Dr. h.m., conf.

SERGIU CIOBANU

Chiinu 2013

PERIODONTITE APICALE

Clasificare, caracteristica clinic i morfologic, modificri radiologice n periodontitele apicale acute, cronice i n stadiul de acutizare.

NOIUNE
Periodontitele apicale - prezint
inflamaii ale esuturilor ce nconjoar apexul rdcinii dintelui ca reacie de rspuns la aciunea agenilor microbieni, traumatici sau chimico-toxici, ce depesc bariera biologic a apexului dentar.

CLASIFICARE dup IMSM 1987

I. PERIODONTITA

APICAL ACUT: 1.

II. PERIODONTITA APICAL CRONIC:

faza de intoxicaie; 2. faza de exudaie: a) seroas; b) purulent.

1. pt. apical cr. fibroas 2. pt. apical cr. granulant 3. pt. apical cr. granulomatoas
III. PERIODONTITA APICAL CRONIC EXACERBAT N FAZA DE ACUTIZARE (fibroas, granulant, granulomatoas).

CLASIFICARE dup OMS

K.04.4 Periodontita apical acut; K.04.5 Periodontita apical cronic.Granulomul apical; K.04.6 Abcesul periapical cu fistul: abces dento-alveolar cu fistul; abces periodontal ca rezultat al pulpitei. K.04.7 Abces periapical fr fistul ( abces dentar, abces dento-alveolar, abces periodontal de origine pulpar); K.04.8 Chisturile radiculare (periodontale i periapicale); K.04.80 Chisturile apicale i laterale; K.04.81 Chist rezidual; K.04.82 Paradental inflamata.

CLASIFICARE dup M.Gafar i C.Andriescu 1990

Parodontite apicale: 1.Acute: hiperemice (abortive), difuze (seroase), circumscrise

(purulente). 2.Cronice: A. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine radiologic conturat: parodontita cronic fibroas, granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial, granulomul chistic, parodontia cronic cu hipercimentoz, abcesul cronic apical, osteita parodentar (Melcior), parodontitele apicale cronice specifice. B. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine radiologic ne conturat: parodontita apical cronic difuz progresiv Partsch, parodontita apical cronic condensat.

ETIOLOGIE

Factorul traumatic (microtraumatisme)

Induse de aparatele ortodontice dirijate; Lucrrile protetice defectuoase ce acioneaz prin: traciune asupra dinilor, cu mobilizarea lor, suprancrcarea ocluzal, anomalii dento-maxilare cu blocaje n micrile mandibulei, bruxism, traumele endodontice.

Agenii chimici ce ajung la nivelul periodoniului

pe dou ci:
1. Endodontic ( EDTA, arsenicul, tricrezolul); 2. Prin pungile parodontale

Factorul microbian (cel mai frcvent): prin

canalul radicular, punga parodontal, plag a mucoasei.

PERIODONTITA APICAL ACUT

Faza de intoxicaie - dureaz de la

cteva ore pn la 2-3 zile

ACUZE:

TABLOU CLINIC

Ca urmare a gangrenei pulpare:

durere la atingerea dintelui; Egresiune (presiune) n dinte;

durerea nceteaz la presiunea exercitat pe dinte;

De cauz iritativ-mecanic (ace rupte, obturaie de canal cu depire)

durere de intensitate crescut; suportabil, persist ziua i noaptea nu se calmeaz dect parial la antialgice (dac intensitatea agresorului este mare-peste 3-4 zile procesul evolueaz spre formele exudative).

De cauz mixt (fizic, chimic i microbian):

faza de intoxicaie are o durat scurt, uneori nici nu poate fi surprins clinic; poate trece rapid ctre o form exudativ; dureri violente, iradiate, continui.

TABLOU CLINIC

DATE OBIECTIVE:

Dinte modificat de culoare, cu proces carios profund plin cu dentin alterat; Camera pulpar deschis; Sondarea camerei pulpare i a canalelor radiculare-fr sensibilitate i hemoragii; Percuia n ax este pozitiv; Testele de vitalitate negative (100 mkA); n unele cazuri depistm un dinte cu obturaie provizorie, ce vorbete despre aflarea acestui dinte n tratament endodontic; Radiologic, modificri nu sunt.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se realizeaz n baza urmtoarelor semne clinice:

