Sunteți pe pagina 1din 77

UNIVERSITAREA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

"GRIGORE T. POPA" IAŞI


FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA DE MEDICINĂ DENTARĂ
DISCIPLINA DE ORTODONŢIE ŞI ORTOPEDIE DENTO-FACIALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
MIJLOACE CLASICE ȘI MODERNE DE
DISTALIZARE ÎN ORTODONȚIE

COORDONATORI:
PROF. UNIV. DR. IRINA NICOLETA ZETU
ASIST. UNIV. DR. RALUCA MARIA VIERIU

CANDIDAT:
ELIZAVETA GOLUB

IAȘI
2017
REFERAT
CUPRINS:

INTRODUCERE 2
STADIUL CUNOAȘTERII 3

CAPITOLUL I. Date generale privind etiopatogenia malocluziei de Clasa II


I. 1. Definiție. Date generale. Clasificare 4
I. 2. Etiologia. Factori care contribuie la producerea malocluziei de Clasa II/1 5
I. 3. Caracteristici ocluzale 6

CAPITOLUL II. Date generale privind tratamentul malocluziei de Clasa II


II. 1. Tratamentul anomaliei de Clasa II. Date generale 7
II. 2. Indicații. Contraindicații 7
II. 3. Considerații speciale în abordarea planului de tratament 9
II. 4. Analiza necesității tratamentului în malocluzia de Clasa II 10
II. 5. Tratamentul în relația scheletală de Clasa II moderată spre severă 13

CAPITOLUL III. Opțiuni terapeutice în malocluzia de Clasa II. Modalități de distalizare


III. 1. Clasificarea distalizării molare în tratamentul Clasei a II-a 15
III. 2. Dispozitive ortodontice de distalizare. De la clasic la modern 16

PARTEA PERSONALĂ 30

CAPITOLUL IV
IV. 1. Scopul lucrării 31
IV. 2. Obiectivele lucrării 31
IV. 3. Materiale şi metode 32
IV. 4. Rezultate 67
IV. 5. Discuţii 70

CAPITOLUL V
Concluzii 73
BIBLIOGRAFIE 74

1
INTRODUCERE

Ortodonția este o disciplină care se ocupă de cercetarea dezvoltării faciale și ocluzale, precum
și de supravegherea, interceptarea și corectarea anomaliilor ocluzale și dento-faciale. Practica
ortodontică are scopul de a instala relații ocluzale stabile și o armonie dento-facială.
Tratamentul ortodontic se poate prelungi de la naștere și până la vârsta adultă. Pentru a
aprecia dezvoltarea facială și ocluzală, este importantă înțelegerea etiologiei unor probleme
ocluzale, evaluarea lor critică și planificarea adecvată a tratamentului (Heasman P, 2013)
[14].

Malocluzia este un fenomen frecvent, dar uneori nu este suficient de sever, încât să convingă
pacientul de nevoia tratamentului. Cei cu malocluzii mai severe, aparținând anomaliilor
cranio-faciale, pot avea nevoie, pentru corectare, de tratament ortodontic și chirurgical.
Tratamentul malocluziei reduce riscul dezvoltării leziunilor carioase, contribuie la alinierea
dinților din motive estetice și ajută la reducerea presiunii excesive asupra articulației temporo-
mandibulare.

Potrivit lui Emrich și Brodie, malocluziile de Clasa II reprezintă o mare parte din decalajele
scheletale, prevalența acestora fiind de 14%, întâlnită la copiii între vârtsa de 12-14 ani (Zetu
IN Mocanu RM, Romanec, Ionescu A, 2013) [25]. Tratamentul acestor anomalii depinde de
faptul dacă este sau nu încheiată creșterea scheletală, precum și de tiparul creșterii scheletale,
un factor important fiind și complianța pacientului. Numărul crescut de pacienți adulți, care
devin conștienți de problema lor ortodontică, solicită nevoia de tratament în timp util, cu
eficiența maximă și cost minim.

Elementui critic în succesul oricărui tratament ortodontic este alegerea dispozitivului adecvat
și competența în manipularea acestuia. Astfel, este necesar să înțelegem scopul și limitele
fiecărui tip de dispozitiv, precum și precauțiile necesare în utilizarea acestora.

2
STADIUL CUNOAȘTERII

3
CAPITOLUL I

DATE GENERALE PRIVIND ETIOPATOGENIA MALOCLUZIEI CLASA II

I.1. Definiție. Date generale. Clasificare

Conform clasificării date în 1983 de British Standards Institute (British Orthodontic Society,
2014) [27], termenul de Clasa a II–a, diviziunea 1, este folosit pentru a descrie malocluzia, în
care marginile incisivilor inferiori se află posterior de platoul cingular al incisivilor superiori,
overjet-ul este mărit, iar incisivii superiori pot fi în poziție normală, înclinată sau proclinată
(Mageet AO, 2016) [20]. Relația molară în această anomalie este de obicei de Clasa II, deși
poate fi și o falsă Clasa I, situație întâlnită în cazul pierderii precoce ai molarilor temorari și
migrării ulterioare ai molarilor definitivi. Overbite-ul este variabil, dar cel mai des mărit. Însă
nici clasificarea Angle, nici cea incizală nu conferă o unitate de măsură a severității
malocluziei (Houston WJB și colab., 1992) [15].
Necesitatea diferențierii gradului de severitate a anomaliei apare în momentul:
°estimării prevalenței malocluziei în comunități;
°luării deciziei cu privire la prioritatea tratamentului, atunci când serviciul este limitat;
°investigării relației dintre malocluzie și diverse aspecte ale sănătății dentare.
Autorii publicațiilor “American Journal of
orthodontics” și ”Dentofacial Orthopedics”
oferă câteva criterii de clasificare a severității
malocluziei (Janson G și colab., 2010) [17],
(American Board of Orthodontics, 2016) [1]:
●ușoară/moderată/severă;
●completă/o unitate (full unit)/un cuspid (full
cusp)/cuspid-la-cuspid/jumătate de cuspid
(half cusp)/unu și ½ (half cusp unit) (Fig. 1);
●edge-to-edge/end-to-end/end-on;
●clasificarea prin sferturi de unitate (1/4, 1/2, Fig. 1. Exemplificarea relației molare conform
datelor oferite de ABO (Imagine preluată din:
3/4) (Fig. 2); The ABO Discrepancy Index (DI) A Measure of
●clasificarea milimetrică. Case Complexity, American Board of Orth,
2016) [1]
Fig. 2. Ilustrația relației antero-posterioare în Clasa I și a gradului de creștere a severității malocluziei
în plan anteroposterior pentru Clasa II (Imagine preluată din “Class II malocclusion occlusal severity
description”, Janson G și colab., 2010) [17]

I. 2. Etiologia. Factori care contribuie la producerea malocluziei de Clasa II/1

●Relația scheletală: Malocluzia de Clasa II/1 este frecvent însoțită de tiparul II scheletal,
deși se poate suprapune peste o Clasa I, sau o ușoară Clasa III scheletală. Când este prezent un
tipar scheletal de Clasa II, acesta este frecvent determinat de o deficiență mandibulară, cu un
grad diferit de retrognație, deși creșterea maxilară excecivă, sau combinația acestor două,
poate juca un rol determinant (Heasman P, 2013) [14]. Cu toate astea, poziția înclinată sau
retrudată a dinților, rezultată din acțiunea țesuturilor moi sau a succiunii degetelor. este des
asociată și cu tiparul de Clasa I sau o ușoară Clasa III scheletală. În cazul acțiunii favorabile ai
țesuturilor moi, incisivii inferiori sunt adesea în vestibulo-versie (compensare dento-
alveolară), fapt ce denotă compensarea discrepanței scheletale antero-posterioare.
Dimensiunea verticală anterioară a feței poate varia de la normală până la crescută, sau chiar
diminuată, complicând tratamentul.

●Acțiunea țesuturilor moi și a obiceiurilor vicioase: Efectele produse de buze și limbă


asupra poziției incisivilor sunt determinate, în principal, de tiparul scheletal, dar și de modul
în care se realizează competența labială anterioară. În clasa II scheletală, o relație incizală
acceptabilă poate fi dată de vestibulo-versia incisivilor inferiori, ca rezultat al influenței
acțiunii linguale. În general, cu cât este mai mare discrepanța scheletală, cu atât mai mare va
fi incompetența labială, ceea ce va contribui la vestibulo-versia incisivilor superiori. Astfel,
coexistența incompetenței labiale în Clasa II scheletală și a etajului inferior facial scăzut, este
des asociată cu întreruperea etanșietății spațiului vestibular anterioar. Aceasta este produsă de
amplasarea buzei inferioare în spatele incisivilor superiori. În cazuri rare, buza inferioară
poate să fie hiperactivă și să contribuie la malocluzie doar prin linguo-versia incisivilor
inferiori. Când etajul inferior este crescut, incompetența labială este frecvent produsă de
interpoziția anterioară a limbii, astfel apare tendința suplimentară de a reduce overbite-ul și de
a compensa discrepanța Clasei a II-a prin vestibulo-versia incisivilor inferiori. În situații
excepționale, un obicei de deglutiție primară atipică poate cauza creșterea overjet-ului, însă
depistarea lui este adesea dificilă. Rezultatul obiceiului de succiune a degetului este dat de
vestibulo-versia incisivilor superiori și linguo-versia incisivilor inferiori, care determină
uneori mărirea asimetrică a overjet-ului, în dependență de poziția degetului.

●Înghesuirea: Deplasarea vestibulară a incisivilor superiori sau inferiori, cauzată de


înghesuirea dentară, poate ameliora sau agrava overjet-ul (Heasman P, 2013) [14].

I. 3. Caracteristici ocluzale

Spacialiștii ortodonți au remarcat la unii pacienți poziționarea anterioară a mandibulei care


maschează overjet-ul mărit. Astfel, înainte ca să fie stabilite particularitățile ocluzale, este
impor-tant să se asigure că mandibula este poziționată în relație centrică (Heasman P, 2013)
[14].
Există câteva particularități care facilitează stabilirea diagnosticului:
●Marginile incisivilor inferiori sunt amplasate posterior față de platoul cingular al incisivilor
inferiori, se remarcă o mărire a overjet-ului, iar incisivii superiori sunt de obicei în vestibulo-
versie (Clasificarea Standardă a Institutului Britanic) [27].
●Malocluzia este răspândită într-un procentaj de 15-20% din populația Caucaziană la care
incisivii superiori sunt deseori traumatizați din cauza overjet-ului mărit. Riscul de a creștere a
overjet-ului se dublează, în situații în care overjet-ul depășește 3 mm.
●Uscăciunea mucoasei gingivale vestibulare la nivelul incisivilor superiori poate să apară
odată cu incompetența labială majoră, ceea ce va agrava o gingivită deja instalată.
●Overbite-ul variază în dependență de tiparul scheletal, de prezența sau absența presiunii
linguale adaptive în timpul deglutiției sau de existența obiceiului de succiune digitală.
Overbite-ul este de obicei mărit sau complet și câteodată traumatic prin împingerea incisivilor
inferiori în gingia palatinală a incisivilor superiori. Poate fi, de asemenea, incomplet sau cu
tendință spre open-bite anterior.
●De obicei relația molară este de Clasa II, atâta timp cât pierderea precoce a dinților
temporari nu a determinat mezializarea dinților în malocluzia de Clasa II (Heasman P, 2013)
[14].
6
CAPITOLUL II

DATE GENERALE PRIVIND TRATAMENTUL MALOCLUZIEI CLASA II

II. 1. Tratamentul anomaliei de Clasa II. Date generale

Distalizarea molară este o tehnică ce a adăugat o nouă rubrică în practica ortodontică actuală.
Aceasta și-a propus scopul de a obține rezultate predictibile și de calitate. Datorită ancorajului
și structurii trabeculare crescute, este mai ușor de obținut spațiu pe arcada maxilară, fapt
pentru care distalizarea molară maxilară devine o tehnică indispensabilă în tratamentul
discrepanțelor ușoare spre moderate și al relațiilor molare de Clasa II, asociate cu mandibulă
normală (Heasman P, 2013) [14]. Astfel, necesitatea de tratament nu este absolută, atunci
când overjet-ul este ușor mărit și arcadele sunt aliniate (overjet de 3.5-6 mm cu competență
labială: componentele sănătății dentare în acord cu Indexul Nacesității de Tratament
Ortodontic (IONT) de gradul 2) (British Orthodontic Society, 2014) [27].
În asemena situații, aspectul facial și dentar, precum și riscurile sănătății dentare, sunt minime
și acceptabile pentru malocluzii rezonabile. Când overjet-ul este între 6-9 mm sau mai mult de
9 mm, nevoia de tratament în favoarea sănătății dentare este mare și, respectiv, foarte mare.

II. 2. Indicații. Contraindicații

Conform studiilor raportate de Academia Dentară din India, (Indian Dental Academy, 2013)
[16], enumerăm următoarele indicații (Fig. 3):
●Profil: acceptabil, cu modificare facială minimă sau profil drept.
●Funționalitate: normală a Articulației Temporo-Mandibulare.
●Scheletal: °tipar scheletal de Clasa I;
°înălțimea etajului inferior normală sau micșorată;
°closed-bite scheletal.
●Dentar: °relație molară de Clasa II sau end-on;
°over-bite adânc;
°molar prim maxilar înclinat mezial;
°canini maxilari deplasați vestibular.
7
Fig. 3. Aspectul extraoral și intraoral al situațiilor clinice care permit tratamentul ortodontic (Imagine
preluată din: Biomechanics of Molar Distalization Appliances, Indian Dental Academy, 2013) [16]

●Arcadă:, dato-rată pierderii premature ai


molarilor doi temporari, se pierde și din
lungimea arcadei, ceea ce determină o
discrepanță ușoară spre moderată a
circumferinței arcadei.
●Poziția molarilor superiori: prin măsură-
toarea liniară dintre suprafața distală a
molarului prim permanent maxilar și linia
verticală pterigoidiană (PTV) se indică
poziția sagitală a molarilor superiori, ceea ce
demonstrează dacă există sau nu spațiu
necesar pentru molarii 2 și 3 (Fig. 4). Un
aspect interesant al măsurătorii constă în
faptul că valoarea sa medie reprezintă vârsta Fig. 4. Ilustrația poziției molare, determinată
pacientului în ani + 3 mm, până la încheierea prin măsurarea liniară între fața D a M1 maxilar
și linia verticală pterigoidiană (Imagine preluată
creșterii. Așadar, valoarea medie a unui din: Biomechanics of Molar Distalization
coipil de 9 ani va fi egală cu 12 mm. Appliances, Indian Dental Academy, 2013) [16]

●Timpul: cel mai favorabil pentru distalizarea molarilor pare a fi durata dentiției mixte,
înainte de erupția molarilor doi, astfel încât să se asigure un sistem de forțe eficient și constant
pentru mișcarea molarilor (Indian Dental Academy, 2013) [16].

Dintre contraindicații se enumeră următoarele:


●Profil: convex
●Funționalitate: anormală a Articulației Temporo-Mandibulare.
●Scheletal: °tipar scheletal de Clasa II; open-bite scheletal.
°înălțimea etajului inferior mărită sau excesivă;
●Dentar: °relație molară de Clasa I sau III;
°open-bite denar sau ocluzie adâncă.
II. 3. Considerații speciale în abordarea planului de tratament

●Tiparul scheletal și profilul facial: În general, cu cât relația scheletală antero-posterioară și


verticală deviază de la normal, cu atât mai mult există probabilitatea ca profilul să fie mai
compromis, iar tratamentul mai dificil. Atunci când se urmărește un unghi nazo-labial obtuz,
un zâmbet gingival marcat sau o buză superioară scurtă, mecanica tratamentului trebuie să
asigure reducerea overjet-ului și să nu agraveze estetica facială: în aceste situații, cea mai
justificată soluție ar fi asocierea tratamentului ortodontic cu etapa chirurgicală ortognată.
Tratamentul non-extracțional se preferă în înghesuiri ușoare spre moderate, evitându-se
potențiala compromitere a profilului facial cauzată de tratamentul extracțional (Heasman P,
2013) [14].

●Creșterea mandibulară: Volumul și tiparul creșterii mandibulare pot facilita sau împiedica
în perioada de creștere corectarea malocluziei de Clasa II diziunea 1. Un tipar de creștere
anterioară a mandibulei este unul favorabil și, în mod general, asociat cu situații în care
înălțimea etajului inferior al feței este redusă. Precum s-a observat la pacienții cu etajul
inferior mărit, tiparul de creștere posterioară a mandibulei este unul nefavorabil. În situația
agravării malocluziei scheletale, probabilitatea de recuperarea post-tratament a competenței
labiale este redusă. La pacienții care au depășit perioada de creștere, corectarea atât a
overbite-ului, cât și a overjet-ului de origine scheletală este dificilă, ceea ce solicită implicarea
chirurgicală.

●Forma, relația buzelor și a limbii în faza funcțională și de repaus: Este important să se


evalueze posibilul impact al buzelor și limbii în etiologia malocluziei, dar și mai important
este de a identifica dacă se poate obține un rezultat stabil în timp prin modificarea sau
corectarea influenței acestora. Așa cum obiceiul de succiune digitală poate afecta tiparul de
deglutiție și poziția incisivă, acesta trebuie întrerupt înintea inițierii tratamentului.

