A. V, gr. 3505 Profesor: Trifan Valentina Extracția dentară în ortodonție are drept scop realizarea unui echilibru între arcadele alveolare și dinți, precum și între arcade. Angle (1903), susţinător al concepţiei că numai prin prezenţa tuturor dinţilor se poate asigura dezvoltarea normală a arcadelor dentare, era adeptul teoriei nonextractionale. Tweed (1928) a introdus curentul extracţionist în ortodonţie, susţinînd că în cazurile în care s-a creat spaţiu pe arcada prin altă metodă decît cea extracţională, a crescut rata de recidivă.
În cadrul procesului de elaborare a celui mai bun plan
de tratament pentru realizarea favorabilă a anomaliei, medicul ortodont se află adesea în situaţia de a decide alegerea metodei prin extracţie dentară în scop preventiv sau curativ. Avantajele extracţiei dentare Extracţia dentară oferă stabilitate rezultatului obţinut; Creează condiţii favorabile pentru evoluţia molarului al treilea; Permite aplicarea metodei fără aparat (avantaj redus la un număr de 20 % din cazuri); Împiedică producerea protruziei bimaxilare; Învinge incongruenţa dento-alveolară primară; Poate fi utilizată în dublu scop (preventiv şi curativ); Reduce uneori durata de tratament. Deşi nu face parte din grupa mijloacelor de terapie etiologică (Boboc), prin statutul pe care-l deţine, extracţia dentară nu mai este considerată un act mutilant, ci o “corectare în scopul ameliorării echilibrului morfofuncţional” (Vernescu). Dezavantajele extracţiei dentare Absenţa acţiunii la nivelul bazelor osoase maxilare; Atrofia osului alveolar, prin dispariţia centrului osteogenetic; Consecinţele defavorabile asupra dezvoltării arcadei dento- alveolare, cît şi asupra dezvoltării ocluziei dentare în plan vertical (Dewell); Sacrificarea unor dinţi situaţi în poziţii strategice, chiar şi în extracţia dirijată; Tulburări estetice; Nerealizarea echilibrului suprafeţelor ocluzale în toate cazurile; Migrări dentare defavorabile care produc ocluzii traumatice prin supraîncărcarea falsă a unităţilor dentare, ducînd la boală parodontală; Cînd extracţia nu este urmată de tratament ortodontic riguros controlat are loc neînchiderea completă a spaţiilor rezultate postextracţional, care nu înseamnă altceva decît eşec terapeutic. Factorii de analiză în vederea indicaţiei extracţiei dentare Se vor analiza: Tipul de creştere facială (sensul, direcţia, rata de creştere); Profilul facial; Erupţia dentară; Poziţia de erupere a dinţilor; Raportul dimensional între dinţii temporari şi cei permanenţi; Starea arcadei dentare (arc dentar complet sau cu breşe); Dezvoltarea arcadei dento - alveolare; Raportul volumetric incisivi superiori - incisivi inferiori; Starea ocluziei dentare (asocierea dezechilibrelor în cele trei planuri cu atenţie deosebită în ocluzii inverse, angrenaje inverse, ocluzii adînci etc.); Diferenţele de lungime interarcade; Decalajele între bazele osoase maxilare; Starea de sănătate a ATM; Starea de funcţionalitate a grupurilor musculare, etc. Analiza şi decizia de extracţie trebuie făcute în contextul proceselor de creştere şi dezvoltare. Uneori, creşterea poate să schimbe relaţiile dento-alveolare făcînd extracţia inutilă şi, uneori, contraindicată. Cauhepe presupune că “încadrarea dinţilor în arcadă se face în funcţie de poziţia dinţilor inferiori”; Salzmann recomandă sistemul de analiză al lui Tweed în care se iau în considerare unghiul Tweed, unghiul axei incisivului inferior cu planul bazei mandibulei şi cu planul de la Frankfurt; Houston şi Tulley consideră ca element fundamental în indicaţia extracţiei dentare arcul mandibular, deoarece acesta se găseşte în cîmpul delimitat de musculatura intra- şi extraorală, prin echilibrul său conferind stabilitate rezultatului său, din contra, conducînd la recidivă. F