Jen

dureroas la atingerea dintelui; Sensibilitate la percuie n ax; Apariia durerei dup un tratament endodontic; Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare; Examenul radiologic-modificri n zona apical nu sunt, dar poate pune n eviden:
ace rupte dincolo de apex, obturaie de canal cu depire, existena sau inexistena unei periodontite apicale cronice anterioare.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Pulpita acut difuz - semnele ce trdeaz existena Pt.apicale (faza de intoxicaie) sunt: percuia dureroas i dispariia ei la ncletarea dinilor, testele de vitalitate pozitive, dar cu hiper- i hiposensibilitate;
Periodontita apical acut exudativ seroas cu:dureri violente, continue, iradiante, ce nu se calmeaz la antialgice, se exacerbeaz la atingerea dintelui. Apar semne loco-regionale (edem, tumefacie n zona dintelui respectiv), alterarea strii generale (uneori febr), lipsa oricror semne de vitalitate;
Periodontita apical

cronic reacutizat-durere

numai la atingerea dintelui, nu se calmeaz la presiune pe dinte, radiologic-periodontit cronic preexistent.

EVOLUIE

Ctre cele dou forme exudative:

Seroas Purulent

fibroas.

Spre cronizare, deseori n forma

PERIODONTITA APICAL ACUT

Faza de exudaie seroas

Edem colateral cu asimetria fieii

Mecanismul patogenetic
Iniial procesul inflamator intereseaz numai spaiul periodontal apical, printr-o reacie vascular hiperemic, dup care la scurt timp se declaneaz faza exudativ de tip seros: Crete foarte mult tensiunea intratisular,n special cea intraosoas; Ligamentele alveolo-dentare sufer un proces de inhibiie seroas; Dintele devine mobil; Tensiunea apical crete i crete i durerea;

Sub infulena edemului inflamator i a Ph-lui acid local ncepe demineralizarea corticalei interne, la aceasta contrbuie i osteoclastele din spaiul periodontal (demineralizarea este de intensitate redus i reversibil); Datorit vascularizrii periodoniului de tip neterminal (se pot stabili comunicaii derivate), inflamaia se poate stopa n evoluie (vindecare spontan), spre deosebire de pulpite (vindecare spontan nu exist).

n pulpa dentar inervvaia este de tip terminal

n periodoniu de tip neterminal

Tablou clinic
Acuze

Durere acut

Durere: violent; n ascenden (24-48 ore); permanent ziua i noaptea; nu se calmeaz la antialgice; se acutizaeaz la presiune pe dinte i creterea afluxului sanguin n extremitatatea cefalic(cldura pernei, aplecatul nainte); Durerea iradiaz; (regiunea orbital, temporal, occipital i cervical), n funcie de localizarea dintelui. Senzaie de dinte crescut.

Date obiective

Dinte modificat de culoare, cu proces carios profund, plin cu detin alterat; Camera pulpar deschis; Sondarea indolor i fr hemoragii; Pe canale descoperim secreii seroase, cu miros fitid; Percuia n ax-extrem de dureroas; Mobilitate de gadul I; EOD-negativ (peste 100 mkA); Mucoasa vestibulr n zona apical a dintelui este cogestionat, de culoare roie-violacee, apare edem; Durere la palpare, adenopatie regional cu ganglioni indurai i mrii n volum,asmetria fieii; Starea general este afectat (t-38-39C, frison, agitaie, inapeten, etc.).

Morfopatologie

Modificri vasculare:
Vasele sunt dilatate, au perei subiai Sunt mai multe la numr dect normal; Plasmexodia-ieirea din vase a serinelor i globulelor; Diapedoz leucocitar-prsirea vaselor de ctre neutrofile i limfocite.

Modificri fibrilare:
Ligamentele alveolare sunt ngroate datorit inhibiiei seroase i depolimerizrii ( pe alocuri disocieri fibrilare).

Modificri osoase:
Corticala intern se demineralzeaz i prezint un contur neregulat; Dilatarea spaiilor intertrabeculare (datori presiunii i exudatului seros).

Modificri celulare:
Aglomerarea celulelor gazd de aprare (histiocite, limfocite i celule endoteliale) , ce cresc datorit factorilor chimiotactici.

Zonele de extindere a edemului

incisivii superiori buza superioar; Pentru caninii superiori- aripa nasului i regiunea palpebral; Pentru premolari i molarii superiori- regiunea genian; Pentru incisivii inferiori- buza inferioar; Pentru premolari i molarii de 6 ani- regiunea mentonier, sau regiunea mandibular i submandibular Penrtru molarii de 12 ani i molarii de minte inferiori-poate s apar trismus.
Pentru

Diagnosticul pozitiv
Se

stabilete n baza urmtoarelor semne clinice:

Caracterul durerei;
Dinte

cu toate semnele gangrenei pulpare; Modificrile mucosei n zona dintelui cu pricina; Edemul colateral; Durere foarte mare la percuia n ax; Adenopatie; Dereglarea strii generale (febr, frisoane,insomnie, etc.)