●Necesitatea de spațiu: Arcadele superioară și inferioară necesită spațiu pentru reducerea


overbite-ului și corectarea overjet-ului (primul întotdeauna îl precede pe al doilea). În plus se
suprapune și nevoia de soluționare a unei posibile înghesuiri. Ocazional, această situație
clinică poate impune îndepărtarea a patru unități dentare de pe arcada superioară, în cazul în
care segmentul vestibular inferior este înghesuit, iar relația în zona laterală depășește Clasa II.
În așa cazuri, tratamentul poate fi uneori început cu un aparat funcțional de obținere a unei
relații molare de Clasa I, urmat de etapa extracțională pentru soluționarea înghesuirii. În cazul
în care arcada inferioară este aliniată, overjet-ul este moderat crescut și relația în zona laterală
este de cap la cap, spațiul pentru reducerea overjet-ului poate fi obținut prin distalizarea
segmentului lateral superior cu ajutorul Headgear-ului sau a dispozitivelor de ancorare
temporară (TAD).

II. 4. Analiza necesității tratamentului în malocluzia de Clasa II:

●Modificările creșterii dento-faciale/longitudinale la subiecți cu malocluzia netratată


În 2006-2007, în vederea justificării nevoii de tratament în etapa precoce a dezvoltării
pubertare, au fost realizate studii comparative dintre subiecții cu ocluzie normală (Clasa I)
netratați și cei cu Clasa II netratată. Pacienții au fost urmăriți clinic începând cu perioada pre-
pubertală până în etapa post-pubertală de creștere (metoda de maturare a vertebrelor cervicale
a fost folosită ca indicator biologic de maturare scheletală). Autorii au stabilit două eșantioane
diferite (unul pentru studiul creșterii dento-faciale și altul pentru creșterea longitudinală) care
conțineau subiecți reprezentanți ai Clasei I și ai Clasei a II–a, diviziunea 1. În studiul creșterii
dento-faciale au fost analizate teleradiografiile pacienților în 2 etape consecutive de
dezvoltare (post-pubertară și de adult tânăr), iar în cadrul studiului pe creștere longitudinală
au fost urmărite clinic și radio-imagistic 6 etape de dezvoltare (CS1– CS6). Ulterior, prin
intermediul testelor Mann-Whitney U test, au fost realizate comparațiile statistice ale
schimbărilor de creștere și, respectiv, de maturare vertebrală (Baccetti T și colab., 2006 –
2007) [3], [4].

În clasificare malocluziilor, Angle a presupus că în raport cu maxilarele, poziția molarului


prim permanent este constantă și, mai mult de atât, modul de închidere ocluzală a acestor dinți
este legat de poziția sagitală a maxilarului și a mandibulei. De atunci a fost pe larg studiată
teoria, care presupune că diferite malocluzii sunt asociate cu tipare cranio-faciale diferite. Un
accent deosebit a fost pus pe caracteristicile cranio-facilale ale subiecților în creștere cu
malocluzia de Clasa II, care sunt, de regulă, tratați prin tehnici ortodontice. Problema creșterii
subiecților cu Clasa II a devenit tot mai relevantă din cauza interesului crescut în optimizarea
timpului de tratament și planificarea ortopediei dento-faciale.

Literatura de specialitate încearcă să demontreze că subiecții cu diverse dizarmonii


dentoscheletale cresc diferit față de subiecții cu relațiile dento-scheletale normale (atât în
dimensiunea, cât și în direcția creșterii structurilor cranio-faciale):
10
°În configurația bazelor craniene osoase nu a fost depistată diferența la pacienți sub 7 ani;
°În studiile care urmăreau modificările longitudinale la o vârstă mai înaintată (până în 16 ani),
a fost observată, la subiecții de Clasa II, o curbură mai mare a bazei craniene și o înălțime mai
mică a etajului inferior al feței;
°Examinatorii au raportat diferențe maxilare nesemnificative în legătură cu poziția scheletală
și dento-alveolară, cu excepția lui Bacetti care descrie o creștere semnificativă a protruziei
maxilarului pe parcursul tranziției de la dentiția deciduală spre cea mixtă timpurie (Baccetti T
și colab., 2006 – 2007) [3], [4].
°Autorii au remarcat faptul că mandibula a fost semnificativ mai scurtă la subiecții cu Clasa
II, apartenenți ai ambelor grupe de vârstă, atât infantilă cât și adolescentă;
°Spre deosebire de Bacetti, Bishara nu a depistat, la subiecții cu Clasa II, nicio diferență în
creșterea mandibulară începând cu dentiția deciduală până la cea permanentă;
°La subiecții în creștere, cu malocluzia Clasa II, a fost descrisă o poziție retrudată a
mandibulei;
°Diferențele în dimensiunile cranio-faciale au fost stabilite încă de la vârste timpurii și
tendința de creștere, la subiecții cu Clasa II și Clasa I, s-a păstrat și după apogeul pubertar.

Mai multe studii longitudinale au demonstrat un deficit semnificativ în dimensiunea creșterii


mandibulare în perioada circum-pubertară. Studiile au fost raportate la subiecții cu Clasa II și
retruzie mandibulară netratată, în comparație cu cei din Clasa I netratată. Aceste date au oferit
un sprijin considerabil în planificarea tratamentului pentru pacienții cu Clasa II și înțelegerea
așteptărilor asupra creșterii scheletale la subiecții cu dizarmonia netratată.
De-a lungul tuturor etapelelor T1-T6, în comparația modificărilor generale între cele 2 grupe
cu Clasa II și Clasa I s-au depistat:
°creșterea mai mică a întregii lungimi mandibulare (Co-Gn, - 2.9 mm) (Fig. 5);
°creștere mai mică a înălțimii ramului mandibular (Co-Go, - 1.5 mm) (Fig. 6);
°deficiența creșterii lungimii mandibulare a fost asociată cu o creștere semnificativ mai mică a
raportului maxilo-mandibular (-1.7 mm) pentru subiecții reprezentanți ai Clasei II.

În concluzie, autorii studiului au remarcat un tipar de creștere cranio-facială similar la


subiecții cu Clasa II netratată, comparativ cu subiecții cu ocluzie normală netratată. Singura
excepție o constitnuie creșterea semnificativ mai mică în lungime ai mandibulei.

11
Fig. 5. Schimbările longitudinale raportate la lungimea mandibulară totală (Co-Gn) (Imagine preluată
din: Longitudinal growth changes in untreated subjects with Class II Division 1 malocclusion, Baccetti
T și colab., 2006) [3]

La subiecții cu Clasa II, modificările absolute în dimensiunile cranio-faciale, sunt minime


după pubertate. Deficiența creșterii mandibulare este semnificativă în puseul de creștere
(CS3-CS4) și se menține și în perioada observației post-pubertare (CS6). Aceste rezultate
arată că dizarmonia dento-scheletală de Clasa II nu are tendință de auto-corectare odată cu
creșterea, ba chiar se asociază cu agravarea deficitului de dimensiune mandibulară.

Fig. 6. Schimbările longitudinale raportate la înălțimea ramului mandibular (Co-Go) (Imagine preluată
din: Dento-facial growth changes in subjects with untreated Class II malocclusion, Baccetti T, James
A, Stahl F, 2007) [4]
12
II. 5. Tratamentul în relația scheletală de Clasa II de grad moderat spre sever

Există trei opțiuni terapeutice în tratamentul pacienților cu relația scheletală de Clasa II de


grad moderat spre sever:

II. 5. 1. Modificarea creșterii: Este posibilă doar la pacienții în perioada de creștere, ideal cu
arcadele neînghesuite. Tratamentul trebuie întreprins înainte sau în perioada puseului
(apogeului) de creștere pubertară. Succesul depinde de crearea unei diferențieri în rata de
creștere a maxilarului și mandibulei. În malocluzia scheletală de Clasa II, în funcție de
contribuția relativă asupra progranismului maxilar/retruziei mandibulare, se încearcă
următoarele:
° restricționarea creșterii orizontale/verticale maxilare;
° restricționarea creșterii mandibulare;
°ambele tehnici.
Pe când Headgear-ul restricționează creșterea maxilară cu o forță totală de 1000 g, aparatele
funcționale accelerează creșterea mandibulară. Astfel, în urma tratamentului cu aparat
funcțional, dimensiunea finală a mandibulei diferă foarte puțin de ceea ce s-ar fi obținut fără
tratament. Pentru un rezultat de succes, fie în tratamentul cu Headgear, fie cu aparat
funcțional, este indicată purtarea acestora pe parcursul a 14-16 ore pe zi, în coroborare cu o
creștere favorabilă. Tratamentul de corecție, realizat în dentiția mixtă timpurie cu aparate
funcționale sau cu Headgear, nu este prevăzut pentru termen lung. Dacă să comparăm grupele
care au beneficiat de tratament timpuriu, față de cele care au fost doar sub supraveghere, au
fost identificate diferențe minore, chiar poate nule, în urmă tratamentului cu aparate fixe în
dentiția permanentă.
În consecință, în practica modernă tratamentul timpuriu este luat în considerație doar în cazul
unui handicap psiho-social. Când este planificat tratamentul cu aparate funcționale, evaluarea
înălțimii și a caracterelor sexuale secundare ajută să se determine dacă un pacient a intrat în
puseul de creștere pubertară. De asemenea, pentru identificarea timpului optim de tratament,
s-a dovedit a fi utilă evaluarea stadiului de maturare a vertebrelor cervicale (CVM) urmărită
pe radiografia cefalometrică laterală. După corecția overjet-ului, se poartă aparatul funcțional
(care are rol de retainer – contenție) până la încheierea etapei de creștere sau până ce se
consideră posibilă înițierea celei de-a doua etapă de tratament cu aparat fix, întru alinierea
arcadelor.

13
II. 5. 2. Camuflajul ortodontic: Discrepanța scheletală poate fi mascată prin migrarea
ortodontică a dintelui; acest lucru corectează relația incisivă, însă nu și tiparul scheletal de
Clasa II. Invariabil, tratamentul implică extracții pe arcada superioară, cel mai des primii
premolari, și terapia cu aparat fix pentru retracția corporeală a incisivilor. Efectul
repoziționării incisivilor nu trebuie să acționeze în detrimentul profilului facial, în caz contrar,
camuflajul este considerat eșuat. Realistic vorbind, această opțiune este acceptabilă doar în
tiparul de Clasa II scheletală moderată, cu raport facial vertical adecvat și arcade aliniate
rezonabil, astfel încât spațiul postextracțional să poată fi folosit pentru reducerea overjet-ului
și nu pentru reducerea înghesuirii. Când incisivii inferiori sunt retroclinați printr-un obicei
vicios, treaptă labială sau overbite adânc, este posibil să fie proclinați terapeutic, astfel încât
camuflajul să fie stabil.

II. 5. 3. Chirurgie ortognată: Când perioada de creștere este încheiată, iar camuflajul nu ar
produce rezultate estetice optime faciale și dentare, se preferă corecția chirurgicală a
malocluziei. În așa cazuri, cel mai bun indicator al insuccesului tratamentului prin camuflare,
constă într-un overjet care depășește 10 mm. În special când incisivii mandibulari sunt
proclinați în raport cu o mandibulă scurtă sau deficitară sau când înălțimea totală a feței este
crescută.
Retenția și stabilitatea post-terapeutică: Unghiul interincisal ar trebui să fie în limite normale,
overjet-ul complet redus și incisivii superiori în echilibru cu țesuturile moi (fără deglutiție
linguală), iar buza inferioară acoperind cel puțin 1/3 din suprafața lor vestibulară. Când aceste
criterii sunt obținute, există o bună perspectivă a stabilității în timp. Cu toate astea, retenția
asigurată până la sfârșitul perioadei de creștere, necesită tratamentul cu aparate funcționale.
(Heasman P, 2013) [14].

14
CAPITOLUL III

OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN MALOCLUZIA DE CLASA II, DIVIZIUNEA 1.


MODALITĂȚI DE DISTALIZARE

III. 1. Clasificarea distalizării molare în tratamentul Clasei a II-a

Sistemele de aparate care au fost concepute cu scopul distalizării molarului unu, sunt
disponibile deja de peste un secol. Sunt cunoscute numeroase metode de distalizare molară,
însă nu toate se potrivesc pentru orice pacient și orice caz clinic. În mod tradițional, aceste
aparate se împart în două categorii (Tabel I) (Chandra P și colab., 2012) [9].
●Extra-orale
●Intra-orale

Tabel I. Ilustrația evoluției în timp a metodelor și tehnicilor de distalizare aranjate în ordinea


cronologică a apariției lor (Imagine preluată din: Intra Oral Molar DIstalization, Chandra P și colab.,
2012) [9]
III. 2. Dispozitive ortodontice de distalizare. De la clasic la modern

Tehnicile tradiționale de distalizare a molarului superior necesită cooperarea pacientului în ce


privește aplicarea Headgear-ului sau a elasticilor. Recent, cu scopul minimizării nevoii de
cooperare a pacientului, au fost introduse diferite proceduri intraorale. Acest capitol dă o
recenzie cu privire la aparatele disponibile de distalizare maxilară molară și analiza critică a
efectelor sale dento-alveolare și scheletale (Sfondrini MF și colab., 2002) [22].
Tratamentul non-extracțional al malocluziei Clasa II frecvent necesită distalizarea molarului
superior, până se obține relația finală de Clasa I. Pentru a realiza acest lucru au fost propuse
varii modalități de tratament. Pentru mai mult de 100 ani procedura cea mai uzuală a fost
Headgear-ul aplicat pe molarii superiori, care și-a justificat performța de încredere. Din
păcate, Headgear-ul necesită o complianță eficintă din partea pacientului. Foarte des,
pacientul refuză să poarte aparatul pe parcursul a celor 12-14 ore recomandate pe zi. Pentru a
depăși acestă problemă, au fost propuse câteva metode alternative de distalizare, care au fost
posibile:
°datorită avansării tehnologice;
°datorită noilor materiale, capabile să asigure forțe echilibrate și constante într-o gamă largă
de dezactivări;
°datorită înțelegerii reacțiilor biomecanice și tisulare asupra mișcărilor dentare ortodontice.
În consecință, clinicianul din ziua de azi poate să aleagă dintr-o mare varietate de dispozitive.

●Headgear: Istoric. Clasificare. Mecanism de acțiune. Avantaje. Dezavantaje


În secolul XIX au fost folosite câteva dispozitive cu sprijin și forță extra-orală. Kloehn a
demonstrat cu succes rezultatele Headgear-ului în tratamentul CLasei II și a inventat designul
arcului facial care îl folosim și astăzi, atașând arcurile la un braț intern solidarizat la suprafața
incisivă. Astfel, au fosr descrise trei tipuri diferite de tracțiune extraorală, în dependență de
direcția (vectorul) de acțiune a forțelor (Fig. 7):
°tracțiune occipitală (high-pull);
°tracțiune combinată sau cervico-craniană (combee-pull);
°tracțiune cervicală (low-pull).
Headgear-ul cu tracțiune occipitală produce, în mare parte, intruzia molarilor superiori, dar nu
produce aproape nicio mișcare posterioară. Aparatul cu tracțiune combinată produce, în mare
parte, efect sagital, pe când Headgear-ul cu tracțiune cervicală determină extruzia și
deplasarea poserioară a molarilor (Sfondrini MF, Cacciafesta V, Sfondrini G, 2002) [22].
a.) b.) c.)

Fig. 7. Descrierea diferitor tipuri de tracțune extraorală și acțiunea loc mecanică asupra structurilor
osoase: a.) tracțiune occipitală, b.) tracțiune combinată, c.) tracțiune cervicală (Imagine preluată din:
Biomecanics in Orthodontics, Indian Dental Academy 2013) [16]

Headgear-ul corectează malocluzia de clasa II nu doar prin mișcările de distalizare molară,


dar, de asemena, prin efectul său scheletal: creșterea maxilară este inhibată, iar cea palatală:
rotată. Datorită preocupării cu stabilitarea pe termen lung a efectelor Headgear-ului, au fost
publicate diverse studii care au raportat rezultate controverse.
În studiul său asupra pacienților purtători de Headgear, în urma unui follow-up de 9 ani,
Wieslander și Buch au concluzionat că mișcările posterioare ale molarilor maxilari,
schimbările bazelor maxilare și structurile anatomice înconjurătoare au fost relativ stabile.
Alți autori au remarcat faotul că efectul Headgear-ului asupra tiparului de creștere a
scheletului facial pare a fi reversibil și temporar. De fapt, în timpul dezvoltării post-tratament,
direcția de creștere a complexului maxilar a fost, în medie, mai spre anterior decât se aștepta
la populația netratată. Variabilitarea rezultatelor menționate mai sus poate fi atribuită
diferențelor în ce privește durata tratamentului cu Headgear, metodele aplicate și designul
experimental. Prin urmare, sunt necesare studii ulterioare pe termen lung, pentru a evalua și a
defini stabilitatea distalizării.
°Avantajele headgear-ului includ ancorajul extraoral, ușurința în aplicare și costul accesibil.
°Dezavantajele sunt reprezentate de cooperarea pacientului, discomfortul și dificultatea în
producerea mișcarii dentare corporeale.
Folosirea acestor dispositive este recomandată atunci când trebuie evitată pierderea
ancorajului anterior, la pacienții cooperanți și în perioada de creștere.
●Dispozitivul acrilic cervico-occipital (ACCO): Elemente componente. Mecanism de
acțiune. Dezavantaje. Indicații. Contraindicații
Acest aparat este constituit dintr-un val palatinal de acrilat cu grosime de 1 mm, care permite
dezangrenarea cu 1 mm a dinților din zona laterală; un croșet Adams modificat, poziționat pe
primul premolar; un arc vestibuar peste incisivi pentru retenție și niște resorturi digitiforme
care
acționează asupra feței meziale ai primului
molar pentru distalizarea molară (Fig. 8).
Se folo-sește în asociație cu tracțiunea
extraorală. În combinație cu Headgear-ul,
molarii pot fi tracționați corporeal spre
distal. Resorturile mobilizează coroana, iar
Headgear-ul rădă- cina, cu toate astea, e
dificil de monitorizat clinic doi vectori de
forță diferită. Un studiu recent raportează Fig. 8. Dispozitivul Acrilic cervico-occipital
(ACCO) (Imagine preluată din: Upper molar
printre pacienți o distali-zare corporeală a
distalization: a critical analysis, Sfondrini MF
molarului de doar 9%. și colab., 2002) [22]

În 70% din cazurile tratate a fost găsită disto-versiea coroanei, întrucât în 21% de cazuri s-a
produs o versie spre mezial. Dincolo de versia mezială, un alt dezavantaj al ACCO este
pierderea ancorării. Mișcarea mezială a frontalilor superiori este asociată cu creșterea overjet-
ului. Vestibulo-versia incisivilor superiori a fost găsită la 81% dintre pacienți. Dacă pierderea
ancorării depășește 2 mm, este recomandată colarea brackets-urilor pe incisivi, și aplicarea
unei sârme, astfel încât să permită amplasarea elasticilor de Clasa II (100 g). Ancorarea
arcului inferior poate fi augumentată prin Lip Bumper. Utilizarea platoului ocluzal, care
exclude dinții posteriori, poate permite o distalizare mai rapidă, deși asta ar putea duce la o
rotație anterioară a mandibulei. Arcurile din Inox sunt depășite în comparație cu proprietățile
mecanice ale noilor materiale super-elastice. Este recomandată folosirea acestui aparat la
pacinții în creștere, cu malocluzie de Clasa II, cu ocluzia adâncă și cu frontalii superiori în
poziție normală sau retroclinată. Este contraindicată în open-bite-urile dentare sau scheletale,
cu unghul planului mandibular mare, etajul inferior crescut și frontalii superiori proclinați.

