoritatea cazurilor, este
mea esuturilor moi i direcia de fie o Clasa a ll-a diviziunea 1, fie o
cretere. n timpul tratamentului, re- Clasa a ll-a cu biproalveolie;
trudarea incisivilor inferiori antre-
neaz o micare uoar n spate a - cnd e tangent la buza inferioa-
punctului B, de unde o avansare r, este adesea o Clasa I cu sau
relativ a mentonului. terincisivfr DDM,
este o biproalveolie
unghiul format den Clasa
axa
l, o Clasa
incisivului a lll-a
superior cusau
ceao aClasa a ll-a
incisivului
2. Msurarea grosimii buzei superioare inferior. diviziunea 2. ideal obinut de
Valoarea
(upper lip) - este distana dintre Tweed e de 130. Acest unghi servete
punctul cel mal proeminent al buzei Dac incisivii inferiori nu sufer de-
la fixarea poziiei incisivului superior n
plasri, valoarea unghiului Z, cnd
superioare i faa vestibular a inci- raport cu incisivii inferiori, care trebuie
sivului central superior; aceast dis- s linia Z este tangent la buza inferi-
fie 87 ideal, n raport cu planul
tan depinde de: oar, nu se va schimba; cnd linia Z
bazai mandibular, dar l cu modelul de
este tangent la buza superioar,
anomalie tratat.
- grosimea buzei superioare; unghiul Z se amelioreaz cu reduce-
Unghiul planului ocluzal cu
rea ANB. Din examenul acestor vari-
orizontala de la Frankfurt. Are o
- poziia antero-posterioar a inci- aii posibile, reinem c exist armo-
valoare medie de 10. n cazul
sivului superior. nia feei dac unghiul Z este n jur
166 Ortodonie fi ortopedie dento-faciai

Dac, din contr, exist o diferenN-Sna. Etajul inferior se ntinde ntre

important ntre cele dou distane, Gnation i proiecia acestuia pe planul
exist dizarmonie a esuturilor moi. bispinos.
Pentru a evalua aceast dizarmonie,
este suficient s se fac diferena Dac aceast apreciere se gsete
ntre grosimea buzei superioare i n partea estetic, este din pricina im-
grosimea esuturilor moi la nivelul portanei n echilibrul feei, dar repre-
mentonului. Rezultatul este nmulit zint o problem scheletal n sens
cu 2, cci pentru retragerea vertical.
incisivilor inferiori este necesar
spaiu de fiecare parte a arcadei. Exist dou probleme mari n plan
Rezultatul este comparat cu cifra ce vertical la nivelul etajului superior i
reprezint retragerea necesar pen- inferior:
tru noua poziie a incisivilor inferiori,
- cele 2 etaje sunt proporionale, dar
dat n funcie de valoarea FMIA
mrite: exist o armonie ce poate fi
(corecia cefalometric):
acceptabil:
- n cazul n care retrudarea incisi-
- etajul superior e normal i etajul
vilor n DDM aparent nu necesit
inferior este mrit;
extracii, dar dac dizarmonia e-
suturilor moi este marcat, putem
- etajul superior este normal i etajul
fi tentai s indicm extracia pre-
inferior este micorat.
molarilor unu pentru obinerea
unei corecii suficiente a Sunt cazuri foarte dificile cu prog-
profilului. nostic sumbru, ce beneficiaz, n prin-
cipal, de soluii chirurgical-ortodontice
- din contr, dac micarea de re-
sau chirurgicale.
trudare a incisivului inferior este
Utilizarea analizei lui Tweed.
mai mare dect dizarmonia esu-
O
turilor moi, corectarea profilului
se va face pur i simplu realiznddat elementele cefalometrice luate n
obiectivul retrudarea incisivilor considerare i diagnosticul pus (dup
inferiori. Angle, clasa scheletal, direcie de
cretere, prognostic), trebuie determi-
Analiza esuturilor moi permite aa-
nat corecia cefalometric ce trebuie
dar individualizarea, modificarea pro-
fcut incisivilor inferiori. Acetia tre-
filului n funcie de importana coreciei
buie retrudai i lingualizai. Aceast
cefalometrice a incisivilor inferiori, dar
corecie va intra n evaluarea dizarmo-
aceast corecie rmne prioritar n
niei totale. Pentru a o determina, dis-
obiectivele de tratament. 3. nlfimea
punem de triunghiul lui Tweed. n acest
fetei. Faa reprezint cele dou etaje
triunghi tim c nu este posibil s se
inferioare ale figurii i se ntinde ntre
schimbe valoarea unghiului FMA, c
nazion i menton.
unghiul IMPA trebuie s fie ct mai
 CEFALQMETRIE OBIECTIVE NCEPUT SFRIT DIFEREN

FMIA 67" 3"

FMA 25 i 3

IMPA 88 t 3

SNA 82

SNB 80

ANB ii ii i ii MHIMH
Ao-Bo 2 mm i 2

PLAN OE OCLUZIE 10

UNGHIUL 2 75 5'

BUZA SUPERIOARA /

MENTOR '/

H FACIALA POSTERtOARA 45 mm
H FACIAL ANTERIOARA
jj ggpjfjjl
RAPORTUL POSTERIOR/ANTERIOR 0.69

RAPORT DE EVOLUIE jl pali 11(| U llil iflll U

UNGHIUL INTERINCISIV 130"
 PARAMETRI CEFALOMETRIE DIFICULTATE
DE REFERIN ; CORECIE

FMA 22-28
1 1 BBS 1
ANALIZA ANB 1-5 15

CRANIO- Unghiul Z 70-80

FACIALA
Plan de. ocluzie 8-12 3
SNB 78-82 5

HFP-HFA 0,65-0,75 300

DIFICULTATE CRANIO-FACIAL

DETERMINRI DIFICULTATE
PARAMETRI OE CORECIE

incongruenta
1,5
arcadei dentare

Zona Corecie
1
anterioar cefalometric

esuturi moi 0,5

-
Total:
ANALIZA
SPAIULUI Incongruena
1
TOTAL arcadei dentare
Zona medie
1
Curba Spee Total:

Incongruena ,
0,5
arcadei dentare

-
Zona Cretere
posterioar Total: -

DIFICULTATE
Total dentar: DENTAR:

de planul de ocluzie cu orizontala de laei, a teleradiografiei de profil, a radio-
Frankfurt.
FMA - unghiul format de planul bazai inferioare ntruct se consider c ea
mandibular cu Orizontala de la definete cel mai bine, datorit inser-
Frankfurt;
FMIA - unghiul format de axul incisi- arcada inferioar n trei zone:
vului inferior cu Orizontala de
la Frankfurt;
IMPA - unghiul format de axul incisi-
vului inferior cu planul bazai
mandibular.
Analiza spaiului total, pus la
punct de Tweed i Merrifield, urmrete
stabilirea limitelor matricei funcionale,
a zonelor de echilibru dintre forele
care o compun, astfel nct acestea s
constituie un element de stabilitate al
rezultatului ortodontic obinut.
Dac se consider adevrat afir-
maia lui Merrifield: Anomalia a luat
natere n cutia funcional i acolo
trebuie gsit soluia rezolvrii ei,
atunci se pot cuantifica elementele
constitutive ale malocluziei, putndu-
se stabili totodat strategia de trata-
ment privitoare la aspectele dento-al-
veolare, de cretere i ale esteticii
faciale.
Merrifield, bazndu-se pe datele de
mai sus, a elaborat un ghid terapeutic
pentru Clasa a Il-a, diviziunea 1, ghid
ce reprezint o sum de posibiliti i
de atitudini terapeutice pentru
INDEX OE DIFICULTATE
rezolvarea malocluziei.
Acesta nu impune soluii standard
de tratament, decizia final aparinnd
ortodontului care se bazeaz pe simul
Diagnosticul n ortoionie 169
grafiei panoramice i a modelelor.
Aprecierile se fac la nivelul arcadei
iilor musculare de vecintate, limitele
matricei funcionale. Analiza va mpri
- zona anterioar - cuprinde incisivii
centrali, incisivii laterali i caninii;
- zona medie - cuprinde premolarul
unu, premolarul doi i molarul unu;
- zona posterioar - cuprinde molarul
doi i molarul 3.
n fiecare dintre aceste zone,
diversele elemente sunt reperate i
cuantificate n valoare algebric,
indicnd deficitul i surplusul. Suma
deficitului sau a surplusului celor trei
zone exprim deficitul sau surplusul
total pentru echilibrarea anomaliei.
Repoziionarea corect a arcadei
mandibulare trebuie s in cont de:
- alinierea dentar;
- relaia dinilor cu baza lor osoas;
- relaia maxilo-mandibular;
- situarea esuturilor moi;
- nivelarea curbei Spee;
Dificultate cranio-
- creterea osoas rezidual.
facial
Rezultatele sunt adunate ntr-un
Dificultate dentar
tabel. Pentru fiecare zon se
DIFICULTATE
calculeaz un grad
TOTALde incongruen
care reprezint o apreciere a cantitii
 170 Ortoionie i ortopedie dento-faciaC
Aceasta poate fi apreciat n dou moduri
i anume:
- calculnd suma dinilor frontali, prin
msurarea diametrelor maxime ale
canin - incisiv lateral - Incisiv central
- incisiv central - incisiv lateral -
canin, iar dimensiunea alveolei se
apreciaz cu ajutorul unul fir de
srm moale plasat deasupra arca-
dei n dreptul sectorului anterior,
srm pe care se nregistreaz
repere la nivelul feelor distale ale
caninilor. Ulterior se msoar
lungimea firului cuprins ntre cele
dou repere. Firul metalic poate fi
nlocuit cu band metalic elastic
marcat, citirea fcn- du-se direct
pe model.
- apreciind dimensiunea crestei al-
veolare i msurnd rectiliniu dinii
frontali pereche cu pereche, astfel:
canin - incisiv lateral (33-32), incisiv
central - incisiv central (31-41),
incisiv lateral - canin (42-43). Suma
celor trei msurtori se apropie
foarte mult de modelul anterior de
msurare a dimensiunii crestei
alveolare (Fig. 6.90).
Fig. 6.90 Sectorul dento-alveolar din
zona anterioar
Al doilea element l constituie apre-
cierea poziiei arcadei dentare inferi-
oare pe baza sa osoas, estimat la
nivelul limitei anterioare - incisivul in-
ferior - i poate fi cuantificat prin va-
lorile unghiurilor IMPA sau FMIA, aceste
cuantificri urmnd a fi fcute n
contextul divergenei faciale. Apre-
cierea poziiei incisivului inferior este
necesar avnd n vedere c n cadrul
decalajelor scheletice, sectoarele den-
to-alveolare sunt implicate att agra-
vant ct i compensator, reducerea
acestor fenomene compensatorii sau
agravante fiind absolut necesar n
terapia ortodontic pentru a putea in-
fluena bazele scheletice.
n funcie de relaia bazelor n plan
vertical (divergena), unghiul format de
incisivul inferior cu Orizontala de la
Frankfurt se apreciaz dup cum
urmeaz:
- dac FMA = 21-29, atunci FMIA =
67 2;
- dac FMA > 29, atunci trebuie obi-
nut FMIA = 65 2 (Fig. 6.91);
- dac tiparul facial este hipodiver-
gent l FMA < 21, atunci nclinarea
incisivilor Inferiori se raporteaz la
planul bazai mandibular i trebuie
obinut valoarea IMPA = 90 t 2
(Fig. 6.92).
Diferena dintre poziia ideal a
incisivilor inferiori i situaia real poa-
te mbrca valori pozitive sau negative.
Corectarea poziiei incisivilor inferiori
va duce fie la un exces, fie la un minus
de spaiu pe arcad (Fig. 6.93). Aceasta
poate fi cuantificat n milimetri, avnd
 'Diagnosticul in ortoiotiie 171

Fig 6.91 FMA > 29 (tipar Fig 6.92 FMA <21 (tipar
hiperdivergent) hipodivergent)

ie de 10 a incisivilor inferiori necesit 10 Zona medie: ca i la nivelul zonei

x 0,8 = 8 mm de spaiu liniar pe anterioare, i aici analiza spaiului total
arcad) (Fig. 6.94). Valoarea incon- prezint o apreciere a congruenei
gruenei dento-alveolare se adun dintre dimensiunea dinilor i cea a
algebric cu corecia cefalometric i procesului alveolar, deficitul sau
rezultatul reprezint gradul de incon- excesul fiind cuantificat n milimetri
gruen din zona anterioar. (Fig. 6.95).

Din raiuni estetice aceast incon- Calculul se efectueaz msurnd

gruen frontal se coreleaz cu dife- diametrele maxime mezio-distale ale
rena dintre grosimea buzei superioare premolarului unu, premolarului doi i

Fig 6.93 Corecia poziiei incisivu- Fig 6.94 Spaiul necesar repoziionrii iui
inferior incisive
 172 Ortodotiie i ortopedie dento-faciaC

special n timpul micrilor de propulsie, n

dentiia mixt i cea definitiv
timpurie, ea reprezint un element de
compensaie a anomaliei (a lipsei de
spaiu) n zona lateral. Ori, sub acest
aspect, este evident c alunecarea
fiecrui punct de contact sub nivelul
celui vecin permite, pe o distan
liniar micorat, alinierea mai multor
Fig 6.95 Aprecierea congruenei n zona uniti dentare. Pe de alt parte,
existena curbei Spee n cadrul
medie
anomaliei de Clasa a ll-a este n acelai
timp un factor agravant care face ca
att cu tratament, ct i fr, decalajul
dintre arcadele dento-alveo- lare s se
valoare la distana liniar msurat ntre
mreasc. Odat instalat, glenolda"
faa distal a caninului l faa me- zial
pe care o formeaz curba Spee
a molarului doi (reprezint lungimea
mandibular permite antagoni- tilor s
crestei alveolare n zona medie).
egreseze i s formeze un adevrat
condil.
Cea de a doua valoare este repre-
zentat de milimetrii de corecie
Astfel, orice tendin mandibular
necesari n vederea anularii curbei
de mezializare, cu sau fr tratament,
Spee (Fig. 6.96). Dac la dentiia adult
va fi anulat. Rezultatul va fi o frnare
curba Spee i gsete explicaia n
a dezvoltrii mandibulare i o stimulare
sagital a arcadei superioare, toate
acestea numai prin intermediul curbei
de ocluzie. Privind sub acest aspect,
orice terapie ortodontic trebuie s i
propun de la nceput anularea acestui
factor de disarmonie.

Aceast nivelare a planului arcadei

mandibulare va transforma o curb
ntr-un plan - un arc de cerc n coarda
sa. Schimbarea de form antreneaz -
matematic vorbind - o alungire a extre-
mitilor. Spaiul necesar pentru aplati-
zarea curbei se calculeaz astfel: dup
stabilirea planului orizontal ce unete
Fig 6.96 Spaiul necesar vrfurile cele mai nalte ale cuspizilor
alinierii dinilor laterali cu anularea mandibulari se msoar adncimea
curbei Spee (sgeata) curbei Spee la nivelul punc-
 !Diagnosticul in ortocConfie 173

parte i de alta a arcadei mandibulare.

Pentru cele dou valori se face media,
adugndu-se un factor de corecie de
0,5 mm (Fig. 6.97).

Spaiul necesar coreciei curbei se

adun cu necesarul de spaiu obinut
anterior, determinndu-se astfel incon-
gruena din zona medie.