Evoluie i complicaii

Evoluie:

Complicaii:

Oprirea procesului Prinderea dinilor inflamator i restabilirea nvecinai n procesul echilibrului tisular inflamator; (temporare, dac nu se Adenopatie loconltur cauza); regional; Trecerea spre o periodontit Supuraia spaiilor i apical acut purulent; logilor cervico Cronizare. faciale;

Sinuzita de maxilar.

Periodontita apical acut

Faza de exudaie purulent-evoluia procesului trece
prin trei stadii:

1. Stadiul endoosos; 2. Stadiul subperiostal; 3. Stadiul submucos.

Fiecare stadiu prezint particularitile lezionale i simptomatice n raport de zona afectat prin: demineralizrea osului, prezena sau absena unor ci de drenaj, de reactivitatea organismului.

Stadiul endosos
Proces

inflamator localizat iniial n jurul apexului dintelui respectiv.

Scheme

Tablou clinic
Acuze - durere care:

Date obiective:
Dinte modificat de culoare, cu proces carios profund; Camera pulpar deschis; Sondarea indolor i fr hemoragii; Pe canalele radiculare depistm secreii purulente; Mobilitate de gr.II-III; Mucoasa vestibular n zona dintelui afectat este: congestionat de culoare roie violacee i foarte dureroas la palpare.

Crete n intensitate; Spontan,violent,continu Cu caracter pulsatil; Se intensific la cea mai mic atingere a dintelui; Senzaie de dinte crescut Iradiaz n dinii vecini i antagoniti.

Morfopatologie

Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, n special PMN; n centrul leziunii se ncepe liza esutului osos datorit aciunii hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse.Procesul este favorizat de:
Tensiunea mare intratisular; Scdera Ph-lui local; Tulburrile vasculare ce mpiedic activitatea trofic; Mrirea spaiilor medulare i umplerea lor cu exudat purulent;

nceput de extinderea procesului spre vestibular sau oral, n funcie de prezena rdcinii respective.

Stadiul subperiostal
Exudatul purulent strbtnd trama osoas ajunge n spaiul subperiostal,
decolnd periostul i mpingnd mucoasa, bombeaz n vestibul

Tablou clinic
ACUZE:

Date obiective:
Mucoasa n zona dintelui respectiv este deformat pe o suprafa mai mare,este indurat i foarte dureroas la palpare; Edem colateral ( tegumente bombate, lucioase, de culoare roieviolacee,indurat); Uneori ntlnim trismus (cnd procesul
este localizat n zona dintelui de 12 ani i molarilor de minte); Adenopatie submandibular (ganglioni limfatici mrii, mobili i dureroi la palpare;

Aceleai ca i n faza endoosoas, ns cu mult mai intense, mai pronunate

Starea general febr 39-40C, puls

accelerat, frisoane, cefalee,inapeten.

Morfopatologie
Prezena

abceselor purulente, care se contopesc, formnd un focar umplut n abunden cu exudat purulent; osos din vecintate prezint semne de resorbie, iar n trama osoas - hiperemie i infiltraie leucositar.

esutul

Stadiul submucos
Dup

lezarea periostului colecia purulent ajunge sub mucoas

Tablou clinic
Acuze:
Intensitatea

Date

obiective:

durerelor brusc scade, pacientul simte o uurare; Tumefacie n zona respectiv; La prezena fistulei; Gustul de puroi; Mobilitate dentar

Bombarea mucosei n vestibul; Mucoasa este congestionat de culoare roie-violacee i acoperit de fibrin; Fluctuen la palpare; Uneori observm prezena unei fistule prin care se scurge puroi; Mobilitatea dentar se reduce de la gr. II-III la gr. I; EOD negativ (peste 100 mkA); Percuia dureroas; Modificri R-ce, nc nu sunt.

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza urmtoarelor semne clinice:
Caracterele durerei; Mobilitate

dentar; Percuie n ax foarte dureroas; Semne de gangren pulpar; Modificrile mucoasei n zona dintelui afectat (bombare, tumefacie,induraie,fluctuen); Fistul prin care se scurge puroi ( nu ntotdeuna).

Diagnosticul diferenial Pulpita acut difuz; Abcesul parodontal marginal; Osteomielita maxilar; Foliculita dinilor inclui

Evoluie i complicaii

Evoluie dc nu se intervine terapeutic pentru drenarea puroiului, inflamaia evoluiaz n dou direcii:

Complicaii:

Spre fistulizare spontan i evacuarea puroiului n cavitatea bucal (frecvent ntlnit); Resorbie i vindecare temporar; Cronicizare (n majoritatea cazurilor).