●Arcul Trans-Palatal (TPA): Elemente componente. Mecanism de acțiune


Constituie dintr-o sârmă de oțel inoxidabil de 0.9 mm, care permite clinicianului să amplifice
lungimea arcului prin rotația, expansiunea și distalizarea molarilor. Biomecanica TPA-ului
este complexă, deoarece aparatul este constituit dintr-un sistem de 2 bracket-uri biterminale.
Când este solicitată distalizarea doar a unui molar maxilar, în corectarea anomaliei unilaterale
de Clasa II, este recomandată acțiunea unilaterală a dispozitivului prin pârghia de gradul I
(Fig. 9).
Rotația convergentă doar a unui insert, va produce o mișcare în sensul acelor ceasorniclui
(Ma), o forță de mezializare (F1) pe molarul care necesită activat și o forță de distalizare (F2)
pe molarul contralater. Pentru a minimiza efectele secundare Ma și F1, poate fi utilizat și
Headgear.
Sistemul de două brackets-uri implică statistic un sistem de forță nedeterminată,
astfel încât este dificil de măsurat clinic forța și momentul producerii ei de către dispozitiv .

În contrast, sistemul de forță singulară


(one-bracket system), inserat la un capăt
printr-un bracket, distribuie o forță
măsurabilă clinic, într-un moment
programat, ceea ce face ca aparatul să fie
predictibil și determinabil statistic. Haas și
Cisneros susțin că TPA este capabil să
corecteze malocluzia de clasa II, cu
ajutorul rotației disto-vestibulare și ai
disto-versiei molarului activat. Forțele dis-
Fig. 9. Sistem de forțe biomecanice produse de
tale sunt pe 1/4-1/8 generate de către
activarea unilaterală a TPA (Imagine preluată
din: Upper molar distalization: a critical ana- utilizarea dispozitivului extraoral
lysis, Sfondrini MF și colab., 2002) [22] Headgear.
Așa cum s-a remarcat că distalizarea produsă de TPA este limitată, se consideră că aparatul
este util în corectarea anomaliei unilaterale sau acolo unde ambii molari sunt foarte rotați
mezial.

●Sistemul biomecanic de distalizare prin arcul Wilson: Elemente componente.


Mecanism de acțiune. Avantaje. Dezavantaje. Indicații. Contraindicații
Este constituit dintr-un arc vestibular superior cu un resort deschis care împinge inelele
molarilor primi. Este nevoie de cooperarea pacienților în aplicarea elasticelor intermaxilare de
Clasa II, pentru a preveni avansarea incisivilor maxilari. Ancorajul arcului inferior este
consolidat prin contactul tridimensional al arcului inferior lingual cu cingulum-ul incisivilor și
atașat la fața linguală a molarilor primi mandibulari. Dacă este nevoie de ancoraj maxim, pe
arcada inferioară poate fi aplicat un aparat total conjunct (Fig. 10). Cu o anumită variabilitate,
rezultatele câtorva studii au arătat disto-versia coronară a molarilor maxilari, expansiunea în
evantai și extruzia incisivilor superiori, precum și extruzia molarilor primi mandibulari,
expansiunea incisivilor mandibulari și înclinarea planului ocluzal spre posterior și inferior.
Muse și colab. la fel au descoperit o mișcare mezilă a molarilor primi inferiori și o reducere a
lungimii totale ai arcului inferior, în contrast cu ceea ce s-a raportat în alte studii.

Fig. 10. Sistemul biomecanic de distalizare prin arcul Wilson în combinație cu aplicarea aparatului fix
mandibular. Mecanismul de activare (Imagine preluată din: Upper molar distalization: a critical
analysis, Sfondrini MF și colab., 2002) [22]

Prezența molarilor secunzi maxilari nu a fost corelată nici cu rata mișcării molarilor primi
maxilari, nici cu amplitudinea mișcărilor sau gradul de basculare.
În comparație cu Headgear și ACCO, dispozitivul Wilson produce mai puțin discomfort și
necesită o cooperare mai redusă din partea pacienților. Dezavantajul îl prezintă pierderea
ancorajului anterior superior și inferior, tipping-ul superioar și inferior și înclinarea planului
ocluzal spre postero-inferior.
Acest dispozitiv este recomandat pacienților în perioada de creștere, cu malocluzie de Clasa
II, cu incisivi mandibulari retrudați. Este contraindicat în open bite-uri dentare și scheletale cu
planul unghiului mandibular mare și etaj inferior crescut.

●Herbst: Istoric. Elemente componente. Mecanism de acțiune. Avantaje. Dezavantaje.


Indicații. Contraindicații
Aparat introdus în 1909 de Herbst și popularizat în 1979 de Pancherz. Funcționează ca o
articulare artificială maxilo-mandibulară. Constituie dintr-un mecanism telescopant atașat
bilateral la inelele ortodontice și un croșet continuu, executat din Cr-Co, care permite
avansarea mandibulei într-o poziție protruzionată (Fig. 11). În contrast cu aparatele
funcționale, dispozitivul Herbst are câteva avantaje, printre care se numără faptul că lucrează
24 h pe zi, nu solicită cooperarea
pacientului, iar timpul activ de tratament
este scurt (6-8 luni).A fost demonstrat că
aparatul Herbst depla-sează molarii maxilari
cu o viteză mai mică decât alte dispozitive
de distalizare. Rata redusă de deplasare se
Fig. 11. Ilustrația elementelor componente și a datorează parțial faptului că aparatul Herbst
mecanismului de acțiune a dispozitivului Herbst
(Imagine preluată din sursa web, American a fost la început proiectat mai mult pentru
Board of Orthodontics, 2015) [31] modificarea creșterii bazelor scheletale,

decât deplasarea molarilor maxi lari. Corecția Clasei a II este, în principal, din rezultatul
creșterii în lungime a mandibulei, remodelării fosei glenoide și frânării efectului de creștere
maxilară. Aparatul Herbst produce o mișcare în sus și înapoi a molarilor maxilari, în
combinație cu disto-versia coronară. Din cauza efectului intruziv, mișcările distale ale
molarilor maxilari nu au tendința de a deschide mandibula. Aceste efecte sunt similare celor
produse de Headgear-ul cu tracțiune occipitală și sunt independente de prezența sau absența
molarilor doi erupți.
Din aceste motive, în contrast cu dispozitivele de distalizare molară cu acțiune rapidă,
dispozitivul Herbst nu cauzează rotația inferioară și posterioară a mandibulei, deschizând
unghiul planului mandibular. Mai mult de atât, în arcul mandibular, vestibulo-versia
incisivilor inferiori are loc concomitent cu deplasarea anterioară a danturii. A fost demonstrat
că, indiferent de sistemul utilizat, pierderea ancorării anterioare și inferioare este inevitabilă.
Cu toate acestea, la utilizarea dispozitivului acrilic Herbst, au fost raportate mai puține
modificări dento-alveolare mandibulare.
Așa cum aparatul Herbst a fost inițial conceput pentru corecția ortopedică a malocluziei de
Clasa II mai mult decât deplasarea molarilor maxilari, utilizarea acestui dispozitiv este
sugerată pacienților cu Clasa II scheletală în perioada post-pubertară, cu ocluzie adâncă și
incisivi mandibulari în linguo-versie. Utilizarea dispozitivelor care nu necesită complianța
pacientului se preferă atunci când sunt recomandate doar corecții dento-alveolare, întrucât
aparatele sunt mai puțin voluminoase, mai comfortabile și mai accesibile ca preț.
Timpul ideal de aplicare a tratamentului cu Herbst este în perioada creșterii sau imediat după
apogeul creșterii pubertare, când este stabilizată dentiția permanentă.
În concluzie, utilizarea aparatului Herbst este limitată la pacienții care pot tolera vestibulo-
versia incisivilor mandibulari.
●Jasper Jumper: Istoric. Elemente componente. Mecanism de acțiune. Indicații.
Contraindicații.
În 1987 James J. Jasper a descoperit un nou dispozitiv de corectare a malocluziei de Clasa II,
care , în cât privește concepția și forța vectorilor, a fost similar cu designul dispozitivului
Herbst. Este constituit din două resorturi auxiliare căptușite cu vinyl, montate la aparatul fix
maxilar și mandibular. Resorturile sunt atașate posterior – la molarii primi maxilari, iar
anterior – la arcul mandibular și țin mandibula într-o poziție protruzionată. Pentru ambele
arcade este folosit câte un arc masiv dreptunghiular din oțel inoxidabil. În cele din urmă,
pentru a îmbunătăți ancorarea în regiunea anterioară, este adăugat torque-ul radiculo-
vestibular. De asemena, în scopul îmbunătățirii ancorării, este folosită o bară trans-palatală și
un arc lingual (Fig. 12).
Cope și colab. descriu într-un studiu modificările ortopedice și ortodontice asociate cu terapia
prin Jasper Jumper. Ei arată că majoritatea acțiunilor sunt mai mult rezultatul modificărilor
dentare decât scheletale, cu toate că maxilarul suferă o importantă deplasare posterioară , iar
mandibula – o rotație posterioară.
Molarii maxilari suferă o disto-versie semnificativă și o intruzie relativă, care are o
magnitudine mai mare decât la purtătorii de aparat Herbst. Incisivii mandibulari suferă o
versie și intruzie semnificativă și incontrolabilă.
Așadar, utilizarea aparatului este recoman-
dată la pacienții în creștere, cu malocluzie
de Clasa II, ocluzie adâncă și incisivi
mandi-bulari retrudați. Este contraindicată
în oclu-ziile deschise dentare și scheletale,
cu planul mandibular înalt și înălțimea
Fig. 12. Ilustrația grafică a aspectului intraoral crescută a etajului inferior, așa cum aparatul
după aplicarea dispozitivului Jasper Jumper
(Imagine preluată din: The Correction of
produce o distalo-versie molară semni-
Interarch Malocclusion Using a Fixed Force ficativă, asociată cu rotație anterioară a
Module, Jasper JJ, McNamara J, 1995) [18]
mandibulei.
●Eureka Spring: Istoric. Elemente componente. Mecanism de acțiune. Indicații.
Contraindicații
Introdus de Vincenzo, aparatul are un sistem de furnizare a forțelor fixe intra-alveolare. În
esență, este compus dintr-un resort deschis, incorporat în ansamblul unui mecanism
telescopant. Resorturile sunt atașate posterior la inelele Headgear-ului, prin intermediul
molarilor primi maxi-lari, iar anterior atașate la arcul inferior, distal de cuspizi.
La capătul ansamblului, tija are un inel
închis/deschis, care se asamblează direct la
arc. Indicațiile și contraindicațiile sunt
similare celor de folosire a aparatului Jasper
Jumper (Fig. 13) Dispozitivul este
contraindicat în openbite-uri dentare sau
scheletale, în situații clinice cu plan
mandibular înalt și etaj facial inferior mărit.
Fig. 13. Ilustrația elementelor componente și a În prezent, nu sunt studii cu referire la
mecanismului de acțiune a dispozitivului Eureka
Spring (Imagine preluată din sursa web, Peavy rezulatele pe termen lung ale tratamentului.
D și colab., ABO) [28]

●Forsus: Elemente componente. Mecanism de acțiune. Indicații. Contraindicații


Forsus este un dispozitiv apărut recent, care funcționează similar cu Jasper Jumper și Eureka
Spring. Constituie din două arcuri/resorturi din Nitinol, care sunt atașate de dispozitivele fixe
superioare și inferioare. Posterior sunt atașate de molarii primi maxilari, iar anterior – de arcul
mandibular și țin mandubula în poziție protruzionată. Indicațiile și contraindicațiile sunt
similare celor enunțate anterior. Nu sunt studii clinice publicate în legătură cu acest dispozitiv.

●Magneți de distalizare: Istoric. Elemente componente. Mecanism de acțiune.


Dezavantaje
Mecanism descris pentru prima dată în 1988-89 de Gianelly și colab. ca o metodă intraorală
de distalizare a molarilor primi maxilari cu ajutorul magneților de respingere din samarium-
cobalt. Sistemul constă din 2 magneți de respingere, dintre care unul este ancorat pe molar, cu
scopul mișcării posterioare, iar celălalt conectat la premolarul sau molarul temporar al
aceluiași cadran. Magneții sunt pe rând ancorați la un arc Nance modificat, extins până la
suprafața palatinală a incisivilor maxilari, cu scopul consolindării ancorării. Forța magnetică
rezultă din mișcarea rapidă de distalizare a molarilor primi, care separă magneții. Astfel încât,
pentru reactivarea lor, aceștia trebuie reamplasați în poziția inițială de contact la fiecare 2
săptămâni (Fig. 14).

23
a.) b.) c.)
Fig. 14. Sistemul Biomecanic de forțe produs de către magneții de distalizare: a.) elemente
componente, b.) vedere sagitală, c.) vedere ocluzală (Imagine preluată din: Upper molar distalization:
a critical analysis, Sfondrini MF și colab., 2002) [22]

În conformitate cu Itoh și colab. distalizarea molară se manifestă, aproape în totalitate, ca o


mișcare corporeală, cu o neglijabilă rotație și disto-versie. Așa cum direcția forței de acțiune
este îndreptată ocluzal sau vestibular, molarii vor fi basculați și rotați distal, iar premolarii –
basculați mezial, în funcție de centrul de rezistență a molarilor și a unității de ancoraj. Aceste
efecte secundare au fost confirmate de mai mulți autori. Mai mult decât atât, a fost demonstrat
că Aparatul Transpalatal Nance nu prezintă un sistem de ancoraj absolut. Gianelly și colab. au
observat o pierdere de ancoraj de 20%, o basculare vestibulară a incisivilor maxilari și o
mișcare de distalizare molară în valoare de 30-50%. Din cauza dimensiunii magneților,
pacienții au reclamat, pe parcursul primei săptămâni de tratament, un anumit discomfort al
mucoasei vestibulare. De asemenea, au fost declarate dificultăți confruntate la periaj.
Probabil, din cauza tuturor efectelor secundare și a costului crescut al aparatului, magneții au
pierdut popularitatea.

●III. 2. 12. Resorturi din Ni-Ti: Elemente componente. Mecanism de acțiune.


Dezavantaje. Indicații. Contraindicații
La începutul anilor ’90, Gianelly si colab. au descoperit un nou sistem de distalizare, alcătuit
din resorturi super-elastice din Ni-Ti de 100 g, plasate pe o sârmă pasivă de 0.4 – 0.5 mm
între permolarul unu și molarul unu. Pe premolarie primi este cimentat Aparatul Nance.
Pentru consolidarea unui ancoraj suplimentar, pe spațiul vertical al bracket-ului premolar, este
plasat un arc de up-righting 0.4 mm, fixat cu elastice de Clasa II pentru direcționarea distală a
coroanei.
Deoarece linia de acțiune a forței este direcționată ocluzal și vestibular, în raport cu centrul de
rezistență a molarului, se presupune că molarul suferă o disto-verise și o rotație. Aceste efecte
secundare au fost confirmate de Pieringer și colab., care au declarat că la toți pacienții tratați
cu astfel de dispozitiv, s-a urmărit o basculare distală a molarilor maxilari și o înclinare spre
vestibular a incisivilor maxilari (Fig. 15).
24
Bondermark și colab., încercând să compare
magneții de distalizare cu resorturile super-
elastice din Ni-Ti, au constatat că după 6
luni de tratament resorturile au dat rezultate
mai eficiente. Acest fapt poate fi explicat
prin deosebirea dintre forțele aparatelor.
Resorturile produc o forță mai constantă, pe
Fig. 15. Sistemul Biomecanic de Foțe produs de când forțele magnetului scad rapid, odată ce
resorturile Ni-Ti (Imagine preluată din: Upper
crește distanța dintre ele. Aceste rezultate au
molar distalization: a critical analysis, Sfondri-ni
MF și colab., 2002) [22] fost confirmate și de către Erdervi și colab.

Resorturile din Ni-Ti sunt indicate în malocluzie de Clasa II cu dinții frontali superiori în
poziție normală sau retroclinată. Sunt contraindicate în open-bite dentar sau scheletal, cu
unghi mandibular înalt (high mandibular plane angle), înălțimea etajului inferior marită și
dinții frontali superiori proclinați.