Zona posterioar: cuprinde molarul

doi i molarul trei i se ntinde de la
faa distal a molarului unu la mar- Fig. 6.97 Aprecierea sgeii curbei
ginea anterioar a ramului ascendent Spee
mandibular (Fig. 6.98, 6.99, 6.100).
ntre cele dou valori (suma dinilor i
dimensiunea crestei msurat la
11 = 5 ani x 2 mm pe an = 10 mm).
nivelul planului de ocluzie) se
Necesarul de spaiu din aceast zon,
stabilete incongruena din zona
adunat cu previziunea de cretere va
posterioar. Avnd n vedere c
determina incongruena din zona
aceast zon este n cretere - la biei
posterioar.
pn la 16 ani i la fete pn la 14 ani -
se aplic o corecie legat de vrsta
Suma algebric a incongruenei
pacientului, de 2 mm pe an (de
anterioare, medii i posterioare repre-
exemplu, la un pacient n vrst de 11
zint deficitul total de spaiu.
ani, sex masculin, putem aprecia o
alungire a zonei posterioare de

Fig. 6.99 Determinarea pe teleradio-

Fig. 6.98 Aprecierea congruenei n grafia de profil a incongruenei posteri-
zona posterioar oare i inferioare
 174 Ortodonie i ortopedie detito-faciaC
Fig. 6.100 Aprecierea
dimensiunii molarului 3 pe
teleradiografia de profil
analiza spaiului necesar coreciei
malocluziei la nivelul arcadei su-
perioare.
Analiza acestor rezultate poate da
un rspuns legat de definirea maloclu-
ziei i tratamentului:
- tratament conservator;
- recuperarea n zona posterioar a
unui spaiu suficient pentru rezolva-
rea deficitului de dezvoltare din zo-
na anterioar sau medie;
- extracii (ale premolarilor, ale mola-
rilor de minte, alte extracii)
- momentul extraciei;
- gestionarea spaiului dup extracie;
- localizarea i cuantificarea eventua-
lelor compromisuri;
- tipul i importana micrilor den-
tare;
derat n sens absolut, ci ca o verig a
sistemului terapeutic urmat de Carta
de Tratament al Clasei a ll-a.
PROGNOSTICUL DE CRETERE. Unul
din cele mai spectaculoase studii
efectuate pe teleradiografia de profil
este ns aprecierea prognosticului
dezvoltrii ulterioare a aparatului
dento-maxilar; prognosticul este cu
att mai valoros, cu ct este efectuat
ntr-un moment mai apropiat de cel n
care copilul a fost luat n tratament.
O metod foarte eficient n acest
sens este aceea a lui Stockfish, care
preia din literatura de specialitate
elementele pe care le consider cele
mai semnificative, stabilind ratele de
prognostic i sintetiznd totul ntr-un
tabel (Tabelul 6.IV).
Schema propus este alctuit din
6 segmente periferice:
1. Raio (dup Jarabak), care reprezin-
t relaia dintre nlimea posterioa-
r a feei i cea anterioar:
S-Go
N-Gn
2. Unghiul format de linia N-S cu pla-
nul mandibular Go-Gn.
3. Suma unghiurilor: unghiul bazai (N-
S-Ba) nsumat cu unghiul articular
(S-Ar-Go) i cu unghiul goniac (Me-
Go-Kdl).
4. Unghiul goniac anterior (N-Go-Gn).
5. Unghiul axei faciale (Ricketts), re-
 'Diagnosticul n ortodonie 175

Tabel 6.IV Tabel prognostic (dup Stockfisch)

Unghiul 2= Gn*Go-SN (MLNSL)

Unghiul 3= Suma

Unghiul 4 = GnGo 2-GoN (Unghiul goniac anterior)

Unghiul 5= GNCC'-PoDr (axa facial)

Unghiul 6= Gn*Go 2 NspNsa (Bazele)

RAP
=wii <R*0)
(Nsa-Nsp-M). de tip anterior, iar pentru cele situate
dedesubtul zonei normale - anse de
Valorile nregistrate n rubrica cen- rotaie de tip posterior.
tral reprezint limitele de variabilitate
normal pentru parametrii indicai mai Evaluarea anselor de dezvoltare
sus. se face cu 3 grade de prognostic i
aceasta n funcie de diferena dintre
Abaterile sunt interpretate n func- datele de dezvoltare orizontal i cele
ie de ratele de prognostic, de o parte ale pacientului.
i de alta a zonei de dezvoltare nor-
mal, n felul urmtor: pentru valori Prognosticul de dezvoltare apreciat
 176 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaC

evoluie ulterioar ale pacientului saudual n tipul facial mediu i devine

eventualele recidive. aproape dreapt n rotaiile posterioare
severe. Constituie una din ca-
Interpretarea rmne la aprecierea racteristicile radiologice cele mai
medicului, care va acorda importana distincte.
cuvenit cazului clinic studiat.
Forma bazei mandibulei. n situa-
Cu riscul de a repeta noiunile, iile de rotaie anterioar, apare o acti-
trebuie subliniat c aceste elemente au vitate intens de apoziie osoas n
fost utilizate de marea majoritate a zona antero-inferioar a mandibulei, n
ortodonilor, n vederea realizrii unui special sub simfiz, unde apare o cor-
prognostic simplu i a evalurii tical groas. n zona gonionului apare,
viitorului de dezvoltare a pacientului. din contr, resorbie osoas. n rotaia
mandibular posterioar, apoziia
Metoda structural a lui Bjork de osoas n zona antero-inferioar este
predicie a rotaiilor mandibulare pro- redus, rezultatul fiind o zon aproape
pune anumite caracteristici morfolo- plat, cu o cortical subire, iar n zona
gice. Nu se identific toate la acelai anterioar gonionului se observ o
individ, dar, cu ct se depisteaz mai anco pronunat.
multe, cu att mai valid este predic-
ia. Astfel de caracteristici structurale nclinarea i forma simfizei. n tipul
sunt: nclinarea capului con- dilului de cretere vertical, simfiza are o
mandibular, forma marginii inferioare a nclinaie anterioar, rezultnd o brbie
ramului orizontal al mandibulei, forma protruziv. n tipul de cretere ori-
i nclinarea simfizei, nlimea facial zontal, apare o nclinaie posterioar a
anterioar i unghiul goniac. simfizei, cu manifestarea clinic de
deficit mentonier.
Bjork a observat c fiecare din
aceste caracteristici este legat de ro- nlimea facial anterioar. Cre-
taia mandibular precum urmeaz: terea vertical sever a condilului se
materializeaz printr-o nlime facial
nclinarea capului condillan. Cnd posterioar mrit, ducnd la o rotaie
mandibula este rotat anterior (tipul de mandibular de tip anterior, nlimea
cretere orizontal), se observ o uoar condilian redus se traduce printr-o
nclinare anterioar a capului condiiian, nlime facial posterioar redus
n vreme ce la tipul de cretere mediu (tipul de cretere vertical).
nclinarea capului condiiian crete
gradual spre posterior. n rotaiile Unghiul goniac. n tipul de cretere
posterioare severe (tipul de cretere vertical unghiul goniac este obtuz, iar
vertical), apare o nclinare posterioar la cel orizontal este ascuit.
semnificativ a capului condiiian.
Aceste caracteristici structurale
Curbura canalului mandibular. Este sunt destul de distincte n rotaiile an-
accentuat n special n rotaia terioare i posterioare severe. Deter-
 Diagnosticul in orlodonie 177

structurale sugereaz rotaia anterioar,tipice de rotaii mandibulare. n cazul n

iar altele indic rotaie posterioar. care nu exist nici unul din aceste
Aceast metod ar putea fi folosit semne, este probabil ca mandibula s
pentru investigarea iniial a cazurilor urmeze un tip de cretere mediu.
 C
VM'
terap
Principii n 1 ia
ortoc
lontic
mfg || f
..

 Diagnosticul, dinica fi tratamentul anomaliilor tiento-maxilare 379

congruen), beneficiaz de terapia - TRANSPOZIIA, atunci cnd nu per-

de fond a sindromului. Cnd turb grav funcia fizionomic i
anomalia apare ca entitate clinic, nu pericliteaz funcia de
tratamentul este dependent de o dinamic mandibular, este
serie de factori: poziia i gradul de tolerat ca atare, n schimb, cnd
dezvoltare a dintelui, patul osos, ultima funcie este perturbat, se
relaia cu dinii vecini, existena recurge fie la mijloace terapeutice
spaiului, starea de sntate a de remodelare artificial, fie la
arcadei dentare i echilibrul ocluzo- procedee protetice.
articular. n funcie de valoarea
- HETEROTOPIILE reclam un trata-
dintelui i de celelalte elemente
ment specific chirurgical de
expuse i, nu n ultim instan, de
vrsta la care se pune diagnosticul,
11.2. ANOMALIILE
se poate recurge la tratament
ortodontic inter- ceptiv, normal sau
tardiv, n acest din urm caz
impunndu-se tratamentul mixt
chirurgical-ortodontic.
11.2.1. Definiie.
- INCLUZIA DENTAR: tratamentul este
Terminologie
Tratamentul ortodontic acioneaz nlturarea perturbrilor funciilor
condiionat de: starea de sntate
pe baza principiului biologic al inte- DEFINIIE
sau . Anomaliile
schimbarea de Clasa
mediului a ll-a
funcional
general i oral, poziia dintelui i
grrii aparatului dento-maxilar n uni- Angleduc la nglobeaz
modificareatulburrile
formei i de la
gradul lui de dezvoltare, relaiile cu
tatea general a organismului, al crui cretere, dezvoltare
echilibrarea i funcionalitate
spontan a balanei a
elementele anatomice din zon, vrsta
echilibru se dezvolt i se menine n maxilarelor, alveolelor,
form-funcie; terapiadinilor i de
activ-mecani-
pacientului la momentul diagnosticrii,
funcie de zestrea ereditar i de influ- dinamic
c i ceamandibular,
fix modific caracterizate
forma pe
starea echilibrului ocluzal. n cazurile n
enele condiiilor de mediu. princare
reducerea,
urmeaz mrirea sau deviaia
s se adapteze matri-
care poziia dintelui este favorabil i
parametrilor de referin
cea funcional muscular; (diametre,
exist un potenial de erupie, se
n vederea atingerii obiectivului linii ale frenului i in- terincisive), fa
recurge la un tratament chirurgical de - ideal
tratamentului, acela de a obine un op- de planuleste tratamentulCaracteristic
medio-sagital. profilactic
descoperire i degajare a dintelui, ortodontic, care are
timum funcional i estetic, superior acestor anomalii estela baz preve-
perturbarea
completat de tratament ortodontic nirea anomaliilor prin ndeprtarea
celui prevzut n lipsa tratamentului, se predominant n sens transversal,
(mijloace simple) pentru dirijarea cauzelor; de procesul dento-alve-
impune respectarea urmtoarelor compensat
evoluiei dintelui cu aliniere pe arcad
principii: olar i reflectat n relaiile: antero-pos-
i intrarea n funcionalitate. - se recurge la terapiii profund
terioar, intermaxilar ocluzal.etiolo-
- ndeprtarea cauzei conduce la gice care urmeaz s asigure pe du-
n incluziile medii sau nalte, dar TERMINOLOGIA
rata tratamentului variaz
i dupnaceea
funcie
in-
anularea efectului, obinerea i
cnd poziia este favorabil aducerii de tegritatea
criteriul esuturilor
de bazdentare, utilizatparo-
de
meninerea echilibrului ntre form
dintelui pe arcad, se recurge la trata- fiecare coal
dontale i de
(tiut fiindteritoriul afectat.
c profilaxia pa-
i funcie reprezentnd criterii care
mentul chirurgical, de descoperire a rodontopatiei este o exigen a
asigur evoluia componentelor
dintelui i la completarea prin trata- coaladoniei),
orto- francez adescrie dou for-
A.T.M.-ului, a
aparatului dento-maxilar; funcia
ment ortodontic riguros controlat, de memuchilor
cu subdiviziuni clinice: endognaia
i a bazelor osoase
joac un rol bine definit n trata-
aducere a dintelui pe arcad i asigu- i laterodeviaia
maxilare; mandibular.
mentul ortodontic;
rarea participrii lui la funcia ocluzal.
 378 Ortodonfie fi ortopedie dento-faciaC

c) Ocluzia ncruciat. Tratamentul aces- migrri corporale sau rectigarea spa-

teia vizeaz: ndeprtarea agentului iului i protezare. n alte cazuri, dintele
cauzal (sugere, interpozitie); expan- temporar poate fi normal sau cu o ten-
siunea de maxilar, care poate fi efec- din la intruzie. n astfel de
tuat cu aparatur mobil sau fix, cu mprejurri, se indic folosirea dintelui
urub ortodontic, care se activeaz la 2 ca menintor de spaiu, cu utilizarea
sptmni. Disjuncia de maxilar este acestuia pentru alinierea M2 i M3 sau
rezervat cazurilor cu ngustare de pentru protezare.
baz osoas i piramid nazal.
TRATAMENTUL ANOMALIILOR DEN- Anodoniile ntinse solicit, de
TARE. n cazul dinilor supranumerari, regul, refacerea morfofuncional
n funcie de anomalie (dinte neerupt provizorie a arcadelor i a ocluziei pn
existent n maxilar, n curs de erupie la terminarea proceselor de cretere i
sau erupt), se practic germectomia dezvoltare, urmate apoi de tratament
sau extracia dentar, urmat de su- protetic definitiv.
pravegherea atent a creterii. Cnd se
produc alte dezechilibre pe arcad sau TRATAMENTUL ANOMALIILOR
n ocluzie, tratamentul chirurgical este DENTARE DE FORM. Cnd aceste
urmat de tratament ortodontic specific. anomalii sunt compatibile cu funciile
de baz ale aparatului dento-maxilar
Tratamentul anodonpiior. n ele sunt acceptate ca atare. Evident,
anodon- iile reduse, cum sunt cele de cnd funciile de dinamic mandibular
incisiv lateral sau de premolar doi, i cele fizionomice (malformaii ale gru-
tratamentul variaz n funcie de vrsta pului incisiv) sunt perturbate, se poate
pacientului, de asocierea cu alte recurge la tratament de remodelare
anomalii i de exigena acestuia privind artificial sau protetic. n anomaliile
funcia estetic. Att n anodonia de grave, cum ar fi geminaiile,
incisiv lateral, ct i de premolar doi malformaiile coronare grave sau
spaiul se poate nchide prin migrarea coronaro-radi- culare, msura radical
zonelor laterale. Alteori, spaiul este este unica soluie: extracia dentar,
mare (dar insuficient pentru protezare) urmat de tratament protetic care s
iar caninul nu satisface din punct de redea morfofunc- ionalitatea
vedere fizionomie. n aceast situaie aparatului dento-maxilar.
se impune rectigarea spaiului i
rezolvarea prin tratament protetic a TRATAMENTUL ANOMALIILOR
anodoniei de lateral. DENTARE DE SEDIU Tratamentul de-
pinde de prezena malpoziiei ca o
n anodoniile de premolar doi este entitate clinic sau ca un simptom ntr-
posibil nchiderea natural a spaiului, un sindrom. Depistarea timpurie a
atunci cnd pierderea dintelui decidual cauzelor generatoare sau a anomaliei
a avut loc devreme i anodonia este n curs de producere permite instituirea
bilateral i bimaxilar. Alteori, putem msurilor de tratament profilactic sau
gsi o pensare a spaiului cu nclinarea interceptiv (vezi subcapitolul 7.2.). n
 Diagnosticul, dinica fi tratamentul anomaliilor dent-maxilare 379