Necrozarea osului subiacent cu producerea unei osteomielite,datorit meninerii contactului intim prelungit a puroiului cu suprafaa osului; Supuraia lojilor i spaiilor cevico-faciale; Mediastenit; sepsis

Periodontita apical cronic

Se prezint ca o leziune osteic, cel mai frecvent cu caracter necrotic i distructiv, ca rezultat al procesului de resorbie al apexului radicular i esutului periodontal sub influena diverilor factori.

Periodontit apical cronic

Forma

fibroas- cea mai simpl form

schem

Radiografie

Etiologia poate fi determinat de:

Utilizarea

substanelor chimice de tipul acizilor i bazelor n timpul tratamentului mecanic de canal; Utilizarea As n scopul devitalizrii pulpei dentare; Traumele cronice (suprasolicitarea dintelui); Traumatizarea mecanic (cu instrumentele endodontice); Obturaie de canal incomplet; Inflamaiile periodontale acute; Gangreaa pulpar

Tablou clinic
Acuze-extrem de srace
(peste 60% din cazuri sunt asimptomatice):

Date

obiective:

Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform; Senzaie de egresiune, n special dimineaa, ce dispar dup cteva presiuni exercitate pe dinte

Dinte modificat de culoare cu proces carios profund i camera pulpar deschis; Lipsa simptomului dolor; Sondarea indolor i fr hemoragii; Percuia n ax-negativ; EOD negativ (peste 100 mkA).

Morfopatologie
Se depisteaz o structur fibrilar, format din fibroblaste i histiocite; Infiltrat celular (histiocite,pasmocite); Raportul dintre celule i fibre: Cnd predomin celulele, procesul inflamator tinde s evolueze spre o form granulomatoas. Vasele sanguine au pereii ngroai i strangulai; Ligamentele Scharpey sunt subiate i comprimate prin depolimerizarea fibrelor de colagen; Fibrele nervoase sunt fragmentate, pierzndu-i conductibilitatea.

Diagnosticul pozitiv
Dinte

cu toate semnele gangrenei pulpare; Dinte cu tratament de canal anterior incorect; Examenul R-gic evideniaz lrgirea spaiului periodontal apical, lipsa sau prezena tratamentului endodontic (incorect), ace rupte pe canal

Diagnosticul diferenial
Se face cu: Gangrena pulpar dinte cu toate semnele

gangrenei pulpare,examenul R-gic nu evideniaz nici o modificare la nivelul spaiului periodontal;

Pt. apical cronic granulomatoas examenul R-gic, depistm zone de osteit (resorbie) extins n tot periodoniul apical de diferite forme i mrimi;
Pulpite cronice la sondare (coronar i radicular), apare sensibilitate i sngerare, EOD-pozitiv ( de inensiti mari 50-60 mkA).

Evoluie i complicaii
Evoluie:
Poate

Complicaii: rmne n aceast form pe tot factor permanent timpul existenei dintelui pe arcad,fr de infecie (focar) s de semne de Poate provoca evoluie; mbolnviri la Poate evolua spre Pt. distan cronic granulomatoas;

Schem

Periodontita apical cronic granulomatoas

Este o osteit ce prezint o distrucie osoas periapical cu contur delimitat i regulat, dispus n jurul foramenelor apicale.

Radiologic

Tablou clinic
Acuze:

Date

obiective:

Simptomatologie tears, aproape inexistent; Uneori o uoar jen n dinte,periodic senzarie de alungire a dintelui; Uoar senzaie de durere

Dinte cu proces carios profund, modificat de culoare, camera pulpar deschis; Sondarea indolor i fr sngerri; Percuia n ax indolor; EOD-negativ (peste 100 mkA); Mucoasa n dreptul apexului dintelui la palpare o uoar sensibilitate; Prezena unei fistule sau a cicatricei; R-gic zon radiotrasparent,bine conturat de form oval,rotund sau cciul uguiat centrat pe axul dintelui de mrimea unui smbure de cirea.