●III. 2. 13. Jones Jig: Elemente componente. Mecanism de acțiune. Indicații. Cotra-
indicații. Dezavantaje. Avantaje
Jones Jig reprezintă un resort deschis din Ni-Ti, care distribuie o forță de 70-75 g într-un
interval de compresiune de 1–5 mm asupra molarilor. Premolarii unu/doi sau molarii doi
temporari sunt conectați la un dispozitiv Nance modificat (Fig. 16). Așa cum direcția forței de
acțiune este îndreptată ocluzal sau vestibular, în conformitate cu centrul de rezistență molară,
molarii suferă o disto-versie și o rotație, iar premolarii o mezio-versie. Unii autori, precum
Gulati și colab., au raportat aceste efecte secundare, urmărind o semnificativă deschidere
mandibulară a axului balama, rezultată din extruzia excesivă a molarilor maxilari.
Această tehnică este recomandată doar la pacienții cu unghiul planului mandibular normal sau
micșorat. În mod clar, metoda ar fi contraindicată în cazul creșterii verticale excesive. Haydar
și Uner compară Jones Jig-ul cu aparatele de tracțiune extraorală. Dispozitivul Jones Jig
produce o disto-versie și o mezio-versie molară mai însemnată a unităților de ancorare.
Cu toate acestea, avantajul aparatului constă în necesitatea de complianță minimă din partea
pacientului și facilitatea în producere și utilizare. Este recomandată utilizarea acestui aparat
atunci când poate fi tolerată migrarea mezială și protruzia unității de ancorare pe parcursul
duratei de distalizare intraorală.
25
a.) b.)
Fig. 16. Sistemul Biomecanic de forțe ale dispozitivul Jones Jig: a.) vedere sagitală, b.) vedere
ocluzală (Imagine preluată din: Upper molar distalization: a critical analysis, Sfondrini MF și colab.,
2002) [22]

Resorturile din Ni-Ti: aplicate de Locatelli și colab., sunt confecționate din sârme
superelastice dreptunghiulare de 100 g, comprimate între premolarul prim și molarul prim
maxilar. Ancorajul resorturilor este controlat prin plasarea elasticilor de 100-150 g de Clasa II
pe premolarul unu sau plasarea unui croșet între incisivul lateral și canin.
Drept alternativă acestui sistem de ancorare, se poate folosi aparatul Nance cimentat pe
premolarul unu. Giancotti și Cozza au performat sistemul prin intermadiul sârmelor
superelastice din Ni-Ti, pentru distalizarea simultană a molarului unu și doi. Un arc de 80 g
tip NewSentalloy este plasat între premolarul prim și molarul prim, pe când două sârme
secționate de Ni-Ti, câte una pe fiecare parte, sunt comprimate între premolarul doi și molarul
doi (Cozza P, Giancotti A, Petrosina A, 1999) [11].
Resorturile Up-righting sunt inserate în spațiul vertical al benzilor atașate de primii premolari,
iar pentru consolidarea ancorajului sunt utilizate elastice de Clasa II. În ambele sisteme,
direcția forței de acțiune este îndreptată ocluzal și vestibular, în concordanță cu centrul de
rezistență al molarilor și al unității de ancoraj.
Astfel, precum s-a menționat în cazul magneților de respingere și a inelelor din Ni-Ti (coil),
ne-am fi așteptat ca molarii să fie rotați și basculați distal, iar premolarii basculați spre mezial.
De asemenea, există riscul producerii diferenței între planurile ocluzale, cauzate de elasticile
de Clasa II și resorturile din sârma suprelastică (Up-righting). Aceste sisteme pot fi folosite în
malocluzii de Clasa II, cu dinți frontali superiori în poziție normală sau retroclinată. Sunt
contraindicate în openbite-uri dentare sau scheletale cu planul unghiului mandibular înalt, etaj
inferior mărit și frontali maxilari proclinați. Actualmente, nu sunt publicate studii clinice cu
privire la acest sistem.

26
●Pendulum: Elemente componente. Mecanism de acțiune. Dezavantaje. Indicații.
Aparatul constă dintr-un buton Nance care include patru pinteni ocluzali aplicați pe
suprafețele ocluzale ale molarilor temporari sau ale premolarilor. O metodă alternativă este de
a suda firele de menținere la premolarii primi maxilari.
Ca și elemente active, pentru distalizarea molară sunt folosite două resorturi de 0.8 mm,
inserate într-o teacă linguală de 0.9 mm atașată la inelele molare. Resorturile sunt amplasate
cât mai spre centru și spre marginea distală a butonului, pentru a determina un pendul mai
larg. Fiecare resort constă dintr-o spirală închisă și o ansă orizontală, care este ajustată în
formă de omega, pentru a expansiona molarii și a preveni ocluzia încrucișate după mișcarea
palatinală molară (Fig. 17).
Forța este aplicată ocluzal față de centrul de
rezistență molară. Astfel, molarii nu sunt
distalizați prin mișcare corporeală, ci prin
disto-versie. Dacă este indicată expansiunea
arcadei maxilare, atunci la dispozitiv se
adaugă un șurub pe linia mediană (Pend-X).
O alternativă acestui dispozitiv, ar fi un
Fig. 17. Sistemul Biomecanic de Forțe aplicate de
către dispozitivul Pendulum, vedere ocluzală aparat fix de expansiune rapidă a palatului,
(Imagine preluată din: Upper molar distalization:
care include și componentele de rotație și de
a critical analysis, Sfondrini MF și colaboratorii)
2002) [22] distalizare.
Câteva studii au declarat distalizarea molarului prim maxilar cu disto-versie coronară și
intruzie semnificativă. De asemenea, unii autori au raportat mișcarea mezială a primilor
premolari, precum și mezio-versia și extruzia acestora.
Erupția molarilor doi maxilari are afect minim aspura distalizării molarilor primi. Molarii doi
maxilari au fost deplasați posterior, înclinați spre distal și vestibularizați. A fost găsită o
corelație semnificativă dintre distanța de distalizare și gradul de disto-versie.
Byloff și colab. au încercat să corecteze disto-versia molară prin incorporarea, în resortul
Pendulum, a unei bucle de îndreptare. Astfel, după ce s-a realizat distalizarea molară (cu 10–
15⁰ în plan sagital) se poate obține o relație molară de clasa I. Introducerea buclei de
îndreptare a redus bascularea molară, a eficientizat pierderea de ancoraj și a îmbunătățit cu
64.1% timpul de tratament. Pierderea de ancoraj în zona posterioară a fost observată constant
în câteva studii. O înclinare vestibulară a incisivilor a reprezentat 24–29% din spațiul obținut.
Deci mișcarea distală a molarilor a reprezentat 71–76%. Astfel se consideră că dispozitivul
Pendulum este în detrimentul pacienților care nu pot tolera vestibulo-versia incisivilor
maxilari (ex.corticala vestibulară subțire, înălțime gingivală mică sau protruzia incisivă mare).
Evaluarea dispozitivului Pendulum asupra înălțimii etajului inferior al feței a dat rezultate
neconcludente. Bussick și McNamara au declarat creșterea semnificativă a dimensiunii
verticale ai feței, indiferent de tipul facial; Ghosh și Nanda au raportat o creștere doar la
pacienții cu unghiul planul mandibular mărit, iar Joseph și Butchart au observat schimbări
minime ale dimensiunii verticale la lotul lor de pacienți, pe când Byloff și Darendeliler nu au
declarat nicio deschidere a ocluziei.
Variabilitatea studiilor se poate datora diferențelor de eșantion, vârstei pacienților, tiparului
facial vertical și criteriilor folosite pentru clasificarea lor (conform tiparului facial).
Considerând variabilitatea rezultatelor, medicul trebuie să fie conștient de efectele secundare
și să fie precaut în cazurile de creștere majoră a dimensiunii verticale ai feței.

●Distal-Jet: Elemente componente. Mecanism acțiune. Avantaje. Dezavantaje


Descrierea aparatului a fost realizată de către Carano și Testa. La un buton Nance se aplică
tuburi bilaterale cu diametrul intern de 0.8 mm, un resort din Ni–Ti și o clemă cu șurub care
alunecă peste fiecare tub. Fiecare sârmă ieșită din acrilat se termină în baionetă și se inseră
într-o teacă palatinală de pe inelul molar. Sârma de ancoraj din butonul Nance se solidarizează
pe inelele de pe premolarii unu și doi. Dispozitivul Distal-Jet este reactivat prin alunecarea
clemei mai aproape, către primul molar. Forța acționează aproape de centrul de rezistență a
molarilor, astfet, se așteaptă o disto-versie mai mică și o mișcare corporeală mai bună decât cu
alte dispozitive de distalizare. Însă, așa cum forța este aplicată palatinal, controlul rotației
molarilor este destul de dificil și odată se sunt distalizați, apare frecvent un fenomen de
mezio-rotație (Fig. 18).

a.) b.)
Fig. 18. Sistemul Biomecanic de Forțe produse de către Distal Jet: a.) vedere sagitală, b.) vedere
ocluzală (Imagine preluată din: Upper molar dista-lization: a critical analysis, Sfondrini MF și
colaboratorii, 2002) [22]
Datele, confirmate într-un studiu recent, au semnalat o pierdere semnificativă de ancoraj
anterior, deoarece butonul Nance nu prezintă un ancoraj suficient pentru dispozitivele de
distalizare.
Avantajele dispozitivului Distal-Jet includ estetica și creșterea confortului, inserția și activarea
simplă, mișcarea corporeală mai bună a molarilor și conversia relativ simplă într-un arc de
contenție Nance după distalizare.
Dezavantajul principal este reprezentat de pierderea de ancoraj anterior. Acesta este motivul
pentru care dispozitivul nu este recomandat în cazuri de proclinare accentuată a incisivilor
maxilari, open-bite anterior și profil protruziv.

29
PARTEA PERSONALĂ

30
CAPITOLUL IV

IV. 1. Scopul lucrării

Necesitatea tratamentului în malocluzia de Clasa a II–a, diviziunea 1 este argumentată, de o


parte, de aspectul facial dezechilibrat, de altă parte de modificările în plan sagital ale grupului
incisiv, la care se adaugă tulburările funcționale care însoțesc malocluzia. Depistarea și
îndepărtarea factorilor etiologici este abia primul pas în tratamentul anomaliei, însă principala
măsură care garantează o bună evoluție a cazului constă în terapia ortodontică bine controlată,
argumentată prin utilizarea unui dispozitiv specific situației clinice, adaptat fiecărui pacient în
parte. Astfel, lucrarea de față își propune să analizeze rezultatul comparativ al câtorva aparate
de distalizare, aplicate pacienților cu malocluzie de Clasa a II-a Angle, care s-au adresat
pentru consultanție orotodontică în Cadrul Clinicii de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-Facială,
Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa”, Iași.

IV. 2. Obiectivele lucrării

Precum s-a prezentat anterior, distalizarea molară devine un obiectiv important în terapia non-
extracțională pentru înghesuirea maxilară. Un alt obiectiv este obținerea complianței
pacientului, ceea ce impune utilizarea unui dispozitiv eficient. Unele din aceste aparate
produc o versie nedorită a molarilor maxilari și pot determina cross-bite, dacă nu sunt reglate
corect. Distalizarea molară obținută cu aparate precum Headgear, Pendulum, Frog, Fast Back
și-a dovedit eficiența prin rezultatele clinice încurajatoare (Zetu IN, Cernei ER, Gavrila L,
Maxim DC, Pintiliuc Serban V, 2014) [26]

Astfel, în lucrarea de față ne-am propus:


°Să oferim o imagine de ansamblu asupra principalelor tehnici de distalizare;
°Să exemplificăm, prin câteva cazuri sugestive, necesitatea, evoluția și rezultatele
tratamentului în Clasa a II-a cu ajutorul dispozitivelor moderne de distalizare.

31
IV. 3. Materiale şi metode

Studiul a fost realizat pe un lot de 25 de pacienţi, care s-au prezentat în cadrul Clinicii de
Ortodonţie şi Ortopedie Dento-Facială Facială, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T.
Popa”, Iași, fiind diagnosticați cu malocluzie de Clasa a II-a Angle, care şi-au dat
consimţământul informat pentru aplicarea unui tratament ortodontic complex.

Pentru pacienții respectivi s-a realizat un dosar ortodontic, care conține:


°Fotografiile extraorale – inițiale (pre-tratament);
– de etapă de tratament;
– finale (post-tratament);
°Fotografiile intraorale – inițiale (pre-tratament);
– de etapă de tratament;
– finale (post-tratament);
°Ortopantomografia – inițială (pre-tratament);
– de etapă de tratament;
– finală (post-tratament);
°Teleradiografia/profil – inițială (pre-tratament);
– de etapă de tratament;
– finală (post-tratament).

Astfel, pentru fiecare caz în parte, s-a realizat examenul clinic, s-au facut fotografii pre-
tratament, s-au luat amprente pentru modele de studiu şi s-au recomandat următoarele
examene complementare: examenul pediatric, examenul ORL, examenul pedodontic,
examenul endocrinologic.

S-au analizat modelele de studiu și ortopantomografiile pacienţilor cu vârsta medie de 9.5 ani
(cuprinsă între 9 şi 10 ani).
Fotografiile analizate s-au realizat cu ajutorul unei camere foto digitale Canon EOS 60D,
respectând regulile teoretice de realizare a fotografiilor pentru documentarea cazurilor,
elaborate de către Institutul de Ilustraţie Medicală (IMI, Marea Britanie, 1968) [29].
Analiza fotografiilor s-a realizat parcurgând mai multe etape, în care s-au verificat, pe baza
punctelor şi planurilor antropometrice, dar şi a rapoartelor ocluzale: egalitatea etajelor feţei,
simetria feţei, profilul facial, rapoartele ocluzale interarcadice.
32
IV. 4. Prezentare de caz Nr.1

Pacienta BM în vârstă de 9 ani s-a prezentat, în cadrul Clinicii de Ortodonţie şi Ortopedie


Dento-Facială, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa”, Iași, pentru tulburări de
ordin estetic dentar și facial.
Din anamneză am reținut efectuarea unei adenoidectomii endoscopice la vârsta de 7 ani, fără
recomandarea unor exerciții de reeducare a respirației orale, prezența vegetațiilor adenoide
fiind demonstrată ca potențială cauză de apariție a anomaliilor de Clasa a II–a, diviziunea 1
(Zegan G, 2005) [24].

În cadrul examenului extraoral, cu ajutorul fotografiilor de faţă şi profil, precum și cu ajutorul


trasării punctelor antropometrice, s-au putut observa următoarele:
●Facies:
°tipul facial: mezoprosop;
°tipul cephalic: mezocephal;
°simetric;
°conturul facial ovalar;
°pomeții șterși; narinele ușor pensate;
°buza superioară scurtată, tracţionată spre pragul narinar;
°buza inferioară mai groasă decât cea superioară, eversată;
°distanța bicomisurală micșorată;
°şanţul labio-mentonier accentuat;
°mentonul retras prin poziţia posterioară a mandibulei;
°prezenţa hipotonicităţii muşchilor pterigoidieni externi şi a buzei superioare;
°prezența hipertonicității mușchiului mentalis, cu aspect de “bărbie dublă”.

●Profil:
°profilul retrognatic, convex;
°tiparul de creștere normodivergent;
°unghiul mandibular deschis;
°unghiul nazo-labial cu valoarea de 110°.

●Etajele feţei:
°egalitatea etajului superior și mijlociu;
°etajul inferior micşorat.
În fotografia de incidență faţă (Fig. 19) se observă inegalitatea în dimensiunile etajelor feţei,
fiind obținute următoarele valori la măsurătoare: Tr–Oph = 5.5 cm, Oph–Sn = 5.4 cm, Sn–Gn
= 4.8 cm. În timpul surâsului se schițează proclinarea incisivilor superiori și tracțiunea în jos a
comisurilor bucale, ceea ce determină un aspect inestetic al zâmbetului (Fig. 20).

Fig. 19. Fotografia de incidența faţă cu verifi- Fig. 20. Fotografia de incidența față ce relevă
carea egalităţii etajelor feţei (Imagine preluată aspectul disgrațios al surâsului (Imagine
din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2007) preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2007)

În fotografia de profil se remarcă faciesul retrognatic, cu profil convex, unghi nazo-labial de


110° și unghi mandibular deschis. Prin trasarea liniei estetice Steiner se apreciază biprocheilia
buzelor (Fig. 21), (Fig. 22)

.
Fig. 21. Fotografia de profil cu identificarea Fig. 22. Fotografia de profil cu punctele antro-
faciesului retrognatic, măsurarea unghiului pometrice, trasarea liniei estetice (Ms–Pog’) și
nazo–labial = 110° (Imagine preluată din a unghiului mandibular (Imagine preluată din
cazuis-tica Prof. Dr. I. Zetu, 2007) cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2007)
În cadrul examenului intraoral s-a observat:
°tiparul dentiției: permanentă tânără;
°vârsta dentară: 9 ani, cu 1 element de 10 ani și 2 elemente de 11 ani.
●Arcada dentară superioară (Fig. 23):
°forma arcadei: mixtă;
°arcada alungită asimetric, cu valoare mai mare în cadranul I;
°bolta palatină: adâncime medie;
°incisivii superiori se află în prodenţie, cu vestibulo-poziție mai mare la nivelul 11 și 12;
°prezența diastemelor la nivelul grupului frontal superior;
°prezenţa malpozițiilor la nivelul incisivilor superiori, date de versii și rotații;
°lipsa spațiului de erupție pentru premolarii doi;
°mucoasa inflamată la nivelul coletului dinților.