- TRANSPOZIIA, atunci cnd nu per-

congruen), beneficiaz de terapia turb grav funcia fizionomic i nu
de fond a sindromului. Cnd pericliteaz funcia de dinamic
anomalia apare ca entitate clinic, mandibular, este tolerat ca atare,
tratamentul este dependent de o n schimb, cnd ultima funcie este
serie de factori: poziia i gradul de perturbat, se recurge fie la mijloa-
dezvoltare a dintelui, patul osos, ce terapeutice de remodelare artifi-
relaia cu dinii vecini, existena cial, fie la procedee protetice.
spaiului, starea de sntate a - HETEROTOPHLE reclam un trata-
arcadei dentare i echilibrul ocluzo- ment specific chirurgical de ablaie
articular. n funcie de valoarea a formaiunii.
dintelui i de celelalte elemente
expuse i, nu n ultim instan, de
vrsta la care se pune diagnosticul,
11.2. ANOMALIILE
se poate recurge la tratament
ortodontic inter- ceptiv, normal sau
tardiv, n acest din urm caz
impunndu-se tratamentul mixt
chirurgical-ortodontic.
11.2.1. Definiie.
- INCLUZIA DENTAR: tratamentul este Terminologie
condiionat de: starea de sntate
DEFINIIE. Anomaliile de Clasa a
general i oral, poziia dintelui i
ll-a Angle nglobeaz tulburrile de
gradul lui de dezvoltare, relaiile cu
cretere, dezvoltare i funcionalitate a
elementele anatomice din zon, vrsta
maxilarelor, alveolelor, dinilor i de
pacientului la momentul diagnosticrii,
dinamic mandibular, caracterizate
starea echilibrului ocluzal. n cazurile n
prin reducerea, mrirea sau deviaia
care poziia dintelui este favorabil i
parametrilor de referin (diametre,
exist un potenial de erupie, se
linii ale frenului i in- terincisive), fa
recurge la un tratament chirurgical de
de planul medio-sagital. Caracteristic
descoperire i degajare a dintelui,
acestor anomalii este perturbarea
completat de tratament ortodontic
predominant n sens transversal,
(mijloace simple) pentru dirijarea
compensat de procesul dento-alve-
evoluiei dintelui cu aliniere pe arcad
olar i reflectat n relaiile: antero-pos-
i intrarea n funcionalitate.
terioar, intermaxilar i ocluzal.
n incluziile medii sau nalte, dar
TERMINOLOGIA variaz n funcie
cnd poziia este favorabil aducerii
de criteriul de baz utilizat de fiecare
dintelui pe arcad, se recurge la trata-
coal i de teritoriul afectat.
mentul chirurgical, de descoperire a
coala francez descrie dou for-
dintelui i la completarea prin trata-
me cu subdiviziuni clinice: endognaia
ment ortodontic riguros controlat, de
i laterodeviaia mandibular.
aducere a dintelui pe arcad i asigu-
rarea participrii lui la funcia ocluzal. Endognaia i endoalveolia pot fi,
 380 Oriodonie i ortopedie dento-faciai

dio-sagital. Compensator, apare pro-

gnaie, baza maxilarului i, uneori, pi- truzia procesului dento-alveolar, reflec-
ramida nazal sunt ngustate; n endo- tat n ocluzie prin decalajul sagital
alveolie, pe de alt parte, doar sectorul (inocluzia sagital, ocluzia distalizat)
alveolar este afectat. i o posibil ocluzie adnc, rar des-
chis, cu sau fr laterodeviaie man-
n cazul laterodeviaiei se disting dibular.
dou forme clinice: latenodeviaia i
latenognaia.
11.2.2.2. Epidemiologie
Exognaia se caracterizeaz prin
Frecvena anomaliei n populaie
hi- perdezvoltarea transversal a
variaz n funcie de vrst i de grupul
maxilarului. Este o form extrem de
populaional investigat. Astfel, Garliner
rar, n care parodoniul rmne
(dup Foster) semnala c n perioada
neafectat, dei arcadele sunt spaiate.
5-15 ani anomalia este prezent n
n sfrit, trebuie reinut exognaia de
proporie de 3%, n timp ce Told, Foster
origine iatrogen prin expansiunea de
i Day gsesc c anomalia ntre 11 i
maxilar prost controlat.
12 ani intereseaz populaiile studiate
n proporie de 18 i 27%. n studiile
coala german descrie dou sin-
ntreprinse n populaia noastr,
droame mari cu subdiviziunile lor: sin-
Schapira gsete o prevalent de
dromul de compresiune maxi Iar i
26,96%, n timp ce Boboc, pe un lot de
ocluzia ncruciat.
copii ntre 7-14 ani, evideniaz o
n cadrul sindromului de compresi- afectare mai mare, 31,8%. Din obser-
une de maxilar se descriu dou forme: vaiile ntreprinse, Hotz conchide c, n
sindromul de compresiune cu protruzie dentiia temporar, 5% din copii sunt
i spaiere dentar i sindromul de afectai de sindromul de compresiune,
compresiune cu nghesuire. iar din acetia 1% prezint o form
grav. Nu este de mirare, prin urmare,
c Foster consider c 60% din
tratamentele cu aparate ortodonti- ce
11.2.2. Malocluzia de Clasa a revin malocluziilor de Clasele a 11,-a i
II.,-a (endognaia sau a ll2-a.
sindromul de
compresiune maxi- Etiopatogenia acestei anomalii i
lar cu protruzie i consecinele ei asupra dezvoltrii ge-
spaiere dentar) nerale a organismului justific pe de-
plin opinia lui Moyers, care consider
11.2.2.1. Definiie c orice medic stomatolog trebuie s
neleag i s aib o perspectiv clar
Este un sindrom caracterizat prin asupra acestei anomalii. Compre-
reducerea diametrelor maxilarelor, siunea de maxilar, firete, trebuie s
alveolelor i dinilor fa de planul me constituie o problem de prevenie
 'Diagnosticul, ciinica i tratamentul anomaCiiCor dento-maxjlare 381
pentru toi medicii stomatologi. Dac,
ns, anomalia se instaleaz, ea devine
obiectul de tratament al ortodon- tului
i al ortopedului maxilo-facial, n cazuri
grave solicitndu-se i cooperarea
chirurgului ortodont.
11.2.2.3. Etiopatogenie
Etiopatogenia endognaiei cu pro-
truzie este complex, depinznd de o
multitudine de factori care pot inter-
veni i de reacia de rspuns a orga-
nismului la aciunea lor.
EREDITATEA. Este meritul cercetrilor
ntreprinse de Korkhaus, Schwarz
asupra copiilor nou-nscui de a fi de-
monstrat prezena maxilarelor nguste
nc de la natere. Studiile pe gemeni,
n special cele pe monozigoi, au pus n
eviden compresiunea de maxilar la
ambii membri ai cuplului cu aceeai
amploare a pierderii transversale i a
compensaiei sagitale. Pe baza
observaiilor clinice, Hotz susine i el
ideea rolului ereditii ct vreme Geormneanu citeaz asimetriile feei
compresiunea de maxilar apare la
vrste foarte fragede, anterior aciunii
factorilor de mediu sau a factorilor
funcionali. n sprijinul acestor cerce-
tri vin studiile populaionale, ca, de
pild, datele obinute de Tulley din cer-
cetrile efectuate asupra populaiei din
Marea Britanie care pun n eviden
prezena sindromului de compresiune
maxilar.
FACTORUL CONSTITUIONAL. Impor-
tana acestuia este demonstrat de
caracteristica maxilarului ngust care
aparine tipului dolicocefal, tipar frec-
vent ntlnit la tipul constituional nor-
dic (de exemplu, danezii - dup
FACTORII GENERALI DE DEZVOLTARE.
Carenele n metabolism pot sta la
baza unui dezechilibru capabil s de-
termine sindromul de compresiune
maxilar. Rahitismul, de pild, a deve-
nit exemplul clasic n producerea ano-
maliei. n rahitism, tulburarea metabo-
lismului calciului are drept consecin
producerea unui os cu o textur slab.
Osul este att de fragil, nct se defor-
meaz sub aciunea forelor musculare
funcionale (Hotz). Este firesc, prin ur-
mare, ca el s fie mai vulnerabil la ac-
iunea unor practici, cum sunt obiceiu-
rile vicioase.
FACTORII LOCALI DE DEZVOLTARE.
Aciunea unor factori locali poate fi re-
simit nc din viaa intrauterin. n
tratatul su de Ortodonie, Orlick-
Grzybowska arat c o serie de com-
presiuni exercitate de ctre poziiile
membrelor ftului asupra masivului fa-
cial pot duce la compresiuni de maxilar
sau laterognaie. De asemenea,
nou-nscutului, determinate de fibroa-
me uterine (vezi capitolul 4.).
Postnatal, cicatricele chirurgicale,
rezultate pe bolta palatin, dup inter-
veniile n anomaliile congenitale, al-
turi de absena suturii de cretere a
maxilarului se constituie n factori etio-
logici ai compresiunii de maxilar.
FACTORII PATOLOGICI LOCALI. Caria
dentar i complicaiile ei sunt cel mai
frecvent citate n etiologia compresiu-
nii de maxilar. Caria dentar urmat de
edentaie perturb echilibrul intra- i
interarcadic n privina lungimii, limii
i nlimii arcadei. Starea de edentaie
 382 Ortodonie i ortopedie dent-facial
trunznd n spaiul de edentaie. Este
evident c grupa forelor musculare
externe nu va mai trebui s fac fa
antagonismului grupului intern (repre-
zentat de limb); disprnd grania de
neutralizare a forelor (procesul dento-
alveolar), maxilarul se ngusteaz.
OBICEIURILE VICIOASE (vezi
capitolul 4.). Acestea acioneaz ca
factori determinani n producerea
sindromului de compresiune maxilar,
prin dezechilibrarea forelor intra- i
extraora- le, privind intensitatea,
direcia i durata de aciune, funcie de
receptivitatea terenului.
- Respiraia oral. Prin dispariia trip-
lei nchideri orale se angajeaz un
dezechilibru ntre unitile funcio-
nale musculare, care conduce la hi-
pertona muchilor maseter, bucci-
nator, mentalis i la hipotonia mu-
chiului orbicular oris al buzei supe-
rioare. Muchii propulsori sunt hipo-
toni comparativ cu retropulsorii.
Limba coboar, plasndu-se n ar-
cada mandibular. Dezechilibrul n-
tre grupele musculare intra- i
extra- orale se manifest n
modificri scheletale: apare
compresiunea de maxilar,
distalizarea mandibulei cu
restructurri n A.T.M. i modificri n
ocluzia dentar. n respiraia oral
se modific starea de funcionalitate
a buzelor care schimb
comportamentul lingual n static i
n funcie, conducnd la deglutiia
de tip protruziv.
- Deglutiia atipic. Interpoziia limbii
n actul de deglutlie interarcade
Sub influena forelor musculare
schimbate direcional i ca mrime
apar rspunsuri scheletale: ngustarea
maxilarului; dezechilibrri
intermaxilare (la un maxilar ngust,
mandibula rspunde adaptativ printr-o
retrognaie); dezechilibre dentare:
prodenie superioar compensatorie;
meziopoziie cu rotaie a molarilor i a
premolarilor; posibil nor- mopoziie a
Incisivilor inferiori fr a fi ns exclus
apariia prodeniei sau a retrodeniei
incisivilor Inferiori, distopo- ziia
premolar-molar.
Decalajele la nivel de baz maxila-
r, alveolar sau dini duc la dezechili-
bre ocluzale caracteristice: relaii mo-
lare distalizate; inocluzii sagitale grave,
cu pierderea stopurilor ocluzale i a
funciei de ghidaj anterior. Malpozii- ile
grave ale incisivilor superiori i inferiori
schimb relaia dento-dentar. n mod
normal, incisivii inferiori (muchia
incizal) articuleaz cu cei superiori la
2 mm anterior centroldului rdcinii
incisivului superior.
Uneori, dezechilibrele scheletale
maxilare, dento-alveolare determin ca
articularea s se fac mult n spatele
centroidului incisivului superior, dnd o
severitate deosebit anomaliei i
limitnd posibilitile de tratament (Fig.
11.11). Ca urmare, apar supraocluzii
incisive complete sau incomplete i
i posibile laterodeviaii mandibulare.
Evident, la asemenea dezechilibre
scheletale se constituie noi
comportamente musculare i noi relaii
ntre prile moi i schelet.
- Sugerea degetului determin com-
 Diagnosticui, ciinica fi tratamentul anomaliilor iento-maxilare 383
Fig 11.11 Dezechilibrul grav al relaiilor
interincizale - anomalie sever
(dup Houston-Tulley)
- Sugerea limbii, obicei vicios rar n-
tlnit, poate determina compresiuni
ale maxilarelor.
Tulburrile sagltale foarte grave
conduc la modificri ale funciilor. Ast-
fel, actul deglutiiei se realizeaz dife-
rit: limb-buz Inferioar; limb-buz
inferioar-mucoas palatal (cnd bu-
za inferioar ptrunde interlncisiv). n
ocluzie adnc incomplet, deglutiia
se realizeaz ntre limb-buz inferi-
oar, prin plasarea limbii deasupra in-
cisivilor inferiori.
11.2.2.4. Manifaatiri clinica.
Explorri
Manifestrile clinice nu sunt tipice,
pentru toate cazurile incluse n Clasa a
11,-a. Ele sunt evidente, cu deosebire,
n cazul respiratorilor orali.
STAREA GENERALA. Copiii cu sin-
drom de compresiune maxilar, n spe-
cial cei cu deficiene ale funciei respi-
ratorii, au o dezvoltare general
ngreunat, sunt predispui la
mbolnviri bronho-pulmonare, la
repetate pusee de faringo-amigdalit,
anemie, reacie general rebel la
tratament. Nivelul oxigenului n snge
este normal, cu preul unor reacii
reflexe compensatorii cardiovasculare
(Kourilsky - apudChateau).
Performanele colare, consider unii
specialiti, sunt diminuate. De regul,
subiectul este un adenoidian gracil.
ASPECTUL FACIAL. Morfologia faci-
al este divers, expresie a variabili-
tii rspunsurilor tiparelor de cretere
i a reaciilor compensatorii (Fig. 11.12
A, B, C) de rspuns la aciunea
agenilor patogeni. Se observ un
facies adenoidian caracteristic
leptoprosop, retrognatic, cu profil con-
vex. Tegumentele sunt palide, pomeii
teri, fanta labial ntredeschis las
s se vad incisivii superiori; n actul
vorbirii i al rsului se expune mucoasa
gingival; incisivii superiori au smalul
uscat care i-a pierdut transluciditatea.
Incisivii sunt proemineni, spalai,
sprijinindu-se pe buza inferioar. Buza
superioar este subire, palid,
tracionat la comisuri; ridicat ctre
pragul narinar, de care pare a fi
suspendat; buza inferioar este
groas, fisurat, rsfrnt n anul
labio-mentonier, lsnd s se vad i o
parte din mucoasa oral. Evident,
toate acestea falsific vizual grosimea
buzei inferioare. Muchiul mentalis se
prezint ca o zon hiper- activ la
inspecie, prin contracia sa dnd
384 Ortodonfie i ortopedie dento-faciaC
 Diagnosticai, dinica i tmtamentuC atwmatiiCoT dento-ma^Uare 385
Fig 11.12 Morfologia facial caracteristic la
diferite vrste: A - ntre 4-6 ani: a - fat; b - profil;
B - 11 ani: c - fa; d - profil;
CARACTERISTICILE ARCADEI DENTO-
ALVEOLAREi ALE OCLUZIEI. n sindromul
de compresiune maxi Iar se produc
modificri ale bazei alveolare fa de
baza coronar a arcadei: baza api-
cal este mic; apexurile se nscriu pe
un spaiu redus, formnd o zon cu
delimitare net, crend impresia de
strangulare a arcadei; baza
coronar este larg, prin nclinarea
compensatorie a dinilor.
Arcada dento-alveolar i modific
forma n funcie de nivelul compre-
siunii, avnd aspect de: omega (com-
presiune la nivel premolar), V (compre-
siune la nivel incisiv-canin), U (com-
presiune la nivel molar); forma trape-
zoidal este frecvent ntlnit la arcada
mandibular. Pot fi prezente, de
asemenea, i formele combinate cu
aspect de M, W. Bolta palatin este
adnc, mergnd pn la formele foar-
te adnci sau bolile gotice, n care
doi versani abrupi strjuiesc un torus
palatin proeminent. Aceast caracte-
ristic aparine cazurilor la care maxi-
larul i planeul piramidei nazale sunt
puternic ngustate.
Anomaliile dentare variaz de la
cele de grup la cele izolate: prodenia
grupului incisiv superior, retrodenia
celui inferior, prodenia ambelor gru-
puri, nsoit de meziopoziia zonei
dentare laterale superioare i distopo-
ziia celei inferioare. Semnalm i ro-
taii, versii dentare izolate.
Dezvoltarea arcadelor pune n evi-
den grade diferite de ngustare pre-
molar sau premolar-molar, simetric
sau asimetric, cu mrirea indicilor de
lungime.
Dezechilibrele dento-alveolare se
reflect la nivelul ocluziei dentare. Se
constat diferite grade de distalizare
mandibular, inocluzie sagital, ocluzie
adnc (Fig. 11.13 a, b) i, uneori,
ocluzie deschis. n dinamic pot fi
puse n eviden contactele i in-
terferenele ocluzale.
Ecoul dezechilibrelor morfofuncio-
nale se resimte puternic asupra paro-
doniului, n special n regiunile incisi-
ve, prin sngerare, tartru, recesiune
parodontal i, nu mai puin, prin tul-
burri A.T.M. care nu ntrzie s apar.
CARACTERISTICI FUNCIONALE. Exa-
menul funciei masticatorii i relatrile
bolnavului scot n eviden dificultile
mari n actul de masticaie, n limitarea
efecturii actului de incizie a alimen-
telor sau, n cazuri extreme, n imposi-
bilitatea executrii acestuia, recurgn-
du-se practic la un act de rupere, t-
iere n foarfece sau plasare a alimen-
tului n zona lateral, n fragmente
mici, datorit gravului decalaj sagital
maxilar i dentar.
- Explorarea funciei respiratorii atest
hipotonie uni- sau bilateral a mu-
386 Ortodonie i ortopedie dento-faciaC