Morfopatologie
nlocuirea

esutului osos cu esut de granulaie, alctuit de multipli fibroblati, histiocite, limfocite, rare leucocite, plasmocite i numeroase vase sanguine de tip capilar; La periferia granulomului aglomerarea celular este mai mare; Prezena fibrelor de colagen ce delimiteaz formaiunea patologic de esuturile sntoase ca o membran; Volumul granulomului poate fi de mrimea unui smbure de cirea

DIAGNOSTICUL
Pozitiv n baza

urmtoarelor semne clinice: Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare; Modificri la nivelul mucosei n zona apexului dintelui respectiv;

Diferenial, cu:

Examenul R-gic, caracteristic pentru acest form de periodontit

Pt.apical cronic fibroas; Granulomul chistic (crepetaii la palpare n zona apexului), R-giczon de radiotrasparen clar, de form rotund, bine delimitat;

Evoluie i complicaii
Spre

granulomul chistic Abcesul apical cronic Resorbie extern

Abces apical caz clinic

Periodontit cronic granulant

are tendina ctre extindere afectnd zone noi i invadeaz spaiile medulare nvecinate,transformndu-le n esut de granulaie.septudile medulare se necrotizeaz i sunt apoi resorbite i fagocitate

Schem

Tablou clinic
Date obiective:

Acuze :
Senzaii neplcute,de apsare,tensionare, gen,dinscomfort; Uneori sezaii de dureri uoare la apsare pe dinte; Prezena unei fistule,care uneori dispare;

Dinte modificat de culoare; Sondarea i probele termice indolore; Percuia n ax puin sensibil; Gingia hiperemiat,se observ fistul sau mici cicatrice; Simptomul vazoparezei este evident pozitiv (la compresarea mucoasei cu fuluarul apare la nceput o pat alb,care trece n una roie-violacee); Marirea ganglionilor limfatici,ce sunt dureroi;

Eliminri de puroi

EOD-negatv (120 mk)

Radiologic
Depistm o imagine lacunar, ntins cu contururi neclare,n form de linie frnt (limbi de foc), ce delimiteaz focarul de distrucie.

Morfopatologie
nlocuirea esutului conjunctiv cu esut granular n care predomon fibroblaste, histiocite, leucocite; Lezare evident a estului osos (corticalei) i a cementului n zona apexului

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza: Semnelor clinice caracteristice pentru acest form de periodontit;

n baza examenului R-gic (cel mai concludent).

Diagnosticul diferenial se face cu:periodontita

apical granulomatoas (tablou clinic srac i concluden R-gic)

Periodontita apical cronic n stadiul de acutizare

Semne clinice: Durere permanent; Edem colateral; Mobilitate dentar; Prezena fistulei; Percuia n ax dureroas.

examenul R-gic (prezena unei forme cronice de periodontit); Diagnosticul diferenial se face cu: Periodontita apical acut exudativ purulent (stadiul subperiotal i submucos); Chisturile radiculare (este ultima etap n evoluia periodontitei apicale cronice),prezena simptomului crepitaie de pergament(simptomul RungheDiupiuntrena).

Diagnosticul se confirm prin:

Granulomul radicular

Morfologic reprezint o zon de esut granular, n diverse stadii de dezvoltare, nconjurat de o membran conjunctiv, avnd ca form oval sau rotund i bine fixat de apexul dintelui; Microscopic se depisteaz esut granular traversat de multiple capilare, bogat n celule plasmatice leucocite i limfocite PMN; n caz de mpuroere coninutul granulomului se schimb, adic predomin leucocitele; Decurgerea ndelungat a Pt. apicale cronice granulomatoase far agravri se poate finaliza cu cicatrizarea.

Morfologic deosebim:

Granulom simplu;

Granuloame compuse (granuloame epiteliale i chistogranuloame)

Granulomul simplu
- Macroscopic reprezint o capsul de culoare rozgri, intim fixat de apexul dinteli prin esut fibros; - Histologic const din esut granular la periferia cruia este esut fibros sub form de capsul dens

Granulomul compus (epitelial):

Macroscopic Histologic

are aceea form, ca i granulomul simplu; const din esut granular i epitelial (epiteliu plat) ce transpune esutul granular n diferite direcii

Chistogranulomul

Se dezvolt din cele compuse; Descompunerea esutului epitelial din centrul granulomului, cu apariia unor mici fisuri, la contopirea crora apare o cavitate; La periferia chistogranulomului intens se dezvolt esut fibros; Mrirea treptat a cavitii duce la apariia chstului

radicular

Chistul radicular ultima etap de dezvoltare a Pt. apicale cronice

Avnd chist radicular de dimensiuni mari pacientul acuz deformarea procesului alveolar, deplasarea dinilor; La palparea zonei chistului radicular, apreciem simptomul crepetaiei de pergament(simptomul Runghe-Diupiuntren); EOD peste 100 mkA; R- gic depistm un focar de radiotransparen de form rotund sau oval cu contururi bine delimitate cu o mrime de 7 -10 mm

Are perfect dreptate putiul...!!!