Apelul dinților:
11 – mezio-vestibulo-versie 21 – prezent
12 – disto-vestibulo-mezio-rotație 22 – mezio-palato-disto-rotație
53 – prezent, tartru supragingival 63 – prezent, tartru supragingival
14 – grad III de erupție 24 – prezent
X – pensarea spațiului pentru 15 X – pensarea spațiului pentru 25
16 – sigilare ocluzală 26 – sigilare ocluzală

●Arcada dentară inferioară (Fig. 24):


°forma arcadei: semicerc;
°arcada scurtată şi îngustată simetric;
°prezenţa malpozițiilor la nivelul incisivilor inferiori, date de versii și rotații;
°prezența diastemei;
°zona laterală în disto-poziție generalizată și infra-ocluzie.

Apelul dinților:
31 – disto-linguo-versie 41 – disto-linguo-versie
32 – prezent 42 – prezent
33 – grad I de erupție 43 – grad I de erupție
X – spațiu tranzitoriu 44 – grad III de erupție
75 – rest radicular X – spațiu tranzitoriu
36 – sigilare ocluzală 46 – sigilare ocluzală
Fig. 23. Imagine intraorală a arcadei maxilare, ce Fig. 24. Imagine intraorală a arcadei mandi-
relevă asimetria și meziopoziția 16 și 26 cu pen- bulare, ce relevă malpozițiile la nivelul grupului
sarea spațiului pentru 15 și 25, cu spațiere tranzi- frontal, erupția grad 1 la nivel 33 și 43, păstrarea
torie la nivelul grupului frontal, gingivită spațiului de erupție pentru 45, rest radicular 75,
generalizată (Imagine preluată din cazuistica sigilări 36, 46 (Imagine preluată din cazuistica
Prof. Dr. I. Zetu, 2007) Prof. Dr. I. Zetu, 2007)

●Ocluzia statică:
°în plan sagital în zona laterală apar repere molare fals distalizate, iar în zona frontală – spaţiu
de inocluzie sagitală pozitivă de 4 mm (Fig. 26), (Fig. 27);
°în plan transversal în zona laterală apar repere normale, arcada maxilară circumscrie arcada
mandibulară, iar în zona frontală – latero-deviație mandibulară dreapta 3.5 mm (Fig. 25);
°în plan vertical în zona laterală se observă infraocluzia generalizată, iar în zona frontală –
supra-ocluzie cu ocluzie adâncă în “acoperiş”.

Fig. 25. Imagine intraorală în ocluzie frontală ce relevă ocluzia adâncă frontală și latero-
deviație mandibulară stângă (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2007)

36
●Parodonțiul:
°prezintă afecțiune parodontală generalizată, dată de igiena orală deficitară și favorizată de
alternanța dintre zone de suprasolicitare parodontală și zone de inactivitate, cu reducerea
câmpului masticator (Fig. 25).

Fig. 26. Imagine intraorală în ocluzie laterală Fig. 27. Imagine intraorală în ocluzie laterală
dreapta (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. stanga (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr.
I. Zetu, 2007) I. Zetu, 2007)

●Ocluzia dinamică:
°protecţii de grup în lateralitate, lipsa ghidajului anterior în propulsie;
°relaţia centrică nu corespunde cu intercuspidarea maximă.

Pe baza acestor examene se poate pune diagnosticul pozitiv de anomalie dento-alveolară


Clasa a II–a Angle, cu fals reper distalizat prin mezializarea 16 și 26, cu spațiere maxilară
secundară, cu supra-acoperire incisivă 2/3 și infra-ocluzie laterală, cu multiple anomalii
dentare izolate.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele:


°cu prognaţia maxilară;
°cu retrognaţia mandibulară;
°cu diviziunea 2 a clasei a II-a Angle, unde ocluzia este adâncă în "capac de cutie";
°cu ocluzia adâncă din clasa I Angle, unde rapoartele molare si canine sunt normale;
°cu ocluzia deschisă din clasa I Angle.

●Tratamentul urmat a fost unul conplex, fiind etapizat astfel:


1. Tratamentul pre-ortodontic, ce constă în educaţia sanitară, cu însuşirea periajului corect;
2. Asanarea cavităţii orale cu realizarea detartrajului ultrasonic, periajului profesional,
fluorizării topice ai dinților cu o cario-susceptibilitate crescută, extracția restului radicular la
nivelul 75;
37
3. Tratamentul interceptiv, care constă în depistarea şi eliminarea factorilor ce produc
anomalia dento-maxilară de clasa a II–a, diviziunea 1, prin supravegherea creşterii şi erupţiei
dentare. Prevenirea practicării obiceiurilor vicioase şi tratamentul disfuncţiilor cu ajutoroul
exercițiilor de reeducare funcțională, pentru a asigura o armonioasă creştere scheletală cranio-
facială;
4. Tratamentul curativ, ce are ca obiectiv stabilirea relaţiilor scheletale şi dentare de clasa I,
crearea unei armonii faciale, corectarea ocluziei adânci în "acoperiş" în etapa dentiţiei mixte,
ca apoi să se realizeze o corecţie a clasei Angle în perioada dentiţiei permanente. Estetic se
doreşte obţinerea unui profil ușor convex cu un surâs armonios.
Pacientei i s-a recomandat un tratament non-extracțional, planul de tratament incluzând
distalizarea bilaterală a molarilor primi maxilari, însoțită de expansiunea palatinală prin
intermediul unui dispozitiv fix. Pentru distalizarea maxilară s-a ales aplicarea unui dispozitiv
Frog, care a fost construit pe model, după care a fost adaptat intraoral.

●Descrierea Dispozitivului Frog:


Dispozitivul de Distalizare Molară Frog este alcătuit din câteva elemente prefabricate, care
sunt montate în laboratorul de tehnică dentară (Fig. 28 a. și b.) (Bayram M și col., 2010) [5]:
°șurub de distalizare;
°arc transpalatal preformat cu bucle ajustabile;
°buton Nance;
°cheie (șurubelniță) de activare.

Fig. 28 a. și b. Designul, elementele componente și medota de activare a dispozitivului Forg: a.)


imaginea dispozitivului ajustat pe model b.) kit-ul de realizare a dispozitivului Frog (Imagine preluată
din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2013 și din studiul: The frog appliance for upper molar distalization: a
case report, Bayram M și colab., 2010) [5]

°Șurubul ortodontic este elementul care face diferențierea între dispozitivul Frog și alte
dispozitive intraorale de distalizare molară. Șurubul este alcătuit din două rame laterale
străbătute la mijloc de o piuliță, care constituie partea cea mai voluminoasă și centrală a
elementului și prezintă două tuneluri în relație perpendiculară unul față de altul, unde se
introduce cheia de activare. Unele șuruburi ortodontice prezintă o săgeată sau un punct roșu,
care indică sensul de activare. În cazul Frogul-ui, acesta prezintă o săgeată indicatoare.

°Șurubul ortodontic este un element de dimensiuni mici, alcătuit din aliaj rezistant la uzura
inevitabilă din cavitatea orală. Acesta declanșează o forță de scurtă durată, intermitentă,
ritmică, de gradul III. Prin acțiunea șuruburilor se poate produce expansiunea
simetrică/asimetrică transversală, expansiune radială, vestibularizarea grupului frontal,
precum și distalizarea unui segment de arcadă (cum este în cazul nostru). Fiecare semi-cadran
are montat, în una din extremități, un tunel, iar în cealaltă, o tijă, astfel încât cele două rame
laterale să asigure o bună fixare în acrilatul bazei. Prin învârtirea axului, cele două părți
culisează una față de cealaltă și se îndepărtează sau se apropie reciproc.

°Forța poate fi reglată prin stabilirea amplitudinii cu care se fac rotațiile piuliței. Un șurub
ortodontic prezintă 10 rotații de 360 de grade. În cazul unui aparat ortodontic activ, cum este
și Frog-ul, șurubul se activează cu un sfert de tură la fiecare 5-7 zile.

°Arcul transpalatal prezintă elementul activ al aparatului și are rolul de a transmite forței de
distalizare. Proiectarea și plasarea unui arc, determină direcția în care se va aplica forța. Arcul
poate avea forma rotundă sau dreptunghiulară pe secțiune. El acționează în plan tranversal,
expansionînd arcada dentară în sens anterior și posterior. Este constituit dintr-o sârmă de oțel
inoxidabil, cu gromisea de 0.8 mm, prefabricată sub forma de bucle duble, ajustabile în
dependență de necesitatea clinică. Forma respectivă îi conferă o elasticitate crescută,
dezvoltând în același timp și o importantă forță de lărgire a arcadei. Prin activarea buclei
centrale, acțiunea arcului este predominant anterioară, iar prin activarea celor laterale este
predominant posterioară.

°Butonul Nance reprezintă partea acrilică a aparatului, în care se încorporează două sârme de
oțel inoxidabil cu grosimea de 0.7 mm, capătul cărora este atașat de premolarii unu/doi sau
molarii temporari. Butonul acrilic este prevăzut cu extensii anterioare în care se încorporează
șurubul Frog. Grosimea butonului acrilie este de aproximativ 2 mm, are sprijin în partea
anterioară a bolții palatine, deci trebuie să acopere o porțiune cât mai mare a bolții palatine,
pentru a crește valoarea ancorajului oferit de dispozitivul Frog. Astfel, rolul acestui element
este de a conferi un sprijin cât mai bun și de a crea spațiu pe arcadă prin presiunea ce o
exercită asupra bolții palatine. De asemenea acest element acrilic împiedică și fenomenul de
disto-versie a molarilor primi superiori. Unul din rolurile esențiale ale butonului Nance este
de a crea o conexiune între toate componentele metalice ale acestui aparat, fiind un element ce
colaborează eficient cu diferite componente ale aparatelor fixe ortodontice. În ceea ce privește
raportul său cu arcul distal, butonul Nance asigură acestuia o lungime eficintă în sens mezio–
distal. Dezavantajul îl constituie o igienizare mai slabă, cu pătrunderea alimentelor sub aparat.

După 7 luni de tratament s-au obținut următoarele îmbunătățiri:


●Examenul extraoral: ●Examenul intraoral:
°creșterea etajului inferior al feței; °distalizarea M1 cu 4 mm (Fig. 29);
°diminuarea eversării buzei inferioare °obținerea bilaterală a spațiului de erupție
și a hipertonicității mușchiului mentalis; pentru PM 2 cu pensarea mucoasei de către 15;
°profilul facial este ușor convex. °expansiune transversală a arcadei (Fig. 30);
°dirijarea erupției canine într-o poziție aliniată.

Fig. 29. Imagine din prima etapă de tratament cu verificarea intraorală a aparatului Frog,
cu adaptarea și cimentarea lui (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2007)

Fig. 30. Imagine de etapă de tratament în care s-a obținut o distalizare molară cu 4 mm și un
spațiu suficient pentru erupția PM 2 (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2007)
Fig. 31. Fotografia de incidența faţă ce relevă Fig. 32. Fotografia de incidența față ce relevă
îmbu-nătățirea aspectului facial și egalarea armonizarea feței cu obținerea unui surâs estetic
etajelor feței (Imagine preluată din cazuistica cu aspect plăcut (Imagine preluată din cazuistica
Prof. Dr. I. Zetu, 2010) Prof. Dr.I. Zetu, 2010)

Fig. 33. Fotografia de profil dreapta: ușor Fig. 34. Fotografia de profil stânga (Imagine
convex (Imagine din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010)
2010)

41
La examenul extraoral și intraoral post-tratament s-au cuantificat rezultatelor obținute și s-au
observat următoarele îmbunătăţiri:

●Examenul extraoral:
°egalarea etajelor feței (Fig. 31):;
°obținerea unui mentalis decontractat (Fig. 34);
°obținerea unui profil ușor convex cu armonizarea raportului față de linia Steiner (Fig. 33);
°un surâs estetic cu o ușoară diminuarea a profunzimii șanțului labio-mentonier (Fig. 32).

●Examenul intraoral în ocluzie:


°corectarea overbite-ului cu micșorarea supra-ocluziei frontale până la 1/2;
°corectarea linguo-versiei incisivilor inferiori;
°micșorarea cu 1 mm a spațiului de inocluzie sagitală;
°persistența latero-deviației mandibulare dreapte cu valoare de 3 mm (Fig. 35);
°ameliorarea suprasolicitării parodontale la nivelul coletului grupului frontal.

Fig. 35. Imagine în ocluzie frontală a rezultatului post-tratament cu obținerea


corectării overbite-ului și alinierii grupului C–PM, corectarea în sens vertical a ocluziei
adânci frontale de la 2/3 la 1/2 (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010)

●Examenul intraoral al arcadei maxilare:


°obținerea spațiului pentru erupția PM 2, cu remarcarea activității carioase ocluzale;
°dirijarea erupției aliniate a grupului Canin–Premolar;
°expansiunea transversală a arcadei maxilare (Fig.36).
42
Fig. 36. Imaginea arcadei maxilare post-tratament cu obținerea distalizării
molare, câștigarea spațiului pentru erupția PM 2 și ameliorarea statusului
parodontal (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010)

Persistă umătoarea situație clinică:


°linia mediană a incisivilor superiori nu corespunde cu cea a incisivilor inferiori (Fig. 35),
°raport canin și molar distalizat cu 2 mm în partea dreaptă, raport de Clasa I în partea stângă;
°overjet de 2.5 mm;
°infra-ocluzie bilaterală (Fig. 37), (Fig. 38);
°mezio-vestibulo-versia dintelui 11;
°persistența igienei orale nesatisfăcătoare cu prezența carioactivității crescute în sistemulde
șanțuri și fosete pe premolari și tartru supra/subgingival generalizat (Fig. 36).

S-a obținut o reeducare a obiceiurilor vicioase. Finalizarea corectării rapoartelor ocluzale


Clasa II și a anomaliilor se va face în etapa următoare, prin tratament ortodontic fix.

Fig. 37. Imagine în ocluzie cu raport canin și molar distalizat dreapta, inocluzie
sagitală de 2.5 mm, infra-ocluzie dreapta (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010)
Fig. 38. Imagine în ocluzie cu raport canin și molar normalizat, inocluzie
sagitală de 2.5 mm, infra-ocluzie dreapta (cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010)
43
Prezentare de caz Nr.2

Pacienta OF în vârstă de 9.5 ani s-a prezentat, în cadrul Clinicii de Ortodonţie şi Ortopedie
Dento-Facială, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa”, Iași, pentru tulburări de
ordin estetic dentar și facial.
Din anamneză am depistat practicarea obiceiului vicios de interpoziție unilaterală a buzei
inferioare, ceea ce ar putea fi o potențială cauză de apariție a incongruențelor dento-alveolare
și a decalajului sagital.

În cadrul examenului extraoral, cu ajutorul fotografiilor de faţă şi profil, precum și cu ajutorul


trasării punctelor antropometrice, s-au putut observa următoarele:

●Facies:
°tipul facial: mezoprosop;
°tipul cephalic: mezocephal;
°conturul facial ovalar;
°pomeții șterși;
°buza superioară mai groasă decât cea inferioară;
°buza inferioară subțiată, cu un contur asimetric;
°şanţul labio-mentonier șters;
°mentonul retras prin poziţia posterioară a mandibulei;
°prezența hipertonicității mușchiului mentalis.

●Profil:
°profilul retrognatic, convex;
°tiparul de creștere normodivergent.

●Etajele feţei:
°egalitatea etajului superior și mijlociu;
°etajul inferior micşorat.

În cadrul examenului intraoral s-a observat:


°tiparul dentiției: permanentă tânără;
°vârsta dentară: 9 ani, cu 1 element de 11 ani.

44
●Arcada dentară superioară:
°forma arcadei: semielipsă;
°bolta palatină: adâncime medie;
°arcada alungită asimetric, cu valoare mai mare în cadranul I;
°incisivii superiori se află în prodenţie, cu vestibulo-poziție mai mare la nivelul 11 și 12;
°prezenţa malpozițiilor la nivelul incisivilor superiori și premolarilor primi;
°lipsa spațiului de erupție pentru 13 (Fig. 40).

Apelul dinților:
11 – mezio-vestibulo-poziție 21 – mezio-versie
12 – vestibulo-poziție, disto-versie 22 – mezio-palato-disto-rotație
X – pensarea spațiului pentru 13 23 – erupție grad I
14 – mezio-palato-disto-rotație 24 – mezio-palato-disto-rotație
55 – carie ocluzală, mezială, atriție 55 – carie ocluzală, mezială, atriție
16 – sigilare ocluzală 26 – sigilare ocluzală

Fig. 39. Model de studiu maxilar realizat la Fig. 40. Model maxilar cu inele, realizat la vârsta
vârsta de 8 ani, prezența incisivilor și molarilor de 9.5 ani, prezența incisivilor, PM 1 și M 1,
primi permanenți, prezența spațiului insuficient pensarea spațiului pentru erupția 13, prezența
de erupție pentru grupul C – PM (Imagine multiplelor anomalii dentare izolate (Imagine
preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2009) preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2011)

Apelul dinților:
31 – linguo-poziție 41 – linguo-poziție
32 – linguo-versie, mezio-linguo-disto-rotație 42 – linguo-versie, mezio-linguo-disto-rotație
33 – disto-linguo-mezio-rotație 43 – disto-linguo-mezio-rotație
34 – disto-versie, erupție grad II 44 – disto-versie, erupție grad II
75 – carie ocluzală, distală 85 – carie ocluzală, mezială
36 – linguo-poziție 46 – linguo-poziție
●Arcada dentară inferioară:
°forma arcadei: semicerc;
°arcada îngustată simetric;
°prezenţa malpozițiilor la nivelul incisivilor inferiori, date de versii și rotații;
°prezența semnelor de înghesuire în zona frontală și laterală.
În cadrul examenului radio-imagistic s-au observat următoarele semne de înghesuire:
°sumație pozitivă în cadranele 2 și 3;
°pensarea spațiului de erupție pentru 13 (Fig. 41);
°poziția rotată a dintelui 23;
°dispoziția în evantai a incisivilor inferiori;
°se remarcă și un tipar inversat de erupție C – PM în cadranul 2.