Fig 11.13 Aspectul arcadei dentare i dezechilibrul

ocluzal: a - vedere ocluzal a celor 2 arcade;

Explorarea grupelor musculare pu-div, constituindu-se ntr-un obiectiv

ne n eviden: hipotonia muchiului central de diagnostic i tratament.
orbicular al buzei superioare, hipotonia
uoar sau hipertona muchilor - Explorarea funciei de deglutiie
maseteri, hipertona buzei inferioare, poate s pun n eviden un com-
hipertona muchiului mentalis. Exa- portament lingual de tip protruziv,
menul trebuie s precizeze, n final, n expresie a necesitii de adaptabili-
mod obligatoriu, dac buzele sunt tate la decalajele sagitale i verti-
competente a realiza ocluzia labial, cale existente. i n acest caz, un
chiar i n prezena anomaliei (este un sindrom protruziv lingual se reine
viciu comportamental), sau urmeaz s ca o problem major de tratament.
devin competente dup rezolvarea Se precizeaz dac limba este n
dezechilibrelor scheletale. n caz c poziie de deglutiie atipic i cu
este prezent, incompetena labial cine se realizeaz contactul n de-
trebuie reinut ca factor major de reci glutiie (buza inferioar, buza supe-
 'Diagnosticul, dinica fi tratamentul anomaliilor dent-maxilare 387

Fig 11.14 Teleradiografia n Clasa a

111 -a: a - nainte de tratament; b -
dup tratament (dup Houston-Tulley)

- Poziia de postur a mandibulei poate baz osoas. La rndul ei, teleradiografia

fi de tip anterior - o poziie fals - i se constituie ntr-un examen
este adoptat de subiect pentru a complementar n stabilirea diagnosti-
masca dezechilibrul fizionomie cului i urmrirea eficienei tratamen-
disgraios pe care l dau re- tului, oferind date extrem de utile care
trognaia mandibular i protruzia pot fi sintetizate astfel:
mezio-cefalic. La o astfel de relaie
de postur mandibular apare i de- 1. RELAIA MAXILO-M ANDIBULARA este cea
glutiia de tip protruziv anterior. de decalaj sagital prin protruzia
median a feei i retropulsia man-
Caracteristicile bazelor osoase dibular (Fig. 11.14), obiectivate
maxilare, dento-aiveoiare i relaiile cu prin mrirea unghiului SNA i
prile moi. Examenul radiologie pune reducerea unghiului SNB.
n eviden dezechilibrele existente pe
tiparul de cretere, dezvluind sectoa- 2. BAZA CRANIULUI poate fi alungit n
rele n care s-au produs tulburrile, re- poriunea anterioar, explicnd ast-
laiile scheletale interelemente i co- fel protruzia median a feei, sau
nexiunea cu prile moi. supradimensionat n poriunea
poste- rioar, cu angularea
Radiografia panoramic prezint puternic a bazei, determinnd
aspectul caracteristic al regiunii incisi- poziia retrognat mandibular.
vo-canine n evantai japonez, feno- 3. RELAIILE VERTICALE. Ct timp
388 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaC
este proporional cu cea posterioa-
r, relaiile incisive sunt normale.
Cnd nlimea posterioar este mai
mic dect cea anterioar, gradul de
proclinare a incisivilor superiori
crete.
4. RELAIILE DENTO-ALVEOLARE N
MAL- OCLUZIA DE CLASA A 11,-A.
Procesele dento-alveolare rspund
compensator prin nclinarea axelor
dento- alveolare superioare i
inferioare. Uneori, incisivii inferiori
se nclin mai mult dect incisivi
superiori, reuind s pstreze un
echilibru interincizal. Alteori, poziia
lor este retronclinat, agravnd
anomalia. Unele decalaje incisive
sunt att de mari (Fig. 11.11), nct
dau o severitate cu totul deosebit
anomaliei, ridicnd dificulti mari
de tratament i de meninere a
rezultatelor. Unghiurile axelor
dentare i alveolare la planurile de
referin sunt modificate: unghiul IF
crete peste 107; Pr. A-F este mai
mare de 115; unghiul M este mai
mare sau mai mic de 90; unghiul
id. B-M este mai mare sau mai mic
de 85; se reduce valoarea
unghiului li.
5. PLANUL DE OCLUZIE reflect n
zona lateral gradul de dezvoltare
facial posterior, n timp ce n zona
frontal reflect relaiile dintre
prile moi intra- i extraorale.
6. RELAIILE PRILOR MOI.
Interpretarea interrelaiilor
scheletale i de pri moi trebuie
fcut pe tiparul de cretere facial
care poate prefigura, ntr-o anume
msur, i evoluia sub tratament:
vertical anterioar este mic; rs-
punsul la tratament, n cursul
creterii, este bun, creterea
scheletal i prile moi tinznd s
mbunteasc fizionomia. n
contrast cu aceasta, n tendina de
cretere vertical sau de rotaie
posterioar, unghiul planurilor
maxilare este nalt, dimensiunea
vertical anterioar este mai mare,
fapt ce determin nrutirea
aspectului fizionomie n cursul
creterii, rspunsurile la tratament
neputnd fi bune. n rotaia facial
de tip posterior, are loc o egresiune
molar, mentonul este n poziie
retrognat, aspectul fizionomie fiind
disgraios. n acest din urm tip de
cretere facial, buzele sunt
incompetente.
TIPARE DE MODIFICRI SCHELETA-
LE. Un tipar Clasa a ll-a poate s evo-
lueze complicndu-se n timpul crete-
rii, astfel nct s ofere o anume par-
ticularitate individual, fapt care l-a
determinat pe Moyers s descrie, n
funcie de reacia la tratament, cinci
tipuri n cadrul Clasei a ll-a:
- TIPUL A (Fig. 11.15 a) se carac-
terizeaz prin relaii scheletale ante-
ro-posterioare i verticale normale,
malocluzia datorndu-se agravrii
dezechilibrelor dentare de tip Clasa
a ll-a, care pot fi nsoite de ocluzie
adnc sau deschis.
- TIPUL B (Fig. 11.15 b) este parti-
cularizat de baza anterioar mai
lung, care determin protruzia me-
dian a feei, punctul A fiind depla-
sat anterior mai mult de 5 mm. Un-
 'Diagnosticul clinica fi tratamentul anomaliilor dmto-maxilare 389

Fig 11.15 Relaie scheletal de Clasa a 11,-a - tipurile a, b, c, d, e, 1 (dup

Moyers)
390 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaC
frecvente cazuri care se complic
prin deficiene de spaiu n mandi-
bul i prin discrepane de cretere
vertical.
- TIPUL C (Fig. 11.15 c) este parti-
cularizat de ramul ascendent scurt
al mandibulei, de planul bazai man-
dibular abrupt i de disarmonia ntre
creterea vertical anterioar i cea
posterioar, axul incisivilor inferiori
fiind proclinat, n timp ce incisivii
superiori sunt normali. n acest tip,
spaiul trebuie evaluat foarte bine.
Semnalm posibilitatea apariiei
unor cazuri dificile care ridic pro-
bleme mari de tratament i de con-
tenie.
- TIPUL D (Fig. 11.15 d) este ca- 3. examenul radiologie, care dezvluie
racterizat de insuficienta dezvoltare
a mandibulei i de faptul c incisivii
superiori sunt n labioversie, spriji-
nindu-se pe buza inferioar hiper-
ton. Acest tip rspunde bine la o
terapie funcional.
- TIPUL E (Fig. 11.15 e), considerat n
general combinaia cea mai nefe-
ricit de morfologii, este caracte-
rizat de dezvoltarea excesiv a eta-
jului mijlociu (protruzia medio-faci-
al), de mandibula insuficient dez-
voltat i, uneori, de posibilitatea
apariiei unei discrepane verticale
care complic i mai mult anomalia.
Cazurile ncadrate n acest tip sunt
mai dificil de tratat i aprat de re-
cidiv.
- TIPUL F (Fig. 11.15 f) poate fi
descris astfel: etajul mijlociu normal
dezvoltat; insuficienta dezvoltare a
arcul dentar mandibular bine plasat
pe baza osoas. Acest tip rspunde
bine la o terapie timpurie i riguros
condus.
11.2.2.5. Diagnostic
Diagnosticul compresiunii de ma-
xilar se pune pe baza examenului clinic
i a examenelor complementare.
Semnele patognomonice sunt:
1. aspectul facial;
2. studiul de model, care pune n evi-
den decalajele transversale l sa-
gitale (de dezvoltare la nivelul arca-
dei alveolare i al ocluziei);
modificarea mrimii i a poziiilor
unghiului format de planurile
bazelor osoase maxilare; modifica-
rea relaiei nlimii verticale ante-
rioare i posterioare a feei; modi-
ficarea unghiurilor proceselor alve-
olare i a dinilor fa de planurile
de referin;
4. msurtorile antropologice, ce con-
firm schimbarea indicilor de lime
i lungime a arcadei comparativ cu
faa.
D IAGNOSTICUL DIFERENIAL se
face cu:
1. n sindromul de endoalveolie cu n-
ghesuire (Clasa a ll2-a) sunt carac-
teristice urmtoarele modificri
morfologice: retroclinarea dinilor
frontali, supraocluzia, baza apical
mare comparativ cu baza coronar;
etiologia este ereditar.
 (Diagnosticul, clinica i tratamentul anomaCitfor dento-maxilare 391
3. Meziopozitia, msurtorile pe model
i teleradiografla sunt, de aseme-
nea, relevante pentru diagnostic.
PROGNOSTIC. n nici o anomalie de
Clasa a ll-a cu deficien de spaiu nu
este suficient doar interceptarea cau-
zei, ntruct, la criza cea mai mic de
spaiu, terapia ortodontic susinut
viguros este singura msur care poate
garanta o evoluie bun a cazului.
Fr tratament, prognosticul cazu-
lui este defavorabil.
11.2.2.6. Tratament
Motivaia pentru tratamentul sin-
dromului de compresiune cu protruzie
i spaiere este determinat, pe de o
parte, de aspectul facial iar, pe de alt
parte, de vulnerabilitatea mare a gru-
pului incisiv, aflat n protruzie, la care
se adaug, desigur, tulburrile funcio-
nale.
Scopul tratamentului este de a mo-
dera creterea etajului mijlociu ai feei
i de a stimula dezvoltarea mandibulei,
n vederea obinerii unor relaii
echilibrate intermaxilare ale acestora
cu prile moi, asigurnd un optimum
funcional i estetic.
TRATAMENTUL PROFILACTIC. Se su-
pravegheaz creterea, eliminnd fac-
torii care, acionnd pe un teren recep-
tiv la dezechilibru, ar putea evolua c-
tre anomalie. Prin urmare, se preconi-
zeaz supravegherea strii de sntate
a femeii gravide, o alimentaie natural
a copilului n primele 6 luni. Dirijarea n
continuare a alimentaiei vizeaz
realizarea atriiei dentare, combaterea
TRATAMENTUL PRECOCE. Realizarea
acestui tip de tratament este, sub
toate aspectele, de dorit. Ei este posibil
ns numai n colectivitile dispen-
sarizate pe termen lung, nc de la
vrsta precolar. Se tie c sunt foar-
te puini copiii care sunt adui n servi-
ciul stomatologic la aceast vrst
pentru rezolvarea unor probleme orto-
dontice. De regul, copilul este adus la
specialist atunci cnd anomalia este
dezvoltat i se resimt tulburrile func-
ionale i estetice. De multe ori, czui
este depistat cu totul ntmpltor,
atunci cnd copilul se prezint la medic
pentru alte probleme de sntate
stomatologic (carii, leziuni ale mu-
coasei), ocazie n care este dirijat ctre
un serviciu de specialitate.
Tratamentul trebuie s pondereze
dezvoltarea n etajul mijlociu al feei i
s stimuleze creterea mandibulei
pentru ca erupia grupului incisiv-mo-
lar prim s se fac pe baze osoase
echilibrate spaio-dimensional, ntruct
la erupia acestor dini anomalia se
agraveaz. Este important s reinem
c depistarea i ndeprtarea factorilor
etiologici este prima msur pe care
trebuie s o lum. Evident, aceast
msur nu este suficient, mai ales n
cazurile care prezint i deficiene
scheletale. Psihoterapia este elementul
fundamental n aceast etap, pu-
nndu-se astfel bazele unui compor-
tament pozitiv fa de tratament. Se
practic, pe scar larg, terapia de
combatere a obiceiurilor vicioase. n
cazurile cu dezechilibre scheletale sau
musculare, se indic antrenamentul
muscular, pentru a se crea un culoar
funcional muscular echilibrat. De ase-
 396 Ortodonfie i ortopedie dento-facia(
len. Are comun cu Clasa a 11,-a doar
re; retenia n terapia muli inelar se relaia molar antero-poste- rioar.
poate face cu succes prin activator.
11.2.3. Malocluzia de Clasa a
ll2-a (endognaia sau
sindromul de compre-
siune maxilar cu
nghesuim dentar)
11.2.3.1. Definiie
Este un sindrom caracterizat prin
reducerea diametrelor premolare i
molare, prin retrodenie cu
supraacoperi- rea grupului incisiv,
acompaniate de diferite grade de
nghesuire dentar.
Aceast form difer de Clasa a
11,-a sub raport etiopatogenic, mor-
Fig. ti.17 Relaiile incisive (dup
Isaacson)
11.2.3.2. Epidemiologie
Aceast anomalie este mai puin
rspndit dect subdiviziunea 1.
Houston i Tulley apreciaz c se g-
sete n proporie de 10% n populaii;
sub raportul frecvenei n cursul dez-
voltrii copilului, Hotz consider c
este mai mare, cu deosebire n dentiia
temporar.
11.2.3.3. Etiopatogenie
Determinismul anomaliei este ge-
netic, marcat printr-o rat de cretere
mai mare a suturii incisive.
Retrodenia cu supraacoperire
trebuie interpretat ca un rspuns
compensator al sistemului dentar fa
de raportul bazelor osoase maxilare,
care este de tip Clasa a Il-a (vezi Clasa
a li1-a, raporturi schele- tale bazate) i,
n cazuri rare, de tipul Clasei I.
Retronclinarea incisivilor i supra-
acoperirea vor fi cu att mai mari, cu
ct decalajul bazelor scheletale maxi-
lare va fi mai mare. Cu ct retrodenia
grupului incisiv superior este mai mare
dect prodenia incisivilor inferiori, cu
att devine mai mare gradul de
supraacoperire.
Dac supraocluzia se asociaz i
cu decalaj ntre muchia incizal a
incisivului inferior i centroidul rdcinii
incisivului superior (Fig. 11.17), difi-
cultile de tratament i riscul de reci-
div vor fi mai mari.
 Diagnosticul, clinica i tratamentul anomaliilor dento-maj(ilare 397

11.2.3.4. Forme clinice

dar, n foarte multe cazuri, este mai mic,
Din punctul de vedere al gravitii, anul labio-mentonier este accentuat,
putem descrie dou forme clinice: mentonul este proeminent, buzele sunt
subiri, ocluzia labial este ferm, cu
1. forma uoar, cu tulburri morfo-
planul plasat n poziie nalt pe
funcionale i estetice n limitele
coroana incisivilor superiori. Datorit
tolerabilitii;
retronclinrii incisivilor, nasul este
2. forma grav, n care dezechilibrele
proeminent (Fig. 11.18 a, b).
o- cluzale produc tulburri
parodontale. CARACTERISTICI ALE ARCADELOR

11.2.3.5. Manifestri clinice. DENTQ-ALVEOLARE l ALE OCLUZIEI.

Explorri Se constat o modificare a relaiei
bazei apicale a arcadei dento-alveolare
ASPECTUL FACIAL, afectat n grade i a celei coronare, n sensul c baza
diferite, mbrac ns un tablou carac- api- cal este mai mare dect baza