65
5 SpP 70 70 25 20 I
140
Triungiul format din planul de la Frankfurt,
planul bazilar mandibular şi axa 90 prelungită a incisivilor mandibulari. În caz ideal, unghiul iM=90, unghiul iF=65, M unghiul planurilor M şi F =25. Schwarz include şi unghiul planului maxilar superior (SpNa-SNsp) cu planul de la Frankfurt=5. Profilul ideal este la un unghi Ii=140 (după Schwarz). Indicaţiile extracţiei dentare Indicaţia absolută o constituie disarmonia dento-alveolară primară; În cazurile cînd nu se poate expansiona, protruda sau distaliza arcada sau cînd sunt prezente decalaje între bazele osoase. Indicaţiile lui Schmut: A – extracţia dinţilor supranumerari; B – extracţia de echilibru; C – extracţia în deficitele de spaţiu (cu prudenţă în progenii şi ocluzia adîncă acoperită). Containdicaţiile extracţiei dentare În cazul endoalveolitei cu deficit de spaţiu de 5-6 mm (Cauhepe, Hotz); Extracţia nu se practică într-un cuadrant cît timp există spaţii de edentaţie în celelalte cuadrante şi atît timp cît bilanţul nu este efectuat în cazul molarului prim permanent, mai ales cînd nu deţinem date obiective despre molarul al treilea; Extracţia dinţilor temporari (Schwarz) Extracţia dinţilor temporari superiori Frontalii – în cazul absenţei mugurelui incisivului lateral permanent se pot extrage incisivii laterali şi caninii pentru a încetini creşterea în regiunea frontală şi a aduce cît mai aproape caninul permanent de incisivul central; Caninii – caninul se extrage: împreună cu incisivul lateral temporar în cazul lipsei incisivului lateral permanent; în cazul erupţiei incisivului lateral permanent; în malpoziţie; în incongruenţa dento-alveolară, mai ales dacă concomitent se adaugă şi un aparat ortodontic; ca etapă a extracţiei seriate; în caz de erupţie ectopică a caninilor permanenţi. Primul molar superior: în etapa a doua a extracţiei seriate; În lipsa mugurelui primului premolar permanent, pentru a obţine o închidere cît mai bună a breşei; Al doilea molar superior: În cazul în care premolarul 2 este ectopic se va extrage cît mai repede, chiar înaintea erupţiei acestuia; În cazul lipsei de spaţiu pentru primul premolar definitiv în erupţie, dacă se poate asigura un surplus de spaţiu dat de molarul temporar şi se menţine stabilă poziţia molarului 1 permanent; În lipsa mugurelui premolarului 2, dacă există posibilitatea unei deplasări meziale prin gresie a molarului 1 permanent, în cazul ocluziei mezializate, cînd molarul superior este mai mare şi premolarii mici, ca măsură parţial favorabilă de corectare a ocluziei. Extracţia dinţilor temporari inferiori
Frontalii – rapid, în cazul lipsei mugurelui
dinţilor permanenţi; Caninii – pentru a frîna creşterea în lăţime şi pentru a mezializa pe cît posibil caninul permanent; Primul molar inferior – în caz de lipsă de spaţiu pentru caninul permanent aflat în erupţie; în cazul lipsei primului premolar, ca o posibilitate de dirijare a erupţiei celor definitivi, în funcţie de felul ocluziei; Al doilea molar inferior – primele două indicaţii de la cel superior; în ocluzia distalizată; pentru recuperarea poziţiei molarului 1 permanent; ca măsură parţială în disproporţia de mărime a molarilor temporari cu ocluzie distalizată nefavorabilă şi pericolul unei ocluzii distalizate în dentiţia permanentă. Extracţia dentară în dentiţia mixtă (extracţia seriată) Extracţia seriată reprezintă o metodă de tratament ortodontic, care implică îndepărtarea unor dinţi temporari şi permanenţi într-o anumită ordine şi într-un moment bine stabilit. Acest tratament are drept scop asigurarea evoluţiei normale a dinţilor permanenţi, evitîndu-se astfel, incongruenţa dento- alveolară. Tweed recomandă extracţia seriată în două etape: Îndepărtarea primului molar temporar cu un an înaintea erupţiei premolarilor; Extracţia simultană a caninilor temporari şi a primilor premolari, asigurîndu-se condiţii prielnice pentru evoluţia dinţilor permanenţi pe arcadă. Autorul susţine că prin această metodă permite primului premolar să erupă, în timp ce erupţia caninului permanent este blocată de către caninul temporar. Ulterior extracţia primului premolar şi a caninului temporar creează loc pentru caninul permanent, iar incisivii se aliniază. Hotz reprezintă schema de tratament:
Faza I – în starea de incongruenţă frontală-
extracţia caninilor temporari pentru crearea de spaţiu în vederea erupţiei incisivilor laterali; Faza II-a – pentru iniţierea şi accelerarea schimbării dinţilor din zonele de sprijin- extracţia molarului I, eventual îndepărtarea chirurgicală a primilor premolari neerupţi, pentru o mai rapidă erupţie a caninilor; Faza a III-a – îndepărtarea sistematică a premolarilor 1, momentul fiind determinat pe baza datelor radiologice; Faza a IV-a – scopul extracţiei dirijate este obţinerea unor arcade armonioase, fără spaţii interdentare. Extracţia seriată după Firu are loc conform schemei: Pînă la 6 ani – nu se poate vorbi de extracţie seriată; Între 7-8 ani – se vor extrage incisivii laterali temporari superiori şi inferiori, pentru a permite erupţia normală a incisivilor centrali permanenţi, care sunt în malpoziţie din lipsă de spaţiu; Între 8-9 ani – se extrag caninii superiori sau inferiori, în cazurile de macrodenţie evidentă sau cînd lipsa de spaţiu pentru erupţia incisivilor laterali depăşeşte 5 mm. La 9 ani – se extrag primii molari temporari, pentru alinierea incisivilor şi pentru a favoriza o erupţie mai rapidă a primilor premolari; La 10 ani- este necesar în acest moment un examen radiologic pentru a cunoaşte gradul de erupţie al caninului şi al premolarului 2. Avantajele extracţiei seriate: Deplasarea fiziologică a dinţilor frontali cu aliniere spontană; Posibilitatea folosirii metodelor ortodontice simple, cu micşorarea duratei terapiei active sau funcţionale; Presiunea este scăzută pe zonele de ancoraj; Perioada de contenţie este redusă; Efect favorabil asupra parodonţiului dinţilor frontali, cu prevenirea rezobţiei osoase alveolare din jurul dinţilor, etc. Dezavantajele metodei: O posibilă întîrziere a creşterii maxilarelor; Accentuarea supraocluziei frontale; Dispunerea linguală a incisivilor inferiori; Crearea unui exces de ţesut cicatriceal fibros, care ar putea inhiba sau întîrzia erupţia dinţilor permanenţi; Erupţia dinţilor permanenţi nu decurge întotdeauna după cum anticipăm şi rareori dinţii ocupă poziţii normale pe arcadele dentare; Prezenţa spaţiilor, accentuarea curbei lui Spee, deviaţiile liniei mediane, înclinaţii ale incisivilor şi premolarilor; În cadrul profilului drept, extracţiile precoce ale premolarilor superiori pot duce la apariţia unui profil concav; Perioadă lungă de observaţie, deoarece de multe ori părinţii sau pacienţii acceptă rezultatul parţial, obţinut prin extracţie seriată, nefiind capabili să înţeleagă şi să observe necesitatea continuării tratamentului pînă la obţinerea unui optim funcţional, morfologic şi estetic. Extracţia dentară în dentiţia permanentă (extracţia curativă) Extracţia dentară curativă este indicată în următoarele forme clinice de anomalii (după Firu şi Rusu): Disarmonia dento-maxilară cu incongruenţa dento- alveolară;