Fix. 41. Imaginea Ortopantomografiei realizate pre-tratament, cu prezența semnelor


de înghesuire bimaxilară (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2009)

Pe baza acestor examene se poate pune diagnosticul pozitiv de anomalie dento-alveolară


Clasa a II–a Angle, cu fals reper distalizat prin mezializarea 16 și 26, cu semne de înghesuire
bimaxilară, asimetrie maxilară în plan sagital și transversal și multiple anomalii dentare
izolate.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele:
°cu prognaţia maxilară;
°cu retrognaţia mandibulară;
°cu diviziunea 2 a clasei a II-a Angle, unde ocluzia este adâncă în "capac de cutie";
°cu ocluzia adâncă din clasa I Angle, unde rapoartele molare si canine sunt normale;
°cu ocluzia deschisă din clasa I Angle.
●Tratamentul urmat a fost unul conplex, fiind etapizat astfel:
1. Tratamentul pre-ortodontic, ce constă în educaţia sanitară, cu însuşirea periajului corect;
2. Asanarea cavităţii orale cu realizarea periajului profesional, fluorizării topice ai dinților cu
o cario-susceptibilitate crescută, sigilarea dinților cu activitate carioasă intensă;
3. Tratamentul interceptiv, care constă în depistarea şi eliminarea factorilor ce produc
anomalia dento-maxilară de clasa a II–a, prin urmărirea creşterii şi erupţiei dentare.
Supravegherea și intercepția obiceiurilor vicioase s-a realizat cu ajutorul unui aparat
funcțional, care asigură reechilibrarea și reeducarea funcțională a grupelor musculare oro-
faciale.
4. Tratamentul curativ, ce are ca obiectiv stabilirea relaţiilor scheletale şi dentare de clasa I,
crearea unei armonii faciale, obținerea unui spațiu suficient pentru erupția aliniată a grupului
C–PM, corectarea overjet-ului și overbite-ului mărit în etapa dentiţiei mixte, ca apoi să se
realizeze o corecţie a clasei Angle în perioada dentiţiei permanente.

Pacientei i s-a recomandat un tratament non-extracțional. Planul de tratament include


distalizarea bilaterală a molarilor primi maxilari și a premolarului 14, însoțită de expansiunea
palatinală prin intermediul unui dispozitiv fix. Pentru distalizarea palatinală s-a ales aplicarea
unui dispozitiv Frog, care a fost construit pe model, după care a fost adaptat intraoral. Pentru
intercepția și corectarea disfuncțiilor oro-faciale, s-a aplicat un aparat funcțional mandibular.

●Descrierea Dispozitivului Lip-Bumper (Scutul Labial):


Este un aparat funcțional care permite alungirea arcadelor sau mărirea ancorajului la nivel
molar (Dorobăț V, Stanciu D, 2003) [12]. Este folosit pentru reducerea presiunii restrictive ai
buzelor și obrajilor, favorizînd expansiunea dentară. Arcul labial ghidează mișcarea anterioară
a incisivilor și vestibulară a grupului lateral, ceea ce permite alinierea corectă a dinților de-a
lungul unei arcade lărgite circumferențial (Proffit WR, Fields HW Jr, 1999) [21].
°Este alcătuit dintr-un arc vestibular, atașat posterior la inelele molare. În condițiile folosirii
aparatului ca element individual de tratament, molarii sunt solidarizați cu ajutorul unui arc
lingual. De-a lungul traiectului său vestibular, arcul prezintă în zona laterală câte o buclă în
forma de “U”, care permite ajustarea lungimii arcului. În porțiunea anterioară, arcul prezintă o
pelotă acrilică, situată la distanță de zona dento-alveolară și în contact cu mucoasa buzei
inferioare. Dacă pelota își in un punct de sprijin în apropierea fundului de sac gingival, efectul
va fi predominant de distalizare a molarilor inferiori. Dacă pelota ia contact cu treimea
superioară a buzei inferioare, efectul va fi predominant de degajare a presiunii buzei la nivelul
dinților frontali, favorizând vestibularizarea acestora (Fig. 45), (Fig. 46), (Fig. 47).
°Dispozitivul trebuie adaptat atât în plan sagital, cât și în plan transversal astfel, încât să se
obțină un efect pasiv. Activarea acestuia se obține prin reglarea buclei în formă de “U”.
Modul de acțiune a Lip-Bumper-ului presupune contact strâns cu buza inferioară și lipsa
oricărui contact cu zona frontală a procesului dento-alveolar. Efectul său ortodontic se
exercită și în zona laterală, lărgind deschiderea arcadei. Se poate obține și efect de
rotare/derotare a molarilor antrenați în ancoraj, prin realizarea unor îndoituri la capătul
arcului.

°Scutul trebuie purtat 24/24 h, însa pacienții acceptă purtarea lui pe parcursul a maxim 20 h
consecutiv (în condiții optime). Lip-Bumper este utilizat, de regulă, pe arcada inferioară, dar
are recomandări limitate în cazul absenței anomaliei scheletale (Dorobăț, Stanciu, 2003) [12].

Etapa inițială de tratament:


În prima etapă de tratament, au fost aplicate inelele molare prevăzute cu tuburi palatinale,
adaptate la molarii primi maxilari, după care a fost luată amprentă maxilară. Prmolarii unu și,
respectiv, molarii doi temporari au fost conectați la butonul Nance cu ajutorul unor îndoituri
de sârmă cu grosimea de 0.8 mm. Arcul transpalatal preformat a fost ajustat conform mode-
lului și adaptat intraoral prin conectarea unui capăt la inelele molare și a celuilalt, la șurubul
ortodontic. După verificarea și cimentarea intraorală a dispozitivului, pacientei i s-au dat in-
strucțiunile de activare și întreținere a aparatului (Fig. 42), (Fig. 43). Activarea săptămânală se
realizează prin rotirea a 2 ture în sensul acelor ceasornicului. O rotație completă în jurul axu-
lui șurubului permite expansiunea dispozitivului cu 0.4 mm (Uzuner FD și colab., 2016) [23].

FIg. 42. Imaginea arcadei maxilare în etapa inițială de tratament


cu dispozitivului Forg adaptat intraoral și cimentat
(Imagine preluată din cazustica Prof. Dr. I. Zetu, 2011)
FIg. 43. Imaginea Ortopantomografiei în etapa inițială de tratament cu dispozitivului Forg
adaptat intraoral și cimentat (Imagine preluată din cazustica Prof. Dr. I. Zetu, 2011)

După 8 luni de tratament s-au obținut următoarele îmbunătățiri:


●Examenul intraoral:
°distalizarea bilaterală a M1 cu 2 mm;
°distalizarea PM 14 cu 2 mm (Fig. 46);
°obținerea unui spațiu suficient de erupție pentru 23 (erupție grad II) (Fig. 47);
°exfolierea dintelui 65 de pe arcadă, cu permiterea erupției dintelui 25;
°o ușoară expansiune transversală a arcadei;
°dirijarea erupției C–PM într-o poziție aliniată în caranul II (Fig 44).

Fig. 44. Imagine de etapă de tratament în care s-a obținut


o distalizare a PM 14 și a M bilateral cu 2 mm
(Imagine din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2012)

49
Fig. 45. Imagine intraorală în ocluzie frontală cu scutul lingual aplicat
pe mandibulă (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2012)

Fig. 46 Imagine în ocluzie, lateralitate dreapta, Fig. 47 Imagine în ocluzie, lateralitate stânga,
distalizarea premolarului cu 2 mm (Imagine obținerea spațiului de eupție aliniată a C–PM
preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010) (Imagine din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2010)

În etapa finală de tratament, s-a realizat examenul extraoral și intraoral pentru cuantificarea
rezultatelor obținute și s-au observat următoarele îmbunătăţiri:
●Examenul intraoral al arcadei maxilare:
°distalizarea bilaterală a premolarilor 14 cu 4 mm și 24 cu 2 mm;
°distalizarea molarilor maxilari 16 cu 2 mm, 26 cu 3 mm (Fig. 48);
°obținerea spațiului pentru erupția caninilor bimaxilar;
°dirijarea erupției aliniate a grupului Canin–Premolar;
°expansiunea transversală a arcadei maxilare
●Examenul intraoral al arcadei mandibulare:
°alungirea și lărgirea circumferențială a arcadei mandibulare (Fig. 49);
°reducerea presiunii restrictive ai buzei inferioare și interceptarea obiceiului vicios;
°vestibularizarea grupului incisiv;
°obținerea spațiului pentru erupția aliniată a grupului Canin–Premolar.
Persistă umătoarea situație clinică:
°linia mediană a incisivilor superiori nu corespunde cu cea a incisivilor inferiori,
°raport canin și molar distalizat cu 2 mm în partea stângă, raport de Clasa I în partea dreaptă;
°infra-ocluzie bilaterală;
°anomalii dentare izolate pe grupul frontal maxilar.

Fig. 48. Imaginea arcadei maxilare în etapa finală, după 12 luni de tratament, în care s-a obținut o
distalizare premolară și molară bilaterală cu permiterea erupției aliniate ai cani-nilor în ambele cadrane
(Prof. Dr. I. Zetu, 2013)

Fig. 49. Imaginea arcadei mandibulare în etapa finală, după 12 luni de tratament, în care s-a obținut
alungirea și lărgirea circumferențială a arcadei mandibulare și erupția aliniată a grupului C–PM
(Cazuist. Prof. Dr. I. Zetu, 2013)

S-a obținut reeducarea obiceiurilor vicioase. Finalizarea corectării rapoartelor ocluzale Clasa
II și anomaliilor dentare izolate se va face în etapa următoare de tratament ortod.fix (Fig. 50).
Fig. 50. Imaginea Ortopantomografiei în etapa finală de tratament: distalizarea maxilară bilaterală a
PM/M cu obținerea spațiului pentru erupția canină și expansiunea mandibulară cu erupția aliniată a
grupului C–PM (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I Zetu, 2013)

După îndepărtarea aparatului ortodontic fix s-a estimat rezultatul tratamentului, cu ajutorul
căruia care s-au obținut rapoarte ocluzale Clasa I și corectarea anomaliilor dentare (Fig. 51).

Fig. 51. Imaginea Ortopantomografiei post-tratament, după îndepărtarea aparatului ortodontic fix: s-a
obținut distalizarea molară bilaterală cu erupția completă și aliniată a grupului C–PM maxilar,
corectarea anomaliilor dentare izolate și stabilirea unor rapoarte ocluzale de Clasa I (Imagine preluată
din cazuistica Prof. Dr. I Zetu, 2016)

52
Prezentare de caz Nr. 3

Pacientul I. Ș. în vârstă de 10 ani s-a prezentat, în cadrul Clinicii de Ortodonţie şi Ortopedie


Dento-Facială, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa”, Iași, pentru tratarea
anomaliilor dento-maxilare prezente.
Din anamneză reținut efectuarea unei adenoidectomii la vârsta de 7 ani cu persistența unei
respirații orale necorectate.

În cadrul examenului extraoral, cu ajutorul fotografiilor de faţă şi profil, s-au putut observa:
●Facies:
°tip facial: leptoprosop (Fig. 52);
°tip cephalic: dolicocephal;
°ușor asimetric;
°contur facial trunghiular cu baza în sus;
°pomeții șterși;
°narine ușor pensate;
°distanța bicomusurală micșorată;
°competență labială forțată;
°buzele subțiri;
°buza superioară alungită cu o ușoară tendință de invaginare;
°buza inferioară mai groasă decât cea superioară, eversată;
°şanţul labio-mentonier normal;
°șanțul nazogenian accentuat;
°mentonul progenic;
°prezența hipertonicității mușchiului mentalis.

●Profil:
°profil drept (Fig. 54);
°tipar de creștere hiperdivergent;
°unghiul mandibular deschis;
°unghiul nazo-labial cu valoarea de 120° (Fig. 55).

●Etajele feţei:
°egalitatea etajului superior și mijlociu;
°etajul inferior mărit (Fig. 53).
În fotografia de incidența faţă se observă tipul facial alungit, leptoprosop și inegalitatea în
dimensiunile etajelor feţei, fiind obținute următoarele valori la măsurătoare: Tr - Oph = 5.8
cm, Oph - Sn = 6.0 cm, Sn - Gn = 6,5 cm (Fig. X Y).

Fig. 52. Fotografia de incidența faţă cu verifi- Fig. 53. Fotografia de incidența față ce relevă
carea egalităţii etajelor feţei (Imagine preluată inegalitatea etajelor feței (Imagine preluată din
din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014) cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014)

Fig. 54. Fotografia de profil dreapta, cu Fig. 55. Fotografia de profil stânga cu
punctele antropometrice, trasarea liniei estetice măsurarea unghiului nazo-labial=120°
(Ms–Pog’) și a unghiului mandibular (Imagine (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I.
preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014) Zetu, 2014)
În fotografia de profil se remarcă profilul drept cu etajul inferior mărit, unghi nazo-labial de
120° și unghi mandibular deschis. Prin trasarea liniei estetice Steiner se observă o ușoară
retrocheilie a buzei superioare și o procheilie a buzei inferioare cu poziție eversată (Fig. 54).
În cadrul examenului intraoral s-au găsit următoarele:
°tipar dentiție: mixtă, cu persistența pe arcadă a molarilor temporari mandibulari;
°vârstă dentară: 9 ani, cu 2 elemente de 10 ani (Fig. 56).

●Arcada dentară superioară:


°forma arcadei este de semielipsă;
°scurtată asimetric;
°boltă palatină de adâncime medie;
°o ușoară vestibulo-poziție a dintelui 21;
°prezența spațierii tranzitorii la nivelul incisivilor superiori;
°prezenţa malpozițiilor la nivelul incisivilor superiori, date de versii și rotații;
°pensarea spațiului pentru erupța caninilor maxilari;
°se remarcă o palato-versie generalizată a unităților odontale superioare cu baza apicală mai
mare decât baza coronară, dată de erupția întârziată a antagoniștilor care împiedică ghidajul
corect al dinților.

Fig. 56. Imagine intraorală a arcadei maxilare cu pensarea spațiului pentru erupția dintelui 13 și
închiderea completă a spațiului pentru erupția dintelui 23, prin mezializarea de grup, 25 erupție de
gradul I, asimetria și meziopoziția generalizată, cu spațiere tranzitorie la nivelul grupului frontal,
carioactivitate crescută (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014)
55
Apelul dinților:
11 – prezent, palato-versie 21 – vestibulo-versie, mez-vestibulo-rotație
12 – disto-palato-versie, mez-palato-rotație 22 – palato-versie
X – pensarea spațiului pentru 13 X – pensarea spațiului pentru 13
14 – grad III de erupție, palato-versie 24 – grad III erupție, palato-versie
15 – grad III de erupție 25 – grad I de erupție
16 – carie ocluzală incipientă 26 – carie incipientă ocluzală

●Arcada dentară inferioară:


°forma arcadei: trapezoidală
°arcada scurtată şi îngustată simetric;
°prezenţa linguo-versiei grupului frontal cu o ușuară înghesuire (Fig 57);
°zona laterală în disto-poziție generalizată și infra-ocluzie;
°se remarcă persistența caninilor și a molarilor temporari pe arcadă.
°prezența activității carioase intense, accentuată ocluzal în sistemul de șanțuri și fosete.
Apelul dinților:
31 – mezio-linguo-disto-rotație 41 – linguo-versie
32 – disto-vestibulo-versie 42 – disto-linguo-versie
73 – prezent, atriție 83 – disto-linguo-mezio-rotație
74 – atriție, carie în foseta distală 84 – atriție, carie în foseta distală
75 – carie ocluzală în șanțuri/fosete 85 – carie ocluzală în șanțuri/fosete
36 – carie ocluzală în șanțuri/fosete 46 – carie ocluzală în șanțuri/fosete

Fig. 57. Imagine intraorală a arcadei mandibulare, ce relevă simetrică în plan sagital, malpozițiile la
nivelul grupului frontal date de linguo-versia incisivilor, rotația caninilor, distopoziția și infraocluzia
grupului lateral, carioactivitate intensă (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014)
●Ocluzia statică:
°în plan sagital repere molare distalizate cu 3 mm (reperul canin nu poate fi apreciat), iar în
zona frontală spaţiul de inocluzie sagitală pozitivă este de 0,5 cm (Fig. 59), (Fig. 60);
°în plan transversal endo-alveolodonția maxilară și laterodeviație mandibulară;
°în plan vertical gradul de supra-acoperire frontală ste de 1/3, iar în zona laterală se remarcă o
inocluzie verticală tranzitorie pe hemiarcada dreaptă, dată de erupția întârziată a antagoniștilor
care împiedică ghidajul corect al dinților (Fig. 58).

Fig. 58. Imagine intraorală în ocluzie frontală ce relevă supraacoperire de 1/3 în plan vertical, spațiere
tranzitorie a incisivilor superiori, anomalii dentare izolate ale incisivilor inferiori, raport molar
distalizat în plan sagital, raport de cap-la-cap în plan transversal și laterodeviație mandibulară
(Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014)

●Ocluzia dinamică:
°protecţii de grup în lateralitate;
°lipsa ghidajului anterior în propulsie;
°relaţia centrică corespunde cu intercuspidarea maximă.

Pe baza acestor examene se poate pune diagnosticul pozitiv de anomalie dento-alveolară


Clasa a II-a Angle, diviziunea 2, cu ocluzie dezechilibrată prin fals reper molar distalizat
bilateral, dat de mezializare de grup, endo-alveolodonția maxilară și laterodeviație
mandibulară, cu înghesuire în zona frontală mandibulară și laterală bimaxilară, prin
întârzierea erupției dentare și multiple anomalii dentare izolate.