A: , > #

'
| * ir '
Fig 11.18 Aspectul facial
caracteristic n malocluzia de Clasa a
ll2-a:
 398 Ortodonie i ortopedie dento-faemia
att superior, ct i inferior. nghesui- rea
dentar poate varia de la forme uoare
la grave, dar cu un aspect tipic (Fig.
11.18 c); incisivii centrali superiori pot
fi verticali, de multe ori existnd o
palatopoziie marcat. Incisivii laterali
sunt n vestibuloversie cu rotaie
mezial peste coroana centralilor,
caninii sunt ntr-o vestibulopoziie. In-
cisivii inferiori pot fi ntr-o retro- sau
pronclinare.
Se pot constata diferite grade de
abraziune pe faa palatinal a superio-
rilor i pe cea vestibular a incisivilor
inferiori.
n cazurile de malocluzii severe, se
constat leziuni parodontale, conse-
cina dezechilibrelor morfofuncionale,
scheletale (ocludarea incisivilor supe-
riori n parodoniul grupului inferiorilor
Fig 11.19 Relaiile scheletale
i ale prilor moi pe
teleradiografie (dup Tulley)
Ocluzia este afectat n diferite
grade de ctre supraacoperirea
grupului incisiv; pot fi prezente i
angrenajele inverse premolare
unilaterale sau bilaterale i distaiizarea
n zona lateral.
RELAIA DE POSTUR A MANDIBULEI
(care ne permite s difereniem o oclu-
zie adnc de o pseudoocluzie adn-
c), ca i drumul de nchidere sunt nor-
male. n ceea ce privete micrile de
lateralitate, ele sunt imposibil de efec-
tuat (n formele grave). Sunt ns subi-
eci cu un tip masticator predominant
toctor i cu o activitate puternic a
muchilor ridictori ai mandibulei.
n cazurile n care tulburarea de
cretere se complic prin pierderea
unor dini din zona lateral, mandibula
este forat s se deplaseze i mai
distal, datorit creterii supraocluziei.
Drept consecin, apare sindromul
algodisfuncional temporo-mandibular
cu dureri musculare i la nivelul A.T.M.
Dezvoltarea arcadelor dento-alveo-
lare pune n eviden reducerea diame-
trelor premolare sau molare, baza api-
cal mai lung dect baza coronar,
accentuarea curbei Spee. Relaiile
ocluzale pe model sunt cele descrise n
cadrul examenului clinic.
DEZVOLTAREA BAZELOR SCHELETALE.
Relaiile mandibulo-maxilare sunt de
tipul Clasa a ll-a (vezi Clasa a 11,-a),
dar putem gsi, n cazuri rare, i Clasa I
(vezi Clasa I). n general, formele mai
frecvente sunt cele moderate, dar
poate exista i tipul sever Clasa a ll-a.
Tabloul este dominat de relative cre-
 'Diagnosticul, clinica fi tratamentul anomaliilor iento -maxilare 399
marcat corono-radicular al incisivului
central. nlimea antero-inferioar an
feei (Nsa-Gn) este mai mic, unghiul
planurilor maxilare, M-Nsa-Nsp, este
mai redus dect normal, unghiul goni-
ac este mai mic (Foster, Hotz) dei
acesta, n unele cazuri, poate fi i
normal.
11.2.3.6. Diagnostic
Se bazeaz pe elementele clinice
patognomonice i pe examenele com-
plementare.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ntre
diviziunile Clasei a ll-a este uor de
realizat. Se impune ns diferenierea
ntre pseudoocluzia adnc i cea
adevrat, de asemenea ntre Clasa a
ll2-a i Clasa I, cu supraalveolodon- ia
incisiv.
11.2.3.7. Tratament
Fiind de natur genetic, anomalia
rspunde greu sau nu rspunde deloc
la tratament, chiar i cnd acesta este
de lung durat. Exist, de asemenea,
mari riscuri de recidiv. Este normal ca
n decizia de tratament s primeze
criteriul gravitii.
n dentiia temporar, aceast ano-
malie nu se trateaz. Este important
ns ca pacienii s fie dipensarizai
riguros pentru a surprinde momentul
propice din dezvoltare cnd s se
instituie tratamentul.
Dificultile de tratament i parti-
cularitile conteniei trebuie avute
mereu n atenie n opiunea de a insti-
tui terapia. n acest sens, Hotz opina c
tratamentul trebuie executat numai
cazurile n care anomalia pericliteaz
sntatea odontal i parodontal; ct
privete tratamentul din raiuni
estetice, acesta trebuie efectuat cu
rezerve.
Marea majoritate a specialitilor
consider c, n condiia n care tulbu-
rrile funcionale i estetice nu creaz
dificulti, un anume grad de supra-
ocluzie poate fi acceptat.
Timpul de elecie pentru tratament
are n vedere prima etap a dentiiei
mixte care permite un control i o
dirijare riguroas a erupiei grupului
incisiv-molar; se creaz, astfel, posibi-
litatea de dezvoltare corect a ocluziei
n etapele urmtoare, n mediul echili-
brat al musculaturii intra- i extraorale
i n cadrul armoniei unitii scheletale
cu matricea funcional muscular,
evident, utilizndu-se timpul optim de
cretere anterioar.
Obiectivele tratamentului urm-
resc:
- obinerea de spaiu n vederea rezol-
vrii nghesuirilor dentare;
- evitarea pericolului de traum paro-
dontal prin corectarea retrodeniei
i a supraocluziei;
- corectarea relaiilor n zona lateral;
- obinerea relaiilor echilibrate i sta-
bile ntre prile moi i echilibrarea
unitilor schelet-muchi.
Obiectivele de mai sus se pot rea-
liza prin;
 Diagnosticul, clinica fi tratamentul anomaliilor dento-maxlare 405

Fig 11.25 Malocluzie de Clasa

a lll-a (vedere de semiprofil)

Fig 11.24 Malocluzie de Clasa

a lll-a (vedere profil)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este in-

dicat de severitatea tulburrilor morfo-
logice i de vrsta pacientului. Inter-
veniile sunt elective, n funcie de locul
tulburrii de cretere, pe ramura
montant sau pe ramul orizontal, n
scopul vdit al rezolvrii anomaliei de
baz i a celor asociate. Este firesc ca
n fiecare caz tratamentul chirurgical s
fie completat i continuat prin terapie
ortodontic.

Fig ti.26 Teleradiografia de profil

a unui pacient cu malocluzie de
11.3. MALOCLUZIA DE CLASA A III-A Clasa a lll-a
(DECALAJUL
INTERMAXILAR INVERS
vers frontal, cu sau fr inocluzie
SAU SINDROMUL
sagital invers.
PROGENIC)
Modificrile intereseaz att maxi-
Malocluzia de Clasa a lll-a cuprinde larul superior, ct i maxilarul inferior
406 Ortodonie i ortopedie dento-faciai

11.3.1. Manifestri
clinice sau caninilor. Din poziia de postur
mandibular, n momentul nchiderii,
Maxilarul inferior poate fi dezvoltat datorit aciunii determinantului ante-
n exces sau poate fi ghidat n cadrul rior invers, mandibula alunec mezial.
raporturilor de ocluzie ntr-o poziie an- Acest tip de drum de nchidere poar-
terioar. Aceste modificri n sens sagi- t denumirea de drum de nchidere n
tal ale maxilarului superior sau inferior treapt mezializat (Chateau).
se traduc la examenul facial printr-o
fa aplatizat, cu obrajii nfundai, cu Tulburrile n ghidajul micrilor
profil concav, prin deplasarea punctului mandibulare constituie pentru diverse
Nsa napoia planului Dreyfuss sau prin coli entiti separate. Dimensiunile
deplasarea punctului Gn naintea pla- maxilarelor, ct i poziia lor unul fa
nului Slmon. Buza superioar este n- de cellalt n relaie centric sunt n
fundat i, de obicei, n raport invers limite normale, iar relaia incisiv n
cu cea inferioar; unghiul format prin relaie centric este de cel puin cap-
tangenta dus la nivelul gurii este sub la-cap (Thevenin).
10 din cauza retragerii buzei
superioare sau a avansrii buzei Malocluzia de Clasa a II l-a este o
inferioare. disarmonie complex. Intensitatea tul-
burrilor funcionale pe care le
Prin avansarea mandibulei, la exa- determin este n raport cu gradul de
menul endobucal se pune n eviden o decalaj sagital intermaxilar, ct i cu
arcad alveolar apical mic n raport asocierea disarmoniei n plan vertical.
cu arcada alveolar coronar. Ocluzia
este mezializat i invers frontal sau Pacientul prezint tulburri fiziono-
total, cu sau fr inoclu- zie sagital mice n toate formele de malocluzie de
Invers. Clasa a II l-a, dar intensitatea lor este
maxim n formele cu etaj inferior mic-
Pacientul poate prezenta orat. Profilul concav, treapta buzelor
incongruen dento-alveolar i inversat, aspectul nfundat al pome-
inocluzie vertical. ilor obrajilor dau un aspect de lire a
feei n totalitate. Dac la aceasta se
La examenul teleradiografic se pun adaug aspectul dezagreabil al paci-
n eviden unghiul SNA mai mic de entului n momentul n care zmbete,
80, SNB mai mare de 78, iar dat de ocluzia invers frontal, se poa-
diferena acestor unghiuri are, de te nelege lesne insistena acestora
obicei, valori negative. Distana Nsa- pentru rezolvarea disarmoniei.
Nsp este micorat; este redus, de
asemenea, i diagonala maxilarului n cazurile de ocluzie invers prin
superior S-Nsa. retrognatism maxilar dat de sechele
postoperatorii ale despicturllor labio-
La nivelul procesului alveolar su- maxilo-palatine, gravitatea modificri-
perior se ntlnesc, de obicei, modifi- lor fizionomice este maxim, la tulbu-
cri compensatorii caracterizate prin
 !Diagnosticulctinica i tratamentuCanomatiiior dento-ma\i[are. 407

ticatorii sunt n acest caz pe prim plan.zate prin micri dezordonate ale
Pacienii nu exercit dect micri de suprafeelor ocluzale n contact, cu ab-
ridicare i coborre ale mandibulei n sena suprafeelor de uzur, n special
timpul masticaiei cu eficien sczut cnd disarmoniile se nsoesc cu oclu-
a actului masticator, datorit reducerii zie invers frontal.
unitilor masticatorii.
Caracteristic traumelor ocluzale la
Atunci cnd etiologia malocluziei pacienii pese 30 ani este apariia lezi-
de Clasa a II l-a este dat de sechele unilor la nivelul coletului, multiple i n
postoperatorii ale despicturilor labio- explozie.
maxilo-palatine, apar cu regularitate
tulburri fono-articulare specifice. In- Ocluzia mezializat nsoit sau nu
teresarea parodontal la acest subiect de drumul de nchidere n treapt me-
prezint modificri determinate de su- zializat mpreun cu tulburrile paro-
prasolicitarea zonei laterale i lipsa de dontale pot sta la baza spasmelor
solicitare a zonei frontale, i anume: musculare. Cel mai frecvent se spasti-
amputarea Nimbusului alveolar i apa- cizeaz muchiul pterigoidian lateral
riia atrofiei osoase orizontale, urmate (extern).
de coborrea inseriei epiteliale, cu
lrgirea spaiului parodontal. Absena unui ghidaj anterior nor-
mal i prezena unuia inversat nsoite
Funcia ocluzal este l ea pertur- de instabilitatea contactelor interden-
bat i, n condiiile ocluziei meziali- tare duc la afectarea A.T.M., manifes-
zate, apare evident c lipsa de ghidaj tat prin cracmente i crepitaii.
anterior la pacienii cu ocluzie invers
frontal atrage dup sine transferul Modificrile scheletale sunt carac-
ghidrii micrilor mandibulare la ni- terizate de dezvoltarea insuficient a
velul dinilor laterali. n funcie de gra- bazei maxilarului superior n plan sagi-
vitatea acestei anomalii, interesarea tal, ilustrat de teleradiografia de profil
funcional a structurilor A.T.M. este printr-un SNA micorat i o distan
diferit. Astfel, atunci cnd ocluzia bispinoas, de asemenea, micorat.
mezializat este nsoit de ocluzie in- Maxilarul inferior se caracterizeaz prin
vers frontal i prezint contact oclu- creterea marcat a celor dou ramuri,
zal la nivelul ntregului grup lateral, nsoit sau nu de deschiderea
tulburrile funcionale sunt reduse. unghiului mandibular.

O situaie mai puin favorabil o Unghiul SNB este mrit, ca i

prezint pacienii la care malocluzia unghiurile Tweed i Margolis. n aceste
este nsoit de inocluzie vertical, att condiii, decalajul Intermaxilar se
pe dinii frontali, ct i pe cei laterali, inverseaz, unghiul ANB cptnd
contactul interdentar realizn- du-se valori negative.
practic doar la nivelul ultimilor molari.
Sectoarele dento-alveolare frontale
n aceast situaie, tulburrile
sunt modificate compensator, ele redu-
 408 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaC

n cazul malocluziilor de Clasa a lll-

a cu drum de nchidere n treaptle, decondiionarea obiceiurilor vicioase
mezia- lizat, sectoarele dento- de mucare a buzei superioare sau de
alveolare frontale, responsabile de dormit n hiperflexie, precum i a
ghidajul anterior invers, sunt ticurilor de propulsie mandibula- r.
caracterizate de proalveo- lodonie Toate acestea, spre a evita cu orice
inferioar i retroalveolodon- ie pre, instalarea ocluziei inverse
superioar. frontale.
TRATAMENTUL ORTODONTIC
1.3.2. Tratament BIOME- CANIC. n proporie
covritoare de 92% din cazuri,
TRATAMENTUL PROFILACTIC I modificrile n plan sagital ale
PREVENTIV. Tratamentul profilactic maxilarului superior sunt combinate
urmrete nlturarea cauzelor care cu modificri alveolo-dentare
duc la apariia anomaliei sau la superioare sau inferioare n alte
agravarea acesteia, att etiologic ct i planuri, iar n proporie de 60% din
genetic, dismetabolic, funcional. cazuri ele sunt cantonate simultan n
ambele maxilare; din aceste motive,
Combaterea rahitismului, att prin tratamentul ortodontic biomecanic va
mijloace medicale ct i prin instituirea avea n vedere:
unui regim de via corespunztor
reprezint o aciune foarte important a) gradul relaiilor n sens sagital ale
n evitarea tulburrilor de cretere, de celor dou maxilare;
altfel deosebit de grave, ale
maxilarului superior n cele trei sensuri. b) gradul relaiilor sagitale ale celor
dou arcuri alveolo-dentare;
Alimentaia natural instituit ntr-
o perioad de timp precis este un c) gradul decalajului transversal ntre
element foarte valoros n profilaxia dis- arcadele alveolo-dentare;
armoniei maxilarului superior. Alimen-
d) gradul supraocluziei incisive sau
taia natural joac un rol deosebit de
important n dezvoltarea ulterioar n gradul inocluziei verticale
plan vertical, ct i n plan sagital a
anterioare. GRADUL
INCONGRUENEI DENTO-
etajului inferior al feei.

ALVEOLARE SUPERIOARE. Decalajul in-

Educarea i reeducarea funciilor
aparatului dento-maxilar, care pot termaxilar joac un rol decisiv n insta-
larea tulburrilor malocluziei de Clasa
duce direct la instalarea retrognatis-
mului superior nsoit sau nu de ino- a lll-a, ct i n alegerea ntre trata-
mentul ortodontic i cel chirurgical.
cluzie vertical sau de prognatism
inferior, reprezint, n contextul trata- Relaiile n sens sagital ale proceselor
alveolar i dentar superior sunt marca-
mentului preventiv, alte mijloace efi-
cace. Dintre acestea, menionm pe te de dou aspecte dominante, care, n
contextul disarmoniei, joac un rol
prim plan combaterea obiceiurilor
compensator sau agravant i vor influ-
418 Ortodonie i ortopedie dento-faciaC

Nu trebuie s eludm faptul c ori-tic i precoce. Se va utiliza ntreaga gam

care ar fl mijlocul terapeutic prin care
se obine egreslunea molar, aceasta
are ca efect secundar rotaia mandi-
bulei de tip posterior, determinnd pro-
ducerea sau agravarea ocluziei dis-
talizate.
Egresiunea molar poate fi obinu-
t utiliznd diferite mijloace:
de menintoare de spaiu n perioada
dentiiei temporare i a dentii- ei
mixte.
Tratamentul n dentiia
permanent la adolescent i adultul
tnr se efectueaz prin mijloace

- egresiunea spontan a regiunii11.4.8.

mo- Contenia
lare se produce totdeauna cnd a
Durata i dispozitivele utilizate
fost nlturat cauza (limba interpu-
sunt cele din cadrul Claselor I, a ll-a
s n deglutiie sau n cazul macro-
sau a lll-a asociate cu ocluzie adnc.
glosiei);

- egresiunea se obine utiliznd apa-

ratur mobil, de exemplu, placa
palatin platou retroincizal n
asociere cu traciunea pericranian. 11.5. SINDROMUL DE
nlimea platoului poate fi INOCLUZIE
reajustat prin adaos de acrilat VERTICAL
autopolimeri- zabil cu grosimea de 2
DEFINIIE
mm. Se pot utiliza, cu rezultate
bune, aparatele bimaxilare,
Inocluzia vertical este un sindrom
activatoarele elastice sau rigide.
caracterizat de existena unor tulburri
Chateau indic purtarea aparatelor
n pian vertical, reprezentate de lipsa
cte 12 ore pe zi i obligativitatea
contactelor dintre cele dou iruri den-
utilizrii lor n cursul meselor. Se
tare antagoniste, conturate i extinse
folosete aparatura fix n asociere
n mod variat. De cele mai multe ori
cu dispozitive de traciune
anomalia se prezint sub forma unei
extraoral sau cu elastice tip Clasa a
entiti de sine stttoare dar cu etio-
ll-a sau a lll-a, care dezvolt i o
logie i evoluie foarte variate i ca
for vertical.