Proalveolia, prodenţia uni- sau bimaxilară cu bază
apicală mică; Prognaţia mandibulară anatomică medie; Anomaliile dentare izolate: 1. de număr: dinţi supranumerari; 2. de volum: macrodenţie; 3. de sediu: ectopia, incluzia dentară; 4. de formă: dinţi bigeminaţi, fuzionaţi: Ocluzii anormale. Meziodens Macrodenţie, ectopie, incluzie Extracţia dentară în dizarmonia dento- alveolară cu macrodenţie Trebuie ă fie precoce, deoarece oferă speranţa închiderii spontane a spaţiilor reziduale, fără versia dinţilor. Extracţia dentară în tratamentul endoalveoliei cu înghesuire dentară Principiile extracţiei: Extracţia trebuie făcută cît mai aproape de focarul de înghesuire; Se vor extrage dinţii situaţi mezial de focarul de anomalie; Sunt dinţi care nu se extrag din considerente estetice (frontalii superiori) sau din considerente protetice viitoare (caninii); Se referă extracţia unui dinte cariat, chiar dacă nu este în focarul de anomalie. Sunt consideraţi dinţi cu valoare redusă: Premolarul 1 superior, frecvent compromis de procesul carios şi care are două rădăcini şi greu de tratat; Premolarul 2 superior, datorită poziţiei sale între cei doi stîlpi de presiune cranio-facială; Incisivii laterali superiori; Incisivii laterali inferiori; Incisivii centrali inferiori. Extracţia dentară în proalveolia cu prodenţie superioară sau bimaxilară cu bază apicală mică Se recurge la extracţia primilor premolari superiori, urmată de palatinizarea dinţilor frontali cu ajutorul unui aparat ortodontic. În protruziile superioare asociate cu ocluzie distalizată se contraindică orice extracţie la mandibulă. Proalveolia bimaxilară fără treme impune extracţia primilor premolari la ambele arcade, urmată de distalizarea caninilor şi retrudarea incisivilor. Protruzie superioară Extracţia dentară în tratamentul prognaţiei mandibulare După vîrsta de 14 ani, se indică extracţia premolarului 1, mai rar a molarului 1, pentru a favoriza lingualizarea dinţilor frontali. Aceste extracţii nu permit reducerea bazei osoase ci doar retrudarea incisivilor şi stabilirea ocluziei frontale normale, se recomandă şi germectomia molarului de minte. Extracţiile la maxilarul superior sunt contraindicate, efectuarea lor ducînd la agravarea anomaliei. Extracţia dentară în anomaliile dentare izolate Dinţii anormali care nu determină tulburări de fizionomie sau de ocluzie, nu trebuie extraşi, dimpotrivă vor fi extraşi dinţii: Dinţii supranumerari care produc diastemă; Care produc îngesuirea dinţilor vecini; Care produc blocarea mişcărilor mandibulei, mai ales cînd prin prezenţa lor împiedică evoluţia dintelui permanent, care rămîne inclus (incisivii); Atipici (nu supranumerari) care determină tulburări de fizionomie Alegerea dintelui extras În alegerea dintelui extras se ţine cont de: Forma de anomalie dento-maxilară; Obiectivele tratamentului; Starea de integritate a dinţilor, a arcadelor şi a ţesuturilor parodontale; Natura tiparului de creştere individuală; Natura ocluziei dentare, reactivitatea generală şi locală; Condiţiile sociale; Dotarea materială; Competenţa profesională a medicului. Extracţia dinţilor permanenţi ai arcadei superioare
Incisivii centrali – datortă valorii fizionomice şi
fonetice deosebite, nu se extrag în scop ortodontic, ci numai în situaţii cu totul speciale.