57
Fig. 59. Imagine intraorală în ocluzie laterală Fig. 60. Imagine intraorală în ocluzie laterală
dreapta cu reper molar distalizat cu 3 mm, stanga cu reper molar distalizat cu 3 mm,
pensarea spațiului de erupție canină și închiderea completă a spațiului de erupție canină,
inocluzie verticală tranzitorie (Imagine diasteme tranzitorii frontale (Imagine preluată din
preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014) cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2014)

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele:


°prognaţia maxilară, unde nu apar modificări scheletale transversale;
°cu retrognaţia mandibulară;
°cu diviziunea 1 a clasei a II-a Angle,
°cu ocluzia adâncă din clasa I Angle,
°cu ocluzia deschisă din clasa I Angle,

Tratamentul urmat a fost unul conplex, fiind etapizat astfel:


1. Tratamentul preortodontic, constă în educaţia sanitară, cu însuşirea periajului dentar corect;
2. Asanarea cavităţii orale cu tratamentul cariilor dentare, sigilarea sistemului de șanțuri și
fosete la nivelul molarilor de 6 ani și fluorizare topică a dinților cu o cariosusceptibilitate
crescută;
3. Extracția seriată a molarilor mandibulari temporari, supravegherea și ghidarea erupției
grupului C–PM;
3. Tratamentul interceptiv, care constă în depistarea şi eliminarea factorilor ce produc
anomalia dento-maxilară de clasa a II-a diviziunea 2, prin supravegherea creşterii şi erupţiei
dentare şi prevenirea practicării obiceiurilor vicioase şi a disfuncţiilor, pentru a asigura o
creştere armonioasă scheletală cranio-facială;
4. Tratamentul curativ, ce are ca obiectiv stabilirea relaţiilor scheletale şi dentare de clasa I,
crearea unei armonii faciale, corectarea ocluziei în "capac de cutie" în etapa dentiţiei mixte, ca
apoi să se realizeze o corecţie a clasei Angle şi a ocluziei cap la cap în dentiţia permanentă.
Pacientul a acceptat tratamentul non-extracțional. Planul de tratament a inclus distalizarea
bilaterală a premolarilor și a molarilor primi maxilari, însoțită de expansiunea palatinală prin
intermediul unui dispozitiv fix. Pentru distalizarea palatinală s-a ales aplicarea unui dispozitiv
Fast-Back, care a fost construit pe model, după care a fost adaptat intraoral.

●Descrierea Dispozitivului Fast Back:


Dispozitivul de Distalizare Fast Back este fabricat în conformitate cu principiul aplicării unei
forțe constante de deplasare dentară. Forța ce imprimă mișcarea molară, este asigurată de
două tipuri de arcuri elicoidale de Ni-Ti (de 200 g și 300 g, pentru solicitări ortodontice
diferite). care permit reducerea resorbției radiculare și a traumei parodontale.

°Pentru a permite un control precis al deplasării dentare și pentru comfortul pacientului,


dispozitivul presupune un braț care se asamblează într-un tub mic (cu diametrul de 1.1 mm)
solidarizat pe suprafața palatinală a inelelor molare. Cu ajutorul arcului deschis Memoria®
adăugat fiecărui braţ, se produce mișcarea dintelui în direcția dorită, determinată de forța care
culisează în tub (Lanteri C, Francolini F, Lanteri V, 2003) [19].

°Are câteva componente specifice auxiliare, cum sunt arcurile spiralate sau sârmă Cavalieri,
care pot fi cimentate direct pe premolari, eliminând astfel nevoia aplicării benzilor pe acei
dinți.
°Din punct de vedere palatinal, aparatul seamănă cu un buton Nance modificat, dar este mai
larg și are o formă de fluture. Pe lângă rolul de susținere a componentelor anterioare ale
șuruburilor, dispozitivuo asigurără sprijinul și stabilitatea ancorajului (Fig. 61 a.).
°Din punct de vedere biomecanic, acțiunea dispozitivului Fast Back este asigurată de arcul
Memoria® care, fiind atașat la braț, conferă o forță necesară pentru deplasarea dentară în
direcția dorită, determinată de glisarea brațului în interiorul tubului (Fig. 61. b.).

a.) b.)
Fig. 61 a. și b. Sistemul Biomecanic de Forțe produse de către dispozitivul Fast Back: a.) elemente
componente, vedere ocluzală, b.) mecanism de acțiune, vedere sagitală (Imagine preluată din: Upper
molar dista-lization: a critical analysis, 2002) [22]
°Arcul trebuie reactivat după ce dintele a fost retras cu aproximativ 1.5 – 2 mm: operatorul
activează șurubul la necesitate, astfel încât aceasta să comprime din nou arcul (după inițierea
distalizării, activarea ar trebui monitorizată, în medie, la fiecare 30 – 45 zile). Direcția
resortului este determinată de brațul de expansiune al aparatului și nu necesită cooperarea
pacientului pe parcursul tratamentului.

°Aparatul de Expansiune Fast Back are, de asemenea, un stop terminal autoblocant, ceea ce
face dispozitivul absolut programabil și sigur în utilizare. Fast Back permite inițierea
tratamentului vestibular cu ajutorul tehnicii multi-bracket, fără a fi nevoie de finalizarea
completă a distalizării. De asemenea, poate fi folosit cu mini-implanturi palatinale.

°Arcurile din Ni-Ti sunt în întregime comprimate între unghiul bicuspidian și tuburile
molarilor primi. Forța acționează aproape de centrul de rezistență a molarilor, astfet, se
anticipează o disto-versie molară și o mezio-versie premolară (Fig. 61. b.).

°Așa cum s-a demonstrat anterior, suportul de ancorare al butonului Nance nu poate în
totalitate rezista forțelor meziale reciproce ale unor dispozitive de distalizare de genul dat,
astfel devine posibilă o pierdere semnificativă a ancorării anterioare. În comparație cu DIstal-
Jet, aparatul respectiv este în stare să evite rotația mezială molară pe parcursul etapei de
distalizare.

În prima etapă de tratament, aparatul a fost verificat intraoral, adaptat și cimentat (Fig. 62).

Fig. 62. Imagine din prima etapă de tratament cu verificarea intraorală a aparatului Fast-Back,
adaptarea lui și cimentarea (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2015)
60
După 6.5 luni de tratament s-au obținut următoarele modificări:
●Examenul extraoral:
°nu s-au observat modificări considerabile (Fig. 63), (Fig. 64), (Fig. 65).

Fig. 63. Imaginea de incidență față realizată la 6.5 luni ce relevă aspectul extra-oral în
prima etapă de tratament (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2015)

Fig. 64. Imaginea de profil dreapta realizată la Fig. 65. Imaginea de profil stanga realizată la 6.5
6.5 luni ce relevă aspectul extra-oral de profil în luni ce relevă aspectul extra-oral de profil în
prima etapă de tratament (Imagine preluată din prima etapă de tratament (Imagine preluată din
cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2015) cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2015)

61
●Examenul intraoral:
°obținere spațiului de 2 mm între 14-15 și a spațiului de 3 mm între 24-25;
°distalizarea premolarului unu cu 2 mm în cadranul I (Fig. 66);
°distalizarea bilaterală a molarilor primi cu 2 mm dreapta, 3 mm stânga.

Fig. 66. Imagine ce relevă prima etapă de tratament în care s-a obținut o distalizare
bilaterală molară cu 2 mm, (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2015)

După 10 luni de tratament s-au obținut următoarele îmbunătățiri:


●Examenul intraoral:
°distalizarea bilaterală a molarilor primi cu 3.5 dreapta și cu 4.5 mm stânga;
°distalizarea unilaterală a PM1 din cadranul I cu 2 mm (Fig. 67);
°obținerea spațiului de erupție pentru caninuldin cadranul I;
°expansiunea sagitală și transversală simetrică a arcadei maxilare.

Fig. 67. Imagine de etapă, după 10 luni de tratament, în care s-a obținut o distalizare bilaterală molară
cu 35 mm dreapta și 4.5 mm stâmga și distalizarea unilaterală dreapta a PM 1 cu 2 mm, obținerea
spațiului suficient pentru erupția caninilor bilateral (Imagine din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)
62
După un an de tratament s-a realizat examenul final extraoral și intraoral post-tratament
pentru cuantificarea rezultatelor obținute. După 13 luni de tratament, se pot observa
următoarele îmbunătăţiri:
●Examenul extraoral:
°nu sunt mari modificări în egalitatea etajelor feței și în profilul facial (Fig. 68), (Fig. 69).

Fig. 68. Fotografia de faţă cu verificarea Fig. 69. Fotografia de profil cu verificarea
egalității etajelor feței, persistă dimensiunea modificărilor liniei estetice Shtainer (Imagine
mărită a etajului inferior (Imagine preluată din preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)
cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)

Fig. 70. Imagine în ocluzie frontală a rezultatului post-tratament cu obținerea distalizării molare,
lărgirea spațiului pentru erupția ectopică a caninului maxilar 13, corectarea laterodeviației prin
închiderea spațiilor tranzitorii maxilare (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)
63
●Examenul intraoral:
°în zona frontală: diminuarea overbite-ului de la 1/3 până la 1/4;
°închiderea parțială a diastemei și a tremelor;
°corectarea latero-deviației cu obținerea liniei mediane centrate (Fig. 70) ;
°corectarea linguo-versiei incisivilor mandibulari și a poziției în evantai, (patognomonice
pentru înghesuire) prin obținerea spațiului necesar pentru erupție;
°lărgirea spațiului pentru erupția ectopică a caninilor maxilari (Fig. 71);
°în zona laterală: corectarea infraocluziei bilaterale (Fig. 72);
°distalizarea cu 2 mm a PM1 dreapta și cu 3.5, respectiv 4.5 mm a M1 bilateral (Fig. 73);
°corectarea palato-versiei premolarilor superiori prin expansiunea transversală maxilară și
prin erupția antagoniștilor care oferă un reper de ghidaj;
°expansiunea transversală și sagitală bimaxilară (Fig. 74).

Fig. 71. Imagine în ocluzie dreapta post-tratament cu obținerea distalizării molare, crearea spațiului
pentru erupția lui 13 și ghidarea erupției lui și corectarea infraocluziei (caz. Prof. Dr. I. Zetu, 2016)

Fig. 72. Imagine în ocluzie stânga post-tratament cu obținerea distalizării molare, corectarea palato-
versiei premolare, corectarea infraocluziei laterale (Imagine din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)
64
Fig. 73. Imaginea arcadei maxilare post-tratament cu obținerea distalizării molare bilaterale cu 3.5
mm, respectiv 4.5 mm, obținerea spațiului pentru erupția caninului dreapta (Imagine preluată din
cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)

Fig. 74. Imaginea arcadei mandibulare post-tratament cu erupția ghidată și aliniată a grupului C–PM
(premolarii în erupție de gradul II), corectarea linguo-versiei incisive și a înghesuirii generalizate,
modificarea profilului arcadei din forma de semicerc în forma de parabolă, persista cario-activitatea
accentuată a suprafețelor ocluzale molare (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu, 2016)

65
Fig. 75. Imaginea Ortopantomografiei după etapa de distalizarea cu aplicarea aparatului ortodontic fix.
S-a obținut corectarea parțială a semnelor de înghesuire, obținerea distalizării molare bilaterale,
câștigarea spațiului de erupție canină și planificarea, într-o etapă ulterioară, a tratamentului chirurgical
de extracția a molarilor de minte bilateral, bimaxilar (Imagine preluată din cazuistica Prof. Dr. I. Zetu,
2017)

Persistă umătoarea situație clinică:


●Extraoral:
°tiparul facial cu etajul inferior mărit;
°retrocheilia buzei superioare;
°distanța bicomisurală micșorată;
°unghiul mandibular deschis.

●Intraoral:
°în zona frontală: lipsa punctului de contact între incisivi;
°mezio-vestibulo-versia dintelui 21;
°întârzierea erupției dintelui 23;
°poziția rotată a caninilor mandibulari.

Prin supravegherea și practicarea exercițiilor de reeducare funcțională, s-a obținut o


interceptare a obiceiurilor vicioase de respirator oral.
Corectarea definitivă a înghesuirii, a anomaliilor dentare izolate și ghidarea erupției caninilor
maxilari se va face în etapa dentiţiei permanente, prin tratament ortodontic fix (Fig. 75).
66
IV. 5. Rezultate

În lucrarea de față au fost selectate imaginile reprezentative a 3 pacienți, diagnosticați cu


anomalie dento-alveolară Clasa a II–a Angle și disfuncție respiratorie. Pacienții au urmat un
plan de prevenire/intercepție a obiceiurilor vicioase şi tratamentul disfuncţiilor cu ajutoroul
exercițiilor de reeducare funcțională. Tratamentul curativ și-a propus stabilirea relaţiilor
scheletale şi dentare de clasa I, crearea unei armonii faciale, corectarea ocluziei adânci în
"acoperiş" în etapa dentiţiei mixte, ca apoi să se realizeze o corecţie a clasei Angle în perioada
dentiţiei permanente. Pacienților li s-a recomandat un tratament non-extracțional, care
presupune distalizarea bilaterală a molarilor primi maxilari, însoțită de expansiunea palatinală
prin intermediul unul dispozitiv fix. Astfel, pentru fiecare caz, a fost ales dispozitivul cel mai
adecvat vârstei și situației clinice.

Pentru Cazul Nr. 1 s-a pus diagnosticul de anomalie dento-alveolară Clasa a II–a Angle, cu
fals reper distalizat prin mezializarea 16 și 26, cu spațiere maxilară secundară, cu supra-
acoperire incisivă 2/3 și infra-ocluzie laterală, cu multiple anomalii dentare izolate. Pacientei i
s-a recomandat un tratament non-extracțional, planul de tratament incluzând distalizarea
bilaterală a molarilor primi maxilari, însoțită de expansiunea palatinală prin intermediul unui
dispozitiv fix. Pentru distalizarea palatinală s-a ales aplicarea unui dispozitiv Frog, care a fost
construit pe model, după care a fost adaptat intraoral.

După prima etapă de tratament realizată în perioada dentiției mixte, s-a remarcat la examenul
intraoral distalizarea molarilor primi cu 4 mm, un spațiu suficienti de erupție pentru PM 2,
dirijarea erupției canine într-o poziție aliniată. La examenul extraoral s-a observat egalarea
etajelor feței, obținerea unui mentalis decontractat și a unui profil ușor convex, cu
armonizarea raportului față de linia Steinerun. Pacienta a dezvoltat un surâs estetic, armonios.
De asemenea, s-a obținut o reeducare a obiceiurilor vicioase. Finalizarea corectării rapoartelor
de Clasa II și anomaliilor dentare izolate se va face în etapa următoare, de tratament ortod. fix

Pantru Cazul Nr. 2 s-a pus diagnosticul de anomalie dento-alveolară Clasa a II–a Angle, cu
fals reper distalizat prin mezializarea 16 și 26, cu semne de înghesuire bimaxilară, asimetrie
maxilară în plan sagital și transversal și multiple anomalii dentare izolate. Pacientei i s-a
recomandat un tratament non-extracțional. Planul de tratament include distalizarea bilaterală a
molarilor primi maxilari și a premolarului 14, însoțită de expansiunea palatinală prin
intermediul unul dispozitiv fix. Pentru distalizarea palatinală s-a ales aplicarea unui dispozitiv
Frog, care a fost construit pe model, după care a fost adaptat intraoral. Pentru intercepția și
corectarea disfuncțiilor oro-faciale, s-a aplicat un aparat funcțional mandibular.

După prima etapă de tratament realizată în perioada dentiției mixte, s-a remarcat la examenul
intraoral distalizarea bilaterală a molarilor primi cu 2 mm, distalizarea premolarului 14 cu 2
mm, obținerea unui spațiu suficient de erupție pentru 23, permiterea erupției dintelui 25 prin
exfolierea dintelui 65 de pe arcadă, dirijând astfel erupția C–PM într-o poziție aliniată în
caranul II, s-a remarcat și o ușoară expansiune transversală a arcadei.
La examenul intraoral al arcadei mandibulare s-a observat alungirea și lărgirea
circumferențială a arcadei, reducerea presiunii restrictive ai buzei inferioare prin interceptarea
obiceiului vicios, vestibularizarea incisivilor, obținerea spațiului pentru erupția C–PM.
Finalizarea corectării rapoartelor de Clasa II și a anomaliilor dentare a fost realizată în etapa
ur-mătoare de tratament ortodontic fix, prin care s-a obținut distalizarea molară bilaterală cu
erupția completă și aliniată a grupului C–PM maxilar și stabilirea de rapoarte ocluzale Clasa I.

Pantru Cazul Nr. 3 s-a pus diagnosticul de anomalie dento-alveolară Clasa a II-a Angle,
diviziunea 2, cu ocluzie dezechilibrată prin fals reper molar distalizat bilateral, dat de
mezializare de grup, endo-alveolodonția maxilară și laterodeviație mandibulară, cu înghesuire
în zona frontală mandibulară și laterală bimaxilară, prin întârzierea erupției dentare și multiple
anomalii dentare izolate.