TRATAMENTUL SUPRAOCLUZIEI INCISIVE

trebuie efectuat cu aparate fixe care
degajeaz fore cu direcia inciza- l-
apex, capabile s efectueze intruzia
incisivilor, putndu-se obine, totodat,
o bun relaie articular a incisivilor
superiori cu cei inferiori. Stabilitatea
11.5.1. Inocluzia vertical
frontal
coala francez, reprezentat de
Izard i Chateau, considernd anoma-
liile dento-maxilare ca tulburri de
 Diagnosticul, clinica i tratamentul anomaliilor dent-maxilare 419

dezvoltare neproporionale la nivelul celor zie i de fa hiperdivegent (tipar

3 segmente ale aparatului dento- hiperdivergent). Astfel, cazurile de
maxilar (maxilare, alveole, dini), m- rotaie posterioar a mandibulei, ca
parte factorii cauzali n factori ereditari, rezultat al unei dezvoltri limitate n
factori congenitali, factori generali, nlimea ramului ascendent mandi-
factori funcionali, factori locali. bular, pot fi accentuate de poziia
Pentru nelegerea felului n care se posterioar i inferioar a molarului de
instaleaz tulburrile caracteristice 6 ani superior, avnd ca rezultat final
ocluziei deschise, este necesar analiza instalarea unei ocluzii deschise.
amnunit a fiecrei categorii de
factori dup cum urmeaz: factorii Relaiile ocluzale normale sunt tul-
genetici, factorii dismetabolici, factorii burate n momentul n care se produce
funcionali, tulburri locale, factorii o inversare a tiparului rotaiei man-
iatrogeni. dibulare n direcie posterioar fa de
creterea n acelai sens a condilului,
11.5.1.1. Factorii genetici condiie pentru care erupia dinilor
frontali nu mai poate compensa spaiul
Factorii genetici incriminai n in- format ntre cele dou maxilare, iar
stalarea anomaliei au fost cercetai de aciunea limbii agraveaz i mai mult
Schwarz i Korkhaus prin studii efec- decalajul.
tuate pe gemeni, considerndu-se c
transmiterea genetic poate interesa Aciunea factorului genetic apare
mrimea maxilarelor, o anumit dis- evident n unele boli genetice cum
proporie ntre mrimea limbii i spaiul sunt sindromul Down i unele cranio-
ei funcional i existena unui anumit sinostoze.
tip de rotaie a maxilarelor. Se descriu
Sindromul Down este o anomalie
astfel aceleai forme de anomalii la
autosomal de numr, caracterizat
membrii unei familii.
prin supradozaj genetic la care, pe ln-
Deficienele n dezvoltarea vertica- g deficienele de dezvoltare psihic i
l a feei se mai pot datora i unei somatic, apar i tulburri n dez-
neconcordane ntre tiparul erupiei voltarea bazei craniului, reprezentate
dentare, gradul i direcia creterii de un deficit de cretere localizat la
condiliene ct i gradului i sensului nivelul planumului. Aceasta determin
rotaiei maxilarelor; aceste elemente instalarea unui deficit de dezvoltare a
de cele mai multe ori se pot compensa maxilarului superior interesnd n mod
reciproc i pot duce la instalarea unor special sectorul anterior care este
condiii normale. scurtat i care atrage dup sine apariia
ocluziei deschise. De asemenea,
Posibilitile de compensare nu anomalia este agravat i de tulburrile
sunt ntotdeauna eficiente, iar insufici- asociate reprezentate de micro- donie,
ena mecanismelor adaptative poate macroglosie, nsoite de dis- funcii
permite instalarea unor dizarmonii n respiratorii, deglutiie infantil,
 420 Ortodonie i ortopedie dento-faciaC

orofaciali respectiv orbicularul buzelor,rotaie anormal antero-superioar a

musculatura mimicii i a limbii. maxilarului superior, iar pe de alt
parte, o poziie nalt a articulaiei
Unele condrodistrofii, caracterizate temporo-mandibulare i n consecin o
prin transmiterea autozomal domi- rotaie posterioar a mandibulei, toate
nant cu caracter familial, prezint alternd relaiile interdentare n plan
inframicrognaia maxilarului superior i vertical.
scurtarea ramului orizontal al man-
dibulei. Datorit obliterrii precoce a Pentru unii autori, dintre care sunt
sistemului sutural coronarian i de citat reprezentanii colilor germa-
lambdoidian, se produc tulburri de ne, efectul rahitismului ar avea ca
cretere la nivelul sincondrozelor, de la rezultat subdezvoltarea bazelor maxila-
baza craniului i a celor dou maxilare. relor. Astfel, Korkhaus consider sin-
Sutura coronar afecteaz astfel dromul de ocluzie deschis adevrat"
sincondroza intrasfenoidal i sfeno- drept consecina unor baze maxilare
etmoidal, reducnd creterea planu- nedezvoltate n plan vertical. De ace-
mului, a orbitei i a poriunii superioare eai prere este Schneckart, pentru
a maxilarului superior. care interesarea simultan a ambelor
maxilare este sursa ocluziei deschise.
Sutura lambdoid determin, prin
nchidere precoce, dezvoltarea insufi- Ali autori i concentreaz atenia
cient a regiunii occipitale, astfel nct asupra localizrii tulburrilor numai la
clivusul este redus i unghiul fora- una din cele 2 baze osoase. Astfel,
menial micorat. Brckel i Rudolf consider sindroa-
n aceste condiii ocluzia deschis mele de ocluzie deschis drept rezulta-
frontal se datoreaz rotaiei poste- tul subdezvoltrii n sens sagital al
rioare a mandibulei i scurtrii ramului bazei maxilarului superior n timp ce
ascendent. La tulburarea ocluzal con- Hekmann atrage atenia asupra locali-
tribuie i lipsa de dezvoltare a maxila- zrii selective la nivelul mandibulei al
rului superior. crei ram ascendent este scurtat. De
aceeai prere este i Schwarz care,
11.5.1.2. Factorii dei accept afectarea simultan a
dismetabolici ambelor baze, consider modificrile
de la nivelul mandibulei eseniale
Dintre factorii dismetabolici impli- pentru instalarea inocluziei verticale n
cai n geneza ocluziei deschise, cel sindromul de ocluzie deschis gna-
mai important este rahitismul. tic.

Aria de influen pe care poate s n opoziie cu aceste preri, pentru

o exercite aceast afeciune, este pri- ali autori din care n mod special
vit n mod foarte variat de diferii Schmuth i Izard, aria de influen a
autori. rahitismului este mai restrns i se
exercit n mod special asupra secto-
 Diagnosticul, clinica i tratamentul anomaliilor dento-mailare 421
deschis alveolar. Astfel, Izard, fr s
exclud implicaiile osului mandibular
cu mrirea unghiului goniac, consider
ocluzia deschis dependent n mare
msur de nedezvoltarea vertical a
arcadei alveolare i reducerea
dimensiunii corono-radiculare a dinilor.
La aceasta se mai adaug dis- truciile
rapide ale marginilor incizale sau
suprafeelor ocluzale datorit prezenei
numeroaselor displazii.
Knppel ofer concluzii mai echili-
brate prin faptul c admite prezena
tulburrilor n egal msur, dar de in- deschide peste 120 iar mentonul este
tensitate mrit, att la nivelul bazelor
ct i la nivelul suportului alveolar,
astfel nct forma gnatic interfereaz
cu cea alveolar i numai predominen-
a semnelor clinice poate s deose-
beasc o form de cealalt.
Conform colii franceze, rahitismul
este ntr-adevr afeciunea cea mai
cunoscut, capabil s determine
apariia unei ocluzii deschise. Efectele
acesteia sunt multiple, ele interesnd
n mod simultan diferitele sectoare ale
aparatului dento-maxilar. Astfel, pe de
o parte este interceptat creterea ver-
tical a maxilarului superior prin efec-
tele negative asupra suturii nazo-fron-
to-maxilare, iar pe de alt parte este
redus dimensiunea ramului ascendent
i deformat ramul orizontal al
mandibulei.
n final, toate acestea au ca rezul-
tat rotaia anterioar a maxilarului su-
perior i cea posterioar a mandibulei
care creeaz un decalaj mare ntre cele
2 baze, ce nu poate fi compensat de
dezvoltarea sectorului dento-alveo- lar
Tabloul clinic este agravat n mod
suplimentar de deformarea osului
mandibular, care este favorizat de
plasticitatea sa mare osoas, determi-
nat de aciunea muchilor antago-
niti, respectiv ridictori (maseterul i
pterigoidianul intern) i cobortori (ge-
niohioidian, miiohioidian i pielosul
gtului) mandibulari.
Locul basculrii este la nivelul
gurii mentoniere, unde se despart
inseriile celor dou categorii de
muchi iar ca urmare unghiul gonian se
cobort i retras.
Decalajul vertical este accentuat i
de infraalveolodonia frontal agravat
de reducerea dimensiunii dinilor prin
prezena hipoplaziilor i hipocalcifi-
erilor.
Aceleai tulburri pot fi prezente i
n alte boli asemntoare rahitismului,
cum sunt formele de rahitism genetic
vitamino-rezistent sau hipo- fosfatazic.
Multitudinea i diversitatea modifi-
crilor creeaz condiii dificile pentru
selecionarea unui element caracteris-
tic n vederea diagnosticului, a prog-
nosticului, dar mai ales pentru diferen-
ierea formelor alveolare de cele sche-
letate sau gnatice.
n acest sens se pot cita informa-
iile pe care le furnizeaz mrimea un-
ghiului format de planul bazai mandi-
bular cu planul bispinos (unghiul B)
care de la valorile normale de 205
poate crete pn la 44-56,
modificare ce apare cu frecven de
84% n ocluziile deschise de etiologie
 422 Ortodonie i ortopedie dento-faciai
caia de diagnostic i pe aceea dese
prognostic.
Pentru Coutand un element de
diagnostic pentru infraalveolodoniile
frontale i deci pentru formele de
ocluzie deschis alveolar l consti-
tuie deplasarea punctului C din pozi-
ia normal de la 3 mm deasupra pla-
nului de ocluzie dedesubtul acestuia.
Dinii se caracterizeaz printr-un volum
mai redus, dar i prin forme deviate de
la normal cum sunt dinii Hutchinson i
molarii Moser. Rdcinile sunt mai
scurte, iar procesul alveolar este
deficitar, micorat att n sens vertical,
ct i sagital, cu un grad mare de
pronclinare. Acestea sunt dependente
ca localizare, la nivelul diferitelor grupe
dentare, de perioada de timp n care a
acionat factorul disme- tabolic. n
acest sens cele mai frecvente localizri
au loc pe molarii de 6 ani, incisivii
centrali superiori, incisivii centrali i
laterali inferiori, precum i vrful
caninilor, grupe dentare a cror
mineralizare ncepe n primul an de
via i ca atare sunt victimele
rahitismului sever cu debut n aceste
etape de vrst.
11.5.1.3. Factorii
funcionali
n etiologia ocluziei deschise un loc
deosebit l ocup perturbarea funciilor
aparatului dento-maxilar.
11.5.1.3.1. Deglutiia
Deglutiia este un act reflex care
are i o component condiional, ceea
ce i confer caracterul de micare
foarte stabil. Deglutiia ca funcie
instaleaz din momentul naterii, iar
modificrile din cursul dezvoltrii au
loc foarte lent i pretind restructurri
anatomice ale conformatorului, nsoite
de reeducri continue.
n timpul micrii de deglutiie,
limba preseaz puternic pe 1/4
anterioar a palatului i 1/3 din zona
coletului dinilor frontali superiori, pe o
durat de timp apreciabil, de ordinul
secundelor i cu o frecven de repro-
ducere foarte mare n timpul unei zile
i chiar i n timpul somnului. (Fig.
11.34, 11.35). Astfel, un copil ntre 5-
12 ani efectueaz n 24 ore 800-1.200
de nghiiri iar un adult pn la 2.400.
Dup coala francez, un adult
nghite de 9 ori pe minut n timpul
meselor i de 2 ori pe minut n restul
timpului.
n perioada dezvoltrii, deglutiia
suport modificri ale tiparului mic-
rilor de la copilul nou-nscut pn la
adultul dentat. Astfel, la sugar aceast
funcie pretinde interpunerea limbii
ntre arcadele alveolare fr dini, mi-
crile de vehiculare ale lichidelor fiind
asigurate prin contracii periferice ale
muchilor genieni i constrictorii su-
periori ai faringelui.
Aceste caracteristici sunt proprii ti-
pului de deglutiie infantil sau visce-
ral care se menin pn la erupia
dinilor frontali deciduali.
n etapa urmtoare se instaleaz
deglutiia de tip adult sau somatic
caracterizat prin contactul ferm al
limbii cu bolta palatin n 1/4 anterioa-
r i cu zona de colet a dinilor frontali
 !Diagnosticulcitica i tratamentul anomaliilor dent-maxilare 423

Fig. 11.35 Contactul normal

Fig. 11.34 Poziia normal a dintre limb i arcadele alveolo-
limbii n timpul deglutilei (dup dentare n repaus n zona frontal
Fluoroco) (dup Fluoroco)

deglutiie n raport cu alimentaia folosit. De fapt este vorba de folosirea n

timpul deglutiiei a unui cmp ocluzal
Persistena unei deglutiii de tip antalgic, fenomen care se ntlnete
infantil (Fig. 11.36) dup erupia de altfel i n condiiile unor arcade
dinilor, fr realizarea unor contacte dentare ntrerupte prin pierderea unor
interdentare ntre cele dou arcade,
este determinat n mare de 2 cauze
principale: prima este reprezentat de
perturbri ale conformatorului morfo-
logic, caracterizate prin lipsa de con-
tact ntre cele dou iruri dentare, ceea
ce oblig la Interpoziia compensatorie
a limbii care constituie o adevrat
garnitur n timpul degluti- iei. Dar,
n acelai timp, interpoziia limbii
permanentizeaz i agraveaz
decalajul vertical dintre cele dou
arcade dentare. A doua cauz mult mai
complex este reprezentat de
existena unor contacte anormale,
precoce, interferene dentare care
pretind, n timpul celei de a doua faze a
deglutiiei, interpoziia limbii ntre dini
i ca atare anularea intercuspi- drii Fig. TI .36 Interpunerea limbii n
maxime. zona frontal n timpul deglutiiei
infantile" anterior.
 424 Or todo n ie fi ortopedie dent -faciai

Fig. 11.37 Contactul normal dintre Fig. 11.38 Contactul normal dintre
limb i arcadele alveolo-dentare Tn limb i arcadele alveolo-dentare, n
repaus n zonele laterale (dup zonele laterale, n deglutiie (dup
Fluoroco) Fluoroco)

dini i n care interpoziia limbii i chiar adinilor superiori i un uor contact pe

buzelor permit actul de nghiire. feele linguale ale dinilor laterali
inferiori. (Fig. 11.37, 11.38).
n perioada de cretere aceste ac-
cidente sunt foarte frecvente, n spe- Poziia anterioar a limbii n repaus
cial n etapa ocluziei mixte generate de duce la instalarea unor inocluzii
imperfeciunile din zona de sprijin sau verticale grave n zona frontal,
chiar i n etapa ocluziei permanente aceasta i datorit faptului c aceast
determinate de imperfeciunile malfuncie este practicat un timp
relaiilor ocluzale dintre molarii de 6 foarte ndelungat n decursul celor 24
ani. ore.