Incisivii laterali – lipsa totală a spaţiului pentru
alinierea caninului permanent. Caninii – datorită valorii funcţionale, morfologice şi fizionomice deosebite, extracţia lor este cu totul excepţională şi se efectuează în anumite condiţii: Malpoziţii dentare cu imposibilitate de aducere pe arcadă prin mijloace chirurgicale sau chirurgical-ortodontice; Lipsa spaţiului în vederea autotransplantării dintelui sau în cazul arcadei perfect aliniate Premolarii :
Extracţia unilaterală a premolarului 1:
Ectopia de canin, cînd închiderea de spaţiu se face prin migrarea mezială a dinţilor laterali; În incongruenţe alveolo –dentare laterale, cu deficit mare de spaţiu pentru erupţia premolarului 2 şi înghesuire dentară în zona frontală. Extracţia bilaterală a premolarlor 1 se recomandă: În corectarea disarmoniilor dento-maxilare prin extracţii seriate; În ectopia ambilor canini cu ocluzie distalizată bilaterală Extracţia premolarului 2 se face mai ales în cazul unei malpoziţii accentuate a mugurelui. În corectarea deficitului de spaţiu în vederea alinierii caninului În ocluzia adîncă acoperită, mai ales cînd nu există o supraacoperire mare Molarii – concepţia lui Angle asupra rolului molarului 1 (“cheia de boltă a ocluziei”) explică respectul pentru aceasta şi recomandarea este foarte rară.
Molarii 1 pot fi extraşi în :
Anomalii severe de clasa a II-a şi a III-a; Ocluzii deschise la tipurile hiperdivergente şi cu etajul inferior al feţei mărit; Anomalii de clasa II/1 cu disarmonie dento- alveolară şi ectopie de canin. Molarii 2 nu au indicaţie ortodontică de extracţie; Molarul 3 – este indicată pentru evitarea recidivei în cazul unei disarmonii dento- alveolare tratate prin mijloace ortodontice. Extracţia dinţilor permanenţi ai arcadei inferioare Incisivii centrali – extracţia este rar recomandată. Dinte grav malformat; Erupţie în malpoziţie severă; Traumatisme; Carii complicate; Grup incisivo-canin inferior înclinat în “evantai” cu caninii orientaţi distal. Incisivul lateral – indicaţia este cu totul excepţională Malpoziţia dintelui; Malpoziţia în care nu se poate spera într-un tratament de aducere a dintelui pe arcadă. Caninul: Erupţia dintelui la distanţă de locul său pe arcadă, ceea ce nu permite o tehnică ortodontică sau una chirurgical-ortodontică să poată asigura aducerea pe arcadă; Canin erupt în afara arcadei, cu înclinare dezavantajoasă; Canini incluşi, lipsiţi de perspectiva de a fi aduşi pe arcadă. Primul premolar – este cel mai frecvent dinte indicat în a fi extras în scop ortodontic: Extracţii seriale; Extracţie de echilibru, atunci cînd s-a practicat extracţia pe maxilar; Tratamentul incongruenţelor dento-alveolare mandibulare. În tratamentul prognaţiilor mandibulare. Premolarul al doilea: Dinte blocat în erupţie ; Incongruenţe premolare uşoare, în care extracţia premolarului al doilea nu comportă riscul retrodonţiei inferioare; În ocluziile adînci, în care dacă s-ar extrage primul premolar s-ar agrava anomalia; Pentru obţinerea necesarului de spaţiu pentru canin; Anodonţia premolarului al doilea în celelalte cuadrane orale; În ocluzii inverse. Molarul prim – indicaţia de extracţie este rară datorită importanţei în echilibrul ocluzo- articular. Impact între molarul al doilea şi primul molar permanent , prin spaţiul redus pentru evoluţia normală a molarului al doilea; Absenţa sau reducerea mare a spaţiului necesar pentru erupţia premolarului al doilea; Prognaţii mandibulare Molarul al doilea – nu are indicaţii pentru extracţie. Excepţie fac: Ocluzia deschisă latero-fronto-laterală, cu sprijin numai la nivelul molarilor secunzi, cînd pentru rezolvare, se indică extracţia acestor 4 molari; Incongruenţa premolară, cu molarul al doilea permanent afectat prin carie. Molarul al treilea – indicaţia este dată de insuficienţa spaţiului pentru erupţia dintelui şi poziţiile anormale ale mugurelui dentar, se efectuează şi germectomia.
.Examenul Fotostatic, Metodelede Analiză Fotografică.2.Examenul de Model, Studiul de Model, Analiza Dezvoltării Arcadelor Dentare Alveolare.3.Studiul Ocluziei Statice, Raportul În Sens Sagital, La Nivelul Caninului, i