În etapa de tratament interceptiv, s-a urmărit depistarea şi eliminarea factorilor ce produc


anomalia dento-maxilară de clasa a II-a diviziunea 2, prin supravegherea creşterii şi erupţiei
dentare şi prevenirea practicării obiceiurilor vicioase şi a disfuncţiilor.
Pacientul a acceptat tratamentul non-extracțional cu stabilirea relaţiilor scheletale şi dentare
de clasa I, crearea unei armonii faciale, corectarea ocluziei în "capac de cutie" în etapa
dentiţiei mixte, ca apoi să se realizeze o corecţie a clasei Angle şi a ocluziei cap la cap în
perioada dentiţiei permanente. Drept metodă terpaputică s-a optat pentru distalizarea bilaterală
a premolarilor și a molarilor primi maxilari, însoțită de expansiunea palatinală prin
intermediul unui dispozitiv Fast-Back, care a fost construit pe model, după care a fost adaptat
intraoral. După prima etapă de tratament realizată în perioada dentiției mixte, s-a remarcat la
examenul intraoral obținere spațiului de 2 mm între 14-15 și a spațiului de 3 mm între 24-25,
s-a remarcat distalizarea bilaterală a molarilor primi cu 2 mm dreapta, 3 mm stânga, distaliza-
rea PM 14 cu 2 mm și obținerea spațiului de erupție pentru 13, expansiunea sagitală și
transversală simetrică a arcadei maxilare.
La sfârșitul primei etape de tratament s-au cuantificat următoarele modificări:
°în zona frontală: diminuarea overbite-ului de la 1/3 până la 1/4;
°închiderea parțială a diastemei și a tremelor;
°corectarea latero-deviației cu obținerea liniei mediane centrate;
°corectarea linguo-versiei incisivilor mandibulari și a poziției în evantai, (patognomonice
pentru înghesuire) prin obținerea spațiului necesar pentru erupție;
°lărgirea spațiului pentru erupția ectopică a caninilor maxilari;
°în zona laterală: corectarea infraocluziei bilaterale;
°distalizarea cu 2 mm a PM1 dreapta și cu 3.5, respectiv 4.5 mm a M1 bilateral;
°corectarea palato-versiei premolarilor superiori prin expansiunea transversală maxilară și
prin erupția antagoniștilor care oferă un reper de ghidaj;
°expansiunea transversală și sagitală a arcadei maxilare.

Evaluând rezultatele finale ale tratamentului celor 3 cazuri selectate, se observă următoarele:
●distalizare bilaterală a molarilor maxilari în medie cu 3.3 mm (± 1.3 mm);
●distalizarea PM 1 în medie cu 2 mm (bilateral în cazul Nr. 1, 2, cadran dreapta, cazul Nr. 3);
●erupția aliniată a grupului C–PM (excepție cazul Nr. 3, cu erupție inversată în cadranul II);
●corectarea palato-versiei premolarilor superiori dată de expansiunea transversală a arcadei și
erupția antagoniștilor;
●corectarea infra-ocluziei laterale;
●închiderea spațierii frontale tranzitorii prin dirijarea erupției aliniate;
●diminuarea overbite-ului până la 1/3, respectiv 1/4;
●egalarea etajelor anterioare ale feței cu armonizarea profilului facial;
●eliminarea factorilor ce produc anomalia dento-maxilară de clasa a II–a, urmărirea creşterii
şi erupţiei dentare;
●supravegherea/intercepția obiceiurilor vicioase și reeducarea funcțională a grupelor
musculare.

Astfel, rezultatele scontate au fost obținute cu ajutorul tehnicii de distalizare molară maxilară,
prin aplicarea dispozitivelor Frog și Fast Back. Acestea s-au dovedit a fi eficiente și practice
în utilizare, solicitând o complianță minimă din partea pacienților și rezultate bune în timp
scurt.

69
IV. 6. Discuții

Pe parcursul ultimilor decenii, în corectarea malocluziei de Clasa II, s-a apelat tot mai mult la
tratamentul non-extracțional, care nu necesită complianța terapeutică. Astfel, distalizarea
molară a devenit una din cele mai răspândite strategii de corectare a relației de Clasa II,
indicată la pacienții cu protruzie maxilară dento-alveolară și cu discrepanțe scheletale minore.
Modalitățile de restricționare a creșterii maxilare și de distalizare dentară au început să fie pe
larg folosite încă din anii ’50 ai secolului trecut. Însă eficiența tehnicii de tracțiune extraorală
a fost împiedicată prin nevoie de cooperare din partea pacienților. Astfel, s-a ajuns la
concluzia că aplicarea unui tratament non-compliant ar putea produce rezultate mai
predictibile și stabile în timp (Fontana M și colab. 2011) [13]. Acest fapt a determinat nevoia
de elaborare a metodelor alternative, care necesită o cooperare minimă din partea pacienților.
Începând cu anii ’70, în practica ortodontică au fost introduse multiple dispozitive de
distalizare intraorală, cu eficiență crescută în corectarea relației molare de Clasa II. Însă
majoritatea aparatelor determină o anumită pierdere de ancoraj anterior, deplasare mezială a
dinților ancorați, vestibulo-versia dinților anteriori și mărirea overjet-ului. Unele din
dispozitive produc și disto-versia molară mai mult decât mișcarea lor corporeală. Astfel, pe
parcursul ultimilor decenii au fost realizate multiple studii comparative ale aparatelor și
tehnicilor de distalizare molară maxilară.

Asociația ortodonților din Turcia și-a propus evaluarea schimbărilor dentare transversale
induse de dispozitivul Frog aplicat palatinal și sistemul de distalizare vestibulară Karad
(KIDS). Au fost selectate modelele a 39 de pacienți pre– și post–tratament ortodontic, care au
inclus 19 subiecți tratați cu dispozitivul Frog plasat palatinal și 20 tratați cu KIDS, situat
vestibular. Cu ajutorul fotocopiilor modelelor, au fost evaluate schimbările dintre distanțele
inter-premolare/inter-molare și rotațiile premolare/molare obținute.

Rezultatele au evidențiat rotația disto-palatinală a premolarilor și rotația disto-vestibulară a


molarilor, observate la grupul Frog, pe când la grupul KIDS s-a remarcat o semnificativă
rotație disto-palatinală molară, fără schimbări premolare. Valoarea rotației premolare și
molare a fost mult diferită între cele două grupuri (p < 0.05 și respectiv p < 0.001). Mai mult
de atât, expansiunea transversală la nivel inter-premolar doi și inter-molar a fost semnificativ
mai mare la grupul KIDS decât la Frog. La grupul Frog a fost observată o mai mare rotație
premolară (1.4 – 2.4 și 1.5 – 2.5 cu valoare de p < 0.05, respectiv p < 0.01). Distanța inter-
premolară măsurată între vârfurile cuspizilor PM 2 a crescut semnificativ la ambele grupuri (p
< 0.01). Angulația molarilor maxilari s-a modificat prin disto-versie și rotație disto-palatinală
(p < 0.01). S-a mărit și distanța dintre cuspizii mezio-vestibulari și cuspizii disto-vestibulari (p
< 0.001). Creșterea unghiului dintre premolarii doi a fost semnificativ mai mare la grupul
Frog decât la KIDS (p < 0.05). De altă parte, creșterea distanței dintre vârfurile cuspizilor PM
2 a fost semnificativ mai mare la grupul KIDS.

Scăderea unghiurilor molarilor primi maxilari, indusă de forțe palatinale, a fost semnificativ
mai mică, decât creșterea unghiurilor indusă de forțele vestibulare (p < 0.001). Mai mult decât
atât, distanțele între vârfurile de cuspizi mezio-vestibulari și disto-vestibulari la molarii primi
maxilari a fost mai mare la grupul KIDS decît la Frog (p < 0.001). Nu a fost găsită nicio
diferență semnificativă în cantitatea rotației per milimetru de ancoraj pierdut la premolarii
primi. Însă cantitatea de rotație per milimetru în distalizarea molară a fost mai mare la grupul
KIDS decît la Frog. Rezultatele sugerează că tipul și cantitatea rotației molarului prim și
expansiunea transversală variază odată cu alegerea designului dispozitivului de distalizare
(Uzuner FD și colab. 2015) [23].

Un alt studiu realizat de asociația ortodonților din Siria, și-a propus evaluarea tratamentului de
distalizare molară cu ajutorul tehnicii combinate dintre Headgear și dispozitivul Frog. Scopul
urmărit a fost evaluarea eficienței dispozitivului Frog (FA) aplicat separat și în combinație cu
Headgear. Pentru studiu au fost selectați 50 de pacienți de ambele sexe, cu vârsta cuprinsă
între 12.6 și 16.7 ani, tratați pentru malocluzia de Clasa a II-a la Clinica Ortodontică din
Universitatea Al-Baath. Subiecții selectați pentru acest studiu, au fost divizați aleatoriu în
două grupuri:
°grup 1 (FA): tratați doar cu dispozitivul Frog;
°grup 2 (F+H) tratați cu dispozitivul Frog în asociere cu High-pull Headgear.
Teleradiografii de profil au fost efectuate înainte și după tratament.
Rezultatele au desemnat distalizarea molarilor maxilari cu 5.51 și respectiv 5.93 mm în
grupele 1 și 2. Mișcările distale au fost asociate cu o disto-versie de 4.96⁰ și respectiv 1.25⁰ și
o pierdere de ancoraj dată de mișcarea distală a premolarilor doi maxilari cu valoare de 2.70 și
0.90 mm în grupele 1 și respectiv 2. Timpul tratamentului a fost semnificatv mai mare în
grupul 1 (7.44 ± 1.30 luni vs. 6.27 ±1.11 luni; p < 0.001). Viteza distalizării molare a fost
semnificativ mai mică la grupul 1 (0.68 ± 0.40 mm/lună vs. 0.86± 0.32 mm/lună; p < 0.001).
În final, raporul dintre distalizare și spațiul format premolar/molar a fost semnificativ mai mic
la grupul 1 (70.74% ± 7.25% versus 90.97% ± 5.51%; p <0.001). Folosirea FA în combinație
cu High-pull Headgear purtat noaptea a redus timpul de distalizare și a îmbunătățit raportul
dintre mișcarea distală a molarilor și deschiderea spațiului dintre molarii primi și premolarii
secunzi maxilari.

S-a ajuns la concluzia că aparatul Frog poate să distalizeze eficient molarii maxilari, dar are
niște efecte adverse. Utilizarea dispozitivului Frog în combinație cu High-pull Headgear poate
să reducă aceste efecte și să îmbunătățească rezultatul tratamentului (Burhan AS, 2012) [6].

Preocupați de efectele adverse ale aparatelor de distalizare, membrii departamentului


ortodontic din Italia și-au propus evaluarea comparativă a tratamentului de distalizare molară
utilizând dispozitivul pendulum în comparație cu șurubul ortodontic. Scopul studiului a fost
compararea schimbărilor doento-alveolare și scheletale produse de pendulum (PA) și de șurub
distal (DS).

Au fost selectați 43 de pacienți de ambele sexe, cu malocluzia Clasa II-a, aleși retrospectiv
pentru acest studiu. 24 de pacienți au fost tratați cu PA (vârsta medie 12.2 +/- 1.5 ani) și 19 au
fost tratați cu DS (vârsta medie 11.3 +/- 1.9 ani). Durata medie de distalizare a fost de 7 luni
pentru grupul PA și de 9 luni pentru grupul DS. Au fost făcute teleradiografii de profil în
etapa T1, înaintea tratamentului și, respectiv, în etapa T2, corespunzătoare sfârșitului
distalizării.

De la etapa pre-trament până la post-distalizare (T1-T2): în ambele grupuri au fost remarcate


creșteri în dimensiunea înălțimii anterioare a etajului inferior al feței (1.8 ± 1.8 mm la PA și
1.7 ±1.2 mm la DS). Molarulul prim maxilar a avut o deplasare mezială de 4.7 ± 2.0 mm la
grupul PA și de 4.2 ± 0.4 mm la grupul DS. Cu toate astea, ambele tehnici au fost la fel de
eficiente în distalizare (4.7 mm și 4.2 mm, respectiv) , însă molarii primi maxilari au avut o
disto-versie mai mare la DS (3.2⁰ față de 9.0⁰ pentru PA). Pe lângă astea, la grupul PA s-a
detectat o semnificativă pierdere de ancoraj premolar (2.7 mm) și o vestibulo-versie incizală.
La grupul DS a fost observată o mișcare distală a premolarilor (1.9 mm) și lipsa mișcării
incisive (0.1⁰).

În faza de distalizare la nici unul din grupuri nu s-au produs schimbări semnificative la nivel
scheletal. Astfel, autorii studiului au ajuns la concluzia că atât șurubul ortodontic distal, cât și
dispozitivul Pendulum par a fi tehnici la fel de eficiente în distalizarea molarilor, însă la
folosirea PA se anticipează o pierdere mai mare de ancoraj și o mai mare disto-versie molară
(Caprioglio A și colab. 2014) [7].

72
CAPITOLUL V

CONCLUZII

1. Prevalența și frecvența anomaliei de Clasa a II – a Angle este suficient de înaltă, încât să


atragă atenția specialiștilor asupra intercepției și tratamentului acesteia.
2. Ortodonția contemporană oferă numeroase metode și tehnici eficiente de tratament al
malocluziei de Clasa a II – a Angle.
3. Pentru stabilirea unui diagnostic corect și a unui plan de tratament individualizat, este
nevoie de o eficientă colaborare interdisciplicară.
4. Medicul stomatolog i se atribuie un rol esențial în depistarea precoce a anomaliei dento-
maxilare și a disfuncțiilor care o însoțesc.

73
BIBLIOGRAFIE

1. American Board of Orthodontics: The ABO Discrepancy Index (DI): A Measure of Case
Complexity, 2016; 11-12;
2. Antonarakis GS, Kiliaridis S: A Systematic Review, 2008;
3. Baccetti T, Stahl F, McNamara JA Jr: Longitudinal growth changes in untreated subjects
with Class II Division 1 malocclusion, 2006;
4. Baccetti T, Stahl F, McNamara JA Jr: Dentofacial growth changes in subjects with
untreated Class II malocclusion from late puberty through young adulthood, 2007;
5. Bayram M, Nur M, Kilkis D: The frog appliance for upper molar distalization: a case
report, Korean Journal of Orthodontics, Feb. 2010; 40(1): 50-60;
6. Burhan AS: Combined treatment with headgear and the Frog appliance for maxillary molar
distalization: a randomized controlled trial, Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry,
Al-Baath University, Homs, Syria, Sep. 2012;
7. Caprioglio A, Cafagna A, Fontana M, Cozzani M: Comparative evaluation of molar
distalization therapy using pendulum and distal screw appliances, Department of
Orthodontics, University of Insubria, Varese, Italy, Aug. 2014;
8. Caprioglio A, Cozzani, Fontana M: Comparative evaluation of molar distalization therapy
with erupted second molar: Segmented versus Quad Pendulum appliance, Progress in
Orthodontics, 2014;
9. Chandra P, Agarwal S, Singh D, Agarwal S: Intra Oral Molar DIstalization – A Review,
2012; 1(1): 17;
10. Charles J. B., Kwangchul Cho: The Biomechanical Foundation of Clinical
Orthodontics, 1st Edition, 2015; 2(19-26);
11. Cozza P, Giancotti A, Petrosina A: Butterfly Expander for Use in the Mixed Dentition,
1999; 33(10): 583-587;
12. Dorobăț V, Stanciu D, Romanec C, Stanciu R, Nicolaescu A, Gagea T : Ortodonție și
Ortopedie Dento-Facială, Editura Medicală, 2003; 8: 280-283;
13. Fontana M, Cozzani M, Caprioglio A: Non-compliance maxillary molar distalizing
appliances: an overview of the last decade, Oct. 2011;
14. Heasman P: Master Dentistry: Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry and
Orthodontics, Third Edition, 2013; 2(9.1): 261, 264, 266, 305-308;

74
15. Houston WJB, Stephens CD, Tulley WJ: A Textbook of Orthodontics, Second Edition,
1992; 2: 223-229;
16. Indian Dental Academy: “Biomechanics of Molar Distalization Appliances”, 2013; 9-24;
17. Janson G, Sathler R, Fernandes TMF, Zanda M, Pinzan A:: Class II malocclusion occlusal
severity description, Journal of Applied Oral Science, July/Aug. 2010;
18. Jasper JJ, McNamara J: The Correction of Interarch Malocclusion Using a Fixed Force
Module, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1995; 108: 641;
19. Lanteri C, Francolini F, Lanteri V: Distalization Using the Fast Back Expansor, The
LeoneAmerinca OrthoNews, 2003; 1(25);
20. Mageet AO: Classification of Skeletal and Dental Malocclusion, Revisited Stoma EduJ,
Aug, 2016; 3(2): 38;
21. Proffit WR, Fields HW Jr: Contemporary Orthodontics, Third Edition, Mosby, 1999; 14:
459;
22. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Sfondrini G: Upper Molar Distalization: A Critical
Analysis, Orthod. Craniofacial Res. 5, 2002; 114-126;
23. Uzuner FD, Kaygisiz E, Unver F, Tortop T: Comparison of transverse dental changes
induced by the palatally applied Frog appliance and buccally applied Karad’s integrated
distalizing system, Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, Ankara, Turkey Jul,
2015;
24. Zegan G: Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, Tehnopress, Iași, 2005; 4: 72-86; 7:
155-167;
25. Zetu IN, Mocanu RM, Romanec C, Ionescu A: Management of Class II Malocclusion -
Orthodontic Camouflage Treatment: Case Report, 2013;
26. Zetu IN, Cernei ER, Gavrila L, Maxim DC, Pintiliuc Serban V: Maxillary First Molar
Distalization With The Frog Appliane: A case Report, Romanian Journal of Oral
Rehabilitation, Oct/Dec. 2014; 6(4);
27.http://www.bos.org.uk/Public-Patients/Orthodontics-for-children-teens/Fact-File-
FAQ/What-Is-The-IOTN
28. http://www.eurekaortho.com/specs.html
29. http://www.imi.org.uk/
30. https://www.slideshare.net/indiandentalacademy/biomechnics-in-orthodontics
31. http://www.smilecreators.net/emergencies.php
32. https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.4041/kjod.2016.46.2.96&vmode
75