n toate aceste condiii intervenia Un factor funcional deosebit l

limbii la nceput ca element compen-
sator, devine cu timpul factor etiologic
de disarmonie n plan vertical.
Trebuie luat n consideraie con-
tactul pe care poate s-l aib limba n
poziia de repaus, att cu dinii su-
periori ct i cu cei inferiori, n zona
lateral ct i n cea anterioar. Astfel,
n mod normal limba preseaz pe zona
anterioar a palatului i la nivelul feei
linguale a incisivilor inferiori. La nivelul
dinilor laterali, contactul dintre limb
i dini este prodominent pe feele
constituie activitatea buzelor att n
repaus ct i n activitate.
n mod normal buzele se ntlnesc
n 1/3 incizal a dinilor superiori,
asigurnd un echilibru de fore n sens
sagital cu presiunea lingual (Fig.
11.39).
n condiiile vestibularizrii dinilor
superiori, care "scap" de presiunea
buzei inferioare, aceasta din urm
poate aciona axial asupra incisivilor
superiori, producnd ingresiunea aces-
 (DiagnosticuC, cCinica fi tratamentuC anomaliilor ento-maiCare 425
MM
Fig. 11.39
Contactul normal dintre dinilor superiori sub
buze i dini n aciunea
deglutiie, ct i n inferioare
repaus (dup Fluoroco)
Iar pe dini, care preseaz buza inferioar
att asupra dinilor inferiori
lingualizndu-i, ct i asupra celor su-
periori, ingresndu-i (Fig. 11.41).
11.5.1.4. Tulburri
fonetica
Fonaia este o funcie care se nva-
progresiv i se organizeaz ncepnd
de la vrsta de 1-2 ani, dar micrile
musculaturii oro-faciale rmn relativ
instabile toat viaa, dei pentru
fiecare consoan i fiecare vocal
asociat acestora poziia limbii este
diferit.
n acelai timp, n momentul fona-
iei punctul de sprijin al limbii este lejer
i dureaz cteva sutimi de secund,
fenomenul fiind de scurt durat, de
frecven redus n raport cu alte
funcii i ca atare efectul asupra oclu-
ziei dentare este limitat.
muchiului mentonier
buzei orientat oblic n
momentul degiutiiei
11.5.1.5. Factorii locali
Factorii locali care pot interveni n
geneza unei inocluzii verticale limitate
sau extinse sunt mutipli, din care se
pot cita:
- afeciunile reumatice localizate la
nivelul articulaiei temporo-
mandibu- lare pot determina poziii
antalgice ale condilului n glenoid
i ca atare instalarea unei inocluzii
verticale n diferite sectoare al
arcadelor dentare;
- incongruena dento-alveolar cu
nghesuire primar sau secundar
poate determina, datorit lipsei de
spaiu, imposibilitatea erupiei pn
la planul ocluzal n sens vertical a
unui dinte sau grup de dini, cu apa-
riia consecutiv a unui spaiu de
inocluzle vertical i care se poate
agrava prin aciunea limbii;
426 Ortodonie i ortopedie dento-faciaCi
tervalul de timp mrit pn ia apari-
ia dintelui definitiv, pot favoriza
apariia unor tulburri funcionale de
fonaie i/sau deglutiie care,
permanentizate, duc la instalarea
inocluziei verticale. Acelai meca-
nism intervine i n cazul traumatis-
melor din zona frontal cu fracturi
coronare importante care, netratate,
favorizeaz poziii anormale ale
limbii i deci apariia unor spaii
verticale;
- Schudy atrage atenia asupra poten-
ialului mai mare de erupie pe care
l are molarul de ase ani superior n
raport cu cel inferior i cruia i
atribuie, din aceste motive, un rol
esenial n normalizarea sau disar-
monizarea relaiilor ocluzale n plan
vertical, denumindu-l deschiztorul
de ocluzie (the bite opener). Efec-
tul lui poate fi compensat de o rat
de erupie deosebit a incisivilor in-
feriori pe care i denumete nchiz-
tori de ocluzie (the bite closer);
- cicatricele cheloide, retractile, dup
arsuri termice, chimice sau electrice,
pot aciona direct - prin mpiedi-
carea erupiei dentare, sau indirect -
prin exercitarea unor traciuni pe
prile moi i n felul acesta pot de-
forma unele zone ale arcadelor den-
to-alveolare (Stanciu, 1982).
Cicatricele pot fi localizate i pe
procesele alveolare mpiedicnd erup-
ia dinilor n zona respectiv.
11.5.1.6. Factorii iatrogeni
Factorii iatrogeni apar n cursul
tratamentelor odontale, ortopedice sau
Tratamentele odontale finalizate cu
obturaii incorecte, neadaptate funcio-
nal, pot duce, dup Dawson, Zarnea,
1981 - la apariia unor contacte trau-
matizante care intervin n momentele
funcionale ale ocluziei, i determin
interpoziia limbii cu scop de amor-
tizare.
Permanentizarea obiceiului de in-
terpoziie a limbii poate genera, n
timp, apariia unei inocluzii verticale.
Tratamentele ortodontice, n mod
special cele aplicate n toate situaiile
n care se produc egresiuni exagerate
n regiunea lateral, determin
decalaje verticale n zona frontal. n
acelai timp, modificri ale axelor
dinilor laterali pot duce la realizarea
unor contacte cuspid-cus- pid care
mresc dimensiunea vertical
posterioar, uneori suficient pentru a
crea decalaje verticale frontale (Boboc,
1971).
Un factor puin discutat n geneza
inocluziei verticale iatrogene l consti-
tuie limitarea spaiului pentru limb pe
care l creeaz aparatura ortodontic n
special cea mobil. Acestea, prin
condiiile de inconfort create limbii att
n repaus, ct i n timpul exercitrii
funciilor, determin alunecarea ei
anterioar ntre irurile de dini cu
instalarea unui obicei vicios de
interpoziie. Aceste accidente nu sunt
ntotdeauna previzibile i pot crea
complicaii serioase n cursul unui
tratament (Stanciu, 1982).
Din aceste motive, aa cum arat
i Boboc, la cea mai mic tendin de
 'Diagnosticul, clinica fi tratamentul anomaliilor dent-maxilare 429
Din totalul anomaliilor inocluziantre 15 i 18 ani, n proporie de 4,11%
vertical este puin frecvent. (Fig. 11.44, 11.45).
Astfel, Korkhaus i Bruckel indic o
frecven de 2,7%, Stuptelny i Skuda
de 3,5%, apira de 2,5%, iar Boboc de
2,7%, n timp ce Popa i Kassler indic
1,67%.
n Bucureti, Stanciu realizeaz, n
urma unui studiu populaional, o clasi-
ficare a anomaliei n uoar, medie i
grea (extrem).
Grupa de gravitate uoar prezint
deschideri ce nu depesc 1-2 mm, iar
zona interesat este cea a dinilor
frontali.
Grupa de gravitate medie prezint
bree de inocluzie de 3-6 mm, iar extin-
derea acesteia intereseaz i caninii.
Grupa de gravitate extrem prezin-
t bree de peste 6-8 mm, iar extin-
derea acestora poate restrnge uni-
tile masticatorii la molarii de minte.
n raport cu factorii etiologici copiii
au fost repartizai ntr-o prim grup la
care geneza anomaliei era dominat de
factori locali i cea de a doua grup n
care cauza principal era rahitismul.
n sfrit, n raport cu proporia
dintre cele dou etaje determinate
clinic, repartizarea s-a fcut, de
asemenea, n dou grupe i anume: cu
etaje egale i cu rapoartele etajelor
feei modificate.
Rezultatele s-au exprimat n pro-
cente, iar gravitatea anomaliei s-a
apreciat separat pentru cele dou sexe.
n concluzie, variaia afectrii, n
raport cu vrsta, demonstreaz o cre-
tere pn ia 10 ani, urmat de o
scdere accentuat pn la 14 ani i
din nou o cretere limitat pn la 18
ani. Explicaia acestor modificri este
dat de faptul c la vrsta precolar
ct i la cea colar la instalarea
inocluziei verticale contribuie foarte
muli factori, din care cel puin unul are
efect temporar, astfel nct o bun
parte din modificrile n plan vertical
au caracter tranzitoriu. Aceasta explic
de ce procentele sunt mult mai sczute
la grupa de vrst 11-14 ani, cnd
terminarea erupiei dentare i
stabilitatea relaiilor ocluzale fac ca
unele din formele de inocluzie vertical
s dispar prin fenomenele de com-
pensare pe care le ofer dezvoltarea
sectorului dento-alveolar.
Agravarea situaiei ntre 15-18 ani
poate fi justificat de unii factori ce
intervin cu pregnan n aceast etap,
din care se pot cita: frecvena breelor
prin edentaii i favorizarea inter-
poziiilor, dar mai ales erupia
11.5.4. Tulburri In
sindromul de ocluzie
deschis
Inocluzia vertical este una din
cele mai complexe disarmonii, cu
 430 Ortodonie i ortopedie dento-faciaC

Fig. 11.44 Dinamica incidenei ocluziei deschise la populaia actual n cretere din
municipiul Bucureti (dup Stanciu)

Fig. 11.45 Incidena sindromului ocluziei deschise la populaia actual n cretere din
municipiul Bucureti (dup Stanciu)
 Diagnosticul, ctinica fi tratamentul anomaliilor dento-maxilare 431

afectrii i cu localizarea i extindereamasticator datorate reducerii unitilor

zonei afectate. dentare n contact.

Sistematizarea complicaiilor scoa- n inocluzia vertical limba se in-

te n eviden urmtoarele aspecte terpune ntre arcade i modific rapor-
principale: tul su cu muchii labio-jugali determi-
nnd tulburri fono-articulatorii speci-
11.5.4.1 - Tulburri fice.
funcionale
Limba nu-i modific volumul, ci
11.5.4.2 - Tulburri ale numai forma, dup necesitile foneti-
funciei ocluzale ce. Relaiile modificate dintre limb i
organele vecine: faringe, vl palatin, os
11.5.4.3 - Tulburri hioid, mandibul, arcade alveolare i
paradontale dentare vor atrage dup sine tulburri
de fonaie.
11.5.4.4 - Tulburri dentare
O tulburare des ntlnit n inoclu-
11.5.4.5 - Tulburri
zia vertical frontal este perturbarea
musculare
pronuniei fonemelor dentale D i
T, modificarea fiind reprezentat de
11.5.4.6 - Tulburri ale
pronunia lor siflant datorit interpo-
articulaiei tem-
ziiei limbii.
poro-mandibulare n inocluziile laterale tulburrile fo-
netice dominante sunt reprezentate de
11.5.4.7- Modificri sigmatisme.
fizionomice
11.5.4.2. Tulburirl ale funciei
11.5.4.8- Tulburri de dezvoltare ale ocluzale
masivului facial
11.5.4.9 - Tulburri de dezvoltare ale n condiii ocluzale normale ghi-
proceselor alveolare dajul anterior prin poziia incisivilor pe
arcade face ca forele s se transmit
mult mai aproape de axul lung al inci-
11.5.4.1. Tulburri
funcionale sivilor dect se transmit la nivelul din-
ilor laterali n propulsie i lateralitate.
Dintre toate tulburrile funcionale,
tulburrile masticatorii sunt pe primul n afar de aceasta, incisivii i ca-
plan; acestea sunt gradate de la simpla ninii au osul alveolar special structurat,
imposibilitate de a seciona alimentele fcndu-i mai api pentru a prelua i
n inocluzia frontal limitat pn la forele care nu se transmit n axul lung
imposibilitatea de a se alimenta doar al dintelui.
cu alimente moi, n formele grave n
n al treilea rnd fiind la distan
 432 Ortodonie i ortopedie dento-faciai
Fig. 11.46 Aspectul endobucal al unui
pacient n inocluzie vertical de
gravitate extrem
pacienjii cu inocluzie vertical va atrage
dup sine transferul ghidrii micrilor
mandibulare ia nivelul dinilor laterali.
n funcie de gravitatea anomaliei
interesarea funcional a structurilor
A.T.M. este diferit.
Astfel, atunci cnd n inocluzie sunt
numai grupul dinilor incisivi, caninii
pstrnd relaii ocluzale normale,
anomalia poate s nu provoace nici o
tulburare de ordin funcional.
O situaie mai puin favorabil o
prezint pacienii la care brea de
inocluzie vertical intereseaz caninii,
primii premolari i eventual premolarii
secunzi.
n aceast situaie tulburrile
funcionale sunt de o gravitate deose-
bit ele interesnd alturi de relaiile
ocluzale i activitatea muscular i
A.T.M.
Relaiile ocluzale sunt caracteri-
zate n principal de micorarea supra-
feelor ocluzale active cu zone ntinse
le ocluzale face ca acetia s se gseasc
practic ntr-o prelungit stare de
traumatism ocluzal, care se poate
materializa n final, n cel puin 3
aspecte patologice:
1. mbolnvirea paradontal caracte-
ristic.
2. apariia unor fore de tip ortodontic
care s deplaseze dintele din calea
traumatismului.
3. remanierea compensatorie a proce-
sului alveolar care permite acestor
dini s suporte forele.
Componenta muscular i A.T.M.
prezint modificri legate de contracia
prelungit cu intensitate crescut i
asimetric sub raportul amplitudinii.
11.5.4.3. Tulburri paradontale
Interesarea paradontal la copii
prezint dou aspecte diametral opuse
(Fig. 11.46).
Pe de o parte restrngerea ariei de
articulare dentar uneori numai la 1-2
dini, creeaz condiiile unor ocuri
ocluzale anormale cu modificri para-
dontale caracteristice suprasolicitrii,
respectiv: lrgirea spaiului paradontal,
resorbia limbusului alveolar i apoi
atrofie osoas orizontal urmat de
coborrea inseriei epiteliale. Prin
supraadugarea inflamaiei n contur
pot apare pungi paradontale adevrate
la nivelul paradoniului marginal.
Pe de alt parte, o important zon
din arcadele dentare este lipsit de sti-
mulii funcionali pe care i ofer efortul
masticator i ca atare paradoniul este
 ;Diagnosticulclinica i tratamentul anomaliilor dento-maxilare 433

leziunilor de carii, astfel c pacienii au un

zaia mai redus, orientarea fibrelor indice de vulnerabilitate crescut fa
paradontale devenind aproape orizon- de cei normali (Zarnea, 1980).
tal (Gafar, 1981).
Paradoniul de nveli, datorit lip-
sei de autocurire este sediul unor
procese inflamatorii sau modificri
hiperplazice care creeaz condiiile
unei mobiliti dentare neconcordante
cu vrsta pacientului.
La majoritatea cazurilor, n zonele
de hipofuncii se remarc prezena de-
pozitelor moi i a tartrului supra- i
subgingival.
Aceast stare parodontal carac-
teristic zonelor lipsite de contact
ocluzal, devine permanent i face ca
dinii s nu poat suporta dect cel
mult 30% din totalul executrii unui
efort masticator normal, chiar n con-
diiile n care se restabilesc rapoartele
normale interarcadice.
11.5.4.4. Tulburri dentare
Dinii sunt frecvent sediul hipopla-
ziilor dentare pe fondul distrofic indivi-
dual i ca atare supui riscului micro-
fracturilor muchiilor incizale, reducnd
dimensiunea coronar, ceea ce mre-
te i mai mult brea vertical.
Tiparul caracteristic este de tip in-
cisivi hipoplazici Hutchinson i molari
Moser.
Acestor modificri coronare li se
adaug i dimensiunea foarte redus a
rdcinilor care creeaz condiii favo-
rabile pentru mbolnvirea paradontal
i defavorabil aplicrii forelor orto-
dontice (Dawson, 1974).
11.5.4.5. Tulburri
musculare
Tulburrile de ocluzie, parodontale
i dentare stau la baza instalrii spas-
melor musculare i a durerilor de etio-
iogie obscur din regiunea capului i
gtului (Ene, 1981). Cel mai frecvent
se spasticizeaz muchiul pterigoidian
extern (lateral) deoarece, fiind muchi
direcional, trebuie s menin perma-
nent condilul mandibular ntr-o poziie
suspendat atunci cnd acesta nu este
centrat n cavitatea glenoid. Muchiul,
avnd o mas redus, obosete repede
intrnd n spasm dureros.
Examenul palpatoriu relev la ma-
rea majoritate a pacienilor o sensibili-
tate dureroas n vestibulul superior
retrotuberozitar, consecin a activitii
prelungite a muchiului pterigoidian
extern (lateral).
n ordinea frecvenei mai sunt
afectai muchiul temporal (fasciculul
anterior) i muchii limbii.
Este de remarcat dubla participare
a limbii ca factor compensator i agra-
vant al anomaliei pe de o parte, iar pe
de alt parte ca factor disfuncional din
cauza homotropismului linguo-mandi-
bular n virtutea cruia limba urmeaz
ndeaproape deplasrile mandibulei.
Contactele premature i interferen-
ele genereaz spasme musculare du-
reroase cu devierea mandibulei de la
lini- a median i posibile limitri ale
deschiderii active a cavitii bucale. La
 434 Ortodonie fi ortopedie dento-facial

ral evideniabil clinic prin asimetrieafectarea precoce a A.T.M. manifestat

facial sau prin electromiografie. prin crepitaii i cracmente.
n legtur cu interesarea articu-
Hipertonia i hipertrofia muscular laiei temporo-mandibulare merit s
apar, de asemenea, i la nivelul fie menionat faptul c aceasta se
muchiului ptrat al buzei inferioare i instaleaz relativ tardiv n raport cu
a muchiului mentonier, datorit debutul anomaliei dar odat aprute,
tendinei permanente a pacientului de dispare ultima (Schuyler i Dawson).
a masca fanta de Inocluzie vertical Gravitatea tulburrilor ocluzale
(Bodnar, 1990). antreneaz modificri la nivelul A.T.M.
ntr-o frecven mult mai mare dect n
Datele electromiografice trebuie toate celelalte anomalii (vezi
interpretate ntr-un context larg. Astfel, subcapitolul Tulburri ale articulaiei
amplitudini electrice mari evideniate temporo-mandibulare).
la nceputul tratamentului pot constitui
ecoul unor relaii ocluzale instabile. 11.5.4.7. Modificri
fizionomica
Aceleai amplitudini electrice ridi-
cate, la sfritul tratamentului, n con- Sunt prezente n mod deosebit n
diiile unor stopuri ocluzale multiple cu formele cu hiperleptoprosopie, repre-
un ghidaj anterior refcut, n concor- zentate de mrirea etajului inferior fa
dan cu nlimea cuspidian a dinilor de cel superior, faa devenind mult
laterali traduc o mbuntire a alungit (Fig. 11.47).
activitii musculare.
De obicei la aceste cazuri fanta
Pe de alt parte, un alt parametru labial este ntredeschis lsnd s se
electromiografie cu semnificaie pato- ntrevad pe lng brea" vertical i
logic l constituie lipsa de simetrie sub marginile incizale ale dinilor frontali.
raportul amplitudinii i a momentului
intrrii n activitate a grupelor Perturbarea estetic este amplifi-
musculare omoloage, ceea ce exprim cat mult de prezena la aceti dini a
o instabilitate ocluzal. modificrilor de form, volum i culoa-
La sfritul perioadei de tratament re, caracteristice trecutului rahitic al
electromiograma se prezint de ampli- acestor copii.
tudini simetrice, iar n ceea ce privete
intrarea n activitate a grupelor muscu- n cazurile grave, limba herniaz n
lare omoloage se produce o apropiere a spaiul de inocluzie dnd aspectul de
momentului intrrii lor n activitate (o fa inexpresiv, caracteristic copiilor
pensare a acestui spaiu). cu un intelect deficitar.

11.5.4.6. Tulburri ale n cazurile de bre vertical mai

redus se remarc din partea
pacienilor un efort continuu de a
menine fanta labial nchis pentru a-
 'Diagnosticul, clinica fi tratamentul anomaliilor iento-maxilare 435

Fig. 11.47 Aspectul facial la unii pacieni cu inocluzie vertical de gravitate extrem

Scurtarea ramurii ascendente i

cudarea ramurii orizontale a mandi-
bulei dau profilului un aspect dizar-
monios caracteristic.

n formele uoare modificrile

fizionomice sunt discrete, dar la copiii
care interpun n spaiul de inocluzie
vertical faa intern a buzei
inferioare asociat cu sugere, anul
labio-mentonier este bine exprimat,
iar muchiul mentonier este ntr-o
contracie aproape permanent
antrennd modificri la nivelul
tegumentelor prin apariia unor
brazde verticale inestetice.

n general, aceti pacieni, n modFig. 11.48 Teleradiografie de profil a unui

special spre adolescen, fac un efort pacient de 15 ani cu sindrom de inocluzie
continuu pentru a-i masca defectul, vertical
ceea ce d aspectul de crispare
 436 Ortodonie fi ortopedie dento-faciaC
mobil, puin expresiv nemodifi- cat de
momentele emoionale. Hipertona
ptratului buzei inferioare i a
muchiului mentonier determin
aplatizarea mentonului, care d figurii
un aspect ters, dizgraios.
11.5.4.8. Tulburrile de
dezvoltare
ale masivului
facial
Examinarea tulburrilor de dez-
voltare ale masivului facial s-a fcut pe
baza teleradiografiilor de profil.
11.5.4.8.1. Tulburri de cretere a bazei
craniului
Aceste tulburri sunt caracterizate
de modificarea unghiului sfeno- idal (N-
S-Ba) care poate fi micorat sub limita
normal a variabilitii sexului i
vrstei respective n proporie de 25%
fete i 20% biei, fapt care nu este
citat n literatura de specialitate de nici
un autor, n schimb, mrirea unghiului
prezent n 21% din cazuri, la fete, i n
31% din cazuri, la biei, este
concordant cu rezultatele citate de
majoritatea autorilor analizai.
n concluzie, rezult c din totalita-
tea cazuisticii doar aproximativ 50% nu
au modificri semnificative ale an-
gulaiei bazei craniului.
Modificrile unghiului sfenoidal pot
fi nsoite de modificri la nivelul
planumului (S-N). Acest sector poate fi
redus, aproximativ n 20% din cazuri
ceea ce este aproximativ proporional
n ceea ce privete clivusul (S-Ba)
normalitatea intereseaz aproximativ
jumtate din numrul cazurilor investi-
gate, situaie asemntoare cu cea a
unghiului sfenoidal.
n final, se poate aprecia c baza
craniului intervine doar parial i pro-
babil, doar ca element agravant, deoa-
rece incriminarea acestuia ca element
declanator este greu de probat.
n orice caz, modificrile de la
acest nivel trebuie luate n considera-
ie, deoarece ne pun la adpost de
erori de diagnostic.
11.5.4.8.2. Tulburri de cretere a
maxilarului superior
Dezvoltarea maxilarului superior,
dependent de planumul cranian, este
n exces n aproape 50% din cazuri.
Parametrul specific al creterii sagitale
respectiv Nsa-Nsp este n limtele nor-
malului doar ntre 20% la biei i 40%
la fete, la cele dou sexe. n schimb,
dezvoltarea n exces este prezent n
31% din cazuri la biei i aproape de
jumtate din cazuri (47%) la fete.
Modificrile dimensiunii verticale a
bazei maxilarului superior (N-Nsa)
prezint un paralelism frapant la cele
dou sexe. Normalitatea apare n 38%
dintre subieci, reducerea variind cu
7,5%, iar creterea este semnificativ
la 54,5% dintre subieci.
Parametrul unghiular, care descrie
poziia maxilarului superior (unghiul S-
N-A), dependent n parte de parametrii
anteriori, se menine n limitele nor-
male la aproape 50% din cazuri i este
 Diagnosticul clinica fi tratamentul anomaliilor dento-maxilare 437
valoarea angular mai echilibrat fa de
tulburrile cantitative menionatede
anterior care merg pn la jumtate
din cazuri. n sfrit, reducerea unghiu-
lui S-N-A este mai rar n anomaliile n
sens vertical, neconcordant cu crete-
rea unghiului sfenoidal, ceea ce pune
problema unei creteri cantitative
compensatorii la unii subieci.
n.5.4.8.3. Tulburri de cretere a
mandibulei
Ramura ascendent (Go-Kdl) este
n limite normale la un sfert din cazuri,
redus la 50%, mrit la peste 28% din
cazuri.
Unghiul goniac este n limite nor-
male n 40% din cazuri , cu un obtu-
zism accentuat n peste 50% din ca-
zuri, relativ concordant cu dimensiunea
ramurii ascendente.
Toate acestea pledeaz pentru un
proces modelant limitat a unghiului,
prin resorbie i apoziie osoas n
contrast cu creterea deosebit de mar-
cat a ramurii orizontale. n schimb,
reducerea unghiului este n proporie
nesemnificativ ntre 13% i 17% pe
sexe.
Prtae inegale la tulburrile n
plan vertical,' modificrile maxilare
aduc n ansamblu modificri ale un-
ghiului de profil facial anterior i pos-
terior completndu-se cu unghiul
Tweed i unghiul B.
Unghiul Tweed (F-M) apare mrit la
trei sferturi din cazurile studiate ple-
dnd pentru modificri verticale mal
mari n sectorul anterior i, totodat,
prognoz, aspecte confirmate i de
datele de observaie din cercetarea de
fa. Corelndu-le i cu modificarea
unghiului SNA-SNB putem aprecia c
doar la 50% din cazurile cu unghiul
modificat apar i modificri sagitale.
Normalitarea unghiului Tweed
apare n proporii limitate, apropiate la
cele dou sexe: 21 % la biei i 25% la
fete, putnd fi explicat fie prin co-
borrea paralel a planului bazai man-
dibular, fie prin modificri cantonate
numai n sectorul dento-alveolar. n
sensul justificrii acestui ultim meca-
nism pledeaz i concomitena modifi-
crilor de la nivelul unghiului Kdl.
Unghiul bispino-mandibular (Nsa-
Nsp-M) este considerat mai fidel dect
unghiul Tweed din punct de vedere al
reperului superior, cunoscute fiind
criticile aduse orizontalei de la
Frankfurt (anatomic i antropologic).
Modificrile acestuia sunt tot att
de frecvente i de caracteristice pentru
inocluzia vertical ca i cele ale un-
ghiului Tweed.
Pentru argumentele artate mai
sus ca i pentru concordana i
completarea datelor furnizate, unghiul
Tweed este un important element de
confirmare a tulburrilor de cretere n
sens vertical.
Inocluzia vertical se caracterizea-
z din punct de vedere clinic n mod
evident prin creterea etajului inferior
prezent n 96% din cazuri la biei i n
78% din cazuri la fete. Totui, modifica-
rea cert a acestui sector nu este rezul-
tatul perturbrii unui singur factor, ci la
 438 OrtoiConie i ortopedie dento-faciai
doar la o treime din cazuri o angulare
obtuzismul unghiului Kdl i Goniac, rotaia normal a axului incisiv (iM).
posterioar a mandibulei.
n multe cazuri examenul teleradio-
grafic scoate n eviden n mod
surprinztor reducerea etajului mijlociu
care este, de fapt, explicaia
disproporiei dintre cele dou etaje. n
final, nu trebuie omis intervenia
important a sectorului dento-alveolar
prin supradimensionare lateral, care
poate s produc creterea dimensiunii
inferioare a feei.
Din pcate, aprecierile legate de
modificrile sectorului dento-alveolar n
sens vertical sunt de probat, aa cum
s-a observat din discuia parametrilor
anteriori, iar implicarea lor n geneza
ocluziei deschise se face prin
eliminarea celorlali factori. De aseme-
nea, tipul de interpretare teleradiogra-
fic utilizat este limitat i singurele in-
terpretri ce se pot face n acest sector
sunt n plan sagital.
Angularea unghiului incisiv (IF) se
menine cu valori apropiate de procesul
alveolar.
Creterea unghiului alveolar supe-
rior este la un numr redus de cazuri
contrastnd cu angularea unghiului in-
11.5.5. Tratament i
cisiv, care pledeaz pentru o prodenie
n 44% din cazuri la biei i 31% din
cazuri la fete. Tratamentul profilactic i preventiv
Reiese astfel c modificrile din
cele dou sectoare, dentar i alveolar
superior n sens sagital, n cadrul oclu-
ziei deschise apar n sens contrar, re-
troalveolia asociindu-se frecvent cu
prodenia.
11.5.4.9. Tulburri de dezvoltare
ale proceselor
alveolare
Examinarea tulburrilor de dezvol-
tare ale proceselor alveolare a fost
efectuat pe baza studiului de model.
Rezultatele au fost apreciate n
diferenele dintre situaia de la ncepu-
tul i sfritul tratamentului, exprimat
n mm, a sporului sau din contra, a
scderii valorilor liniare.
De la nceput trebuie precizat c
modificrile tuturor valorilor sunt mai
limitate la arcada inferioar, aceasta
fiind concordant cu gradul cel mai
mare de perturbare de la maxilar, iar,
pe de alt parte, dat fiind plasticitatea
mare a acestui sector, el este mai
receptiv la aciunea aparatelor
ortodontice.
Indicii de lrgime suport modii-
crile cele mai apreciabile i constante
contenie
Urmrete nlturarea cauzelor ce
intervin n geneza inocluziei verticale,
att de etiologie genetic, dismeta-
bolic i funcional. El vizeaz pren
 (Diagnosticul, dinica i tratamentul anomaliilor dent -muj(ilare 439

tmpinarea aciunii factorilor geneticiionrii limbii, care prin dimensiunea

(prini cu inocluzie vertical sau pro- aparatului, ar fi nevoit s se deplase-
gnatism mandibular), combaterea ra- ze anterior n brea deja existent. n
hitismului, instituirea, pe ct posibil, a acelai timp, prin exercitarea unor for-
alimentaiei naturale i educarea plus e permanente asupra dinilor laterali,
reeducarea funciilor aparatului dento- inclusiv n timp de repaus, se produce
maxilar. Aceasta vizeaz combaterea un efect de intrudare a acestora.
respiraiei orale i reeducarea funciei
respiratorii (n colaborare cu medicul nlarea ocluziei produse de gutie-
O.R.L-ist), reeducarea funciei de de- r determin mrirea inocluziei fronta-
glutiie (se ndeprteaz, astfel, facto- le, care are drept efect, pentru o mare
rul cel mai important de interpoziie, ce parte din copii, egresiunea zonei fron-
frneaz dezvoltarea normal a pro- tale inferioare, aceasta datorit faptu-
cesului alveolar i a dinilor n sens lui c limba n brea mult mrit nu
vertical), educarea i reeducarea vor- mai are posibilitatea s ia contact cu
birii, decondiionarea obiceiurilor vici- conturul dentar (Stanciu, 1982).
oase (de interpoziie, combinate sau nu
cu un element de sugere) i reedu- Efectul defavorabil pe care-l creea-
carea funcional a musculaturii labio- z nlarea ocluziei asupra breei de
jugale. inocluzie vertical i, deci, a favorizrii
interpoziiei limbii a fost contracarat
TRATAMENTUL ORTODONTIC BIOME- prin aplicarea unui scut lingual plasat
CANIC.Asocierea inocluziei ntr-o gam pe plac n dreptul zonelor interesate.
foarte larg de anomalii are drept Aceast precauie nu se aplic ntot-
consecin imposibilitatea selecionrii deauna, cu att mai mult cu ct, de
unor metode cu aciune specific n foarte multe ori, interpoziia limbii este
plan vertical nc de la nceputul trata- un element compensator care face po-
mentului, ca atare fiind necesar apli- sibil exercitarea unor funcii eseniale,
carea unei terapii complexe, care s cum este i deglutiia.
pregteasc terenul.
Utilizarea scutului lingual n ocluzi-
De cele mai multe ori, etapa preli- ile distalizate poate deveni periculoa-
minar este dominat de necesitatea s, deoarece aciunea sagital a limbii
expansiunii arcadelor dento-alveolare asupra scutului produce, pe de o parte,
uni- sau bimaxilar, datorit asocierii mezializarea arcadei superioare cu ac-
covritoare a decalajelor verticale cu centuarea prodeniei, proalveoliei, dar
ngustarea arcadelor. S-au folosit plci n acelai timp, i a incongruenei fron-
uni- sau bimaxilare, ancorate pe gutie- tale inferioare; pe de alt parte, prin
re, prevzute cu uruburi cu aciune efect de reciprocitate, produce distali-
transversal. Ancorarea pe gutiere este zarea mandibulei la nivelul crei ia
recomandabil pentru urmtoarele punct de sprijin, accentund retrogna-
motive: se obine, n primul rnd, o tismul mandibular (Stanciu, 1982).
mrire vertical a spaiului intraoral,